Pelayanan/ Risiko yang Kegawatan Probabili Tingkat Penyebab

No Akibat
Unit Kerja mungkin terjadi (severity) tas risiko terjadinya

Administrasi-Manajemen

Beda ketinggian
lantai dari arah
Petugas/pasien tata usaha ke
Sering Luka lecet/
1 Tata Graha terjatuh di depan Minor Moderat pendaftaran,
terjadi keseleo
ruang pendaftaran lantai miring
tanpa
pengaman,

Anggota tubuh Kursi tunggu

pengunjung berlubang,
puskesmas
Sering
2 Tata Graha (terutama anak) Minor Moderat memungkinkan Luka lecet
terjadi kaki anak kecil
masuk ke dalam masuk dan
lubang kursi ruang terjepit
tunggu

Pasien/petugas Lantai ruang

Sering Luka lecet/
3 Tata Graha terjatuh di depan Minor Moderat dahak sangat
terjadi keseleo
ruang dahak tinggi

Meja kerja
laborat dari
kayu, sehingga
dikhawatirkan
Adanya penularan jika ada
Sering penularan
4 Tata Graha infeksi di ruang Moderat Tinggi spesimen
terjadi infeksi
laborat berbakteri
terjatuh di meja,
susah
dibersihkan
secara tuntas
 Pelayanan/ Risiko yang Kegawatan Probabili Tingkat Penyebab
No Akibat
Unit Kerja mungkin terjadi (severity) tas risiko terjadinya

salah dalam
Tidak ada rak pengambilan
Salah mengambil obat, obat hanya obat,
Sering
5 Tata Graha obat, pelayanan Moderat Tinggi ditata mengambil
terjadi
lama bertumpuk di obat
atas meja membutuhkan
waktu lama

tidak ada
pembatas antara
musholla dan kebersihan
6 Tata Graha ruang musholla Sering
minor Moderat selasar, tinggi musholla
kurang bersih terjadi lantai sama, kurang terjaga
hanya dipisah
gorden

penyandang tidak ada

7 Tata Graha disabilitas bisa mungkin Moderat pengaman/alat luka
minor
terjatuh di kamar terjadi bantu pegangan lecet/keseleo
mandi di kamar mandi

8 Administrasi Kesalahan Moderat Sering Tinggi Alat ukur belum hasil

Peralatan pengukuran terjadi dikalibrasi ulang pengukuran
tidak valid

Peserta
pertemuan
Penyampaian Display
Administrasi Sering tidak bisa
9 Peralatan informasi tidak Minor Moderat proyektor di
terjadi
efektif aula kurang jelas menerima
informasi
dengan efektif
 Pelayanan/ Risiko yang Kegawatan Probabili Tingkat Penyebab
No Akibat
Unit Kerja mungkin terjadi (severity) tas risiko terjadinya
 Upaya Pelaporan
Pencegahan risiko jika terkena Penanggung
penanganan jika terjadi
jawab (PIC) paparan
risiko

Memberi
pengaman pada Jika terjadi
lantai licin, kejadian
meminimalisir Mengobati dilaporkan
tata usaha
beda ketinggian luka pada
lantai dengan manajer
mempeelebar klinis
anak tangga

Jika terjadi
kejadian
Memberi tanda
Mengobati dilaporkan
hati hati, bisa tata suaha
luka pada
terjepit manajer
klinis

Jika terjadi
Meminimalisir kejadian
beda ketinggian Mengobati dilaporkan
tata usaha
dengan membuat luka pada
anak tangga manajer
klinis

segera
mencuci
tangan dilakukan
membuat meja dengan RCA, dan
dan air petugas
kerja dari keramik sabun dimonitoring
laboratorium
mengalir, oleh ketua
mengbati tim PMKP
infeksi yang
terjadi
 Upaya Pelaporan
Pencegahan risiko jika terkena Penanggung
penanganan jika terjadi
jawab (PIC) paparan
risiko

dilakukan
mengobati RCA, dan
membuat rak reaksi yang petugas dimonitoring
obat terjadi akibat farmasi oleh ketua
salah obat tim PMKP

Jika terjadi
mengajukan kejadian
untuk menyapu dilaporkan
tata usaha
meninggikan musholla pada
lantai musholla manajer
admen

