FORMAT PENILAIAN Revisi

Tgl

ANAMNESIS KUNJUNGAN AWAL PADA IBU HAMIL

NO KEGIATAN NAMA MAHASISWA

Mahasiswa 1 Mahasiswa 2 Mahasiswa 3 Mahasiswa 4 Mahasiswa 5 Mahasiswa 6

0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan
2. Memperkenalkan diri kepada klien
3. Merespon reaksi klien
4. Percaya diri
5. Menjaga privasi klien
MAX : 5
B. CONTENT
6. Menanyakan identitas klien dan suami/
penanggungjawab
7. Menanyakan Keluhan Klien
8. Menanyakan riwayat menstruasi (usia menarche,
siklus, haid sebelumnya, lamanya, karakteristik, dan
masalah menstruasi)
9. Menanyakan tentang kehamilan sekarang (usia
kehamilan/HPHT, gerakan janin, tanda bahaya dan
penyulit, imunisasi, obat yang dikonsumsi/jamu,
kekhawatiran khusus)
10. Menanyakan tentang kehamilan dan persalinan yang
lalu (jumlah kehamilan dan persalinan, kapan, dimana,
penolong, jenis persalinan yang dilakukan, perdarahan,
perineum, robekan spontan/episiotomi, masalah nifas)
 11. Menanyakan keadaan bayi yang lalu (jenis kelamin,
BBL, minum ASI, minum susu tambahan, masalah
khusus)
12. Menanyakan riwayat penyakit klien yang diderita
dahulu dan sekarang
13 Menanyakan riwayat penyakit keluarga
14 Menanyakan riwayat perkawinan dan riwayat KB
15 Menanyakan pola nutrisi (makan dan minum)
16 Menanyakan pola eliminasi BAK dan BAB
17 Menanyakan pola aktivitas, istrahat dan tidur
18 Menanyakan pola seksual, sosial, budaya dan ekonomi
19 Menanyakan pola psikologis ibu dan respons, ibu serta
keluarga terhadap kehamilannya
20 Menanyakan apakah ibu minum tablet besi, caranya
obat-obatan lain maupun pengetahuan ibu terhadap
ANC
MAX : 20
C. TEHNIK
21. Teruji melakukan secara sistematis
22. Teruji menggunakan bahasa yang dimengerti
23. Teruji memberikan perhatian terhadap setiap jawaban
24. Mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
MAX : 4
TOTAL MAX : 24
Nilai akhir = score X 100
24

NILAI : JUMLAH SCORE/JUMLAH ITEM X 100

NO NAMA MAHASISWA NILAI Jakarta,
1
2 Jakarta,2015
3
4
5
6 (Penguji)