P Mtodos Diagnsticos de
Imagem
William E. Brant
A radiologia diagnostica uma especialidade dinmica que con- tida de partculas fluorescentes no chassi, causando uma intera-
tinua a mudar rapidamente com os avanos contnuos na tecno- o fotoqumica que emite raios de luz, expondo o filme no chassi
logia. No foi apenas o nmero de mtodos de imagem que au- (Fig. 1.1). O filme removido do chassi e revelado por um pro-
mentou, mas cada mtodo continua a ser melhorado e ter seu uso cessador automtico qumico. O produto final a radiografia da
aprimorado em termos de diagnstico mdico. Este captulo rev anatomia do paciente (Fig. 1.2).
a base dos principais mtodos diagnsticos de imagem e fornece A radiografia computadorizada (RC) nada mais que um sis-
os princpios bsicos da interpretao das imagens para cada tema sem filme que elimina o processamento qumico e fornece
mtodo. Os contrastes frequentemente utilizados na radiologia imagens radiogrficas digitais. A RC substitui o chassi do filme
diagnostica tambm so discutidos. Nos captulos finais discuti- por uma placa de imagem com fsforo (2). O mesmo gantry, o
remos a base da radiologia nuclear. tubo de raios X e os sistemas de controle de exposio utilizados
na radiografia convencional so utilizados na RC. A placa de
RADIOGRAFIA CONVENCIONAL imagem revestida com fsforo interage com os raios X transmi-
tidos atravs do paciente, fornecendo uma imagem latente. A
O exame radiogrfico convencional do corpo humano data do placa de fsforo colocada no dispositivo de leitura que rastreia
comeo da radiologia diagnostica em 1895, quando Wilhelm a placa com um laser de hlio-non, emitindo luz, que ento
Roentgen produziu a primeira imagem radiogrfica da mo de capturada por um tubo fotomultiplicador e processada em uma
sua esposa. A radiografia convencional continua a ser de funda- imagem digital. A imagem digital , ento, transferida para um
mental para a aquisio de imagens para fins diagnsticos. arquivo de quadro computadorizado e sistema de comunicao
Gerao da Imagem. Os raios X constituem uma forma de (PACS). O PACS armazena e transmite imagens digitais atravs
energia ionizante semelhante, em muitos aspectos, luz visvel. de redes de computador dando acesso instantneo simultneo a
Os raios X so diferentes da luz visvel porque possuem compri- mdicos e aos profissionais de sade em muitas localizaes s
mento de onda muito curto e so capazes de penetrar em muitas imagens diagnosticas.
substncias que so opacas luz. O feixe de raios X produzido A radiografia digital (RD) um sistema sem filme e sem chas-
por meio do bombardeio de um alvo de tungstnio com um fei- si que captura imagens de raios X no formato digital. A RD subs-
xe de eltrons em um tubo de raios X (l). titui o chassi ou a placa de imageamento com fsforo por um
Radiografia Simples. A radiografia convencional utiliza um detector eletrnico fixo ou dispositivo com carga conjugada. Os
sistema de tela-filme em um chassi como receptor dos raios X. detectores de leitura direta produzem uma imagem de RD ime-
medida que os raios X passam atravs do corpo humano, so diata. A maioria dos detectores de RD est instalada em um gantry
atenuados pela interao com os tecidos corporais (absoro e fixo, limitando a capacidade do sistema de obter imagens com
disperso) e produzem um padro de imagem na radiografia que aparelho porttil beira do leito do paciente. A RC , em geral,
reconhecido como a anatomia humana. Os raios X que so utilizada com esse propsito em um departamento de imagea-
transmitidos atravs do paciente bombardeiam uma tela reves- mento digital. A captura da imagem digital direta particular-
4 Mtodos Diagnsticos de Imagem
Frente do cassete
Suporte da tela
Tela fluorescente
Filme de raios X
Tela fluorescente
Suporte da tela
FIG. 1.1 Cassete de Filme de Raios X. Diagrama mostrando uma lmina do filme de raios X entre duas telas fluorescentes em um cassete
prova de luz.
Tubo de raios X
Feixe de raios X
Paciente
Filme
FIG. 1.2 Radiografia Convencional. A. Diagrama de um tubo de raios X produzindo raios X que atravessam o paciente e expem o filme radiogr-
fico. Na radiografia digital, o cassete do filme substitudo por uma placa de imagem de fsforo ou detector eletrnico fixo. B. Radiografia, inci-
dncia AP, em decbito dorsal do abdome revela a anatomia do paciente porque as estruturas anatmicas apresentam diferentes capacidades de
atenuar os raios X que atravessam o paciente. O estmago (S) e o duodeno (d) so visualizados porque a densidade radiogrfica do ar na luz desses
rgos diferente daquela dos tecidos moles que circundam o trato GI. O rim direito (entre as setas retas curtas), a borda do fgado (seta reta longa),
a borda do bao (seta vazada) e o msculo psoas esquerdo (seta curva) so visualizados porque a gordura delineia a densidade de tecidos moles
dessas estruturas. Os ossos da coluna vertebral, da pelve e dos quadris so claramente visualizados atravs dos tecidos moles por causa de sua alta
densidade radiogrfica.
