Faremos, a seguir, um roteiro didtico para que possamos nos orientar na anamnese
e no exame de nossos clientes. Somente a partir da coleta destes dados poderemos pensar
no planejamento teraputico.
ANAMNESE
O que usar? Roteiros prontos? Folhas em branco? Perguntas semi dirigidas? Ou ser
que melhor deixar os pais falarem sem perguntarmos nada? Temos visto que os jovens
fonoaudilogos se perdem inicialmente a respeito do que usar ao estarem pela primeira vez
com um paciente. No importante que um questionrio formal exista. Na verdade, tanto
faz a forma como iremos abordar a famlia para descobrir o que queremos saber. Se vamos
dirigi-los ou simplesmente deixar que contem livremente o que entendem como importante
para aquele momento. O essencial que saibamos manejar, e compreender, a tcnica
escolhida para a primeira entrevista. Devemos ressaltar que ambas as formas, entrevistar sem
roteiros e fazer perguntas pr estabelecidas, so maneiras interessantes e muitas vezes
fundamentais. s vezes, mais uma questo de rotina ou de como aprendemos a colher
dados.
Devemos, no entanto, ter claro que nenhum modelo ser suficientemente bom
quando o estamos utilizando apenas porque o temos em mos, sem compreendermos
exatamente o que o autor daquele tipo de anamnese queria quando a elaborou. Os autores
de anamneses e exames quando fazem seus roteiros, tm em sua mente um conceito do que
o problema em questo e das possveis causas que levaram a ele. Sendo assim, iro tentar,
atravs de perguntas e tcnicas de exame, comprovar suas hipteses chegando s causas do
problema. Conhecer o que aquele instrumento especfico pretende, ou seja, o que o autor
daquele questionrio, ou forma de entrevistar ou examinar, tinha como princpio terico o
mais importante. At porque, desta maneira, saberemos se estes princpios so os mesmos
que queremos adotar e nos quais acreditamos.
Em relao s perguntas especficas para cada caso, podemos dizer que sero inteis
se no estiverem ligadas a um conhecimento que justifique a questo. Exemplo disto seria
perguntarmos para uma me com quantos centmetros e com que peso seu filho nasceu e
no sabermos os parmetros de normalidade. Outro bom exemplo seria o de uma criana de
seis anos que tem como queixa, simplesmente, a troca do fonema /k/ por /t/, e perguntamos
se a me fez abortos, quantos e em que condio. Estas perguntas no so significativas
para o caso, com certeza. Tampouco nos levam a um raciocnio clnico acerca das possveis
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causas da troca do /k/ pelo /t/ que era a queixa inicial. Muitas vezes recorremos a um roteiro
pr determinado onde existem questes as quais no sabemos o que querem dizer, qual o
parmetro de normalidade e, at mesmo, como utilizar estes dados no futuro. Estas
perguntas e respostas acabam se tornando um monte de papel arquivado sem significado.
O primeiro contato com o paciente deve servir, entre uma srie de razes, para criar
vnculos entre terapeuta e famlia, criar hipteses diagnsticas, levantar novas questes e
possveis encaminhamentos. Como se pode perceber, fazer entrevistas e ou anamneses no
algo fcil. Fundamentao terica, raciocnio inferencial e alguma perspiccia, so
elementos necessrios para que se obtenha com sucesso aquilo que se pretende. Um
conhecimento mnimo da patologia condio bsica para nos orientarmos dentro da
anamnese. S desta maneira poderemos, ao final, interpretar de forma adequada o que
colhemos. Agindo desta maneira, os prximos encontros passaro a ser uma continuidade do
primeiro, no havendo a quebra entre a anamnese, o exame e a terapia. Devemos evitar que
cada bloco se torne estanque e sem vnculo com o seguinte. A anamnese, o exame e a terapia
devem ter os mesmos princpios e tambm uma continuidade entre eles.
Primeira Parte
Se estamos confusos por onde comear, sugiro iniciarmos pela coleta de dados que
iro identificar o paciente, perguntando dados como nome, data de nascimento, nome dos
pais, profisso, endereo, escolaridade, etc. Podemos terminar esta parte com a queixa, ou
seja, com a razo que levou o paciente a nos procurar. Este momento essencial, pois os
pais, ou o paciente, podem falar livremente sobre as razes que os trouxeram at ns, quem
os encaminhou, quais so suas expectativas de tratamento. Eles podem, enfim, contar sua
histria sem que sejam interrompidos.
Segunda Parte
A partir desta primeira coleta de dados, iremos dirigir nossas questes de acordo
com a queixa apresentada na primeira parte. Temos observado que as questes das
anamneses so direcionadas basicamente na busca de causas para o problema.
