FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Cheni Pathiesvika Untajana Tanda Tangan

NIM : 11 - 2013 - 001
.......................

Dr. Pembimbing : Dr. Helena Fabiani .......................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tempat /Tanggal lahir : 2 April 1974
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Roda Pembangunan 04/05
Nangsewor
Suku Bangsa : Batak
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SLTA
Tanggal Masuk RS : 14 September 2013

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis/alloanamesis Tanggal : 16 September 2013 Jam : 10.30
WIB

Keluhan utama : Muntah2 SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 3 hari yang lalu, OS merasakan nyeri ulu hati, perut kembung. OS
mempunyai riwayat maag dan hilang setelah meminum obat maag. OS juga merasakan
mual dan muntah dengan frekuensi masih jarang. Nyeri perut dirasakan saat lapar. OS
menceritakan suka minum minuman dingin dan makan makanan pedas tetapi jarang
makan nasi dan sering mengemil goreng-gorengan. Riwayat nyeri pada sendi disangkal.

[Type text] Page 1

 1 hari SMRS, OS menceritakan perutnya tetap merasa sakit, Nyeri di sekitar ulu
hati, mengkel, dan terasa semakin mual. Nyeri perut yang terjadi tiba-tiba disangkal oleh
pasien. Perut OS juga terasa mulai membengkak. OS juga mengalami panas dan OS juga
muntah muntah terus menerus setelah selesai makan. OS belum BAB selama 2 hari ini.
BAK Biasa. OS mengatakan memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Karena muntah2
yang terus menerus akhirnya pasien dibawa ke IGD RS FMC.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

[Type text] Page 2

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Keadaan Penyebab

Kelamin Kesehatan Meninggal

Kakek - Laki-Laki Meninggal -

Nenek - Perempuan Meninggal -
Ayah - Laki-Laki Sehat -
Ibu - Perempuan Sehat -
Saudara 1 Laki-Laki Sehat -
2 Perempuan Sehat -
Anak 1 Perempuan Sehat -
2 Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi Ayah Kandung
Jantung
Ginjal
Lambung

[Type text] Page 3

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat Malam ( - ) Petechie
( - ) Kuku ( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Sianosis
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada Sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan Penglihatan
( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Tinitus
( - ) Sekret ( - ) Gangguan Pendengaran
( - ) Kehilangan Pendengaran
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala Penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan Penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor
( - ) Gangguan pengecapan ( - ) Gusi berdarah
( - ) Selaput ( - ) Stomatitis
Tenggorokan
( - ) Nyeri Tenggorokan ( - ) Perubahan Suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak Napas

[Type text] Page 4

 ( - ) Berdebar ( - ) Batuk Darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
( + ) Rasa Kembung ( + ) Perut Membesar
( + ) Mual ( - ) Wasir
( + ) Muntah ( - ) Mencret
( - ) Muntah Darah ( - ) Tinja Darah
( - ) Sukar Menelan ( - ) Tinja Berwarna Dempul
( + ) Nyeri Perut ( - ) Tinja Berwarna Ter
( - ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing Nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi Urin
( - ) Kencing Batu ( - ) Kencing Menetes
( - ) Ngompol ( - ) Penyakit Prostat
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Pendarahan
( - ) lain lain
Haid
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( - ) Teratur/tidak ( - ) Nyeri ( - ) Gejala Kilmakterium
( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar Mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot Lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan

[Type text] Page 5

 ( - ) Afasia ( - ) Kedutan (tick)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg) : 63 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 68 kg
Berat badan sekarang : 68 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
( ) Tetap ( )Turun ( )Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( + ) di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( + ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi : Data tidak didapatkan karena OS tidak tahu.

( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : Tidak Teratur
Jumlah / hari : 1 piring tiap makan per hari
Variasi / hari : Variasi makanan cukup baik
Nafsu makan : Kurang

[Type text] Page 6

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( + ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak Ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain lain : -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 68 kg
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 37,30 C
Pernafasaan : 20x/menit
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Piknitus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 45 Tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

[Type text] Page 7

 Proses Pikir : Wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan Parut : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Distribusi merata
Suhu raba : Febris
Keringat : Umum +
Setempat
Lapisan Lemak : Tebal, distribusi merata
Effloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Merata
Pembuluh darah : Tidak ada penonjolan
Lembab/kering : Lembab
Turgor kulit : Baik
Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak Membesar Leher : Tidak Membesar
Supraklavikula : Tidak Membesar Ketiak : Tidak Membesar
Lipat paha : Tidak Membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Normal
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, Distribusi Merata
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ptosis dan tidak ada edema
Lensa : Jernih

[Type text] Page 8

 Konjungtiva : Anemis
Visus : Kurang
Sklera : Tidak ikterik
Gerakan Mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak Ada
Selaput pendengaran : Tidak hiperemis, refleks cahaya baik
Lubang : Liang telinga lapang, serumen +
Penyumbatan : Tidak Ada
Serumen : Tidak Ada
Pendarahan : Tidak Ada
Cairan : Tidak Ada
Mulut
Bibir : terlihat kering
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
Langit-langit : tidak ada celah (normal)
Bau pernapasan : tidak berbau
Gigi geligi : sedikit pucat, carries (-)
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Lidah : tidak kotor
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5+0 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak membesar
Kelenjar Limfe : tidak membesar

