Anda di halaman 1dari 12

BAB I

Pendahuluan

I.A Latar Belakang


Manusia memiliki darah yang mengalir pada tubuhnya. Selain golongan darah
berdasarkan pembagian ABO, golongan darah juga dibagi berdasarkan rhesus. Namun
ternyata, pernikahan pada pasangan yang berbeda rhesus dapat menimbulkan masalah
pada janin berupa eritroblastosis fetalis.

I.B Tujuan
Dalm pembelajaran kali ini terdapat beberapa maksud dan tujuan. Adapun
maksud dan tujuan tersebut adalah:
1. mengetahui tentang sistem rhesus manusia
2. mengetahui tentang kelainan yang dapat terjadi akibat perbedaan rhesus antara
ibu dan janin
3. mengetahui pencegahan serta penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk
mengatasi kelainan tersebut

1
BAB II
PEMBAHASAN

II.A Anamnesis

Anamnesis yang perlu dilakukan adalah menanyakan:


1) kebangsaan suami dan istri, serta orang tua masing-masing suami dan
istri
2) golongan darah beserta rhesus suami dan istri
3) kehamilan yang keberapa
4) bagaimana kondisi anak sebelumnya (jika sudah pernah melahirkan
sebelumnya)
5) jika memang pernah melahirkan dan pernah mengalami kelainan, tanya
penatalaksanaan apa yang pernah didapatkan

II.B Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Pemeriksaan Fisik:
1) kesehatan ibu
2) perkembangan fisik ibu
3) inspeksi bayi neonatal di bawah sinar matahari dan dengan menekan sedikit
kulit, terlihat ada ikterus atau tidak
4) palpasi hepar bayi postnatal, untuk memastikan adanya hepatomegali atau
tidak

Pemeriksaan penunjang pada ibu hamil, umumnya meliputi pemeriksaan darah


komplit.1 Antara lain :
1) penghitungan hemoglobin
2) penghitungan hematokrit
3) tipe Rh dan ABO (jika diperlukan)
4) screening antibodi sel darah merah
5) status imun terhadap rubela
6) pengecekan kadar glukosa

2
7) urinalisis
8) maternal triple screen (maternal serum -fetoprotein)
9) tes hepatits B
10) pemeriksaan kultur penyakit menular seksual
11) tes VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
12) kemungkinan adanya streptococcus golongan B
13) USG untuk mendeteksi adanya hidro fetalis atau tidak
14) Amniosentesis atau cordosentesis

Pemeriksaan pada bayi neonatus berupa pemeriksaan darah tali pusat segera
1) Pemeriksaan golongan darah ABO
2) Kadar haemoglobin
3) Tes Coomb
4) Cek bilirubin

II.C Working Diagnosis

Berdasarkan ciri-ciri, yaitu:


1) ibu Rh (-), ayah (+),bayi(+)
2) bayi ikterus
maka dapat disimpulkan bahwa terjadinya Rh inkompatibiliti (ketidakcocokan
rhesus) antara ibu dan bayi sehingga menimbulkan reaksi imun (isoimunisasi) pada
bayi yang menyebabkan terjadinya hemolisis sel darah merah bayi (eritroblastosis
fetalis) yang kemudian menimbulkan manifestasi klinis berupa ikterus.

II.D Differential Diagnosis

Berupa penyakit atau kelainan dengan manifestasi klinis ikterus pada bayi.
Antara lain:
1) ikterus prahepatik
terjadi akibat produksi bilirubin yang meningkat, yang terjadi pada hemolsis
sel darah merah (ikterus hemolitik). 2 Kapasitas sel hati untuk mengadakan
konjugasi terbatas apalagi bila disertai oleh adanya disfungsi sel hati sehingga
bilirubin indirek meningkat. Dalam batas tertentu kadar bilirubin direk juga