Jika terjadi
kejadian
Memberi Mengobati dilaporkan
pengaman pada tata usaha
luka pada
kamar mandi
manajer
klinis

mengobati
reaksi yang dilakukan
terjadi akibat pengelola RCA, dan
melakukan
kalibrasi alat ukur interpretasi dimonitoring
barang
data oleh ketua
pengukuran tim PMKP
yang salah

Jika terjadi
mengajukan kejadian
pengadaan untuk mengevaluas pengelola dilaporkan
memposisikan i hasil
proyektor di atas pertemuan barang pada
manajer
ruangan admen
 Upaya Pelaporan
Pencegahan risiko jika terkena Penanggung
penanganan jika terjadi
jawab (PIC) paparan
risiko
 Pelayanan/ Risiko yang Kegawatan Probabili Tingkat Penyebab
No Akibat
Unit Kerja mungkin terjadi (severity) tas risiko terjadinya

Usaha Kesehatan Masyarakat

Persepsi
1 Promosi masyarakat Jarang
Moderat Moderat
Kesehatan terhadap isi terjadi
penyuluhan salah

2 Promosi Desa siaga tidak

Kesehatan aktif

Petugas belum
optimal dalam penularan
3 Kesehatan Cakupan desa ODF melakukan penyakit lebih
Lingkungan rendah perubahan cepat
perilaku
masyarakat

KIA/KB

Cakupan N/D Cakupan N/D

Gizi rendah rendah

Cakupan kadarzi
Gizi rendah

cakupan laporan
bulanan PTM
P2P disemua desa
belum tercover

Belum
P2P terbentuknya
Posbindu

belum ada
Kegiatan kejelasan
Perkesmas perkesmas tidak pembagian
berjalan kegiatan yang
dilakukan
 Pelayanan/ Risiko yang Kegawatan Probabili Tingkat Penyebab
No Akibat
Unit Kerja mungkin terjadi (severity) tas risiko terjadinya

Pertumbuhan
Kesadaran untuk dan
memantau perkembangan
1 Posyandu Balita tidak datang Minor Sering Moderat pertumbuhan anak tidak
balita ke posyandu terjadi dan
perkembangan terpantau,
target SPM
anak kurang
tidak tercapai

Petugas kurang Penularan TB

Penjaringan suspek Moderat Sering optimal dalam cepat, karena
2 Program TB Tinggi melakukan penderita
rendah terjadi sosialisasi positif tidak
bahaya TB terdeteksi

pengetahuan Belum
kesehatan di terbentuknya
UKS tingkat pendidikan dokter kecil
dasar rendah setiap SD/MI

UKGS
 Upaya Pelaporan
Pencegahan risiko jika terkena Penanggung
penanganan jika terjadi
jawab (PIC) paparan
risiko

Pembentukan
kader pelangi

pemberian
stimulan N/D

Penyuluhan
kadarzi ke sasaran

pengiriman data
PTM melalui sms
atau WA

Bekerjasama
dengan bidan
desa untuk segera
membentuk
posbindu

1 petugas
pembagian melakukan
sasaran kunjungan
perkesmas per rumah 4
desa KK/desa/bula
n
 Upaya Pelaporan
Pencegahan risiko jika terkena Penanggung
penanganan jika terjadi
jawab (PIC) paparan
risiko

Jika terjadi
kejadian
Home visit,
Home visit, Bidan dilaporkan
pemberian
penyuluhan Pembina desa pada
motivasi manajer
klinis

Petugas lebih giat Jika terjadi

dalam melakukan kejadian
penjaringan Home visit, Penanggung dilaporkan
pemberian jawab
suspek dan program TB pada
sosialisasi bahaya motivasi manajer
TB klinis

monitoring mengaktifkan
kegiatan dokter kembali
kecil di sekolah dokter kecil
SD/MI
 Pelayanan/ Risiko yang Kegawatan Probabili Tingkat Penyebab
No Akibat
Unit Kerja mungkin terjadi (severity) tas risiko terjadinya

Usaha Kesehatan Perorangan

pasien tertusuk Nomor antrian

paku saat Sering Moderat berupa kertas luka tusuk,
1 Pendaftaran mengambil nomor Minor terjadi berlubang yang lecet
antrian disusun di paku

