Berkas Pengajuan Usulan Survei Akreditasi

1. Aplikasi permohonansurvei (Lampiran 2)

2. Surat Pernyataan Kepala Puskesmas/Klinik (Lampiran 3)
3. Lembar kerja telaah kualifikasi tenaga (Lampiran 7)
4. Pemeriksaan Fasilitas(Lampiran 8)
5. Lembar Kerja Peraturan Perundangan dan Dokumen Eksternal(Lampiran 9)
6. Perencanaan Perbaikan (Lampiran 10)

1
LAMPIRAN 2.a APLIKASI PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS MUARA JAWA

2
 I. PENGANTAR

Puskesmas Muara Jawa adalah Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan

Kabupaten Kutai Kartanegara yang bertanggungjawab terhadap pembangunan
kesehatan di wilayah kerja Kecamatan Muara Jawa. Yang berfungsi sebagai pusat
penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga dan
masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama.

Untuk memenuhi fungsinya, maka puskesmas Muara Jawa mempunyai

kegiatan/upaya kesehatan wajib yang terdiri dari Upaya Kesehatan Promosi, Upaya
Kesehatan Lingkungan serta Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat, Upaya Pencegahan
dan pemberantasan Penyakit Menular dan tidak menular serta Upaya Pengobatan
Dasar. selain itu Puskesmas Muara Jawa juga mempunyai kegiatan/upaya kesehatan
pengembangan yang meliputi Upaya Kesehatan Sekolah, Upaya Kesehatan
Masyarakat, Upaya Kesehatan Usia lanjut, upaya Kesehatan Remaja serta sarana
penunjang Laboratorium.

Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka pembangunan

kesehatan terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat Puskesmas perlu lebih
diperhatikan dan ditingkatkan, hal ini didukung dengan adanya pelayanan-pelayanan di
tingkat desa yaitu dengan adanya PKD, Puskesling dan Puskesmas pembantu,
Polindes serta penyebaran tenaga perawat dan bidan di tingkat Kelurahan.

II. HASIL SELF ASSESSMENT

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul
otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 700 590 83.90%

2 900 1210 75.00%
3 290 320 90.63%
4 440 530 83.02%
5 840 1010 83.17%
6 515 550 93.64%
7 1255 1510 83.11%
8 1605 1720 93.31%
9 540 580 93.10%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6880 8020
CAPAIAN Puskesmas 85.79%
Puskesmas Muara Jawa
Kabupaten Kutai Kartanegara
Tanggal :
Surveior Tim pendamping Dinas Kesehatan
III. DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas UPTD Puskesmas Muara Jawa
Digunakan di

3
sertifikat.
Maksimum 60
huruf.
Alamat JL. Ir. Soekarno RT 28 Kelurahan Muara Jawa Ulu Kecamatan
lengkap Muara Jawa Kab. Kutai Kartanegara
No telepon (0541) 691389
Langsung
No faksimil (0541) 691389
E-mail muarajawa.pkm@gmail.com
Alamat web pkmmuarajawa.cf
Jumlah TT
(untuk
5 bed
Puskesmas
rawat inap)
Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara
Kesehatan
Kabupaten
JL. Cut Nyak Dien Kec. Tenggarong Kab. Kutai Kartanegara
Alamat
No telpon (0541)661082
langsung
No faksimil (0541)662258
E-mail
Alamat web Dinkes.kutaikartanegara.go.id

4
 IV. PEMANGKU JABATAN

TuliskanlengkapNamadengangelar; Alamatrumah, Nomor Telepon, Faksimil,

Handphone, E-mail.
NomerdanTanggalSuratKeputusan/ Tanggalmulaimenjabat.

Kepala Puskesmas H. Abdul Wahab, SKM

Sekretaris/tata usaha Agus Budiyono, S.Kep. Ns.

