Anda di halaman 1dari 9

NO JUMLAH BARANG NAMA BARANG HARGA JUMLAH HARGA

1. 3 BED COVER BATIK @Rp.800.000,- Rp.2.400.000.-


2. 6 SEPRAI CARTIER 160 @Rp.350.000.- Rp.2.100.000.-
3. 2 SEPRAI CARTIER 180 @Rp.375.000.- Rp. 750.000.-
4. 1 SEPRAI CARTIER 180 @Rp.350.000.- Rp. 350.000.-
5. 1 SEPRAI 120 @Rp.200.000.- Rp. 200.000.-
6. 6 BAJU HEM @Rp.150.000.- Rp. 900.000.-
7. 4 BAJU BLOSE BUNGA @Rp.150.000.- Rp. 600.000.-
8. 4 BAJU BLOSE KOTAK @Rp.150.000.- Rp. 600.000.-

9. 1 MUKENAH @Rp.250.000.- Rp. 250.000.-


10. 2 DOMPET @RP.250.000.- Rp. 500.000.-
30 Rp.8.650.000.-

SISA BON Rp.1.000.000 TOTAL UTANG = Rp. 9.150.000.-

SUDAH DI BAYAR = Rp.7.000.000.-

SISA = Rp.2.150.000.-
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU
UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Kelamin : Kelamin :
Alamat : Alamat :

Golongan Darah Golongan Darah


A A
A B O A B O
B B
Pemeriksa / Tgl : Pemeriksa / Tgl :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU


UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Kelamin : Kelamin :
Alamat : Alamat :

Golongan Darah Golongan Darah


A A
A B O A B O
B B
Pemeriksa / Tgl : Pemeriksa / Tgl :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU


UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Kelamin : Kelamin :
Alamat : Alamat :

Golongan Darah Golongan Darah


A A
A B O A B O
B B
Pemeriksa / Tgl : Pemeriksa / Tgl :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU


UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Kelamin : Kelamin :
Alamat : Alamat :

Golongan Darah Golongan Darah


A A
A B O A B O
B B
Pemeriksa / Tgl: Pemeriksa / Tgl:

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU


UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Kelamin : Kelamin :
Alamat : Alamat :

Golongan Darah Golongan Darah


A A
A B O A B O
B B
Pemeriksa / Tgl: Pemeriksa / Tgl :
UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT
Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu

BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN


LABORATORIUM LABORATORIUM

Yts. LABORATORIUM Yts. LABORATORIUM

Dengan hormat, Dengan hormat,

Mohon Pemeriksaan : Mohon Pemeriksaan :

1.DARAH : 1.DL/Hb 1.DARAH : 1.DL/Hb

2.PCD /DDR 2.PCD /DDR

3.Golongan Darah 3.Golongan Darah

4. .......................... 4. ..........................

2.URINE: 1.UL/SEDIMEN URINE 2.URINE: 1.UL/SEDIMEN URINE

2.REDUKSI URINE 2.REDUKSI URINE

UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT


Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu

BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN


LABORATORIUM LABORATORIUM

Yts. LABORATORIUM Yts. LABORATORIUM

Dengan hormat, Dengan hormat,

Mohon Pemeriksaan : Mohon Pemeriksaan :

1.DARAH : 1.DL/Hb 1.DARAH : 1.DL/Hb

2.PCD /DDR 2.PCD /DDR

3.Golongan Darah 3.Golongan Darah

4. .......................... 4. ..........................

2.URINE: 1.UL/SEDIMEN URINE 2.URINE: 1.UL/SEDIMEN URINE

2.REDUKSI URINE 2.REDUKSI URINE

UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT


Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu

BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN


LABORATORIUM LABORATORIUM

Yts. LABORATORIUM Yts. LABORATORIUM

Dengan hormat, Dengan hormat,

Mohon Pemeriksaan : Mohon Pemeriksaan :

1.DARAH : 1.DL/Hb 1.DARAH : 1.DL/Hb

2.PCD /DDR 2.PCD /DDR

3.Golongan Darah 3.Golongan Darah

4. .......................... 4. ..........................

