Anamnese:

1)Jpraticoualgumtipodeatividadefsica?()sim()noTempodeprtica?__________________________

2)Possveisrestriesaatividadesfsicas?()sim()noQuais?______________________________________

3)Possuialgumtipodealergia?()sim()noAque?______________________________________________

4)Utilizaalgumtipodemedicamento?()sim()noQuais?________________________________________

5)Sentedoresnocorpoultimamente?()sim()noQuais?________________________________________

6)Sofreualgumtipodelesoosteomuscularnosltimostempos?___________________________________

7)Jfoisubmetidoaalgumtipodecirurgia?()sim()noQual?____________________________________

8)Antecedentefamiliarouprpriodedoenacardiovascular(Infarto/AVC):()sim()no

9)Portadordehipertenso?()sim()noDiabete()sim()no

10)Temouteveohbitodefumar?()sim()noQuantoscigarrospordia?_____Tempo?________________

Termoderesponsabilidade

DeclaroestarcientedequeaapresentaodoExameMdicofundamentalparaqueosprofessores
daAcademiaBoaFormapossamprescrevereacompanharmeuprogramadeexerccioscommaiorseguranae
eficincia,eassumodesdejtodaresponsabilidadepormeubemestarfsicoeporqualquereventualproblema
desadeoucomprometimentodoprogramaquevenhaexistircasooptepornorealizaressesexames.
Declaro ter sido informado sobre a importncia de consultar o meu mdico e realizar exames
complementares(comoglicemia,colesterol,triglicrideseoutros)antesdepraticarqualqueratividadefsica,e
sobreosriscosqueenvolvemestaprtica,incluindolesessseas,muscularesearticulares,contuseseoutros
riscosquepodemestarrelacionadosaoexcessodetreinamento,alimentaoinadequadaeacondiespr
existentes,taiscomo:disfunescardiovasculares,neurolgicasoumetablicas.
Sendo assim, declaro estar em plena condio de sade e estar autorizado pelo mdico a praticar
atividadesfsicas,assumindototalresponsabilidadepelomeuestadodesadeeisentoaAcademiaBoaFormae
seusfuncionriosderesponsabilidadesobrequalqueracontecimentoemsuasdependncias.
EmcasodeacidentedentrodasinstalaesdaBoaForma,quandohouvernecessidadedesocorros,
autorizoamesmaarealizarodevidoatendimentoeencaminhamento(incluindoremooprofissionalcasoseja
necessrio),eassumointeiraresponsabilidadeportodasasdespesashospitalaresgeradas.

Nome:_____________________________________________________________Contrato:________________

RG:_______________________________________________________________Data:______/______/______

Responsvel,casosejamenordeidade:___________________________________________________________

Assinatura:__________________________________________________________________________________

RuaImbir116CidadeIpavaSoPauloSPTel:(11)948225533