Pasien dengan
identitas sama,
identitas
Salah identitas Mungkin Salah rekam
2 Pendaftaran Moderat terjadi Tinggi disingkat,
pasien medis pasien
penulisan
identitas tidak
lengkap

salah rekam
Pasien dengan medis, salah
identitas sama,
Salah identitas Mungkin Tinggi riwayat
3 BP Umum Moderat petugas tidak
pasien terjadi penyakit
konfirmasi &riwayat
identitas pasien
pengobatan

Kesalahan Jarang Pasien dengan Salah hasil

4 Laborat mengambil sampel Mayor Tinggi
terjadi identitas sama pemeriksaan

Bahan mudah
terbakar
Jarang
5 Laborat Kebakaran Mayor Tinggi diletakkan dekat Kebakaran
terjadi dengan api
spiritus
 Pelayanan/ Risiko yang Kegawatan Probabili Tingkat Penyebab
No Akibat
Unit Kerja mungkin terjadi (severity) tas risiko terjadinya

Reagen beracun Petugas

Petugas mengalami Moderat Jarang
6 Laborat Moderat berbahaya lupa mengalami
keracunan terjadi tidak ditutup keracunan

Petugas
petugas mengalami Moderat Jarang
7 Laborat Moderat Petugas terkena mengalami
iritasi kulit terjadi reagen iritatif iritasi kulit

Petugas terkena Petugas

petugas terkena Jarang
8 Laborat Minor Rendah pecahan dek mengalami luka
pecahan kaca terjadi glass lecet/sobek

Pasien
Pemanggilan
Sangat mendapatkan
Salah identitas pasien dengan
9 MTBS Mayor jarang Rendah penatalaksanaa
pasien satu identitas,
terjadi n MTBS yang
nama disingkat
tidak tepat

Pasien terkena Sangat Pasien rewel

10 MTBS pecahan Minor jarang Rendah dalam Luka lecet
termometer raksa terjadi pemeriksaan

Petugas tertusuk Sering petugas kurang Luka tusuk

11 Imunisasi Moderat Tinggi
jarum terjadi hati-hati
 Pelayanan/ Risiko yang Kegawatan Probabili Tingkat Penyebab
No Akibat
Unit Kerja mungkin terjadi (severity) tas risiko terjadinya

Sangat Luka tusuk,

Petugas tertusuk
12 KIA/KB Moderat jarang Moderat petugas kurang bisa tertular
jarum hati-hati
terjadi infeksi

kurang Luka sobek,

Petugas terkena
13 KIA/KB Moderat Moderat petugas bisa tertular
mes (bisturi) hati-hati infeksi

petugas terkena Mungkin Moderat petugas kurang bisa tertular

14 R. Bersalin percikan Minor terjadi hati-hati infeksi
darah/ketuban

membuka
Petugas terkena Sering Moderat ampul yang
15 BP Gigi Minor Luka lecet
pecahan ampul terjadi keras dengan
tangan

Sangat kurang Luka tusuk,

Petugas tertusuk
16 UGD Moderat jarang Moderat petugas bisa tertular
jarum hati-hati
terjadi infeksi

Penanganan
Masa berlaku pasien gawat
Penanganan pasien sertifikat PPGD
Mungkin Ekstrim darurat tidak
17 UGD gawat darurat Mayor petugas telah
terjadi sesuai dengan
kurang up to date berakhir masa
prosedur
berlakunya terbaru
 Pelayanan/ Risiko yang Kegawatan Probabili Tingkat Penyebab
No Akibat
Unit Kerja mungkin terjadi (severity) tas risiko terjadinya

Pasien dengan
Salah identitas Jarang identitas sama, Salah penerima
Farmasi Mayor Tinggi
pasien terjadi nama pasien obat
disingkat

Salah membaca Jarang Tulisan di resep Salah

Farmasi Mayor Tinggi pemberian
resep terjadi tidak jelas obat

identitas paien Salah

salah penerima Jarang
Farmasi Mayor Tinggi sama, nama pemberian
obat terjadi
pasien disingkat obat

keterlambatan belum ada kegawatdarurat

penanganan Mungkin penyediaan obat an pada pasien
18 Farmasi kegawatdaruratan Mayor terjadi Ekstrim emergensi di ditangani
akibat tindakan unit pelayanan terlambat
medis

