Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS / RESUME

DIARE

A. Identitas pasien
Nama lengkap : Ny. G
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 65 Tahun
T.T.L : 01 Januari 1946
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SD
Alamat : Kadang malang
Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. T
Umur : 67 Tahun
Alamat : Kadang malang
Pekerjaan : Tani
Hubungan dengan pasien : Suami

B. Keluhan yang Dirasakan Klien

Klien mengalami BAB cair sehari lebih dari 7 kali, Klien dibawa ke IGD
RSU Pirngadi pada tanggal 20 Februari 2015 dengan keluhan BAB cair sehari
lebih dari 7 kali. Mual, muntah, badan klien suhunya 37C, keluarga mengatakan,
klien menderita penyakit tesebut sudah 2 hari sebelum dibawa ke RSU. Dari hasil
pemeriksaan klien dinyatakan menderita Gastroenteritis dan dianjurkan untuk
rawat inap .

C. Pemeriksaan yang dlakukan ( baik diagnostic maupun keperawatan)


1. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis dengan
nilai GCS 14. E : 3, M : 6, V : 5. Tanda Tanda Vital: tekanan darah: 110/ 70
mm Hg, denyut nadi : 82x/ m, suhu tubuh : 37C, pernafasan 22x/ m, berat
badan sebelum sakit : 55 kg, berat badan sekarang: 52 kg.

2. Pemeriksaan Penunjang
Leukosit : 11000 (5000-10000 /ul)
Trombosit : 156.000 ( 150.000-400.000 /ul)
Hemoglobin : 12,8 gr/dl (N=L=13 16, P=12 -14 gr/dl)
Hematokrit : 52 % (N=L=40 48, P=37 - 43%)
Pemeriksaan feses : terdapat bakteri E. coli
Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Sumatera Utara
3. Terapi Medis
Terapi cairan infuse RL 500 ml (40 tpm)
Fuazolidone 5ml 4 kali perhari
Parasetamol 250mg/hr
Tomit 5mg 3x/hari

D. Diagnosa Keperawatan

DX1: Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi,


dan parasit
DX2: Defisit Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
secara aktif

E. Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

DX1: Diare Setelah dilakukan 1. Evaluasi jenis intake


berhubungan dengan tindakan keperawatan makanan
2. Monitor kulit sekitar
proses infeksi, selama 3x 24 jam diare
perianal terhadap adanya
inflamasi, iritasi, pasien teratasi
dengan kriteria hasil: iritasi dan ulserasi
malabsorbsi, dan
1. Tidak ada diare 3. Ajarkan pada keluarga
parasit 2. Feses tidak ada
penggunaan obat anti diare
darah dan mucus 4. Instruksikan pada pasien
3. Nyeri perut tidak
dan keluarga untuk
ada
mencatat warna, volume,
4. Pola BAB normal
5. Elektrolit normal frekuensi dan konsistensi
6. Asam basa normal
feses
7. Hidrasi baik
5. Ajarkan pada pasien
(membrane mukosa
tehnik pengurangan stress
lembab, tidak panas,
jika perlu
vital sign normal, 6. Kolaburasi jika tanda dan
hematokrit dan urin gejala diare menetap
7. Monitor hasil Lab
output dalam batas
(elektrolit dan leukosit)
normal
8. Monitor turgor kulit,
mukosa oral sebagai

Program Studi Ilmu Keperawatan


STIKes Sumatera Utara
indikator dehidrasi
9. Konsultasi dengan ahli
gizi untuk diet yang tepat
DX2: Defisit Setelah dilakukan 1.Pertahankan catatan
Volume Cairan tindakan keperawatan intake dan output yang
berhubungan selama 3x 24 jam akurat
2.Monitor status hidrasi
dengan kehilangan defisit volume cairan
(kelembaban membran
volume cairan teratasi dengan kriteria
mukosa, nadi adekuat,
secara aktif hasil:
1. Mempertahankan tekanan darah ortostatik ),
urine output sesuai jika diperlukan
3.Monitor hasil lab yang
dengan usia dan BB,
sesuai dengan retensi cairan
BJ urine normal
2. Tidak ada tanda tanda (BUN , Hmt ,osmolalitas
dehidrasi, Elastisitas urin, albumin, total protein
4.Monitor vital sign setiap
turgor kulit baik,
15menit 1 jam
membran mukosa
5.Kolaborasi pemberian
lembab, tidak ada
cairan IV
rasa haus yang 6.Monitor status nutrisi
7.Berikan cairan oral
berlebihan
8.Berikan penggantian
3. Elektrolit, Hb, Hmt
nasogatrik sesuai output (50
dalam batas normal
4. pH urin dalam batas 100cc/jam)
9.Dorong keluarga untuk
normal
5. Intake oral dan membantu pasien makan
10. Kolaborasi dokter jika
intravena adekuat
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
11.Atur kemungkinan
transfusi
12.Persiapan untuk tranfusi
13.Pasang kateter jika perlu
14.Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam

Program Studi Ilmu Keperawatan


STIKes Sumatera Utara
Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Sumatera Utara
F. Impelementasi Keperawatan dan Catatan Perkembangan

No Diagnosa Tanggal Pukul Implementasi SOAP


1. DX1: Diare 26 08.00 1.Menanyakan makanan yang S :Keluarga klien mengatakan Ny. G
berhubungan Februari dikonsumsi sebelum diare BAB 5X, warna kuning, masih
2.Monitor kulit sekitar perianal terhadap
dengan proses 2015 berbusa
adanya iritasi dan ulserasi O:
infeksi,
3.Mengajarkan pada keluarga 1. BB menurun
inflamasi, iritasi, 2. Klien tampak lemah
penggunaan obat anti diare
A: Tujuan belum tercapai
malabsorbsi, dan 4.Menginstruksikan pada pasien dan
P : lanjutkan intervensi
parasit keluarga untuk mencatat warna, volume, 1. Instruksikan pada pasien dan
frekuensi dan konsistensi feses keluarga untuk mencatat warna,
5.Mengajarkan pada pasien tehnik
volume, frekuensi dan konsistensi
pengurangan stress jika perlu
feses
6.Berkolaburasi jika tanda dan gejala
2. Mengajarkan pada keluarga
diare menetap
penggunaan obat anti diare:
7.Memonitor turgor kulit, mukosa oral
Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4 kali
sebagai indi kator dehidrasi
perhari, Parasetamol 250mg/hr dan
8.Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk
2. Tomit 5mg 3x/hari:
diet yang tepat
3. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi

Program Studi Ilmu Keperawatan


STIKes Sumatera Utara
S : Keluarga klien mengatakan
1.Pertahankan catatan intake dan output BAB5X, warna kuning dan berbusa
yang akurat O:
2.Monitor status hidrasi ( kelembaban 1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata
DX2: Defisit
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan bengkak dan merah
Volume
2. BC :-129,4
Cairan darah ortostatik ), jika diperlukan
3. Turgor kulit tidak elastic
3.Monitor hasil lab yang sesuai dengan
berhubungan 4. Suhu 390C
retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas 5. Klien masih terlihat lemah
dengan
urin, albumin, total protein Hematokrit 51%
kehilangan
4.Memonitor vital sign setiap 15menit
A: Tujuan belum tercapai
volume cairan
1 jam
P : lanjutkan intervensi:
secara aktif 5.Kolaborasi pemberian cairan IV
6.Monitor status nutrisi 1. Mempertahankan intake cairan oral
7.Berikan cairan oral
minimal 8 gelas per hari
8.Berikan penggantian nasogatrik sesuai
2. Terapi cairan infuse RL 500 ml (40
output (50 100cc/jam)
tpm)
9. Dorong keluarga untuk membantu
3. Monitor status hidrasi (kelembaban
pasien makan
membran mukosa, nadi adekuat,
10.Kolaborasi dokter jika tanda cairan
tekanan darah ortostatik ), jika
berlebih muncul meburuk
11.Monitor intake dan urin output setiap diperlukan
4. Memonitor vital sign setiap 15menit
8 jam
1 jam
5. Monitor status nutrisi

Program Studi Ilmu Keperawatan


STIKes Sumatera Utara
6. Berikan cairan oral miniml 8 gelas
per hari
7. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
1. DX1: Diare 27 1. Menginstruksikan pada pasien dan S :Keluarga klien mengatakan Ny. G
berhubungan Februari keluarga untuk mencatat warna, BAB 4X, warna kuning, masih
dengan proses 2015 volume, frekuensi dan konsistensi berbusa
O:
infeksi, feses
1. BB menurun
2. Mengajarkan pada pasien tehnik
inflamasi, iritasi, 2. Klien tampak lemah
pengurangan stress jika perlu A: Tujuan belum tercapai
malabsorbsi, dan
3. Berkolaburasi jika tanda dan gejala P : lanjutkan intervensi:
parasit 1. Instruksikan pada pasien dan
diare menetap
4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral keluarga untuk mencatat warna,
sebagai indikator dehidrasi volume, frekuensi dan konsistensi
5. Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk
feses
diet yang tepat 2. Mengajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare:
3. Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4
kali perhari, Parasetamol 250mg/hr
2. dan Tomit 5mg 3x/hari:
4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
1.Mempertahankan catatan intake dan