Penanggung jawab upaya Kesehatan
Masyarakat esensial dan keperawatan Hj. Fransiska Sulianti, SKM
kesehatan masyarakat
Penanggung jawab upaya k esehatan
Pitria Yupita, SKM
masyarakat pengembangan
Penanggung jawab upaya kesehatan
perseorangan, kefarmasian, dan Dr. Gusti Ainun Kartini
laboratorium
Penanggung jawab jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas Agus Pirma, A.md. Kep.
pelayanan kesehatan
Penanggung jawab Mutu drg. Mustadi Eko Jatmiko

Kontak Person 08115817695

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (oleh pihak manapun dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal:

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

- - - -

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang Lulus Gagal

lain
28/01-2013 ISO 9001 : 2008 [ V ]

Sertakan foto kopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data
survei.

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

5

No surat izin
440/025/Izin-Oprs/BP2T
Sebutkan izin terpenting,
lembaga penerbit izin,
Tanggal
Masaber laku untuk
penyelenggaraan usaha
Pemerintah Kabupaten Kutai
Kartanegara, Badan Pelayanan
08-08-2016 Perijinan Terpadu, Ijin berlaku
Tgl. 08 Agustus 2016 s/d 08
Agustus 2021

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Poli Umum 11.533 1. Dokter umum 2
2. Ruang tindakan 2. Dokter gigi 1
3. Poli Anak 3.596 3. Perawat SPK 4
4. Poli KB 240 4. Bidan D1 1
5. Tenaga kesehatan
5. Poli Imunisasi 123 3
masyarakat
6. Tenaga kesehatan
6. Poli Kebidanan 1.947 2
lingkungan
7. Ahli teknologi
7. Unit Laboratorium 3
laboratorium medic
8. Poli Gigi 2.458 8. Tenaga gizi D3 1
9. Unit Gizi 265 9. Tenaga kefarmasian 2
10. Klinik Sanitasi 127 10. Tenaga Administrasi 13
11. Unit Promkes 65 11. Fisioterapis -
12. IGD 12. Perawat gigi 1
13. Rawat inap 13. Perawat D-3 16
14. B.O.R *) 14. S-1 Keperawatan 3
15. A.L.O.S *) 15. Bidan D3/S1 20
16. T.O.I *) 16. Supir Ambulans 2
17. Poli TB 364 18. Wakar 1
19. Cs 2
Jumlah pegawai tetap 77
Keterangan :
*) Khusus untuk Puskesmas rawat inap

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT :

CAKUPAN KEGIATAN TAHUN 2016

6
 N INDIKATOR KINERJA TARGET CAPAIAN SPM 2016
O
1 K4 95 % 97 %
2 KOMPLIKASI KEBIDANAN YG 80 % 87%
DI TANGANI
3 PERTOLONGAN PERSALINAN 90% 87 %
OLEH NAKES
4 PELAYANAN NIFAS 90% 94 %
5 NEOTATUS DG KOMPLIKASI 80% 95 %
6 KUNJ BAYI 90% 85 %
7 DESA UCI 80% 100 %
8 PELAYANAN ANAK BALITA 90% 96 %
9 PEMBERIAN MP ASI 100% 100 %
10 CAKUPAN BAILTA GIZI BURUK 100% 100 %
11 PENJARINGAN KES SISWA SD 100% 100 %
12 CAKUPAN KB AKTIF 70 % 80 %
13 CAKUPAN PENEMUAN DAN
PENANGANAN PENDERITA
PENYAKIT
a. Penemuan AFP Tidak ada
b. Penemuan pneumonia 100 % 50 %
c. Penemuan pasien TB 100 % 40 %
BTA positif
d. Penemuan penderita DBD 100 % 100%
di tangani
e. Penemuan penderita 100 % 100%
diare di tangani
14 Cakp pelayanan kesehatan 100% -
dasar masyarakat miskin
15 Cakup pelayanan kes rujukan 100% -
pasien masy miskin
16 Cakup desa mengalami KLB 100% 100%
yang di lakukan penyelidikan
epid 24 jam
17 Cakupan desa siaga 80% 100%

