FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Yovita Indriana Tanda Tangan

NIM : 11.2015.338
Dr. Pembimbing : dr. Helena

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MA Jenis Kelamin : Laki -laki
Tempat / tanggal lahir :Solo, 20 maret 1962 Suku Bangsa : Jawa
(54 tahun)
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SMA
Alamat : Jalan D Karang Anyar Tanggal Masuk RS : 6 April 2016

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 6 April 2016 Jam: 17.10 WIB

Keluhan Utama :
Nyeri ulu hati sejak 4 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Laki laki 54 tahun datang ke RSUD Tarakan dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 4 jam
SMRS. Nyeri disertai rasa panas hingga menjalar ke dada. Nyeri tidak menjalar ke pungung,
pinggang maupun pundak. Nyeri memberat setelah makan pedas dan asam.
 Satu jam SMRS pasien mengeluh perut kembung, mual dan muntah. Muntah satu kali
yang berisi makanan setengah gelas aqua kecil tanpa darah.
Pasien memiliki riwayat penyakit sendi sejak 5 bulan SMRS. Nyeri sendi dirasakan pada
lutut kanan dan kiri, terutama saat berjalan dan akan berdiri. Saat berjalan terasa bunyi kretek
kretek pada lututnya. Ketika pagi hari pasien merasakan kaku pada kaki sekitar 15-30 menit.
Pasien juga mengatakan nyeri berkurang saat minum obat nyeri sendi yang sudah dikonsumsi
oleh pasien selama 5 bulan. Nama obat pasien tidak mengingatnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikulo (-) Perdarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kesadaran Penyebab Meninggal

(tahun) Kelamin Kesehatan
Kakek tidak diketahui Laki-laki Meninggal Sakit tua
Nenek tidak diketahui Perempuan Meninggal Sakit tua
Ayah 79 tahun Laki-laki Meninggal Sakit tua
Ibu 78 tahun Perempuan Hidup
Istri 54 tahun Perempuan Hidup
Anak 28 tahun laki laki Hidup
Adakah Kerabat Yang Menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Arthritis + Kakek
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung + Ibu

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning / ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Pilek
Mulut
(-) Bibir (kering) (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorok
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / paru-paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak nafas
(-) Berdebar-debar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen
(+) Rasa kembung (-) Wasir (-) Perut membesar
(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwara dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
Saluran kemih/ Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/ hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (Tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Ganggun bicara (Disartri)
Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas (+) Krepitasi
(+) Nyeri sendi (-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 65 kg
Berat badan tertinggi (kg) : 67 kg
Berat badan sekarang : 60 kg

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (-) Di rumah (+) Rumah bersalin (-) R.S. Bersalin
Ditolong oleh: (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/ Hari: 3 kali/hari Jumlah/ Hari: cukup
Variasi/ Hari: bervariasi Nafsu makan: berkurang
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : tidak ada Pekerjaan :tidak ada
Keluarga : tidak ada Lain-lain :-
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 60 kg
IMT : 23,44kg/m2 (preobesitas)
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 37,0oC
Nadi : 82 kali/menit
Pernapasan : 18 kali/menit
Keadaan gizi : gizi cukup
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Mobilitas : sedikit terhambat
Umur menurut taksiran pemeriksa: sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : gelisah
Alam perasaan: cemas
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Suhu raba : hangat Lembab/kering : lembab
Keringat : umum (+) Turgor : baik
Ikterus : tidak ada Edema : tidak ada
Lapisan lemak : merata Lain-lain : (-)
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah: kesakitan Simetris muka : simetris
Rambut : distribusi merata, hitam Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemik (-) Visus : normal
Sklera : ikterik (-) Gerakan mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak tuli Selaput pendengaran : utuh, intak (+)
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada
Mulut
Bibir : lembab Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : utuh, caries dentis (-) Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal
Lidah : tidak kotor Gusi : normal
Leher
JVP : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Deviasi trakea : tidak ada
Dada
Bentuk : simetris, sela iga normal
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Buah dada : simetris, tidak ada ginekomastia
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan: simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Kiri :simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kanan : - tidak ada benjolan - tidak ada benjolan
- fremitus taktil simetris - fremitus taktil simetris
- nyeri tekan (-) - nyeri tekan (-)

Perkusi Kanan : sonor di seluruh lapang paru sonor di seluruh lapang paru
Kiri : sonor di seluruh lapang paru sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan : - suara vesikuler - suara vesikuler
- wheezing (-) ronki (-) - wheezing (-) ronki (-)