Program Studi Ilmu Keperawatan


STIKes Sumatera Utara
output yang akurat
2.Memonitor status hidrasi (kelembaban
S : Keluarga klien mengatakan
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
BAB4X, warna kuning dan berbusa
darah ortostatik ), jika diperlukan
O:
3.Memonitor vital sign setiap 15menit
DX2: Defisit 1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata
1 jam
Volume Cairan 4.Memonitor status nutrisi bengkak dan merah
5.Memberikan cairan oral
berhubungan 2.Turgor kulit tidak elastic
6.Mendorong keluarga untuk membantu
dengan 3.Suhu 390C
pasien makan
kehilangan a. 7.Berkolaborasi dokter jika tanda cairan 4. Klien masih terlihat lemah
volume cairan berlebih muncul meburuk Hematokrit 51%
secara aktif 8.Memonitor intake dan urin output A: Tujuan belum tercapai
setiap 8 jam P : lanjutkan intervensi:
1. Mempertahankan intake cairan oral
minimal 8 gelas per hari
2. Terapi cairan infuse RL 500 ml (40
tpm)
3. Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
4. Memonitor vital sign setiap 15menit

Program Studi Ilmu Keperawatan


STIKes Sumatera Utara
1 jam
5.Monitor status nutrisi
6.Berikan cairan oral miniml 8 gelas
per hari
7.Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
1. DX1: Diare 28 1. Menginstruksikan pada pasien dan S :Keluarga klien mengatakan Ny. G
berhubungan Februari keluarga untuk mencatat warna, BAB 4X, warna kuning, tidak berbusa
O:
dengan proses 2015 volume, frekuensi dan konsistensi
BAB masih cair, klien semakin baik,
infeksi, feses
sudah bias duduk lama.
2. Mengajarkan pada pasien tehnik
inflamasi, iritasi, A: Tujuan belum tercapai
pengurangan stress jika perlu P : lanjutkan intervensi
malabsorbsi, dan
3. Berkolaburasi jika tanda dan gejala 1. Instruksikan pada pasien dan
parasit
diare menetap keluarga untuk mencatat warna,
4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
volume, frekuensi dan konsistensi
sebagai indikator dehidrasi
feses
5. Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk
2. Mengajarkan pada keluarga
diet yang tepat
penggunaan obat anti diare:
3. Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4
kali perhari, Parasetamol 250mg/hr
2.
dan Tomit 5mg 3x/hari:
4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi

Program Studi Ilmu Keperawatan


STIKes Sumatera Utara
S : Keluarga klien mengatakan
BAB4X, warna kuning dan tidak
1.Mempertahankan catatan intake dan berbusa
DX2: Defisit output yang akurat O:
Volume Cairan 2.Memonitor status hidrasi (kelembaban 1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata
berhubungan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan bengkak dan merah
dengan darah ortostatik ), jika diperlukan 2.Turgor kulit tidak elastic
kehilangan 3.Monitor vital sign setiap 15menit 1 4.Suhu 37,50C
volume cairan jam 5. Klien sudah mulai aktif
secara aktif 4.Berkolaborasi pemberian cairan IV A: Tujuan belum tercapai
5.Memonitor status nutrisi
P : lanjutkan semua intervensi:
6.Memberikan cairan oral
7. Mendorong keluarga untuk membantu 1.Instruksikan pada pasien dan keluarga
pasien makan untuk mencatat warna, volume,
8.Berkolaborasi dengan dokter jika tanda
frekuensi dan konsistensi feses
cairan berlebih muncul meburuk 2.Mengajarkan pada keluarga
9.Memonitor intake dan urin output
penggunaan obat anti diare:
setiap 8 jam 3. Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4
kali perhari, Parasetamol 250mg/hr
dan Tomit 5mg 3x/hari:
4.Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi

Program Studi Ilmu Keperawatan


STIKes Sumatera Utara
5. Anjurkan pemeriksaan lab darah
kembali

Program Studi Ilmu Keperawatan


STIKes Sumatera Utara