Mtodos Diagnsticos de Imagem
TCNICAS DE IMAGEM
TRANSVERSAIS
A TC, a RM e a ultra-sonografia (US) so tcnicas que produ-
zem imagens transversais do corpo. Todas examinam um corte
ou volume tridimensional do tecido do paciente para produzir
uma imagem bidimensional. A imagem resultante formada por
uma matriz de elementos de imagem (pixels), cada um represen-
tando um elemento de volume (voxel) do tecido do paciente. A
composio tecidual do voxel ponderada (ponderada por volu-
me) para exibio como um pixel. A TC e a RM determinam um
valor numrico para cada elemento de imagem na matriz. A
F/G. 1.6 Pneumonia no Lobo Mdio (Pulmo Direito) e no Lobo Infe- matriz dos elementos de imagem que forma cada imagem est,
rior Esquerdo. Radiografia de trax, incidncia PA, posio ortosttica, em geral, entre 128 X 256 (32.768 pixels) e 560 X 560 (313.600
mostra pneumonia (P) no lobo mdio direito que substitui a densidade pixels) e determinada por parmetros de aquisio especifica-
de ar no pulmo por densidade de tecidos moles e borra a margem car-
dos (Fig. 1.7).
daca direita. A cpula do hemidiafragma direito (setapreta) definida
pelo ar no lobo inferior direito normal e continua visvel atravs do in- Para produzir uma imagem anatmica, os tons de cinza so
filtrado no lobo mdio direito. A margem cardaca esquerda (seta bran- determinados para as faixas dos valores dos pixels. Por exemplo,
ca), definida pelo ar existente na lngula, permanece bem definida ape- 16 tons de cinza podem ser divididos sobre uma janela de 320
sar do infiltrado existente no lobo inferior esquerdo. valores de pixel de largura (Fig. 1.8). Grupos de 20 valores de pixel
Mtodos Diagnsticos de Imagem 7
Matriz da imagem na TC
B
Pixel proveniente do pulmo Pixel proveniente do ndulo
FIG. 1.7 Matriz de Imagem. A. Uma imagem de TC ampliada de um ndulo (N) pulmonar. Os pixels que formam a imagem so evidentes como
minsculos quadrados na imagem. A largura da janela ajustada em 2.000 H com nvel de janela de 600 H para acentuar a visualizao do ndulo
branco de tecidos moles contra um fundo cinza que consiste no pulmo cheio de ar. B. Diagrama da matriz que constitui a imagem da TC. Um
pixel de um pulmo cheio de ar com nmero de TC calculado de 524 H cinza, enquanto um pixel proveniente de um ndulo de tecidos moles
com nmero de TC calculado de +46 H branco.
FIG. 1.9 Janelas da TC. A. Imagem de TC da poro superior do abdome fotografada com as "janelas de tecidos moles" (largura da janela = 482
H, nvel da janela = 14 H) revela uma vrtebra torcica (setas) totalmente branca sem detalhes sseos. B. A mesma imagem de TC novamente
fotografada com "janelas sseas" (largura da janela = 2.000 H, nvel da janela = 400 H) mostra alteraes destrutivas no corpo vertebral (setas)
consequentes a carcinoma pulmonar metasttico.
tida. Essa tcnica exige, pelo menos, o dobro ou o triplo do tem- trospectiva de mltiplos cortes superpostos, melhorando a visua-
po total da TC helicoidal para determinado volume examinado lizao das leses pequenas e possibilitando a angiografia asso-
do paciente, dificultando a otimizao do exame durante o con- ciada TC tridimensional com muitos detalhes (Fig. 1.11) (5).
traste mximo. Alteraes mnimas no volume pulmonar a cada A TC helicoidal com multidetectores (TCMD) a tcnica mais
apnia podem causar alteraes substanciais na anatomia do t- avanada na TC; utiliza os princpios do scanner helicoidal; entre-
rax e do abdome examinados, resultando em reas "salteadas". tanto, incorpora mltiplas fileiras de anis para deteco (6). Essa
Os aparelhos convencionais mais recentes podem simular o exa- tcnica permite a aquisio de mltiplos cortes por rotao do tubo,
me helicoidal atravs da tcnica de "aglomerao". Vrias ima- aumentando a rea do paciente que pode ser coberta em um pero-
gens sequenciais so obtidas durante uma nica apnia. do determinado pelo feixe de raios X. Os sistemas disponveis
A TC helicoidal realizada mo vendo-se a mesa do paciente a mudaram de dois cortes para 64 cortes, que abrangem 40 mm do
velocidade constante atravs do gantryda TC enquanto se avalia comprimento do paciente para cada segundo, ou menos, de rota-
continuamente com um tubo de raios X girando ao redor do o do tubo. Prottipos de aparelhos com 256 detectores esto
paciente. Um volume contnuo de dados de imagem adquiri- sendo desenvolvidos. A principal vantagem da TCMD a veloci-
do durante uma nica apnia. Essa tcnica melhora significati- dade. A TCMD cinco a oito vezes mais rpida que a TC helicoi-
vamente a velocidade da aquisio de imagens, permite avalia- dal com um nico corte. Na avaliao do corpo podem ser obti-
o durante a opacificao com contraste ideal e elimina artefa- dos cortes de l mm criando voxels isotrpicos ( 1 X 1 X 1 mm),
tos causados pelo registro incorreto e pelas variaes na respira- permitindo a reconstruo da imagem em qualquer plano anat-
o do paciente. Todo o fgado pode ser avaliado em uma nica mico sem perda da resoluo (4). A cobertura de ampla rea per-
apnia; todo o abdome e a pelve em duas a trs apnias, todos mite a obteno de angiografia associada TC e broncoscopia e
durante os primeiros 60 a 90 s da administrao do contraste colonoscopia associada TC "virtual" com muitos detalhes. Uma
intravenoso. A aquisio de volume permite a reconstruo re- desvantagem da TCMD a dose de radiao, que pode ser trs a
cinco vezes mais alta na TCMD que na TC de corte nico.
