Anda di halaman 1dari 26

Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.

id

UPDATE BREAST CANCER MANAGEMENT


DIAGNOSTIC AND TREATMENT
Muchlis Ramli

Divisi Bedah Onkologi, Departemen Ilmu Bedah FK Universitas Indonesia

Pendahuluan banyak dipakai saat ini disamping sitologi.


Ketepatan mamografi sampai 85-90% dan
Kanker payudara merupakan problema sitologi 95-98%. Dengan prosedur Triple
kesehatan yang penting pada wanita. Di AS diagnostic yang saat ini banyak dipakai
1 dari 8 wanita (12.5%) dalam perjalanan dinegara maju; memberikan kemudahan
hidupnya akan menderita kanker payudara dalan menegakkan diagnosis definitif pre
atau 30% sari semua kanker yang ada pada operatif,karena ketepatannya sudah terbukti
wanita. Dengan angka kematian no.2 pada sama dengan histopatologis.
wanita AS setelah kematian akibat kanker Pemakaian mamografi telah dapat
paru atau 3.4%. Glabocan 2008 di AS menemukan kasus dini sampai yang tidak
insiden kanker payudara 76.7/100.000/tahun teraba,tetapi pada mamografi menunjukan
dengan angka kematian 14.7/100.000/tahun. gejala2 keganasan (non palpable mass).
Sedangkan di Indonesia insiden kanker Di Eropa penggunaan screening mamografi
payudara menduduki peringkat pertama (Belanda) telah menurunkan angka
kanker pada wanita. (Glabocan 2008) mortalitas kanker payudara sampai 50%
mencatat insiden kanker payudara atau 72 % pada wanita usia 35-65 tahun
36.2/100.000/tahun,dengan angka kematian dan 50-65 tahun.
18.6/100.000/tahun : yang berada dalam Didalam pengobatan yang bertujuan
stadium lanjut > 50%. untuk eradiksi kanker dan peningkatan
Insiden kanker payudara ini baik di kualitas hidup; telah terjadi perkembangan
Indonesia maupun di luar negeri (Eropa-AS) yang cukup pesat pula dengan diketahuinya
cenderung meningkat. Kemajuan dalam faktor prognosis (yang mempengaruhi
bidang teknologi dan biomolekuler,serta survival rate dan disease free interval dan
berdasarkan hasil studi berbagai trials ; telah dikenali pula beberapa faktor prediktif yaitu
terjadi perubahan dalam arti kemajuan faktor yang mempengaruhi atau menentukan
dalam semua aspek penatalaksanaan respon terapi. Dan dengan diaplikasikan
kanker payudara.Untuk diagnostik ; memang dalam praktek klinis; pengobatan kanker
diagnostik difinitif hanya diperdapat dengan payudara dapat dilaksanakan dengan lebih
satu2nya cara yaitu pemeriksaan akurat dan tepat dengan hasil terapi berupa
histopatologi. prognosis yang lebih baik dalam arti kata
Pemeriksaan lain,mulai pemeriksaan survival rate,disease free interval dan
fisik,mamografi,ultrasonografi,sitologi kualitas hidup serta apakah diperlukan
mempunyai nilai akurasi tersendiri pembedahan yang radikal,radikal modifikasi
dibandingkan gold standard. Mamografi atau breast conserving treatment ; apakah
merupakan tool diagnostic yang paling dengan single modalitas pembedahan atau

28
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

dengan kombinasi terapi ajuvan (radiasi, - Her 2 new


kemoterapi, hormonal terapi) atau suatu
kasus sudah in operabel yang hanya - TNBC ; yang masing-masing
memerlukan terapi sistemik untuk paliatif mempunyai sifat-sifat biologis yang
saja ; sudah dapat ditentukan sebelum terapi berbeda dan terapi sistemik
definitif diberikan atau begitu diagnosis dan khemotherapy atau hormonal terapi
stadium penyakit ditegakkan. sudah dapat ditentukan dari awal apa
Dengan kemajuan teknologi dan jenisnya. Disinilah terjadinya pergeseran
biomolekuler tadi dari sisi penemuan
therapy yang selama ini diterapkan
penyakit,semakin dapat ditemukan kasus-
berdasarkan Protokol Taylared
kasus yang dini ; sejalan dengan itu disisi
Treatment kearah Personalized
pengobatan,terapi bedah radikal semakin
berubah menjadi terapi bedah yang Treatment
sederhana atau terbatas dan terapi single
I. PROSEDUR DIAGNOSIS :
modalitas bedah berubah menjadi era terapi
kombinasi dengan modalitas lain. Satu-satunya cara diagnosis emas (gold
Dalam perkembangan terapi bedah ;
standard) pada kanker payudara
sejak 1995 dalam bidang surgical oncology
hanyalah dengan pemeriksaan
dikenal apa yang dinamakan sentinel node
biopsi . Dengan mendasarkan sifat-sifat histopatologi,dengan ini diketahui jenis
biologi tumor dalam pola penyebaran secara histologinya (type),sub typenya dan
lymphogen ; dan dengan mempergunakan grading seluler dan grading intinya.
lympho scintigraphy pre operatif serta intra Tetapi banyak cara lain yang
operatif dengan blue dye dapat dideteksi dapat mengarahkan diagnosa kepada
stasion pertama penyebaran secara kanker payudara ; mulai dari
lymphogen itu yaitu sentinel node tadi. pemeriksaan fisik yang disertai terlebih
Apabila pada pemeriksaan histopatologi dahulu dengan riwayat penyakit dan
sentinel node negatif ; diseksi axilla dapat analisa faktor-faktor resiko. Mula-mula
dihindari,sehingga komplikasi keterbatasan
50-75% kanker payudara diketahui oleh
gerak serta lymphoadenoma lengan yang
pemeriksaan sendiri payudara oleh
sangat ditakuti dapat dihindari.
Dalam upaya rehabilitas,khususnya untuk
penderita.
tindakan radikal dikenal pula terapi bedah
rekonstruksi payudara ; yang banyak MAMOGRAFI
dipakai saat ini adalah TRAM Flap atau Terjadi perubahan dramatis dalam
Deltopectoralis Flap. diagnosa ini pada awal tahun 1980
Demikian pula dengan kemajuan an,dimana peran mamografi semakin
dalam biomolekuler,saat ini sudah dapat populer ; dengan tehnik ini dapat
menentukan terapi adjuvant/neoadjuvant menemukan masa tumor yang sangat
apa yang akan diberikan dalam upaya kecil yang sukar/tidak teraba secara
memperbaiki prognosis penyakit. pemeriksaan fisik.
Saat ini pemeriksaan ER,PR,Her 2 neu, Program screning mamografi
membagi atau mengklarifikasikan ca inipun semakin populer,sehingga
mamma dalam kelompok: berdampak kepada hasil terapi dan
mortalitas serta morbiditas yang semakin
- Luminal A rendah.
- Luminal B
29
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Screning mamografi di Utrecht dan Ketepatan mamografi saaat ini dapat


