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NOTA CLNICA
Embolia pulmonar por mercurio elemental
Mara Jos Lorenzo Dus, Enrique Cases Viedma, Javier Bravo Gutirrez, Amparo Lloris Bayo
y Jos Luis Sanchis Alds
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Espaa.
La administracin intravenosa de mercurio es un hecho
infrecuente que suele asociarse a inyecciones accidentales o
a intentos de suicidio. A continuacin presentamos el caso
de un varn de 42 aos que se administr mercurio intrave-
noso en la vena cubital izquierda con fines autolticos. Acu-
di al servicio de urgencias por intoxicacin etlica. Presen-
taba signos de venopuncin con celulitis en el brazo
izquierdo y se encontraba asintomtico desde el punto de
vista respiratorio. La radiografa de trax mostraba mlti-
ples opacidades metlicas dispersas en ambos pulmones. El
paciente fue ingresado y tratado con quelantes (dimerca-
prol) y hemodilisis. Al mes acudi de nuevo a urgencias
con clnica respiratoria y presencia de derrame pleural de-
recho en la radiografa de trax.
Palabras clave: Mercurio. Embolia pulmonar. Tratamiento.
Introduccin
El mercurio es un metal pesado que puede encontrar-
se en la naturaleza en 3 formas primarias: mercurio ele-
mental o metlico (usado tradicionalmente en termme-
tros, barmetros, interruptores elctricos, as como en
amalgamas dentarias); compuestos inorgnicos o sales
de mercurio, y en forma de mercurio orgnico1. La ex-
posicin a las distintas formas de mercurio puede pro-
ducirse por todas las vas y su absorcin se produce por
va gastrointestinal, respiratoria y drmica2. La absor-
cin cutnea y por va digestiva del mercurio elemental
es pobre (< 0,01%), y la inhalacin del vapor que se
produce de forma espontnea a temperatura ambiente,
con una penetracin a travs de la membrana alveoloca-
pilar del 80% de la dosis inhalada, es la va ms impor-
tante de penetracin. En la sangre se difunde al interior
de los hemates, donde se oxida de forma reversible a
ion mercrico. Su eliminacin es por va urinaria y di-
gestiva principalmente, si bien puede producirse tam-
bin cierta eliminacin pulmonar del mercurio vapor3.
A continuacin presentamos el caso de un paciente que
se administr mercurio elemental por va intravenosa.
Correspondencia: Dra. M.J. Lorenzo Dus.
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Fe.
Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia. Espaa.
Correo electrnico: MJDUS@hotmail.com
Recibido: 3-11-2006; aceptado para su publicacin: 22-11-2006.
183.426
Pulmonary Embolism Caused by Elemental
Mercury
Intravenous mercury administration is a rare occurrence
that is typically associated with accidental injections or
suicide attempts. We report the case of a 42-year-old man
who attempted suicide by injecting mercury into the left
cubital vein. Upon arrival at the emergency department, he
was in a state of alcohol intoxication and there were signs of
vein puncture and cellulitis in his left arm. He had no
respiratory symptoms. A chest x-ray revealed numerous
metallic opacities dispersed throughout both lungs. He was
admitted to hospital and treated with chelating agents
(dimercaprol) and hemodialysis. A month later, the patient
returned to the emergency department with respiratory
symptoms, and a chest x-ray revealed right pleural effusion.
Key words: Mercury. Pulmonary embolism. Treatment.
Observacin clnica
Se trata de un varn de 42 aos, albail de profesin, fuma-
dor de 20 paquetes-ao y con hbito enlico moderado, que
acudi a urgencias con sntomas de intoxicacin etlica, dolor
y eritema en el antebrazo izquierdo. El paciente se encontraba
hemodinmicamente estable, afebril y eupneico, y sus cons-
tantes estaban conservadas. Presentaba una saturacin arterial
de oxgeno (SaO2) respirando aire ambiente del 98%. No se
encontraron alteraciones en la auscultacin cardiopulmonar ni
en el examen neurolgico. El resto de la exploracin fsica no
mostr anomalas, salvo una zona eritematosa, caliente y do-
lorosa, indicativa de celulitis, en el antebrazo izquierdo, con
signos de venopuncin, as como mltiples cicatrices en la
misma zona debidas a intentos autolticos previos.
