Anda di halaman 1dari 10

Skenario 1

Nyeri Seluruh Lapang Perut


Nyonya S, 65 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri seluruh lapang perut sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, nyeri semakin bertambah. Perut semakin membesar seperti
kembung dan terasa panas sehingga mempengaruhi saat bernafas seperti sesak. BAB dan
BAK sedikit. Awal mulanya nyeri muncul di ulu hati sejak 7 hari sebelum masuk rumah
sakit, nyeri tidak dipengaruhi oleh aktifitas, pasien mengaku jika makan maka nyeri
bertambah semakin seperti ditusuk-tusuk, ulu hati terasa sebah disertai mual, sehingga
kadang muncul keringat dingin hingga basah. Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit,
pasien mengakujatuh di kamar mandi, terasa nyeri dan tidak bisa berjalan karena kaki kiri
bengkak. Pasienmeminumobat yang dibelisendiridiwarunguntukmenghilangkan rasa
sakitselamasatuminggu, namuntidaksembuh, kemudianberonbatkepuskesmasdiberi anti nyeri.
Pasienmemiliki riwayat tekanan darah tinggi dan kadar kolesterol tinggi, DM (+)namun
minum obat tak teratur. Keadaan saat datang gelisah, TD:205/120, HR:98x/mntirreguler;
RR:35x/mnttampakkusmaull; t:37.9Caxxilerdan 40 derajat C rectal. Kepala dalam batas
normal. Conjungtiva palpebra pucat (-/-),skleraikterik (-). Thorax statis dinamis simetris.
Pemeriksaan jantung ictus cordis teraba di SIC VI Linea axillaris anterior, bunyi jantung I
dan II abnormal, murmur (+), gallop (-), friction rub (-). Pemeriksaan paru
Ronkhikasarparukanan,whezzingparukiridanRonkhihalustengahkebawah. Pemeriksaan
abdomen didapatkan defans muskular(+) punctum maximum epigastrium. Ekstremitas edema
tungkaibawah,terabadingin.

STEP 1: Kata Sulit


1. Kussmaul : Nafas cepat dalam pada orang DM akibat asidosis metabolik
2. Murmur : Suara jantung abnormal karena peningkatan laju darah atau
gangguan katup jantung
3. Punctum maksimum: Titik maksimum dimana suatu penyakit paling terlihat/ teraba
4. Defans muskuler : Perut teraba tegang saat palpasi karena ada tahanan.

STEP 2: Pertanyaan
1. Mengapa terdapat perbedaan suhu axiller dan rectal?
2. Mengapa pasien mengalami kembung dan nyeri perut?
3. Mengapa bisa terjadi edema pada tungkai bawah?
4. Mengapa nyeri tidak dipengaruhi aktivitas?
5. Apa hubungan penyakit dengan keluhan BAB dan BAK sedikit?
6. Apa hubungan riwayat obat anti nyeri dengan penyakit?
7. Apakah kelainan di paru berhubungan dengan jantung?
8. Intepretasi pemeriksaan?

STEP 3: Jawaban
1. Adanya inflamasi di saluran cerna membuat suhu di saluran tersebut lebih tinggi,
selain memamg secara normal suhu rectal lebih tinggi dibanding suhu axiller.
2. Adanya peritonitis dan kecurigaan pneumoperitoneum
3. Bisa disebabkan akibat jatuh, jantung maupun diabetes
4. Akibat adanya peritonitis maka posisi seperti apapun pasien sakit
5. Bisa jadi dehidrasi, peningkatan kerja simpatis, target organ hipertensi
6. Obat anti nyeri, terutama NSAID bersifat iritatif bagi saluran cerna
7. Bisa disebabkan akibat kelainan pada jantung yang berimbas edem paru
8. Riwayat nyeri setelah makan menunjukkan adanya gastritis yang kemudian
dilanjutkan dengan konsumsi obat anti nyeri yang bisa jadi membuat perforasi saluran
cerna. Setelah itu defans muskuler menunjukkan adanya peritonitis. BAK sedikit dan
akral dingin mencurigai untuk dehidrasi. DM tidak terkontrol mungkin menyebabkan
asidosis dan nafas kussmaul, pemeriksaan jantung ditemukan hipertrofi ventrikel.

Step 4: Skema
DM+ krisis Perforasi
Jatuh NSAID Peritonitis
hipertensi gaster

Anamnesis, PF, PP
Asidosis, bengkak, dehidrasi

Step 5: Sasaran Belajar


1. Aspek anamnesis pada pasien
2. Aspek pemeriksaan fisik pada pasien dan interpretasinya
3. Diagnosa banding pada pasien
4. Pemeriksaan penunjang
5. Tatalaksana dan edukasi

Step 6: Belajar Mandiri

1. Aspek anamnesis pada pasien


Untuk mendapatkan jawaban yang baik dan lengkap, seringkali diperlukan alo-anamnesis
dari orang/keluarga yang merawatnya sehari-hari. Dimulai dengan:
Identitas penderita : nama, alamat, umur, perkawinan, anak (jumlah, jenis kelamin dan
berapa orang yang masih tinggal bersama penderita), pekerjaan, keadaan sosial ekonomi.
Kemudian diikuti dengan penyakit yang diderita sekarang:
- Keluhan utama sehingga penderita mencari pengobatan
- Keluhan-keluhan tambahan yang menyertai
- Waktu dan lama tiap keluhan dengan urutan terjadinya
- Penyakit terdahulu yang pernah diderita.
Anamnesis dilengkapi dengan berbagai gangguan yang terdapat : menelan,
masalah gigi, gigi palsu, gangguan komunikasi/bicara, nyeri/gerak yang terbatas pada
anggota badan dan lain-lain.
- Penilaian sistem : Penilaian sistem dilaksanakan secara urut, mulai dari sistem
syaraf pusat, saluran nafas atas dan bawah, kardiovaskular, gastrointestinal (seperti
inkontinensia alvi, konstipasi), urogenital (seperti inkontinensia urin). Dapat
dikatakan bahwa penampilan penyakit dan keluhan penderita tidak tentu berwujud
sebagai penampilan organ yang terganggu.
- Anamnesis tentang kebiasaan yang merugikan kesehatan (merokok, minum
alkohol).
- Anamnesis Lingkungan perlu meliputi keadaan rumah tempat tinggal.
- Review obat-obat yang telah dan sedang digunakan perlu sekali ditanyakan, bila
perlu, penderita atau keluarganya.
- Ada tidaknya perubahan perilaku.

2. Aspek pemeriksaan fisik pada pasien dan interpretasinya


Tanda Vital
Demam dengan temperatur >380C

Pasien dengan sepsis hebat gejala hipotermia

Takikardia dilepaskannya mediator inflamasi dan hipovolemia intravaskuler


(karena mual dan muntah, demam, kehilangan cairan yang banyak dari rongga
abdomen

Dehidrasi progresif adanya tanda dehidrasi pasien bisa semakin hipotensi


produksi urin berkurang

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

Posisi supinasi

Melihat apakah ada posisi tertentu saat pasien diperiksa (untuk menghindari
nyeri)

Peritonitis: cenderung kesakitan dan tidak bergerak (imobilitas) karena


perubahan posisi akan merangsang peritoneum dan meningkatkan
nyeri abdomen. Keadaan umum tidak baik.

Melihat apakah ada jejas, memar atau kemerahan untuk mencurigai adanya
trauma

Jaringan parut bekas operasi mungkin adanya adhesi

Perut membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus akibat


gangguan pasase. Pada peritonitis biasanya perut yang membuncit
dan tegang atau distended.
Auskultasi

Dilakukan untuk menilai apakah terjadi penurunan suara bising usus.

Peritonitis generalisata: bising usus akan melemah atau menghilang sama


sekali peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut
lumpuh/tidak bergerak (ileus paralitik)

Peritonitis lokal bising usus dapat terdengar normal

Pada obstruksi usus: bising usus meningkat dan kadang terdengar Metallics
sound

Adanya bruit kelainan vaskular

Pada orang kurus dapat juga terdengar bruit di epigastrium yang


berasal dari aorta abdominalis

Palpasi

Untuk menentukan lokasi nyeri

Dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak dikeluhkan nyeri, untuk
membandingkan antara daerah yang nyeri dan tidak nyeri

Tentukan apakah ada nyeri tekan, nyeri lepas atau adanya massa.

Nyeri lepas lebih mengarah pada peritonitis

Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity) ada inflamasi yang mengenai
peritoneum parietale (nyeri somatik).

Perkusi

Nyeri ketok iritasi pada peritoneum,

Pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness menentukan adanya udara


bebas atau cairan bebas

Pada pasien dengan peritonitis pekak hepar menghilang, perkusi abdomen


hipertimpani karena adanya udara bebas.

Pemeriksaan Thorax (Jantung dan Paru): suspek Congestive Heart Failure


Diagnosis: minimal ada 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor
Kriteria Mayor:

Paroksismal Nokturnal Dispnea

Distensi vena leher


Ronkhi paru

Kardiomegali

Edema paru akut

Gallop S3

Peninggian tekanan vena jugularis

Refluks hepatojugular

Kriteria Minor:

Edema ekstremitas

Batuk malam hari

Dispnea deffort

Hepatomegali

Efusi Pleura

Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal

Takikardia
3. Diagnosa banding pada pasien
4. Pemeriksaan penunjang
1. EKG
Pemeriksaan elektrokardiogram harus dikerjakan pada semua pasien diduga
gagal jantung.Abnormalitas EKG sering dijumpai pada gagal jantung. Abnormalitas
EKG memiliki nilai prediktif yang kecil dalam mendiagnosis gagal jantung, jika EKG
normal, diagnosis gagal jantung khususnya dengan disfungsi sistolik sangat kecil (<
10%).

2. Enzim jantung
Pemeriksaan troponin dilakukan pada penderita gagal jantung jika gambaran
klinisnya disertai dugaan sindroma koroner akut. Peningkatan ringan kadar troponin
kardiak sering pada gagal jantung berat atau selama episode dekompensasi gagal
jantung pada penderita tanpa iskemia miokard.
3. Hba1c
Pemeriksaan darah untuk mengetahui kadar gula darah dalam kurun waktu 3
bulan terakhir (terkontrol atau tidak)
Normal : 3,5 5,6 %
Pre diabetes : 5,7 6,4%
Diabetes : >6,5%
Target Hba1c penderita DM 7%
4. Analisis Gas Darah
Analisis gas darah digunakan untuk mengukur jumlah oksigen, karbon
dioksida dalam darah dan enentukan tingkat keasaman atau pH darah. Cara
pemeriksaan dengan mengambil sampel darah dari pembuluh darah arteri.
Hasil yang akan didapat :
pH darah arteri, menunjukkan jumlah ion hidrogen dalam darah
pH kurang dari 7,0 disebut asam, dan lebih besar pH dari 7,0 disebut basa
Bikarbonat adalah bahan kimia yang membantu mencegah pH darah menjadi
terlalu asam atau terlalu basa
Tekanan parsial oksigen adalah ukuran tekanan oksigen yang terlarut dalam
darah. Hal ini menentukan seberapa baik oksigen bisa mengalir dari paru-paru
ke dalam darah
Tekanan parsial karbon dioksida adalah ukuran tekanan karbon dioksida
yang terlarut dalam darah. Hal ini menentukan seberapa baik karbon dioksida
dapat mengalir keluar dari tubuh
Saturasi oksigen adalah jumlah oksigen yang dibawa oleh hemoglobin dalam
sel darah merah
Nilai normal analisis gas darah :
pH darah normal (arteri): 7,38 - 7,42
Bikarbonat (HCO3): 22 - 28 miliekuivalen per liter
Tekanan parsial oksigen: 75 - 100 mmHg
Tekanan parsial karbon dioksida: 38 - 42 mmHg
Saturasi oksigen: 94 - 100 %

5. Tatalaksana dan edukasi


6. Ketoasidosis diabetikum
7. Krisis Hipertensi

8. Laparotomy
Diindikasi kan pada kondisi
Atau apabila pada pemeriksaan penunjang ditemukan

9. Fraktur: apabila pasien sudah stabil dapat dievaluasi untuk menentukan apakah perlu
dilakukan pembedahan dan bagaimana cara pembedahannya
10. Gagal Jantung
11. Dislipidemia