Dose de Radiao na TC. A capacidade diagnostica da TC
aumentou significativamente, assim como sua utilizao. Infe-
lizmente, os avanos tecnolgicos na TC exigem o aumento da
exposio radiao para cada paciente (7,8). Atualmente, a TC
responsvel por mais de 40% de toda a exposio radiao
dos pacientes submetidos ao imageamento diagnstico. Atual-
mente so realizados nos EUA at 65 milhes de TC, e at 260
milhes em todo o mundo. Muitos (at 11%) desses exames so
realizados em lactentes e crianas, que so mais suscetveis aos
efeitos adversos da radiao. Essas consideraes exigem que o
radiologista e o mdico responsvel limitem a solicitao da TC
para indicaes definitivas; forneam protocolos de imageamento
para TC dose-eficaz; forneam tcnicas de imageamento alter-
nativas, especialmente para crianas pequenas, que correm mai-
or risco com a radiao; trabalhem com fabricantes para limitar
a dose de radiao e orientem os pacientes e os profissionais de
sade sobre os potenciais riscos das baixas doses de radiao.
Administrao de Contraste na TC. Os contrastes iodados
intravenosos so administrados na TC para realar as diferenas
na densidade entre as leses e o parnquima circundante, para
mostrar a anatomia vascular e a permeabilidade do vaso e para
caracterizar as leses de acordo com seus padres de realce. O uso
ideal do contraste intravenoso depende da anatomia, fisiologia e
patologia do rgo examinado. No crebro, a barreira hemato-
FIG. 1.11 Angiotomografia Computadorizada. Imagem de angiografia enceflica normal das firmes junes endoteliais capilares neu-
tridimensional, exibindo superfcie sombreada da aorta e de seus ramos, rais evita a entrada do contraste no espao extravascular neural.
foi criada a partir de uma srie de imagens de TCMD, plano axial, obti- Defeitos na barreira hematoenceflica associados a tumores,
da durante a administrao IV rpida de contraste. O realce pelo con- AVC, infeco e outras leses permitem o acmulo de contraste
traste aumenta substancialmente os nmeros da TC das artrias e dos no tecido anormal, melhorando sua visibilidade. Nos tecidos no-
rins e permite a remoo de estruturas com densidade menor na TC da
neurais, o endotlio capilar tem junes frouxas, permitindo o
imagem pelo fenmeno de "limiar". Apenas os pixels com nmeros de
TC superiores que o valor limiar especificado so mostrados. Os algo-
livre acesso de contraste no espao extravascular. A administra-
ritmos computadorizados criam uma imagem tridimensional "virtual" o de contraste e a ocasio da TC precisam ser minuciosamente
a partir dos dados fornecidos por muitos cortes axiais superpostos. A planejadas para otimizar as diferenas nos padres de realce en-
imagem tridimensional pode ser rodada e visualizada em qualquer n- tre as leses e os tecidos normais. Por exemplo, a maioria dos
gulo desejado. A "sombra", simulando um molde de luz a partir de uma tumores hepticos suprida predominantemente pela artria
fonte de luz remota, reala o efeito visual tridimensional. heptica, enquanto o parnquima heptico suprido predomi-
10 Mtodos Diagnsticos de Imagem
guem manipular as diferenas extremas na atenuao dos raios campos (0,1 a 1,0 T) e sistemas de alto campo (1,5 a 3,0 T) tm
X entre os objetos muito densos e o tecido adjacente. suas prprias vantagens e desvantagens. A escolha da unidade
Princpios para Interpretao da TC. Assim como a anlise de para imageamento baseada na preferncia e na disponibilida-
qualquer imagem, a interpretao da TC baseada em uma abor- de local. Alguns prtons teciduais no paciente se alinham com o
dagem organizada e abrangente. As imagens na TC so vistas em campo magntico principal e so subsequentemente deslocados
ordem anatmica sequencial, com cada corte sendo examinado a partir de seu alinhamento atravs da aplicao de gradientes de
em referncia aos cortes acima e abaixo. O radiologista precisa radiofreqiincia (RF). Quando o gradiente RF determinado, os
pesquisar para desenvolver um conceito tridimensional da ana- prtons mostrados se realinham com o campo magntico prin-
tomia e da patologia mostrada. O estudo precisa ser interpreta- cipal, liberando um pequeno pulso de energia que detectado,
do em referncia aos parmetros do aparelho, espessura e espa- localizado e, ento, processado por um algoritmo computadori-
amento do corte, administrao de contraste e artefatos. As zado semelhante ao utilizado na TC para produzir imagens ana-
imagens so orientadas de modo que o observador esteja olhan- tmicas tomogrficas transversais. A localizao do corte de-
do para o paciente a partir de baixo. O lado direito do paciente terminada pela aplicao de um gradiente de seleo no corte de
est posicionado no lado esquerdo da imagem. O detalhe sseo intensidade cada vez maior ao longo do eixo z. Os pequenos
ideal visualizado nas "janelas sseas", em geral largura da jane-
pulsos de energia liberados pelos prtons do tecido so adicio-
la de 2.000 H e nvel da janela de 400 a 600 H. Os pulmes so nalmente localizados pela "codificao da frequncia" em uma
visualizados nas "janelas pulmonares" com largura de janela de direo (eixo x) e pela "codificao de fase" na outra direo (eixo
1.000 a 2.000 H e nveis de janela de cerca de 500 a 600 H. Os y). As imagens podem ser obtidas em qualquer plano anatmico
tecidos moles so examinados com largura de janela de 400 a 500 H atravs do ajuste da orientao dos gradientes do campo magn-
e nvel de janela de 20 a 40 H. Janelas estreitas (largura de 100 a
tico do eixo x, do eixo y e do eixo z. Como o sinal da RM muito
150 H, nvel de 70 a 80 H) aumentam o contraste da imagem e fraco, amide necessrio tempo de imagem prolongado para
ajudam na deteco de leses sutis no fgado e no bao. A visua- obter imagens ideais. As sequncias spin-echo padres produzem
lizao das estaes de trabalho do PACS permite que o opera- grupo de imagens em 10 a 20 min. Em vez de obter dados para
dor altere ativamente a largura da janela e os parmetros de n- cada imagem em um corte de cada vez, muitas sequncias RM
vel para otimizar a visualizao das estruturas anatmicas. spin-echo obtm dados de todos os cortes no volume de tecido
imageado durante todo o tempo de imageamento. Portanto, o
Ressonncia Magntica movimento causado pela respirao e pela pulsao cardaca e
vascular pode degradar substancialmente a imagem. A RM dis-
A RM uma tcnica que produz imagens tomogrficas atravs pe de tcnicas com apnia para imageamento avanado a rpi-
de campos magnticos e ondas de rdio. Embora a TC avalie do utilizando sequncias GRE, trem de ecos e eco-planar. As
apenas um nico parmetro tecidual - atenuao dos raios X -, melhoras tecnolgicas contnuas esto tornando os tempos de
a RM analisa mltiplas caractersticas teciduais, incluindo den- aquisio na RM comparveis ao da TC.