3
dapat meningkat dan diekskresikan ke saluran pencernaan (dapat ditemukan
dalam feses). Dapat disebabkan oleh:
kelainan pada sel darah merah
infeksi seperti malaria, sepsis, dll
toksin (obat-obatan, rekasi isoimunisasi Rh, dll)
defisiensi enzin G-6-PD
2) ikterus pascahepatik (obstruktif)
bendungan dalam saluran empedu akan menyebabkan peninggian bilirubin
konjugasi yang larut dalam air sehingga akan mengalami regurgitasi kembali
ke dalam sel hati dan memasuki peredaran darah, kemudian ke ginjal dan
dapat ditemukan pada urin. Karena adanya bendungan, pengeluaran bilirubin
ke saluran pencernaan berkurang dan menyebabkan feses berwarna keabu-
abuan (tidak mengandung sterkobilin).2 Akibat penimbunan bilirubin direk,
kulit dan sklera berwarna kuning kehijauan dan kulit terasa gatal. Dua
penyumbatan empedu (kolestasis), yaitu:
intrahepatik, antara sel hati dan duktus koledokus
ekstrahepatik, terjadi di dalam duktus koledokus
3) ikterus hepatoseluler (hepatik)
kerusakan sel hati akan menyebabkan konjugasi bilirubin terganggu, sehingga
bilirubin direk akan meningkat.2 Kerusakan sel hati juga akan menyebabkan
bendungan di dalam hati sehingga akan menyebabkan gejala seperti pada
ikterus pascahepatik. Kerusakan sel hati dapat terjadi pada:
hepatitis oleh virus, bakteri, atau parasit
sirosis hepatis
tumor
bahan kimia seperti fosfos, arsen
penyakit lain (hemokromatosis, hipertiroidi, Nieman Pick)
4) ikterus fisiologis
merupakan gejala fisiologis apabila kadar bilirubin tidak melebihi batas.
Timbul pada sekitar hari ke-3.

II.E Patofisiologi

Rhesus

4
Gen Rh merupakan golongan darah manusia yang paling kompleks yang
dibawa oleh sepasang kromosom. Terdapat enam antigen Rh (C,D,E,c,d,e) yang
dimana yang terpenting adalah D dan d karena kedua antigen tersebut merupakan
penentu seseorang memiliki Rh positif (+) atau negatif (-).2 Tiap individu, memiliki
bentuk gamet, entah hoterozigot (c,d,e dan C,D,E) maupun homozigot (semua c,d,e).3
Bukan suatu masalah apabila wanita Rh (+) berpasangan laki-laki Rh(-). Jika
homozigot, semua anaknya akan memiliki Rh (-), sedangkan jika heterozigot mungkin
akan terdapat anak Rh (-) namun itu tidak merupakan suatu masalah.
Yang bermasalah adalah apabila wanita Rh (-) mengandung anak Rh (+). Jika
wanita Rh (-) berpasangan dengan laki-laki homozigot Rh (+) (35% dari populasi
laki-laki), maka anaknya akan selalu Rh (+). Sedangkan jika homozigot (65% dari
populasi laki-laki) naja abajbya akan memiliki kemungkinan 50% untuk Rh (+) atau
(-).Lihat tabel II.E.1!

Tabel II.E.1 Hasil Rh Anak dengan Persilangan Rh Ayah dan Ibu yang Berbeda
No. Rh Ibu Rh Ayah Heterozigot Homozigot Rh Anak
1. + - - -/+
2. + - - +
3. - + - +
4. - + - -/+
Sumber: Pribadi

Isoimunisasi
Antigen Rh merupakan lipoprotein yang terdapat di perbatasan membran sel
darah merah.3 Isoimunisasi dapat terjadi melalui dua mekanisme, yaitu:
1. melalui ketidakcocokan darah transfusi
2. melalui fetomaternal hemorargik antara ibu dan janin
Fetomaternal hemorargik terjadi apabila ibu Rh (-) mengandung janin Rh(+).2,3
Jika darah janin Rh (+) menembus plasenta ibu Rh (+) dalam jumlah tertentu, antibodi
maternal terhadap Rh (+) fetus akan terbentuk (isoimunisasi) dan darah janin
dianggap sebagai antigen oleh tubuh ibu. Antibodi maternal yang terbentuk berupa
IgG, akan menembus plasenta, yang kemudian menyebabkan hemolisis pada sel darah
janin. Hemolisis tersebut menyebabkan anemia hemolisis.3 Hal tersebut tesebut akan
menimbulkan respon pada fetus, yaitu menghadapi penurunan sel darah merah secara
drastis. Kejadian tersebut apabila terdapat pada fetus atau neonatal disebut sebagai
eritroblastosis fetalis.4