Los hallazgos de laboratorio no mostraron alteraciones des-
tacables, con hemograma y hemostasia dentro de la normali-
dad. En la bioqumica sangunea, los parmetros de funcin re-
nal, heptica y electrlitos eran normales, y slo destacaban
los valores aumentados de lactatodeshidrogenasa (1.052 U/l) y
creatincinasa (255,6 U/l). Los datos de la gasometra arterial
(aire ambiente) fueron los siguientes: presin arterial de oxge-
no de 82 mmHg, presin arterial de anhdrido carbnico de 38
mmHg, pH de 7,40 y SaO2 del 96,1%. La radiografa de trax
mostraba mltiples densidades metlicas de distinto tamao,
que se distribuan en ambos campos pulmonares, con reas ra-
diodensas que dibujaban en algunas zonas ramificaciones
bronquiales (fig. 1). En la radiografa del brazo izquierdo se
apreciaban numerosos depsitos metlicos en la fosa cubital,
tejidos blandos y vasculatura (fig. 2). En la anamnesis dirigida,
el paciente refiri haberse inyectado esa misma tarde 6 ml de
mercurio en el antebrazo izquierdo con fines autolticos.
Arch Bronconeumol. 2007;43(10):585-7 585
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LORENZO DUS MJ ET AL. EMBOLIA PULMONAR POR MERCURIO ELEMENTAL

Fig. 1. Radiografa de trax, en la que se aprecian mltiples densidades Fig. 2. Radiografa lateral y anterior del brazo izquierdo, donde se apre-
metlicas dispersas en ambos campos pulmonares. cian agregaciones de mercurio en la fosa antecubital, tejidos blandos y
vasos.

Ante el cuadro de abuso de alcohol, celulitis en antebrazo

izquierdo y posible intoxicacin por mercurio intravenoso, se
inici tratamiento con dimercaprol (3 mg/kg por va intramus-
cular) como quelante de metales pesados y hemodilisis. Tras
la administracin del dimercaprol intramuscular, el paciente
present sensacin nauseosa, vmitos alimentarios, pirosis,
sudacin profusa e intranquilidad, que cedieron tras la admi-
nistracin intravenosa de metroclopramida, dexclorfeniramina
y ranitidina. En la exploracin se mantena hemodinmica-
mente estable, sin cambios en la auscultacin cardiopulmonar
y con una SaO2 del 98% respirando aire ambiente.
En esta situacin se procedi a su traslado a la unidad de
cuidados intensivos para seguimiento, hemodilisis ese mis-
mo da, desbridamiento del miembro superior izquierdo y ad-
ministracin de penicilamida (250 mg/6 h va oral). Para evi-
tar reabsorciones posteriores, se practicaron bajo anestesia
local 2 incisiones en la vertiente medial y lateral del antebrazo
Fig. 3. Corte tomogrfico en el que se muestran mltiples embolizaciones
izquierdo, se extrajo abundante mercurio en forma de precipi- pulmonares de material metlico, con depsitos en el pericardio y mio-
tado y se desbrid el trayecto de celulitis. Se tomaron mues- cardio. Se observa tambin la existencia de derrame pleural derecho.
tras para cultivo microbiolgico y se aadi cobertura antibi-
tica con amoxicilina-cido clavulnico (2 g/8 h por va
intravenosa). Tras 2 das de estancia en la unidad de cuidados continuacin se practic una puncin pleural y se drenaron
intensivos con evolucin favorable, se dio de alta al paciente escasos mililitros de lquido pleural de aspecto hemtico, con
a sala de hospitalizacin y posteriormente a su domicilio, tras pH de 6,89 y hemoglobina de 8,4 mg/dl. En la tomografa
valoracin psiquitrica. computarizada de trax y abdomen destacaba la presencia de
Al cabo de un mes el paciente volvi a consultar al servicio derrame pleural derecho sin signos de nodulacin o condensa-
de urgencias por tos, disnea a esfuerzos moderados y dolor cin alveolar subyacente, microembolias de material metlico
pleurtico derecho de casi 4 semanas de evolucin, sin asociar en la periferia de ambos pulmones, en pericardio y miocardio,
clnica infecciosa. Se encontraba hemodinmicamente esta- y un patrn bulloso paraseptal bilateral (fig. 3).
ble, con constantes dentro de la normalidad, excepto taquip- El paciente mejor espontneamente y no fue necesaria
nea de 28 respiraciones/min; el resto de la exploracin no ninguna medida teraputica adicional. Acude a los controles
mostraba alteraciones, salvo una disminucin del murmullo en consultas externas con regularidad.
vesicular en la base derecha en la auscultacin pulmonar. En
los exmenes de laboratorio slo destacaba aumento de lacta-
todeshidrogenasa (400 U/l) y fibringeno (417 mg/dl). Los re- Discusin
sultados de la gasometra arterial (respirando aire ambiente) La administracin voluntaria de sustancias txicas
fueron los siguientes: presin arterial de oxgeno de 81,4 por va intravenosa con fines autolticos o por razones
mmHg, presin arterial de anhdrido carbnico de 38,6 estticas (p. ej., inyeccin de silicona subcutnea4,5)
mmHg, pH 7,45 y SaO2 del 96,4%.
La radiografa simple de trax evidenci derrame pleural puede suponer un reto diagnstico para el clnico. La
derecho con aspecto organizado y densidades metlicas, ya embolia o diseminacin hematgena de estas sustancias
conocidas, que aparecan de forma dispersa en ambos hemit- da lugar en ocasiones a sntomas respiratorios de forma
rax. Se realiz entonces una ecografa transtorcica que mos- aguda o subaguda, que pueden causar dificultades diag-
tr la existencia de un pequeo derrame pleural organizado. A nsticas al clnico si el paciente no colabora durante la
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anamnesis, bien por razones psiquitricas (en los inten-
tos de autlisis) o por razones sociales (inyeccin vo-
luntaria de silicona subcutnea por motivos estticos
fuera del control sanitario). Las pruebas de imagen y la
evolucin clnica constituyen la base para el diagnstico
y manejo de estos sndromes tan poco frecuentes.
La inyeccin intravenosa de mercurio elemental es un
hecho infrecuente que se ha descrito habitualmente en
pacientes psiquitricos y en intentos de suicidio6. El cua-
dro clnico depender de la cantidad inyectada y de la
extensin de la distribucin tisular del metal. Es destaca-
ble que la mayora de los pacientes descritos en la litera-
tura mdica que han recibido inyecciones de mercurio
intravenoso presentaron relativamente poca toxicidad, a
pesar de que en algunas ocasiones las dosis fueron ele-
vadas7. Muchos de los sntomas respiratorios que pre-
sentan los pacientes a corto plazo pueden atribuirse a la
embolia pulmonar y al infarto que producen los mbolos
de mercurio atrapados en la circulacin pulmonar8. As,
se han descrito casos de pacientes con dolor torcico,
disnea, tos seca, hipoxemia, alteraciones en la capacidad
de difusin del monxido de carbono y en el patrn ven-
tilatorio9,10. En otras ocasiones, sin embargo, el paciente
permaneca asintomtico desde el punto de vista respira-
torio y la embolia se manifestaba mediante examen ra-
diolgico11. En nuestro caso el paciente present clnica
respiratoria 14 das despus de la inyeccin intravenosa
de mercurio, con aparicin de disnea, tos, dolor torcico
y derrame pleural derecho en la radiografa de trax, re-
alizada al mes de ser dado de alta. Probablemente la
aparicin del derrame pleural est relacionada con la cir-
culacin de micrombolos de mercurio, que impactaran
en las zonas vasculares ms distales del parnquima pul-
monar, con posterior necrosis del tejido pulmonar provo-
cando la aparicin de hemorragia y edema en los espa-
cios areos.
A largo plazo es posible la formacin local de granu-
lomas a cuerpo extrao o la aparicin de abscesos est-
riles en las zonas de venopuncin12. El mercurio puede
permanecer en el organismo durante largos perodos, de
forma que las densidades metlicas encontradas en una
radiografa de trax pueden persistir a menudo durante
aos y mostrar slo una resolucin gradual13. Se cree
que esto ocurre debido a la lenta oxidacin biolgica
del mercurio metlico, que tiene como resultado la for-
macin de formas solubles que posteriormente se excre-
tan por va digestiva, renal y a travs de las glndulas
salivares8,11,14.
