Anda di halaman 1dari 2

/DM: Tanggal:

Petunjuk Pengisian:
Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur : ........... tahun.
2. Jenis Kelamin : perempuan/laki-laki
3. Alamat : ....................................................................
4. Pekerjaan :
1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta
3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: .............
5. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah 5. SLTA
2. Tidak Tamat SD 6. D1-D3
3. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP

II. PELAYANAN

1. Bagaimana pendapat Anda tentang pentingnya membawa kartu berobat untuk


kepentingan pencarian dan pencatatan riwayat penyakit sebelumnya?
1. Sangat penting
2. Penting
3. Kurang penting
4. Sangat kurang penting

2. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di Laboratorium?


1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang bagus
4. Sangat kurang bagus

3. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu tunggu pelayanan saat Anda diperiksa
hingga mendapat hasil Laboratorium (sesuai dengan yang diminta oleh dokter
pemeriksa) ?
1. Sangat sesuai
2. Sesuai
3. Kurang sesuai
4. Sangat kurang sesuai

4. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan dengan pelayanan


Laboratorium yang anda dapatkan?
1. Sangat sesuai
2. Sesuai
3. Kurang sesuai
4. Sangat kurang sesuai
5. Apakah pelayanan Laboratorium sesuai dengan yang anda harapkan?
1. Sangat sesuai
2. Sesuai
3. Kurang sesuai
4. Sangat kurang sesuai

6. Bagaimana pendapat Anda tentang petugas kesehatan Laboratorium sudah sesuai


dengan kemampuan?
1. Sangat sesuai
2. Sesuai
3. Kurang sesuai
4. Sangat kurang sesuai

7. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas Laboratorium?


1. Sangat ramah
2. Ramah
3. Kurang ramah
4. Sangat kurang ramah

8. Bagaimana menurut pendapat Anda tentang ketepatan hasil Laboratorium di


puskesmas?
1. Sangat sesuai
2. Sesuai
3. Tidak sesuai
4. Sangat tidak sesuai

9. Bagaimana pendapat Anda tentang penting adanya kotak pengaduan, saran, dan
masukan?
1. Sangat penting
2. Penting
3. Tidak penting
4. Sangat tidak penting