Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN


Jl. Lingkar Timur Km 1,7 Paringin Kab. Balangan
Telp. / Fax (0526) 2094039, fax (0526) 2029039 Emai : rsud.balangan@gmail.com

CATATAN LOKAL NAMA PASIEN : No. RM :


ANASTESI TGL. LAHIR : Ruang/Kelas :

Pelaku anastesia Operator Asisten

Diagnosa : Jenis Tindakan :

Keadaan Pra Bedah : BB : TB : Alergi : Ya Tidak


TD : Nadi : Suhu :
RR :

Check List Sebelum Sedasi


Inform Consent Suction Unit Tensimeteri Stetoscope Obat - obatan

Obat-obatan
Oral Intra Muscular Intra Vena
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.

Observasi Vital Sign


RR N TD
28 220
20 200
16 180
N 12 160
V
Sis 8 180 140
^Dis 160 120
+R 140 100
120 80
100 60
80 40
60 20
0
Mulai Sedasi Sedasi Selesai
Catatan Pasca Lokal Anastesi
Data masuk :
Jalan Mafas : Bersih dan Lapang
Pernapasan : Spontan Dibantu
Bila Spontan : Adekuat Bersuara Penyumbatan Membutuhkan Bantuan Alat
Kesadaran : Sadar Betul Belum Sadar Betul Tidur Malam

Instruksi Pasca Lokal Anastesi Pelaku Anastesi


PEME
BLUD RUM
Jl. Li
Telp. / Fax (0526) 2
PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN
Jl. Lingkar Timur Km 1,7 Paringin Kab. Balangan
Telp. / Fax (0526) 2094039, fax (0526) 2029039 Emai : rsud.balangan@gmail.com