1. Para saber se a causa ainda est presente, o que dificultaria a soluo do caso. Exemplo:
mordida aberta anterior com suco de dedo.
2. Se a causa for gentica h necessidade de orientao mdica, principalmente para o caso
de nova gestaes. Exemplo: sndromes.
3. Para conhecer as possveis razes que teriam levado quele problema, embora a causa,
propriamente dita, no esteja mais presente. Isto nos fornece elementos para o
planejamento de futuros programas de preveno e orientao. Exemplo: uso de
mamadeira por longo prazo com furo aumentado.
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As questes especficas em casos de motricidade oral sero sobre:
Desenvolvimento global
Partir da idade atual e retornar ao passado, caso seja necessrio. Quando partimos do
momento atual mais fcil para os pais ou para o prprio paciente relatar, com preciso, o
que queremos saber. Podemos, a partir do relato deles, perguntar se sempre foi assim ou se
antes existiam estas ou outras dificuldades, e em que nvel.
Alimentao
Perguntar como se comporta, desde a infncia, em relao s caractersticas dos alimentos
que come: consistncia, variedade, textura e quantidade. No deixar de investigar o que a
famlia pensa sobre este assunto e como ela prpria se alimenta, de uma maneira geral.
Devemos nos lembrar que muito do que aprendemos em relao a alimentos, como causa de
problemas ligados motricidade oral, so mudanas de toda uma sociedade em relao aos
seus hbitos alimentares. Isto gera conflitos quando pretendemos orientar os pais sobre estes
aspectos, uma vez que toda a famlia pode estar se alimentando da mesma maneira que a
criana em questo.
Escolaridade
Perguntar sobre as escolas que freqentou. No caso de mudanas, porque elas ocorreram.
Como tem sido seu aproveitamento. Quais so as exigncias por parte dos pais. Quais so as
disciplinas nas quais a criana tem melhores rendimentos e quais as que so piores. Obter
dados gerais sobre a escolarizao podem nos dar dois tipos de informao: primeiro, sobre
as capacidades de aprendizagem da criana e, em segundo lugar, o nvel de interesse,
concentrao e ateno do futuro paciente. s vezes temos nossa frente uma criana
extremamente inteligente mas ligada apenas em jogos de vdeo game, entendendo que o
resto perda de tempo. Isto pode significar que seu interesse na terapia ser baixo,
dificultando sobremaneira o andamento do tratamento.
Sono
Perguntas sobre o sono tambm so importantes em casos de motricidade oral. Se roncam,
babam, levam gua para o quarto e bebem durante a noite, se acordam com a boca seca e se
tm apnia noturna, so dados que nos levam a conhecer melhor a parte respiratria.
Posies adotadas para dormir tambm so de fundamental interesse para verificarmos
possveis interferncias no crescimento ou na m ocluso.
Questes finais
A pergunta final sempre dever retornar para a queixa inicial. De modo geral, devemos
encerrar perguntando se h alguma coisa a mais que o paciente e ou os pais gostariam de
nos informar. Se existem outras colocaes que no foram feitas durante a queixa inicial e
que poderiam ser feitas neste momento, caso os pais acreditem tenham importncia para o
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caso. Deix-los falar livremente neste momento pode nos dar uma outra viso da queixa
inicial ou sabermos o que, de fato, eles esperam do tratamento.
I - Postura Corporal
A postura corporal o primeiro item a ser avaliado. Grande parte dos problemas
encontrados nas funes orais so devido postura corporal inadequada. Devemos examinar
o paciente em p, de frente, de costas e de lado. Nestas posies observar o corpo todo e
avaliar posturas inadequadas e assimetrias. Depois, com o paciente sentado, devemos
observar a cabea em relao ao tronco. Por ltimo, observar as assimetrias faciais.
Fotografar o paciente nas diversas posies, principalmente se houver alteraes, ser o
ideal, pois somente desta maneira poderemos obter, no final do tratamento, comparaes
entre o antes e o depois. As filmagens so amostras dinmicas do exame, enquanto as fotos
so estticas. Ambas so importantes e devem, na medida do possvel, ser realizadas.
II - Partes Duras
Ossos maxila: lembrar que so duas. Portanto um lado pode estar diferente do
outro. Alteraes de palato duro, dificultaro ou modificaro o posicionamento da lngua e
sua funes. O estreitamento da maxila, muitas vezes decorrente da respirao bucal.
Outras causas tambm devem ser pesquisadas como hereditariedade e/ou m ocluso.
importante saber que, expanses realizadas em maxilas atrsicas, quando ocorrem aps o
crescimento crnio facial, so apenas dentrias e no esto de fato interferindo com o osso.
Um palato atresiado interferir na respirao pelo nariz pois estar diminuindo o espao
areo superior. Todos estes dados so importantes pois nos ajudaro a compor o quadro do
paciente, no s na avaliao mas tambm, principalmente, no prognstico da terapia.
relaes entre maxila, mandbula e base do crnio: relacionar estes dois ossos
comparando-os com a base do crnio tambm de grande importncia para os
fonoaudilogos. Observando esta relao poderemos, por exemplo, verificar se a maxila
que est maior, caracterizando uma relao de Classe II, ou se foi a mandbula que no
cresceu suficientemente. Ter este tipo de informao pode ser de grande valia para a seleo
de exerccios que iremos propor ao paciente. Durante a fase de desenvolvimento, sabendo
que a mandbula est com pouco crescimento, podemos ajudar liberando a fora do msculo
mentalis atravs de exerccios isomtricos, alm de exercitar a mandbula com exerccios de
anteriorizao. Devemos investir ainda mais nos exerccios mastigatrios.
Dentes Ao examinarmos os dente devemos nos lembrar que estes iniciam sua
erupo em torno dos seis meses de idade. A dentio descdua completa-se por volta dos
dois anos e meio, com vinte dentes na boca. H diastemas naturais entre os dentes, que
garantiro a correta erupo dos dentes definitivos. Destes 20 dentes, 8 incisivos e 4 caninos
serviro para o corte do alimento e os 8 molares restantes faro o trabalho, propriamente
dito, de mastigao. A falta de um bom relacionamento entre os dentes, cries, ausncia de
algum elemento e a presena de extra-numerrios so algumas das causas que podem alterar
as funes de mastigar e ou deglutir. Portanto, conhecer a estrutura dentria fundamental
para podermos avaliar as funes estomatognticas e compreendermos melhor algumas de
suas alteraes. No caso de dvida, no devemos deixar de consultar um dentista para
esclarecermos o problema.
Imagino que voc, meu caro leitor, possa, neste exato momento, estar confuso.
Afinal devemos ou no nos preocupar com dados de normalidade? A fonoaudiologia, ao
avaliar problemas de motricidade oral teve, no passado, um nico padro de normal e
desta noo fixa de normalidade que devemos nos afastar. Existem vrios normais. Normal
o que funciona bem, dentro de suas possibilidades. Tudo fica dependente das relaes
existentes entre as partes duras e moles. Esta regra deve valer para todas as estruturas
avaliadas.
Embora sejam vrias as funes que as partes moles e duras dos rgos fono
articulatrios podem realizar, nos limitaremos, no decorrer deste captulo, a abordar a
respirao, a mastigao, a deglutio e o ato de fala.
Respirao
Mastigao
Filmar o exame tambm aconselhvel para que seja possvel fazer comparao
posteriores com maior objetividade. Lembrar que os limites de mastigao impostos pela
ocluso s sero resolvidos aps o tratamento da ocluso. Como prova especfica podemos
sugerir que o paciente coma o po normalmente, como est acostumado. Aps duas ou trs
dentadas, perguntamos onde est mastigando melhor, ou seja, qual o lado de preferncia
mastigatria e por que prefere este lado. Caso o paciente no saiba identificar, devemos
sugeri-lhe que coma mais alguns pedaos para observar como ele sente a mastigao
acontecendo. Em seguida, devemos pedir que mastigue apenas de um lado e observe
relatando, em seguida, como foi. Depois repetimos a mesma prova, usando o outro lado da
boca. Por fim, sugerimos que volte a mastigar como o faz normalmente.
Lembrar que, aps cada prova, devemos pedir ao prprio paciente que descreva
como se sentiu, se foi fcil e quais foram as dificuldades encontradas. Esta forma de avaliar
faz com que possamos ter a nossa viso e tambm a do prprio paciente sobre como est se
processando sua funo mastigatria. Mesmo que o paciente no saiba nada, ou s tenha
uma viso parcial daquilo que ocorre, isto no importante. Agindo desta maneira podemos
saber o que o paciente percebe e j o estaremos ajudando a ficar mais atento, deste
momento para a frente, em relao sua mastigao.
Deglutio
Fala
Terapia
O grande momento chegou. Muito provavelmente alguns de vocs, meus caros
colegas, vieram direto a esta parte do captulo sem ter lido as demais pginas que
antecederam este ponto. uma pena. Talvez seja por isto que a fonoaudiologia tem
caminhado to lentamente. Buscamos, durante muitos anos, solues prontas e isto no nos
leva a raciocinar. Porm, se me enganei e voc j leu o restante, j percebeu que no h uma
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regra nica, nem para avaliar e, muito menos, para a terapia. Podemos falar, talvez, de
princpios teraputicos e tambm pensarmos no que inviabilizaria a terapia.
