Asuhan Keperawatan Atresia Anii Aplikasi NIC, NOC, NANDA

Erfan Syah | Rabu, 21 November 2012 | 0 komentar

Asuhan Keperawatan Atresia Anii Aplikasi NIC, NOC, NANDA

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan
6. Resiko infeksi b/d pembedahan
7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan

B. Discharge Planning

v Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga
v Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka, terasa panas)
v Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal
v Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah
v Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Cemas b/d pembedahan dan NOC : NIC :

mempunyai anak yang tidak
v Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
sempurna v Coping kecemasan)
v Impulse control Gunakan pendekatan yang
Definisi : Kriteria Hasil : menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
v Klien mampu mengidentifikasi dan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
ketidaknyamanan atau ketakutan mengungkapkan gejala cemas pelaku pasien
yang disertai respon autonom
v Mengidentifikasi, mengungkapkan Jelaskan semua prosedur dan apa yang
(sumner tidak spesifik atau tidak dan menunjukkan tehnik untuk dirasakan selama prosedur
diketahui oleh individu); perasaan mengontol cemas Pahami prespektif pasien terhdap situasi
keprihatinan disebabkan dari
v Vital sign dalam batas normal stres
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini
v Postur tubuh, ekspresi wajah, Temani pasien untuk memberikan
merupakan peringatan adanya bahasa tubuh dan tingkat keamanan dan mengurangi takut
ancaman yang akan datang dan aktivitas menunjukkan Berikan informasi faktual mengenai
memungkinkan individu untuk berkurangnya kecemasan diagnosis, tindakan prognosis
mengambil langkah untuk Dorong keluarga untuk menemani anak
menyetujui terhadap tindakan Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gelisah Identifikasi tingkat kecemasan
Insomnia Bantu pasien mengenal situasi yang
Resah menimbulkan kecemasan
Ketakutan Dorong pasien untuk mengungkapkan
Sedih perasaan, ketakutan, persepsi
Fokus pada diri Instruksikan pasien menggunakan
Kekhawatiran teknik relaksasi
Cemas Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

2 Inkontinensia Bowel b/d struktur NOC: NIC :

anus yang tidak komplit v Bowel Continence Bowel Inkontinence care
v Bowel Elimination v Perkirakan penyebab fisik dan psikologi
Kriteria Hasil : dari inkontimemsia fekal
v BAB teratur, mulai dari setiap hariv Jelaskan penyebab masalah dan rasional
sampai 3-5 hari dari tindakan
v Defekasi lunak, feses berbentuk v Jelaskan tujuan dari managemen bowel
v Penurunan insiden inkontinensia pada pasien/keluarga
usus v Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang
diharapkan bersama pasien
v Instruksikan pasien/keluarga untuk
 mencatat keluaran feses
v Cuci area perianal dengansabun dan air
lalukeringkan
v Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
v Lakukan program latihan BAB
v Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training
v Rencanakan program BAB dengan pasien
dan pasien yang lain
v Konsul ke dokter jika pasien memerlukan
suppositoria
v Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip
latihan BAB
v Anjurkan pasien untuk cukup minum
v Dorong pasien untuk cukup latihan
v Jaga privasi klien
v Kolaborasi pemberian suppositoria jika
memungkinkan
v Evaluasi status BAB secara rutin
v Modifikasi program BAB jika diperlukan
3 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
kolostomi Mucous Membranes
Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil :
menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis
v Integritas kulit yang baik bisa
longgar
dan dermis dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
Hindari kerutan padaa tempat
Batasan karakteristik : pigmentasi)
tidur
Gangguan pada bagian tubuh v Tidak ada luka/lesi pada kulit
Kerusakan lapisa kulit (dermis) v Perfusi jaringan baik Jaga kebersihan kulit agar tetap
Gangguan permukaan kulit v Menunjukkan pemahaman dalam bersih dan kering
(epidermis) proses perbaikan kulit dan
Mobilisasi pasien (ubah posisi
Faktor yang berhubungan : mencegah terjadinya sedera
pasien) setiap dua jam sekali
Eksternal : berulang
Hipertermia atau hipotermia v Mampu melindungi kulit dan
Monitor kulit akan adanya
Substansi kimia mempertahankan kelembaban
kemerahan
Kelembaban udara kulit dan perawatan alami
Faktor mekanik (misalnya : alat Oleskan lotion atau minyak/baby
yang dapat menimbulkan luka, oil pada derah yang tertekan
tekanan, restraint)
Monitor aktivitas dan mobilisasi
Immobilitas fisik
pasien
Radiasi
Usia yang ekstrim
 Kelembaban kulit
Monitor status nutrisi pasien
Obat-obatan
Internal :
pasien dengan sabun dan air
Perubahan status metabolik
hangat
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4 Kurang pengetahuan b/d perawatan NOC : NIC :