Neymegen di Negara Belanda membuktikan mencapai 85-95% pada tumor tang teraba.
bahwa wanita usia 50-65 tahun (utrecht) dan Pada wanita muda,dibawah 35 tahun tidak
wanita usia 35-65 tahun (Neymegen) ; dianjurkan oleh karena kepadatan jaringan
terjadi penurunan mortalitas kanker payudara sehingga sukar menilai tanda
payudara 70% dan 50% dan menurut Devita mayor & minor untuk keganasan itu. Jadi
akan terjadi penurunan mortalits 30-40% mamografi lebih baik untuk wanita yang usia
pada wanita diatas 50 tahun yang dilakukan pertengahan atau lebih tua. Setelah ada
screening mamografi. mamografi ini dan dikerjakan pada wanita
Diagnosis imaging mamografi, yang mengeluh payudara ; penemuan non
mempunyai kriteria2 tersendiri untuk palpabel mass semakin tinggi 20-40.
kecurigaan kanker payudara, yang dibagi
ULTRASONOGRAFI :
dalam tanda-tanda mayor dan tanda minor.
Penggunaan ultrasonografi ; dapat
Tanda mayor atau primer :
membedakan lesi padat (solid) atau lesi
Kepadatan lesi atau tumor dengan
kistik atau variasi antara keduanya
batas permukaan yang irreguler dan
(campuran). Pada pemeriksaan
kabur makin ketengah semakin padat
ultrasonografi ini sulit membedakan lesi jinak
dibandingkan bagian tepi.
atau ganas ; namun dapat membuat
Tepi bayangan tumor memberi
kecurigaan ganas apabila :
gambaran menyebar speculated
secara radier ataubayangan bulat - bentuk lesi yang irreguler (poly
kecil berupa satelit dari tumor. murph) yang kadang disertai
Adanya gambaran mikro kalsifikasi gambaran spekular
spesifik didalam tumor kadang - ekkostructur tifak homogen
kelihatan menyebar scatered - terdapat bayangan hipoehoik
Perbedaan ukuran tumor pada dibawah nodul(acoustic shadow)
mamografi dibidang klinis. sedangkan lesi jinak memberi gambaran :
Gambaran klinis ukurannya jauh
lebih besar dari gambaran mamografi. - nodul bisa hipo atau hiper ehoik
berbentuk bulat atau oval dengan
Tanda minor atau sekunder : ekkostructur yang teratur dan
o Adanya perubahan berupa homogen.
penebalan atau tarikan kulit - Bayangan hiperehoik dibawah
payudara nodul,disertai dua kali bayangan
o Vaskularisasi yang bertambah dan hipoehoik dikedua samping nodul.
asimetri - Jaringan lemak sub kutis masih
o Kepadatan asimetri pada kedua normal
payudara Kombinasi mamografi dan
o Struktur jaringan fibroglanduler yang ultrasonografi dikatakan dapat
tidak teratur disekitar tumor mempertinggi akurasi ketepatan
o Pembesaran kelenjar getah bening pemeriksaan. Akhir-akhir ini berkembang
axilla pada mamografi terutama pula ultrasound (sonografi) dan dopler,
dengan ukuran lebih dari 1 cm. dimana dapat mendeteksi kemungkinan
o Perubahan ketebalan lapisan lemak
adanya neovascularisasi, yang
sub kutis atau dibagian bawah
memperbesar kemungkinan adanya
payudara.
proses keganasan.

30
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

MRI (Magnetic Resanance Imaging) merupakan prosedur rutin dinegara


Keterbatasan akurasi mamografi pada maju, seperti Eropa & Jepang.
pemeriksaan payudara wanita usia lebih Kemajuan lain dalam aspek
muda yang lebih dens (padat)dapat diagnosis ini adalah dengan semakin
diatasi dengan mempergunakan MRI. tingginya non palpable mass sebagai
Dengan MRI ini dapat ditemukan lesi-lesi hasil langsung penggunaan
yang kecil pada payudara yang mamografi,telah diupayakan cara untuk
densitinya tinggi ( usia muda ) mendapatkan sample tissue (specimen)
tumor payudara untuk pemeriksaan
SITOLOGI histopatologi dengan guided biopsy
Fine needle aspiration biopsi (FNAB)/ dengan utrasonography atau dengan
Biopsi Jarum Halus. alat Streotactic mamografi .
Pemeriksaan ini adalah Kesemuanya pemeriksaan diatas,harus
pemeriksaan sitologi dimana spesimen didahului oleh pemeriksaan fisik yang
yang diperiksa diambil dengan aspirasi teliti dan ligeartis) ( Pemeriksaan ligeartis
jarum halus (no.22). Yang dinilai dari terlampir).
sitologi ini adalah sel sendiri,sitoplasma Pada pemeriksaan klinis,untuk tumor
dan inti. Ketepatan pemeriksaan sitologi yang kecil kecurigaan pada keganasan
ini 89-95% ditangan yang ahli. Biopsi apabila
jarum ini dapat pula dilakukan dengan Tumor terdapat pada suia
core needle biopsy disini didapat pertengahan > 35 tahun
spesimen jaringan yang dapat diperiksa Tumor relatif tumbuh lebih cepat
secara histopatologi. Tetapi jarum Core Disertai adanya factor resiko
needle ini lebih besar dan dapat Pada pemeriksaan,tumor tidak
menimbulkan trauma lebih besar berbatas tegas,dengan
daripada FNAB misalnya perdarahan. konsistensi padat keras ;
Triple diagnosis yaitu pemeriksaan permukaan tidak rata.
klinis yang teliti ; pemeriksaan Disertai adanya discharge serous
mamografi dan FNAB (cytology). Apabila sanguinous dari nipple
pemeriksaan klinis curiga Disertai pembesaran KGB axilla
ganas,pemeriksaan mamografi juga yang teraba secara klinis
menyatakan adanya keganasan dan Disertai adanya dimpling ataupun
cytology juga menyatakan nipple retracted
keganasan,maka nilai ketiga Adanya ulcerasi pada nipple
pemeriksaan ini sama dengan gold payudara.
standard. Jadi apabila Triple diagnostik Untuk kasus kanker payudara yang
positif ; berarti terapi difinitif dapat lanjut baik local lanjut maupun lanjut
dilakukan. dengan metastase mudah dikenali
Apabila salah satu faktor dalam secara klinis yaitu dengan ditemukannya
triple diagnostik tidak menunjukan tanda lanjut criteria in opreabelitas
keganasan,diagnosa histopatologi perlu Haagensen,sbb :
ditegakkkan intra operatif dengan potong 1. Terdapat odema luas pada
beku (Frozen section). Hal ini kulit payudara (melebihi

31
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

luas 1/3 luas kulit PENENTUAN STADIUM KANKER


payudara) PAYUDARA.
2. adanya nodul+ satelit pada
Penentuan stadium ini sangat penting
kulit payudara
sebelum melakukan tindakan definitive
3. kanker payudara jenis
setelah diagnosa ditegakkan. Dengan
mastitis karsinoma losa
penentuan stadium ini,berarti diketahui
4. terdapat nodul para sternal
besarnya tumor,ekstensi tumor apakah
5. terdapat nodul supra sternal
masih lokal,sudah keregional atau sudah
6. adanya odema lengan
bernetastase ; yang sangat berguna
7. adanya metastase jauh
dalam menentukan pilihan terapi.
8. terdapat dua dari tanda-tanda
locally advanced Berbagai macam cara penentuan
- ulcerasi kulit stadium penyakit kanker payudara ini a.l
:
- odema kulit
1. Steinthal (1905)
- tumor terfixir pada dinding
2. Manchester (1940)
torak
3. Haagensen dan Stout (1943)
- kgh axilla dengan diameter 4. Portmann Clasification (1943)
> 2.5 cm 5. TNM system, pertama kali
diperkenalkan oleh Denoix (1943)
- kgb axilla melekat satu dan dipopulerkan oleh UICC (1958)
sama lain dan American Joint Committee on
Cancer AJCC (Uinion International
Didalam aspek diagnostic ini ; memang
Contra in Cancer)
diagnostic baku emas ( Gold Standard)
Klasifikasi TNM system UICC/AJCC ini
adalah tetap histopatologi ; namun
saat ini menjadi pegangan dalam
dengan kemajuan biomolekuler
klasifikasi stadium kanker payudara, oleh
pemeriksaan imunohistokimia yang
karena lebih memperlihatkan ketepatan
merupakan bagian dari Prognostic dan
dalam group ekstensi tumor yang
Prediktif Factor yaitu terutama
mempunyai nilai-nilai prognostik dan
pemeriksaan ER,PR,Her 2 New (Ki 67
lebih bermakna dalam penentuan jenis
dan topoisamerase) sudah dapat
pengobatan.
memperkirakan terapi
adjuvant/neoadjuvant yang akan TNM system yang dipakai saat ini adalah
diberikan. tahun 2002 ; yang dibandingkan dengan
TNM system sebelumnya terdapat
Dalam hal ini kanker payudara dapat
beberapa perubahan atau perbaikan
dibedakan dalam :
dibandingkan dengan yang sebelumnya
Golongan Luminal A a.l :
1. Mikrometastase dibedakan antara
Luminal B isolated tumor cell berdasarkan
ukuran dan histology aktifitas
Her 2
keganasan.
TNBC (Triple Negative Breast Cancer) 2. Memasukan penilaian sentinel node
dan pewarnaan imunohitokimia atau
pemeriksaan molekuler