Nem sempre, quando encerramos a consulta, temos respostas precisas para tudo o
que o paciente gostaria de saber. Desta forma, faremos prognsticos prximos daquilo que
imaginamos que v ocorrer. recomendvel propormos reavaliaes de dois em dois meses,
quando o problema parece ser mais simples, e de trs em trs, ou quatro em quatro meses,
caso o problema nos parea mais complicado. Assim, teremos um tempo maior de trabalho
para que possamos emitir uma opinio mais precisa. Nas reavaliaes sistemticas devemos
explicar de forma clara para os pais, e para o paciente, o problema em questo e como o
estamos conduzindo. Agindo desta forma poderemos fazer com que todos tenham uma
viso do percurso teraputico em seus detalhes, e no somente do incio e do fim do
trabalho. Em geral, os pais imaginam que o terapeuta consegue fazer tudo sozinho.
Acredita-se que, como num milagre de transformao, o terapeuta toma o paciente e o
devolve novinho em folha. Com as reavaliaes peridicas pode-se mostrar que as melhoras
so progressivas e dependem da participao de todos.
RESPIRAO
Aps o exame otorrinolaringolgico poderemos iniciar nosso trabalho. Caso o
paciente tenha apenas um hbito de respirar inadequadamente, a terapia ser mais tranqila
do que nos casos com pacientes alrgicos. Mesmo que o paciente tenha um impedimento
mecnico, como hipertrofia de adenide, ser vlido trabalharmos com ele pois as tentativas
seguidas de respirao, via nariz, podem ajudar na desobstruo ou mesmo no tratamento
mdico.
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Devemos iniciar o tratamento fazendo comentrios sobre a importncia da respirao
nasal e quais so as estruturas que compem o aparelho respiratrio. Devemos tambm
explicar quais so suas dificuldades para utilizar esta via e as possibilidades de utiliz-la.
Precisamos ensin-lo a limpar o nariz e fazer com que ele aprenda a utiliz-lo, inicialmente
em terapia. No adianta pedir para que faa exerccios respiratrios em casa e esperar que
isto ocorra normalmente. O paciente precisa comear por treinar na terapia e ir relatando as
dificuldades que est sentindo. O terapeuta dever, neste instante, estar atento para poder
explicar ao paciente possveis dvidas que possa ter: porque no passa ar pelo nariz, porque
as narinas ardem na inspirao, porque d tontura, porque falta ar, etc. O terapeuta tem que
conhecer bem a anatomia e a fisiologia do aparelho respiratrio para poder explicar ao
paciente todos os sintomas que vo aparecendo durante as sucessivas tentativas de aprender
a inspirar e expirar pelo nariz.
MASTIGAO
Pacientes com a ocluso normal.
Se existem problemas com a ocluso dentria, o ideal que o paciente seja primeiro
tratado com o odontlogo para depois fazer terapia, caso seja necessrio. Se o paciente no
necessitar de tratamento odontolgico, iremos trabalhar da mesma maneira apenas
respeitando as possibilidades que ele apresenta para realizar a mastigao. A forma de
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mastigar encontrada pode ser melhorada, mesmo que no fique perfeita. Trabalhamos
explicando o que uma mastigao ideal e como que ele, paciente, est realizando tal
funo. Mostramos que, apesar de sua forma oclusal poder no ser a melhor, a condio
que ele efetivamente tem, e que sempre existe algo que pode ser melhorado. Ele mesmo ser
o agente de suas mudanas e estar informando o terapeuta sobre o que ocorre, quais as
tentativas que faz para mudar e como est percebendo e sentindo as mudanas que esto se
processando.
DEGLUTIO
Observamos que, quando o paciente pode respirar pelo nariz; quando tem
uma boa ocluso; quando mantm os lbios ocludos; quando o espao interno compatvel
com o tamanho da lngua e que, quando ele mastiga adequadamente, tambm pode deglutir
corretamente. Os demais pacientes, que no apresentam tais caractersticas, tero que
adaptar seu modo de deglutir s condies existentes. O nosso paciente mais tpico
aquele que, apesar das boas condies de forma e de respirao, deglute com projeo
anterior. Verificar a postura, o tonus, os hbitos alimentares e modific-los, caso seja
necessrio, bastante importante para que ele consiga uma melhor deglutio. Os exerccios
para aumentar a fora da lngua e para melhorar a propriocepo so fundamentais para a
obteno de um melhor posicionamento da lngua dentro da cavidade oral.
O trabalho com alteraes da motricidade oral vasto e exige, de maneira geral, que
o diagnstico tenha sido bem feito. Quando est claro para ambos, paciente e terapeuta,
quais so os limites possveis e a importncia do trabalho a ser realizado, o investimento de
todos maior e os resultados mais favorveis.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS