Petunjuk Pengisian:
Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur : ........... tahun.
2. Jenis Kelamin : perempuan/laki-laki
3. Alamat : ....................................................................
4. Pekerjaan :
1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta
3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: .............
5. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah 5. SLTA
2. Tidak Tamat SD 6. D1-D3
3. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP
II. PELAYANAN
3. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu tunggu pelayanan saat Anda diperiksa
hingga mendapat hasil Laboratorium (sesuai dengan jenis pemeriksaan Laboratorium
yang diminta oleh dokter pemeriksa) ?
1. Sangat sesuai
2. Sesuai
3. Kurang sesuai
4. Sangat kurang sesuai
1
5. Bagaimana menurut Anda tentang ketersediaan alat dan bahan Laboratorium
(sesuai dengan jenis pemeriksaan Laboratorium yang diminta oleh dokter pemeriksa)?
1. Sangat lengkap
2. Lengkap
3. Kurang lengkap
4. Sangat kurang lengkap
9. Bagaimana pendapat Anda tentang penting adanya kotak pengaduan, saran, dan
masukan?
1. Sangat penting
2. Penting
3. Tidak penting
4. Sangat tidak penting