24/08/2017

ABDOMEN AGUDO EN
PEDIATRIA
PRESENTA: DR. JOSE SILVANO MEDRANO RDZ
CIRUJANO PEDIATRA

Abdomen agudo: definicin

Sndrome caracterizado por:
Dolor abdominal de instalacin aguda y
Progresivo
Manifestaciones locales y sistmicas
dependientes de etiologa y etapa de
padecimiento
Amerita diagnostico y tratamiento oportuno
y resolutivo

1
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Abdomen agudo : mecanismos

obstructivo Vascular inflamatorio

perforacin hemorrgico

Abdomen agudo en pediatra :

conceptos generales
El dolor abdominal agudo es motivo
frecuente de consulta en urgencias (8 a
10%)
5 % sern tributarios de tratamiento
quirrgico
Apendicitis es la enfermedad quirrgica
ms comn
Gastroenteritis es la enfermedad medica
ms comn

2
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DA de acuerdo a su
origen
Visceral

Somato-parietal

referido

Dolor abdominal visceral

Receptores responden a distensin

Sntomas de sistema autnomo (sudoracin,
nausea y vomito, palidez)
Transmisin lenta
Pobremente localizado, clico o urente
Difuso
Con dificultad para ser descrito
Paciente inquieto

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Dolor abdominal somato-

parietal

Transmisin rpida
Bien localizado
Receptores responden a distensin,
ruptura, inflamacin
Depende de receptores de peritoneo
parietal, piel y msculos
Reposo alivia el dolor

Dolor abdominal referido

El dolor se origina en rgano o

sitio distante al sitio del dolor
Dolor de colecistitis referido a
hombro
Clico biliar referido a regin
sub-escapular
Clico renal referido a testculo
homo-lateral

4
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DAA de acuerdo a localizacin

epigstrico Cuadrante superior Cuadrante superior

derecho izquierdo

Reflujo GE Hepatitis Neumona basal

esofagitis Neumona basal izquierda
Gastritis derecha Esplenomegalia
Ulcera gastro Colecistitis,colelitias Infarto esplnico
duodenal is Trauma esplnico
Pancreatitis Nefrouropata Nefrouropata
Vlvulos gastro
intestinal

DAA de acuerdo a localizacin

hipogstrico Cuadrante inferior Cuadrante inferior
derecho izquierdo

Estreimiento apendicitis Estreimiento

Espasmo colnico Estreimiento Adenitis
Espasmo colnico mesentrica
Patologa vesical
Patologa vesical Apendicitis
Patologa uterina Torsin ovrica Invaginacin
Enfermedad Embarazo ectpico Enfermedad de
plvica Hernia incarcerada Crohn
inflamatoria Vlvulos sigmoides Obstruccin aguda
Torsin
ovrica/testicular
Perforacin local

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DAA de acuerdo a localizacin

peri umbilical difuso cambiante

Estreimiento Gastroenteritis Trauma

Gastroenteritis Perforacin Infarto
Fase inicial Estreimiento Enteropata por
apendicitis Faringitis gluten
Pancreatitis Invaginacin
Vlvulo intestinal Purpura HS
Purpura de HS Porfiria
Hernia inguinal Intoxicacin plomo
encarcelada Migraa abdominal
Parasitosis intestinal

AA : exploracin fsica
Inspeccin auscultacin palpacin

Presencia de cicatriz Ausencia de ruidos datos de irritacin

por ciruga previa peristlticos( posible peritoneal
Cambios de color en peritonitis) Exploracin inguinal
la piel Presencia de ruidos Tacto rectal
Equimosis u otros y caractersticas ( Sangre en
datos de trauma probable evacuacin( melena
Masas visibles gastroenteritis u hematoquezia,
Simetra del obstruccin sangre roja con
abdomen intestinal) moco)
Exploracin
ginecolgica

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DAA : datos extra abdominales

faringitis, otitis
Datos de neumona
Ruidos cardiacos disminuidos, taquicardia
Hipersensibilidad en flancos
Inflamacin inguino-escrotal
Equimosis
Exantema
ictericia