5
Jika ibu Rh (-) mengandung janin Rh (+) untuk pertama kali, kecil
kemungkinan untuk menimbulkan manifestasi klinik karena transfusi darah dari fetus
ke ibu terjadi hampir ketika proses bersalin, hingga terlambat bagi ibu untuk terkena
sensitisasi dan menyalurkan antibodi ke infan sebelum melahirkan. 5 Berbeda apabila
ibu tersebut saat mengandung janin berikutnya dengan Rh (+) yang dimana sedikit
darah fetus mengalir melalui plasenta akan langsung menyebabkan titer antibodi ibu
meningkat.

Ikterus
Dikenal dengan sebutan jaundice. Merupakan tampilan warna kuning yang
terdapat pada sklera, kulit, dan membran mukosa sebagai tanda hiperbilirubinemia.6
Secara klini, ikterus muncul baik pada anak-anak maupun dewasa setelah konsentrasi
serum bilirubin > 2-3mg/dL. Pda neonatus biasanya ikterus akan muncul setelah
kadar bilirubin > 5mg/dL. Ikterus dapat disebut sebagai penanda paling dini adanya
gangguan pada hepar. Namun pada neonatus, sering terjadi ikterus dengan kadar
bilirubin meningkat (paling tinggi di hari ke-4 atau ke-5) dan menurun secara
perlahan.7 Keadaan tersebut merupakan keadaan yang fisiologis, dimana pada
neonatus fungsi organ belum berjalan sempurna termasuk hepar.
Bilirubin dibagi menjadi dua, yaitu bilirubin direk (terkonjugasi) dan bilirubin
indirek (tak terkonjugasi). Bilirubin direk adalah bilirubin yang telah diambil oleh sel
hepar dan dikonjugasikan membentuk bilirubin diglukuronid yang larut dalam air.
Sedangkan bilirubin indirek merupakan bilirubin yang larut dalam lemak yang
bersirkulasi dengan asosiasi longgar terhadap protein. Namun dalam literatur lain
mengatakan bahwa istilah tersebut kurang tepat karena pada bilirubin direk terdapat
bilirubin terkonjugasi dan tidak terkonjugasi.

YELLOW BABY
Warna kulit neonatus sangat penting untuk mendiagnosa keadaan
kesehatannya.8 Pada umumnya, ketika awal lahir, warna infant ungu (cyanotik).
Setelah beberapa saat bernafas, warna kulitnya berubah menjadi pink. Tangan dan
kaki mungkin akan tetap ungu karena pada ekstremitas umumnya aliran darah lambat.
Warna pink pada tubuh bayi akan menetap selama hari pertama kelahiran dan
perlahan menghilang, seiring dengan hemoglobin yang tinggi pada lahir berkurang
hingga kadar yang dibutuhkan. Hemoglobin dihancurkan dan didegradasi menjadi

6
bilirubin dan dimetabolisme oleh hati dan kebanyakan disekresi ke saluran
pencernaan.8 Ketika produksi bilirubin terakumulasi, kulit bayi akan berubah menjadi
kuning (ikterus).
Perubahan warna kulit infant menjadi kuning harus diwaspadai, karena kadar
bilirubin yang tinggi dapat merusak sistem saraf infant yang dikenal sebagai
kernikterus.2-9 Ada beberapa tanda yang harus diperhatikan:
Kemunculan ikterus sekitar 72 jam pertama kelahiran kemungkinan
fisiologis
Ikterus disertai letargi, kurangnya aktivitas bayi
Berat badan rendah, pada bayi prematur umumnya lebih rentan
terhadap efek toksin bilirubin
Adanya suhu terlalu tinggi atau terlalu rendah
Warna kulit sangat kuning atau bahkan oranye
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan bisa sangat sederhana, yaitu
peningkatan cairan tubuh serta pengurangan ASI dan penyinaran pada infant. Lampu
khusus dapat mengubah bilirubin yang terdapat di kulit serta mengeleminasinya. 8
Namun jika kadar bilirubin infant sudah >20mg/dL, harus segera dilakukan tindakan
exchange transfusion.3,8