32
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

3. Klasifikasi mayor pada staus kgb Tis (Paget's) : Penyakit Paget pada
tergantung pada jumlah kgb aksila putting tanpa adanya tumor.
yang positip dengan pewarnaan HE
atau imunohistokimia. Catatan : Penyakit Paget dengan adanya
4. klasifikasi metastase pada kgb
tumor dikelompokan sesuai dengan
infraklavukula ditambahkan sebagai
ukuran tumornya.
N3
5. Penilaian metastae kgb mamaria
T1 : Tumor dengan ukuran diameter
interna berdasarkan ada atau terbesarnya 2 cm atau kurang.
tidaknya metastasis pada kgb aksila. T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1
KGB mamaria interna positip secara cm atau kurang.
mokroskopis yang terdeteksi melalui T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari
sentinel node dengan menggunakan 0,1 cm sampai 0,5 cm.
limphosinigrafi tapi pada pencitraan T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari
dan klinis negati diklasifikasikan 0,5 cm sampai 1 cm.
sebagai N1 metastase secara T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari
makroskopis pada kgb mamaria
1 cm sampai 2 cm.
interna yang terdekteksi secara
T2 : Tumor dengan ukuran diameter
pencitraan (kecuali lymphasintigrafi)
atau melalui pemeriksaan fisik
terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5
dikelompokkan sebagai N2 jika tidak cm.
terdapat metastase kgb aksila,kalau T3 : Tumor dengan ukuran diameter
ada meta kgb aksila dikelompokkan terbesar lebih dari 5 cm.
sebagai N3. T4 : Ukuran tumor berapapun
6. metastase pada kgb supraclavicula dengan ekstensi langsung ke dinding
dikelompokkan sebagai N3 dada atau
kulit.
TNM System T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak
Klasifikasi Stadium TNM ( UICC / AJCC )
termasuk otot pektoralis.
2002.
T4b : Edema ( termasuk peau
Stadium kanker payudara ditentukan
d'orange ), ulserasi, nodul satelit pada
berdasarkan TNM system dari
kulit yang
UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai
terbatas pada 1 payudara.
berikut :
T4c : Mencakup kedua hal diatas.
T = ukuran tumor primer
T4d : Mastitis karsinomatosa.
Ukuran T secara klinis , radiologis dan
mikroskopis adalah sama.
Nilai T dalam cm, nilai paling kecil
dibulatkan ke angka 0,1 cm. N = Kelenjar getah bening regional.
Tx : Tumor primer tidak dapat Klinis :
dinilai.
T0 : Tidak terdapat tumor Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (
primer. telah diangkat sebelumnya ).
Tis : Karsinoma in situ.
Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ. N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.
Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ.

33
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

N1 : Metastasis ke kgb aksila M1 : Ada metastase jauh


ipsilateral yang mobil.
II. PENGOBATAN KANKER
PAYUDARA
Tujuan pengobatan kanker payudara
N2 : Metastasis ke kgb aksila adalah untuk mendapatkan :
ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau
adanya pembesaran kgb mamaria - Kesembuhan yang baik (cure rate
interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa adanya yang tinggi) dalam arti kata
metastasis ke kgb aksila. disease free yang panjang dan
sekaligus overall survival yang
N2a : Metastasis pada kgb aksila panjang pula dan
terfiksir atau berkonglomerasi atau - Kwalitas hidup penderita yang
melekat ke struktur lain. setinggi2nya.
N2b : Metastasis hanya pada kgb Tujuan ini ada kalanya dapat
mamaria interna ipsilateral secara klinis dicapai,disini sifat terapi dinamakan
*dan tidak kuratif dan ini umumnya pada stadium
terdapat metastasis pada kgb aksila. dini (early stage).

N3 : Metastasis pada kgb Adakala tujuan itu tidak tercapai


infraklavikular ipsilateral dengan atau semua,kesembuhan dalam arti kata
tanpa metastasis kgb aksila atau klinis disease free tidak tercapai atau tidak ada
terdapat metastasis pada kgb mamaria dalam arti kata penyakit tetap ada dalam
interna ipsilateral tubuh penderita,tapi yang ada dan harus
klinis ) dan metastasis pada kgb aksila ; diusahakan adalah perbaikan kwalitas
atau metastasis pada kgb supraklavikula hidup ; pengobatan ini dinamakan
ipsilateral dengan atau tanpa metastasis paliatif
pada kgb aksila /mamaria interna. Untuk mencapai tujuan kuratif
N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular khususnya dan pengobatan pada
ipsilateral. umumnya perlu ditentukan pilihan terapi
yang tepat,dan ini melalui :
N3b : Metastasis ke kgb mamaria
interna dan kgb aksila. 1. Analisa dari berbagai factor yang
dinamakan factor prognosis
N3c : Metastasis ke kgb 2. melaksanakan diagnostik dan
supraklavikula. terapi secara multi
disiplin,komprehensif,propor
Catatan : *Terdeteksi secara klinis : sional dan bertanggung jawab
terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau untuk kepentingan penderita
secara imaging (diluar limfoscintigrafi ).
1. Faktor Prognostik Kanker Payudara
M : (Metastasis jauh)
Prognostic factor adalah setiap
Mx : Metastasejauhtidak diketahui pengukuran atau nilai yang ada pada
saat diagnosa atau pembedahan dan itu
Mo : Tidak ada metastase jauh
berhubungan dengan disease free
34
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

masa bebas tumor atau over all survival dalam menentukan pilihan terapi yang
(harapan hidup) ; tanpa pemberian atau tepat. Disamping dapat digunakan dalam
sebelum pemberian adjuvant terapi. menentukan pilihan terapi, prognostic
Dalam era kemajuan iptekdok dan faktor, juga dapat dipergunakan untuk :
biomolekuler ini factor prognosis ini dibagi Dapat mengerti perjalanan
dalam : penyakit kanker
I. Factor tumor : (Tumor related Untuk memprediksi hasil terapi
factors) yang diperdapat
Terdiri dari : Untuk merencanakan intervensi
stadium,histology/sub type selain dari terapi bedah
histology,grading,status receptor Untuk memperjelas dalam
hormonal, pemberian inform concens
biochemical Untuk menjelaskan kemungkinan
marker,oncogen variasi dari hasil terapi
expression dsb. Hal lain yang juga sering dikaitkan
II. Faktor penderita (Patient related dengan factor prognosis
factors) adalahpredictive factor yang
: didifinisikan sebagai factor-factor
Usia,gender,ras,genetic,ba pengukuran yang berhubungan dengan
ckground,immune status respons terapi atau tidak respon
dsb terhadap sesuatu jenis terapi.
III. Faktor lain yang berhubungan
dengan terapi Faktor Stadium :
- pengobatan terdahulu Stadium berdasarkan TNM (
- kelengkapan Tumor,Node,Metastase)
- SDM (dokter) Diameter/ukuran Tumor
Perlu ditentukan dengan tepat dan
Dalam pembagian yang lain faktor akurat baik secara klinis ( cT) atau
prognosis dibedakan pula : secara patologi pT, dapat pula secara
1. Klasik atau Generasi Pertama imaging (USG atau mamografi).
- kelenjar getah bening,grading Dalam hal ini berbagai penelitian telah
histology,ukuran tumor,ER/PR melaporkan bahwa besarnya T
2. Generasi Kedua : berbanding lurus dengan keberadaan
- Derajat proliferasi : kgb axilla yang mengandung metastase
TLI,SPF,DNA Ploidey,KI67 (Carter C ; 1989, tabel 1) demikian pula
- Oncogen,Protooncogen,tumor penelitian Haagensen (1971, tabel 2)
supressor gene dan Rozen & Grosham (1990, tabel 3
Gene C myc,Ras,p53,Cerb B2 )Sehubungan dengan survival rate ;
(Her 2 Neu) besarnya T juga berbanding terbalik
- Protases & extra cell matrix : dengan lama harapan hidup (tabel 4)
Cathepsin D,angiogenesis dsb semakin besar T,prosentase 5 tahun
Dengan suatu pengkajian yang baik dari harapan hidup semakin rendah.
semuanya faktor-faktor prognostik ini
akan memberikan harapan yang baik
35
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Tabel 1 :Angka kejadian metastasis KGB Tabel 3 : Ukuran Tumor


