Anda di halaman 1dari 12

Managemen Hospital Acquaired Pneumonia yang Optimal

Barmawi Hisyam
SMF Paru/ Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RS dr. Sardjito/ FK UGM
Yogyakarta

Pendahuluan
Hospital acquaired pneumonia saat ini menjadi penyebab kematian yang utama pada
kasus infeksi yang berasal dari rumah sakit (hospital acquired infection). Di Amerika angka
kematian bervariasi dari 20% sampai dengan 50%. (Craven dkk, 1991). Beberapa studi
mendapatkan angka mortalitas hospital acquaired pneumonia berkisar 33%. (Fagon dkk,
1993). Sulit untuk menentukan apakah pneumonia itu sendiri merupakan faktor resiko
terhadap kematian, namun ada sebuah penelitian yang mendapatkan bahwa pneumonia bukan
merupakan faktor resiko terhadap kematian yang signifikan. (Craven dkk, 1986).
Kasus hospital acquaired pneumonia terjadi sebagian besar di luar unit perawatan
intensif (intensive care unit). Namun demikian, pasien yang mempergunakan alat bantu
ventilasi mekanik memiliki risiko yang lebih tinggi. Sebagian besar subyek penelitian tentang
hospital acquaired pneumonia yang baik berasal dari pasien yang mempergunakan ventilasi
mekanik.
Insiden hospital acquaired pneumonia berkisar antara 4 sampai 7 episode per 1000
pasien yang menjalani rawat inap dan meliputi 13 18% dari kejadian infeksi nosokomial.
Sebagai tambahan, hampir seperempat pasien yang dirawat di ICU dapat terkena hospital
acquaired pneumonia. (Craven dkk, 1995).
Diagnosis hospital acquired pneumonia saat ini masih sering tidak tepat.
Ketidaktepatan ini menyebabkan terapi yang tidak adekuat. Selain itu, terapi pada hospital
acquired pneumonia masih bersifat empiris. Terapi yang tidak adekuat dan bersifat empiris ini
dapat memicu timbulnya kuman pathogen yang multi drug resistence.
Berdasarkan dari frekuensi kejadian infeksi hospital acquaired pneumonia yang
menyebabkan peningkatan morbiditas, mortalitas dan lamanya rawat inap, diperlukan suatu
metode diagnosis dan managemen yang optimal untuk menangani infeksi hospital acquaired
pneumonia.

Patogenesis
Aspirasi memegang peranan penting dalam terjadinya infeksi hospital acquaired
pneumonia. Empat puluh lima persen orang sehat akan mengalami aspirasi saat mereka tidur.
Prosentase ini akan meningkat pada pasien yang dirawat inap di rumah sakit. Frekuensi
kejadian aspirasi material oropharing dan koloni bakteri akan meningkat pada pasien yang
dipasang endotracheal tube. (Scheld dkk, 1991).
Faktor resiko kejadian hospital acquaired pneumonia adalah adanya kolonisasi bakteri
di oropharing dan yang berasal dari mukosa gaster. (Garrouste- Orgeas dkk, 1997). Pada
pasien yang menjalani rawat inap di rumah sakit, kolonisasi bakteri yang terjadi paling
banyak adalah bakteri gram negatif, dan kolonisasi ini terjadi 75% pada hari ke 2 perawatan.
(Scheld dkk, 1991)
Sterilitas gaster dan traktus gastrointestinal bagian atas akan dipengaruhi oleh
peningkatan pH asam lambung yang disebabkan karena perjalanan penyakit utamanya,
pemberian terapi dan pemberian enteral feeding. Oleh karena itu, perlu perhatian khusus pada
pemberian terapi profilaksis terhadap kejadian stress ulcer yang akan dapat meningkatkan pH
asam lambung.
Penyebab lain hospital acquaired pneumonia adalah inhalasi secara langsung bakteri
yang ada di rumah sakit. Frekuensi kejadian infeksi Hospital acquaired pneumonia dengan
cara ini masih lebih sedikit dibandingkan dengan yang aspirasi kolonisasi bakteri.

Etiologi
Bakteri penyebab infeksi hospital acquaired pneumonia biasanya kombinasi antara
gram positif dan negatif. Bakteri gram negatif lebih dominan dibandingkan dengan bakteri
gram positif. (CDC Guidelines, 1994).
