Anda di halaman 1dari 41

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.F.

H ATERM INFARTU
UMUR KEHAMILAN 37 MINGGGU DIAGNOSA G2P1A0 + KPD
RUANG VK BERSALIN RSUD DR.MOCH.ANSHARI SHALEH
BANJARMASIN TANGGAL 15 Juni 2017

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Individu


Program Profesi Ners
Stase Keperawatan Maternitas

DI SUSUN OLEH
BUDY MIHARJA,S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) CAHAYA BANGSA
BANJARMASIN
2017
LEMBAR PENGESAHAN

DI SUSUN OLEH :

NAMA : BUDY MIHARHA,S.Kep


NIM :

Banjarmasin, Juni 2017

Mengetahui,
Pembimbing Akademik/Mentor Pembimbing Lahan/Perseptor

( Agustina Lestari,S.Kep.,Ns ) (Siti Rusmalina,S.Kep.,Ns)


A. IDENTITAS

Pasien

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Tanggal masuk RS :

Tanggal Pengkajian :

No. RM :

Diagnosa Medis :

Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Agama :

Hubungan dengan pasien :

B. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

C. GENOGRAM
D. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

Aktifitas Sebelum hamil Ketika hamil

1. Makan

a. Frekuensi

b. Jumlah

c. jenis

2. Minum

a. Kwantitas

b. Jenis

3. BAK

a. Frekuensi

b. Warna

4. BAB

a. Frekuensi

b. Warna

5. Mandi

a. Frekuensi
b. Gosok gigi

6. Tidur

a. Kualitas

b. Gangguan

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Mata

a. Inspeksi

b. Palpasi

2. Mulut

Inspeksi
3. Leher

a. Inspeksi:

b. Palpasi:

4. Dada

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Auskultasi :

5. Jantung

a. Perkusi:

b. Auskultasi :
6. Payudara

a. Inspeksi:

b. Palpasi:

7. Abdomen

a. Inspeksi

b. Palpasi

c. Auskultasi
8. Integument

a. Inspeksi

b. Palpasi

9. Genetalia

a. Inspeksi

F. KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL

Skor HARS

1. Perasaan Cemas : 8. Gejala Sensorik :

2. Ketegangan : 9. Gejala kardiovakuler :

3. Ketakutan : 10. Gejala Pernapasan :

4. Gangguan Tidur : 11. Gejala Saluran Pencernaan :

5. Gangguan kecerdasan : 12. Gejala Urogenital :

6. Perasaan Depresi : 13. Gejala Vegetatif / Otonom :

7. Gejala somatic : 14. Perilaku sewaktu wawancara :

Jumlah Skor

1. Kebutuhan aktifitas :

Sebelum ham
2. Kebutuhan seksual :

3. Konsep diri

Identitas diri :

Peran diri :

Ideal diri :

Gambaran diri :

Harga diri :
4. Kebutuhan riwayat interpersonal

5. Riwayat kehamilan

a. Riwayat prenatal :

HPHT :

Taksiran partus :

Pola siklus :

Lamanya menstruasi :

BB sebelum hamil :

BB ketika hamil :

b. Riwayat persalinan yang lalu

Jenis Anak
Tahun Tempat Umur
No partus Penyulit Jenis Berat Keadaan
partus partus kehamilan
Penolong kelamin badan anak

1.

c. Keluarga berencana
d. Anamnesa khusus

e. Hasil pemeriksaan dalam :

V/V :

Portio :

Pembukaan :

Ketuban :

G. OBSERVASI PERAWATAN INTRANATAL

Jam His DJJ T N R TD Ket

H. LAMANYA PERSALINAN

1. Mulai his :

2. Ketuban pecah :
3. Pembukaan lengkap :

4. Bayi lahir :

5. Presentasi :

6. Plasenta lahir :

7. Perhitungan jam pada : kala I, II, III

a. Kala I :

1. Mulai pembukaan :

2. Tanda/gejala :
3. Lamanya kala 1 :

4. Keadaan psikososial :

5. Kebutuhan khusus pasien :

6. Total lama pembukaan :

b. Kala II:

1. Mulai :

2. Tanda / gejala :

3. Lamanya kala II :
4. Keadaan psikososial:

5. Kebutuhan khusus pasien :

6. Perineum :

7. Obat yang diberi :

c. Kala III :

1. Mulai :

2. Tanda /gejal :

3. Dilakukan pengeluaran plasenta:

4. Berat plasenta :

Panjang plasenta :

Lengkap/tidak, berat :
5. Perdarahan selama persalinan :

6. Keadaan psikososial :

d. Kala IV

Hari/Tanggal Jam Hasil observasi

e. Terapi obat - obatan yang dilakukan :


f. Data laboratorium

Jenis Hasil Satuan

HGB g/dl

HCT %

MCV fL

MCH pg

MCHC g/dL

WBC 103/

Lymph# 103/

Mid# 103/

Gran# 103/

Lymp% %

Mid% %

Gran% %

RBC 103/

RDW-CV %

RDWSD fL

PLT 103/

MPV fL

PDW %

DCT %
I. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1.
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
K. Nursing Care Planing NCP

NOC NIC
No. Diagnosa keperawatan
(Nursing outcome) ( Nursing Intervention Clasification)
L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
keperawatan