I.

Berangkat dari : Manado

[ Tempat kedudukan ]
Ke :
Pada Tanggal : 13 Maret 2013

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. RIMA F. LOLONG, M.Kes

NIP. 19750109 200212 2 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Wednesday, March 13, 2013 Ke : Kab. Kep. Sitaro
Kepala : Seksi P2 Dinkes Kota Manado Pada tanggal : 29 Januari 2013
Dinkes Kota Manado Kepala : Seksi Wabah dan Bencana Kota Manado

Margaretha Punung Margaretha Punung

NIP. 195906081981022002 NIP. 195906081981022002
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP NIP
V. Tiba Kembali di : Kab. Kep. Sitaro Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
[Tempat kedudukan] tersebut diatas, benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : Wednesday, January 30, 2013 semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. RIMA F. LOLONG, M.Kes dr. RIMA F. LOLONG, M.Kes

NIP. 19750109 200212 2 001 NIP. 19750109 200212 2 001

VI. Catatan lain-lain