Kiri : - suara vesikuler - suara vesikuler

- wheezing (-) ronki (-) - wheezing (-) ronki (-)
Jantung
Inspeksi Ictus cordis terlihat pada ICS VI linea midclavikula kiri
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS VI linea midclavikula kiri
Perkusi Batas atas : ICS III linea parasternalis kiri
Batas kiri : ICS VI 1 cm medial linea midclavicula kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan
Auskultasi BJ I-II murni reguler. Murmur (-), Gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brachialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : membuncit, tidak ada benjolan dan lesi kulit
Palpasi : Dinding perut: nyeri tekan epigastrium (+), nyeri lepas (-), defans muskular
(-), massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : Ballotemen (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : bising usus normal
Refleks dinding perut : baik
Colok dubur : tidak dilakukan
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan tidak ada kelainan
 Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain :- -
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa): Normotonus Normotonus
Eutrofi Eutrofi
Sendi : pembengkakan pembengkakan
Gerakan : sedikit terhambat sedikit terhambat
Kekuatan : 5 5
Oedema : Tidak Ada Tidak Ada
Lain-lain : - -
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Belum dilakukan

RINGKASAN (RESUME)

Laki-laki 54 tahun, datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang semakin memberat setelah
makan pedas, nyeri seperti panas yang menjalar ke dada, dan terus menerus. Perut kembung,
mual , muntah 1x isi makanan gelas aqua.
 Riwayat sakit sendi, sejak 5 bulan. Nyeri pada lutut kanan dan kiri. Ketika pagi kaku pada
kaki sekitar 15-30 menit, nyeri berkurang saat minum obat nyeri sendi. obat sudah
dikonsumsi oleh pasien selama 5 bulan.
Pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80 mmHg, N: 82x/menit T: 37 C , RR: 18x/menit,
nyeri tekan epigastrium, ekstermitas bawah terdapat krepitasi dan pembengkakan pada lutut.
Pemeriksaan laboratorium belum dilakukan

DIAGNOSIS KERJA
1. Gastritis at causa OAINS
Dasar diagnosis: aspirin dan OAINS memiliki efek toksik langsung terhadap mukosa
gaster. Keluhan yang dapat dirasakan antara lain seperti keluhan dyspepsia pada
umumnya yaitu rasa mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar,
rasa penuh, dan cepat kenyang.
2. Osteoarthritis
Dasar diagnosis: kerusakan sendi yang menyerang sendi penopang berat badan seperti
lutut, tulang belakang, dan servikal. Keluhan yang dirasakan adalah nyeri sendi,
hambatan gerak sendi, kaku pagi hari, krepitasi, dan perubahan gaya berjalan.

DIAGNOSIS BANDING
1. Ulkus Lambung
Dasar diagnosis banding: keluhan yang dirasakan nyeri ulu hati, muntah, serangan
terjadi setelah makan, nyeri juga dirasakan di sebelah kiri umbilikus.
2. Ulkus Duodenum
Dasar diagnosis banding: keluhan yang dirasakan terbangun tengah malam akibat
nyeri, nyeri hilang setelah diberi antasida, serangan terjadi saat lapar, dan nyeri
dirasakan di sebelah kanan garis umbilikus.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Gastritis
- Pemeriksaan endoskopi untuk melihat kondisi lambung apakah terdapat tukak atau
lesi mukosa lainnya akibat OAINS
- USG abdomen untuk menyingkirkan kelainan pankreatobilier
- pH esophagus untuk melihat keasaman lambung.
- Urea breath test untuk mendeteksi H. pylori.
 2. Osteoarthtritis
- Pemeriksaan Radiologi untuk melihat gambaran radiografi sendi yang menyokong
diagnosis osteoarthritis.

PENATALAKSANAAN
a. Non medikamentosa
- Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan
- Tidak makan makanan yang mengtiritasi lambung seperti pedas, dan asam.
- Tidak minum jamu-jamuan, kopi, alcohol dan minuman bersoda
- Tidak merokok
- Menghindari olahraga yang berlebihan yang bisa meyebabkan sendi terluka
- Mengontrol berat badan agar berat yang ditopang oleh sendi menjadi ringan

b. Medikamentosa
- Omeprazole 2x20 mg IV
- Sucralfat 4x15cc
- Ranitidine 2x150 mg
- Ondansteron 2x8 mg PO
- IVFD NACL 0.9%

- Celecoxib dosis 200 mg 1x1 sehari setelah makan

- Glukosamine 500 mg 2 x 1 kaplet, setelah makan

PROGNOSIS
Dari hasil anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik diagnosis kerja yang dapat diambil
adalah Gastritis at causa OAINS disertai dengan Osteoarthtritis. Namun untuk mendapatkan
diagnosis pasti harus menunggu hasil pemeriksaan penunjang.
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubi ad bonam