Red

Latinoamericana Edicin 03
Abril 2017

Para El Uso Seguro

de Medicamentos
el uso seguro de insulinas
Recomendaciones para
Descripcin General
E
n el mundo hay ms de
400 millones de personas con
diabetes y el aumento del n-
mero de personas con diabe-
tes para el 2040 va a ser de
ms de 640 millones1,2.
La insulina es un medicamen-
to ampliamente utilizado en
el tratamiento de la diabe-
tes. Variaciones de dosis en
su utilizacin y monitoreo
inadecuado presenta consi-
derable potencial de causar
dao al paciente3,4. General-
mente, la insulina configura
entre los cinco medicamentos
ms frecuentemente envuelto
en errores graves y fatales de
medicacin entre pacientes
adultos y peditricos, sien-
do clasificados como medi-
camentos de alto riesgo5-10.
Como tal, son aplicables todas
las recomendaciones que se
sugieren para este grupo de
medicamentos11-13.
Varios organismos hacen es-
pecial hincapi en la rele-
vancia de la estandarizacin
de los procesos como he-
rramienta de mejora de la
seguridad en la prestacin
de atencin sanitaria y por
ende la calidad de la misma.
Seleccin y Almacena-
Prescripcin
Adquisicin miento
Figura 1. Proceso general de utilizacin de insulinas.
Especialmente la Joint Commis-
sion International establece, en
sus estndares, la necesidad de
realizar una revisin anual de
la gestin de riesgos de algu-
nos procesos14.
La herramienta conocida como
AMFE (Anlisis Modal de Falla
y Efecto) o FMEA (Failure Mode
Effect Analisys) es un mtodo
sistemtico y proactivo para
la identificacin y prevencin
de problemas en un producto
o proceso antes de que estos
ocurran. Es ampliamente uti-
lizada en la determinacin de
puntos crticos y posibles pun-
tos de actuacin cuando se
trata de valoracin de riesgos
asociado a procesos15,16.
El Instituto para el Uso Seguro
de Medicamentos (ISMP) Brasil
sugiere, entre sus recomenda-
ciones generales para el uso
seguro de insulinas, el desarro-
llo del anlisis de FMEA para
identificar los puntos vulne-
rables del proceso de trabajo
e implementar estrategias de
prevencin de errores asocia-
dos al uso de ellas17.
Una adaptacin del FMEA de-
nominada Healthcare Failu-
re Mode and Effect Analysis
(HFMEA) fue elaborada por el
National Center for Patient Safe-
Validacin Dispensacin Preparacin
ty del United States Department
of Veterans Affairs18. HFMEA
agiliza los pasos de anlisis
de riesgos que se encuentran
en los FMEA tradicionales,
combinando medidas de de-
tectabilidad y criticidad en un
algoritmo presentado como
un rbol de decisin. Tambin
sustituye el clculo del nme-
ro de prioridad de riesgo con
una puntuacin de riesgo por
score hazard.
HFMEA fue la herramienta uti-
lizada para la elaboracin del
presente boletn, siguiendo las
etapas que se detallan:
Etapa 1: Definicin del t-
pico especfico a abordar.
Se defini como tpico cen-
tral contribuir a la mejora en
la seguridad del proceso de
utilizacin de insulinas.
Etapa 2: Conformacin de un
equipo de trabajo. Se confor-
m un equipo multidiscipli-
nario e internacional, como
una forma de contemplar
pormenores del proceso y di-
ferentes realidades naciona-
les de Amrica Latina.
Etapa 3: Descripcin grfica
del proceso. La Figura 1 pos-
tula la estructura propuesta
para el proceso de utilizacin
de insulinas:
Administra-
Monitoreo
cin
Edicin 3 Abril/2017

Etapa 4: Anlisis de riesgos. Etapa 5: Propuesta de ac- En funcin de los resultados