aksila/T Semakin besar tumor (T) kemungkinan
T (cm) % KGB aksila KGB mengandung metastase semakin
mengandung meningkat
metastasis T (Tumor Chance of
< 0,5 20,6 Size) axillary node
0,5 - 20,6 involment
0,9 33,2 0,1 0,5 11 %
1 - 44,9 cm 15 %
1,9 52,1 0,6 1.0 25 %
2 - 60.0 cm 34 %
2,9 70.1 1,1 1,3 44 %
3 - cm
3,9 1,4 1,6
4 - cm
4,9 1,7 2,0
> 5.0 cm
(Rozen & Groshen 1990)
Carter C,Allen C,Handerson D : Relative
of tumor size,lymphnode and survival in
24.740 breast cancer cases Cancer
1989,63.181 Figure 1 : Ukuran Tumor (T) dan 5 tahun
harapan hidup
Tabel 2 : 100
Ukuran
KGB 80
T (cm)
aksila (+) 60
PA 40
T1 < 2 cm 24 % 20
T2 2-5 cm 40 % 0
T3 > 5 cm 55 % <5 5.0 1.9 2.9
(Haagensen 1971) 3.9 4.9 >5

Ukuran Tumor
Semakin tinggi T harapan hidup 5 tahun
menurun. Untuk tumor kurang dari 0,5
cm harapan hidup 5 tahun sangat bagus
baik dengan KGB negatip mapun KGB
positip 1-3.Kemungkinan untuk survival
memburuk pada kedua grup dengan
meningkatnya ukuran tumor.
Status N
Status N dapat diketahui dengan
berbagai cara antara lain :
- Pemeriksaan klinis
36
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

- Imging (mamografi & Dari sini dapat ditarik kesimpulan bahwa


sonografi) semakin besar T dan semakin banyak
- Diseksi kgb axilla dan kgb axilla yang (+), memperlihatkan
pemeriksaan histopatologi prognosa semakin buruk. Demikian pula
- Sentinel node (bluedye & laporan Harris et all 2000 ;
99mTc labeled dari probe) memperlihatkan bahwa status N sangat
Ternyata bahwa status N yang berperan terhadap prognosis.
ditentukan secara klinis mempunyai nilai
kesalahan yang cukup tinggi yaitu Tabel 5 : Status KGB dan 10 tahun
berkisar 25-30% (Haagensen & Cooley harapan hidup
1969) baik dalam false positive maupun
false negatif, dibandingkan dengan gold - Node negative 72-80%
standard histopatologi. Berdasarkan ini - 1-3 positive node 50-65%
sampai pada pertengahan tahun 1990 - > 4 positive node 13-27%
an ; merupakan suatu keharusan pada
early breast cancer melakukan diseksi (Harris et all 2000)
kgb axilla dan pemeriksaan
histopatologis. Karena ia berguna Pertengahan tahun1990an
sekaligus untuk diagnostik ekstensi pemeriksaan sentinel node untuk
tumor dan perkiraan prognosis kanker payudara mulai popular,walaupun
payudara dan menentukan perlu sampai tahun 2001 masih merupakan
tidaknya terapi adjuvant baik kemoterapi studi phase II. Pemeriksaan sentinel
maupun radiasi. node ini dengan pemakaian bluedye dan
Fisher 1969 melaporkan radionuclear labeled (99mTc labelled)
prognosis kanker payudara yang dapat menyimpulkan bahwa early breast
dioperasi mastektomi radikal cancer dengan sentinel node negative
sehubungan dengan ukuran T dan status tidak memerlukan diseksi axilla dan
N axilla sbb. apabila sentinel node positif,diseksi axilla
harus dikerjakan ( Sacchni 2001).
Tabel 4 : 5 years survival rate Penelitian di RS Kanker Dharmais
berdasarkan status T & kgb axilla Harjono.S yang juga dalam phase I
Ukura Axilla Total memberikan hasil ketepatan
nT KGB (+) pemeriksaan sentinel node.
0 1-3 >4
2 102/83 42/71 21 > 165/7 Histopatology : type ; sub type dan
67 8 grading
2-5 331/75 165/6 146/ 642/6 Sakamoto 1967 telah melaporkan
3 33 2 penelitian 10 ysr untuk 936 kasus kanker
>5 106/75 74/54 118/ 298/4 payudara bahwa type, sub type dari
21 8 kanker payudara berperan dalam
539/76 281/6 285/ menentukan prognosis, 10 ysr. Untuk
2 31 carcinoma non invasive (insitu) 91,7%
dan untuk type yang invasive berkisar
antara 56,7% s/d 73% dengan jenis
37
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

medullary with lymphoid invasion yang Pagets 87,5%.


paling baik yaitu 81,3% sedangkan
CIH (1956- 1965)
Klasifikasi Jumlah 10 tahun harapan 10tahun
Kasus hidup harapan hidup
(%)
I.Non
infiltrating 36 33 91.7
carcinoma
Ductal
Lobular insitu

Tabel 6. 10 Tahun harapan hidup dengan klasifikasi histologi.

II. Infiltrating carcinoma 230 168 73,0


A. Common type 138 79 57,2
Papillotubular 457 259 56,7
Medullary tubular
Scirhous
B. Special type
Mucous 36 27 75,0
Medullary with lymphoid 16 13 81,3
infiltration
Lobular 14 11 78,6
Squamous cell 1 0 0,0
Carcinosarcoma 0 0 -
Pagets 8 7 87,5
TOTAL 936 597 63,8

Number of cases followed up for more - Tanpa memerlukan therapy


than 10 years. adjuvant systemic
Disamping data diatas untuk - Tapi ada pula yang
type/subtype tertentu diperlukan terapi menganjurkan therapy
yang sesuai : mastektomi,karena bersifat
A. Ductal carcinoma insitu multi centrisiti.
- Secara klinis biasanya kecil B. LCIS
- Tergolong pada pre - Jenis ini mempunyai
invasive (non invasive) bilaterally dan
- Sembuh dengan terapi multicentrucity yang tinggi (
locoregional saja 25% -50%)

38
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Dianjurkan
- therapinya - Jenis ini umumnya ditemukan
adalah ipsilateral sudah dalam stadium locally
mstektomi dan biopsy andvanced.
multiple kontralateral ,dan - Terapinya : radiasi &
tindakan bilateral khemoterapi apabila mungkin
nastektomi untuk jenis ini kemudian baru dioperasi.
masih merupakan - Prognosa buruk.
kontroversi.
- Namun akhir-akhir ini Hormonal Dependency atau faktor
adapula yang hormonal.
menganjurkan : Respon terapi hormonal sangat
* observasi saja,sampai dipengaruhi oleh kadar reseptor
diperlukan reeksisi kalau estrogen dan progesteron. Perjalanan
kambuh atau mastektomi Penyakit yang lama,DFI yang panjang
*pemberian serta pola metastasis ke tulang atau soft
kemoprevention dengan tissue (bukan visera) secara klinis
tamoxifen insiden kanker menggambarkan ketergantungan pada
payudara pada wanita hormonal atau identik dengan Er / dan /
dengan LCIS (yang sudah Pr yang positif; dengan demikian pada
dieksisi) menurun sampai umumnya memberikan respon terapi
56% lebih rendah dari hormonal yang baik.
wanita dengan LCIS tanpa Er + Pr + -> respon rate sampai 75 %
tamoxifen.
Er + Pr - -> respon rate sampai 50-60 %
(Meric,Robinson,Henri).
C. Paget Disease Er Pr + -> respon rate sampai 30-40 %
- Apabila disertai dengan masa
tumor dibawah niple;operasi Er Pr - -> respon rate sampai 5-10 %
disesuaikan stadium klinis
Secara kwantitatif dikatakan bahwa
TNM dapat berupa simple
kadar Er meningkat dengan
mastektomi + radiasi.
meningkatnya usia . Tumor dengan Er
- Apabila tidak terdapat masa
mempelihatkan proliferasi dan
tumor; dilakukan simple
pertumbuhan tumor lebih agresif
mastektomi saja.
demikian juga angka kekambuhan tinggi.
D. Inflammatory carcinoma (Mastitis Keadaan umum penderita dan usia
karsinomatosa) penderita.
- Gambaran klinis : tumor 2.1 Usia Penderita.
dengan kulit yang memerah Usia yang tua/faktor geriatrik
dan hangat seperti tanda- mempunyai pengaruh dan limitasi dari
tanda infeksi. tindakan terapi khususnya untuk
- Gambaran histologis : terdapat pembedahan dan khemoterapi. Di sisi
emboli sel tumor pada sistem lain berbagai penelitian mengatakan
limfatik kulit. bahwa respon terapi hormonal ada usia

39
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

tua akan lebih baik karena kadar full timer surgical oncologist yang
reseptor semakin tinggi. sebenarnya.

2.2.Sudah barang tentu penetuan Jadi keahlian disini ditentukan oleh :


keadaan umum penderita dan penyakit
- Kemampuan ilmunya dalam
yang menyertai; merupakan
pertimbangan untuk pemberian tiap jenis bidang surgical oncology
terapi apakah bedah; khemoterapi, Kesediaan diri dalam profesi ini
hormonal terapi, radiasi, karena setiap secara berkesinambungan, jadi
tindakan terapi empunyai side effect, profesinya tidak ngacak; semua
komplikasi dan stress tersendiri. Jadi ingin ditangani.
Dalam menentukan terapi kanker
indikasi berbagai jenis terapi seta timing
payudara sekarang ini tidak cukup
pemberian terapi dipengaruhi oleh
dengan menegakkan diagnosa pasti saja
keadaan umum penderita.
dan menentukan stadium TNMnya ; tapi
Peralatan dan Sarana semua factor-faktor prognostic dan
Hal ini tidak kalah pentingnya dalam predictive harus menjadi pertimbangan ;
penetuan pilihan terapi. sehingga pada waktunya terapi yang
bersifat protokoler berdasarkan stadium
Sebagai contoh; BCT tidak akan dapat berganti kepada terapi yang bersifat
dilaksanakan tanpa mempunyai sarana personalized khususnya dalam terapi
radiasi yang memadai; demikian pula adjuvant/neoadjuvant.
tanpa punya sarana diagnostik yang
2. Pengobatan Kanker Payudara
baik. Misalnya mamografi.
Stadium Dini (Early Breast Cancer)
Kemampuan Ahli Bedah.
T1,T2 ; N0,N1
Seorang ahli bedah umum misalnya
yang menangani berbagai kausu-kasus Prinsip pengobatan kanker payudara ini
pembedahan yang umum mulai dari adalah multidisiplin; yang modalitasnya
trauma, peritonitis dll; tentu akan terdiri dari :
canggung untuk melakukan tindakan
radikal mastektomi, atau modified 1. Operasi (pembedahan)
mastektomi ataupun BCT. 2. Radiasi
3. Khemoterapi
Tindakan operasi tumor ganas 4. Hormonal terapi
memerlukan penguasaan dasar-dasar 5. (dan Imunoterapi)
onkologi/dasar bedah onkologi dan tidak Pada early breast cancer terapi pilihan
itu saja tapi juga melaksanakan adalah pembedahan,dengan atau tanpa
pembedahan onkologi sebagian besar terapi adjuvant atau kombinasi dengan
waktu profesinya untuk kasus-kasus yang lain. Pilihan terapi adjuvant atau
bedah onkologi. Begitupula untuk kanker kombinasi ditentukan oleh penilaian
payudara ini. Berdasarkan hal ini Yoseph faktor prognostik diatas khususnya
Philch berpendapat bahwa : General pemeriksaan imuno histokimia.
surgeon is part timer Surgical Oncologist
dan dia mengatakan bahwa hanya Pada pembicaraan berikut akan dititik
sedikit ahli bedah yang bekerja sebagai beratkan pada terapi pembedahan
40
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

dengan menyinggung sedikit modalitas cancer; oleh karena


lain yang terkait. mutilasinya, dan tidak
menambah care rate
Operasi.
dibandingkan dengan MRM
Dikenal berbagai jenis operasi kanker -
payudara; mulai dari : Supraradikal mastektomi
- Suatu operasi yang lebih
- Radikal mastektomi radikal yang mendasarkan
- Supra radikal mastektomi bahwa KPD ini adalah
- Modified radikal mastektomi penyakit lokal sepeerti
- Simpel mastektomi (+ Radiasi) pendapat Halsted.
- Breast concerving treatment - Tujuan untuk mencapai cure
(operasi terbatas + radiasi) rate yang lebih baik, namun
- Sentinel node biopsi tujuan ini pada penelitian
berikutnya tidak pernah
Radikal mastektomi tercapai.
- Pertama kali diperkenalkan - Malah cure rate lebih rendah
oleh Halsted (1884) daripada radikal mastektomi
- Operasi ini berupa operasi en yaitu 69%, di mana radikal
bloc dengan; mastektomi adalah 72%
* mengangkat seluruh tumor (perbedaan tidak significant).
dengan jaringan payudara dengan - Operasi ini seperti radikal
kulit diatasnya. mastektomi, ditambah dengan:
* diseksi supraclavikula
* mengangkat m.pectoralis mayor
dan m.pectoralis minor. * diseksi mammaria interna.

* diseksi aksila LI, II dan III - Operasi ini kemudian


ditinggalkan karena mutilasi
* biasanya disertai dengan skin
yang sangat hebat dan
grafting untuk penutupan luka.
perbaikan prognosis tida
- Terdapat 2 approach dalam tercapai dengan nyata.
operasi ini, yaitu:
* cara Halsted Modified radikal mastektomi
- Operasi ini hampir sama
* cara Willy Mayer dengan operasi radikal
mastektomi; perbedaannya
- Operasi ini menimbulkan
hanya pada m.pectoralis
mutilasi yang cukup berat pula
mayor atau dan minor
- Umumnya dipakai pada KPD
- Pada modifikasi radikal
stadium I dan II
mastektomi cara Patey: m
- Cure rate 5 year survival rate
pectorali mayor tetap
(OS) 70%, DFI 58%
dipertahankan, dan
- Akhir ini semakin kurang
m.pectoralis minor diangkat.
dipakai pada early breast

41
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Dengan cara Auchincloss suatu keharusan,dan operasi yang


(Madden) m pectoralis mayor dan terbatas semakin banyak diminati. Dia
monir ditinggalkan. memberikan data sebagai berikut :

- Cara ini dalam upaya tetap Surgical procedure performed by the


mempertahankan lokal kontrol Memorial Sloan Kettering Cancer center
yang baik dengan mutilasi Breast service 1989 ; 1990 ; 1991
yang tidak sehebat pada Patient
radikal mastektomi. No of %
- Tapi operasi ini lebih sukar
dan lam sedikt dibandingkan Operation 1989 1990 1991
dengan radikal mastektomi. MRM 516 456 443
- Apabila dibandingkan hasil (56) (51) (45)
dari radikal mastektomi dan
modifikasi radikal mastektomi BCT (limited 264 270 350
seperti yang dikemukan oleh resection (29) (30) (36)
Turner Cs adalah sama dalam axillary
OS atau DFI. dissection +
radiotherapy)
Breast Conserving Treatment
- Terapi ini adalah primer Total 125 156 167
kombinasi operasi lokal yang Mastectomy (14) (18) (17)
terbatas dengan radiasi
Radical 9 (1) 10 (1) 7 (1)
radikal.
Mastectomy
- Operasi dapat berupa :
Total 914 892 974
* tumorektomi (lumpektomi), (100) (100) (100)

