KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang Semarang, Kode Pos 50275 Telp. (024) 7460053,
7460055 Fax. (024) 746055
Site : http://www.ft.undip.ac.id Email : teknik@undip.ac.id

Nomor : /UN7.3.3/PP/2017
Lampiran :
Hal : Permohonan Ijin Penelitian

Yth.

Sehubungan dengan dilaksanakannya Kegiatan penelitian Tugas Akhir mahasiswa, bersama ini
kami mohon Bapak/Ibu Pimpinan untuk dapat memberikan ijin kepada mahasiswa di bawah ini :

Nama :
Program Studi :
Departemen :
Judul TA :

Untuk mengadakan penelitian dan pengumpulan data yang termasuk dalam wilayah administrasi
Instansi Bapak/Ibu.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Semarang, ..........................
a.n. Dekan
Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan

Prof. Dr. Moh. Djaeni, ST, M.Eng

NIP. 197102071995121001

Tembusan :
- Dekan sebagai Laporan