Pasien
Obat tidak
Kesalahan Jarang mendapat obat
Farmasi Mayor Tinggi dilabel high
pemberian obat terjadi yang tidak
alert/LASA tepat

Usaha Kesehatan Masyarakat

Persepsi
3 Promosi masyarakat Jarang
Moderat Moderat
Kesehatan terhadap isi terjadi
penyuluhan salah
Promosi Desa siaga tidak
Kesehatan aktif
 Pelayanan/ Risiko yang Kegawatan Probabili Tingkat Penyebab
No Akibat
Unit Kerja mungkin terjadi (severity) tas risiko terjadinya

Petugas belum
optimal dalam penularan
Cakupan desa ODF melakukan
4 Kesling penyakit lebih
rendah perubahan cepat
perilaku
masyarakat

KIA/KB

Cakupan N/D Cakupan N/D

Gizi rendah rendah

Cakupan kadarzi
Gizi
rendah

cakupan laporan
bulanan PTM
P2P disemua desa
belum tercover

Belum
P2P terbentuknya
Posbindu

belum ada
Kegiatan kejelasan
Perkesmas perkesmas tidak pembagian
berjalan kegiatan yang
dilakukan

Kesadaran untuk Pertumbuhan

dan
memantau perkembangan
1 Posyandu Balita tidak datang Minor Sering Moderat pertumbuhan anak tidak
balita ke posyandu terjadi dan
perkembangan terpantau,
target SPM
anak kurang tidak tercapai
 Pelayanan/ Risiko yang Kegawatan Probabili Tingkat Penyebab
No Akibat
Unit Kerja mungkin terjadi (severity) tas risiko terjadinya

Petugas kurang Penularan TB

optimal dalam cepat, karena
Penjaringan suspek Moderat Sering
2 Program TB Tinggi melakukan penderita
rendah terjadi sosialisasi positif tidak
bahaya TB terdeteksi

pengetahuan Belum
kesehatan di terbentuknya
UKS
tingkat pendidikan dokter kecil
dasar rendah setiap SD/MI

UKGS
 Upaya Pelaporan
Pencegahan risiko jika terkena Penanggung
penanganan jika terjadi
jawab (PIC) paparan
risiko

Jika terjadi
mengganti kejadian
antrian dengan Mengobati petugas dilaporkan
alat yang lebih luka pendaftaran pada
aman manajer
klinis

Melacak
pasien, dilakukan
Menulis identitas mengobati petugas RCA, dan
reaksi yang pendaftaran dimonitoring
tidak disingkat terjadi akibat oleh ketua
interpretasi tim PMKP
yang salah

mengecek mengobati dilakukan

identitas pasien reaksi yang petugas BP RCA, dan
sebelum terjadi akibat umum dimonitoring
diperiksa, interpretasi oleh ketua
minimal dengan 2 yang salah tim PMKP
identitas

mengecek mengobati dilakukan

identitas pasien reaksi yang Petugas RCA, dan
sebelum terjadi akibat laboratorium dimonitoring
mengambil interpretasi oleh ketua
sampel yang salah tim PMKP

Meletakkan dilakukan
reagen mudah
RCA, dan
terbakar di Memadamka Petugas
tempat khusus, n api laboratorium dimonitoring
oleh ketua
terpisah dari tim PMKP
sumber api
 Upaya Pelaporan
Pencegahan risiko jika terkena Penanggung
penanganan jika terjadi
jawab (PIC) paparan
risiko

Meletakkan
Jika terjadi
reagen beracun kejadian
berbahaya di menangani
tempat khusus, keracunan petugas dilaporkan
yang terjadi laboratorium pada
tidak lupa manajer
menutup reagen klinis
setelah dipakai

Jika terjadi
kejadian
Petugas memakai mengobati petugas dilaporkan
APD sesuai
iritasi laboratorium pada
ketentuan
manajer
klinis

Jika terjadi
kejadian
Petugas memakai mengobati petugas dilaporkan
APD sesuai luka laboratorium pada
ketentuan manajer
klinis

Jika terjadi
pemanggilan kejadian
pasien minimal pelacakan petugas MTBS dilaporkan
dengan 2 pasien pada
identitas manajer
klinis

