BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Jumat, 2 Juni 2017

IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI17015872 / 1008170
Nama : Tn. QG
Umur : 22 tahun
Pekerjaan : Satpam
Alamat : Jl.Mayor Zen lrg agung no.12, Sei Selincah Kalidoni Palembang
MRS IGD : 29 Mei 2017 (19.10 WIB)
MRS bangsal : 2 Juni 2017 (12.30 WIB), RA 5.2

KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesis)
Sesak bertambah hebat sejak 3 Hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 minggu SMRS
Pasien mengeluh sesak, hilang timbul, sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca dan
emosi, terbangun malam hari karena sesak (-), mengi (-), pasien lebih nyaman tidur dalam
posisi miring ke kiri, nyeri dada (-),keringat pada malam hari (+).
Batuk (+), dahak (-), darah (-) demam (+) tidak terlalu tinggi terutama pada malam hari, mual
(-), muntah (-), nafsu makan menurun, berat badan dirasakan menurun dari celana pasien
yang melonggar. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
3 hari SMRS
Pasien mengeluh sesak semakin bertambah (+), sesak tidak dipengaruhi aktifitas ,cuaca dan
emosi, mengi (-), batuk (+), dahak (-) putih, pasien lebih nyaman tidur menghadap ke kiri,
keringat malam hari (+), demam (+), menggigil (-), nafsu makan menurun (+), penurunan
berat badan (+), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien berobat ke RS Pelabuhan, di rontgen dada, dikatakan ada cairan di paru kiri pasien,
pasien dirujuk ke RSMH untuk pemeriksaan lebih lanjut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit darah tinggi disangkal
Riwayat sakit kencing manis disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat minum obat-obatan yang menyebabkan BAK merah disangkal
Riwayat minuman Alkohol (-)
Riwayat merokok 12 batang perhari selama 5 tahun indeks brinkman 60 resiko rendah

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Pasien bekerja sebagai satpam, pasien menggunakan bpjs kelas III
Kesan sosial ekonomi menengah ke bawah.
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD :120 / 80 mmHg
Nadi : 115 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 24 kali/menit, cepat dangkal
Temp : 39,1 C
VAS :0
TB : 160 cm
BB : 50 kg
RBW : 108 % (kesan: normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), atropi papil lidah (-), stomatitis (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-),

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan sulit dinilai, kiri sulit dinilai
A : HR 115 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
di semua katup normal, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I : Statis kiri cembung, dinamis kiri tertinggal
P : Stemfremitus kiri menurun mulai dari ICS II kebawah, kanan normal, nyeri tekan
sela iga (-)
P : Redup mulai ICS II ke bawah paru kiri , kanan sonor, batas paru hepar ICS V
A : Vesikuler (+) menurun paru kiri, mulai ICS II, vesikuer normal paru kanan, ronkhi
(-), wheezing (-), friction rub (-)

Pulmo (posterior)
I : Statis kiri cembung, dinamis kiritertinggal
P : Stemfremitus kiri menurun mulai ICS II paru kiri, kanan normal
P : Redup mulai ICS II paru kiri , kanan sonor
A : Vesikuler (+) menurun paru kiri mulai ics II, ronkhi (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : Datar,
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-)
P : Timpani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), edema (-), Pembesaran KGB aksilla (-)
Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-), pembesaran KGB inguinal (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD
tanggal 29 Mei 2017

Irama sinus, aksis normal, HR 115 x/menit, gel P normal, PR int 0,12 det, QRS comp 0,04
det, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/6 < 35, ST-T change (-)
Kesan: sinus takikardi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH , tanggal 29-05-2017
DARAH RUTIN
Hb 11,5 g/dL
RBC 4,37 juta /mm3
Leukosit 7.100/mm3
Ht 35 %
Trombosit 250.000/L
DC 0/0/61/26/13
 LED 68
KIMIA DARAH
Ureum 17 mg/dL
Kreatinin 0,77 mg/dL
Natrium 134 mEq/L
Kalium 4.7 mEq/L
Kalsium 7,9 mg/dL
SGOT 89 U/L
SGPT 62 U/L
BSS 104 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH IGD, tanggal 29-05-2017
ANALISA CAIRAN PLEURA
Warna Kekuningan
Kejernihan Agak keruh
Bau Tidak berbau
pH 8,0
Jumlah Leukosit 445,0
Kriteria light belum dapat ditentukan

RONTGEN THORAX PA
RS pelabuhan, tanggal 24-05-2017

Kondisi foto baik

Simetris
Trachea terdorong ke kanan
Tulang-tulang dan jar lunak baik
Sela iga kanan melebar
Sinus kostofrenikus kiri tumpul, kanan tajamTenting diafragma (-)
CTR tidak bisa dinilai, jantung terdorong ke kanan
Parenkim : perselubungan homogen paru kiri
Kesan: efusi pelura sinistra masif dd/ massa paru sinistra
RONTGEN THORAX PA
RSMH, tanggal 02-06-2017

Kondisi foto baik

Simetris
Trachea terdorong ke kanan
Tulang-tulang dan jar lunak baik
Sela iga kanan melebar
Sinus kostofrenikus kiri tumpul, kanan tajamTenting diafragma (-)
CTR tidak bisa dinilai, jantung terdorong ke kanan
Parenkim : perselubungan homogen paru kiri
Kesan: efusi pelura sinistra dd/ massa paru sinistra
Proof punctie UGD
Kesan: Serous xantochrom

DAFTAR MASALAH
1. Efusi pleura sinistra

PENGKAJIAN MASALAH
1. Efusi pleura sinistra
Dari anamnesis didapatkan sesak, batuk, dahak(-), penurunan berat badan (+), demam (+),
dari pemeriksaan pulmo didapatkan
I : Statis kiri cembung, dinamis kirit ertinggal
P : Stemfremitus kiri menurun mulai dari ICS II kebawah, kanan normal, nyeri tekan
sela iga (-)
P : Redup mulai ICS II ke bawah paru kiri , kanan sonor, batas paru hepar ICS V
A : Vesikuler (+) menurun paru kiri, mulai ICS II vesikuer normal paru kanan, ronkhi (-
), wheezing (-), friction rub (-)
Dari pemeriksaan penunjang Foto Thorax Kesan: Efusi pleura
sinistra
Proof punctie: serous xantochrom
Kami pirkirkan diagnosa efusi pleura sinistra ec. pleuritis TB, kami diagnosa banding dengan
efusi pleura sinistra ec. Pleuropneumonia, malignancy

DIAGNOSIS SEMENTARA
Efusi pleura sinistra ec. Pleuritis Tb
DIAGNOSIS BANDING
Efusi pleura sinistra ec malignancy
Efusi pleura sinistra ec. Pleuropneumonia

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
O2 4L/menit
Diet NB TKTP 2100 kkal
Edukasi : mengenai penyakit, tindakan, serta terapi yang akan dilakukan
Aspirasi cairan pleura

PENATALAKSANAAN
Farmakologis
IVFD RL gtt XX/m makro
Ambroxol Syrup 3x1C PO
As folat 3x1 g PO
Vit. B1,B6,B12 3x1 PO
Paracetamol 3 x 500 mg po

RENCANA PEMERIKSAAN
Cek LDH, Asam Urat, Cyfra 21-1
Ro Thorax lateral kanan
Kultur dan resistensi MO sputum
BTA Sputum I/II/III
Sitologi sputum
BTA cairan pleura
Sitologi cairan pleura
Kultur dan resistensi MO cairan pleura
Spirometri
CT-Scan Thorax dengan kontras
Konsul divisi Pulmonologi

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia
Quo ad Fungsionam : dubia
Quo ad Sanationam : dubia