sidade de hidrognio (prtons), tempos de relaxamento em Tl A tecnologia atual da RM baseia-se nas vrias tcnicas de se-
e T2 do tecido e fluxo sanguneo no tecido. O contraste do teci- quncia da RM, com muitas variaes utilizadas por diferentes
do mole fornecido pela RM substancialmente melhor que o de fabricantes de RM (Fig. 1.15). Os acrnimos dominam (10).
qualquer outra tcnica de imagem. As diferenas na densidade As sequncias de pulso spin-echo (SE) produzem imagens
dos prtons disponveis para contribuir para o sinal na RM dis- ponderadas em Tl, imagens ponderadas em T2 e imagens pa-
criminam um tecido do outro. A maioria dos tecidos pode ser dres ponderadas na densidade protnica. As imagens ponde-
diferenciada atravs de diferenas significativas em seus tempos radas em Tl enfatizam as diferenas nos tempos de relaxamento
de relaxamento em Tl e T2 caractersticos. Tl e T2 so caracte- em Tl entre os tecidos. As imagens ponderadas em Tl fornecem,
rsticas do ambiente molecular tridimensional que circunda cada em geral, os melhores detalhes anatmicos e so boas para iden-
prton no tecido estudado. Tl uma medida da capacidade dos tificar gordura, hemorragia subaguda e lquido proteinceos. As
prtons de trocar energia com a matriz qumica circundante. imagens ponderadas em T2 enfatizam as diferenas nos tempos
uma medida de quo rapidamente um tecido pode tornar-se de relaxamento em T2 dos tecidos e, em geral, fornecem a detec-
magnetizado. T2 indica quo rapidamente um determinado te- o mais sensvel de edema e de leses patolgicas. As imagens
cido perde sua magnetizao. O fluxo sanguneo tem efeito com- ponderadas na densidade protnica acentuam as diferenas na
plexo no sinal da RM que pode diminuir ou aumentar a intensi- densidade protnica nos tecidos e so mais teis no imageamento
dade do sinal nos vasos sanguneos. do crebro.
A fsica complexa da RM est alm do escopo deste livro. Em Dois componentes importantes dos parmetros da RM sele-
termos mais simples, a RM baseada na capacidade de um pe- cionados pelo operador para as sequncias SE so o tempo de
queno nmero de prtons no corpo de absorver e emitir energia repetio (TR) e o tempo de eco (TE). O TR o intervalo de tem-
atravs de ondas de rdio quando o corpo colocado em um forte po entre os pulsos RF administrados, ou o tempo que os prtons
campo magntico. Os diferentes tecidos absorvem e liberam ener- demoram para se alinharem com o principal campo magntico.
gia por ondas de rdio em frequncias caractersticas, diferentes O TE o tempo transcorrido que a energia em onda de rdio
e detectveis. As RM so obtidas colocando-se o paciente em um absorvida leva para ser liberada e detectada. As imagens ponde-
campo magntico esttico de 0,02 a 4 tesla (T) de concentrao, radas em Tl spin-echo so obtidas atravs da seleo dos par-
dependendo da unidade da RM utilizada. Sistemas de concen- metros para o TR curto (< 500 ms) e o TE curto (< 20 ms). As
trao de pequeno campo (< 0,1 T), sistemas com mltiplos imagens ponderadas em T2 spin-echo utilizam TR longo (> 2.000
12 Mtodos Diagnsticos de Imagem
FIG. 1,15 Sequncias de RM. Imagem ponderada em Tl, in-phase, gradient recall (A), e imagem ponderada em T2 HASTE (B), obtidas na mesma
localizao de corte, mostram sinal escuro na gua livre na imagem ponderada em Tl e sinal brilhante de gua livre na imagem ponderada em T2.
Observe a melhora da nitidez da leso cstica (setas) do pncreas na T2WI em comparao com a imagem ponderada em Tl. O lquido cerebros-
pinal (pontas de setas) no canal espinal tambm apresenta aumento acentuado de sinal nas imagens ponderadas em T2. C. Imagem ponderada em
T2, TSE, plano sagital, com saturao de gordura, mostra um leiomioma de sinal baixo (L) e sinal brilhante proveniente do lquido no canal en-
dometrial (seta) e proveniente da urina na bexiga (ponta de seta). Observe a ausncia de sinal proveniente da gordura em comparao com B, a
imagem ponderada em T2 sem saturao de gordura. D. Imagem STIR, plano sagital, do joelho acentua o sinal brilhante proveniente da gua livre
no derrame patelar (E), cisto de Baker (B) e edema com equimose ssea no cndilo femoral (ponta de seta] e plat tibial (seta).
ms) e TE longo (^ 70 ms). As imagens ponderadas em densida- trio. A adio de tcnicas com supresso de gordura anula esse
de pr tnica utilizam TR longo (2.000 a 3.000 ms) e TE curto efeito. Aquisio em ngulo pequeno rpido com realce do rela-
(25 a 30 ms) para minimizar os efeitos em Tl e T2 e acentuar as xamento (FLARE) e turbo spin-echo instantneo com aquisio
diferenas na densidade do hidrognio nos tecidos. meio-Fourier (HASTE) so variaes dessa tcnica.
As mltiplas sequncias spin-echo, tambm conhecidas como As sequncias de pulso inversion recovery (IR) so utilizadas
sequncias com relaxamento realado de rpida aquisio com principalmente para enfatizar diferenas nos tempos de relaxa-
trem de ecos (RARE),/asf spin-echo (FSE) ou turbo spin-echo mento em Tl dos tecidos. Retardo de tempo, o tempo de inver-
(TSE), reduzem significativamente o tempo de aquisio de ima- so (TI) adicionado ao TE, e os parmetros do instrumento TR
gem. A intensidade do sinal inferior ao das sequncias SE, e so selecionados pelo operador. As sequncias IR padres, que
ocorre borramento da imagem. A gordura brilhante nas ima- utilizam Tl longo, produzem imagens ponderadas em Tl. Teci-
gens ponderadas em T2, comprometendo a deteco da patolo- dos com Tl curto fornecem um sinal mais brilhante. As sequnci-
gia, como edema na gordura adjacente a um processo inflama- as inversion recovery em Tl curto (STIR) so as mais frequente-
Mtodos Diagnsticos de Imagem 13
mente utilizadas. Essa sequncia executa contraste adicional pon- RF separadas por intervalos TR necessrias para a RM convencio-
derado em Tl, ponderado em T2 e ponderado com densidade nal. Os artefatos de movimentos so reduzidos e as estruturas
protnica para aumentar a conspicuidade da leso. Nas sequn- em movimento podem ser "congeladas". necessrio um
cias STIR, todos os tecidos com tempos de relaxamento em Tl hardware especial para a obteno de imagens ecoplanares; en-
curtos, incluindo gordura, so suprimidos, enquanto os tecidos tretanto, as sequncias de pulso padres SE, GRE e IR podem ser
com alto teor de gua, incluindo muitas leses patolgicas, so obtidas. A tcnica de imagens ecoplanares sobrepuja muitas das
acentuados, fornecendo um sinal brilhante em um fundo escu- limitaes de tempo e movimento da RM convencional e per-
ro de tecido em Tl curto nulo. As imagens STIR simulam forte- mite a expanso da utilidade da RM para novas reas, como per-
mente as imagens ponderadas em T2. fuso sangunea e ativao cortical do crebro.
As sequncias de pulso gradient-recalled echo so utilizadas As tcnicas com supresso de gordura so empregadas na RM
para realizar RM rpida e angiorressonncia magntica (ARM ou para a deteco de tecido adiposo ou para a supresso do sinal
angio-RM). As sequncias de imagem rpida so particularmente proveniente de gordura para aprimorar a deteco de patologias
valiosas na RM do corpo para minimizar o artefato de movimento (invaso de tecido adiposo por um tumor ou formao de ede-
da respirao, do batimento cardaco, da pulsao do vaso e da ma no tecido adiposo) (11). A tcnica de saturao de gordura
peristalse intestinal. Os "ngulos rpidos" parcial de menos de suprime grandes quantidades de gordura, sendo excelente para
90 graus so empregados para reduzir o perodo de tempo at a a supresso de gordura macroscpica no interior dos adipcitos
recuperao do sinal. A intensidade de sinal oriundo das carac- (Fig. l. 15C). Essa tcnica extremamente sensvel heterogenei-
tersticas de relaxamento T2 dos tecidos muito influenciada dade do campo magntico e a artefatos de registro incorreto e no
pelas imperfeies no campo magntico nas imagens GRE. O boa em associao a magnetos de campo baixo. Um pulso de
tempo de decaimento de magnetizao nas sequncias GRE saturao na frequncia de ressonncia aplicado a cada corte.
denominado T2*, e muito menor que os tempos de decaimen- Essa tcnica especfica para gordura e pode ser empregada efe-
to de T2 "verdadeiros" vistos com as imagens SE. As imagens GRE tivamente com imagens contrastadas. A IR proporciona supres-
so caracteristicamente baixas no contraste da imagem, apresen- so homognea e global da gordura, mas tambm suprime to-
tam artefatos proeminentes e fluxo de sangue com sinal brilhan- dos os tecidos com Tl muito curto, inclusive os tecidos reala-
te. A ponderao das imagens em Tl, T2, T2* e densidade dos pela administrao intravenosa de gadolnio, tecido muci-
protnica so determinadas pela combinao do ngulo rpido, de, hemorragia e lquido proteinceo (Fig. 1.15D). Pode ser uti-
TR e TE. As tcnicas GRE rpidas incluem FLASH (fast low-angle lizada com magnetos de campo baixo, sendo insensvel hete-
shoi), GRASS (gradient-recalledacquisition in steadystate) e FISP rogeneidades no campo magntico. A RM de fase oposta rpi-
(truefast imagingwith steady-stateprecession), snapshotFLASH, da, confivel e tima para a deteco de pequenas quantidades
RAGE (rapid acquisition with gradient echo) e MPRAGE (RAGE de gordura, como a gordura intracelular nos adenomas de su-
magnetizao-preparada). pra-renais e na esteatose heptica (Fig. 1.16). A frequncia de res-
A tcnica de imagens ecoplanares consiste em uma tcnica sonncia da gua diferente (mais rpida) da frequncia de res-
rpida de RM que consegue produzir imagens com cortes ni- sonncia da gordura. As imagens in-phase (IP) somam os sinais
cos em 20 ms e estudos com mltiplos em 20 s. Todas as infor- oriundos da gua e os da gordura. As imagens de fase oposta (ou
maes de codificao espacial so obtidas aps uma nica exci- out-of-phase [OP]) subtraem o sinal da gua do sinal da gordu-
tao com RF, em comparao com as mltiplas excitaes com ra. O tecido adiposo contm muita gordura e pouca gua, de
FIG. 1.16 Tcnica com Supresso de Gordura na Fase Oposta. Compare a imagem IP (in-phase) do fgado (A) com a imagem OP (out-of-phase)
do fgado (B). O escurecimento significativo do fgado na imagem OP indicativo de infiltrao gordurosa difusa. O sinal proveniente da gordura
nos hepatcitos subtrado do sinal total, incluindo gordura e gua na imagem IP.
14 Mtodos Diagnsticos de Imagem
modo que o sinal minimamente reduzido nas imagens OP. No lizados nas imagens ponderadas em Tl (T1WI). Todavia, quan-
obstante, os tecidos com pequeno contedo de gordura mas gran- do atingida uma concentrao tecidual muito elevada, como
de teor de gua (por exemplo, adenomas de supra-renal) exibem no sistema coletor renal, o encurtamento de T2 provoca uma
uma perda importante de sinal nas imagens OP em comparao perda significativa da intensidade do sinal que mais bem visu-
com as imagens IP. A limitao bvia que a RM de fase oposta alizada nas T2WI.
no suprime o sinal oriundo do tecido adiposo. Consideraes de Segurana. A RM contra-indicada para os
Vantagens da RM. Entre as vantagens da RM esto a sua ex- pacientes com implantes que so ativados eltrica, magntica ou
celente resoluo de contraste dos tecidos moles, sua capacidade mecanicamente, inclusive marca-passos cardacos, bombas de
de produzir imagens em qualquer plano anatmico e a ausn- insulina, implantes cocleares, neuroestimuladores, estimulado-
cia de radiao ionizante. A RM apresenta capacidade limitada res do crescimento sseo e bombas implantadas para infuso de
de revelar calcificaes ou detalhes sseos densos, exige tem- medicamentos (12,13). Os pacientes com cabos intracardacos
pos de exame maiores por causa das mltiplas sequncias de de marca-passo ou cateteres de Swan-Ganz correm risco de so-
pulso, sua resoluo espacial inferior da TC, no encon- frer queimaduras e fibrilao cardaca induzidas pela corrente de
trada em algumas regies geogrficas e dispendiosa. Por causa RF. Os implantes ferromagnticos, tais como clipes para aneu-
do espao fsico limitado disponvel para os pacientes dentro do rismas cerebrais, clipes vasculares e grampos cutneos, correm
magneto, alguns pacientes apresentam manifestaes de claustro- risco de movimentarem-se e de se deslocarem, de sofrer queima-
fobia e precisam ser sedados ou simplesmente no conseguem duras e de correntes eltricas induzidas. Projteis de arma de fogo
tolerar o exame. Os magnetos "abertos" so valiosos para a aqui- (PAF), fragmentos de granada e fragmentos metlicos em geral
sio de imagens de RM quando os pacientes tm claustrofobia ou podem ser movidos e provocar leso adicional ou se tornarem
so obesos; contudo, essas unidades de RM tm geralmente cam- projteis no campo magntico. Pessoas que trabalham com me-
pos magnticos menos poderosos e a resoluo das imagens in- tal e pacientes que j sofreram leses penetrantes nos olhos de-
ferior das imagens obtidas com magnetos mais poderosos. vem, primeiro, ser submetidos a radiografias simples das rbitas
Administrao de Contraste na RM. Os quelatos de gadolnio procura de corpos estranhos metlicos intra-oculares que pos-
so empregados, de forma semelhante aos contrastes iodados na sam ser deslocados, dilacerando a retina e provocando cegueira.
TC, para identificar regies de ruptura da barreira hematoence- Vrios tipos de implantes j se mostraram seguros durante a rea-
flica, para realar rgos e, assim, revelar processos patolgicos lizao de RM, inclusive grampos e clipes vasculares no-
(Fig. 1.17) e para documentar padres de realce das leses. O ferromagnticos e dispositivos ortopdicos compostos por ma-
gadolnio um on metlico pesado de terras raras com efeito terial no-ferromagntico. As prteses valvares com componen-
paramagntico que encurta os tempos de relaxamento Tl e T2 tes metlicos e os filtros de Greenfield (de ao inoxidvel) so
dos ncleos de hidrognio em seu campo magntico local. O considerados seguros porque as foras in vivo que atuam sobre os
gadolnio fundamental obteno de imagens de alta qualida- mesmos so mais poderosas que as foras defletoras do campo ele-
de nos estudos de angiorressonncia magntica (ARM ou angio- tromagntico da RM. No existem evidncias convincentes de que
RM) porque reala as diferenas de sinal entre os vasos sangu- a breve exposio aos campos eletromagnticos da RM prejudi-
neos e os tecidos circundantes. Nas doses preconizadas, o gado- quem o feto em desenvolvimento, embora no seja possvel com-
lnio encurta Tl muito mais que encurta T2. Os aumentos da in- provar, de forma irrefutvel, que a realizao da RM totalmente
tensidade do sinal que resultam de encurtamento de Tl que pode segura durante a gravidez. As gestantes podem ser submetidas
ser atribudo s concentraes de gadolnio so mais bem visua- RM, desde que existam indicaes mdicas adequadas.
FG. 1.17 Administrao de Contraste na RM. A administrao intravenosa de quelato de gadolnio aumenta significativamente a nitidez da massa
no fgado em uma imagem precoce depois da administrao do contraste (B), em comparao com a imagem no-contrastada (A). O realce
mosqueado do bao consequente difuso relativamente lenta do contraste atravs dos sinusides esplnicos.