di rumah dan pembedahan. Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Kowledge : health Behavior v Berikan penilaian tentang tingkat
Definisi : Kriteria Hasil : pengetahuan pasien tentang proses
Tidak adanya atau kurangnya v Pasien dan keluarga menyatakan penyakit yang spesifik
informasi kognitif sehubungan pemahaman tentang penyakit, v Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
dengan topic spesifik. kondisi, prognosis dan program bagaimana hal ini berhubungan dengan
pengobatan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
Batasan karakteristik : v Pasien dan keluarga mampu tepat.
memverbalisasikan adanya masalah, melaksanakan prosedur yang v Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
ketidakakuratan mengikuti instruksi, dijelaskan secara benar muncul pada penyakit, dengan cara yang
perilaku tidak sesuai. v Pasien dan keluarga mampu tepat
menjelaskan kembali apa yang v Gambarkan proses penyakit, dengan cara
Faktor yang berhubungan : dijelaskan perawat/tim yang tepat
keterbatasan kognitif, interpretasi kesehatan lainnya v identifikasi kemungkinan penyebab, dengna
terhadap informasi yang salah, cara yang tepat
kurangnya keinginan untuk mencari v Sediakan informasi pada pasien tentang
informasi, tidak mengetahui kondisi, dengan cara yang tepat
sumber-sumber informasi. v Hindari jaminan yang kosong
v Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
v Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
v Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
v Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
 mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
v Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
v Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
v Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat.

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutrition Management

dari kebutuhan tubuh b/d
v Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
ketidakmampuan mencerna Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
makanan Kriteria Hasil : menentukan jumlah kalori dan nutrisi
v Adanya peningkatan berat badan yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
untuk keperluan metabolisme v Berat badan ideal sesuai dengan intake Fe
tubuh. tinggi badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
v Mampu mengidentifikasi protein dan vitamin C
 Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
- Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup
kebutuhan nutrisi
v Tidak ada tanda tanda malnutrisi Yakinkan diet yang dimakan mengandung
v Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
Berikan substansi gula
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
6 Resiko infeksi b/d pembedahan
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan) v
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan v Menunjukkan perilaku hidup sehat
patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
NOC :
v Immune Status
v Knowledge : Infection control
v Risk control
Kriteria Hasil :
v Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
v Mendeskripsikan proses penularan mencuci tangan saat berkunjung dan
penyakit, factor
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya,
v Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
normal
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk
yang setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

7 Resiko defisit volume cairan b/d NOC:

pengurangan intake cairan v Fluid balance Fluid management
v Hydration Timbang popok/pembalut jika
Definisi : Penurunan cairan v Nutritional Status : Food and Fluid diperlukan
intravaskuler, interstisial, dan/atau Intake Pertahankan catatan intake dan output
intrasellular. Ini mengarah ke Kriteria Hasil : yang akurat
dehidrasi, kehilangan cairan denganv Mempertahankan urine output Monitor status hidrasi ( kelembaban
pengeluaran sodium sesuai dengan usia dan BB, BJ membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
urine normal, HT normal darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik : v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor vital sign
- Kelemahan dalam batas normal Monitor masukan makanan / cairan dan
- Haus v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, hitung intake kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah Elastisitas turgor kulit baik, Kolaborasi pemberian cairan IV
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara
aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
membran mukosa lembab, tidak Monitor status nutrisi
ada rasa haus yang berlebihan Kolaborasikan pemberian cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi