Anda di halaman 1dari 1

PENGURUS CABANG

TAEKWONDO INDONESIA
KABUPATEN WAJO
Sekretariat: Jln. Macan, Blok J No. 16, Telp. 085299488722

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan untuk diuji kenaikan Ujian Kenaikan
Tingkat:
I. IDENTITAS No. Reg. PBTI : .................................
Geup : .................................
Nama : ......................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ......................................................
Alamat : ...................................................... Foto
3x4
Cabang/Ranting : ......................................................
Pelatih : ...................................................... Foto Latar Merah
Hari/Tgl. Ujian : ......................................................
Tempat Pelaksanaan : ......................................................
Tempa/Tanggal Terakhir Ujian Geup : ....................................................................
Sengkang,. 2017
Mengetahui :
Pelatih Pemohon

RISKI NOOR ADHA

II. MATERI PENILAIAN

Poomsae Rata Ket


Gerakan Basic Free Lain
Fisik Kyukpa Rata
Dasar Movement W1 W P Sparring Lain Lls TL
2 Nilai
I II III IV V VI VII VII VIII

Penguji :

DAN Kukkiwon
No. Sertipikat :

Catatan :
- Harap peserta Ujian Kenaikan Tingkat mengisi dengan HURUF KAPITAL yang jelas
- Perbanyak Sesuai Dengan Jumlah Kebutuhan
- Nomor II diisi Oleh Penguji

Anda mungkin juga menyukai