* segmentnecktomi,

*quadranektomi,pilihan tergantung - Dari hasil-hasil diatas dapat


dari diameter tumor primer ; dan dikatakan bahwa hasil terapi
diikuti dengan diseksi axilla radikal mastektomi atau
modifikasi radikal mastektomi
- Radiasi diberikan : 45-50
atau Breast Concerving
Gy/25 frasi/5mg Booster 10-20
Treatment (BCT) untuk Early
Gy/5-10 frasi/1-2 mg
Breast Cancer adalah sama;
- Operasi ini mempunyai
tidak ada perbedaan yang
batasan-batasan tersendiri.
bermakna.Saat ini hampir %
Khusus untuk BCT mempunyai
kanker payudara diobati
persyaratan tersendiri (akan diuraikan
dengan BCT.
kemudian). Kecenderungan akhir-akhir
- Walaupun hasilnya sama,
ini seperti dikemukakan oleh DW Kinne
untuk tindakan BCT
dari SKMH New York bahwa operasi
mempunyai kriteria tersendiri.
radikal mastektomi klasik sudah semakin
ditinggalkan kecuali apabila memang
42
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

-Didalam Protokol Kanker baika antara ahli bedah ,


Payudara PERABOI 1988 patolog dan ahli radoiterapi.
BCT masih merupakan terapi Dan sisi radioterapipun terdapat kontra
alternatif, bukanlah suatu indikasi untuk BCT ini, antara lain:
terapi yang direkomendasikan
sebagai suatu pilihan seperti - Pernah mendapat radiasi
ardikal mastektomi atau terapi sebelumnya dibagian
dada
modifikasi radikal mastektomi.
- Payudara yang terlalu besar
Dengan hasil terapi yang sama tersebut,
- Skleroderma dan SLE
BCT dapat merupakan salah satu pilihan
asalkan persyaratan BCT terpenuhi. - Tidak mungkin mendapatkan
radioterapi sarana tidak ada.
Levatto mensyaratkan untuk BCT itu Dari tulisan diatas dapat ditarik
sebagai berikut : kesimpulan bahwa aplikasi untuk radikal
mastektomi ataupun modifikasi radikal
1. Penderita berkeinginan amstektomi tidaklah sesukar untuk BCT
2. Memenuhi syarat pembedahan yang mempunyai berbagai persyaratan.
3. Mempunyai sarana radioterapi
yang baik Diseksi Axilla
4. Dapat difollow up
Dari segi pembedahan; pertimbangan Apakah diseksi aksila pada operasi
BCT ini baru dapat dilakukan apabila : MRM atau BCT perlu sampai ke level 3
atau cukup sampai level 2 saja,ini sering
- Tumor (T ) kurang dari 3 cm dipertanyakan.
- Ukuran Tumor dan ukuran Yang jells diseksi aksila ini mempunyai
payudara sebanding side effek yang kurang baik yaitu:
- Lokasi juga turut menentukan,
1. sering menimbulkan
untuk lokasi medial atau
gangguan ROM (Range of
feriver sekali akan
mation) sendi bahu yang
memberikan bentuk yang tidak
dapat di hilangkan dengan
baik.
- Untuk histopatologi ductal fisioterapi.
carsinuma in situ, angka 2. terjadinya odema lengan.
rekurensi tinggi; standart terapi Biasanya terjadi setelah 6
untuk ini ialah mastektomi. bulan odema lengan ini
bertambah besar
Untuk ini BCT merupakan
kemungkinan
kontra indikasi.
apabila,diseksi komplit
- Tumro multiple, atau pada
sampai level 3,mendapat
mamografi terdapat
microkalsifikasi yang luas atau radiasi aksila ataupun
multicentriscity, BCT kalau disertai infeksi.
merupakan kontra indikasi. Saat ini diseksi aksila hanya level
- Dan merupakan keharusan 1 dan 2 untuk penderita stadium I dan
pula adalah kerja sama yang II,hanya 1% sampai 3% stadium I dan II
memperlihatkan keterlibatan level 3
tanpa mengenai leverl 1 dan 2
43
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Dilakukan diseksi sampai level 3 free survival ataupun over all


pada klasik radikal mastektomi, dengan survival dapat diperpanjang.
resiko seperti diuraikan diatas. Pada Umumnya diberikan pada KPD
diseksi aksila level 1 dan 2 ; perlu stadium dini (early breast cancer)
diperhatikan agar N torakalis langus dan 2. Neoadjuvant yaitu terapi yang
N torako dorsalis tidak cedera ; demikian diberikan mendahului terapi
pula n.intercato brachialis primer atau terapi utama.

Sentinel node biopsy Tujuan neoadjuvant ini adalah untuk


Sentinel node adalah kelenjar getah memperkecil tumor shringkage of the
bening regioner pertama diluar tumor tumor dan membunuh mikro
yang dialeri oleh lymph dan apabila ada metastase. Dengan neoadjuvant ini
metastase kelenjar inilah yang pertama- diharapkan resektabelitas tumor semakin
tama terkena. Dengan mendeteksi hal ini baik,karena tumor mengecil ; yang
dengan mempergunakan tadinya in operable menjadi operable.
lymphosintigraphy pra bedah dan Neoadjuvant dipergunakan pada
penyuntikan patient blue intra operatif kasus locally advanced breast cancer
serta dengan penggunaan gamma (LABC). Tujuan adjuvant terapi adalah
probe dapat diketahui lokasi kelenjar untuk m,eningkatkan angka kesembuhan
sentinel serta dapat diambil untuk (disease free interval yang panjang dan
pemeriksaan histopatologi. overall survival yang panjang
pula)kanker payudara yang telah
Apabila histopatologi positif ; diseksi diberikan terapi primer bedah, melalui
kelenjar getah bening aksila membunuh sel2 kanker yang tersisa
dikerjakan,tapai apabila histopatologi atau terlepas waktu operasi dan
negatip dari sentinel node,diseksi aksila membunuh atau mencegah mikro
tidak dikerjakan.
metastase.Dengan adjuvant kemoterapi
Jadi dengan sentinel node biopsy ini ini dapat memperbaiki survival rate
yang umumnya dikerjakan pada kanker dalam arti menurunkan angka
payudara stadium dini diharapkan dapat kekambuhan dan mortalitas sebesar 45
ditentukan apakah diseksi aksila perlu dan 32% (EBCTCG 1990) pada wanita
dikerjakan atau tidak perlu. dengan kanker payudara dibawah usia
50 tahun ((Bonnadona).
3. Terapi Adjuvant Melalui berbagai klinikal trial dan
mempelajari sifat biologi dan klinis
Ada 2 jenis terapi adjuvant :
kanker payudara ; telah dibuat
1. Adjuvant terapi yang diberikan kesepakatan terakhir perihal adjuvant
setelah terapi primer (umumnya terapi kanker payudara di St Galen
bedah : radikal (2001) dalam hal ini dibedakan perihal :
mastektomi,modified radikal
1. histopatologi negatip atau
mastektomi ; atau BCT) ; dengan
positip
tujuan untuk membunuh sel2
2. Untuk kgb axilla negatip
kanker yang tersisa atau mikro
dibedakan kelompok low risk :
metastase sehingga disease
- PT < 2 cm
44
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

- Grade 1 3.Respon terhadap terapi hormonal


: ER & PR
- usia > 35 tahun
Dengan demikian dibuat
kelompok high risk :
kesepakatan baru tentang group resiko
- pT > 2 cm kekambuhan untuk node negatip (kgb
axilla histology negatip ) sbb : (lihat tabel
- Grade 2-3 7)

- usia < 35 tahun

Table 7 New Definition of Risk Categories Patients with Node Negative Breast Cancer

Risk Category EndocrineResponsive Endocrine Nonresponsive

Minimal/low risk ER and/or PgR positive, Not applicable

And all of the following

Features :
PT < 2 cm and

Grade1 , and
Average/high risk ER and PgR negative
Age > 35 years

ER and/or PgR positive

and at least one of the

following features :