Se llev a cabo un anlisis
de riesgo de cada una de las
etapas constitutivas del pro-
ceso de utilizacin de insu-
linas. Se establecieron posi-
bles modos de fallo y causas
adjudicables. En cada caso
se estableci el hazard score
utilizando escalas de grave-
dad y criticidad propuestas
por el National Center for Pa-
tient Safety18.
ciones preventivas. Se se-
leccionaron las etapas del
proceso de utilizacin de
insulina cuyo hazard score
result mayor o igual a 8, o
casos con severidad catas-
trfica y frecuencia remota, y
se postularon posibles accio-
nes preventivas basadas en
experiencias profesionales y
evidencia publicada.
obtenidos del anlisis se ela-
bor un cuadro de recomen-
daciones especficas por cada
etapa del proceso.
El presente boletn pretende
contribuir a la mejora en la se-
guridad en la utilizacin de in-
sulinas, brindando sugerencias
concretas basadas en la segu-
ridad de los procesos de utili-
zacin de este medicamento.

Tabla

1 Recomendaciones especficas
por etapa de procesos
Acciones
Paso del Modo preventivas
proceso de fallo Causas sugeridas
E
 xistencia de ms
Seleccionar presentaciones
de una presentacin
Falta de comerciales cuyos envases primarios
comercial para un
asesoramiento y secundarios se diferencien en las
mismo tipo de
tcnico con foco mayores caractersticas posibles.
insulina.
Seleccin y en seguridad en Establecer procedimientos de seleccin
Adquisicin E
 xistencia de la seleccin de y adquisicin que contemplen
distintos tipos medicamentos y sus la prevencin de errores por
de insulina en presentaciones a medicamentos con envases primarios
presentaciones adquirir. o secundarios con apariencia
comerciales muy
o nombres similares.
similares.

C
 onfusin por Similitud de envases.
almacenamiento
Distraccin. Establecer procedimientos de
de insulinas y
etiquetado y almacenamiento
heparinas en No existencia de diferencial de insulinas y heparinas,
sectores prximos. protocolos.
Almacenamiento con alertas visuales y contar con
C
 onfusin por Carencia de sistemas procesos de control.
almacenamiento de de alertas. Capacitacin del personal tcnico
insulinas y vacunas
Inexperiencia del involucrado.
en el mismo sector
del refrigerador. personal tcnico.

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Tabla

1 Recomendaciones especficas
por etapa de procesos
Acciones
Paso del Modo preventivas
proceso de fallo Causas sugeridas
Establecer documentos escritos de
almacenamiento, apertura y etiquetado
Desconocimiento de presentaciones de insulinas y
E
 nvases de o no existencia controlar su cumplimiento.
insulinas en uso de protocolos.
Almacenamiento almacenados sin
Establecer plazos mximos de
Inexperiencia del utilizacin de los envases multidosis
fecha de apertura.
personal tcnico. luego de la apertura segn las
recomendaciones del fabricante.
Capacitacin del personal involucrado.

Desarrollo de un
software sin un
asesoramiento
tcnico adecuado.
E
 rror de descripcin
Ausencia de tcnico
del medicamento Contar con software robusto, filtros
capacitado en la
en base de datos adecuados y profesionales capacitados
elaboracin de la
de prescripcin para su diseo, testeo y validacin19.
descripcin de los
electrnica.
tems.
Error de software o
en el manejo del
mismo.

Prescribir de manera clara y legible.

Prescripcin No utilizar abreviaturas como U o UI,
utilizar la palabra unidades17,20.
No utilizar el smbolo + en las prescrip-
ciones, utilizar la palabra ms o y17.
Error humano.
P
 rescripcin con Contar con un sistema de prescripcin
Desconocimiento
abreviaciones electrnica asistida que inhabilite
de los riesgos in-
(ejemplo: utilizar el registro de prescripcin con
volucrados con la
UI y U). abreviaciones.
utilizacin de abre-
viaciones. No utilizar ceros despus de la coma
en el registro de la dosis21.
Capacitacin continua del personal
de salud en referencia a los riesgos
asociados a la prescripcin con
abreviaciones19,22.

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Tabla

1 Recomendaciones especficas
por etapa de procesos
Acciones
Paso del Modo preventivas
proceso de fallo Causas sugeridas
Consultas mdicas Considerar la implementacin
extremadamente de un formulario de prescripcin
breves. pre-digitado, en el que se detallen
P
 rescripcin Multiempleo. las insulinas disponibles y sus
ilegible. concentraciones23.
Sistema de registro
de prescripcin no Promover sistemas de salud que
apto (ejemplo: uso permitan consultas de la duracin
de papel carbnico). adecuada.

