Anda di halaman 1dari 13

CASE REPORT

PEREMPUAN 15 TAHUN DENGAN NEGLECTED CFR. DISLOKASI


GLENOHUMERAL JOINT DEXTRA DENGAN BPI DEXTRA
PANPLEXAL POSTGANGLION POST OPEN REDUKSI
GLENOHUMERAL JOINT DEXTRA

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan


Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Rehabilitasi Medik

Pembimbing:
dr. Siswarni, Sp.KFR

Oleh:
Intan Mega Pratidiana J510165054
Noermawati Dewi J510165068

KEPANITERAAN KLINIK ILMU REHABILITASI MEDIK


RUMAH SAKIT UMUM ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
CASE REPORT

Diajukan Oleh :

Intan Mega Pratidiana J510165054


Noermawati Dewi J510165068
Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pembimbing:
dr. Siswarni, Sp.KFR (...............................)

Dipresentasikan dihadapan:
dr. Siswarni, Sp.KFR (...............................)

Disaahkan Ka. Progdi Profesi:


dr. D Dewi Nirlawati (..............................)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU REHABILITASI MEDIK


RUMAH SAKIT UMUM ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Nn. K
Umur : 15 tahun
Alamat : Mluweh RT 03/04 Ungaran Timur
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
No. RM : 303xxx
Tanggal Masuk RS : 26 Juli 2017
Tanggal Pemeriksaan : 27 Juli 2017 (Post Open Reduksi H-0)

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Tangan kanan jatuh kebawah dan tidak bisa digerakan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan tangan kanan jatuh kebawah dan tidak bisa
digerakan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan 3 bulan yang lalu
jatuh didepan rumah dengan posisi tangan kanan posisi terlipat dan
menjadi tumpuan jatuh. Setelah jatuh pasien sadar, mual (-), mutah (-),
pusing (-) dan mengatakan saat itu terasa nyeri pada tangan kanan,
bengkak dan pasien susah menggerakan jari kelingking. Oleh orang tua
pasien, pasien dibawa berobat ke sangkal putung, kurang lebih 1 bulan
tetapi tidak ada perubahan dan semakin memberat hingga tangannya tidak
dapat digerakan sama sekali dan terasa berat serta terasa tebal. Akhirnya
pasien berobat ke RSUD Ungaran, oleh dokter RSUD Ungaran pasien
dirujuk ke RSOP. Pasien berobat ke Poli Orthopedi RSOP sebanyak 5x dan
diberi obat merasa sedikit dapat menggerakan jari-jarinya. Kemudian
dijadwalkan untuk operasi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


a. Riwayat Hipertensi : Disangkal
b. Riwayat DM : Disangkal
c. Riwayat Trauma : Disangkal
d. Riwayat Sakit Serupa : Disangkal
e. Riwayat dyslipidemia : Disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
g. Riwayat asma : Disangkal
h. Riwayat tumor : Disangkal
i. Riwayat alergi : Diakui (udang)
j. Riwayat kelainan tulang : Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga


a. Riwayat Hipertensi : Disangkal
b. Riwayat DM : Disangkal
c. Riwayat Sakit Serupa : Disangkal
d. Riwayat dyslipidemia : Disangkal
e. Riwayat penyakit jantung : Disangkal

5. Riwayat Fungsional
a. Mobilitas : Terganggu
b. Aktifitas kehidupan sehari-hari : Terganggu, pasien tidak dapat
menulis ketika sekolah
c. Kognisi : Baik
d. Komunikasi : Baik
6. Riwayat psikososial
a. Dukungan keluarga : Pasien mendapat dukungan penuh dari
keluarga pasien. Kedua orang tua pasien datang untuk menemani
pasien saat rawat inap di RS.
b. Situasi lingkungan : Baik
c. Riwayat pendidikan : Pasien duduk di bangku kelas 2 SMA
d. Riwayat kebiasaan : Pasien mengaku untuk kebiasaan sehari-
hari pasien pergi sekolah dan sepulang sekolah pasien membantu ibu
pasien berjualan gorengan dan jajanan di rumah.
e. Riwayat psikiatri : Pasien tidak memiliki riwayat gangguan
jiwa
7. Riwayat Sosioekonomi
Pasien merupakan anak ke 8 dari 8 bersaudara. Pasien saat ini
masih duduk di bangku SMA kelas 2. Ibu pasien bekerja sebagai penjual
gorengan dan ayah pasien sebagai buruh bangunan.
8. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : disangkal
b. Riwayat minum jamu : disangkal
c. Riwayat minum alkohol : disangkal
d. Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal

C. RINGKASAN ANAMNESIS
Seorang perempuan 15 tahun datang dengan keluhan tangan kanan
jatuh kebawah dan tidak bisa digerakan, keluhan dikeluhkan sejak 3 bulan
yang lalu karena jatuh. Pasien berobat ke sangkal putung tidak ada
perbaikan, sehingga semakin parah.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Baik, GCS : E4V5M6
b. Tinggi Badan : 150 cm
c. Berat Badan : 53 kg
d. Status Gizi : Normal
e.Tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 84x/menit
3) Suhu : 36,8
4) Respirasi : 22x/menit

2. Status Interna
a. Kepala : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),
Pembesaran KGB (-/-)
b. Jantung : Bunyi Jantung I/II regular, bising jangtung (-/-)
c. Paru : Simetris, Sonor, SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
d. Abdomen : Peristaltik (+)
e. Extremitas : Akral hangat (+), Edema (+) regio shoulder dextra
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Motorik

1) Gerak : SDE N ( Tampak nyeri pada lengan kanan )


N N

2) Kekuatan : SDE 5
5 5

3) Tonus : SDE N
N N

4) Trofi Otot : SDE N


N N

b. Pemeriksaan Sensorik
SDE N
N N
c. Pemeriksaan Fisiologis

SDE +
+ +
d.Pemeriksaan Patologis

Hoffman-Trommer SDE -
Babinsky - -
Oppenheim - -
Chaddock - -
Gordon - -
Schaeffer - -

4. Status Lokalis
Pada lengan kanan
a. Look : Terpasang velpau pada bahu kanan
b. Feel : Terdapat nyeri tekan di bahu kanan
c. Move : ROM sulit di evaluasi

5. Range of Motion (ROM)

Dextra Sinistra
Ekstremitas Superior
Aktif Pasif Aktif Pasif
Shoulder Flexi SDE SDE 0-1800 0-1800
Extensi SDE SDE 0-300 0-300
0
Abduksi SDE SDE 0-150 0-1500
Adduksi SDE SDE 0-450 0-450
Internal
SDE SDE 0-900 0-900
rotasi
External
SDE SDE 0-900 0-900
rotasi
Elbow Flexi SDE SDE 0-1500 0-1500
Extensi SDE SDE 0-1500 0-1500
Supinasi SDE SDE 0-900 0-900
Pronasi SDE SDE 0-900 0-900
Wrist Flexi SDE SDE 0-800 0-800
Extensi SDE SDE 0-700 0-700
Ulnar SDE SDE 0-300 0-300
deviasi
Radius
SDE SDE 0-200 0-200
deviasi
Finger MCP I flexi SDE SDE 0-900 0-900
MCP
II,III,IV SDE SDE 0-900 0-900
flexi
DIP
SDE SDE 0-900 0-900
II,III,Ivflexi
PIP II,III,
SDE SDE 0-1000 0-1000
IV, flexi
MCP I
SDE SDE 0-300 0-300
extensi

6. Manual Muscle Testing (MMT)


Ekstremitas Superior Dextra Sinistra
Shoulder Flexor M. deltoideus anterior SDE 5
M. biceps brachii SDE 5
Extensor M. deltoideus anterior SDE 5
M. teres major SDE 5
Abduktor M. deltoideus SDE 5
M. biceps brachii SDE 5
Adduktor M. latissimus dorsi SDE 5
M. pectoralis major SDE 5
Rotasi M. latissimus dorsi SDE 5
M. pectoralis major SDE 5
internal
Rotasi M. teres major SDE 5
M. pronator teres SDE 5
external
Elbow Flexor M. biceps brachii SDE 5
M. brachialis SDE 5
Extensor M. triceps brachii SDE 5
Supinato M. supinator
SDE 5
r
Pronator M. pronator teres SDE 5
Wrist Flexor M. flexor carpi radialis SDE 5
Extensor M. extensor digitorum SDE 5
Abduktor M. extensor carpi
SDE 5
radialis
Adduktor M. extensor carpi SDE 5
ulnaris
Finger Flexor M.flexor digitorum SDE 5
Extensor M. extensor digitorum SDE 5