CAKUPAN KEGIATAN TAHUN 2017

7
N INDIKATOR TARGE CAPAIAN SPM
O KINERJA T 2017 (%)

Jan Feb Mar April Mei Juni Juli

1 Setiap ibu hamil 100% 7,8 13,55 22,69 34,5 41,8 49,2
mendapatkan 0 9 8
pelayanan antenatal
sesuai standar
2 Setiap ibu bersalin 100%
mendapatkan
pelayanan persalinan
sesuai standar
3 Setiap bayi baru lahir usia 100%
0-28 hari mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar
4 Setiap balita usia 0-59 100%
bulan mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar
5 Setiap anak pada usia 100%
pendidikan dasar kelas 1
dan 7 mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
6 Setiap warga negara 100%
Indonesia usia 15-59 tahun
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
7 Setiap warga negara 100%
Indonesia usia 60 tahun ke
atas mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
minimal 1 kali
8 Setiap penderita hipertensi 100%
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
9 Setiap penderita diabetes 100%
mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar
10 Setiap orang dengan 100%
gangguan jiwa (ODGJ)
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar

11 Setiap orang dengan TB 100%

mendapatkan pelayanan TB
sesuai standar
12 Setiap orang berisiko 100%
terinfeksi HIV (ibu hamil,
pasien TB, pasien IMS,
waria/transgender,
pengguna napza, dan warga
binaan lembaga
pemasyarakatan)
mendapatkan pemeriksaan
HIV sesuai standar

8
VIII. SARANA PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS MUARA JAWA

DENAH LANTAI 1

9
DENAH LANTAI 2

10
IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Penambahan jalur untuk pasien pemakai kursi roda di pintu utama masuk.
11
 Penambahan pegangan tangan jalur naik tanjakan ke rawat inap
Penggantian buka pintu WC ke arah luar
Penggantian Closed duduk WC Umum
Pembuatan pegangan WC Umum untuk lansia
Penambahan ruang serah terima resep di apotek
Pembuatan tempat hapusan BTA di luar gedung
Penyediaan cuci tangan antiseptik
Penambahan pegangan tangan untuk tangga ke lantai 2
Pembuatan jalur evakuasi dan titik kumpul

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

Pasien difabelitas berkursi roda dapat naik dan terlayani dengan baik.
Pasien lansia dapat menggunakan wc umum dengan aman dan nyaman.
Pasien dapat mendengar dengan jelas informasi obat dari petugas apoteker.
Petugas dan pasien selalu dalam keadaan tangan selalu bersih
Petugas dan pasien mudah untuk naik tangga
Petugas dan pasien tahu arah untuk keluar bila terjadi bencana

12
X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama
H. Abdul Wahab, SKM.
lengkap
Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Muara Jawa
JL. Ir. Soekarno RT 28 Kelurahan Muara Jawa Ulu
Alamat
Kecamatan Muara Jawa Kab. Kutai Kartanegara
No.telepon (0541) 691389

No.HP 085248107689 / 085250592888

E-mail muarajawa.pkm@gmail.com

2. Keterangan pencapaianke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 60 km, ( perjalanan mobil 1 Jam )
Jarak Puskesmas ke hotel : 01 km, ( perjalanan mobil 5 menit )
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika
diperlukan transportasi penerbangan).
[ ] ada, [ v] tidak ada
Diperlukan perjalanan darat 95 km ( 2 jam) dari Bandara Spinggan Balikpapan
Informasi kan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Penginapan Handayani

Jl. M. Hatta Rt. XII No. 29 Handil 3 Kelurahan Muara
Alamat
Jawa Pesisir
No.telepo
(0541) 691787 Hp. 082158323199
n
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ V ] ada [ ] tidak ada
hotspot

LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP KEPALA PUSKESMAS

13
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT. DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA JAWA
Jl. Ir. Soekarno Rt. 28 Kelurahan Muara Jawa Ulu Telp. (0541) 691389 KODE POS 75261

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Abdul Wahab, SKM.

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Muara Jawa
Alamat : JL. Ir. Soekarno RT 28 Kelurahan Muara Jawa Ulu
Kecamatan Muara Jawa Kab. Kutai Kartanegara

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di UPTD Puskesmas
Muara Jawa pada tanggal 21 Agustus 2017 sampai dengan 23 Agustus 2017 dan
menyatakan bersedia:

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas.