PT > 2 cm and

Grade 2-3 , or

Age < 35 years

Dan dibuat pula kesepakatan pemberian adjuvant systemic terapi pasca operasi kanker
payudara stadium dini sbb : (lihat tabel 8)

45
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Table 8. Adjuvant Systemic Treatment for patients with Operable Breast Cancer
TreatmentAccording to Responsiveness to Endocrine Therapies

Endocrine-Responsive(ER/PR (+) Endocrine-Nonresponsive (ER/PR


(-)

Risk group Premenopausal Postmenopausal Premenopausal Postmenopausal

Node- Tamoxifen or Tamoxifen or Not applicable Not applicable


negative none none

Minimal/low
risk

Node- Chemotherapy Chemotherapy


Ovarian Tamoxifen,or () ()
negative,
ablation
Avery/high Chemotherapy+
risk (orGn analog) treatment
+

tamoxifen
(chemotherapy)
or

Chemotherapy
+ tamoxifen
(varian ablation
(or Gn
analog)or
tamoxifen,or
Ovarian
ablation

(or GnRH
alanog)
Chemotherapy +
Chemotherapy Chemotherapy
Tamoxifen or () ()
Node
positive Chemotherapy
Tamoxifen
+

Tamoxifen
(ova

rian ablation (or


GnRH analog)
46
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

or

ovarian
ablation

(or GnRH
analog) +
tamoxifen (

chemotherapy)

1. adjuvant hormonal terapi


diberikan pada ER/PR positip
NIH (National Institut Hospital)
- tanpa memandang ;
MD Andersen juga membagi pada usia,menopause status,status kgb
node negatip atas : low axial dan diameter tumor
risk,intermedied risk dan high risk 2. kemoterapi adjuvant diberikan
grup.Node negatip pada wanita dengan KPD :
Tabel 9 - T > 1 cm tanpa memandang
Prog LR 1R HR status N dan status hormonal
Fac
- untuk N0,T< 1 cm ; kemoterapi
T < 1 cm 1-2 cm > 2cm tergantung individual.
ER/PR (+) (+) (-) 3. adjuvant radiasi terapi diberikan
pada wanita dengan KPD, kgb (+)
Grade I 1-2 2-3
> 4 atau T > 5 cm atau invasi otot
Age >35 y.o < 35.y.o atau invasi kulit.

Pada penderita KPD dengan node


Dan sehubungan dengan hal diatas negative ; pemberian adjuvant systemic
direkomendasikan pada NIH Consesus terapi sbb : (lihat tabel 10 )
Development Conference : adjuvant
therapy pada KPD tahun 2000 sbb :

Risk categories for patients with node negative breast cancer

Characteristic Minimal/Low risk


risk Average/high

Hormon responsive Not hormon


responsive

Hormon receptor ER and/or PgR ER and/or positive ER and/or PgR


status positive negative

47
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Must have all And at least one of


the following :
characteristic

below :

Pathological < 2 cm > 2 cm Any


tumour size

Nuclear/histological 1 2-3 Any


grade

Age (years) > 35 < 35 Any

Adjuvant therapy Premenopausal Premenopausal : Premenopausal : CT


recommended :

Tam or None
OA + Tam (CT)
Post
menopausal : CT + Tam (OA)

Tam or OA
Tam or None
Post menopausal

Tam or CT + Tam

4. Pengobatan Locally Advanced


Dengan kemajuan pemeriksaan Breast Cancer
imunohitokimia saat ini yaitu tidak saja Locally advanced ini dibedakan :
ER dan PR tapi juga Her 2 neu(serta Ki
67 dan topoisomerase) maka kanker
payudara ini dapat digolongkan pada :
Stage IIIa : T3N1 operabel
Golongan Luminal A
T0123 N2
Luminal B
Stage IIIb : T4 N012
Her 2 neu
Stage IIIc : Any T N3
TNBC (Triple Negative Breast
Cancer) Pada yang operable : tujuan
pembedahan adalah untuk mengangkat
Yang kesemuanya mempunyai sifat seluruh tumor dipayudara dan kelenjar
biologis tersendiri serta jenis terapi getah bening aksila. Kegagalan dalam
adjuvant berbeda. Disinilah pada pengobatan ini tidaklah oleh kegagalan
akhirnya terapi kanker payudara itu local dipayudara, akan tetapi oleh
dilihat dari terapi adjuvant/neoadjuvant kegagalan dalam mengontrol metastase
disebut personalized treatment
48
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

mikroskopis dilocoregional dan meta memperbaiki disease free dan


jauh. mempertinggi survival rate.
Telah dilaporkan bahwa 5 dan 10
Penambahan adjuvant radioterapi tahun survival rate untuk stadium IIIa
setelah operasi hanya akan membunuh yang diterapi dengan radikal mastektomi
sel2 kanker yang mikroskopis yang saja bervariasi antara 30-45% (5 tahun)
terdapat pada lokoregional. Walaupun dan 20-30% (10 tahun )
cara ini akan menurunkan local rekjuren Untuk stadium IIIb yang
akan tetapi tidak dapat mengontrol meta diklasifikasikan sebagai in operable
jauh dqn tidak memperbaiki survival. survival rate untuk 5 tahun 2-28 % dan
Systemic metastase hanya dapat 0-10% untuk 1 tahun. LABC yang diobati
dibasmi oleh pengobatan systemic. dengan radioterapi saja mempunyai
Dalam upaya memperbaiki local survival rate 10-30% untuk 5 tahun dan
kontrol dan membasmi mikrometastase kekambuhan local berkisar antara 25-
dilaksanakan terapi kombinasi 72%.
kemoterapi,lokoregional treatment Hartobagyi melaporkan bahwa
dengan atau tanpa terapi hormonal. survival rate LABC yang diobati dengan
Ada 2 cara combine modalitas pada single modalitas adalah buruk
kanker payudara locally advanced jauh dibandingkan dengan combine modalitas
demikian pula untuk imflamatory breast
1. adjuvant kemoterapi setelah cancer (mastitis karsinomatosa) (lihat
terapi lokoregional (pendahuluan tabel 11). Systemic terapi dikombinasi
dan atau readioterapi) dengan lokoregional terapi pada LABC
pembedahan berupa akan dapat menghasilkan local kontrol
radikal/modified radikal dan survival rate yang lebih baik. Studi
mastektomi pada 174 kasus LABC di MD Anderson
2. Neoadjuvant kemoterapi. Cancer Centre dengan combine
Kemoterapi diberikan 3-4 siklus modalitas terapi ; untuk stadium IIIa
sebelum terapi lokoregional dan menghasilkan disease free survival 60%
dapat diikuti lagi atau dilanjutykan untuk 5 tahun dan 47% untuk 10 tahun
lagi setelah itu. over all survival 80% untuk 5 tahun dan
69% untuk 10 tahun.
Dengan adjuvant terapi yang
Untuk stadium IIIb terapi
diberikan pada LABC yang operable
kombinasi seperti diatas menghasilkan
menurunkan kekambuhan local 28% dan
disease free 32% untuk 5 tahun dan
mortalitas 16%. Dengan neoadjuvant
31% untuk 10 tahun dan over all survival
kemoterapi akan dicapai dua tujuan
45% 5 tahun dan 28% 10 tahun. (lihat
pada LABC yang in operable yaitu
tabel 12 )
membasmi mikrometastase dan
sekaligus mengecilkan masa tumor ;
sehingga menjadi operable dapat
dioperasi dan biasanya diberi adjuvant
kemoterapi setelah itu untuk

49
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Tabel 11 Imflammatory
Treatment No.of 5 years Breast Cancer
patients SR (%)
S 398 2
LABC
R 334 3
S 2453 36
S+R 142 5
R 2386 29
C+S+R 708 47
S+R 4249 33

C+S+R 1923 63

Tabel 12
Median 5 years 10 Median 5 years 10
disease disease years overall overall years
Stage free free disease survival survival overall
survival survival free survival
survival