La embolia, cuando est presente, suele producirse en
los pulmones, pero en algunos casos el mercurio pasa a
travs del lecho pulmonar a la circulacin sistmica y
entonces aparece en el corazn derecho y posteriormen-
te en otros lugares como riones, hgado, intestino o
bazo, siendo visibles en exmenes radiolgicos11,14. En
nuestro paciente el mercurio se detect en los pulmones,
en el pex del ventrculo derecho, pericardio y miocar-
dio. Esta asociacin de mercurio intrapulmonar e intra-
cardaco llev a pensar en el diagnstico de embolia por
mercurio.
El tratamiento con quelantes de metales pesados pue-
de iniciarse cuando se sospeche o se confirme analtica-
mente la absorcin sistmica de una dosis txica. El an-
tdoto ms adecuado es el dimercaprol (BAL, de british
anti-lewisite), administrado por va intramuscular, a do-
sis de 3 mg/kg/4 h durante las primeras 48 h, seguido de
la misma dosis cada 6 h durante las siguientes 48 h y fi-
nalmente la misma dosis cada 12 h durante 6 das ms1.
Tras la primera dosis nuestro paciente present un cua-
dro vegetativo que cedi con tratamiento sintomtico y
que se interpret como una reaccin adversa al dimer-
caprol. As pues, como segunda opcin, continu trata-
miento con penicilamida oral como quelante durante 15
das ms. La evolucin clnica fue satisfactoria, sin que
presentara complicaciones intrahospitalarias. En la ac-
tualidad se encuentra asintomtico, a pesar de la persis-
tencia de las densidades metlicas intrapulmonares y un
mnimo derrame pleural derecho residual en los exme-
nes radiolgicos de control.
BIBLIOGRAFA
1. Ferrer A. Intoxicacin por metales. An Sist Sanit Navar. 2003;26
Supl 1:141-53.
2. WHO. Mercury environmental health criteria 1. Geneva: WHO;
1991.
3. Magos L. Mercury. En: Seller HG, Sigel H, editors. Handbook on
toxicity of inorganic compounds. New York: Marcel Dekker;
1988. p. 419-36.
4. Pastor E, Andreu AL, Chiner E. Neumonitis aguda y sndrome de
distrs respiratorio del adulto tras inyeccin subcutnea de silico-
na lquida. Arch Bronconeumol. 2005;41:702-3.
5. Duong T, Schonfeld A, Yungluth M, Slotten R. Acute pneumo-
pathy in a nonsurgical transsexual. Chest. 1998;113:1127-9.
6. Givica-Prez A, Santana-Montesdeoca JM, Daz-Snchez M, Mar-
tnez-Lagares FJ, Castaneda WR. Deliberate, repeated self-admi-
nistration of metallic mercury injection: case report and review of
the literature. Eur Radiol. 2001;11:1351-4.
7. Celli B, Khan MA. Mercury embolization of the lung. N Engl J
Med. 1976;295:883-5.
8. Baddi L, Ray D. An unusual nosocomial pneumonia. Chest.
2002;122:1077-9.
9. DellOmo M, Muzi G, Bernard A, Filiberto S, Lauwerys RR, Ab-
britti G. Long-term pulmonary and systemic toxicity following in-
travenous mercury injection. Arch Toxicol. 1997;72:59-62.
10. Chaudhry D, Jagdish M, Garg M, Aggarwal A, Tandon S. Multi-
ple small opacities of metallic density in the lung. Postgrad Med J.
2001;77:789.
11. Vas W, Tuttle RJ, Zylak CJ. Intravenous self-administration of
metallic mercury. Radiology. 1980;137:313-5.
12. De Ruggieri MA, Pampiglione E, Annicchiarico Petruzzelli B,
Aurizi A. A case of embolism caused by metallic mercury in a
drug addict. Ann Ig. 1989;1:673-8.
13. Ambre JJ, Welsh MJ, Svare CW. Intravenous elemental mercury
injection: blood levels and excretion of mercury. Ann Intern Med.
1977;87:451-3.
14. Shareef M, Bhat YM, Adabala R, Raoof S. Shortness of breath af-
ter suicide attempt. Chest. 2000;118:837-8.
Arch Bronconeumol. 2007;43(10):585-7 587