Muara Jawa, 24 Juli 2017

Kepala Puskesmas Muara Jawa

Materai
Rp. 6.000

H. Abdul Wahab, SKM.

Penata Tk. I
NIP. 19661026 198612 1 001

LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

14
 LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan Kesesuaian
Kesesuaian
(berdasarkan terhadap
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap
analisis Persyarata
Kebutuhan
beban kerja) n
1 DOKTER UMUM 4 2
2 DOKTER GIGI 2 1
3 APOTEKER (S1) 2 1
4 PERAWAT (S1- 2 2
Ners)
5 PERAWAT (D3) 20 4
6 PERAWAT GIGI 2 1
(D3)
7 PERAWAT (D4) 2 0
8 BIDAN (D3) 29 9
9 SKM ADMINKES 2 0
10 SKM SANITARIAN 2 1
11 SANITARIAN (D3) 2 1
12 ASISTEN 4 3
APOTEKER (D3)
13 SKM 2 2
GIZI/NUTRISIONIS
14 GIZI/NUTRISIONIS 2 1
(D3)
15 ANALIS 4 1
KESEHATAN (D3)
16 SKM 2 0
EPIDEMIOLOGI
17 SKM PROMKES 2 1
18 BIDAN (D4) 3 0

LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS
15
 KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency;
kunci; ventilasi; penerangan; lantai;
No RUANGAN
rambu-rambu/label; jalur evakuasi,
tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Ruang kantor

1. Ruang administrasi kantor Baik

2. Ruangan Kepala Puskesmas Baik
3. Ruangan rapat Baik
Ruang Pelayanan

4. Ruang Pendaftaran dan rekam Baik

medic
5. Ruangan tunggu Baik
6. Ruangan pemeriksaan umum Baik
7. Ruangan tindakan Baik
8. Ruangan KIA,KB dan Baik
imunisasi
9. Ruangan kesehatan gigi dan Baik
mulut
10 Ruangan klinik laktasi Baik
.
11 Ruangan promosi kesehatan Baik
.
12 Ruang farmasi Baik
.
13 Ruangan persalinan Baik
.
14 Ruangan rawat pasca Tidak ada
. persalinan
15 Laboratorium Baik
.
16 Ruangan sterilisasi/tindakan Tidak ada
.
17 Ruangan penyelenggaraan Baik
. makanan
18 Kamar mandi/WC pasien (laki-
. laki dan perempuan terpisah) Baik tetapi gabung laki-laki dan
perempuan
19 KM/WC untuk persalinan Rusak ringan
.
20 KM/WC petugas Baik
.
21 Gudang umum Tidak ada
.
Pendukung

22 Rumah dinas tenaga kesehatan Baik

.
23 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 Baik / Belum ada
serta garasi untuk ambulans
dan Puskesmas keliling

16
LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN
EKSTERNAL

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL

YANG BERLAKU

Digunakan
sebagai
Peraturan Pedoman Tersedia/T
Standar/Kriteri Acuan/Tidak Ketera
Perundangan Eksternal idak
a/EP*) Digunakan ngan
Terkait **) **) Tersedia
sebagai
Acuan
1.1.1.1 1. Undang- Tersedia Iya
Undang No.36
tahun 2009
tentang
kesehatan
2. Permenkes
No. 75 tahun
2014 tentang
Puskesmas

1.1.4.1 SPM Tersedia Iya

Kesehatan
kabupaten
Renstra
kabupaten
1.1.4.2 PTP Tersedia Iya
1.1.5.2 Kepmenkes No. Tersedia Ya
857 tahun 2009
tentang pedoman
penilaian kinerja
SPM Puskesmas
1.2.5.1 Pedoman Tersedia Iya
Minlok
Puskesma
s
(kementria
n
Kesehatan
RI)
2.2.1.4 Permenkes 75 th Tersedia Iya
2.3.1.2 2014 Tersedia Iya
UU no 32 th 2004
2.3.5.1 UU no 36 th 2009 Tersedia Iya
Permenkes 75 th
2014
UU no 32 th 2004
UU no 36 th 2009
Kepmenkes no
128 th 2004

2.3.6.1 Undang-Undang Tersedia Ya

No. 32 Tahun 2004
tentang
Pemerintahan
Daerah
2.3.9.2

17
2.3.11.2 Permenkes No. 75 Tersedia Ya
Tahun 2014
tentang
Puskesmas
2.3.13.2 1. Undang Tersedia Ya
undang No.
36 Tahun
2009
tentang
kesehatan
2. Permenkes
No. 75
Tahun 2014
tentang
Puskesmas

2.3.15.1 Petunjuk Tersedia Ya

teknis
Sumberda
na
kegiatan
pertanggu
ng
jawaban
belanja
Dinkes
Kukar
Tahun
2016
2.3.16.1
2.4.1.3 1. Undang Tersedia Ya
undang No.
25 tahun
2009
tentang
Pelayanan
Publik
2. Undang
undang No.
36 tahun
2009
tentang
Kesehatan

2.4.2.1 1. Undang
undang No.
36 tahun
2009
tentang
Kesehatan
2. Undang
undang No.
36 tahun
2009
tentang
Tenaga
Kesehatan
3. Permenkes
No. 75
tahun 2014
Tentang
Puskesmas

18
2.3.15
2.3.16 Petunjuk Tersedia Ya
teknis
Sumberda
na
kegiatan
pertanggu
ng
jawaban
belanja
Dinkes
Kukar
Tahun
2016
2.5.1.1 1. Undang- Tersedia Ya
undang
No.25 tahun
2004
tentang
system
perencanaa
n
pembangun
an nasional
3.1.1.4 1. Undang- Tersedia Ya
undang N0.
25 tahun
2004
tentang
system
perencenaa
n
pembangun
an Nasional
2. Permenkes
N0 741
tahun 2008
tentang
Standar
Pelayanan
Minimal
bidang
kesehatan

Promkes Pedoma Tersedia Digunakan

n sebagai
pengem acuhan
bangan Tersedia pelaksanan
Desa kegiatan
siaga Digunakan
sebagai
Pedoma Tersedia acuhan
n pelaksanan
pembina kegiatan
an
perilaku Digunakan
hidup sebagai

19
 bersih acuhan
dan pelaksanan
sehat kegiatan
(PHBS)
Pedoma
n
pelaksan
an
kegiatan
Promkes
4.2.6 ep 1 UU RI No 25 tahun Tersedia Sebagai
2009 tentang acuhan
pelayanan publik. pembuatan
SK tentang
media
komunikasi
yang
digunakn
untuk
menangkap
keluhan
masyrakat
4.2.6 ep 2 UU RI No 36 tahun Tersedia Sebagai
2009 tentang acuhan
kesehatan pembuatan
SK tentang
media
komunikasi
yang
digunakan
untuk umpan
balik
terhadap
masyarakat
4.3.1 ep 1 Peraturan Tersedia Sebagai
Kementrian acuhan
Kesehatan RI No pembuatan
75 tahun 2014 SK tentang
tentang pusat indikator dan
kesehatan terget
masyrakat pencapaian
5.1.1 ep 1 Tersedia Pembuatan
SK tentang
kompetensi
penanggung
jawab
5.1.1. ep 2 Pembuatan
SK tentang
penetapan
penanggung
jawab
5.1.2.ep 1 Pembuatan
SK tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi
5.1.6 ep 1 Pembuatan
SK tentang
kewajiban
penangung
jawab