IIIA 66% 47% NA 80% 64%

IIIB 30 32% 31% 48 45% 28%


months months

Respon awal dari neoadjuvant 5. Pengobatan Kanker Payudara lanjut


nampaknya mempunyai korelasi dengan dengan metastase
disease free dan over all survival.
Respon awal lebih baik akan Tergolong disini adalah setiap T setiap N
menghasilkan disease free and survival dengan M,umumnya kanker payudara
rate lebih baik pula. pada satadium ini tidak dapat
disembuhkan, pengobatan hanya
Perkembangan dan kemajuan bersifat paliatif.
obat kemoterapi dan hormonal terapi
akhir-akhir ini juga akan memberikan Survival hanya lebih kurang 2
tahun setelah diagnosis. Metastase
harapan lebih baik untuk penderita
umumnya ditemukan ditulang,soft tissue
kanker lanjut,khususnya locally
kelenjar getah bening yang jauh (supra
advanced.Seperti:Doxotaxel,Capecetabi
ne,Vemorelbine dan Trostuzumab clav atau kontra lateral) paru,pleura,lever
dilaporkan memberikan hasil yang lebih dll. Kasus yang tumbuh/berkembang
baik pada LABC ataupun advanced cepat atau progresif ; biasanya hormonal
dengan metastase. receptor ER & PR negatif. Dan kasus
yang poorly differentiated metastasenya
umumnya ke visera : liver,paru an otak.
50
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Kasus-kasus yang well differentiated Adakah peran bedah pada stadium lanjut
umumnya mempunyai ER dan /atas pre ?
positif ; bersifat S low growing dan
metastase umumnya ke tulang dan soft Umumnya pada kanker payudara lanjut
tissue. ini tujuan terapi adalah untuk
memperbaiki kualitas hidup
Pada stadium ini penyakit sudah
Peran pembedahan misalnya :
menyebar luas,terapi utama adalah
systemik ; kemoterapi atau hormonal - Pada fraktur tulang weight beating
terapi. (Collom fumaris,vertikra)
Pilihan terapi disini antara hormonal - Dapat juga pada tumor primer
terapi dan kemoterapi atau kombinasi payudara yang tergolong
tergolong dari : pertumbuhan lambat (slow
growing) ; ini umumnya pada yang
- ER/PR (hormonal status) hormonal dependence (ER,PR(+))
- Lokasi metastase
- Disease free intesnal
- Usia DAFTAR PUSTAKA
- Status menopause
1. Donegan,Pratt : Cancer of the
Breast ed 1995
Pada ER/PR positif,terapi hormonal
merupakan terapi utama. Pada ER/PR 2. Ed.Wise.L & Johnson H.1994
negatip,terapi pilihan adalah kemoterapi Breast Cancer Controversies
Management
dan pemberiannya juga tergantung
kondisi penderita secara 3. Greenberg.PA,Hartobagyi GN.
keseluruhan,oleh karena side effek obat- The importance of chemotherapy
obat kemoterapi perlu diperhatikan. in the primary management of
locally advanced breast cancer :
Kemajuan dalam macam terapi In breast cancer controversies in
hormonal saat ini seperti management.Ed.Wise Leslie-
tamoxifen,dedroxy Johnson Houston,1994
progesteron,letrozol,anastozole dan 4. Harjono.S. : Pemetaan lymphatic
exemestane. dan biopsy sentinel pada kanker
payudara Journal Ilmu Bedah
Demikian pula kemajuan kemoterapi Indonesia Vo.30 No.2 April-Juni
agnet baik single maupun kombinasui 2002
seperti CMF,CAF,AC paclitoxel,
5. Hartobagyi GN Buzdar AU.
doxotoxel,capecetabine,venarolbin,trostu
Locally advanced breast cancer
zumab. Kesemuanya memberi harapan in textbook of breast cancer a
lebih abaik untuk nasib kanker payudara clinical guide therapy 10.
lanjut ini. Ed.Bonnadonna,Hartobagyi,Giani
1997
6. Hartobagyi
GN,Spanos.W,Mantagne ED et
al. Treatment of locoreginal
51
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

advanced breast cancer (LABC) 14. Ostern RT : Selection of patients


with surgery,radiotherapy and for breast conserving surgery.
combination chemo immotherapy
Int J Radical Oncol Bio Phys 15. Ramli M : Breast Cancer in
1983,9 : 643-650 Indonesia. Presented in Seminar
& Workshop BCT in Dharmais
7. Hartobagyi GN,Kan SW primary Hospital,October 1995
breast cancer. In Salmon SE (Ed)
Adjuvant therapy of cancer,Grune 16. Ramli.M : Hormonal dan
& Sratton,Orlando,1987 Khemoterapi pada Kanker
Payudara PIT VII
8. Goldrisk.A,Glick JH,Gelber IKABI,Yogyakarta 1991
RD,Coales AS,Senn HJ : Meeting
highlights : International 17. Ramli.M : Penatalaksanaan
Consensus Panel on the Mutakhir Kanker
treatment of primary breast payudara.Presentasi Palembang
cancer. Journal of clinical 1995
oncology,Vol.19 No.18
18. Ramli.M : Penatalaksanaan
(September 15) 2001
kanker payudara PIT
9. Goldrisk.A,Wood WC,Gelber PERABOI/MABI XII Surabaya
RD,Coales AS, 1996
Thurlimann.B,Senn HJ : Meeting
19. Ramli.M ; The role of surgery in
highlights : Up dated International locally advanced breast cancer
Expert Consensus on the Primary
Journal Ilmu Bedah Indonesia
Therapy of Early Breast Cancer Vol.30 No.2 April-Juni 2002
10. Kinne DW : Modified Radical
20. Recht A : Houlikan MJ : Axillary
Mastectomy is Gold Standard
lymph node and breast cancer A
in breast cancer controversies in
review. Cancer Vo.76 No.9
Management ed Wise L &
Nov.1995
Johnson.H 1994
21. Sakamoto.G ; Sugano
11. Montaque ED : Ames FC : Schell
H;Hartmann WH : Comparative
ER ; Romsdahl MM :
pathological study of breast
Conservative surgery and
cancer among American and
irradiation as an alternative to
Japanese woman. Breast cancer
mastectomy in the treatment of
Vol.4 Ed.WL Mc Guire 1981
Clinically favorable breast cancer.
Cancer 1984 ; 54 : 2668. 22. Salorzano CC,Ahearne
PM,Leach SD,Feig BW : Invasive
12. Meric.F,Robinson EK,Hunt KK
breast cancer in the MD
:Non invasive Breast Cancer. MD Andersen Surgical Oncology
Anderson Surgical Oncology
Handbook Third Ed 2003
Handbook the 3nd Ed 2003
23. Tjindarbumi D : Penanganan
13. Olivatto IA : Breast Convertation.
kanker payudara dini dan lanjut
It is safe and
appropriate.Presented in Seminar 24. Wise.L,Mason AY : Ackerman LV
& Workshop BCT in Dharmais : Local Excision and Irradiation
Hospital,October 1995 and Alternative method for the

52
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

treatment of early mammary


cancer Ann Surg.1971 : 174-392
25. Wise L : The role for mastectomy
is very limited. Lumpectomy is the
usual choice in breast cancer
controversies in management Ed
Wise L & Johnson.H 1994.

26. Ramli.M : Pengelolaan Kanker


Payudara dipresentasikan pada
Muktamar VI PERABOI
Semarang 2003.
27. Goldhirsch A et all : Personalizing
the treatment of woman with early
breast cancer highlight of the St
Gallen International Expert
Consensus on Primary Therapy
of Eraly Breast Cancer 2013 Ann
of Oncology 00 ; 1-18,2013
28. Piccart MJ,Wood WC,Hung
CM,Solin LJ,Cordoso.F,eds
Breast Cancer and Molecular
Medicine. Springer V.B
Heiddelberg 2006
29. Harris.J,Lippman ME ; Morrow.M
; Osborne CK : Diseases of the
Breast.Lippincot WW 2004

30. Breast Surgical Oncology Ed,


Kuerer HM copyright 2010

53