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiografi
Gambar 1. Gambaran Radiologis Post Open Reduksi Glenohumeral Joint Dextra

Gambar 2. Gambaran Radiologis Dislokasi Glenohumeral Joint Dextra

F. DIAGNOSIS BANDING
1. Dislokasi glenohumeral joint dextra
2. BPI dextra

G. DIAGNOSIS
Neglected fraktur dislokasi glenohumeral joint dextra dengan BPI dextra
panplexal post ganglion post open reduksi glenohumeral joint dextra H-0

H. MASALAH REHABILITASI
1. Impairmet : Nyeri, lengan, tangan, dan jari tidak bisa digerakkan.
2. Disabilitas : Terdapat keterbatasan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari
3. Handicaps : Aktivitas pasien menjadi terbatas untuk bersosialisasi
dengan lingkungan di luar rumah dan dalam sekolah.

I. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
- Antibiotik : Injeksi Cefazolin 1g/8jam
- Analgesik NSAID : Injeksi ketorolac 30mg/8jam
- Suplemen Kalsium : Kalsium tablet oral 2x1
2. Program Rehabilitasi
1) Fisioterapi
a) General ROM exercise
b) Proper positioning
c) Isometrik exercise bahu, AGA dextra
2) Okupasional Terapi
Latihan ADL (Activity Of Daily Living)
3) Sosial Medis
Belum Diperlukan
4) Ortotis-prostetis : -
5) Terapi Wicara :-
6) Psikolog :-

J. GOAL
1. Mengurangi rasa nyeri
2. Meningkatkan kekuatan otot
3. Meningkatkan gerak sendi
4. Mengoptimalkan fungsi aktifitas kehidupan sehari-hari dan
meminimalkan disabilitas

K. EDUKASI
1. Pasien disarankan untuk melakukan terapi secara rutin dan tetap latihan
dirumah seperti yang diajarkan terapis.
2. Setelah masalah dislokasi teratasi, pasien disarankan untuk melakukan
EMG (elektromiografi) untuk mengetahui derajat lesi plexus brachialis.

L. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad sanam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad malam

PROYEKSI KASUS

Telah diajukan kasus seorang perempuan berusia 15 tahun dirawat di RS


Orthopedi Prof. Dr. R. Soeharso. Pasien mengeluh tangan kanan jatuh kebawah
dan tidak bisa digerakan. Keluhan dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan 3 bulan yang lalu jatuh didepan rumah dengan posisi tangan kanan
posisi terlipat dan menjadi tumpuan jatuh.. Oleh orang tua pasien, pasien dibawa
berobat ke sangkal putung, kurang lebih 1 bulan tetapi tidak ada perubahan dan
semakin memberat hingga tangannya tidak dapat digerakan sama sekali dan terasa
berat serta terasa tebal. Kemudian dibawa ke RSU Ungaran dan diberi rujukan
berobat ke RSOP.
Masalah rehabilitasi pada pasien merupakan masalah disabilitas. Terjadi
fraktur dislokasi glenohumeral joint dextra dengan BPI dextra yang menyebabkan
pasien harus menjalani operasi open reduksi glenohumeral joint dextra. Pasien
harus dipasang valpou kurang lebih 3 minggu. Disabilitas tersebut mengganggu
ADL pasien terutama saat sekolah pasien tidak bisa menulis.
Pasien memerlukan rehabilitasi medik untuk memulihkan, menjaga, dan
meningkatkan fungsi kehidupan. Rehabilitasi medik juga berperan mencegah
terjadinya komplikasi lebih lanjut.
Pasien diberi latihan general ROM exercise, proper positioning, isometrik
exercise bahu dan anggota gerak atas kanan. Latihan tersebut berguna memelihara
lingkup gerak sendi dan kekuatan minimal otot akibat kurangnya aktivitas.
Untuk itu pasien diharapkan rajin mengikuti terapi dan mampu menerapkan
latihan yang diberikan oleh tim rehabilitasi medik agar dapat dilakukan secara
mandiri atau dengan bantuan saat pulang ke rumah. Pasien juga di sarankan untuk
melakukan pemeriksaan EMG (elektromiografi) untuk mengetahui derajat
keparahan lesi plexus brachialis pasien.