20
 program
5.3.3 ep 1 Pembuatan
SK tentang
kajian ulang
uraian tugas
5.4.2 ep 1 Pembuatan
SK tentang
mekanisme
komunikasi
dan
koordinasi
program
5.5.1 ep 1 Pembuatan
SK tentang
pengelolaaan
dan
pelaksanaan
5.5.2 ep 1 Pembuatan
SK tentang
monitoring
pengelolaan
dan
pelaksanaan
program
5.5.3 ep 1 Pembuatan
SK tentang
evaluasi
kinerja
5.7.1 ep 1 Pembuatan
SK tentang
pembuatan
hak dan
kewajiban
sasaran
5.7.2 ep 1 Pembuatan
SK tentang
aturan, tata
nilai, budaya
dalam
pelaksanaan
program
6.1.1 ep 2 Pembuatn
SK tentang
peningkatan
kinerja
6.1.1 ep 3 Pembuatan
SK tentang
tata nilai
dalam
pengelolaan
dan
pelaksnaan
kegiatan
6.1.5 ep 1 Pembuatan
SK tentang
pendokumen
tasian
perbaikan
kinerja
P2P Buku Tersedia Sebagai
pedoma acuan
n pelaksanaan

21
 nasional kegiatan
pembera
tasan
penyakit Tersedia
kusta
Pedoma
n
pengend
alian
penyakit
infeksi Tersedia
saluran
pernafas
an akut
Pedoma Tersedia
n
pengend
alian Tersedia
tuberkolo
sis
Pedoma
n
pengend
alian
DBD
Modul
DBD
Kesling Panduan Tersedia
sistem
surveilen
s air
minum
dan Tersedia
sanitasi
Pedoma
n
penyelen Tersedia
ggara
kesling
puskesm Tersedia
as
Pedoma
n
penyedia
an air
bersih
Pedoma
n
kesehata
n
lingkung
an
PKPR Petunjuk Tersedia
pelaksan
anan
dan
kumpula
n materi
PKPR
untuk Tersedia
Puskesm

22
 as
Buku
panduan
konselor
sebaya
GIZI Petunjuk Tersedia
pelaksan
an
surveilen
s gizi Tersedia
Petunjuk
teknis
pemanta
uan Tersedia
status
gizi
Pedoma Tersedia
n tata
laksana
gizi
buruk
Pedoma
n
pelayana
n gizi Tersedia
bagi
petugas
kesehata
n atau
asihan
gizi di
puskesm Tersedia
as
Pedoma
n Tersedia
pelaksan
aan Tersedia
pemanta
uan
garam
beryodiu
m di
masyara
kat
Panduan
umum
kadarsi
Penilaian
status
gizi
Gizi
dalam
daur
kehidupa
n
KIA Pedoma Tersedia
n
pemanta
uan
wilayah
setempat

23
 kesehata
n ibu dan
anak
( PWS-
KIA)
7.6.2.2 Pedoman Tersedia Ya
Pelayanan
Gawat
Darurat,
Dirjen
Pelayanan
Medik
Depkes
RI,
Cetakan
Kedua
tahun
1995
7.2.1.3 1. Permenkes 1. Stand Tersedia Ya
RI nomor 5 ar
Tahun 2014 Asuh
an
tentang
Keper
Panduan awata
Praktik n,
Klinis Bagi Oleh
Dokter di Tim
Fasilitas Depar
Pelayanan temen
Kese
Kesehatan
hatan
Primer. RI,
2. Permenkes Cetak
No. 1438 an
tahun 2010 Kelim
tentang a
Standar Tahun
1998
Pelayanan
Kedokteran

7.4.1.1 1. Permenkes Tersedia Ya

RI nomor 5
Tahun 2014
tentang
Panduan
Praktik
Klinis Bagi
Dokter di
Fasilitas
Pelayanan
Kesehatan
Primer.
2. Permenkes
No. 1438
tahun 2010
tentang
Standar
Pelayanan

24
 Kedokteran
3. Kepmenkes
RI No. 938
Tahun 2007
tentang
Standar
Asuhan
Kebidanan

7.4.2.4 1. Undang- Tersedia Ya

Undang Dasar
1945 yang
telah
diamandemen,
pasal 28.
2. Undang-
Undang No. 36
tahun 2009
tentang
Kesehatan.

