BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Jumat, 02 Juni 2017

IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : 1008518 / RI 17015800
Nama : Tn. RS
Umur : 67 thn
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jl. Letnan Muis no 451, Lawang Kidul Kab,Muara Enim
MRS IGD : Tanggal 31-05-2017(Pukul 16.30 WIB)
MRS Bangsal : Tanggal 02-06-2017(Pukul 21.43 WIB)
Yasmin C 6.1

KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Penurunan kesadaran + 1 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 bulan SMRS
Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan (+), menjalar (-), mual (+), muntah (-), pasien cepat
merasa kenyang bila makan (+), demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), nyeri dada (-),
sembab pada kedua tungkai (-), lemas (+), pandangan berkunang (-), mata menguning (-).
BAK seperti teh pekat (-), BAB dempul (-), BAB hitam (-). Pasien berobat ke RSUD Muara
enim, pasien dikatakan menderita maag kronis. Pasien pulang dengan perbaikan.
1 minggu SMRS
Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan makin bertambah(+), mual (+), muntah (-), pasien
cepat merasa kenyang bila makan (+), demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), nyeri dada (-
), sembab pada kedua tungkai (-), lemas (+), pandangan berkunang (-), mata menguning (+).
BAK seperti teh pekat (+), BAB dempul (-), BAB hitam (-). Pasien kembali berobat ke
RSUD Muara enim, pasien dirawat inap dikatakan menderita sakit pada liver. Pasien pulang
dengan perbaikan.
1 hari SMRS
Pasien tampak gelisah dan mulai sulit diajak berkomunikasi. Pasien mengeluh nyeri pada
perut kanan yang makin bertambah(+), mual (+), sembab pada kedua tungkai (-), lemas (+),
pandangan berkunang (-), mata menguning (+). BAK seperti teh pekat (+), BAK menetes(-),
BAK mengedan (-) BAB dempul (-), BAB hitam (-). Pasien berobat ke RSUD Muara Enim,
karena keterbatasan alat, pasein dirujuk ke IGD RSMH.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat sakit kuning (-)
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI
Riwayat merokok (+), 12 batang perhari selama 50 tahun
Riwayat minum alkohol (-)
Riwayat minum jamu (-)
 Riwayat penggunaan narkoba suntik (-)
Pasien adalah seorang pensiunan PNS, berobat dengn BPJS kelas II, kesan
ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Sensorium : Delirium
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 85 kali/menit, reguler
RR : 24 kali/menit
Temp : 36.1 C
VAS : 0
PB : 160 cm
Taksiran BB : 53 kg
RBW : 101 % (kesan: normoweight )
PS : 60%

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), atrofi papil lidah (-), cheilitis
angularis (-), kandidosis oral (-), mucositis (-), bibir dan mukosa mulut kering (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: spider naevi (+), ginekosmatia (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat,
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung : atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC sinistra
A : Bunyi jantung I dan II normal, HR : 86 x/mnt, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar ICS V
A : Vesikuler (+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar, venektasi (-)
P : nyeri tekan epigastrium(+), hepar teraba 2 jbac tepi tumpul, permukaan tidak rata,
keras dan limpa tidak teraba, murphy sign (-)
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Akral hangat (+), flapping tremor (-), edema pretibia (-/-), palmar pucat (-), palmar eritem (-),
sianosis (-), turgor normal

Konsul Neuorologi tanggal 03-06-2017

Assesment neurologi : observasi penurunan kesadaran ec susp metabolic encepalopaty dd/
lesi intrakranial belum dapat disingkirkan
Rekomendasi : terapi sesuai ts PDL
CT scan kepala

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH, 31-05- 2017
DARAH RUTIN
Hb 15.3 g/dL
RBC 5.04 juta /mm3
Leukosit 11.900/mm3
Ht 48%
Trombosit 193.000/L
DC 0/0/84/9/7
KIMIA DARAH
SGOT 288 U/L
SGPT 50 U/L
Protein total 8.2 g/dL
Albumin 3,0 g/dL
Globulin 5.2 g/dL
Ureum 124 mg/dl
GDS 147 mg/dl
Kreatinin 1.52
Natrium 153 mg/dl
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH, 31-05- 2017
KIMIA RUTIN
Bilirubin total 4.6
Bilirubin direk 2.37
Bilirubin indirek 2.23
Ca 9.8 mg/dL
AFP 1115692

