GUIA DE VIGILNCIA
EM SADE
Volume nico
Braslia DF 2014
Guia de Vigilncia
em Sade
2014 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No
Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a
reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1a edio - 2014 - Verso eletrnica Pollyanna Teresa Cirilo Gomes SVS/MS
Gilmara Lima Nascimento SVS/MS
Elaborao, edio e distribuio: Andria de Ftima Nascimento FCMSC/SP
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade Superviso da Produo Editorial
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Thas de Souza Andrade Pansani SVS/MS
Epidemiologia em Servios Marly Maria Lopes Veiga SVS/MS
Setor Comercial Sul, Quadra 4, Rassa Pereira Maciel Comini Christfaro SVS/MS
Edifcio Principal, bloco A, 5 andar Silvia Lustosa de Castro SVS/MS
CEP: 70304-000 Braslia/DF
Site: www.saude.gov.br/svs Reviso de Lngua Portuguesa
E-mail: svs@saude.gov.br Maria Irene Lima Mariano SVS/MS
Ficha Catalogrfica
ISBN 978-85-334-2179-0
Guia de Vigilncia
em Sade
Braslia DF
2014
Sumrio
Apresentao | 9
Captulo 1
Influenza | 13
Doena Meningoccica | 41
Outras Meningites | 55
Captulo 2
Coqueluche | 87
Difteria | 105
Sarampo | 137
Rubola | 157
Captulo 3
Botulismo | 225
Clera | 237
Captulo 5
Hansenase | 345
Tuberculose | 379
Captulo 6
Captulo 7
Dengue | 459
Captulo 8
Malria | 569
Captulo 9
Geo-Helmintases | 617
Tracoma | 623
Captulo 10
Hantaviroses | 637
Leptospirose | 651
Peste | 673
Raiva | 687
Captulo 11
Captulo 12
Captulo 13
Esta primeira edio do Guia de Vigilncia em Sade (GVS), editada pela Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), vem substituir e ampliar o escopo
do Guia de Vigilncia Epidemiolgica (GVE). Desde o ano de sua primeira edio em
1985 at os dias atuais (com sua stima edio publicada em 2009), as edies do GVE
cumpriram o papel de orientar as aes de vigilncia, preveno e controle de doenas de
importncia na sade pblica no pas.
Diante de um novo contexto, em que novas estratgias e tecnologias foram incorporadas
s aes de sade pblica e a vigilncia em sade entendida como um processo contnuo
e sistemtico de coleta, consolidao, disseminao de dados sobre eventos relacionados
sade, visando o planejamento e a implementao de medidas de sade pblica para a
proteo da sade da populao, a preveno e controle de riscos, agravos e doenas, bem
como para a promoo da sade (Portaria n 1.378/2013), fez-se necessrio rever e atualizar
o contedo da ltima edio do GVE (2009). Desta forma, esta edio atualiza as estratgias
e recomendaes relacionadas s aes de sade pblica para o enfrentamento das doenas
transmissveis e incorpora novos textos sobre temas que, a partir da publicao da Portaria
no 1.271 de 2014, passaram a compor a Lista Nacional de Notificao Compulsria de
Doenas, Agravos e Eventos de Sade Pblica.
O processo de reviso e atualizao deste GVS constituiu uma oportunidade de
reviso e deciso sobre as recomendaes adotadas pelo Ministrio da Sade acerca destes
problemas de sade pblica, para garantir que as orientaes constantes em cada captulo
fossem inequvocas e pudessem, baseadas nas melhores evidncias disponveis, orientar as
prticas de vigilncia em sade em todo o territrio nacional.
O GVS, dadas as caractersticas da rea, mais do que um instrumento de informao.
Contempla tambm as dimenses de protocolos de conduta, baseadas na aplicao do
conhecimento cientfico no contexto do Sistema nico de Sade (SUS) e de normas tcnicas
que orientam a atuao dos profissionais para o controle de doenas de importncia em
sade pblica.
Com esta mesma perspectiva, espera-se que novas revises atualizem os textos
que compem este GVS, na medida da produo de novas evidncias cientficas, e que
constituam snteses de novos processos de reflexo e escolhas para o aprimoramento das
aes da vigilncia em sade no mbito do SUS.
Com as tecnologias de comunicao e informao eletrnicas cada vez mais
disseminadas, a atualizao passa a ter uma nova dinmica, com a reviso contnua de
contedos sempre que haja novas evidncias ou estratgias.
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Para a elaborao deste GVS, como nas edies anteriores, parte do contedo de alguns
textos foi mantida, em um processo de construo coletiva e histrica. Este reconhecimento
impe o agradecimento a todos os profissionais, gestores e colaboradores que participaram
da elaborao das edies anteriores, bem como aos editores, s equipes tcnicas da SVS/
MS e membros de seus comits tcnicos assessores e demais colaboradores que participaram
com empenho desta edio.
A despeito da colaborao de centenas de profissionais neste processo, garante-se
a autoria institucional Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade pelas
recomendaes contidas neste GVS, como instituio coordenadora do Sistema Nacional
de Vigilncia em Sade.
Finalmente, espera-se que o uso cotidiano deste GVS dissemine as informaes e
recomendaes que possam contribuir para a institucionalizao e aprimoramento das
prticas da vigilncia em sade de forma integrada rede de servios de sade em todos
os municpios deste pas e, em ltima instncia, que estas prticas qualificadas possam
melhorar, em alguma medida, a sade da populao brasileira. Com as tecnologias de
comunicao e informao eletrnicas cada vez mais disseminadas, a atualizao passa
a ter uma nova dinmica, com a reviso contnua de contedos sempre que haja novas
evidncias ou estratgias.
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CAPTULO 1
Influenza
Doena Meningoccica
Outras Meningites
Influenza
INFLUENZA
CID 10: J11
Influenza sazonal
Caractersticas gerais
Descrio
Infeco viral aguda do sistema respiratrio, de elevada transmissibilidade e distri-
buio global. Um indivduo pode contra-la vrias vezes ao longo da vida. Em geral, tem
evoluo autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de forma grave.
Sinonmia
Gripe e influenza humana.
Agente etiolgico
O vrus influenza, pertencente famlia Ortomixiviridae, possui RNA de hlice nica
e se subdivide em trs tipos antigenicamente distintos: A, B e C.
O vrus tipo A mais suscetvel s variaes antignicas, e periodicamente sofre alte-
raes em sua estrutura genmica, o que contribui para a existncia de diversos subtipos.
So responsveis pela ocorrncia da maioria das epidemias de influenza e classificados de
acordo com os tipos de protenas que se localizam em sua superfcie, chamadas de hema-
glutinina (H) e neuraminidase (N). A protena H est associada infeco das clulas do
trato respiratrio superior, onde o vrus se multiplica, enquanto a protena N facilita a sada
das partculas virais do interior das clulas infectadas. O vrus influenza tipo A infecta o
homem, sunos, cavalos, mamferos marinhos e aves; o tipo B infecta exclusivamente hu-
manos; e o tipo C, humanos e sunos.
O vrus tipo B sofre menos variaes antignicas e, por isso, est associado com epi-
demias mais localizadas.
O vrus tipo C antigenicamente estvel, provoca doena subclnica e no ocasiona
epidemias, motivo pelo qual merece menos destaque em sade pblica.
Reservatrio
O homem, sunos, equinos, focas e aves so os principais reservatrios. As aves mi-
gratrias, principalmente as aquticas e as silvestres, desempenham importante papel na
disseminao natural da doena entre distintos pontos do globo terrestre.
Modo de transmisso
Em geral, a transmisso ocorre dentro da mesma espcie, exceto entre os sunos, cujas
clulas possuem receptores para os vrus humanos e avirios.
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Guia de Vigilncia em Sade
A transmisso direta (pessoa a pessoa) mais comum e ocorre por meio de gotculas,
expelidas pelo indivduo infectado com o vrus influenza, ao falar, espirrar e tossir. Eventu-
almente, pode ocorrer transmisso pelo ar, pela inalao de partculas residuais, que podem
ser levadas a distncias maiores que 1 metro.
Tambm h evidncias de transmisso pelo modo indireto, por meio do contato com
as secrees de outros doentes. Nesse caso, as mos so o principal veculo, ao propiciarem
a introduo de partculas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A eficincia
da transmisso por essas vias depende da carga viral, contaminantes por fatores ambientais,
como umidade e temperatura, e do tempo transcorrido entre a contaminao e o contato
com a superfcie contaminada.
A infecciosidade est relacionada com a excreo viral pelo trato respiratrio superior,
porm a correlao entre a excreo viral nasofarngea e a transmisso incerta e pode
variar, particularmente em funo do nvel de imunidade preexistente.
Perodo de incubao
Em geral, de 1 a 4 dias.
Perodo de transmissibilidade
Indivduos adultos saudveis infectados transmitem o vrus entre 24 e 48 horas antes
do incio de sintomas, porm em quantidades mais baixas do que durante o perodo
sintomtico. Nesse perodo, o pico da excreo viral ocorre principalmente entre as
primeiras 24 at 72 horas do incio da doena, e declina at nveis no detectveis por volta
do 5 dia, aps o incio dos sintomas.
Pessoas com alto grau de imunodepresso podem excretar vrus por semanas ou meses.
As crianas, comparadas aos adultos, tambm excretam vrus mais precocemente,
com maior carga viral e por longos perodos.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade aos vrus influenza adquirida a partir da infeco natural ou por meio de
vacinao, sendo que esta garante imunidade apenas em relao aos vrus homlogos da sua
composio. Assim, um hospedeiro que tenha tido uma infeco com determinada cepa ter
pouca ou nenhuma imunidade contra uma nova infeco por uma cepa variante do mesmo
vrus. Isso explica, em parte, a grande capacidade deste vrus em causar frequentes epidemias
e a necessidade de atualizao constante da composio da vacina com as cepas circulantes.
Manifestaes clnicas
Classicamente, o quadro clnico da influenza sazonal tem incio abrupto, com sinto-
mas de sndrome gripal (SG), como febre, tosse seca, dor de garganta, mialgia, cefaleia e
prostrao. Geralmente, tem resoluo espontnea em aproximadamente 7 dias, embora a
tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas e em alguns casos,
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Influenza
principalmente em indivduos com fatores e/ou condies de risco, pode evoluir para sn-
dome respiratria aguda grave (SRAG). Em crianas com menos de 2 anos de idade, consi-
dera-se tambm como caso de SG: febre de incio sbito (mesmo que referida) e sintomas
respiratrios (tosse, coriza e obstruo nasal), na ausncia de outro diagnstico especfico.
Complicaes
Diagnstico
Diagnstico clnico
O quadro clnico inicial da doena caracterizado como SG. O diagnstico depende
da investigao clnico-epidemiolgica e do exame fsico.
Diagnstico laboratorial
A amostra clnica preferencial a secreo da nasofaringe (SNF). Considerando a
influenza sazonal, o perodo para coleta preferencialmente at o 7 dia de incio dos sintomas.
O diagnstico laboratorial pela pesquisa de vrus da influenza um dos componentes
da vigilncia de influenza, a qual se baseia nas estratgias de vigilncia sentinela de SG,
SRAG em unidade de terapia intensiva (UTI) e vigilncia universal da SRAG.
Nas unidades de sade sentinelas de SG preconiza-se a coleta de cinco amostras de
SNF e/ou orofaringe, conforme a tcnica de coleta, por semana epidemiolgica (SE).
Para as unidades de sade sentinelas de SRAG, devem ser coletadas amostras de todos
os casos de SRAG internados em UTI. Para a vigilncia universal de SRAG, a coleta de
amostras deve ocorrer em todos os casos hospitalizados.
As amostras so processadas por biologia molecular, pela tcnica de reao em cadeia
da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR em tempo real). Nos laboratrios que ain-
da no realizam as tcnicas moleculares, as amostras devem ser processadas pelo mtodo
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Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico diferencial
As caractersticas clnicas no so especficas e podem ser similares quelas causadas
por outros vrus respiratrios, que tambm ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmen-
te, circulam ao mesmo tempo, tais como rinovrus, parainfluenza, vrus sincicial respirat-
rio, adenovrus e coronavrus.
Apesar de os sintomas sistmicos serem mais intensos na influenza que nas demais in-
feces virais, elas cursam com quadro clnico semelhante, da a denominao de sndrome
gripal, o que torna difcil o diagnstico diferencial apenas pelo exame clnico.
Desse modo, orienta-se seguir o algoritmo de diagnstico laboratorial de vrus respi-
ratrios (Figura 1).
Figura 1 Algoritmo de diagnstico laboratorial para influenza e outros vrus
respiratrios
Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) - Recepo e preparao de 3 alquotas da
amostra original: 1 uso e 2 estoques para envio ao laboratrio de referncia
(+) (-)
Inconclusivo
Influenza influenza
(+) (-)
Inconclusivo
Influenza Influenza
(+) (-)
De acordo com os critrios Outros vrus Outros vrus
Laboratrio de referncia
Recepo da amostra - Aspirado de nasofaringe ou swab oro/nasofaringe
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Influenza
Tratamento
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Guia de Vigilncia em Sade
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Influenza
Quimioprofilaxia
Os antivirais apresentam de 70 a 90% de eficcia na preveno da influenza e consti-
tuem ferramenta adjuvante da vacinao. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada
no recomendvel, pois pode promover a resistncia viral.
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Guia de Vigilncia em Sade
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Influenza
Caractersticas epidemiolgicas
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Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar as cepas dos vrus influenza circulantes no Brasil.
Avaliar o impacto da vacinao contra a doena.
Acompanhar a tendncia da morbidade e da mortalidade associadas doena.
Identificar grupos e fatores de risco para influenza.
Responder a situaes inusitadas.
Detectar e oferecer resposta rpida circulao de novos subtipos que poderiam
estar relacionados pandemia de influenza.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.
Estudar a resistncia dos antivirais.
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Influenza
Definio de caso
Vigilncia sentinela
SG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse e com incio
dos sintomas nos ltimos 7 dias.
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Guia de Vigilncia em Sade
SRAG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de
garganta que apresente dispneia e que foi hospitalizado em UTI.
Vigilncia de surto de SG
Surto em comunidade fechada ou semifechada ocorrncia de pelo menos trs ca-
sos de SG ou bitos, observando-se as datas de incio dos sintomas.
Surto em ambiente hospitalar ocorrncia de pelo menos trs casos de SG ou casos
e bitos confirmados para influenza vinculados epidemiologicamente, em uma de-
terminada unidade (enfermaria, UTI), observando-se as datas de incio dos sinto-
mas, e que tenham ocorrido no mnimo 72 horas aps a admisso.
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Influenza
Notificao
Os casos de surto de SG que evolurem para forma grave, de acordo com a definio
de caso de SRAG, devero ser notificados individualmente em sistema informatizado
especfico.
Investigao
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Guia de Vigilncia em Sade
Imunizao
Indicao
Crianas com idades de 6 meses a menos de 2 anos.
Gestantes.
Purperas at 45 dias aps o parto.
Trabalhador de sade que exerce atividades de promoo e assistncia sade, atu-
ando na recepo, no atendimento e na investigao de casos de infeces respira-
trias, nos servios pblicos e privados, nos diferentes nveis de complexidade, cuja
ausncia compromete o funcionamento desses servios.
Povos indgenas: para toda a populao indgena, a partir dos 6 meses de idade.
Indivduos com 60 anos ou mais de idade.
Populao privada de liberdade.
Pessoas que apresentem comorbidades ou condies clnicas especiais, tais como:
- transplantados de rgos slidos e medula ssea;
- doadores de rgos slidos e medula ssea devidamente cadastrados nos progra-
mas de doao;
- imunodeficincias congnitas;
- imunodepresso devido a cncer ou imunossupresso teraputica;
- comunicantes domiciliares de pessoas com comprometimento imunolgico;
- profissionais de sade;
- cardiopatias crnicas;
- pneumopatias crnicas;
- asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
- diabetes mellitus;
- fibrose cstica;
- trissomias;
- implante de cclea;
- doenas neurolgicas crnicas incapacitantes;
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Influenza
Contraindicao
Menores de 6 meses de idade.
Indivduos com histria de reao anafiltica prvia ou alergia grave relacionada ao
ovo de galinha e seus derivados.
Indivduos que, aps o recebimento de qualquer dose anterior, apresentaram hiper-
sensibilidade imediata (reao anafiltica).
Via de administrao
Preferencialmente, por via intramuscular.
Pode ser administrada na mesma ocasio de outras vacinas ou medicamentos, pro-
cedendo-se s aplicaes em locais diferentes.
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Guia de Vigilncia em Sade
Precaues padro
A implementao das precaues padro constitui a principal medida de preveno da
transmisso entre pacientes e profissionais de sade e deve ser adotada no cuidado de todos
os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou doena de base. Compreendem:
higienizao das mos antes e aps contato com o paciente;
uso de Equipamentos de Proteo Individual EPI (avental e luvas, no contato com
sangue e secrees);
uso de culos e mscara se houver risco de respingos;
descarte adequado de resduos, segundo o regulamento tcnico para o gerenciamen-
to de resduos de servios de sade da Anvisa.
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Influenza
uso de EPI - avental e luvas, culos e mscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou
PFF3, pelo profissional de sade, durante o procedimento de assistncia ao paciente;
manter o paciente preferencialmente em quarto privativo;
uso de mscara cirrgica no paciente durante transporte.
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Guia de Vigilncia em Sade
Recomendaes para
instituies fechadas e hospitais de longa permanncia
Vacinar anualmente todos os residentes e funcionrios.
Realizar coleta de amostra para diagnstico de influenza em caso suspeito, at que se
tenham no mnimo dois casos confirmados.
Realizar busca ativa diria at pelo menos uma semana aps a identificao do ltimo caso.
Realizar quimioprofilaxia nos casos elegveis, de acordo com orientaes do Proto-
colo de Tratamento de Influenza (2013).
Implementar medidas de preveno precauo padro e precauo de gotculas
e aerossis para todos os residentes e internados com suspeita ou confirmao de
influenza por 7 dias aps o incio dos sintomas ou por at 24 horas aps o desapare-
cimento da febre e dos sintomas respiratrios.
Isolamento em quarto privativo ou, quando no disponvel, isolamento de coorte
(pessoas com sintomas compatveis).
Evitar visitas. Caso ocorram, usar EPI de acordo com a situao.
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Influenza
Medidas adicionais
Residentes sintomticos devem ser mantidos, na medida do possvel, em seus quar-
tos. Se circularem, devero usar mascara cirrgica.
Limitar aglomerao, considerando a possibilidade de servir refeio no quarto.
Restringir movimentao dos profissionais que atuam em reas onde h doentes
para reas no atingidas pelo surto.
Evitar novas admisses ou transferncia de sintomticos.
Descrio
A influenza constitui-se em uma das grandes preocupaes das autoridades sanitrias
mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variaes antigni-
cas cclicas sazonais, havendo maior gravidade entre os idosos, as crianas, os imunodepri-
midos, os cardiopatas e os pneumopatas, entre outros. Alm disso, existe a possibilidade de
ocorrerem pandemias devido alta capacidade de mutao antignica do vrus influenza
A, inclusive com troca gentica com vrus no humanos, ocasionando rpida disseminao
e impacto entre os suscetveis no imunes, com grande repercusso social e econmica.
Caractersticas epidemiolgicas
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Guia de Vigilncia em Sade
Notificao
Todo caso suspeito de influenza por novo subtipo de influenza deve ser notificado
imediatamente Secretaria de Sade do Municpio, Estado, Distrito Federal ou diretamente
ao Ministrio da Sade por um dos seguintes meios:
Telefone: 0800-644-6645
E-mail: notifica@saude.gov.br
Site: www.saude.gov.br/svs.
Bibliografia
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Influenza
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Guia de Vigilncia em Sade
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Influenza
WANG, C. S.; WANG, S. T. Reducing major cause-specific hospitalization rates and shor-
tening stays after influenza vaccination. Clinical Infectious Diseases, Chicago, v. 1, n.
39, p. 1604-1610, 2004.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Manual for the laboratory diagnosis and viro-
logical surveillance of influenza, 2011. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/
publications/2011/9789241548090_eng.pdf>. Acesso em: jun. 2012.
ZAMAN, K. et al. Effectiveness of Maternal Influenza Immunization in Mothers and In-
fants. N. Engl. J. Med., Waltham, Mass., v. 359, n. 1555-1564, 2008.
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Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
Coleta de amostras
Indicao
Diante de um caso de sndrome gripal ou sndrome respiratria aguda grave
(apresentando ou no fator de risco para complicaes), podero ser coletadas amostras
clnicas de secreo de nasofaringe e/ou orofaringe (conforme a tcnica de coleta) para
deteco de vrus respiratrio.
Sndrome gripal (SG) a coleta deve ser realizada nas unidades sentinelas mediante
o cumprimento da definio de caso, oportunidade de coleta (at o 7 dia do incio
dos sintomas) e a meta de coleta de cinco casos de SG por semana em cada unidade
sentinela de SG.
Sndrome respiratria aguda grave (SRAG) a coleta deve ser realizada em todos
os casos de SRAG hospitalizados, incluindo os casos em UTI em unidades de sade
sentinelas da influenza.
Surto de SG: devem ser coletadas amostras clnicas de no mximo trs casos de SG
que estiverem at o 7 dia de incio dos sintomas. Sugere-se que a coleta seja feita em
casos situados em distintos pontos da mesma cadeia de transmisso. Em situaes
de surto, as coletas de amostras clnicas devem ser realizadas na unidade de sade
mais prxima ou dentro do prprio ambiente, se houver condies de minimizar a
transmisso do agente infeccioso durante o procedimento.
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Influenza
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Guia de Vigilncia em Sade
Amostras de outros stios das vias areas tambm podem ser submetidas a culturas e
a ensaios moleculares. Desta forma, as amostras coletadas de rgos diferentes devem ser
acondicionadas em recipientes separados e devidamente identificados.
Os pontos anatmicos para a coleta de amostras so:
regio central dos brnquios (hilar), dos brnquios direito e esquerdo e da traqueia
proximal e distal;
parnquima pulmonar direito e esquerdo;
tonsilas e mucosa nasal;
fragmentos do miocrdio (ventrculo direito e esquerdo), do sistema nervoso central
(crtex cerebral, gnglios basais, ponte, medula e cerebelo) e do msculo esqueltico
de pacientes com suspeita de miocardites, encefalites e rabdomilise, respectivamente;
espcimes de qualquer outro rgo, mostrando aparente alterao macroscpica,
podem ser encaminhados para investigao da etiologia viral.
No entanto, considerando a principal infeco secundria influenza, foram contem-
pladas neste item orientaes para coleta de amostras para o diagnstico bacteriano dife-
rencial, bem como para o diagnstico histopatolgico.
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Influenza
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Doena Meningoccica
DOENA MENINGOCCICA
CID 10: A39.0 Meningite Meningoccica;
A39.2 Meningococcemia aguda
Caractersticas gerais
Descrio
A doena meningoccica uma infeco bacteriana aguda. Quando se apresenta na forma
de doena invasiva, caracteriza-se por uma ou mais sndromes clnicas, sendo a meningite
meningoccica a mais frequente delas e a meningococcemia a forma mais grave.
Agente etiolgico
A Neisseria meningitidis (meningococo) um diplococo gram-negativo, aerbio, imvel,
pertencente famlia Neisseriaceae. A composio antignica da cpsula polissacardica permi-
te a classificao do meningococo em 12 diferentes sorogrupos: A, B, C, E, H, I, K, L, W, X, Y
e Z. Os sorogrupos A, B, C, Y, W e X so os principais responsveis pela ocorrncia da doena
invasiva e, portanto, de epidemias. Os meningococos so tambm classificados em sorotipos
e sorossubtipos, de acordo com a composio antignica das protenas de membrana externa
PorB e PorA, respectivamente.
A N. meningitidis demonstrou ter a capacidade de permutar o material gentico que res-
ponsvel pela produo da cpsula e, com isso, alterar o sorogrupo. Como a proteo conferida
pelas vacinas sorogrupo especfica, esse fenmeno pode ter consequncias no uso e formula-
o das vacinas antimeningoccicas.
A caracterizao gentica de isolados de meningococo, que pode ser efetuada por diferen-
tes mtodos moleculares, usada para monitorar a epidemiologia da doena meningoccica,
permitindo a identificao de um clone epidmico, assim como a permuta capsular entre cepas.
Reservatrio
O homem, sendo a nasofaringe o local de colonizao do microrganismo. A colonizao
assintomtica da nasofaringe pela N. meningitidis caracteriza o estado de portador que ocorre
frequentemente, chegando a ser maior que 10% em determinadas faixas etrias nos perodos
endmicos, podendo o indivduo albergar o meningococo por perodo prolongado.
As taxas de incidncia de portadores so maiores entre adolescentes e adultos jovens e
em camadas socioeconmicas menos privilegiadas.
Modo de transmisso
Contato direto pessoa a pessoa, por meio de secrees respiratrias de pessoas infecta-
das, assintomticas ou doentes. A transmisso por fmites no importante.
Perodo de incubao
Em mdia, de 3 a 4 dias, podendo variar de 2 a 10 dias.
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Guia de Vigilncia em Sade
Perodo de transmissibilidade
Persiste at que o meningococo desaparea da nasofaringe. Em geral, a bactria eli-
minada da nasofaringe aps 24 horas de antibioticoterapia adequada.
Manifestaes clnicas
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Doena Meningoccica
Meningite bacteriana
Doena meningoccica
(meningite meningoccica
Sinais/sintomas (meningite meningoccica Meningococcemia
e meningite causada por
com meningococcemia)
outras bactrias)
Sinais e sintomas no especficos comuns
Febrea
Vmitos/nuseas
Letargia
Irritabilidade
Recusa alimentar
Cefaleia
Dor muscular/articular
Dificuldade respiratria
Sinais e sintomas no especficos menos comuns
Calafrios/tremores
Dor abdominal/distenso NS
Dor/coriza no nariz, ouvido e/ou garganta NS
Sinais e sintomas mais especficos
Petquiasb
Rigidez na nuca NS
Alterao no estado mentalc
Tempo de enchimento capilar >2 segundos NS
Alterao na cor da pele NS
Choque
Hipotenso NS
Dor na perna NS
Extremidades frias NS
Abaulamento da fontanelad NS
Fotofobia
Sinal de Kernig
Sinal de Brudzinski
Inconscincia
Estado clnico precrio/txico
Paresia
Deficit neurolgico focale
Convulses
Sinais de choque
Tempo de enchimento capilar >2 segundos
Alterao na colorao da pele
Taquicardia e/ou hipotenso
Dificuldade respiratria
Dor na perna
Extremidades frias
Estado clnico precrio/txico
Estado de alterao mental/diminuio da conscincia
Baixo dbito urinrio
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Guia de Vigilncia em Sade
Complicaes
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos so:
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Doena Meningoccica
Cultura pode ser realizada com diversos tipos de fluidos corporais, principal-
mente lquido cefalorraquidiano (LCR), sangue e raspado de leses petequeais.
considerada padro ouro para diagnstico da doena meningoccica, por ter alto
grau de especificidade. Tem como objetivo o isolamento da bactria para iden-
tificao da espcie, e posteriormente o sorogrupo, sorotipo e sorossubtipo do
meningococo invasivo.
Exame quimiocitolgico do LCR permite a contagem e o diferencial das clulas;
e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo in-
feccioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do
diagnstico final, pelo baixo grau de especificidade.
Bacterioscopia direta pode ser realizada a partir do LCR e outros fluidos corp-
reos normalmente estreis e de raspagem de petquias. A colorao do LCR pela
tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de especificidade, caracterizar
morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes no caso do meningococo, um
diplococo gram-negativo.
Contraimuneletroforese cruzada (CIE) o material clnico preferencial para o
ensaio o LCR e o soro. A tcnica detecta os antgenos do meningococo A, B, C e
W presentes na amostra clnica. Apesar de apresentar uma alta especificidade (em
torno de 90%), a sensibilidade baixa, especialmente em amostras de soro.
Aglutinao pelo Ltex detecta o antgeno bacteriano em amostras de LCR e
soro, ou outros fluidos biolgicos. Partculas de ltex, sensibilizadas com antisso-
ros especficos, permitem, por tcnica de aglutinao rpida (em lmina ou placa),
detectar o antgeno bacteriano nas amostras. Pode ocorrer resultado falso-posi-
tivo, em indivduos portadores do fator reumtico ou em reaes cruzadas com
outros agentes.
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) detecta o DNA da N. meningitidis pre-
sente nas amostras clnicas (LCR, soro e sangue total). Tambm permite a genogru-
pagem dos sorogrupos do meningococo. A PCR em tempo real (RT-PCR) uma
modificao da tcnica tradicional de PCR que identifica o DNA alvo com maior
sensibilidade e especificidade e em menor tempo de reao.
Mais informaes sobre os procedimentos tcnicos para coleta de amostras, fluxos
laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras, bem como detalha-
mento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites, encontram-
se no Anexo A do texto Outras Meningites.
Diagnstico diferencial
Depender da forma de apresentao da doena.
Nas formas clnicas mais leves, bacteremia sem sepse, deve ser feito com doenas
exantemticas, principalmente as virais e doenas do trato respiratrio superior.
Para meningoccemia, os principais so sepse de outras etiologias, febres hemorrgicas
(dengue, febre amarela, hantavirose), febre maculosa, leptospirose forma ctero-hemorrgi-
ca (doena de Weill), malria (Plasmodium falciparum) e endocardite bacteriana.
45
Guia de Vigilncia em Sade
Nas meningites, o diagnstico diferencial principal deve ser feito com outros agentes
causadores, principalmente o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae, alm
das formas virais e outras causas de meningoencefalite.