Prescripcin de Ausencia de Contar con un sistema de prescripcin

dosis o va de validacin de electrnica asistida.
administracin prescripcin.
Prescripcin errnea. Contar con un sistema de validacin
Sistemas de farmacutica.
prescripcin con
Prescripcin de error de diseo Capacitacin continua del personal
frecuencia errnea. y/o con alertas o de salud en las consecuencias
bloqueos ineficaces. asociadas a errores de prescripcin de
medicamentos de alto riesgo.
Distraccin o
confusin al Contar con procedimientos escritos
Prescripcin errnea
prescribir. de infusin de insulina y manejo de
del tipo de insulina.
bombas11,22,24.
Confusin en el
clculo de dosis. Contar con un sistema protocolizado de
identificacin de pacientes y su historia
Falla en el sistema clnica14.
Prescripcin a
de identificacin
paciente incorrecto. Incrementar las acciones de
y registro de
pacientes. identificacin segura de pacientes.

Distraccin,
interrupciones. Contar con un sistema de prescripcin,
preferentemente electrnico, con
Prescripcin informacin disponible para consultas
ambigua o ilegible. de todos los profesionales de la salud,
E
 rror de trascripcin con alertas y barreras ante diferencias
Inexperiencia.
de la prescripcin al de registros.
Transcripcin sistema informtico Sobrecarga de
de farmacia. trabajo, personal Evitar realizar transcripciones, en caso
insuficiente. de utilizarlo, implementar sistemas
de control de lo transcripto desde el
Sistema de registro original ya sea por registro en
comunicacin papel o electrnico17,21,22.
deficiente.

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Tabla

1 Recomendaciones especficas
por etapa de procesos
Acciones
Paso del Modo preventivas
proceso de fallo Causas sugeridas
Error humano.
Inexperiencia. Disponer de farmacuticos entrenados
E
 rror en la y dedicados y un sistema informtico
validacin Falta de datos que asegure el proceso de validacin.
Validacin farmacutica de la clnicos.
prescripcin. Garantizar la conciliacin de la dosis y
Sobrecarga de el tratamiento de base19,22,25.
trabajo, personal
insuficiente.

Distraccin.
Capacitacin del personal involucrado.
Prescripcin ilegible.
Sistema informtico con lectura de
D
 ispensacin Inexperiencia, falta cdigo de barras o anlogo y con
Dispensacin errnea del tipo de de conocimiento. alertas.
insulina.
Falta de controles. Establecer un sistema de control de
medicamentos dispensados, previo y
Resistencia a posterior a la dispensacin19,22,25.
cambios.

Distraccin,
interrupciones.
Prescripcin
ambigua o ilegible. Realizar doble chequeo en la
preparacin11,13.
Inexperiencia.
Contar con un sector de preparacin
Sobrecarga de con personal capacitado y entrenado y
trabajo, personal protocolos validados de preparacin.
insuficiente.
Evitar distracciones del personal que
E
 rror en el tipo de Existencia de
Preparacin insulina preparada.
realiza la preparacin.
distintas marcas
comerciales para No utilizar jeringas en mL para la
un mismo tipo de preparacin de dosis de insulina17.
insulina. No realizar preparaciones en serie,
Similitud de preparar y administrar paciente por
nombres y envases paciente, de modo de evitar errores de
de diferentes tipos dosis y de paciente17,19.
de insulina de
una misma marca
comercial.

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Tabla

1 Recomendaciones especficas
por etapa de procesos
Acciones
Paso del Modo preventivas
proceso de fallo Causas sugeridas

Distraccin,
interrupciones.
Prescripcin Realizar doble chequeo en la
ambigua o ilegible. preparacin11,13.
Inexperiencia. Contar con un sector de preparacin
Sobrecarga de con personal capacitado y entrenado y
trabajo, personal protocolos validados de preparacin.
insuficiente. Evitar distracciones del personal que
E
 rror en la dosis de
Preparacin insulina preparada Utilizacin de realiza la preparacin.
jeringas graduadas No utilizar jeringas en mL para la
en mL para la preparacin de dosis de insulina17.
preparacin de las
dosis indicadas en No realizar preparaciones en serie,
unidades. preparar y administrar paciente por
paciente, de modo de evitar errores de
Falta de dosis y de paciente17,19.
homogenizacin de
la insulina previo a
su preparacin.