PEMERIKSAAN PENUNJANG (EKG tgl 31-05- 2015)

Sinus ritme, axis kiri, HR: 85 x/menit, gelombang P normal, PR interval 0,12 detik, kompleks
QRS 0,04 detik, R/S di V1 < 1, SV1+ RV5 atau RV6 < 35, ST changes (-)
Kesan : normal sinus rythm, LAD
PEMERIKSAAN PENUNJANG
( USG ABDOMEN RSUD Rabain 29-05- 2017)

Kesan : metastase proses pada hepar

Pembesaran prostat disertai kalsifikasi
RONTGEN THORAX PA
RS Rabain tanggal 17-05-2017
 Kondisi foto baik
Simetris
Trachea ditengah
Tulang-tulang dan jar lunak baik
Sela iga tidak melebar
Sinus kostofrenikus kiri dan kanan tumpul
Tenting diafragma (-)
CTR <50%
Parenkim : tampak coin lession pada hemitoraks dextra et sinistra
Kesan: efusi pleura bilateral minimal, dengan metastase paru

DAFTAR MASALAH
Penurunan kesadaran
Tumor prostat

PENGKAJIAN MASALAH
1. Penurunan kesadaran ec encepalopati hepatikum
Didapatkan dari anamnesis, penurunan kesadaran, mulai sulit diajak komunikasi. Nyeri pada
perut kanan, mual, BAK seperti teh pekat, mata kuning. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran delirium, TD 120/80 mmhg T 36.8 C RR 24x/m HR 85x/m. Sklera ikterik, teraba
hepar 2jbac tepi tumpul permukaan tidak rata. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan usg
abdomen dengan kesan metastase proses pada hepar dan pembesaran prostat, dari
pemeriksaan lab didapatkan SGOT 288, SGPT 50, bilirubin total 4.6 bilirubin direk 2.37,
bilirubin indirek 2.23. kami simpulkan penurunan kesadaran ec encepalopati hepatikum DD/
sol metastase intrakranial

PENGKAJIAN MASALAH
2. Tumor prostat
Didapatkan dari anamnesa nyeri perut kanan atas, terasa cepat kenyang. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan sklera ikterik, hepar teraba 2jbac tepi tumpul permukaan tidak rata. Dari
pemeriksaan usg didapatkan kesan metastase proses pada hepar, pembesaran prostat dengan
kalsifikasi. Pada rontgen thorax didapatkan metastase proses pada paru. Hasil lab ditemukan
peningkatan SGOT, bilirubin, AFP, Ur & cr.
Kemungkinan pada pasien ini terjadi Ca prostat dengan metastase hepar, paru, dan
intrakranial. Didiagnosis banding dengan tumor prostat dan hepatoma dgn ensefalopati
hepatikum+ sindrom hepatorenal dgn metastase paru

PENGKAJIAN MASALAH
3. Metastase paru
Didapatkan dari anamnesa riwayat merokok 12 batang perhari selama 50 tahun indeks
brinkman 600 resiko tinggi.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan rontgen dengan gambaran efusi bilateral dengan
adanya koin lesion pada hemitoraks bilateral.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Penurunan kesadaran ec ensefalopati hepatikum ec hepatoma dengan metastase paru,
Sindrom hepatorenal, Tumor prostat

DIAGNOSIS BANDING
Penurunan kesadaran ec sol metastase intrakranial, Ca prostat metastase hepar dan paru,
Sindrom hepatorenal.

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Diet Hati I 1500 kkal via NGT
Edukasi: menjelasakan rencana pemeriksaan dan tatalaksana serta komplikasi yang
mungkin muncul kepada keluarga

PENATALAKSANAAN
Farmakologis :
IVFD NaCl 0.9% gtt XX/ makro)
Aminofusion 1x1 flash (iv)
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (iv)
Curcuma 3x1 tab (po)

RENCANA PEMERIKSAAN
CT scan kepala
Cek PSA
Kadar amonia serum
Urin rutin, feces rutin
Cek Hbsag, anti HCV
CT scan abdomen dengan kontras
Konsul divisi Gastroenterohepatologi
Balance cairan
Konsul bedah Urologi
Konsul neurologi

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
 Quo ad functionam : dubia ad malam