Tratamento
A antibioticoterapia deve ser instituda o mais precocemente possvel, de preferncia,
logo aps a puno lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibitico
deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e
cuidadosa assistncia.
O Quadro 2 apresenta a recomendao de antibioticoterapia para casos de doena
meningoccica em crianas e adultos.
Caractersticas epidemiolgicas
46
Doena Meningoccica
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar a situao epidemiolgica da doena meningoccica no pas.
Detectar surtos precocemente.
Orientar a utilizao e avaliar a efetividade das medidas de preveno e controle.
Monitorar a prevalncia dos sorogrupos e sorotipos de N. meningitidis circulantes.
Monitorar o perfil da resistncia bacteriana das cepas de N. meningitidis identificadas.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.
Definio de caso
Suspeito
Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vmitos, rigidez da
nuca e outros sinais de irritao menngea (Kernig e Brudzinski), convulses e/ou manchas
vermelhas no corpo.
Nos casos de meningococcemia, atentar para eritema/exantema, alm de sinais e sin-
tomas inespecficos (sugestivos de septicemia), como hipotenso, diarreia, dor abdominal,
dor em membros inferiores, mialgia, rebaixamento do sensrio, entre outros.
Em crianas abaixo de 1 ano de idade, os sintomas clssicos acima referidos podem
no ser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irri-
tabilidade, como choro persistente, e verificar a existncia de abaulamento de fontanela.
Confirmado
Todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito e cujo diagnstico seja confir-
mado por meio dos exames laboratoriais especficos: cultura, e/ou PCR, e/ou CIE, e/
ou Ltex.
Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito e que apresente histria
de vnculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente para N. menin-
gitidis por um dos exames laboratoriais especficos, mas que no tenha realizado
nenhum deles.
Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito com bacterioscopia da
amostra clnica com presena de diplococo Gram-negativo.
Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito com clnica sugestiva de
doena meningoccica com presena de petquias (meningococcemia).
Descartado
Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.
47
Guia de Vigilncia em Sade
Notificao
Doena de notificao compulsria, sendo os surtos e os aglomerados de casos ou
bitos de notificao imediata.
Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados s autoridades compe-
tentes, por profissionais da rea de assistncia, vigilncia e pelos de laboratrios pblicos e
privados, por intermdio de contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunica-
o. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Meningite.
Investigao
Deve ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica do caso
(incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da doena.
A Ficha de Investigao de Meningite o instrumento utilizado para a investigao.
Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for
negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de
residncia).
48
Doena Meningoccica
Anlise de dados
Esta uma etapa fundamental da investigao epidemiolgica e corresponde in-
terpretao dos dados coletados em seu conjunto. Esta anlise dever ser orientada por
algumas perguntas, tais como:
Qual foi ou quais foram a(s) fonte(s) de infeco?
O caso sob investigao transmitiu a doena para outra(s) pessoa(s)?
Trata-se de caso(s) isolado(s), ou de um surto?
Existem medidas de controle a serem executadas?
Isso significa que a investigao epidemiolgica no se esgota no preenchimento da
ficha de investigao de um caso. A anlise rotineira dos dados registrados no banco do Si-
nan considerada atividade fundamental para que se alcance o objetivo final da Vigilncia
Epidemiolgica, que o controle das doenas.
Algumas atividades consideradas inerentes vigilncia da doena meningoccica so:
Acompanhamento semanal do nmero de casos de doena meningoccica por mu-
nicpio, para detectar surtos.
49
Guia de Vigilncia em Sade
Relatrio final
Os dados da investigao em situaes de surto ou aglomerado de casos ou bitos
devero ser sumarizados em um relatrio com informaes sobre a distribuio dos casos
por tempo, lugar e pessoa.
50
Doena Meningoccica
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia, embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem
sido adotada como uma medida eficaz na preveno de casos secundrios. Os casos secun-
drios so raros, e geralmente ocorrem nas primeiras 48 horas a partir do primeiro caso.
O risco de doena entre os contatos prximos maior durante os primeiros dias aps o
incio da doena, o que requer que a quimioprofilaxia seja administrada o mais rpido possvel.
Est indicada para os contatos prximos de casos suspeitos de doena meningoccica.
51
Guia de Vigilncia em Sade
Imunizao
A vacinao considerada a forma mais eficaz na preveno da doena, e as vacinas
contra o meningococo so sorogrupo ou sorossubtipo especficas.
So utilizadas na rotina para imunizao e tambm para controle de surtos.
52
Doena Meningoccica
Termos Definio
Paciente com doena meningoccica sem histria de contato com caso suspeito ou
Caso primrio
confirmado
Contato prximo que adoece nas primeiras 24 horas do incio da manifestao clnica
Caso coprimrio
do caso primrio
Caso secundrio Contato prximo que adoece aps 24 horas do incio da manifestao clnica do caso primrio
Indivduo colonizado, na nasofaringe, pela N. meningitidis, sem manifestao clnica
Portador
da doena
Ocorrncia de casos alm do que esperado para populao ou determinado grupo
Surto de indivduos, em um perodo especfico do tempo, que atendem aos critrios de
surtos comunitrios ou institucionais estabelecidos
Ocorrncia de 3 ou mais casos primrios, do mesmo sorogrupo, confirmados por
critrio laboratorial especfico (Cultura e/ou PCR) em perodo inferior ou igual a 3
Surto comunitrio
meses, em residentes da mesma rea geogrfica, que no sejam comunicantes entre
si, resultando em uma taxa de ataque primria 10 casos/100.000 habitantes
Ocorrncia de 3 ou mais casos, do mesmo sorogrupo, confirmados por critrio
laboratorial especfico (Cultura e/ou PCR) em perodo inferior ou igual a 3 meses,
Surto institucional entre pessoas que compartilham o mesmo ambiente (trabalho, escola, ou outra
instituio) mas que no tenham contato estabelecido uns com os outros, resultando
em um taxa de ataque primria 10 casos/100.000 habitantes
TA = [(casos primrios do mesmo sorogrupo confirmados no perodo 3 meses)/
Taxa de ataque
(populao sob risco)] x 100.000
primria
Os casos secundrios devem ser excludos, e cada grupo de casos coprimrios deve ser
(casos/100.000hab.)
considerado como 1 caso
53
Guia de Vigilncia em Sade
Bibliografia
54
Outras Meningites
OUTRAS MENINGITES
Meningites bacterianas
CID 10: G00.0 Meningite por Haemophilus influenzae
CID 10: G00.1 Meningite pneumoccica
CID 10: G00.2 G00.9 Meningite por outras bactrias
Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por bactrias.
Agentes etiolgicos
Pode ser causada por uma grande variedade de bactrias. A prevalncia de cada bact-
ria est associada a um dos seguintes fatores:
idade do paciente, porta de entrada ou foco sptico inicial;
tipo e localizao da infeco no sistema nervoso central (SNC);
estado imunitrio prvio;
situao epidemiolgica local.
Os principais agentes bacterianos causadores de meningite esto listados a seguir.
Haemophilus influenzae
Bactria gram-negativa que pode ser classificada em seis sorotipos (A, B, C, D, E, F),
a partir da diferena antignica da cpsula polissacardica. O H. influenzae, desprovido de
cpsula, se encontra nas vias respiratrias de forma saprfita, podendo causar infeces
assintomticas ou doenas no invasivas, tais como bronquite, sinusites e otites, tanto em
crianas quanto em adultos.
55
Guia de Vigilncia em Sade
Outras bactrias
Destacam-se: Mycobacterium tuberculosis; Streptococcus sp. especialmente os do gru-
po B; Streptococcus agalactie; Listeria monocytogenes; Staphylococcus aureus; Pseudomonas
aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter sp.; Salmonella sp.; Proteus sp.
Reservatrio
O principal o homem.
Modo de transmisso
Em geral de pessoa a pessoa, atravs das vias respiratrias, por gotculas e secrees
da nasofaringe.
Perodo de incubao
Em geral, de 2 a 10 dias, em mdia 3 a 4 dias. Pode haver alguma variao em funo
do agente etiolgico responsvel.
Perodo de transmissibilidade
varivel, dependendo do agente infeccioso e da instituio do diagnstico e
tratamento.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico, em geral, grave e caracteriza-se por febre, cefaleia, nusea, vmito,
rigidez de nuca, prostrao e confuso mental, sinais de irritao menngea, acompanhadas
de alteraes do lquido cefalorraquidiano (LCR).
No curso da doena podem surgir delrio e coma. Dependendo do grau de comprome-
timento enceflico (meningoencefalite), o paciente poder apresentar tambm convulses,
paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. Casos
fulminantes com sinais de choque tambm podem ocorrer.
A irritao menngea associa-se aos seguintes sinais:
Sinal de Kernig resposta em flexo da articulao do joelho, quando a coxa co-
locada em certo grau de flexo, relativamente ao tronco.
56
Outras Meningites
Complicaes
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de menin-
gite bacteriana so:
cultura (padro ouro) LCR, sangue, raspado de leses petequiais ou fezes;
reao em cadeia da polimerase (PCR) LCR, soro, e outras amostras;
aglutinao pelo ltex LCR e soro;
contraimuneletroforese (CIE) LCR e soro;
bacterioscopia direta LCR e outros fluidos estreis;
exame quimiocitolgico do lquor.
O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processos
infecciosos ocorre o aumento de elementos figurados (clulas), causando turvao, cuja
intensidade varia de acordo com a quantidade e o tipo dessas clulas (Quadro 1).
No Anexo A esto apresentados os procedimentos tcnicos para coleta de amos-
tras, fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras e
detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites
bacterianas.
57
Guia de Vigilncia em Sade
Tratamento
O tratamento com antibitico deve ser institudo assim que possvel. A adoo imedia-
ta do tratamento antibitico no impede a coleta de material para o diagnstico etiolgico,
seja LCR, sangue ou outros espcimes clnicos, mas recomenda-se que a coleta das amos-
tras seja feita, preferencialmente, antes de iniciar o tratamento ou o mais prximo possvel
desse momento.
O tratamento precoce e adequado dos casos reduz significativamente a letalidade da
doena e importante para o prognstico satisfatrio.
O uso de antibitico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como
reposio de lquidos e cuidadosa assistncia.
De maneira geral, o tratamento antibacteriano feito de maneira emprica, pois o
agente etiolgico desconhecido; toma-se como base o conhecimento dos agentes bacteria-
nos prevalentes na comunidade, assim como seu perfil de suscetibilidade antimicrobiana,
nas diversas faixas etrias.
A durao do tratamento antibitico em pacientes com meningite bacteriana varia de
acordo com o agente isolado e deve ser individualizada de acordo com a resposta clnica.
O esquema recomendado para doena meningoccica est apresentado no texto
especfico.
58
Outras Meningites
59
Guia de Vigilncia em Sade
Adultos
A antibioticoterapia, segundo etiologia, deve ser ajustada de acordo com resultados do
teste de sensibilidade (Quadro 4).
Intervalo Durao
Agente Antibitico Dose Via de administrao
(horas) (dias)
Haemophilus influenzae 7
Pseudomonas Meropenem 8 em 8
Resistncia bacteriana
H. influenzae
Aproximadamente 30% dos isolados de H. influenzae sorotipo b (Hib) produzem beta-
lactamases e, portanto, so resistentes ampicilina. Estas cepas produtoras de beta-lacta-
mase permanecem sensveis s cefalosporinas de terceira gerao.
S. pneumoniae
Apesar de existirem diferenas geogrficas marcantes na frequncia de resistncia do
pneumococo s penicilinas, as taxas vm aumentando progressivamente. Estudos realiza-
dos em nosso meio demonstram que a incidncia de isolados em amostras de LCR no
susceptveis penicilina atingiu valores acima de 30%. Estes mesmos estudos demonstram
que, ainda no nosso meio, a resistncia do pneumococo s cefalosporinas de terceira gera-
o ainda baixa.
Nos casos de meningite por pneumococos resistentes penicilina e cefalosporinas,
deve-se utilizar a associao de vancomicina com uma cefalosporina de terceira gerao
(cefotaxima ou ceftriaxona). Dever ser adicionada a rifampicina ao esquema nas seguintes
situaes:
piora clnica aps 24 a 48 horas de terapia com vancomicina e cefalosporina de ter-
ceira gerao;
falha na esterilizao liqurica; ou
identificao de pneumococo com CIM 4g/mL para cefotaxima ou ceftriaxona
(Quadro 3).
A vancomicina, em funo de sua baixa penetrao liqurica, no deve ser utilizada
como agente isolado no tratamento de meningite bacteriana.
60
Outras Meningites
Caractersticas epidemiolgicas
61
Guia de Vigilncia em Sade
Meningites virais
CID 10: A87 Meningite Viral
Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por vrus.
Agente etiolgico
Os principais so os vrus do gnero Enterovrus. Neste grupo esto includos os trs
tipos de poliovrus, 28 tipos antignicos do vrus echo, 23 tipos do vrus coxsackie A, seis
do vrus coxsackie B e cinco outros enterovrus.
Entretanto, outros vrus tambm podem causar meningite viral (Quadro 5).
RNA DNA
Enterovrus
Adenovirus
Arbovrus
Vrus do grupo herpes
Vrus da caxumba
Varicela-zster
Arenavrus (coriomeningite linfocitria)
Epstein-Barr
HIV 1
Citomegalovrus
Vrus do sarampo
Reservatrio
O principal o homem.
Modo de transmisso
Nas infeces por enterovrus predomina a via fecal-oral, podendo ocorrer tambm
por via respiratria.
Perodo de incubao
Para os enterovrus, situa-se comumente entre 7 e 14 dias, podendo variar de 2 a 35 dias.
Perodo de transmissibilidade
No caso dos enterovirus, podem ser eliminados nas fezes por diversas semanas e pelas
vias areas superiores por perodos que variam de 10 a 15 dias.
Vulnerabilidade
As crianas constituem o grupo mais vulnervel s infeces causadas pelos
enterovrus.
62
Outras Meningites
Manifestaes clnicas
Quando se trata de enterovirus, as mais frequentes so: febre, mal-estar geral, nusea
e dor abdominal na fase inicial do quadro, seguidas, aps cerca de 1 a 2 dias, de sinais de
irritao menngea, com rigidez de nuca geralmente acompanhada de vmitos.
importante destacar que os sinais e sintomas inespecficos que mais antecedem e/
ou acompanham o quadro da meningite assptica por enterovirus so: manifestaes gas-
trointestinais (vmitos, anorexia e diarreia), respiratrias (tosse, faringite) e ainda mialgia
e erupo cutnea.
Em geral o restabelecimento do paciente completo, mas em alguns casos pode per-
manecer alguma debilidade, como espasmos musculares, insnia e mudanas de personali-
dade. A durao do quadro geralmente inferior a uma semana.
Complicaes
Em geral, nos casos de enterovirus no h complicaes, a no ser que o indivduo seja
portador de alguma imunodeficincia.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite viral de extrema impor-
tncia para a vigilncia epidemiolgica, quando se trata de situao de surto.