II.F Etiologi

Determinan antigen Rh secara genetik ditransmisi dari masing-masing orang


tua, mendeterminasi tipe Rh, dan secara langsung memproduksi sejumlah grup faktor
darah (enam antigan Rh). Tiap faktor dapat mengeluarkan respon antibodi spesifik
dibawah kondisi wajar.90% merupakan tugas faktor D, sedangkan sisanya C atau E. 2-7
Terdapat tiga kategori hemolisis yang dihasilkan oleh reaksi antibodi, yaitu hemolisis
akibat ketidakcocokan Rh ibu dan janin (eritroblastosis fetalis), reaksi imun terhadap
anti-A dan anti-B, serta reaksi imun terhadap sel darah merah lainnya.
Kemudian ikterus dapat terjadi akibat produksi yang berlebihan, gangguan
dalam proses pengangkutan, uptake, dan konjugasi hepar, serta gangguan dalam
sekresi.

II.G Penatalaksanaan (Medika Mentosa dan Non-Medika Mentosa)

7
Medika mentosa, merupakan penatalaksanaan dengan menggunakan obat-
obatan atau zat kimia, seperti:

Pengobatan pada bayi


1) Imunomodulasi (dikombinasikan dengan imunoglobulin,
glukokortikoid, eritrosit oral dengan selaput enterik, dan promethazine
hidroklorida)
2) Penggunaan heme analog sintetis
3) Pemberian fenobarbital untuk mempercepat konjugasi
(sebagai enzyme inducer)

Non-medika mentosa, merupakan penatalaksanaan tanpa menggunakan obat-


obatan atau zat kimia, seperti:
Pencegahan
1) Transfusi intrauterin
Transfusi intravaskular dengan darah segar golongan O-negatif yang
merupakan antigen negatif bagi antibodi yang lain
2) Exchange transfusion setelah proses bersalin
3) Phototherapy
Terapi cahaya, merupakan terapi utama dan dapat mengurangi kemungkinan
untuk dilaksanakannya transfusi. Keefektifan fototerapi dipengaruhi oleh
panjang gelombang cahaya, area permukaan papar, serta lama waktu papar.

II.H Komplikasi

Rata-rata beberapa infant mungkin terkena anemia, mungkin juga tidak,


namun perusakan sel darah merah akan menimbulkan ikterus setelah beberapa jam. 9
Yang bahaya adalah apabila kadar bilirubin terlalu tinggi dapat terjadi kernikterus,
yaitu kerusakan pada basal ganglia pada otak yang berciri-ciri spasme, punggung
kebelakang, serta kematian akibat gagalnya sistem respiratorius.2-7,9
Beberapa infant yang terkena dapat menjadi sangat anemik yang dapat
berlanjut menjadi kegegalan jantung. Ada yang dapat bertahan, namun ada yang

8
perlahan-lahan meninggal setelah kelahiran walaupun kegagalan jantung ringan dapat
dibantu atasi dengan exchange transfusion.
Dapat pula terjadi penumpukan cairan (hydrops) seperti efusi perikardium,
efusi pleura, asites abdominal, edema kulit, peningkatan cairan amnion, atau
plasentomegali. Selain itu anemia yang ditimbulkan meningkatkan kadar sel darah
merah pada hepar dan spleen, dimana mengganggu portal dari sirkulasi vena
menyebabkan hepatomegali, asites, edema dari plasenta, dan hiperbilirubinemia.

II.I Prognosis

Semakin dewasa, mortalitas perinatal semakin berkurang. Diperkirakan


profilaksis Rh berperan penting dalam menekan angka mortalitas akibat kelainan Rh
hemolisis.
Perinatal yang dapat bertahan hidup dengan bantuan transfusi tanpa adanya
hirdopik melebihi 90%. Perinatal dengan hidropik juga mampu bertahan hidup,
namun memiliki presentasi lebih rendah, yaitu sekitar 74%.7
Infant yang terselamatkan dengan transfusi intrauterin sekitar 90% mengalami
perkembangan otak yang baik. Namun perinatal dengan asfiksi dan kadar
hemoglobin diasosiasikan memiliki resiko perkembangan neurologis abnormal yang
lebih tinggi.

II.J Epidemiologi

Sekitar 85% orang Kaukasus adalah Rh (+) dan 15% Rh (-), dan lebih dari
99% orang Asia Rh (+).10 Eritoblastosis fetalis kemungkinan dapat terjadi apabila
orang Kaukakus yang bermigrasi dan menetap serta berkeluarga di Asia atau menikah
dengan orang dengan Rh (+).

II.K Pencegahan
1) Tidak menikah dengan orang yang berbeda Rh
2) Menikah dengan pasangan yang memiliki kesamaan Rh
3) Pemberian anti-D immunoglobulin pada semua wanita Rh(-)
yang hamil pada minggu ke-26 dan 34. dosis sekitar 1500 IU

9
4) Atau berikan 1500 IU anti-D immunoglobulin secara selektif
setelah melahirkan jika wanita tersebut:
a. Aborsi terapeutik
b. Aborsi spontan/kehamilan ektopik
c. Kehamilan dengan pendarahan
d. ECV
4) Melahirkan lebih dini berdasarkan usia kehamilan, berat fetus
dan kedewasaan paru-paru fetus
5) Aborsi pada pasien dengan status resiko khusus

10
BAB III
KESIMPULAN

Rhesus (Rh) merupakan golongan darah yang paling kompleks. Terdapat dua,
yaitu Rh (+) dan Rh (-). Perbedaan Rh pada ibu dan janin dapat menimbulkan reaksi
imunitas ibu (isoimunisasi) yang akhirnya hemolisis pada sel darah bayi
(eritroblastosis fetalis) yang dapat menyebabkan bayi anemia serta menampilkan
manifestasi klinis berupa ikterus (jaundice). Penatalaksanan yang dapat dilakukan
adalah medika mentosa, berupa pemberian fenobarbital, imunomodulasi, pemberian
heme analog sintesis. Sedangkan penatalaksaan non-medika mentosa adalah dengan
transfusi darah, exchange transfusion, penyinaran (fototerapi). Adapun komplikasi
yang dapat terjadi antara lain kernikterus, hidro fetalis, anemia berat yang dapat
berlanjut menjadi kegagalan jantung. Prognosis pada kasus eritroblastosis umumnya
baik, pasien dapat bertahan hidup dengan pertumbuhan dan perkembangan yang
normal. Kasus eritroblastosis banyak terjadi pada kaum imigran yang menikah dengan
pasangan yang berbeda bangsa. Pencegahan dapat dilakukan dengan pemberian anti-
D immunoglobulin pada semua wanita Rh(-) yang hamil pada minggu ke-26 dan 34
dengan dosis sekitar 1500 IU atau menikah dengan orang yang memiliki kesamaan
Rh.

11
Daftar Pustaka

1. Fischbach F< Dunning III MB. A manual of laboratory


and diagnostic test. 8th ed. China : Wolters Kluwer | Lippincott Williams &
Wilkins. 2009.pg.1017.
2. Ilmu kesehatan anak. Cetakan kesebelas. Jakarta :
Percetakan Infomedika Jakarta. 2007.
3. DeCherney AH, Nathan L. Current obstetric and
gynecologic; diagnosis and treatment. Int ed. 9th ed. North America : McGraw-
Hill Companies. 2003. pg. 295-9.
4. Hamilton-Fairley D. Lecture notes; obstetrics and
gynaecology. 3rd ed. UK : Wiley-Blackwell. 2009. pg. 137-40.
5. Somkuti SG. Obstetrics and gynecology; board review :
pearls of wisdom. Int ed. 3rd ed. Boston : McGraw-Hill Companies. 2009. pg.189-
205.
6. McPhee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis
and treatment.. Int ed. 49th ed. North America : McGraw-Hill Companies. 2010.
7. Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipss TJ, Igsohn
US. Williams hematologi. Int ed. 6th ed. USA : McGraw-Hill. 2001. pg. 665-72.
8. Elias Jimnes F. The yellow baby. Diunduh dari
http://www.diagnostico.com/Pediatrics/Symptoms/Jaundice.stm. Januari 2011.
9. Hughes-Jones NC, Wicramasinghe SN, Hatton CSR.
Lecture notes :haematology. UK : Wiley-Blackwell. 2009. pg.168-80.
10. Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta :
EGC. 2003. hal.515-8

12