LAPORAN PSIKIATRIK

Untuk kalangan sendiri, tidak untuk dipublikasikan

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Tempat/tanggal lahir :
Suku/bangsa :
A g am a :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :
MRS tanggal :

RIWAYAT PSIKIATRIK
A. Keluhan utama dan/atau alasan utama :

B. Riwayat gangguan sekarang :

Keluhan dan gejala : urutan kronologik (termasuk gejala prodomal), cara mengatasi

gejala, dan keluhannya, penggunaan obat-obatan.

1
 Hendaya/disfungsi : perinci sifat, taraf berat, dan dampak hendaya penyakitnya

sekarang dalam bidang hubungan sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu

senggangnya.

Faktor stresor psikososial (termasuk gangguan/penyakit fisik apabila dinilai berkaitan

dengan gangguan mentalnya) : jenis dan taraf berat serta tanggapan (persepsi

Subyektif) pasien terhadap stressor itu.

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit/gangguan sebelumnya.

Perhatikan juga dampak penyakit pasien terhadap keluarga, serta keuntungan primer

dan sekunder yang diperoleh pasien.

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

2
 Riwayat psikiatrik :

Apabila ada, perhatikan sifat akut atau kronik, kekambuhan, sifat kekambuhan (episodik

dengan remisi/penyembuhan total atau kekambuhan dengan gejala residual/sisa). Sifat

segala kekambuhan (perincian juga seperti B tentang hendaya dan faktor stresor

psikosial). Perawatan dirumah sakit, staf dan kondisi pasien setelahnya. Taraf tertinggi

fungsi penyesuaian dalam satu tahun terakhir (paling sedikit selama beberapa bulan)

dalam bidang hubungan sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

Riwayat penyakit dahulu (medis) :

Riwayat kepribadian sebelumnya :

D. Riwayat kehidupan pribadi :

Perincian riwayat prenatal, masa bayi, anak-anak, remaja dan dewasa termasuk riwayat

perkembangan (motorik, kognitif) hubungan dengan orang tua, riwayat di sekolah (termasuk

3
hubungan dengan kawan), riwayat pekerjaan, militer, perkawinan (termasuk hubungan

dengan pasangan, anak mertua dan kehidupan seksual).

Riwayat prenatal dan perinatal :

Riwayat masa kanak awal (usia 0-3 tahun) :

Riwayat masa kanak pertengahan (usia 3-11 tahun) :

Riwayat masa kanak akhir dan remaja :

Riwayat masa dewasa :

1. Riwayat pendidikan

2. Riwayat pekerjaan

3. Riwayat perkawinan

4. Kehidupan keagamaan

5. Riwayat psikoseksual

6. Riwayat aktivitas sosial

7. Riwayat hukum

8. Riwayat penggunaan waktu luang

9. Riwayat kehidupan sekarang

Tempat tinggal dan lingkungan hidup pasien, hubungan dengan tetangga, sumber

pendapatan dan kesulitan untuk mendapatkannya, terjaminnnya kerahasiaan dan

privacy antar anggota keluarga. Pertolongan umum (jika ada) dan sikap dalam

menghadapinya : apakah dengan tinggal di rumah sakit pasien akan kehilangan

pekerjaan, siapa yang mengasuh anak-anak dirumah.

10. Riwayat keluarga (diperoleh dari pasien maupun dari orang lain)

4
 Tradisi, deskripsi orang lain dalam rumah, hubungan dan pola interaksi dengan

anggota keluarga sekarang, adanya penyakit fisik dan gangguan jiwa dalam

keluarga. Khusus bagi anak dan remaja : eskripsi terperinci cara-cara

membesarkan anak (child bearing practices) termasuk cara penyaluran kasih

sayang, disiplin serta komunikasi antara keluarga dan hubungan orang tua.

11. Persepsi pasien tentang kehidupannya

Termasuk cita-cita hidup, fantasi, ambisi, keinginan-keinginan, nilai-nilai dan

dorongan kehendak (volition), hal-hal yang menjadi sumber kejengkelan, cara

menggatasinya, dan sumber kesenangan/kebahagiaan.

12. Impian, fantasi dan nilai2

STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum :

1. Penampilan :

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :

3. Sikap terhadap pemeriksa :

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, ekspresi afektif (hidup emosi) serta empati :

1. Mood :

2. Afek :

5
 3. Keserasian :

C. Gangguan persepsi :

D. Pembicaraan :

E. Pikiran :

1. Proses pikir :

a. Bentuk pikiran :

b. Arus pikiran :

2. Isi pikiran :

F. Sensorium dan kognitif :

1. Tingkat kesadaran dan kesigapan :

2. Orientasi

a. Waktu :

b. Tempat :

c. Orang :

3. Daya ingat :

Perhatikan hendaya daya ingat dan upaya pasien menanggulangi hendaya itu.

a. Daya ingat jangka segera :

b. Daya ingat jangka pendek :

c. Daya ingat jangka menengah :

6
 d. Daya ingat jangka panjang :

4. Konsentrasi :

5. Perhatian :

6. Kemampuan membaca dan menulis :

7. Kemampuan visuospasial :

8. Pikiran abstrak :

9. Kapasitas intelegensia :

10. Bakat kreatif :

11. Kemampuan menolong diri sendiri :

G. Kemampuan mengendalikan impuls :

Kemampuan pasien mengendalikan dorongan kemarahan, agresi, seksual, birahi, cita,

keinginan memiliki, berjudi, main api, dsb.

H. Daya nilai dan tilikan :

1. Norma sosial :

2. Uji daya nilai :

3. Penilaian realitas :

4. Tilikan : Perhatikan 6 jenis tilikan.

I. Taraf dapat dipercaya :

PEMERIKSAAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internistik :

7
 2. Status Neurologik :

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (sesuai indikasi) :

Laboratorium

EEG

CT Scan kepala (atau PET Scan)

Lainnya, misalnya karangan, gambaran, uji pengertian pembaca dan tulisan, uji untuk

afasia, uji konstruksi tiga demensi (khusus untuk Demensia).

Bagi anak permainan, pertandingan, gambaran dengan ceritanya.

(Catatan : apabila perlu dapat diisi di lembaran tersendiri).

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
SESUAI PPDGJ III, termasuk kronisitas, diagnosis tambahan dan diagnosis yang perlu

disingkirkan dan nomor kode (kalau ada)

Aksis I :

Gangguan (gangguan-gangguan) jiwa

8
 Kode F

Kode tambahan

Aksis II:

Gangguan/Ciri Kepribadian (untuk dewasa)

Retardasi Mental

Aksis III :
Gangguan (kondisi) fisik yang ditemukan (misalnya epilepsi, penyakit kardiovaskuler, penyakit

gastrointestinal)
Aksis IV :
Jenis dan taraf berat stressor psikososial yang berkaitan dengan gangguan jiwanya sekarang,

yang timbul dalam waktu 1 tahun terakhir.

Aksis V :
Taraf tertinggi penyesuaian dalam hubungan sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu

senggang, paling sedikit selama beberapa bulan dalam 1 tahun terakhir.

RENCANA TERAPI

PROGNOSIS

FOLLOW UP