Anda di halaman 1dari 8

KUISIONER ANAMNESIS

*) Oleh: Ahmad Yani Sukarso

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap :
Umur / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nama Keluarga :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Agama :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


1. Waktu dan lamanya keluhan berlangsung?
a. Mulai dirasakan sejak:
b. Memberat sejak:
2. Sifat dan beratnya serangan?
a. Mendadak?
b. Perlahan-lahan?
c. Terus-menerus?
d. Hilang timbul?
e. Cenderung bertambah berat atau berkurang?
f. Lain-lain:
3. Lokalisasi dan penyebarannya?
a. Menetap?
b. Menjalar?
c. Berpindah-pindah?
4. Hubungannya dengan waktu?
a. Memberat pada: pagi, siang, sore, malam, tengah malam, subuh
b. Terus-menerus tidak mengenal waktu?
5. Hubungannya dengan aktivitas?
a. Bertambah berat bila melakukan aktivitas?
b. Bertambah ringan bila beristirahat?
6. Keluhan-keluhan yang menyertai serangan?
a. Keluhan lain yang muncul mendahului serangan?
b. Keluhan lain yang muncul bersamaan dengan serangan?
7. Apakah keluhan:
a. Baru pertama kali?
b. Sudah berulang kali?
8. Faktor risiko dan pencetus serangan?
a. Faktor yang memperberat?
b. Faktor yang meringankan?
9. Apakah ada saudara sedarah atau teman dekat yang menderita keluhan yang sama?
a. Ada:
b. Tidak
10. Riwayat perjalanan ke daerah endemis? Berapa lama disana?
a. Ada:
b. Tidak
11. Perkembangan penyakit?
a. Bagaimana awalnya?
b. Kemungkinan komplikasi?
c. Gejala sisa?
12. Upaya yang telah dilakukan pasien? Bagaimana hasilnya?
a. Obat yang diminum:
b. Pengobatan alternatif?
c. Tindakan medis lain?

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


1. Penyakit yang pernah diderita?
a. Ada:
b. Tidak
2. Pernah mengalami kecelakaan? Ya, Tidak
3. Menderita penyakit berat?
4. Lama perawatan?
5. Sembuh sempurna atau tidak?
6. Menjalani operasi tertentu?
7. Riwayat alergi obat?
8. Riwayat alergi makanan?
9. Obat-obat yang pernah diminum?
a. Steroid:
b. Kontrasepsi:
c. Lain-lain:
10. Riwayat transfusi?
11. Riwayat kemoterapi?
12. Riwayat imunisasi?
13. Riwayat pemeriksaan medis?
a. Pemeriksaan darah?
b. Pemeriksaan radiologi?
c. Lain-lain:
14. Riwayat obstetrik (untuk pasien perempuan):
a. Menstruasi? Teratur, tidak
b. Nyeri menstruasi? Ya, tidak
c. Kapan menarche?
d. Riwayat kehamilan:
e. Riwayat persalinan:
f. Riwayat keguguran:

ANAMNESIS SUSUNAN SISTEM


1. Kepala:
a. Sefalgia
b. Vertigo
c. Nyeri sinus
d. Trauma kapitis
2. Mata:
a. Visus:
b. Diplopia
c. Fotofobia
d. Lakrimasi
3. Telinga:
a. Pendengaran:
b. Tinnitus
c. Sekret
d. Nyeri
4. Hidung:
a. Pilek
b. Obstruksi
c. Epistaksis
d. Bersin
5. Mulut:
a. Geligi
b. Stomatitis
c. Salivasi
6. Tenggorok:
a. Nyeri menelan
b. Susah menelan
c. Tonsillitis
d. Kelainan suara
7. Leher:
a. Pembesaran gondok
b. Pembesaran kelenjar getah bening
8. Jantung:
a. Sesak nafas
b. Ortopnu
c. Palpitasi
d. Hipertensi
9. Paru:
a. Batuk
b. Asma
c. Hemoptysis
10. Gastrointestinal:
a. Nafsu makan:
b. Defekasi
c. Mual
d. Muntah
e. Diare/konstipasi
f. Obstipasi
g. Hematemesis
h. Melena
i. Hematokezia
j. Hemoroid
11. Saluran kemih:
a. Nokturia
b. Dysuria
c. Polakisuria
d. Oligouria
e. Poliuria
f. Retensi urin
g. Anuria
h. Hematuria
12. Alat kelamin:
a. Fungsi seks
b. Discharge
13. Payudara:
a. Perdarahan
b. Discharge
c. Benjolan
14. Neurologik
a. Kesadaran
b. Gangguan nervus cranialis
c. Paralisis
d. Kejang
e. Parestesi
f. Anestesi
g. Ataksia
h. Gangguan fungsi luhur
15. Psikologik:
a. Insomnia
b. Orientasi
c. Anxietas
d. Depresi
e. Psikotik
16. Kulit:
a. Gatal
b. Ruam
c. Kelainan kuku
d. Infeksi kulit
17. Endokrin:
a. Struma
b. Tremor
c. Diabetes
d. General weakness
e. Lain-lain
18. Muskuloskeletal:
a. Nyeri sendi
b. Bengkak sendi
c. Nyeri otot
d. Kejang otot
e. Kelemahan otot
f. Nyeri tulang
g. Riwayat gout

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA


1. Herediter?
2. Familial?
3. Penyakit infeksi?
4. Kongenital?
5. Riwayat kelahiran
6. Lain-lain:
RIWAYAT PRIBADI
1. Data sosial:
2. Data ekonomi:
3. Data pendidikan:
4. Kebiasaan:
a. Merokok?
b. Minum alkohol?
c. Penyalahgunaan napza?
5. Riwayat perjalanan:
a. Tujuan perjalanan:
b. Tempat tujuan:
6. Riwayat perkawinan?
7. Kebiasaan seksual?
8. Lingkungan tempat tinggal:
a. Keadaan rumah:
b. Sanitasi:
c. Sumber air minum:
d. Ventilasi:
e. Tempat pembuangan sampah:
f. Lain-lain:
KUISIONER PEMERIKSAAN FISIK
*) Oleh: Ahmad Yani Sukarso