DAA signos de alerta

El paciente luce mal, postrado

Dolor abdominal severo y en aumento
Vomito biliar o fecaloide
Hipersensibilidad , rigidez abdominal y
resistencia muscular involuntaria
Marcada distensin abdominal,
timpanismo
Liquido libre en cavidad
Trauma abdominal severo

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Abdomen agudo en pediatra

exmenes complementarios
Biometra hemtica (leucocitosis, anemia)
Qumica sangunea (amilasas , transaminasas, LDH,
urea y creatinina, glicemia)
Examen general de orina (piuria, hematuria,
glucosuria ,cetonuria)
Prueba de embarazo
Radiografa de abdomen
Ultrasonido (invaginacin, G-O)
Tomografa
Resonancia magntica

Objetivos del manejo en urgencias

de AA

Valoracin cardiopulmonar y
hemodinmica y estabilizacin
Descartar patologas de
resolucin quirrgica que
pongan en peligro la vida
Determinar un diagnstico
especifico

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Valoracin inicial y
estabilizacin

Airway
Breathing
Circulation
Estado neurolgico
Color de piel, llenado capilar sangrado,
exantema
glicemia

DAA diagnstico diferencial por edad

RN - 1 ao 2 - 6 aos 6 - 11os 12 aos y ms

clico del lactante Gastroenteritis Gastroenteritis Apendicitis

Enterocolitis Apendicitis Apendicitis Gastroenteritis
necrosante Estreimiento dolor funcional Estreimiento
Mal rotacin y Infeccin urinaria Estreimiento Dismenorrea
vlvulos Invaginacin Infeccin urinaria Enfermedad plvica
Atresias intestinales Vlvulo Trauma inflamatoria
Hirschsprung Trauma Adenitis Embarazo ectpico
Invaginacin adenitis mesentrica Torsin ovrica o
intestinal mesentrica testicular
Hernia inguinal colecistitis
encarcelada
Gastroenteritis
Infeccin urinaria

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DAA por edad: manejo medico

RN a 1 ao 2 a 5aos 6 a 11 aos 12 a 18 aos

Clico del gastroenteritis Gastroenteritis Gastroenteriti

Neumona Estreimiento s
lactante Estreimiento
Gastroenteritis basal Tb abdominal
Neumona
Infeccin Faringitis Neumona basal
urinaria Estreimiento basal Faringitis
estreimiento Infeccin Infeccin Dismenorrea
urinaria urinaria Dolor inter
menstrual
Crisis Purpura Henoch-
EPI
falciforme schonlein
Enfermedad
Purpura HS adenitis inflamatoria
adenitis intestinal

DAA por edad: manejo quirrgico

RN a 1 ao 2 a 5aos 6 a 11 aos 12 a 18 aos

Invaginacin Apendicitis Apendicitis Apendicitis

Vlvulos/mal Invaginacin Patologa Embarazo
rotacin Vlvulos hepatobiliar ectpico
Hernia trauma Torsin Torsin
encarcelada testicular testicular
Hirschsprung trauma Torsin ovrica
Enterocolitis Trauma
necrosante colecistitis
Atresias
MAR

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DDA TRATAMIENTO : que tan

urgente?
Ciruga urgente Manejo conservador Problemas intra o
probable ciruga extra abdominales de
manejo medico
Vlvulos Obstruccin intestinal Faringo-amigalitis
Hernia inguinal sub aguda( Crohn, tb, Otitis
encarcelada linfoma, bridas) Neumona
Invaginacin intestinal Absceso peri- Gastroenteritis
Mal rotacin intestinal apendicular Hepatitis
Apendicitis Absceso peri nefrtico Enfermedad
Torsin ovrica o Colecistitis , inflamatoria intestinal
testicular hidrocolecisto vasculitis
Perforacin Pancreatitis,
gastrointestinal pseudoquiste
Ruptura tumoral Coln txico

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La ECN es una enfermedad inflamatoria

intestinal aguda
Se presenta en la etapa neonatal
Principalmente en recin nacidos
prematuros
Tiene un espectro clnico muy amplio y va
desde una forma leve a una forma grave
que en muchas ocasiones es mortal.