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de menin-
gite viral dependem do agente etiolgico:
sorologia (pesquisa de anticorpos IgG e IgM) soro;
isolamento viral em cultura celular lquor e fezes;
reao em cadeia da polimerase (PCR) LCR, soro e outras amostras;
exame quimiocitolgico do lquor.
O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processos
infecciosos ocorre o aumento de elementos figurados (clulas), que em geral nas meningites
virais, devido baixa celularidade, pouco alteram macroscopicamente o aspecto do lquor;
porm, existem alteraes bioqumicas e celulares, de acordo com o Quadro 6.
Aspecto Lmpido
Incolor, cristalino
Cor Incolor ou opalescente Incolor
(gua de rocha)
Cloretos 680 a 750mEq/L
Normal Normal
Glicose 45 a 100mg/dL
Protenas totais Levemente aumentadas Discretamente aumentadas 15 a 50mg/dL
Globulinas Negativa ou positiva Aumento discreto (Gama-globulina)
Leuccitos 5 a 500 linfcitos 1 a 100 linfcitos 0 a 5mm3
63
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico diferencial
Deve ser feito com outras encefalites e meningoenfelalites.
Tratamento
Caractersticas epidemiolgicas
As meningites virais tm distribuio universal. Podem ocorrer casos isolados e surtos
principalmente relacionados aos enterovrus. A frequncia de casos se eleva nos meses do
outono e da primavera.
O aumento de casos pode estar relacionado a epidemias de varicela, sarampo, caxum-
ba e tambm a eventos adversos ps-vacinais.
A partir de 2004, foi desencadeada a implantao do diagnstico laboratorial das me-
ningites virais, com o objetivo de se conhecer melhor os agentes virais causadores deste
agravo no pas.
64
Outras Meningites
Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por fungos e parasitas.
Agente etiolgico
Destacam-se os fungos do gnero Cryptococcus, sendo as espcies mais importantes
a C. neoformans e a C. gattii. Entretanto, outros agentes, como protozorios e helmintos,
tambm podem ocasionar meningite (Quadro 7).
Devido importncia da etiologia fngica, em especial da meningite criptoccica, este
captulo ser direcionado especificamente a este tema.
Cryptococcus neoformans
Cryptococcus gattii
Candida albicans Toxoplasma gondii Infeco larvria da Taenia solium
Candida tropicalis Trypanosoma cruzi Cysticercus cellulosae (Cisticercose)
Histoplasma capsulatum Plasmodium sp Angyostrongylus cantonensis
Paracoccidioides brasiliensis
Aspergillus fumigatus
Reservatrio
Microfocos relacionados a habitat de aves, madeira em decomposio em rvores,
poeira domiciliar, outros habitat como de morcegos e outros animais; onde houver
concentrao estvel de matria orgnica, pode representar fontes ambientais potenciais
para a infeco. Alm de pombos, outras aves tambm so importantes reservatrios,
sobretudo aquelas relacionadas criao em cativeiro no ambiente domstico, como
canrios e periquitos.
Modo de transmisso
Geralmente ocorre devido inalao das formas leveduriformes do ambiente.
Perodo de incubao
Desconhecido. Casusticas brasileiras exibem mdia de surgimento de sinais e sinto-
mas entre 3 semanas e 3 meses antes da admisso, mas individualmente pode variar de 2
dias a 18 meses ou mais.
65
Guia de Vigilncia em Sade
Suscetibilidade e vulnerabilidade
A suscetibilidade geral; o C. neoformans tem carter predominantemente oportunis-
ta; o C. gatti atinge prioritariamente crianas e jovens hgidos.
Manifestaes clnicas
Complicaes
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Os principais exames a serem realizados no LCR para o esclarecimento diagnstico de
casos suspeitos de meningite criptoccica so:
exame micolgico direto com preparao da tinta da China;
cultura para fungos padro ouro;
aglutinao pelo ltex pesquisa de antgeno (Crag);
exame quimiocitolgico do lquor.
No Anexo A esto apresentados os procedimentos tcnicos para coleta de amostras,
fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras e detalha-
mento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites.
O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processos
infecciosos, ocorre o aumento de elementos figurados (clulas) e alteraes bioqumicas,
podendo ou no causar turvao. Nos casos de meningite por fungos, as alteraes mais
frequentes so apresentadas no Quadro 8.
66
Outras Meningites
Diagnstico diferencial
Deve ser feito com outras afeces neurolgicas, como outras meningites, principal-
mente as virais, abscessos, meningites bacterianas parcialmente tratadas ou neoplasias, e
com as afeces comuns no paciente com aids, como toxoplasmose, tuberculose, histoplas-
mose, linfoma e a leucoencefalopatia multifocal progressiva.
Tratamento
Caractersticas epidemiolgicas
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Guia de Vigilncia em Sade
No Brasil, ocorre como primeira manifestao oportunista em cerca de 4,4% dos casos
de aids e estima-se a prevalncia da criptococose associada a aids entre 8 e 12% em
centros de referncia da regio Sudeste. Entretanto, nas regies Norte e Nordeste do Brasil
predominam casos de criptococose em indivduos sem evidncia de imunodepresso, tanto
no sexo masculino quanto no feminino, causados pela variedade gattii, comportando-se
esta micose como endemia regional. A meningoencefalite criptoccica ocorre em pessoas
residentes destas regies, incluindo jovens e crianas, com elevada morbidade e letalidade
(37 a 49%), revelando padres regionais marcadamente distintos da criptococose por
variedade neoformans, amplamente predominante nas regies Sudeste e Sul do pas. A
mortalidade por criptococose estimada em 10% nos pases desenvolvidos, chegando a
43% nos pases em desenvolvimento.
68
Outras Meningites
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar a situao epidemiolgica das meningites por H. influenzae e S.
penumoniae.
Orientar a utilizao das medidas de preveno e controle disponveis e avaliar a
efetividade do uso destas.
Detectar precocemente surtos.
Avaliar o desempenho das aes de vigilncia.
Monitorar a prevalncia dos sorotipos e o perfil da resistncia bacteriana das cepas
de H. influenzae e S. pneumoniae circulantes no pas.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.
Definio de caso
Suspeito
Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vmitos, rigidez da
nuca, sinais de irritao menngea (Kernig, Brudzinski), convulses e/ou manchas verme-
lhas no corpo.
Em crianas abaixo de 1 ano de idade os sintomas clssicos acima referidos podem no
ser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irritabili-
dade, como choro persistente, e verificar a existncia de abaulamento de fontanela.
Confirmado
Descartado
Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena, inclusive de outras me-
ningites por outras etiologias.
Notificao
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Guia de Vigilncia em Sade
Investigao
Deve ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica do
caso (incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da
doena.
A ficha de investigao o instrumento utilizado para a investigao. Todos os seus
campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for negativa. Ou-
tras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de residncia).
70
Outras Meningites
Encerramento de caso
Deve ser realizado aps a verificao de todas as informaes necessrias para a con-
cluso do caso. O encerramento de um caso de meningite pode ser realizado pelos critrios
diagnsticos a seguir especificados.
Objetivos
Prevenir a ocorrncia de casos secundrios em contatos prximos de meningite.
Reduzir a morbimortalidade das meningites bacterianas, prevenindo casos em
crianas menores de 1 ano de idade por vacinas contra meningite tuberculosa, por
H. influenzae e por S. pneumoniae.
71
Guia de Vigilncia em Sade
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia est indicada somente para os contatos prximos de casos suspei-
tos de meningite por H. influenzae e doena meningoccica (ver no captulo especfico).
Muito embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido adotada como
uma medida eficaz na preveno de casos secundrios.
Os casos secundrios so raros, e geralmente ocorrem nas primeiras 48 horas a partir
do primeiro caso. O risco de doena entre os contatos prximos maior durante os primei-
ros dias aps o incio da doena, o que requer que a quimioprofilaxia seja administrada o
mais rpido possvel.
Est indicada para os contatos prximos de casos suspeitos de meningite por H. in-
fluenzae, nas situaes a seguir elencadas.
Contatos prximos de qualquer idade, e que tenham pelo menos um contato menor
que 4 anos no vacinado ou parcialmente vacinado.
Em creches e escolas maternais, est indicada quando dois ou mais casos de doena
invasiva ocorreram em um intervalo de at 60 dias.
Tambm indicada para o doente em tratamento, caso no esteja recebendo cefalos-
porina de terceira gerao.
As crianas que no so vacinadas devero receber a quimioprofilaxia e atualizar o
carto vacinal.
72
Outras Meningites
Imunizao
A vacinao considerada a forma mais eficaz na preveno da meningite bacte-
riana, sendo as vacinas especficas para determinados agentes etiolgicos. So utilizadas
na rotina para imunizao de crianas menores de 1 ano. Esto disponveis no Calend-
rio Nacional de Vacinao da Criana do Programa Nacional de Imunizaes (PNI/MS)
(Quadro 11).
Tambm so ofertadas nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
(CRIE) (Quadro 12).
73
Guia de Vigilncia em Sade
Vacinas Indicaes
Vacina contra indicada nos casos de substituio da pentavalente por DTP acelular + Hib,
o Haemophilus transplantados de medula ssea e rgos slidos e nos menores de 19 anos e no
influenzae tipo b (Hib) vacinados, nas seguintes situaes:
HIV/aids;
imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de
complemento;
imunodepresso teraputica ou devido a cncer;
asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
diabetes mellitus;
nefropatia crnica/hemodilise/sndrome nefrtica;
trissomias;
cardiopatia crnica;
pneumopatia crnica;
asma persistente moderada ou grave;
fibrose cstica;
fstula liqurica;
doenas de depsito
Vacina pneumoccica Esta vacina est disponvel para as crianas de 2 meses a menores de 5 anos de
10-valente (conjugada) idade
(Pneumo 10) A partir desta idade indicada a vacina pneumoccica 23 valente, conforme
indicao
74
Outras Meningites
Bibliografia
75
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
Coleta do LCR
A puno do LCR um procedimento invasivo e requer precaues semelhantes aos
de um ato cirrgico. Quando solicitada, deve ser feita exclusivamente por mdico especiali-
zado, em um centro com as condies mnimas para este tipo de procedimento.
A puno frequentemente realizada na regio lombar, entre as vrtebras L1 e S1,
sendo mais indicados os espaos L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. Uma das contraindicaes para a
puno lombar a existncia de infeco no local da puno (piodermite). No caso de ha-
ver hipertenso endocraniana grave, aconselhvel solicitar um especialista para a retirada
mais cuidadosa do lquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando-se a anlise de
outros espcimes clnicos.
Aps a coleta de 3mL de LCR, o mdico, ainda na sala de coleta, deve proceder do
seguinte modo:
semear 0,5 a 1mL do LCR em meio de cultura gar chocolate;
o restante do LCR deve ser colocado em dois frascos separadamente, um para os
exames de bacterioscopia e citoqumico e o outro para o CIE, ltex e RT-PCR.
Coleta do sangue
No sangue so realizados os exames de cultura (hemocultura), ltex, CIE e RT-PCR.
Os procedimentos para a coleta do sangue so:
selecionar uma rea com veia perifrica de fcil acesso e garrotear;
76
Outras Meningites
com algodo, aplicar lcool a 70% em forma concntrica, partindo do lugar de onde
a amostra vai ser coletada para a rea perifrica;
aplicar soluo de polivinilpirrolidona iodo (PVPI) a 10% e esperar que seque para
que exera sua ao oxidante. Caso o paciente seja alrgico ao iodo, efetuar duas
vezes a aplicao do lcool a 70%;
colher aproximadamente 3 a 5mL de sangue venoso quando tratar-se de crianas, e
5mL a 10mL em caso de adultos;
semear o sangue, inoculando-o no frasco de cultura em um volume apropriado para
que sua diluio final no meio seja de 10 a 15% (cultura peditrica) ou 10 a 20% para
adultos. Para meios de cultura industrializados, seguir a recomendao do fabricante;
inclinar lentamente o frasco para evitar a formao de cogulos;
distribuir o volume de sangue restante (3mL) no frasco sem anticoagulante para ob-
ter o soro no qual sero realizados os testes de aglutinao do ltex, CIE e RT-PCR.
Fluxo interlaboratorial
Laboratrio Local LL
Semeia o LCR.
Realiza os exames quimiocitolgico, bacterioscpico e ltex (no soro e LCR).
Encaminha ao Lacen:
- o material semeado (LCR e sangue) para isolamento e identificao bacteriana;
- o soro e o LCR para realizao de CIE e RT-PCR, quando implantado no Lacen; e
- as duas lminas de bacterioscopia para CQ, sendo uma corada e a outra no.
Informa os resultados Vigilncia Epidemiolgica.
Quando o LL realizar a cultura, deve enviar a cepa isolada para o Lacen.
77
Guia de Vigilncia em Sade
Procede ao CQ das cepas identificadas e que lhe foram enviadas pelos Lacen.
Realiza os exames necessrios para os resultados inconclusivos enviados pelos Lacen
e RT-PCR em casos especiais, como surtos.
Observao
Os resultados e laudos laboratoriais sero informados Coordenao Geral de Labo-
ratrios de Sade Pblica (CGLAB) conforme o preconizado.
Todo material dever ser enviado ao Lacen, devidamente identificado e acompanhado de
cpia da Ficha de Investigao do Sinan, que servir de orientao quanto aos exames indicados.
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental importn-
cia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
Para cultura, realizar a semeadura do LCR no local de coleta sempre que possvel. Caso
contrrio, envi-lo em temperatura ambiente para ser semeado no laboratrio.
Cultura
Tanto para o LCR quanto para o sangue, um exame de alto grau de especificidade.
Seu objetivo identificar a espcie da bactria, podendo ser realizado com diversos tipos
78
Outras Meningites
de fluidos corporais, sendo o padro ouro para diagnstico das meningites. A identifica-
o do sorogrupo ou sorotipos das cepas bacterianas isoladas de grande relevncia para
acompanhar as tendncias das meningites e para a investigao de surtos e/ou epidemias.
As cepas devem ser encaminhadas ao Lacen e ao Instituto Adolfo Lutz de So Paulo (IAL),
para estudos moleculares complementares.
Bacterioscopia
A colorao do LCR pela tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de espe-
cificidade, caracterizar morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes. Pode ser realizada
a partir do lquor e outros fluidos corpreos normalmente estreis e raspagem de petquias.
Quimiocitolgico
Compreende o estudo da celularidade, ou seja, permite a contagem e o diferencial das
clulas e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo infec-
cioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do diagnstico
final, por seu baixo grau de especificidade.
79
Guia de Vigilncia em Sade
Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
Lquor ou conservar a 4oC Enviar imediatamente
CIE 1mL 1 Frasco estril Pode ser congelado, se o ao laboratrio,
soro conservado em gelo
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos
Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
Frasco estril Aps separar o soro,
conservar a 4oC. enviar imediatamente
Ltex Soro 2mL 1 Sangue colhido sem Pode ser congelado, se o ao laboratrio ou
anticoagulante exame no for realizado nas conservar.