Jika terjadi
kejadian
petugas dan mengobati dilaporkan
orang tua pasien luka petugas MTBS pada
lebih berhati-hati manajer
klinis

dilakukan
Bidan RCA, dan
Bekerja sesuai mengobati koordinator dimonitoring
SOP luka imunisasi oleh ketua
tim PMKP
 Upaya Pelaporan
Pencegahan risiko jika terkena Penanggung
penanganan jika terjadi
jawab (PIC) paparan
risiko

Jika terjadi
Tim PMKP, kejadian
Bekerja sesuai Mengobati dilaporkan
bidan
SOP luka koordinator pada
manajer
klinis

Jika terjadi
Tim PMKP, kejadian
Bekerja sesuai Mengobati dilaporkan
bidan
SOP luka koordinator pada
manajer
klinis

dibersihkan Jika terjadi

dengan
Menggunakan Tim PMKP, kejadian
klorin dilaporkan
APD dengan (didesinfekta bidan pada
benar n/dekontami koordinator manajer
nasi) klinis

Jika terjadi
Memakai kejadian
pelindung Mengobati Tim PMKP, dilaporkan
kapas/kassa/hand luka petugas gigi pada
scoon manajer
klinis

Jika terjadi
kejadian
Bekerja sesuai Mengobati Tim PMKP, dilaporkan
SOP luka petugas UGD pada
manajer
klinis

laporan
petugas yang Koordinasi segera
sertifikat nya dengan kepada
telah berakhir petugas yang Koordinator kepala
diminta untuk sertifikatnya UGD puskesmas,
mengikuti masih dilakukan
pelatihan lagi berlaku RCA
 Upaya Pelaporan
Pencegahan risiko jika terkena Penanggung
penanganan jika terjadi
jawab (PIC) paparan
risiko

dilakukan
mengobati
RCA, dan
kroscek dengan reaksi yang petugas dimonitoring
pasien terjadi akibat farmasi oleh ketua
salah obat tim PMKP

dilakukan
mengobati RCA, dan
kroscek dengan reaksi yang petugas
dimonitoring
penulis resep terjadi akibat farmasi oleh ketua
salah obat tim PMKP

dilakukan
mengobati RCA, dan
kroscek dengan reaksi yang petugas dimonitoring
pasien terjadi akibat farmasi
oleh ketua
salah obat tim PMKP

laporan
segera
menyediakan mencari obat Petugas kepada
obat emergensi di emergensi farmasi kepala
unit pelayanan sesuai reaksi puskesmas,
dilakukan
RCA

dilakukan
mengobati
Obat high alert RCA, dan
reaksi yang petugas
dan LASA diberi dimonitoring
terjadi akibat farmasi
label oleh ketua
salah obat tim PMKP

Pembentukan
kader pelangi
 Upaya Pelaporan
Pencegahan risiko jika terkena Penanggung
penanganan jika terjadi
jawab (PIC) paparan
risiko

pemberian
stimulan N/D

Penyuluhan
kadarzi ke sasaran

pengiriman data
PTM melalui sms
atau WA

Bekerjasama
dengan bidan
desa untuk segera
membentuk
posbindu

1 petugas
pembagian melakukan
sasaran kunjungan
perkesmas per rumah 4
desa KK/desa/bula
n

Jika terjadi
kejadian
Home visit,
Home visit, Bidan dilaporkan
pemberian
penyuluhan Pembina desa pada
motivasi manajer
klinis
 Upaya Pelaporan
Pencegahan risiko jika terkena Penanggung
penanganan jika terjadi
jawab (PIC) paparan
risiko

Petugas lebih giat Jika terjadi

dalam melakukan Home visit, Penanggung kejadian
penjaringan dilaporkan
pemberian jawab
suspek dan program TB pada
sosialisasi bahaya motivasi manajer
TB klinis

monitoring mengaktifkan
kegiatan dokter kembali
kecil di sekolah dokter kecil
SD/MI
 laborat
1 jas lab 2 300,000
2 box pemisah reagen beracun 1 150,000
3 box pemisah reagen mudah terbakar 1 150,000
4 nampan tempat sampel 3 45,000

farmasi `
tempat emergensi kit 5 250,000

belum ada pegangan di kamar mandi 1