1-3 % de los recin nacidos

1-7% de los ingresos a UCIN
A menor edad gestacional y peso al nacer
mayor frecuencia de ECN
85-90 % de casos de ECN son RNPT
10-13% de casos de ECN son RNT ( casi
siempre con enfermedad asociada)
Mortalidad global 25-30%, morbilidad :50%

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DESCONOCIDA

MULTIFACTORIAL
Inmadurez intestinal asociada a
prematurez
Infeccin intestinal
Presencia de substrato

MACROSCOPICA
Zonas ms frecuentemente afectadas:
leon terminal y coln proximal
Macro: intestino irregularmente dilatado,
reas de hemorragia, isquemia o franca
necrosis (focal o difusa), neumatosis
Micro: edema de mucosa, hemorragia o
ulceracin

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PATOGENESIS DE ECN
PREMATUREZ INFECCION INESTABILIDAD HIPOXIA/ISQUE
HEMODINAMICA MIA

FACTORES EVENTO FORMULAS

INTRALUMINALES DESENCADENANTE HIPEROSMOLA
RES

MECANISMOS DE
DAO A MUCOSA (factor
PROTECCION GI
desencadenante mayor
Inmunolgicos y no (
que mecanismo de
mucina)
proteccin)
Reparacin celular

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DAO A MUCOSA

COMPROMISO CONGESTION , EDEMA MALA ABSORCION

VASCULAR , NECROSIS

ESTASIS
TRANSLOCACION
BACTERIANA, FACTORES
ESTASIS ,
INFLAMATORIOS
PROLIFERACION
(FAP,FNT,IL,TOXINAS)
BACTERIANA

PRODUCCION
NEUMATOSIS DE GAS

DISTENSION

PERITONITIS NEUMATOSIS CURACION

PERFORACION BRIDAS
ESTENOSIS
FIBROSIS

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SIGNOS SISTEMICOS INESPECIFICOS

Apnea
Dificultad respiratoria
Letargia
Rechazo a va oral
Inestabilidad trmica
Hipotensin, choque

SIGNOS ABDOMINALES
Distensin abdominal
Residuo gstrico
Eritema de pared abdominal e
hipersensibilidad
Vomito, diarrea y rectorragia
Drenaje biliar

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ECN

Radiografas abdominales
Ultrasonido abdominal
Biometra, qumica sangunea,
electrlitos sricos, gasometra
Hemocultivos, coprocultivos,
cultivo de lquidos

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Neumatosis coli
Enteritis por campilobacter, shigella, c.
difficile
Obstruccin intestinal mecnica o
funcional (Hirschsprung, vlvulos , atresia
intestinal)
Perforacin intestinal idioptica del RN
Fisuras anales
Apendicitis neonatal

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21
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ABDOMEN AGUDO EN EL RECIEN NACIDO

MALROTACION INTESTINAL

Rotacin normal
de asa
duodenoyeyunal

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Rotacin normal
de asa cecoclica

Duodeno Colon
debajo y a descendente
la izquierda retroperitoneal,
de AMS fijo

Base
Colon mesentrica
ascendente amplia
retroperitonea
l fijo

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 24/08/2017

Duodeno
rectificado a la
derecha

Base
mesentrica
Bandas de corta
Ladd

Ciego y
apndice
posicin
anormal

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 24/08/2017

Mal rotacin intestinal :

presentacin clnica

Curso agudo o crnico

Con o sin vlvulo
Asintomtica

Mal rotacin intestinal :

presentacin clnica

Presentacin de vlvulo en relacin inversa

a edad (50 % 1er semana, 75% primer mes
otro 10% al ao)
Vomito biliar , irritabilidad y colapso
circulatorio de instalacin sbita
Abdomen escafoide inicialmente y luego
distensin abdominal importante
Hipersensibilidad a la palpacin de
abdomen

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 24/08/2017

Mal rotacin intestinal presentacin

clnica: signos tardos

Eritema de pared abdominal

Hematemesis y melena (
manifestaciones de isquemia
intestinal)
Datos de peritonitis
Sepsis, choque y muerte

Sospecha de mal rotacin

intestinal
Paciente estable
Ayuno, lquidos parenterales
Antibiticos
Estudios de laboratorio
Documentacin con estudios de imagen
radiografa simple y serie gastroduodenal
Ultrasonido abdominal
Tomografa

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 24/08/2017

Sospecha de mal rotacin intestinal

Paciente grave

Correccin urgente de estado hemodinmico

Antibiticos
Correccin urgente de desequilibrios acido-
base, electroltica y coagulacin
Ciruga urgente

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28
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Mal rotacin intestinal : tratamiento quirrgico

Procedimiento de Ladd
Evisceracin intestinal
Detorsin de vlvulo
Seccin de bandas duodeno
clicas
Ensanchamiento de mesenterio
Colocacin de asas intestinales
en posicin de no rotacin
apendicetoma

Ausencia de clulas
ganglionares en pared de
Enfermedad intestino
de
Hirschsprung Agangliosis de extensin
variable siempre en
direccin distal a proximal

Predominio de estimulo
adrenrgico(excitatorio) sobre
colinrgico( inhibitorio)

Hipertona y
obstruccin intestinal
funcional

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 24/08/2017

Enfermedad de Hirschsprung:
cuadro clnico

A: cuadro de obstruccin
intestinal distal en la etapa
neonatal
B: cuadro de estreimiento
crnico

Diagnstico diferencial de EH

Atresia ileal
Ileo meconial
Atresia de colon
Sndrome de colon izquierdo hipoplasico
Algunas variedades de malformacin
anorectal

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 24/08/2017

Enfermedad de hirschsprung: estudios

Historia clnica
Colon por enema
Manometra ano rectal
Biopsia rectal

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 24/08/2017

Enfermedad de Hirschsprung:
diagnostico

El diagnstico definitivo es con biopsia ( por

succin o espesor total)
sensibilidad 95%, especificidad 100%
Lo caracterstico ausencia de clulas
nerviosas en submucosa y plexo mientrico
Tincin con hematoxilina eosina
Acetilcolinesterasa aumentada en fibras
nerviosas parasimpticas

INVAGINACION INTESTINAL

ABDOMEN AGUDO EN EL LACTANTE

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 24/08/2017

Invaginacin intestinal

Que es?
Es la introduccin de un segmento
intestinal proximal en un segmento
intestinal distal

Invaginacin intestinal

Generalidades
80-90% en nios de 3 meses a 3 aos
Sitio ms comn de invaginacin
ileocolico (idioptica)
Ileo ileal y colocolonica menos
comunes y asociadas a punto de
invaginacin( d. Meckel, linfoma,
purpura HS)

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 24/08/2017

Invaginacin intestinal
Cuadro clnico:
Dolor abdominal
Evacuaciones en grosella
Masa abdominal palpable
Vomito y distensin abdominal
Datos de deshidratacin,choque y
sepsis

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 24/08/2017

Invaginacin intestinal

Diagnostico: sospecha clnica

Radiografa abdominal
Ultrasonido ( signo en diana o pseudo
rion)
Colon por enema.
Manejo:
Medico
quirrgico

Invaginacin: radiografa abdomen

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 24/08/2017

Invaginacin en ultrasonido

Invaginacin : colon por enema

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 24/08/2017

Apendicitis en pediatra

Ms comn en 5-15 aos

Progreso ms rpido a perforacin(6-12 hrs)
Perforacin en 100% < 1ao y 60-70% < 6 aos
Dolor abdominal, vomito y fiebre
Dolor inicial epigstrico o peri umbilical y luego
FID
Polaquiuria y disuria
Pujo ,tenesmo, diarrea

Posicin apendicular

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 24/08/2017

Diverticulo de Meckel

Es un divertculo intestinal verdadero(

todas las capas intestinales

Falla en la regresin del conducto

onfalomesentrico ( 5-7 semana)

Siempre localizado en borde anti

mesentrico

Sintomtico solo 4 %

Divertculo de Meckel

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 24/08/2017

Divertculo de Meckel

formas de presentacin:

Obstruccin intestinal ( vlvulos,

invaginacin )
Sangrado intestinal bajo, sin dolor ( ms
comn en lactantes)
Peritonitis (similar a apendicitis) en
escolares

Divertculo de Meckel
:estudios

Dependen de la forma de
presentacin.
Sangrado rectal indoloro ( gammagrafa
Tc99)
Obstruccin intestinal : Radiografa de
abdomen
Sntomas de inflamacin: diagnstico
clnico, confirmacin en ciruga

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 24/08/2017

Divertculo de Meckel

Tratamiento de divertculo
sintomtico :
Reseccin del divertculo

Presentacin de caso (1)

Masculino , 10 aos de edad, sin antecedentes

importantes para padecimiento actual
PA dos das de evolucin
Dolor abdominal constante, inicialmente
periumbilical y luego localizado a fosa iliaca
derecha
Fiebre NCT, anorexia
Vomito gstrico en dos ocasiones y
evacuaciones diarreicas en dos ocasiones
escasas, con pujo y tenesmo

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 24/08/2017

Caso 1

Exploracin fsica Temperatura 38 grados

signos vitales normales
Exploracin fsica datos de deshidratacin leve,
hiperemia farngea
cardiopulmonar normal
abdomen; sin distensin abdominal, ruidos
peristlticos presentes , disminuidos
a la palpacin dolor en fosa iliaca derecha con
rebote positivo

Estudios de laboratorio caso 1

Biometra hemtica hemoglobina ;14

leucocitos 11.500 diferencial 75% neutrfilos
Linfocitos 19% monocitos 5% basfilos 0.1
eosinfilos 0.4
Examen general de orina 30 leucocitos por
campo
Ultrasonido abdominal: hgado,vescula biliar
pncreas, riones normales , asas intestinales
de aspecto normal

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 24/08/2017

Diagnostico diferencial el
diagnstico mas probable es?

A)Gastroenteritis
B)Infeccin de vas urinarias
C)Apendicitis
D)Divertculo de Meckel
E)Adenitis mesentrica

Que tratamiento indicara

A)Hidratacin parenteral y antidiarreicos

B)Antibiticos contra estreptococo
C)Tratamiento de infeccin urinaria con
antibiticos
D)Tratamiento con antibiticos y
revaloracin en 24 horas
E)Tratamiento quirrgico

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 24/08/2017

Caso clnico 2

Masculino de 10 aos de edad, buenos

hbitos higinicos sin antecedentes de
importancia, para su padecimiento actual
dos das de evolucin dolor abdominal
clico intermitente, que se ha
incrementado en intensidad y frecuencia.
Vomito gstrico en dos ocasiones y hoy un
vomito de contenido biliar, verde

Caso clnico 2

exploracin fsica temperatura y signos

vitales normales
datos de deshidratacin moderada
abdomen moderadamente distendido
ruidos peristlticos aumentados en
intensidad y frecuencia.
Dolor a la palpacin superficial y
profunda sin localizacin especifica.

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 24/08/2017

Caso 2 El diagnstico mas

probable es ?

A) Invaginacin intestinal
idioptica
B) Oclusin intestinal por bridas
C) Oclusin intestinal por scaris
D) Invaginacin intestinal
secundaria
E) Divertculo de Meckel

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 24/08/2017

Caso 2 para confirmar

diagnostico usted indicara

A) colon por enema

B) gammagrafa abdominal con tecnecio
99
C) copro parasitoscopico
D) manejo conservador a base de sonda
gstrica , reposicin de lquidos y
antibiticos
E) laparotoma

Caso clnico 3

Femenino 4 meses de edad producto de primer embarazo ,

sin antecedentes perinatales de importancia , alimentada
al seno materno, peso y talla normales para su edad
padecimientos dos das de irritabilidad y llanto
intermitentes sin causa aparente es llevada al medico
quien le recomienda leche deslactosada y medicamentos
antiespasmdicos
Vomito gstrico en tres ocasiones ayer y hoy vomito de
color verde
desde hace 24 horas rechazo a la va oral ,decaimiento y
distensin abdominal

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Caso 3

exploracin fsica con taquipnea y taquicardia

distensin abdominal importante y dolor a la
palpacin superficial.
Se corrige su estado de hidratacin con cargas
rpidas, sonda gstrica a travs de la cual
drena material biliar abundante, tacto rectal
evacuacin en grosella, ultrasonido abdominal
datos compatibles con invaginacin

Con que acciones continuara en

este caso 3?

Realizara colon por enema para

corroborar diagnstico
Tomografa abdominal para corroborar
diagnostico
Realizara colon por enema diagnstico
y teraputico
Interconsulta a ciruga peditrica para
resolucin quirrgica

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Caso clnico 4

Recin nacido, de 3 das de vida producto de

primera gesta , nacimiento por va vaginal,
ruptura de membranas espontanea al momento
del parto, liquido meconial de aspecto normal 30
SDG
peso al nacer 1400 gramos, Apgar 8,9 alimentado
con leche materna
Hace 24 horas presenta rechazo a va oral e
hipoactividad y distermias

Caso clnico 4

Exploracin fsica buen llenado

capilar ruidos respiratorios y
cardiacos normales .
Abdomen distensin abdominal
moderada, sin cambios de color
ruidos peristlticos disminuidos
Presenta sangre en una evacuacin
evacuacin

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El diagnostico mas probable es?

A)Enfermedad de hirschsprung
B)Enterocolitis necrosante
C)Atresia intestinal
D)Mal rotacin intestinal
E)Invaginacin intestinal

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Usted indicara

A)Biopsia de recto para confirmar

Hirschsprung
B)Laparotoma y resolucin de la
atresia
C)Laparotoma y resolucin de la
enterocolitis necrosante
D)Colon por enema
E)Ayuno, lquidos parenterales y
antibiticos

OBSTRUCCION INTESTINAL EN EL RN
MECANICAS FUNCIONALES

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ILEO MECONIAL SIMPLE

ILEO MECONIAL

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Atresia duodenal
Frecuentemente asociado a
Sindrome de Down
Segunda causa ms frecuente de
obstruccin intestinal neonatal
Excelente pronstico vital y
escasas secuelas
Diagnstico prenatal
Existen varias patologas que la
producen: Pncreas anular,
Atresia, Malrotacin intestinal,
Membrana, Vena Porta Anterior

Atresias de intestino

Buen pronstico
Asociacin a otras
malformaciones
poco frecuente
Trastorno de
motilidad post
operatorio
Evitar resecciones
innecesarias

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Atresia
tipo I

Atresia IIIB

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Atresias multiples tipo IV

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Atresia intestinal

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TRANSITO INTESTINAL

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CASO CLINICO

Lactante 5 meses.
Vmito biliar
frecuentes
Rpido DEG
shock -
Dolor abdominal

Obstruccin intestinal

Dolor abdominal clico

Vomito biliar (temprano = obstruccin alta, tardo:
obstruccin distal)
Rechazo a la va oral
Distensin abdominal (abdomen
superior:obstruccin proximal, generalizado:
obstruccin distal)
Ruidos peristlticos aumentados al inicio
Incremento del dolor: isquemia intestinal
hematoquezia

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Obstruccin intestinal causas

Causas-
Atresias y estenosis
Pncreas anular
Duplicacin intestinal qustica
Ileo meconial, tapon meconial
Sindrome de colon izquierdo
hipoplsico
Enfermedad de Hirschsprung

Obstruccin intestinal causas

Neoplasias
Traumticas
Ciruga previa, bridas
parasitosis
Otras muy infrecuentes.

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Obstruccin intestinal

Tratamiento
Quirrgico casi siempre
Manejo conservador en algunos casos
Bridas postquirrgicas
Ileo o tapn meconial
Enterocolitis necrosante
Volvulos de coln
Tumores ( vgr. Linfoma)
Enfermedad inflamatoria intestinal

Obstruccin intestinal

Radiografa
Ultrasonido
tomografa

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Patologa hepato-biliar

Hepatitis
Colangitis
Quiste de coledoco
Coledocolitiasis
Colecistitis
Hidrocolecisto
La mayora de las veces fcilmente diferenciables
por clnica, PFH y US

Indian J Pediatr (March 2013) 80(3):226234

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