2.URINE: 1.UL/SEDIMEN URINE 2.URINE: 1.UL/SEDIMEN URINE

2.REDUKSI URINE 2.REDUKSI URINE


UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT
Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :................................. Umur :.................... Nama :................................. Umur :....................

Alamat:....................................... Alamat:.......................................

1.DARAH : 1.DARAH :

1.DL/Hb :...................gr% 1.DL/Hb :...................gr%

2.PCD /DDR :........................ 2.PCD /DDR :........................

3.Golongan Darah :........................ 3.Golongan Darah :........................

4. .......................... :........................ 4. .......................... :........................

2.URINE: 2.URINE:

1.UL/SEDIMEN URINE : 1.UL/SEDIMEN URINE :

UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT


Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :................................. Umur :.................... Nama :................................. Umur :....................

Alamat:....................................... Alamat:.......................................

1.DARAH : 1.DARAH :

1.DL/Hb :...................gr% 1.DL/Hb :...................gr%

2.PCD /DDR :........................ 2.PCD /DDR :........................

3.Golongan Darah :........................ 3.Golongan Darah :........................

4. .......................... :........................ 4. .......................... :........................

2.URINE: 2.URINE:

1.UL/SEDIMEN URINE : 1.UL/SEDIMEN URINE :

UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT


Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :................................. Umur :.................... Nama :................................. Umur :....................

Alamat:....................................... Alamat:.......................................

1.DARAH : 1.DARAH :

1.DL/Hb :...................gr% 1.DL/Hb :...................gr%

2.PCD /DDR :........................ 2.PCD /DDR :........................

3.Golongan Darah :........................ 3.Golongan Darah :........................

4. .......................... :........................ 4. .......................... :........................

2.URINE: 2.URINE:

1.UL/SEDIMEN URINE : 1.UL/SEDIMEN URINE :


UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT
Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu

BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN


LABORATORIUM LABORATORIUM

Yts. LABORATORIUM Yts. LABORATORIUM

Dengan hormat, Dengan hormat,

Mohon Pemeriksaan : Mohon Pemeriksaan :

1.DARAH : 1.DL/Hb 1.DARAH : 1.DL/Hb

2.PCD /DDR 2.PCD /DDR

3.Golongan Darah 3.Golongan Darah

4. .......................... 4. ..........................

2.URINE: 1.UL/SEDIMEN URINE 2.URINE: 1.UL/SEDIMEN URINE

2.REDUKSI URINE 2.REDUKSI URINE

UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT


Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu

BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN


LABORATORIUM LABORATORIUM

Yts. LABORATORIUM Yts. LABORATORIUM

Dengan hormat, Dengan hormat,

Mohon Pemeriksaan : Mohon Pemeriksaan :

1.DARAH : 1.DL/Hb 1.DARAH : 1.DL/Hb

2.PCD /DDR 2.PCD /DDR

3.Golongan Darah 3.Golongan Darah

4. .......................... 4. ..........................

2.URINE: 1.UL/SEDIMEN URINE 2.URINE: 1.UL/SEDIMEN URINE

2.REDUKSI URINE 2.REDUKSI URINE

UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT


Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu Jl.Diponegoro Montabaru,Woja-Dompu

BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN


LABORATORIUM LABORATORIUM

Yts. LABORATORIUM Yts. LABORATORIUM

Dengan hormat, Dengan hormat,

Mohon Pemeriksaan : Mohon Pemeriksaan :

1.DARAH : 1.DL/Hb 1.DARAH : 1.DL/Hb

2.PCD /DDR 2.PCD /DDR

3.Golongan Darah 3.Golongan Darah

4. .......................... 4. ..........................