3. Undang-
Undang No. 44
tahun 2009
tentang Rumah
Sakit

4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia No.
75 Tahun 2014
tentang Pusat
Kesehatan
Masyarakat
7.6.2.2 Pedoman Tersedia Ya
Pelayanan
Gawat
Darurat,
Dirjen
Pelayanan
Medik
Depkes
RI,
Cetakan
Kedua
tahun

25
 1995

7.6.6.1 1. Undang- Tersedia Ya

Undang
No. 36
tahun 2009
tentang
Kesehatan.

2. Undang-
Undang No.
44 Tahun
2009
tentang
Rumah
Sakit

3. Permenkes
RI No. 269
Tahun 2008
tentang
Rekam
Medis

7.6.6.2 1. Undang- Tersedia Ya

Undang No.
36 tahun 2009
tentang
Kesehatan.

2. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia No.
5 Tahun 2014
Tentang
Panduan
Praktik Klinis
Dokter Di
Fasilitas
Pelayanan

26
 Kesehatan
Primer

3. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia No.
75 Tahun 2014
tentang Pusat
Kesehatan
Masyarakat.

4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia No.
1438 tahun
2010 Tentang
Standar
Pelyanan
Kedokteran

7.4.2.4 1. Undang- Tersedia Ya

Undang Dasar
1945 yang
telah
diamandemen,
pasal 28.
2.Undang-
Undang No.
36 tahun 2009
tentang
Kesehatan.

3.Undang-
Undang No.
44 tahun 2009
tentang
Rumah Sakit

4.Praturan
Menteri

27
 Kesehatan
Republik
Indonesia No.
75 Tahun 2014
tentang Pusat
Kesehatan
Masyarakat.

7.6.7.1 1.Undang- Tersedia Ya

Undang No.
36 tahun 2009
tentang
Kesehatan.

2.Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia No.
5 Tahun 2014
Tentang
Panduan
Praktik Klinis
Dokter Di
Fasilitas
Pelayanan
Kesehatan
Primer

3.Praturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia No.
75 Tahun 2014
tentang Pusat
Kesehatan
Masyarakat.

4.Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia No.

28
 1438 tahun
2010 tentang
Standar
Pelayanan
Kedokteran
7.7.1.2
7.7.1.1 1. Undang- Tersedia Ya
Undang No.
36 tahun 2009
tentang
Kesehatan.

2. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia No.
5 Tahun 2014
Tentang
Panduan
Praktik Klinis
Dokter Di
Fasilitas
Pelayanan
Kesehatan
Primer

3. Praturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia No.
75 Tahun 2014
tentang Pusat
Kesehatan
Masyarakat.

4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia No.
1438 tahun
2010 tentang

29
 Standar
Pelayanan
Kedokteran
7.10.1.2
9.1.1.6 1. Undang-undang Tersedia Ya
Nomor 36 Tahun
2009 Tentang
Tersedia Ya
Kesehatan
2. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia Nomor
1691/Menkes/Pe Tersedia Ya
rVIII/2011
Tentang
Keselamatan
Pasien Rumah
Sakit
3. Permenkes No
1438 tahun 2010
tentang Standar
Pelayanan
Kedokteran
9.1.1.8 1. Undang-undang Tersedia Ya
no 36 tahun 2009
tentang
Tersedia Ya
Kesehatan.
2. Undang-undang
no 44 tahun
2009 tentang Tersedia Ya
Rumah Sakit.
3. Permenkes No
65 tahun 2005
tentang
Penyuusunan
Penerapan
Standar Minimal

9.1.1.1 1. Undang-undang Tersedia Ya

no 36 tahun 2009
tentang
Tersedia Ya
Kesehatan
2. Kepmenkes No
857 tahun 2009
tentang
Pedoman
Penilaian Kinerja Tersedia Ya
SPM Di
Puskesmas
3. Permenkes No Tersedia Ya
1438 tahun 2010
tentang Standar