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos
Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC Enviar imediatamente
Ltex Lquor 1 a 2mL 1 Frasco estril Pode ser congelado, se o ao laboratrio,
exame no for realizado nas conservado em gelo
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos
1 gota a partir
do sedimento 2 lminas de
Bacterioscopia Lquor do material do 2 microcospia virgens
quimiocitolgico
Em temperatura ambiente, em
at 3 horas Enviar imediatamente
Quimiocitolgico Lquor 2mL 1 Frasco estril ao laboratrio
Tempo superior a 3 horas,
conservar a 4oC
Frasco estril
Deve ser feito
As amostras devem ser rapidamente,
Lquor e/ aliquotadas em tubos As amostras devem ser preferencialmente
PCR em tempo real ou soro 500mL 1 novos, pequenos, com estocadas a -20o C at seu congelada a -20 C ou
tampa de rosca com transporte em gelo seco, ou no
anel de vedao (tipo mnimo a +4 C
cryovials)
a
A coleta do material clnico deve ser realizada preferencialmente no ato do primeiro atendimento.
80
Outras Meningites
Nenhum dos exames citados substitui a cultura de lquor e/ou sangue. A recuperao
do agente etiolgico vivel de extrema importncia para a sua caracterizao e para o mo-
nitoramento da resistncia bacteriana aos diferentes agentes microbianos.
Na suspeita de meningite por agente bacteriano anaerbico, a eliminao do ar resi-
dual deve ser realizada aps a coleta do material. Transportar na prpria seringa da coleta,
com agulha obstruda, em tubo seco e estril ou inoculada direto nos meios de cultura. Em
temperatura ambiente, o tempo timo para transporte de material ao laboratrio de 15
minutos para um volume menor que 1mL e 30 minutos para um volume superior.
O exame de ltex deve ser processado com muito cuidado, para que no ocorram
reaes inespecficas. Observar, portanto, as orientaes do manual do kit, uma vez que a
sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor.
81
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo B
Exames laboratoriais
82
Outras Meningites
Acondicionar Enviar
No ato do
1 frasco de imediatamente em imediatamente
atendimento
Isolamento e polipropileno banho de gelo e ao laboratrio em
Lquor 1,5 a 2mL 1 ao paciente
identificao com tampa conservar a -70oC banho de gelo ou
(fase aguda da
rosqueada ou a -20oC at 24 em gelo seco em
doena)
horas caixas isotrmicas
No ato do
Sob refrigerao,
Isolamento e 4 a 8g atendimento Conservar em
1 coletor em caixas
Fezes (aproximadamente 1 ao paciente geladeira por at
identificao universal isotrmicas, com
1/3 do coletor) (fase aguda da 72 horas
gelo reciclvel
doena)
Enviar
No ato do
1 frasco de imediatamente
atendimento Acondicionar
Deteco polipropileno ao laboratrio em
Lquor 1,5 a 2mL 1 ao paciente imediatamente em
direta com tampa banho de gelo ou
(fase aguda da banho de gelo
rosqueada em gelo seco em
doena)
caixas isotrmicas
1a amostra
no ato do
atendimento
Aps a retrao
5mL de sangue 2 (s sero ao paciente 2 frascos Sob refrigerao,
Pesquisa de do cogulo,
em frasco sem processadas (fase aguda da de polipropileno em caixas
anticorpos Soro separar o soro e
anticoagulante as amostras doena) com tampa isotrmicas, com
da classe IgG conservar a
para obter o soro pareadas) 2a amostra rosqueada gelo reciclvel
-20oC
15 a 20 dias
aps a 1a (fase
convalescente)
Observaes
Estes exames so realizados a partir de contato com a Secretaria Estadual de Sade e
Lacen.
As amostras devem ser encaminhadas ao laboratrio com as seguintes informaes:
nome do paciente; estado e cidade de notificao; cidade, estado e pas de residncia do
paciente; tipo de amostra (lquor e/ou fezes); data de incio dos sintomas; data de coleta
da amostra; data de envio da amostra para o laboratrio; histria de vacinao recente; e
histria de viagem recente.
As amostras devem ser individualmente acondicionadas em sacos plsticos e enviadas
ao laboratrio, em condies adequadas de transporte (caixas isotrmicas com gelo recicl-
vel e, preferencialmente, em gelo seco para o transporte de lquor).
83
Guia de Vigilncia em Sade
84
CAPTULO 2
Coqueluche
Difteria
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda
Sarampo
Rubola
Sndrome da Rubola Congnita
Varicela/Herpes Zoster
Ttano Acidental
Ttano Neonatal
Coqueluche
COQUELUCHE
CID 10: A37
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda, de alta transmissibilidade, de distribuio universal. Impor-
tante causa de morbimortalidade infantil. Compromete especificamente o aparelho respi-
ratrio (traqueia e brnquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Em lactentes,
pode resultar em um nmero elevado de complicaes e at em morte.
Sinonmia
Tosse comprida ou tosse convulsa.
Agente etiolgico
Bordetella pertussis, bacilo gram-negativo, aerbio, no esporulado, imvel e pequeno,
provido de cpsula (formas patognicas) e de fmbrias.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio natural. Ainda no foi demonstrada a existncia de
portadores crnicos, embora possam ocorrer casos oligossintomticos, com pouca impor-
tncia na disseminao da doena.
Modo de transmisso
Ocorre, principalmente, pelo contato direto entre a pessoa doente e a pessoa suscet-
vel, por meio de gotculas de secreo da orofaringe eliminadas durante a fala, a tosse e o
espirro. Em alguns casos, pode ocorrer a transmisso por objetos recentemente contami-
nados com secrees de pessoas doentes, mas isso pouco frequente, pela dificuldade de o
agente sobreviver fora do hospedeiro.
Perodo de incubao
Em mdia, de 5 a 10 dias, podendo variar de 4 a 21 dias, e raramente, at 42 dias.
Perodo de transmissibilidade
Para efeito de controle, considera-se que o perodo de transmisso se estende do 5
dia aps a exposio do doente at a 3 semana do incio das crises paroxsticas (acessos de
tosse tpicos da doena). Em lactentes menores de 6 meses, pode prolongar-se por at 4 ou 6
semanas aps o incio da tosse. A maior transmissibilidade cai de 95% na 1a semana da do-
ena (fase catarral) para 50% na 3a semana, sendo praticamente nula na 3a semana, embora,
ocasionalmente, j tenham sido isoladas bactrias na 10 semana de doena.
87
Guia de Vigilncia em Sade
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. O indivduo torna-se imune em duas situaes, descritas a seguir.
Ao adquirir a doena a imunidade duradoura, mas no permanente.
Pela vacina mnimo de 3 doses com a pentavalente (DTP + Hib + Hepatite B), um
reforo aos 15 meses de idade, e um segundo reforo aos 4 anos de idade com a tr-
plice bacteriana (DTP). A imunidade no permanente; aps 5 a 10 anos, em mdia,
da ltima dose da vacina, a proteo pode ser pouca ou inexistente.
Manifestaes clnicas
88
Coqueluche
Complicaes
Respiratrias pneumonia por B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ati-
vao de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotrax,
ruptura de diafragma.
Neurolgicas encefalopatia aguda, convulses, coma, hemorragias intracerebrais,
hemorragia subdural, estrabismo e surdez.
Outras hemorragias subconjuntivais, otite mdia por B. pertussis, epistaxe, edema
de face, lcera do frnulo lingual, hrnias (umbilicais, inguinais e diafragmticas),
conjuntivite, desidratao e/ou desnutrio.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Diagnstico especfico
realizado mediante o isolamento da B. pertussis pela cultura de material colhido
de nasofaringe (Anexo A), com tcnica adequada ou pela tcnica de reao em cadeia da
polimerase (PCR) em tempo real. A coleta do espcime clnico deve ser realizada antes da
antibioticoterapia ou, no mximo, at 3 dias aps seu incio. Por isso, importante procurar
a unidade de sade ou entrar em contato com a Coordenao da Vigilncia Epidemiolgica
na Secretaria de Sade do municpio ou estado.
Para realizao da cultura e PCR em tempo real, os procedimentos de coleta e trans-
porte da amostra para o laboratrio so os mesmos do isolamento. A cultura considerada
como o padro ouro no diagnstico da coqueluche. altamente especfica (100%), mas a
sensibilidade varia entre 12 e 60%, dependendo de fatores como: antibioticoterapia prvia,
durao dos sintomas, idade e estado vacinal, coleta de espcime, condies de transporte
do material, tipo e qualidade do meio de isolamento e transporte, presena de outras bac-
trias na nasofaringe, tipo de swab, tempo decorrido desde a coleta, transporte e processa-
mento da amostra. Como a B. pertussis apresenta tropismo pelo epitlio respiratrio ciliado,
a cultura deve ser feita a partir da secreo nasofarngea. A coleta do material de pacientes
suspeitos de coqueluche dever ser realizada preferencialmente no incio dos sintomas ca-
ractersticos da doena (perodo catarral) e antes do incio do tratamento ou, no mximo,
com at 3 dias de antibioticoterapia.
No se dispe, at o momento, de testes sorolgicos adequados e padronizados. Os
novos mtodos em investigao apresentam limitaes na interpretao.
importante salientar que o isolamento e deteco de antgenos, produtos bacterianos
ou sequncias genmicas de B. pertussis so aplicveis ao diagnstico da fase aguda.
Exames complementares
Para auxiliar na confirmao ou descarte dos casos suspeitos, podem ser realizados os
seguintes exames:
89
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico diferencial
Deve ser feito com as infeces respiratrias agudas, como traqueobronquites, bron-
quiolites, adenoviroses, laringites, entre outras.
Outros agentes tambm podem causar a sndrome coqueluchoide, dificultando o
diagnstico diferencial, entre os quais a Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovrus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella
bronchiseptica e a Bordetella avium so patgenos de animais que raramente acometem o
homem, exceto quando imunodeprimido.
Tratamento
90
Coqueluche
91
Guia de Vigilncia em Sade
Mulheres no ltimo ms de gestao ou purperas, que tiveram contato com caso sus-
peito ou confirmado e apresentarem tosse por 5 dias ou mais, independente da situao epi-
demiolgica, devem realizar o tratamento para coqueluche. Alm de gestantes e purperas,
recm-nascidos tambm devero ser tratados.
Para crianas menores de 1 ano, pode-se tornar necessria a indicao de oxigenote-
rapia, aspirao de secreo oronasotraqueal, assistncia ventilatria no invasiva ou, em
casos mais graves, ventilao mecnica, assim como drenagem de decbito, hidratao e/
ou nutrio parenteral.
Caractersticas epidemiolgicas
Desde a dcada de 1990, verifica-se significativa reduo na incidncia dos casos de co-
queluche no Brasil, decorrente da ampliao das coberturas vacinais de tetravalente e trplice
bacteriana. No incio daquela dcada, a incidncia era de 10,6/100 mil hab. e a cobertura vacinal
de cerca de 70%. Quando as coberturas se elevaram para valores prximos a 95 e 100%, entre
1998 e 2000, a incidncia foi reduzida para 0,9/100 mil hab. Com a manuteno das altas co-
berturas vacinais, a incidncia continuou a cair, passando de 0,72/100 mil hab., em 2004, e para
0,32/100 mil hab., em 2010. Em meados de 2011, entretanto, observou-se um aumento sbito
do nmero de casos da doena, que ultrapassou o limite superior esperado do diagrama de con-
trole, construdo com dados referentes ao perodo de 2006 a 2010. Em 2012, o nmero de casos,
registrados por semana epidemiolgica, manteve-se em nveis superiores ao esperado. As hip-
teses que explicam esse aumento ainda esto sendo investigadas. Vale ressaltar que, nos ltimos
anos, houve melhora do diagnstico laboratorial com a introduo de tcnicas biomoleculares.
Destaca-se que esse comportamento tambm vem ocorrendo em outros pases.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Acompanhar a tendncia temporal da doena, para deteco precoce de surtos e
epidemias, visando adoo de medidas de controle pertinentes.
Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas
isoladas para o laboratrio de referncia nacional, para estudos moleculares e de
resistncia bacteriana a antimicrobianos.
Reduzir a morbimortalidade por coqueluche no pas.
92
Coqueluche
Caso confirmado
Critrio laboratorial todo caso que atenda a definio de caso suspeito de
coqueluche e que tenha isolamento por cultura ou identificao por PCR de
B. pertussis.
Critrio clnico-epidemiolgico todo caso que atenda a definio de caso suspei-
to e que teve contato com caso confirmado de coqueluche pelo critrio laboratorial,
entre o incio do perodo catarral e at 3 semanas aps o incio do perodo paroxs-
tico da doena.
Critrio clnico
- Para indivduos com idade inferior a 6 meses todo indivduo, independente-
mente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo h 10 dias ou mais
associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:
. tosse paroxstica tosse paroxstica tosse sbita incontrolvel, com tossidas
rpidas e curtas (cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse;
. cianose;
93
Guia de Vigilncia em Sade
. apneia;
. engasgo.
- Para indivduos com idade igual ou superior a 6 meses todo indivduo,
independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo h 14
dias ou mais associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:
. tosse paroxstica tosse sbita incontrolvel, com tossidas rpidas e curtas
(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse.
Salienta-se que, ao se confirmar ou descartar o caso de coqueluche pelo critrio cl-
nico, deve-se analisar, concomitantemente sintomatologia, a idade, a situao vacinal, o
perodo da tosse associado ao de transmissibilidade (21 dias), o resultado de hemograma,
e demais informaes porventura disponveis. Essas variveis no so excludentes entre si.
O hemograma um exame complementar indicativo, mas no determinante na con-
firmao ou descarte dos casos suspeitos de coqueluche, pois a situao vacinal pode in-
fluenciar no seu resultado.
Descartado
Caso suspeito que no se enquadre em nenhuma das situaes descritas para caso
confirmado.
Notificao
Investigao
Roteiro da investigao
Durante a investigao, priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda no foi
instituda ou que esto em uso de antimicrobiano h menos de 3 dias.
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao relativos aos dados gerais, notifi-
cao individual e dados de residncia.
94
Coqueluche
Anlise de dados
Deve proporcionar conhecimentos atualizados sobre a distribuio dos casos de co-
queluche, segundo o lugar e a faixa etria, a letalidade da doena, a efetividade dos pro-
gramas de vacinao e a deteco de possveis falhas operacionais da atividade de controle
da doena na rea, entre outros. Na ocorrncia de surtos, necessrio sistematizar as in-
formaes em tabelas e grficos, considerando critrios de confirmao do diagnstico,
95
Guia de Vigilncia em Sade
Encerramento de casos
Os casos notificados devero ser classificados de acordo com os critrios mencionados
na seo "Definio de casos em situao endmica e casos isolados".