Mtodos Diagnsticos de Imagem 15
FIG. 1.18 Artefato de Suscetibilidade Magntica. A radiografia da pelve (A) e a imagem ponderada em T2, plano axial, (B) do mesmo paciente
mostram o artefato (seta branca, ponta de seta branca] produzido pelos clipes metlicos (setaspretas) utilizados para a ligadura tubria. O aumento
significativo do artefato no lado direito (seta branca] em comparao ao lado esquerdo (ponta de seta branca] provocado pela proximidade do
clipe direita de um vaso sanguneo, que originou um movimento pulstil do clipe.
Artefatos de RM. Os artefatos so intrnsecos RM e preci- mao de Fourier de reconstruo de imagem. O artefato apare-
sam ser reconhecidos para evitar a confuso com processos mr- ce como feixes paralelos alternados a espaos regulares de sinal
bidos (14). brilhante e sinal escuro. Pode simular uma siringomielia na me-
Um artefato de diferena de Suscetibilidade magntica causa- dula espinal ou uma lacerao do menisco no joelho.
do por distores focais no campo magntico principal resultante Aliasing, ou um artefato de revestimento, ocorre quando a
da presena de objetos ferromagnticos, como dispositivos or- anatomia fora do campo de viso planejado, mas no plano de
topdicos, grampos e fios cirrgicos, prteses dentrias e corpos imagem, incorretamente mapeada no lado oposto da imagem;
estranhos metlicos no paciente. O artefato visualizado como por exemplo, nas imagens de RM da linha mdia do crebro,
reas de ausncia de sinal na localizao do implante do metal plano sagital, o nariz do paciente pode ser artificialmente mos-
(Fig. 1.18), frequentemente com uma borda de intensidade au- trado sobre a rea da fossa posterior. O efeito de aliasing pode
mentada e distoro da imagem nas proximidades.
Os artefatos de movimento so frequentes nas imagens obti-
das por RM por causa do longo tempo de aquisio das mesmas.
O movimento aleatrio provoca borramento da imagem, en-
quanto o movimento peridico, como aquele causado pelos va-
sos sanguneos pulsteis, causa fantasmas das estruturas em
movimento (Fig. 1.19). Os movimentos de artefato so mais vi-
sveis ao longo da direo fase-codificada. As mudanas de dire-
o fase-codificada e frequncia-codificada podem tornar esses
artefatos menos incomodativos.
O registro incorreto do desvio qumico ocorre nas interfaces
entre a gordura e a gua. Os prtons ligados nas molculas de
lipdios sofrem uma influncia magntica discretamente menor
que os prtons na gua quando so expostos a um campo mag-
ntico com gradiente aplicado externamente, resultando no re-
gistro incorreto da localizao do sinal. O artefato visualizado
como uma linha de intensidade de sinal alto em um lado da in-
terface gordura-gua e uma linha de ausncia de sinal no lado
oposto da interface gordura-gua (Fig. 1.20). A avaliao da pa-
rede da bexiga e das margens renais difcil quando ocorre esse
artefato. FIG. 1.19 Artefato de Movimento. As pulsaes da aorta (seta) produ-
Os artefatos de truncagem ocorrem adjacentes aos limites bem zem numerosos fantasmas da aorta na direo fase-codificada. A com-
definidos entre tecidos de contraste acentuadamente diferentes. binao da direo fase-codificada com direo frequncia-codificada
Esse artefato atribudo a erros inerentes na tcnica de transfor- permite a avaliao do lobo esquerdo do fgado.
16 Mtodos Diagnsticos de Imagem
Imagens Ponderadas em T1
Modificado de Mitchell DG, Burk DL Jr, Vinitski S, Rifkin MD, The biophysical basis of tissue contrast in extracranial MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1987;149:831-837.
Mtodos Diagnsticos de Imagem 17
como os rins, que tambm so ricos em gua extracelular ou li- Tl predomina e a gordura parece isointensa ou discretamente
vre, as neoplasias podem aparecer isointensas ou hipointensas em hiperintensa em comparao com a gua. As sequncias especia-
comparao com o parnquima normal brilhante nas imagens lizadas de imagem com saturao de gordura podem ser utiliza-
ponderadas em T2. As neoplasias que so hipocelulares ou fibr- das para reduzir a intensidade de sinal da gordura e melhorar a
ticas aparecem escuras nas T2WI porque o tecido fibroso domi- visibilidade do edema e dos processos patolgicos na gordura. As
na suas caractersticas de sinal. Cistos simples, lquido cefalorra- sequncias STIR suprimem sinais provenientes de todos os teci-
quidiano, urina na bexiga e bile na vescula biliar refletem as ca- dos com tempos de Tl curtos, incluindo a gordura.
ractersticas de sinal da gua livre. Fluxo Sanguneo. O sinal na RM do sangue que flui lentamente,
Lquidos Proteinceos. A adio de protena gua livre tem o como no bao, nos plexos venosos e nos hemangiomas caverno-
efeito de encurtar o tempo de relaxamento em Tl, portanto tor- sos, dominado pelo grande volume de gua extracelular pre-
nando o sinal nas imagens ponderadas em Tl brilhantes. O rela- sente, resultando em sinal baixo nas imagens ponderadas em Tl
xamento em T2 tambm encurtado, mas o efeito de encurta- e em sinal alto nas imagens ponderadas em T2. Entretanto, o fluxo
mento em Tl dominante mesmo nas imagens ponderadas em sanguneo de velocidade mais alta altera o sinal na RM de for-
T2. Portanto, as colees de lquido proteinceo permanecem mas complexas, dependendo de mltiplos fatores. Os prtons
brilhantes nas imagens ponderadas em T2. Os lquidos podem sair do plano de imagem entre a absoro de RF e libera-
proteinceos incluem lquido sinovial, cistos complicados, abs- o de RF, resultando na perda do sinal de alta velocidade. Por
cessos, muitas colees de lquido patolgico e reas necrticas outro lado, o sangue pode ser substitudo por sangue totalmente
nos tumores. magnetizado de fora do volume de imagem, resultando em real-
Tecidos Moles. Os tecidos moles com predominncia de gua ce relacionado com o fluxo. O realce relacionado com o fluxo
ligada intracelular apresentam tempos de Tl e T2 mais curtos que predomina nas imagens GRE, resultando em intensidade de si-
os tecidos com maior volume de gua extracelular. Esses tecidos, nal brilhante ("sangue branco") no fluxo sanguneo, enquanto a
que incluem o fgado, o pncreas, as glndulas supra-renais e os perda de sinal de velocidade alta predomina na imagem spin-echo,
msculos, apresentam sinal de intensidade intermediria nas resultando em ausncia de sinal ("sangue preto") nas reas de
imagens ponderadas em Tl e em T2. A sntese de protena intra- fluxo sanguneo.
celular encurta Tl ainda mais; portanto, os msculos, cuja sn- Hemorragia. As imagens obtidas por RM da hemorragia de-
tese de protena menos intensa, apresentam sinal de intensida- pendem da idade da hemorragia, do estado fsico e oxidativo da
de mais baixa nas imagens ponderadas em Tl que os rgos com hemoglobina, da localizao da hemorragia e se sua fonte foi
sntese de protenas mais ativa. Os tumores benignos com pre- arterial ou venosa (Quadro 1.3) (15). A hemorragia nas primei-
dominncia de clulas normais, como a hiperplasia nodular fo- ras horas (hiperaguda) apresenta alto teor de gua livre e, por-
cal no fgado, tendem a permanecer isointensos em relao ao tanto, apresenta sinal baixo nas imagens ponderadas em Tl e si-
seu parnquima normal circundante em todas as sequncias de nal alto nas imagens ponderadas em T2. Imediatamente aps a
imagens. A cartilagem hialina tem predominncia de gua extra- hemorragia arterial intraparenquimatosa, as hemcias esto sa-
celular, mas a gua est extremamente ligada a uma matriz turadas de oxignio e contm oxiemoglobina, que no
mucopolissacardica. Suas caractersticas de sinal simulam o dos paramagntica e tem pouco efeito no sinal da RM proveniente
tecidos moles celulares, e, na maioria das sequncias de imagens, dos prtons da gua circundante. A hemorragia de fonte venosa
de intensidade intermediria. contm desoxiemoglobina, que paramagntica e afeta o sinal
Gordura. Os prtons na gordura esto ligados a molculas de oriundo dos prtons da gua circundante. A desoxiemoglobina
tamanho intermedirio hidrofbicas e trocam energia de forma intracelular encurta seletivamente T2, reduzindo a intensidade
eficiente no seu ambiente qumico. O tempo de relaxamento em do sinal nas imagens ponderadas em T2. Portanto, a hemorragia
Tl curto, resultando em um sinal brilhante nas imagens pon- aguda de origem venosa no to brilhante nas imagens ponde-
deradas em Tl. O T2 da gordura mais curto que o T2 da gua, radas em T2 quanto a hemorragia aguda de origem arterial. Em
resultando em intensidade de sinal mais baixo para gordura, em algumas horas, as hemcias, de origem venosa ou arterial, sofrem
relao gua, nas imagens fortemente ponderadas em T2. Nas dessaturao e contm predominantemente desoxiemoglobina.
imagens com graus menores de ponderao em T2, o efeito em As pores mais hipxicas e dessaturadas do hematoma apresen-
FIG. 1.22 Transdutores de Ultra-sonografia, Setoriais Versus Lineares. A. Diagrama dos feixes de ultra-som divergentes transmitidos por um trans-
dutor setorial ( esquerda) e os feixes de ultra-som paralelos transmitidos por um transdutor linear ( direita). Os transdutores setoriais tm a
vantagem de proporcionar um campo de viso mais amplo no campo mais longe, enquanto os transdutores lineares tm campo de viso mais
amplo no campo prximo. B. Imagem de um feto obtida com transdutor setorial mostra sombra proeminente (S) oriunda dos arcos costais fetais.
Observe como a largura das sombras se expande com o aumento da profundidade por causa dos feixes de ultra-som divergentes. C. Imagem ob-
tida com transdutor de disposio linear do mesmo feto mostra sombras (S) paralelas que no se alargam das costelas do feto. Observe a melhor
visualizao do campo prximo.
20 Mtodos Diagnsticos de Imagem
sentaes so excelentes para distender o estmago na TC ou nos imagens realizada nas fases arterial e venosa. A eliminao
estudos com brio. A injeo de ar diretamente no trato GI por (washout) do contraste ou o realce persistente das leses podem
meio de um tubo nasogstrico ou de enema pode ser utilizada ser avaliados.
para distender o estmago ou o clon.
Os contrastes iodados hidrossolveis opacificam a luz intesti- REFERNCIAS
nal por meio de enchimento passivo, em vez de revestimento da
1. Bushberg JT, Seibert J, Leidholdt EMJ, Boone JM. The Essential
mucosa, e so considerados pela maioria dos radiologistas infe- Physics of Medicai Imaging. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams
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o trato GI. Os contrastes inicos estimulam a peristalse intesti- 6. Rydberg J, Buckwalter KA, Caldemeyer KS, et ai. Multisec-
tion CT: scanning techniques and clinicai applications. RadioGraph-
nal, que promove a opacificao mais rpida da poro distai ics 2000;20:1787-1806.
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