30
 Pelayanan
Kedokteran
4. Permenkes No
61 tahun 2014
tentang
Pemerataan
Tenaga
Kesehatan Di
Pelayanan
Keseahatan

9.1.2.2 1. Peraturan Tersedia Ya

Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia Nomor
1691/MENKES/
VIII/2011 tentang
Keselamatan Tersedia Ya
Pasien Rumah
Sakit;
Tersedia Ya
2. Undang-undang
no 36 tahun
2009 tentang
kesehatan Tersedia Ya
3. Kepmenkes RI
No 938 tahun
2007 tentang
Standar Asuhan
Tersedia Ya
Kebidanan
4. Permenkes No
1438 tahun 2010
tentang Standar
Pelayanan
Kedokteran
5. Permenkes No Tersedia Ya
19 tahun 2014
tentang
Penggunaan
Dana Kapitas
Jaminan Tersedia Ya
Kesehatan Jasa
Yankes Biaya
Operasional Di
Puskesmas
6. Permenkes No
1691 tahun 2011
tentang
Keselamatan
Pasien Rumah
Sakit
7. Permenkes No
269 tahun 2008

31
 tentang Rekam
Medis

9.1.2.3 1. Permenkes No Tersedia Ya

65 tahun 2005
tentang
Pedoman
Penyusunan Tersedia Ya
Standar
Pelayanan
Minimal
2. Permenkes No
1691 tahun 2011 Tersedia Ya
tentang
Keselamatan
Pasien Rumah
Sakit
3. Permenkes No
008 tahun 2012
tentang Kode
Etik Pegawai
Negeri Sipil Di
Lingkungan
Kementerian
Kesehatan

9.2.2.3 1. UU Tersedia Ya
Nomor36Tahun
2009,
Tersedia Ya
tentangKesehata
n;
2. Permenkes No
269 tahun 2008
tentang Rekam
Medis

9.2.2.1 1. Undang-undang Tersedia Ya

RI Nomor 44
tahun 2009
tentang Rumah
Tersedia Ya
Sakit
2. Lampiran
Permenkes No 75 Tersedia Ya
tahun 2014
tentang
Puskesmas
3. Permenkes No 19
tahun 2014
tentang
Penggunaan
Dana Kapitasi
Jamkesmas

9.3.1.2 1. Peraturan Tersedia Ya

32
 Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1691/MENKES/ Tersedia Ya
VIII/2011
tentang
Keselamatan Tersedia Ya
Pasien Rumah
Sakit;
Tersedia Ya
2. Undang-undang
no 36 tahun
2009 tentang
kesehatan Tersedia Ya
3. Permenkes No
269 tahun 2008
Tersedia Ya
tentang Rekam
Medis
4. Undang-Undang
RI No 8 tahun
1999 tentang
Perlindungan
Komsunen
5. Permenkes No 5
tahnu 2014
tentang Praktek
Klinis Dokter
6. Kepmenkes No
938 tahun 2007
tentang Standar
Asuhan
Kebidanan

9.3.1.1 1. Permenkes No Tersedia Ya

269 tahun 2008
tentang Rekam
Tersedia Ya
Medis
2. Peraturan
Menteri
Kesehatan RI
No.1691/PER/V
III/2011 tentang
Keselamatan
Pasien di
Rumah Sakit;
9.4.2.6 1. UU Nomor 36 Tersedia Ya
Tahun 2009,
tentang
Tersedia Ya
Kesehatan;
2. Peraturan
Menteri
Kesehatan RI
No.1691/PER/VI

33
 II/2011 tentang
Keselamatan
Pasien di
Rumah Sakit;
9.4.4.1 1. UU Nomor 36 Tersedia Ya
Tahun 2009,
tentang
Kesehatan;
Tersedia Ya
2. Peraturan
Menteri
Kesehatan
No.1691/MENKE
S/PER/VIII/2011
Tentang
Keselamatan
Pasien Rumah
Sakit;

Keterangan:

*) Ditulis nomor standar,nomor kriteria dan nomor elemen penilaian. Contoh : 2.2.4
(Standar 2, Kriteria 2, EP 4)

**) Ditulis nomor dan judul peraturan atau judul pedoman/standar

Muara Jawa, 24 Juli 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Muara Jawa

H. Abdul Wahab, SKM.

Penata Tk. I
NIP. 19661026 198612 1 001

34
35