JALUR PENDAFTARAN (Centang Sesuai Jalur yang Dipilih)

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK (Isi dengan huruf kapital dan sesuai Ijazah)

1. Nama Lengkap : .......

2. Tempat Lahir : Tanggal Lahir: - ...-
3. Jenis Kelamin : .............................................. 4. Agama . 5. Kewarganegaraan: ...
6. Alamat : Kel./Desa .. Kec. .. Kab
7. Asal Sekolah : ..
8 Nomor HP : .

B. DATA AKADEMIK CALON PESERTA DIDIK (ditulis dalam format ratusan dan dua angka desimal)
1. Rata Rata Nilai Rapor SMP/MTs tiap semester (ditulis dalam format ratusan dan dua angka desimal)
Semester 1: Semester 2: Semester 3: Semester 4: Semester 5:
2. Perolehan Nilai Ujian Nasional
Bahasa Indonesia : . Bahasa Inggris : . Matematika : . IPA : .

C. PEMENUHAN SYARAT KHUSUS (diisi sesuai persyaratan jalur yang dipilih)

1. Kartu Prasejahtera (Khusus Jalur Prasejahtera) : PKH KIP KIS
2. Nilai Konversi Piagam (Khusus Jalur Piagam) : .
3. Banyak Juz (Khusus Jalur Tahfiz) : .

D. IDENTITAS ORANGTUA CALON PESERTA DIDIK (diisi sesuai persyaratan jalur yang dipilih)
1. Nama Ayah : . Alamat :
2. Nama Wali (jika ada) : . Alamat :
3. Nomor HP Ayah/Wali yang mudah dihubungi : ...

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya, apabila ternyata dikemudian hari diketahui bahwa data yang saya
sampaikan ini tidak benar maka saya siap menerima sanksi termasuk pembatalan kelulusan saya di SMA Negeri 1 Selong.

.., ................
Calon Siswa,

.
(Nama dan Tanda Tangan)

Formulir ini dapat diperbanyak sendiri (fotokopi) atau dapat diunduh di media online
www.astaga-smansa.com @ppdb2017smansa infoPPDB