[Type text] Page 9

Dada
Bentuk : normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum, tidak
barrel chest
Pembuluh darah : tidak ada penonjolan
Buah dada : normal, simetris dan tidak teraba adanya massa

Paru-paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, benjolan Sela iga normal, benjolan (-),
(-), nyeri tekan (-), fremitus nyeri tekan (-), fremitus
normal normal
Kanan Sela iga normal, benjolan Sela iga normal, benjolan (-),
(-), nyeri tekan (-), fremitus nyeri tekan (-), fremitus
normal normal

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru

paru
Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru
paru

Auskultasi Kiri -suara napas vesikuler -suara napas vesikuler

-wheezing ( - ) -wheezing ( - )
- ronchi ( - ) - ronchi ( - )

Kanan - suara napas vesikuler - suara napas vesikuler

- wheezing ( - ) - ronchi ( - )
- ronchi ( - )

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Palpasi Ictus cordis tidak teraba
Perkusi Batas kanan : sela iga 5, garis sternalis kanan
Batas kiri : sela iga 5, 1 cm sebelah medial garis midclavicularis kiri
Batas atas : sela iga 2, garis parasternal kiri

[Type text] Page 10

Auskultasi BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Katup mitral : Bunyi jantung reguler
Katup aorta : Bunyi jantung reguler

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut

Inspeksi : Perut sedikit membuncit

Palpasi :
- Dinding perut : Supel, nyeri tekan epigastrium ( + ), massa ( - ), Defans
musculer ( - )
- Hati : Tidak teraba
- Limpa : Tidak teraba
- Ginjal : Ballotement ( - )
- Lain-lain :-
Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Refleks dinding perut : ( + ) normal

Alat Kelamin : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

[Type text] Page 11

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain :- -
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : normotrofi normotrofi
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain :- -
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster + +
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Dilakukan pada tanggal : 15 September 2013

[Type text] Page 12

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hb 18,2 13.0 16.0 g/dl
Leukosit 5.800 5.000 10.000 /l
Ht 57,1 40 48 %
Trombosit 223.000 150.000 450.000 /l
Diabetes
Glukosa sewaktu 143 70 200 mg/dl
Elektrolit
Na 129 135 155 mmol/L
K 3,0 3,6 5,5 mmol/L
Cl 36 95 108 mmol/L

RINGKASAN
Seorang Laki Laki , berusia 39 tahun datang ke IGD RSUD FMC dengan utama
muntah muntah terus menerus. Mual, (+), Nyeri ulu hati (+) , perut kembung (+) , Panas
(+) , mempunyai riwayat maag dan riwayat hipertensi. Pada pemeriksaan fisik,
didapatkan palpasi abdomen supel, bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (+). Hasil
pemeriksaan laboratorium : Hb : 18,2 g/dl, Leukosit : 5.800/l, Ht : 57,1 %, Trombosit :
223.000/l.

MASALAH
1. Dispepsia
2. Hipertensi

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Dispepsia

[Type text] Page 13

 Dispepsia fungsional dipikirkan karena adanya mual muntah, namun juga
dipikirkan dispepsia organik karena adanya nyeri ulu hati
Rencana Diagnostik :
o Endoskopi saluran cerna bagian atas.
o Biopsi mukosa lambung untuk pemeriksaan H Pylori.
Rencana Pengobatan :
o IVfd RL 20 tetes/menit
o Diet Lambung
o Omeprazol 2 x 20 mg oral
o Ondansetron 2x8 mg oral
Rencana Edukasi :
o Atur pola makan yang baik dan tidak terlambat makan
o Kurangi makanan yang banyak mengandung lemak, agar mual berkurang
o Makan porsi kecil dan sering

2. Hipertensi
Hipertensi essensial pada ini dipikirkan karena adanya riwayat hipertensi dan TD
150/60 namun juga bisa dipikirkan kemungkinan hipertensi sekunder karena
penyakit ginjal dimana penyakit ginjal dipikirkan karena keluhan mual muntah.
Rencana Diagnostik : - Ureum dan Kreatinin
Rencana Pengobatan :
o Captopril 3 x 12,5 mg Oral
o Diet rendah garam
Rencana Edukasi :
o Jelaskan bagaimana cara melakukan diet rendah garam

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

[Type text] Page 14

Kasus ini adalah seorang laki laki 39 tahun dengan dispepsia fungsional serta hipertensi
essensial.
PROGNOSIS
Ad vitam: ad bonam
Ad functionam: ad bonam
Ad sanationam: ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal: 17 September 2013

1. Masalah Dispepsia

S : Nyeri ulu hati sudah berkurang sedikit merasa mual dan masih muntah.

O : Pemeriksaan Fisik : Nyeri Epigastrium (+)

A : Dispepsia

P : Melanjutkan terapi obat

2. Masalah Hipertensi

S : Keluhan (-)

O : Pemeriksaan Fisik : TD : 140/90 mmHg

A : Hipertensi

P : Melanjutkan terapi obat

[Type text] Page 15