2.URINE: 1.UL/SEDIMEN URINE 2.URINE: 1.UL/SEDIMEN URINE

2.REDUKSI URINE 2.REDUKSI URINE


LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN..............................TAHUN 2015

NAMA FASILITAS KESEHATAN :..................................................


ALAMAT :..................................................

TANDA
N DIAGNOS DI
TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA TANGAN
O A RUJUK
PASIEN

Total peserta yang berkunjungan =...........................................


Total peseta yang di rujuk =...........................................

Kepala UPTD Puskesmas Dompu Barat

= NASRULLAH,SKM=
NIP : 197910202005011009
REKAPAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL TAHUN 2015

PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT RUANG PEMERIKSAAN : POLI UMUM/POLI GIGI/R.KIA/R.MTBS/UGD/LAB.


KABUPATEN : DOMPU PUSKEMAS PEMBANTU :................................................................
PUSKESMAS : DOMPU BARAT POSKESDES :................................................................
BULAN :................................................................

No.IDENTITAS/ KEPESERTAAN BPJS JENIS TARIF


U KELA- THERAPY SESUAI
TANGGAL KESEHATAN MIN TANDA
N M PERDA
KUNJUNG NAMA PASIEN DIAGNOSA / GEJALA TANGAN
O U PEMERIKSAAN DAN RETRIBUSI
PASIEN
AN JAMKESMAS SOSIAL L P OBAT-OBATAN KESEHATAN
R TINDAKAN MEDIS (Rp)

JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH BIAYA

MENGETAHUI : DOMPU,...................................................
Kepala UPTD Puskesmas Dompu Barat Penanggungjawab Pelayanan Puskesmas Dompu Barat

= NASRULLAH, SKM= =..................................................................=


NIP : 197910202005011009
REKAPAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL TAHUN 2015

PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT RUANG PEMERIKSAAN : POLI UMUM/POLI GIGI/R.KIA/R.MTBS/UGD/LAB


KABUPATEN : DOMPU PUSKEMAS PEMBANTU :................................................................
PUSKESMAS : DOMPU BARAT POSKESDES :................................................................
BULAN :................................................................

No.IDENTITAS/ KEPESERTAAN BPJS U JENIS TARIF SESUAI


TANGGAL THERAPY PERDA
KESEHATAN M KELAMIN TANDA TANGAN
KUNJUNG NO NAMA PASIEN DIAGNOSA RETRIBUSI
U PEMERIKSAAN DAN OBAT- KESEHATAN
PASIEN
AN JAMKESMAS SOSIAL L P
R TINDAKAN MEDIS OBATAN (Rp)

JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH BIAYA

MENGETAHUI : DOMPU,...................................................
Kepala UPTD Puskesmas Dompu Barat Penanggungjawab Pelayanan Puskesmas Dompu Barat

= NASRULLAH, SKM= =..................................................................=


NIP : 197910202005011009

KLAIM PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA (LABORATORIUM)


PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DOMPU (JAKKAD)

NAMA PPK : PUSKESMAS DOMPU BARAT


BULAN : _________________________
Umur Biaya Sesuai
Jenis Pemeriksaan perda retribusi
Tanggal No Nama Pasien Alamat Nomor Kartu kesehatan
Tanda Tangan
L P Penunjang
(Rp)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN


DOMPU DOMPU
UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT

NOMOR RESEP:______________ TGL:__________ NOMOR RESEP:______________ TGL:__________


STATUS BAYAR : JKN / JAKKAD/ UMUM/ GRATIS STATUS BAYAR : JKN / JAKKAD/ UMUM/ GRATIS
DIAGNOSA :___________________ DIAGNOSA :___________________

R/ R/

Dompu,....................................................................
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Dompu Barat Dokter Penanggungung Jawab Petugas Laboratorium

= NASRULLAH,SKM = = dr. I WAYAN BINA MMKes = =___________________=


NIP: 19791020 200501 1 009 NIP: 19750408 200501 1 014

PRO : PRO :
UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT :