Anda di halaman 1dari 2

/DM: Tanggal:

Petunjuk Pengisian:
Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur : ........... tahun.
2. Jenis Kelamin : perempuan/laki-laki
3. Alamat : ....................................................................
4. Pekerjaan :
1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta
3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: .............
5. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah 5. SLTA
2. Tidak Tamat SD 6. D1-D3
3. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP

II. PELAYANAN

1. Bagaimana pendapat Anda tentang pentingnya membawa kartu berobat untuk


kepentingan pencarian dan pencatatan riwayat penyakit sebelumnya?
1. Sangat penting
2. Penting
3. Kurang penting
4. Sangat kurang penting

2. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di Laboratorium Puskesmas


Citeureup?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang bagus
4. Sangat kurang bagus

3. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu tunggu pelayanan saat Anda diperiksa
hingga mendapat hasil Laboratorium (sesuai dengan jenis pemeriksaan Laboratorium
yang diminta oleh dokter pemeriksa) ?
1. Sangat sesuai
2. Sesuai
3. Kurang sesuai
4. Sangat kurang sesuai

4. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan dengan pelayanan


Laboratorium yang anda dapatkan?
1. Sangat sesuai
2. Sesuai
3. Kurang sesuai
4. Sangat kurang sesuai

1
5. Bagaimana menurut Anda tentang ketersediaan alat dan bahan Laboratorium
(sesuai dengan jenis pemeriksaan Laboratorium yang diminta oleh dokter pemeriksa)?
1. Sangat lengkap
2. Lengkap
3. Kurang lengkap
4. Sangat kurang lengkap

6. Bagaimana pendapat Anda tentang petugas kesehatan Laboratorium Puskesmas


Citeureup sudah sesuai dengan kemampuan?
1. Sangat sesuai
2. Sesuai
3. Kurang sesuai
4. Sangat kurang sesuai

7. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas Laboratorium Puskesmas


Citeureup?
1. Sangat ramah
2. Ramah
3. Kurang ramah
4. Sangat kurang ramah

8. Bagaimana menurut pendapat Anda tentang ketepatan hasil Laboratorium di


Puskesmas Citeureup?
1. Sangat sesuai
2. Sesuai
3. Tidak sesuai
4. Sangat tidak sesuai

9. Bagaimana pendapat Anda tentang penting adanya kotak pengaduan, saran, dan
masukan?
1. Sangat penting
2. Penting
3. Tidak penting
4. Sangat tidak penting