Capacitacin del personal de

Error de enfermera.
interpretacin.
Disponer con los insumos en calidad y
Distraccin, cantidad adecuada.
E
 rror en va de interrupciones.
administracin Establecer protocolos de insulinizacin
(ejemplo: Ilegibilidad de la en pacientes internados19.
administracin por prescripcin.
va intravenosa de Capacitar al paciente ambulatorio en
Inexperiencia. la forma correcta de administracin
insulina diferente a
Administracin cristalina o lispro; de insulina. Reiterar el entrenamiento
Sobrecarga de
auto inyeccin trabajo, personal en tcnicas de inyeccin de forma
de insulina insuficiente. peridica22.
ms profunda o Establecer protocolos para el uso de
superficial de lo Falta de formacin
del paciente. las bombas de insulina. Capacitaciones
indicado). y mantenimiento de las mismas11, 26.
Olvido de tcnicas
de inyeccin de Reiterar el entrenamiento en tipos
insulina. de jeringas, graduacin y tcnicas de
inyeccin de forma peridica17, 22.

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Tabla

1 Recomendaciones especficas
por etapa de procesos
Acciones
Paso del Modo preventivas
proceso de fallo Causas sugeridas

Falta de capacitacin
en el uso de bombas,
E
 rror en el manejo mantenimiento del Establecer protocolos para el uso de
de bombas equipo. las bombas de insulina. Capacitaciones
de infusin
Sobrecarga de y mantenimiento de las mismas11, 26.
intravenosa.
trabajo, personal
insuficiente.

Establecer protocolos de insulinizacin

a pacientes hospitalizados incluyendo
Descoordinacin la verificacin de la ingesta alimenticia
Intervalo de servicios correspondiente19, 20, 22.
inadecuado entre la hospitalarios.
Administracin
administracin de Capacitar al paciente ambulatorio en
insulina y la ingesta Desconocimiento u la correcta administracin de insulinas,
alimenticia. olvido por parte del especialmente de accin rpida22, 26.
paciente.
Disear documentos educativos para
los pacientes.

Distraccin,
interrupciones.
Sobrecarga de Incrementar las acciones de
Administracin de
trabajo, personal identificacin segura de pacientes,
insulina a paciente
insuficiente. implementar siempre los 8 o 10 pasos
incorrecto.
correctos en enfermera.
Falla en los sistemas
de identificacin de
pacientes.

Establecer rutinas de monitoreo diarias

Sobrecarga de trabajo.
junto con la administracin de insulina.
Carencia de insumos
Establecer disponibilidad de insumos
de monitoreo.
de monitoreo.
Falta de supervisin
Capacitar y entrenar al paciente en
No deteccin de enfermera.
relacin a sus hipoglicemias22.
Monitoreo de paciente en
hipoglicemia. Inexperiencia.
Evaluar la teraputica total del
Falta de formacin paciente para detectar medicamentos
del paciente en que interacten con insulina.
la deteccin de
Elaborar protocolo de manejo de
sntomas y accionar
hipoglicemias y entrenar al personal
ante hipoglicemias.
sanitario y al paciente.

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Edicin 3 Abril/2017

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Edicin 3 Abril/2017

Autores
Yessica Imbriago (Uruguay), Catalina Venegas (Costa Rica), Pamela Bertoldo (Argentina), Laura Davide
(Argentina).

Revisores
Tnia Azevedo Anacleto (Brasil), Estela Sarries (Uruguay), Mario Borges Rosa (Brasil), Mariana Martins
Gonzaga do Nascimento (Brasil).

Colaboradores
Vania Teixeira (Uruguay), Mariana Oroo (Uruguay), Martn Basso (Uruguay), Ana Fajraldines (Argentina).

Instituciones participantes
ISMP Brasil, OFIL Uruguay, OFIL Costa Rica, OFIL Argentina, AAFH.

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