Jenis bakteri yang sering menjadi penyebab Hospital acquaired pneumonia:
Pseudomonas aeruginosa sebanyak 17 persen, Staphylococcus aureus 16 persen,
Enterobacteriaceae species 11 persen, Klebsiella species 7 persen, Escherichia colli 6
persen, Haemophilus influenzae 6 persen, dan Serratia marcescens 5 persen. Jenis bakteri
lain prosentasenya kurang dari 5 % meliputi Streptococcus pneumoniae, bakteri anaerob,
Methicillin resistant S. aureus (MRSA), Legionella sp dan jamur.
Dalam SENTRY survey didapatkan angka kejadian bakteri MRSA sebanyak 10,6%
dari seluruh kejadian infeksi kulit dan jaringan lunak. (Doern dkk, 1999).
Jenis bakteri ini sangat tergantung faktor penderita dan bakteri yang ada di rumah
sakit, sehinggga sudah sewajarnya tiap rumah sakit memiliki peta mikroorganisme yang
sering ditemukan di lingkungan rumah sakit.
Faktor Resiko
Faktor resiko utama terjadinya hospital acquaired pneumonia adalah pemakaian
ventilator mekanik, sehingga ada bebebrpa istilah yang menganggap sama antara hospital
acquaired pneumonia dengan ventilator acquired pneumonia (VAP). Pasien yang memakai
ventilator mekanik memiliki resiko terjadi hospital acquaired pneumonia 6 21 kali
dibandingkan dengan pasien yang tidak menggunakan ventilator mekanik. (CDC Guidelines,
1994)
Faktor resiko yang lainnya meliputi: usia lebih dari 70 tahun, penderita chronic lung
disease, pasien dengan penurunan kesadaran yang memiliki kemungkinan terjadinya aspirasi
dalam jumlah yang banyak, pasien yang menjalani operasi thorax, penggantian sirkuit
ventilator yang terlalu sering, dan pemasangan nasogastric tube.
Beberapa studi menunjukkan bahwa pemakian terapi H2 blocker dan antasida
meningkatkan insiden terjadinya pneumonia. Sebuah meta analisis yang dilakukan pada awal
tahun 1990-an didapatkan adanya tren berkurangnya insiden pneumonia dengan obat yang
meningkatkan pH asam lambung dibandingkan plasebo atau kontrol. (Cook dkk, 1991). Pada
penelitian yang lebih baru didapatkan insiden Hospital acquaired pneumonia yang lambat
(lebih dari 4 hari perawatan) lebih rendah pada sukralfat (5%) dibandingkan antasida (18%)
dan ranitidin (21%). (Prodhom dkk, 1994). Penggunaan terapi dengan Proton pump inhibitor
juga akan meningkatkan resiko tejadinya Community acquired pneumonia.
Faktor lainnya adalah transport pasien ICU ke unit diagnostik diluar ICU (untuk
diagnostik ataupun untuk terapi), riwayat penggunaan antibiotika sebelumnya, terutama
golongan cephalosporin generasi ke 3 yang digunakan sebagai terapi empirik pada infeksi
gram negatif., pasien yang mengalami reintubasi, dan penggunaan ventilator mekanik pada
ARDS.
Pada sebuah studi mendapatkan bahwa perempuan merupakan prediktor untuk
outcome yang buruk pada Hospital acquaired pneumonia. Perempuan memiliki resiko 2 kali
angka mortalitasnya dibandingkan pria. (Crabtree dkk, 1999)
Ada enam faktor resiko terjadinya infeksi MRSA adalah riwayat rawat inap dalam 12
bulan terakhir, lama rawat inap sebelum infeksi yang sekarang, operasi pembedahan,
pemberian enteral feedings, dan pemberian terapi levofloxacin atau macrolides. (Graffunder
dkk,2002)

Diagnosis
Diagnosis pneumonia dengan menggunakan tanda-tanda klinis pasien seperti adanya
infiltrat baru, demam, lekositosis dan sekret yang purulen ternyata tidak sesuai dengan gold
standart dengan pemeriksaan histologi jaringan paru. Pada sebuah studi yang membandingkan
diagnosis klinis dengan hasil histopatologis saat otopsi, hanya kurang dari dua per tiga kasus
yang didiagnosis dengan benar. Namun penelitian ini memiliki kelemahan dimana tidak
semua subyek penelitian meninggal. (Andrews, 1981)
Sedangkan penelitian lain membandingkan hasil pemeriksaan radiologis yang
didapatkan adanya infiltrat baru, ternyata tidak ada pasien yang dapat didiagnosis hanya
dengan satu kali pemeriksaan radiologis. (Wunderink dkk, 1992)
Pemeriksaan gram sputum dan kultur rutin dilakukan untuk menegakkan diagnosis
Hospital acquaired pneumonia. Namun demikian kontaminasi dapat saja terjadi dari koloni
bakteri yang ada di oropharing. (Griffin dkk, 1994). Kultur darah yang positif akan sangat
membantu dalam menegakkan diagnosis, sayangnya kultur darah positif hanya pada 6%
kasus. (Scheld dkk, 1991)
Suatu cara diagnosis yang invasif dengan menggunakan protected brush specimen
(PBS) dan bronchoalveolar lavage (BAL) telah diteliti di Perancis dengan hasil yang lebih
baik dalam mendiagnosis Hospital acquaired pneumonia yang terkait dengan ventilator
mekanik (VAP). Diagnosis yang benar ini mempunyai dampak pada outcome pasien. (Fagon
dkk, 2000)

Terapi
Dari hasil penelitian yang ada masih banyak pasien yang tidak terdiagnosis dengan
benar sebagai Hospital acquaired pneumonia, hal ini dapat menyebabkan overtreatment dan
meningkatkan resiko terjadinya resistensi dan superinfeksi.
Terapi antibiotika harus memperhatikan beberapa hal seperti: terapi antibiotika yang
sedang digunakan oleh pasien pada saat ini, mikroorganisme pathogen yang ada di rumah
sakit atau ICU (perlu data pola mikroorganisme rumah sakit), penyakit yang sedang diderita
(underlying disease), dan data kultur dan sensivitas yang ada
Sebagian besar terapi antibiotika pada Hospital acquaired pneumonia adalah terapi
empiris dan tidak ada satupun kuman pathogen yang spesifik. Terapi empiris pada Hospital
acquaired pneumonia harus potent untuk bakteri seperti Enterobacter sp, Klebsiella sp,
E.colli, Proteus sp, S. marsescens, Haemophilus influenzae, MRSA, S. Pneumoniae. P.
aeruginosa, dan antibiotic-resistant gram-negative bacilli, seperti Acinetobacter spp, dan
legionella.
Jika MRSA merupakan mikroorganisme pathogen yang sering didapatkan pada kasus
nosokomial di rumah sakit, vancomycin merupakan pilihan utama antibiotika dengan anti-
staphylococcal, tapi harus segera dihentikan jika pada isolasinya tidak didapatkan adanya
MRSA. Sebuah studi trial prospektif randomized secara internasional membandingkan
quinupristin-dalfopristin dengan vancomycin untuk terapi HAP; pasien juga diberikan secara
konkomitan aztreonam dan tobramycin untuk yang hasil kulturnya gram-negative. Hasilnya
antara kedua regimen ini memiliki potensi yang sama (56 versus 58 persen). (Fagon dkk,
2000).
Dua studi prospective, randomized trials membandingkan linezolid dengan
vancomycin untuk MRSA; Jika dilakukan meta-analysis terhadap 2 studi tersebut, linezolid
lebih unggul. (Wunderink dkk, 2003; Rubinstein dkk, 2001). Keunggulan ini mungkin
disebabkan tingginya penetrasi linezolid pada jaringan paru yang terinfeksi dibandingkan
vancomycin. Berdasarkan hasil studi ini, linezolid dan vancomycin merupakan terapi yang
standar untuk MRSA pneumonia.
Sebuah studi retrospektif mendapatkan bahwa kegagalan terapi vancomycin mungkin
disebabkan suboptimal dosing. (Moisse dkk, 2000). Konsekuensinya, dosis yang
direkomendasikan untuk vancomycin adalah mencapai kadar 15 sampai 20 g/mL. (Guideline
HAP, 2005)
Meskipun kombinasi terapi antimikrobia untuk HAP yang disebabkan bakteri gram-
negative (khususnya Pseudomonas) sudah secara empiris diberikan, namun tidak ada bukti
klinis yang mendukung terapi empiris tersebut. Alasan yang dapat diterima untuk terapi
kombinasi adalah efek sinergistik untuk mencegah terjadinya resistensi. Tidak ada bukti klinis
terapi kombinasi akan memperbaiki outcome pada gram-negative pneumonia. (Guideline
HAP, 2005)
Pada seting ICU dengan extended spectrum beta-lactamase (ESBL) yang
memproduksi Enterobacteriaceae, cephalosporins jangan diberikan sebagai monotherapy,
karena adanya resistensi organisme tersebut. (Chow dkk, 1991). Agen terapi yang rasional
untuk seting ICU adalah carbapenem (imipenem-cilastatin, ertapenem, atau meropenem).
(Scheld, 1991)
Terapi empirik untuk Hospital acquaired pneumonia sesuai dengan the ATS/IDSA
guidelines for the management of HAP. (Guideline HAP, 2005).
Terapi empiris untuk Hospital acquaired pneumonia sangat tergantung dengan onset
terjadinya infeksi nosokomial. Onset terjadinya infeksi nosokomial pada pneumonia dapat
dibagai menjadi 2, early onset jika kejadian infeksi sebelum 4 hari pertama perawatan dan
late onset untuk infeksi yang terjadi setelah 4 hari perawatan. Terapi empiris yang tidak tepat
akan memicu terjadinya resistensi kuman dan menyebabkan multi drug resistence. Namun
demikian menunda terapi antibiotika juga akan menyebabkan outcome yang tidak baik.
(Iregui dkk, 2002).
Pasien tanpa risiko untuk kuman yang MDR, dapat diberikan antibiotika intravenous
berdasar bukti empiris terhadap HAP seperti: Ceftriaxone (2 g/ hari) Ampicillin/sulbactam (3
g/ 6 jam) atau piperacillin/tazobactam (4.5 g/ 6 jam). Untuk kuman gram-negative yang tidak
dapat diterapi dengan ampicillin/sulbactam (seperti Enterobacter spp, Serratia spp,
Pseudomonas spp) diberikan Levofloxacin (750 mg/hari) atau ciprofloxacin (400 mg/ 6 jam)
dan Ertapenem (1 g/hari).
Pasien dengan risiko kuman MDR direkomendasikan terapi empirik kombinasi terapi
3 macam antibiotika: salah satu dari: Antipseudomonal cephalosporin seperti, cefepime (2 g /
8 jam) atau ceftazidime (2 g / 8 jam) ATAU Antipseudomonal carbapenem seperti imipenem
(500 mg/ 6 jam) atau meropenem (1 g / 8 jam) ATAU Piperacillin-tazobactam (4.5 g / 6 jam).
PLUS salah satu dari: Antipseudomonal fluoroquinolone, termasuk untuk Legionella seperti,
levofloxacin (750 mg/ hari) atau ciprofloxacin (400 mg/4 jam) ATAU Aminoglycoside
seperti: gentamicin atau tobramycin (7 mg/kg per hari) atau amikacin (20 mg/kg per hari).
PLUS salah satu (jika dicurigai MRSA, MRSA risk factors, atau adanya bukti insiden yang
tinggi MRSA di sekitar RS): Linezolid (600 mg / 12 jam) ATAU Vancomycin (15 mg/kg / 12
jam, dosis sampai dengan kadar 15 to 20 g/mL) .
Jika pasien sudah mendapat terapi antibiotiksebelumnya, terapi empirik harus
diberikan dengan obat yang berbeda kelas, karena mungkin saja antibiotika yang pertama
sudah menyebabkan kumanresisten.
Terapi antibiotik yang spesifik diberikan sesaui dengan hasil pemeriksaan
mikrobioligis etiologi dari Hospital acquaired pneumonia dan tidak ada bukti koinfeksi. Yang
penting jangan menggunakan terapi antibiotika yang broad spectrum pada satu jenis pathogen
yang ditemukan. (ATS Guideline for HAP, 2005)
Durasi terapi berdasarkan respon klinis. Durasi standar untuk terapi antibiotika adalah
14 sampai 21 hari, Lamanya durasi ini disebabkan karena terapi terhadap pathogen yang sulit
(seperti Pseudomonas spp).
Penggantian terapi IV dengan oral dapat dilakukan dengan pertimbangan secara klinis
stabil, yang ditandai dengan perbaikan parameter klinis (seperti berkurangnya batuk,
dyspnoea, dan produksi sputum), bebas panas kurang lebih 8-12 jam, angka lekosit mulai
normal, C-reactive protein yang mulai turun, kemampuan system pencernaan untuk mendapat
terapi antibiotika secara oral dimana tidak didapatkan adanya vomitus dan fungsi system
pencernaan yang adequate untuk memastikan absorpsi yang efficien. Dapat terjadi interaksi
obat, yang akan mengurangi absorpsi oral, seperti pemberian sucralfate atau magnesium-yang
terkandung dalam antacids dengan golongan quinolones. (Jewesson, 1994; Ahkee dkk, 1997;
Barlow dkk, 2000)
Terdapat empat pilihan untuk menganti terapi antibiotika IV ke oral. Yang pertama
mengunakan jenis antibiotika yang sama, dari jenis IV ke oral. Dengan pilihan ini
bioavailabilitas dan konsentrasi obat equivalen. Kedua, diganti dengan antibiotik lain yang
memiliki absorpsi oral yang baik, spectrum kerja yang sama, dan penetrasi sistemik yang
baik. Ketiga, diganti dengan sediaan oral yang sama dengan sediaan antibiotic IV namun
absorpsinya lebih rendah, sehinga plasma levelnya lebih rendah; contohnya ampicillin dan
azithromycin. Keempat, diganti denga obat yang berbeda namun memiliki bioavaibilitas yang
lebih rendah. ( Weitzstein, 2000)

Simpulan dan Rekomendasi


Hospital-acquired pneumonia merupakan penyebab kematian utama pada hospital-
acquired infections, dengan estimasi angka mortalitas antara 20 sampai 50 persen.
Hospital-acquired pneumonia merupakan pneumonia yang terjadi 48 jam atau lebih
setelah pasien dirawat di unit kesehatan, dengan tanpa adanya masa inkubasi saat mondok.
Meskipun sebagian besar kasus HAP terjadi diluar unit perawatan intensif, risiko pasien untuk
menderita HAP paling inggi pada pasien yang mempergunakan ventilasi mekanik (ventilator-
associated pneumonia).
Hospital-acquired pneumonia dapat disebabkan banyak jenis kuman patogen, dapat
berupa polymicrobial, dan mungkin adalah multidrug resistant pathogens. Frekuensi bakteri
yang multidrug resistant sebagai penyebab hospital-acquired pneumonia semakin meningkat,
terutamapada pasien yang dirawat di ICU dan atau pasien factor resiko. Faktor resiko paling
utama untuk hospital-acquired pneumonia adalah ventilasi mekanik.
Diagnosis hospital-acquired pneumonia sering sulit ditegakkan, terutama pada pasien
yang mengunakan ventilasi mekanik, dimana secara klinis, radiologis, dan mikrobiologis
dapat ditemukan etiologi yang lain selain pneumonia. Direkomendasikan jika memungkinkan
dilakukan kultur dari lower respiratory tract specimens, pada semua pasien dengan
kecurigaan hospital-acquired pneumonia untuk menentukan terapi antibiotika yang akan
digunakan.
Terapi antibiotika harus memperhatikan beberapa hal seperti dibawah ini: terapi
antibiotika yang sedang digunakan oleh pasien pada saat ini, mikroorganisme pathogen yang
ada di rumah sakit atau ICU (perlu data pola mikroorganisme rumah sakit), penyakit yang
sedang diderita (underlying disease), data kultur dan sensivitas yang ada, dan factor resiko
terhadap kuman yang multi drug resistence. Durasi terapi berdasar respon secara klinis.

DAFTAR PUSTAKA

Craven, DE, Palladino, R, McQuillen, DP. Healthcare-associated pneumonia in adults:


management principles to improve outcomes. Infect Dis Clin North Am 2004; 18:939.
Scheld, WM. Developments in the pathogenesis, diagnosis and treatment of nosocomial
pneumonia. Surg Gynecol Obstet 1991; 172 Suppl:42.
Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control and
Prevention [see comments]. Respir Care 1994; 39:1191.
Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and
healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.
Fagon, JY, Chastre, J, Hance, AJ, et al. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort
study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993; 94:281.
Craven, DE, Kunches, LM, Kilinsky, V, et al. Risk factors for pneumonia and fatality in
patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986;
133:792.
Craven, DE, Steger, KA. Epidemiology of nosocomial pneumonia. New perspectives on an
old disease. Chest 1995; 108:1S.
Garrouste-Orgeas, M, Chevret, S, Arlet, G, et al. Oropharyngeal or gastric colonization and
nosocomial pneumonia in adult intensive care unit patients. A prospective study based
on genomic DNA analysis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1647.
Chastre, J, Fagon, JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;
165:867.
Kollef, MH, Von Harz, B, Prentice, D, et al. Patient transport from intensive care increases
the risk of developing nosocomial pneumonia. Chest 1997; 112:765.
Torres, A, Gatell, JM, Aznar, E, et al. Re-intubation increases the risk of nosocomial
pneumonia in patients needing mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med
1995; 152:137.
Kollef, MH, Vlasnik, J, Sharpless, L, et al. Scheduled change of antibiotic classes: A strategy
to decrease the incidence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med 1997; 156:1040.
Crabtree, TD, Pelletier, SJ, Gleason, TG, et al. Gender-dependent differences in outcome after
the treatment of infection in hospitalized patients. JAMA 1999; 282:2143.
Cook, DJ, Laine, LA, Guyatt, GH, Raffin, TA. Nosocomial pneumonia and the role of gastric
pH - a meta-analysis. Chest 1991; 100:7.
Prod'hom, G, Leuenberger, P, Koerfer, J, et al. Nosocomial pneumonia in mechanically
ventilated patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate. Ann Intern Med 1994;
120:653.
Sanchez Garcia, M, Cambronero Galache, JA, Lopez Diaz, J, et al. Effectiveness and cost of
selective decontamination of the digestive tract in critically ill intubated patients. A
randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Am J Respir Crit Care
Med 1998; 158:908.
van Nieuwenhoven, CA, Buskens, E, van Tiel, FH, Bonten, MJ. Relationship between
methodological trial quality and the effects of selective digestive decontamination on
pneumonia and mortality in critically ill patients. JAMA 2001; 286:335.
Vandenbroucke-Grauls, CM, Vandenbroucke, JP. Effect of selective decontamination of the
digestive tract on respiratory tract infections and mortality in the intensive care unit.
Lancet 1991; 338:859.
de Jonge, E, Schultz, MJ, Spanjaard, L, et al. Effects of selective decontamination of digestive
tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised
controlled trial. Lancet 2003; 362:1011.
Torres, A, Serra-Batlles, J, Ros, E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients
receiving mechanical ventilation: The effect of body position. Ann Intern Med 1992;
116:540.
Orozco-Levi, M, Torres, A, Ferrer, M, et al. Semirecumbent position protects from pulmonary
aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated
patients. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1387.
Drakulovic, MB, Torres, A, Bauer, TT, et al. Supine body position as a risk factor for
nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomised trial. Lancet
1999; 354:1851.
Smulders, K, van Der, Hoeven H, Weers-Pothoff, I, Vandenbroucke-Grauls, C. A randomized
clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving
mechanical ventilation. Chest 2002; 121:858.
Kollef, MH, Skubas, NJ, Sundt, TM. A randomized clinical trial of continuous aspiration of
subglottic secretions in cardiac surgery patients. Chest 1999; 116:1339.
Dezfulian, C, Shojania, K, Collard, HR, et al. Subglottic secretion drainage for preventing
ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005; 118:11.
Shorr, AF, O'Malley, PG. Continuous subglottic suctioning for the prevention of ventilator-
associated pneumonia: potential economic implications. Chest 2001; 119:228.
Grossman, RF, Fein, A. Evidence-based assessment of diagnostic tests for ventilator-
associated pneumonia. Executive summary of the clinical practice guideline panel.
Chest 2000; 117(Suppl 2):177.
Andrews, CP, Coalson, JJ, Smith, JD, Johanson, WG. Diagnosis of nosocomial bacterial
pneumonia in acute, diffuse lung injury. Chest 1981; 80:254.
Wunderink, RG, Woldenberg, LS, Zeiss, J, et al. The radiologic diagnosis of autopsy-proven
ventilator-associated pneumonia. Chest 1992; 101:458.
Griffin, JJ, Meduri, GU. New approaches in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Med
Clin North Am 1994; 78:1091.
Kirtland, SH, Corley, DE, Winterbauer, RH, et al. The diagnosis of ventilator pneumonia: A
comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria. Chest 1997; 112:445.
Fagon, JY, Chastre, J, Wolff, M, et al. Invasive and noninvasive strategies for management of
suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med 2000;
132:621.
Ruiz, M, Torres, A, Ewig, S et al. Noninvasive versus invasive microbial investigation in
ventilator-associated pneumonia: evaluation of outcome. Am J Respir Crit Care Med
2000; 162:119.
Meduri, GU, Johanson, WG Jr. International Consensus Conference: clinical investigation of
ventilator-associated pneumonia. Introduction [editorial]. Chest 1992; 102:551S.
Luna, CM, Vujacich, P, Niederman, MS, et al. Impact of BAL data on the therapy and
outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111:676.
Kollef, MH, Ward, S. The influence of mini-BAL cultures on patient outcomes. Implications
for the antibiotic management of ventilator-associated pneumonia. Chest 1998;
113:412.
Corley, DE, Kirtland, SH, Winterbauer, RH, et al. Reproducibility of the histologic diagnosis
of pneumonia among a panel of four pathologists. Chest 1997; 112:458.
Croce, MA, Fabian, TC, Schurr, MJ, et al. Using bronchoalveolar lavage to distinguish
nosocomial pneumonia from systemic inflammatory response syndrome: a prospective
analysis. J Trauma 1995; 39:1134.
Pugin, J, Auckenthaler, R, Mili, N, et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by
bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic "blind";
bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143:1121.
Singh, N, Rogers, P, Atwood, CW, et al. Short-course empiric antibiotic therapy for patients
with pulmonary infiltrates in the intensive care unit: a proposed solution for
indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:505.
Luna, CM, Blanzaco, D, Niederman, MS, et al. Resolution of ventilator-associated
pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an
early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003; 31:676.
Fagon, J, Patrick, H, Haas, DW, et al. Treatment of gram-positive nosocomial pneumonia.
Prospective randomized comparison of quinupristin/dalfopristin versus vancomycin.
Nosocomial Pneumonia Group. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:753.
Wunderink, RG, Rello, J, Cammarata, SK, et al. Linezolid vs vancomycin: analysis of two
double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus
nosocomial pneumonia. Chest 2003; 124:1789.
Rubinstein, E, Cammarata, S, Oliphant, T, et al. Linezolid (PNU-100766) versus vancomycin
in the treatment of hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a randomized,
double-blind, multicenter study. Clin Infect Dis 2001; 32:402.
Wunderink, RG, Cammarata, SK, Oliphant, TH, et al. Linezolid versus vancomycin in the
treatment of patients with nosocomial pneumonia: continuation of a randomized,
double-blind, multicenter study. Clin Ther 2003; 25:980.
Powers, JH, Ross, DB, Lin, D, Soreth, J. Linezolid and vancomycin for methicillin-resistant
Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: the subtleties of subgroup analyses.
Chest 2004; 126:314.
Moise, PA, Forrest, A, Bhavnani, SM, et al. Area under the inhibitory curve and a pneumonia
scoring system for predicting outcomes of vancomycin therapy for respiratory
infections by Staphylococcus aureus. Am J Health Syst Pharm 2000; 57 Suppl 2:S4.
Chow, JW, Fine, MJ, Shlaes, DM, et al. Enterobacter bacteremia: Clinical features and
emergence of antibiotic resistance during therapy. Ann Intern Med 1991; 115:585.
Kwa, AL, Loh, C, Low, JG, et al. Nebulized colistin in the treatment of pneumonia due to
multidrug-resistant Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa. Clin Infect
Dis 2005; 41:754.
Chastre, J, Wolff, M, Fagon, JY, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for
ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003; 290:2588.
Doern GV, Jones RN, Pfaller MA, et al, and the SENTRY Study Group (North America).
Bacterial pathogens isolated from patients with skin and soft tissue infections:
frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility patterns from the SENTRY
Antimicrobial Surveillance Program (United States and Canada, 1997). Diagn
Microbiol Infect Dis. 1999;34:65-72.
Graffunder EM, Venezia RA. Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials.
J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005
Jewesson P. Cost-effectiveness and value of an IV switch. Pharmacoeconomics. 1994;5(suppl
2):20-26.
Ahkee S, Smith S, Newman D, et al. Early switch from intravenous to oral antibiotics in
hospitalized patients with infections: a 6-month prospective study. Pharmacotherapy.
1997;17:569-575.
Barlow GD, Nathwani D. Sequential antibiotic therapy. Curr Opin Infect Dis. 2000;13:599-
607.
Wetzstein GA. Intravenous to oral (IV:PO) anti-infective conversion therapy. Cancer Control.
2000;7:170-176