Relatrio final
Quando a doena se manifestar apenas sob a forma endmica, a cada final de ano,
deve-se elaborar um relatrio contendo informaes sobre o desempenho operacional da
vigilncia epidemiolgica, tendncia temporal, distribuio espacial da doena, cobertura
vacinal em menores de 1 ano e homogeneidade.
Definio de surto
Surto domiciliar dois ou mais casos em um domiclio, sendo um deles con-
firmado pelo critrio laboratorial e o segundo por um dos trs critrios de caso
confirmado (a definio de caso para surto deve ser usada, especialmente para a
deteco rpida da magnitude do surto). Os casos devem ocorrer dentro de um
perodo mximo de 42 dias.
Surtos em instituies dois ou mais casos, sendo um confirmado pelo critrio la-
boratorial e o outro por um dos trs critrios, que ocorram no mesmo tempo (casos
que ocorrerem dentro de um intervalo mximo de 42 dias entre o incio dos sinto-
mas do caso ndice) e no mesmo espao (no mesmo ambiente de convvio), com a
evidncia de que a transmisso tenha ocorrido em pelo menos um dos casos no am-
biente institucional. Esta definio de surto tambm deve ser utilizada em escolas,
creches, ambientes de cuidados de sade, alojamentos e presdios, entre outros, para
levantamento rpido de possveis casos suspeitos.
Surtos em comunidades quando o nmero de casos confirmados, que inclui ao
menos um caso confirmado pelo critrio laboratorial, for maior do que o nmero de
casos esperado para local e tempo, com base na anlise de registros anteriores, rea-
lizada a partir de uma srie histrica da incidncia da doena em uma determinada
populao circunscrita.
96
Coqueluche
97
Guia de Vigilncia em Sade
98
Coqueluche
Imunizao
As vacinas pentavalente (DTP + Hib + Hepatite B) e trplice bacteriana (DTP) devem
ser aplicadas em crianas, mesmo quando os responsveis refiram histria da doena. A va-
cina pentavalente indicada, em 3 doses, para crianas com menos de 1 ano de idade (com
2, 4 e 6 meses) e dois reforos com vacina DTP aos 15 meses e 4 anos de idade, podendo ser
aplicada nas crianas com menos de 7 anos (6 anos, 11 meses e 29 dias) de idade. A vacina
DTPa (acelular) recomendada para crianas com risco aumentado de desenvolver ou que
tenham desenvolvido eventos graves adversos vacina com clulas inteiras, disponibilizada
nos Centros de Referncias para Imunobiolgicos Especiais.
Outra estratgia utilizada na preveno da coqueluche vacinar todas as gestantes com
a vacina do tipo adulto dTpa. Essa vacina dever ser administrada a cada gestao, a partir
da 27a 36a semanas de gestao, preferencialmente, podendo ser administrada at 20 dias
antes da data provvel do parto, considerando que os anticorpos tm curta durao, por-
tanto, a vacinao na gravidez no levar a alto nvel de anticorpos protetores em gestaes
subsequentes.
A depender da situao vacinal da gestante encontrada, administrar uma dose da va-
cina dTpa para iniciar esquema vacinal, completar ou administrar como dose de reforo.
Este esquema dever ser completado at 20 dias antes da data provvel do parto com a dT.
de fundamental importncia a vacinao dos profissionais de sade que atuam em
maternidades e em unidades de internao neonatal (UTI/UCI convencional e UCI Cangu-
ru), atendendo recm-nascidos e crianas menores de 1 ano.
Para profissionais de sade, realizar imunizao, segundo critrios discrimi-
nados abaixo.
Com esquema de vacinao bsico completo dT administrar da dTpa e reforo a
cada 10 anos com dTpa.
Com esquema de vacinao bsico para ttano incompleto menos de trs do-
ses, administrar uma dose de dTpa e completar o esquema com uma ou duas doses
de dT (dupla adulto) de forma a totalizar trs doses da vacina contendo o compo-
nente tetnico.
99
Guia de Vigilncia em Sade
Vacinao seletiva
Para os comunicantes, familiares e escolares, menores de at 6 anos, 11 meses e 29 dias,
no vacinados, com esquema vacinal incompleto ou com situao vacinal desconhecida,
deve-se administrar uma dose da vacina contra a coqueluche (DTP ou pentavalente) e fazer
a orientao de como proceder para completar o esquema de vacinao.
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia indicada para comunicantes:
com idade inferior a 1 ano, independentemente da situao vacinal. Os recm-nas-
cidos devem ser avaliados pelo mdico.
com idade superior a 7 anos no vacinados, com situao vacinal desconhecida ou
que tenham tomado menos de 4 doses da vacina DTP + Hib, DTP + Hib + Hepatite
B ou DTP.
maiores de 7 anos que tiveram contato ntimo e prolongado com um caso suspeito
de coqueluche, se:
- tiveram contato com o caso ndice no perodo de 21 dias que precederam o incio
dos sintomas do caso at 3 semanas aps o incio da fase paroxstica; ou
- tiverem contato com um comunicante vulnervel no mesmo domiclio.
que trabalham em servio de sade ou com crianas.
Consideram-se comunicantes vulnerveis:
recm-nascidos de mes sintomticas respiratrias;
crianas menores de 1 ano de idade, com menos de 3 doses de vacina pentavalente
ou tetravalente ou DTP;
crianas menores de 10 anos de idade, no imunizadas ou com esquema vacinal
incompleto (menos de 3 doses de vacina pentavalente, tetravalente ou DTP);
mulheres no ltimo trimestre de gestao;
pessoas com comprometimento imunolgico;
pessoas com doena crnica grave.
Tossidores identificados no grupo dos comunicantes vulnerveis devem ser considera-
dos casos suspeitos de coqueluche. Portanto, devem ser notificados e tratados, independen-
temente do resultado laboratorial. Alm disso, deve-se coletar material de nasofaringe para
cultura ou PCR, preferencialmente, antes do incio da antibioticoterapia.
O tratamento e a quimioprofilaxia tm os mesmos esquemas teraputicos (Quadro 1).
100
Coqueluche
Situaes especiais
Neonatos filho de me que no fez ou no completou o tratamento adequado
(Quadro 1), deve receber quimioprofilaxia.
Gestantes em qualquer fase da gestao, a mulher que se enquadrar na definio
de caso suspeito em situao de endemia ou na definio para indicao de quimio-
profilaxia deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia (Quadro 1).
Bibliografia
FOCACCIA, R. Veronesi: tratado de infectologia. 3 ed. So Paulo: Atheneu, 2005.
CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION. Vaccines and Preventable
Diseases: Pertussis (Whooping Cough) Vaccination, 2013. Disponvel em: <http://
www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pertussis/default.htm> Acesso em: 18 fev. 2014.
PUBLIC HEALTH ENGLAND. Whooping Cough (Pertussis), 2013. Disponvel em:
<http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/WhoopingCough/>
Acesso em: 18 fev. 2014.
101
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
102
Coqueluche
Ateno
Os tubos com meio de transporte que no forem utilizados no mesmo dia devem ser
mantidos na geladeira at o momento da coleta.
Verificar, sempre, o prazo de validade do meio de transporte (2 meses) antes de
utiliz-lo.
Estabelecer com o laboratrio uma rotina referente ao envio de amostras (horrio e
local de entrega de material), fluxo de resultados e avaliao peridica da qualidade das
amostras enviadas, bem como outras questes pertinentes.
103
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo B
N Indicador Clculo
N de casos investigados
1 Percentual de casos investigados x 100
N de casos notificados
104
Difteria
DIFTERIA
CID 10: A36
Caractersticas gerais
Descrio
Doena toxi-infecciosa aguda, contagiosa, potencialmente letal, imunoprevenvel,
causada por bacilo toxignico, que frequentemente se aloja nas amgdalas, faringe, larin-
ge, nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. caracterizada por apresentar
placas pseudomembranosas tpicas.
Sinonmia
Crupe.
Agente etiolgico
Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftrica,
quando infectado por um fago especfico.
Reservatrio
O principal o prprio doente ou o portador, sendo esse ltimo mais importante na
disseminao do bacilo, pela maior frequncia na comunidade e por ser assintomtico. A
via respiratria superior e a pele so locais habitualmente colonizados pela bactria.
Modo de transmisso
Ocorre pelo contato direto de pessoa doente ou portadores com pessoa suscetvel,
por meio de gotculas de secreo respiratria, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar.
Em casos raros, pode ocorrer a contaminao por fmites. O leite cru pode servir de
veculo de transmisso.
Perodo de incubao
Em geral, de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.
Perodo de transmissibilidade
Em mdia, at duas semanas aps o incio dos sintomas. A antibioticoterapia ade-
quada elimina, na maioria dos casos, o bacilo diftrico da orofaringe, 24 a 48 horas aps
sua introduo.
O portador pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais, motivo pelo qual se torna
extremamente importante na disseminao da difteria.
105
Guia de Vigilncia em Sade
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela pas-
sagem de anticorpos maternos via transplacentria, que protegem o beb nos primeiros
meses de vida, ou atravs de infeces inaparentes atpicas, que conferem imunidade em
diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposio dos indivduos. A imunidade
tambm pode ser adquirida ativamente pela vacinao com toxoide diftrico.
A proteo conferida pelo soro antidiftrico (SAD) temporria e de curta durao (em
mdia, duas semanas). A doena normalmente no confere imunidade permanente,
devendo o doente continuar seu esquema de vacinao aps a alta hospitalar.
Manifestaes clnicas
Formas clnicas
Faringoamigdaliana ou faringotonsilar (angina diftrica) a mais comum. Nas
primeiras horas da doena, observa-se discreto aumento de volume das amgdalas,
alm da hiperemia de toda a faringe. Em seguida, ocorre a formao das pseudo-
membranas caractersticas, aderentes e invasivas, constitudas por placas esbran-
quiadas ou amarelo-acinzentadas, eventualmente de cor cinzento-escura ou negra,
que se tornam espessas e com bordas bem definidas. Essas placas se estendem pelas
amgdalas, recobrindo-as, e, frequentemente, invadem as estruturas vizinhas, po-
106
Difteria
dendo ser observadas nos pilares anteriores, vula, palato mole e retrofaringe, ad-
quirindo aspecto necrtico. O estado geral do paciente agrava-se, com a evoluo
da doena, em virtude da progresso das pseudomembranas e da absoro cada vez
maior de toxina.
Difteria hipertxica (difteria maligna) denominao dada aos casos graves, in-
tensamente txicos, que, desde o incio, apresentam importante comprometimento
do estado geral. Observa-se a presena de placas de aspecto necrtico, que ultra-
passam os limites das amgdalas, comprometendo as estruturas vizinhas. H um
aumento importante do volume dos gnglios da cadeia cervical e edema perigan-
glionar, pouco doloroso palpao, caracterizando o pescoo taurino.
Nasal (rinite diftrica) mais frequente em lactentes, sendo, na maioria das ve-
zes, concomitante angina diftrica. Desde o incio observa-se secreo nasal seros-
sanguinolenta, geralmente unilateral, podendo ser bilateral, que provoca leses nas
bordas do nariz e no lbio superior.
Larngea (laringite diftrica) na maioria dos casos, a doena se inicia na regio
da orofaringe, progredindo at a laringe. uma forma bastante comum no Brasil. Os
sintomas iniciais, alm dos que so vistos na faringe diftrica, so: tosse, rouquido,
disfonia e dificuldade respiratria progressiva, podendo evoluir para insuficincia
respiratria aguda. Em casos raros, pode haver comprometimento isolado da larin-
ge, o que dificulta o diagnstico.
Cutnea apresenta-se sob a forma de lcera arredondada, com exsudato fibrino-
purulento e bordas bem demarcadas que, embora profunda, no alcana o tecido
celular subcutneo. Devido pouca absoro da toxina pela pele, a leso ulcerada de
difteria pode se tornar subaguda ou crnica e raramente acompanhada de reper-
cusses cutneas. No entanto, seu portador constitui-se em reservatrio e dissemi-
nador do bacilo diftrico, da sua importncia na cadeia epidemiolgica da doena.
Outras localizaes apesar de raro, o bacilo diftrico pode acometer a vagina (ulce-
raes e corrimento purulento), o ouvido (processo inflamatrio exsudativo do duto
auditivo externo) e conjuntiva ocular (a infeco pode ser inaparente ou manifestar-se
sob a forma de conjuntivite aguda, com eventual formao da membrana).
Complicaes
Podem ocorrer desde o incio da doena at, na maioria dos casos, a 6a ou 8a semana,
quando os sintomas iniciais j desapareceram. Podem estar relacionadas com a localizao
e a extenso da membrana; a quantidade de toxina absorvida; o estado imunitrio do pa-
ciente; a demora no diagnstico e no incio do tratamento.
As principais complicaes da difteria so:
Miocardite responsvel pelo maior nmero de bitos a partir da 2a semana da
doena. Decorre da ao direta da toxina no miocrdio ou, ainda, da intoxicao do
sistema de conduo cardaco. Os sinais e sintomas mais encontrados so alteraes
de frequncia e ritmo, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, aparecimento de
107
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
realizado pelo isolamento e identificao do C. diphtheriae por meio de cultura de
amostras biolgicas, coletadas adequadamente, das leses existentes (ulceraes, criptas
das amgdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que so as localizaes mais co-
muns, ou de outras leses cutneas, conjuntivas, genitlia externa, entre outras, mesmo sem
as provas de toxigenicidade (Anexo A). Essa tcnica considerada o padro ouro para o
diagnstico da difteria.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial feito entre a:
difteria cutnea e o impetigo, ectima, eczema, lceras;
difteria nasal e a rinite estreptoccica, rinite sifiltica, corpo estranho nasal;
difteria amigdaliana ou farngea e a amigdalite estreptoccica, angina monoctica,
angina de Plaut Vicent, agranulocitose;
difteria larngea e o crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, inalao de
corpo estranho.
108
Difteria
Tratamento
Tratamento especfico
A medida teraputica eficaz na difteria a administrao do soro antidiftrico (SAD),
que deve ser feita em unidade hospitalar, e cuja finalidade inativar a toxina circulante o
mais rpido possvel, possibilitando a circulao de excesso de anticorpos em quantidade
suficiente para neutralizar a toxina produzida pelos bacilos.
O soro antidiftrico no tem ao sobre a toxina j impregnada no tecido, por isso sua
administrao deve ser feita o mais precocemente possvel diante de suspeita clnica
bem fundamentada.
109
Guia de Vigilncia em Sade
Administrao do SAD
As doses do SAD no dependem do peso e da idade do paciente, e sim da gravidade e
do tempo da doena (Quadro 1). A administrao do SAD deve ser feita por via intramus-
cular ou, preferencialmente, por via endovenosa, sendo diluda em 100mL de soro fisiol-
gico, em dose nica.
110
Difteria
Antibioticoterapia
O uso de antibitico deve ser considerado como medida auxiliar da terapia especfica,
objetivando interromper a produo de exotoxina, pela destruio dos bacilos diftricos e
sua disseminao.
Pode-se utilizar eritromicina ou penicilina G cristalina ou penicilina G procana, com
a mesma eficcia, durante 14 dias, conforme orientao a seguir:
eritromicina 40 a 50mg/kg/dia (dose mxima de 2g/dia), por via oral.
penicilina G cristalina 100.000 a 150.000UI/kg/dia, em fraes iguais, de 6 em 6
horas, por via endovenosa.
penicilina G procana 50.000UI/kg/dia (dose mxima de 1.200.000UI/dia), em
duas fraes iguais de 12 em 12 horas, por via intramuscular.
Quando houver melhora do quadro, a penicilina G cristalina pode ser substituda pela
penicilina G procana para completar os 14 dias de tempo total de tratamento. A clindami-
cina constitui boa alternativa eritromicina e s penicilinas, na dose de 20 a 40mg/kg/dia,
em fraes iguais de 8 em 8 horas, por via endovenosa, durante 14 dias.
Tratamento sintomtico
O tratamento geral ou de suporte consiste em repouso no leito, manuteno do equi-
lbrio hidreletroltico (gotejamento endovenoso de soro glicofisiolgico, com acrscimo de
glicose a 25 ou 50% para aumentar a oferta calrica), dieta leve, nebulizao ou vaporiza-
o. Deve-se proceder aspirao das secrees com frequncia.
No havendo aceitao dos alimentos e dos lquidos por via oral, deve-se administr-
los por sonda nasogstrica.
111
Guia de Vigilncia em Sade
Prognstico
Caractersticas epidemiolgicas
A difteria ocorre durante todos os perodos do ano e pode afetar todas as pessoas no
imunizadas, de qualquer idade, raa ou sexo. Observa-se um aumento de sua incidncia
nos meses frios e secos (outono e inverno), quando mais comum a ocorrncia de in-
feces respiratrias, principalmente devido aglomerao em ambientes fechados, que
facilitam a transmisso do bacilo. Contudo, no se observa esse padro sazonal nas regies
sem grandes oscilaes de temperatura. A doena ocorre com maior frequncia em reas
com precrias condies socioeconmicas, onde a aglomerao de pessoas maior, e onde
se registram baixas coberturas vacinais. Os casos so raros quando as coberturas vacinais
atingem patamares homogneos de 80%.
Nas ltimas dcadas, o nmero de casos notificados no Brasil vem decrescendo pro-
gressivamente. Em 1990, foram confirmados 640 casos da doena, com coeficiente de in-
cidncia de 0,45/100.000 hab. Essa magnitude foi sendo reduzida progressivamente, at
atingir 58 casos em 1999 (0,04/100.000 hab.) e zero caso em 2012. Destaca-se, entretanto, a
ocorrncia de um surto de difteria, em 2010, no estado do Maranho. Desde 2007, ocorre-
ram 4 bitos pela doena, 3 dos quais no ano de 2010. A letalidade esperada varia entre 5 e
10%, atingindo 20% em certas situaes. A cobertura vacinal com a DTP vem-se elevando
neste perodo, passando de 66%, em 1990, para mais de 93,84%, em 2012.
112
Difteria
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Investigar todos os casos suspeitos e confirmados com vistas adoo de medidas de
controle pertinentes para evitar a ocorrncia de novos casos.
Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas
isoladas para o laboratrio de referncia nacional, para estudos moleculares e de
resistncia bacteriana a antimicrobianos.
Acompanhar a tendncia da doena, para deteco precoce de surtos e epidemias.
Definio de caso
Suspeito
Toda pessoa que, independentemente da idade e estado vacinal, apresenta quadro agudo
de infeco da orofaringe, com presena de placas aderentes ocupando as amgdalas, com ou
sem invaso de outras reas da faringe (palato e vula) ou outras localizaes (ocular, nasal,
vaginal, pele, por exemplo), com comprometimento do estado geral e febre moderada.
Confirmado
Critrio laboratorial
cultura com prova de toxigenicidade todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae e provas de toxigenicidade positiva.
cultura sem prova de toxigenicidade todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae, mesmo sem provas de toxigenicidade positiva.
Critrio clnico-epidemiolgico
Todo caso suspeito de difteria:
com resultado de cultura negativo ou exame no realizado, mas que seja comunican-
te de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente; ou
com resultado de cultura negativo ou exame no realizado, mas que seja comunican-
te ntimo de portador, indivduo no qual se isolou o C. diphtheriae.
Critrio clnico
Quando for observado:
placas comprometendo pilares ou vula, alm das amgdalas;
placas suspeitas na traqueia ou laringe;
simultaneamente, placas em amgdalas, toxemia importante, febre baixa desde o in-
cio do quadro e evoluo, em geral, arrastada;
miocardite ou paralisia de nervos perifricos, que pode aparecer desde o incio dos
sintomas sugestivos de difteria ou at semanas aps.
113
Guia de Vigilncia em Sade
Descartado
Caso suspeito no confirmado por nenhum dos critrios descritos anteriormente.
Notificao
A notificao deve ser registrada utilizando-se a Ficha de Investigao da Difteria do
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
Todo caso suspeito deve ser notificado imediatamente, para desencadeamento da in-
vestigao e adoo das medidas de controle pertinentes.
Investigao
Deve ser realizada a investigao dos casos e dos comunicantes imediatamente aps
a notificao do caso suspeito, devido ao curto perodo de incubao e alta transmis-
sibilidade da doena. O procedimento visa deteco precoce de outros casos. Nesse
sentido, importante desencadear busca ativa, ou seja, ir comunidade, escola, local
de trabalho e perguntar se h casos de amigdalite. Alm disso, deve-se verificar se, nos
servios de emergncia e internao, apareceram casos com clnica compatvel com dif-
teria, pois a instituio da teraputica especfica, o mais precocemente possvel, diminui
a letalidade da doena.
Roteiro da investigao
A ficha de investigao da difteria contm os elementos essenciais a serem coletados
em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchi-
dos, mesmo quando a informao for negativa. Outras observaes podem ser includas,
conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao da Difteria, relativos aos dados
gerais, notificao individual e dados de residncia.
114
Difteria
Comunicantes
Comunicantes so indivduos que tiveram contato com o caso suspeito de difteria,
sob o risco de adoecimento, quer sejam moradores do mesmo domiclio ou no. Sua
investigao deve ser feita, tambm, em instituies, em comunidades e em outros locais
que possibilitaram o contato com o caso. Todos os comunicantes de um caso suspeito
de difteria devero ser submetidos a exame clnico e ficar sob vigilncia por um perodo
mnimo de 7 dias.
Para comunicantes que trabalhem em profisses que envolvam manipulao de ali-
mentos, ou contato frequente com grande nmero de crianas, grupo de maior risco, ou
com pessoas com comprometimento imunolgico, recomenda-se o afastamento de seus
locais de trabalho at que se tenha o resultado da cultura. Se positivo, o afastamento deve-
r ocorrer por 48 horas aps a administrao do antibitico (ver item Quimioprofilaxia).
Recomenda-se a quimioprofilaxia aos comunicantes no vacinados, inadequadamente va-
cinados ou com estado vacinal desconhecido.
Se, por motivos operacionais, no for possvel coletar material de todos os comuni-
cantes, recomenda-se priorizar os que tm contato com crianas (professores, atendentes
de creche, entre outros); pessoas que apresentam diminuio da imunidade; manipuladores
de alimentos; pessoas no vacinadas, inadequadamente vacinadas ou com estado vacinal
desconhecido. Os comunicantes com resultado da cultura positiva devero receber a qui-
mioprofilaxia, conforme o parecer do mdico que os reexaminou.
Na investigao dos comunicantes indispensvel:
preencher os campos da ficha de investigao da difteria referentes aos comunicantes;
coletar material de naso e orofaringe e de leso de pele dos comunicantes, a fim de
se realizar cultura de C. diphtheriae;
verificar a situao vacinal dos comunicantes, considerando as doses registradas na
caderneta de vacinao e, se necessrio, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com
a DTP (trplice bacteriana), DTP+Hib+Hepatite B (pentavalente) ou dT (dupla bac-
teriana), de acordo com as orientaes do Quadro 3.
115
Guia de Vigilncia em Sade
Menores de 7 anos
Histria vacinal 7 anos ou mais
<1 ano 1 ano
Iniciar o esquema Iniciar o esquema
No vacinados Iniciar o esquema com dT
com Pentavalente com DTP
Encerramento de caso
O caso de difteria deve ser encerrado oportunamente no Sinan em at 60 dias
da notificao. A classificao final do caso dever seguir os critrios descritos no item
Definio de caso.
Relatrio final
Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de con-
trole adotadas e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam para a
circulao do vrus na populao.
A Figura 1 apresenta o roteiro da investigao epidemiolgica da difteria.
116
Difteria
Caso
Notificao imediata
Vacinao seletiva
com DTP ou Busca ativa de
Preenchimento da
outros casos na rea Investigao
Ficha de Investigao DTP+HiB, na rea
de residncia, escola, dos comunicantes
Epidemiolgica de residncia, escola,
creche creche, trabalho
Imunizao
A vacinao com o toxoide diftrico a medida de controle mais importante da difte-
ria. O emprego sistemtico dessa vacina, com altas coberturas vacinais ao longo do tempo,
alm de diminuir a incidncia de casos clnicos, determina importante reduo do nmero
de portadores, induzindo a chamada imunidade coletiva.
Os indivduos adequadamente imunizados neutralizaro a toxina produzida pelo ba-
cilo diftrico, responsvel pelas manifestaes clnicas da doena. A vacinao normalmen-
te feita de forma sistemtica, com aplicao de rotina do imunobiolgico pelos servios
de sade, ou em forma de campanhas de vacinao ou, ainda, de bloqueio, realizada diante
da ocorrncia de um caso suspeito da doena.
Considera-se adequadamente vacinado quem recebeu:
3 doses de vacina DTP (contra difteria, ttano e coqueluche) ou tetravalente
(DTP+Hib), ou pentavalente (DTP+Hib+Hepatite B ) contra difteria, ttano, coque-
luche, infeces graves causadas pelo Haemophilus influenzae e Hepatite B, ou dupla
infantil (DT), aos 2, 4 e 6 meses de idade, com intervalo mnimo entre as doses de 30
117
Guia de Vigilncia em Sade
Comunicantes
Vacinao
Deve-se verificar a situao vacinal de todos os comunicantes, considerando as doses
registradas na caderneta de vacinao e, se necessrio, iniciar ou atualizar o esquema vaci-
nal com a DTP, pentavalente ou dT, de acordo com as orientaes do Quadro 3.
Portadores
So portadores de difteria aqueles que alojam o C. diphtheriae na nasofaringe ou na
pele (no caso da difteria cutnea), sem apresentarem sintomatologia. Sua identificao re-
sulta com o exame positivo por cultura, que caracteriza como estado de portador, com evo-
luo ou no para difteria. Essa identificao extremamente importante para o controle
da disseminao da doena, uma vez que portadores so mais frequentes que casos e so
responsveis pela maior parte das transmisses na comunidade.
Quimioprofilaxia
Medicamento de escolha Eritromicina, de acordo com a orientao a seguir:
- crianas 40 a 50mg/kg/dia (mxima de 2g/dia), divididas em 4 doses iguais,
durante 7 dias, por via oral;
- adultos 500mg, de 6 em 6 horas, durante 7 dias, por via oral.
118
Difteria
Aps completar duas semanas de uso do antibitico, dever ser coletada uma nova
amostra de secreo da orofaringe e realizar cultura adequada para C. diphtheriae. Se o
resultado for positivo, dever ser feito tratamento adicional com eritromicina, durante 10
dias. Se no houver resposta, outros antimicrobianos ativos contra o bacilo diftrico (clin-
damicina, rifampicina, quinolona, por exemplo) devero ser utilizados, supondo-se ou
confirmando-se ter havido o que raro resistncia eritromicina.
Bibliografia
119
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
Material necessrio
2 swabs descartveis, estreis (um para nariz e outro para garganta);
2 tubos com meio de cultura PAI (um para nariz e outro para garganta);
na impossibilidade de se utilizar o meio de PAI, pode-se utilizar o de Loeffle;
um abaixador de lngua descartvel;
culos;
mscaras descartveis;
luvas descartveis;
sacos plsticos;
fita crepe;
etiquetas para identificao dos tubos.
Procedimento de coleta
A coleta do material dever ser realizada na suspeita do(s) caso(s) de difteria.
A coleta dever ser realizada preferencialmente antes do incio do tratamento com
antimicrobiano, contudo dever sempre ser feita.
Retirar os meios de transporte da geladeira e deix-los atingir a temperatura
ambiente.
Identificar um tubo como nariz e outro como garganta.
Introduzir um swab na narina do paciente at a nasofaringe e gir-lo. Com o mesmo
swab, fazer o mesmo procedimento na outra narina.
O segundo swab ser utilizado para coletar ao redor da superfcie da garganta, pas-
sando ao redor da superfcie da garganta, pelas amgdalas e vula. Caso se verifique
120
Difteria
Recomendaes adicionais
- Por ser doena de transmisso respiratria, necessrio o uso de mscaras, com
vistas a conferir proteo ao profissional que realiza a coleta. A mscara dever
ser utilizada tanto para coleta de caso(s) suspeito(s) quanto de comunicantes.
- No dever ser feita nenhuma improvisao do material. imprescindvel que o
meio de transporte e o swab estejam obedecendo rigorosamente as condies de
uso no momento da coleta.
- Todo o material descartvel utilizado na coleta dever ser acondicionado em saco
plstico, vedado com fita crepe, identificado como contaminado e recolhido no
lixo hospitalar.
121
Guia de Vigilncia em Sade
Tipo de
poca da coleta Indicao Coleta e transporte Tipo de exame
material
Na coleta de material
da nasofaringe,
introduzir o swab e
gir-lo, retirando-o
To logo se suspeite O material deve ser Cultura para
Confirmao
Exsudatos de difteria e, semeado em meio isolamento e
do diagnstico
de oro e preferencialmente, antes de PAI ou Loeffler de identificao do
ou pesquisa de
nasofaringe da administrao de imediato Corynebacterium
portadores
antibiticos O transporte do diphtheriae
material semeado ao
laboratrio deve ser
feito em temperatura
ambiente
122
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda
Caractersticas gerais
Descrio
A poliomielite uma doena infectocontagiosa viral aguda, caracterizada por um qua-
dro de paralisia flcida, de incio sbito, que ocorre em cerca de 1% das infeces causadas
pelo poliovrus. O deficit motor instala-se subitamente e sua evoluo, frequentemente, no
ultrapassa 3 dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimtrica, tendo
como principais caractersticas a flacidez muscular, com sensibilidade preservada, e a arre-
flexia no segmento atingido.
Sinonmia
Paralisia infantil.
Agente etiolgico
Poliovrus, sorotipos 1, 2 e 3, pertencentes ao gnero Enterovirus, famlia Picornaviri-
dae. Os poliovrus selvagens dos trs sorotipos podem causar paralisia flcida o sorotipo
1 com maior frequncia e o sorotipo 3 mais raramente. A circulao do sorotipo 2 no tem
sido registrada desde 1999.
Reservatrio
O ser humano, especialmente crianas.
Modo de transmisso
Ocorre por contato direto pessoa a pessoa, pela via fecal-oral (mais frequentemente),
por objetos, alimentos e gua contaminados com fezes de doentes ou portadores, ou pela
via oral-oral, atravs de gotculas de secrees da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). A
falta de saneamento, as ms condies habitacionais e a higiene pessoal precria constituem
fatores que favorecem a transmisso do poliovrus.
Perodo de incubao
Geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.
Perodo de transmissibilidade
No se conhece com preciso, mas pode iniciar-se antes do surgimento das manifesta-
es clnicas. O vrus encontrado nas secrees da orofaringe aps 36 a 72 horas a partir
da instalao da infeco. Em indivduos infectados, a eliminao do vrus pela orofaringe
persiste por um perodo de aproximadamente uma semana, e nas fezes, por cerca de 3 a 6
123
Guia de Vigilncia em Sade
Manifestaes clnicas
124
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
125
Guia de Vigilncia em Sade
Todo caso conhecido dever ter uma amostra de fezes, coletada no mximo at 60
dias aps o incio da deficincia motora. Em crianas que apresentam obstipao intestinal,
dificultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar supositrio de glicerina.
O swab retal somente recomendado em casos de paralisia flcida aguda (PFA) que
foram a bito antes da coleta adequada de fezes.
Exames inespecficos
Eletromiografia os achados e o padro eletromiogrfico da poliomielite so co-
muns a um grupo de doenas que afetam o neurnio motor inferior. Esse exame
pode contribuir para descartar a hiptese diagnstica de poliomielite, quando seus
achados so analisados conjuntamente com os resultados do isolamento viral e evo-
luo clnica.
Lquor permite o diagnstico diferencial com a sndrome de Guillain-Barr e
com as meningites que evoluem com deficincia motora. Na poliomielite, observa-
se um discreto aumento do nmero de clulas, podendo haver um pequeno
aumento de protenas. Na sndrome de Guillain-Barr observa-se uma dissociao
proteinocitolgica, com aumento acentuado de protenas sem elevao da
celularidade, e nas meningites observa-se um aumento do nmero de clulas, com
alteraes bioqumicas.
Anatomopatologia o exame anatomopatolgico do sistema nervoso no permi-
te a confirmao diagnstica, pois no h alteraes patognomnicas. Entretanto,
dada a predileo do parasitismo do poliovrus pelas clulas motoras do corno an-
terior da medula e de alguns ncleos motores dos nervos cranianos, as alteraes
histolgicas podem ser sugestivas e possibilitam fechar o diagnstico diante de um
quadro clnico suspeito. As alteraes consistem em atividade inflamatria, perivas-
culite linfocitria, ndulos ou atividade microglial difusa e figuras de neuronofagia
(neurnios sendo fagocitados por clulas da microglia). Essas alteraes so comuns
a quaisquer encefalomielites virais, sendo que, em casos da poliomielite, predomi-
nam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.
126
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda
Diagnstico diferencial
Deve ser feito com polineurite ps-infecciosa e outras infeces que causam paralisia
flcida aguda. As principais doenas a serem consideradas no diagnstico diferencial so:
sndrome de Guillain-Barr, mielite transversa (Quadro 2), meningite viral, meningoen-
cefalite e outras enteroviroses (enterovrus 71 e coxsackievirus, especialmente do grupo
A tipo 7). Para o adequado esclarecimento diagnstico, a investigao epidemiolgica e a
anlise dos exames complementares so essenciais.
Sndrome de
Especificao Poliomielite Mielite transversa
Guillain-Barr
Alta
Reflexos
Ausentes em membros
osteotendinosos Diminudos ou ausentes Globalmente ausentes
inferiores
profundos
Sinais de irritao
Geralmente presentes Geralmente ausentes Ausentes
menngea
Comprometimento de
Somente nas formas bulbares Pode estar presente Ausente
nervos cranianos
Em casos graves,
Em geral torcica, com
Insuficincia respiratria Somente nas formas bulbares exacerbada por
nvel sensorial
pneumonia bacteriana
Clulas normais ou
Lquido Dissociao proteino- elevadas; aumento
Inflamatrio
cefalorraquidiano citolgica moderado ou acentuado
de protenas
Presena ou no de
Presena ou no de fibrilaes fibrilaes e pontas
Potencial da unidade motora positivas Dentro dos limites da
Eletromiografia (EMG)
com longa durao e aumento Potencial da unidade normalidade
da amplitude motora pode ser normal
ou neurognico
127
Guia de Vigilncia em Sade
Tratamento
Caractersticas epidemiolgicas
Objetivos
Manter o Brasil livre da circulao de poliovrus selvagem.
Monitorar a ocorrncia de casos de PFA em menores de 15 anos de idade.
Acompanhar e avaliar o desempenho operacional do Sistema de Vigilncia Epide-
miolgica das PFA no pas.
Assessorar tecnicamente os demais nveis do Sistema nico de Sade (SUS).
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.
Definio de caso
Suspeito
Todo caso de deficincia motora flcida, de incio sbito, em indivduos com menos
de 15 anos de idade, independentemente da hiptese diagnstica de poliomielite.
Caso de deficincia motora flcida, de incio sbito, em indivduo de qualquer ida-
de, com histria de viagem a pases com circulao de poliovrus nos ltimos 30 dias
128
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda
que antecedem o incio do deficit motor, ou contato no mesmo perodo com pessoas
que viajaram para pases com circulao de poliovrus selvagem e apresentaram sus-
peita diagnstica de poliomielite.
Confirmado
Poliovrus selvagem caso de paralisia flcida aguda, em que houve isola-
mento de poliovrus selvagem na amostra de fezes do caso, ou de um de seus
contatos, independentemente de haver ou no sequela aps 60 dias do incio
da deficincia motora.
Poliomielite associada vacina (PAV) caso de PFA em que h isolamento de vrus
vacinal na amostra de fezes e presena de sequela compatvel com poliomielite, 60 dias
aps o incio da deficincia motora. H dois tipos:
- PFA, que se inicia entre 4 e 40 dias aps o recebimento da vacina oral contra a
plio (VOP), e que apresenta sequela neurolgica compatvel com poliomielite 60
dias aps o incio do deficit motor;
- caso de poliomielite associado vacina por contato PFA que surge aps contato
com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A paralisia surge de 4 a 85
dias aps a exposio ao contato vacinado e o indivduo apresenta sequela neuro-
lgica compatvel com poliomielite 60 dias aps o deficit motor.
- em qualquer das situaes acima, o isolamento de poliovrus vacinal nas fezes e se-
quela neurolgica compatvel com poliomielite so condies imprescindveis para
que o caso seja considerado como associado vacina.
Poliovrus derivado vacinal caso de PFA com sequela 60 dias aps deficit motor
e isolamento de PVDV (Quadro 1) para poliovrus tipo 1 e 3 e igual ou superior a
0,6% para poliovrus tipo 2.
Poliomielite compatvel caso de PFA que no teve coleta adequada na amostra
de fezes e que apresentou sequela aos 60 dias ou evoluiu para bito ou teve evoluo
clnica ignorada.
Notificao
Todo caso de paralisia flcida aguda deve ser notificado imediatamente pelo nvel local
Secretaria Municipal de Sade. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informa-
o de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento e envio da Ficha de
Investigao de Paralisia Flcida Aguda/Poliomielite.
Alm disso, todo caso suspeito de PAV e/ou PVDV deve ser notificado no Sistema de
Informao de Eventos Adversos Ps-Vacinao (SIEAPV), por intermdio da Ficha de
Investigao/Notificao de Evento Adverso Ps-vacinao.
129
Guia de Vigilncia em Sade
Os casos de paralisia ocular isolada e paralisia facial perifrica no devem ser notifi-
cados e investigados.
Investigao
Todo caso de paralisia flcida aguda deve ser investigado, nas primeiras 48 horas aps o
conhecimento, com o objetivo de coletar as informaes necessrias para a correta classifica-
o do caso (Figura 1). Esta medida visa subsidiar o processo de tomada de deciso quanto
ao desencadeamento em tempo hbil das medidas de controle indicadas em cada situao.
Roteiro da investigao
Caso suspeito de
poliomielite
Notificao imediata e
investigao em 48 horas
Completar a investigao
epidemiolgica
130
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda
Identificao do paciente
Todos os campos devem ser rigorosamente preenchidos.
Encerramento de caso
O caso de PFA deve ser encerrado oportunamente no Sinan em at 60 dias da noti-
ficao, quando se realiza a avaliao neurolgica. necessrio que todos os achados da
investigao epidemiolgica sejam minuciosamente avaliados. A classificao final do caso
dever seguir os critrios descritos no item sobre Definio de casos.
Proteo da populao
A principal proteo ocorre pela manuteno de elevadas coberturas vacinais na roti-
na e das campanhas de vacinao em massa, com as vacinas oral e injetvel. Quando houver
casos notificados de PFA com hiptese diagnstica de poliomielite, recomenda-se a vaci-
nao com VOP indiscriminada para menores de 5 anos na rea de abrangncia do caso.
131
Guia de Vigilncia em Sade
132
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda
133
Guia de Vigilncia em Sade
Bibliografia
134
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda
MINOR, P. D. et al. Genetic basis of attenuation of the Sabin oral polivirus vaccines.
Biologicals, London, v. 22, p. 357-363, 1993.
OOSTVOGTEL, P. M. et al. Poliomyelitis outbreak in an, unvaccinated community in
the Netherlands. Lancet, London, v. 344, p. 665-670, 1994.
VERONESI, R. Tratado de infectologia. 3. ed. Editor cientfico Roberto Focaccia. So
Paulo: Atheneu, 2005.
135
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
Acondicionar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferncia nos cole-
tores distribudos para esse fim), e vedar bem. A quantidade de fezes recomendada
deve ser equivalente a 8g ou a dois teros da capacidade de um coletor universal/
padro. O coletor deve estar devidamente identificado com o nome completo do
paciente, data da coleta e local de procedncia da amostra.
Os recipientes contendo amostras fecais devem ser, o mais brevemente poss-
vel, estocados e conservados em freezer a -20C at o momento do envio. Na
impossibilidade da utilizao de freezer, colocar em geladeira comum (4 a 8C)
por at no mximo 3 dias, no devendo as amostras jamais serem colocadas em
congelador comum.
O transporte deve ser feito em caixa trmica com gelo seco e/ou reciclvel. Os reci-
pientes das amostras devem estar acondicionados em saco plstico individual bem
vedado, para que em caso de descongelamento ou vazamento no haja risco de con-
taminao de outras amostras.
A caixa trmica deve conter uma quantidade de gelo suficiente para garantir uma
temperatura mnima de no mximo 8C at as amostras chegarem aos Lacen e des-
tes serem enviadas para os laboratrios de referncia, a fim de serem examinadas. A
caixa trmica deve ser fechada por fora com fita adesiva e acondicionada em outra
caixa de papelo de acordo com as especificaes do Departamento de Aviao Ci-
vil (DAC), da Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroporturia (Infraero) ou da
Agncia Nacional de Transportes Terrestres (ANTT).
Uma cpia da ficha de envio de amostras devidamente preenchida e acondiciona-
da em saco plstico, para evitar que seja molhada, deve ser enviada ao laboratrio
acompanhando as amostras de fezes.
136
Sarampo
SARAMPO
CID 10:B05
Caractersticas gerais
Descrio
Doena viral, infecciosa aguda, potencialmente grave, transmissvel, extremamente
contagiosa e bastante comum na infncia. A viremia provoca uma vasculite generalizada,
responsvel pelo aparecimento das diversas manifestaes clnicas.
Agente etiolgico
RNA vrus pertencente ao gnero Morbillivirus, famlia Paramyxoviridae.
Reservatrio
O homem.
Modo de transmisso
Ocorre de forma direta, por meio de secrees nasofarngeas expelidas ao tossir, es-
pirrar, falar ou respirar. Por isso, a elevada contagiosidade da doena. Tambm tem sido
descrito o contgio por disperso de aerossis com partculas virais no ar, em ambientes
fechados, como escolas, creches e clnicas.
Perodo de incubao
Geralmente de 10 dias, podendo variar entre 7 e 18 dias, desde a data da exposio at
o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias at o incio do exantema.
Perodo de transmissibilidade
Inicia-se de 4 a 6 dias antes do exantema e dura at 4 dias aps seu aparecimento. O
perodo de maior transmissibilidade ocorre entre os 2 dias antes e os 2 dias aps o incio do
exantema. O vrus vacinal no transmissvel.
Suscetibilidade e imunidade
De um modo geral, todas as pessoas so suscetveis ao vrus do sarampo.
Lactentes, cujas mes j tiveram sarampo ou foram vacinadas, possuem imunidade
passiva conferida por anticorpos transmitidos pela via transplacentria. Essa imunidade
transitria e pode perdurar at o final do 1o ano de vida, razo pela qual pode haver inter-
ferncia na resposta vacinao em menores de 12 meses de vida. No Brasil, cerca de 85%
das crianas perdem esses anticorpos maternos por volta dos 9 meses de idade.
137
Guia de Vigilncia em Sade
Manifestaes clnicas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
41,5
TEMPERATURA
36,5
ERUPO
MANCHA DE KOPLIK
CONJUNTIVITE
CORIZA
TOSSE
Complicaes
138
Sarampo
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doena,
desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do exantema. Os anticorpos
especficos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda da doena e costu-
mam ser detectados muitos anos aps a infeco.
Para deteco de anticorpos, so utilizadas as seguintes tcnicas:
ensaio imunoenzimtico (ELISA), para dosagem de IgM e IgG utilizado pela rede
laboratorial de sade pblica no Brasil;
inibio de hemoaglutinao (HI), para dosagem de anticorpos totais;
imunofluorescncia, para dosagem de IgM e IgG; e
neutralizao em placas.
Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.
imprescindvel assegurar a coleta de amostras de sangue de casos suspeitos, sempre
que possvel no primeiro atendimento ao paciente.
Amostras coletadas entre o 1 e o 28 dia do aparecimento do exantema so conside-
radas amostras oportunas (S1). As coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias, mas,
mesmo assim, devem ser enviadas ao laboratrio.
O teste de IgM com resultado reagente ou inconclusivo, independentemente da sus-
peita, deve ser notificado imediatamente para a continuidade da investigao e coleta da
segunda amostra de sangue (S2), que obrigatria para a classificao final dos casos. Ela
dever ser realizada entre 20 e 25 dias aps a data da primeira coleta.
Os casos suspeitos esto sujeitos a dvidas diagnsticas, devido a:
dificuldade em reconhecer o sarampo entre outras doenas exantemticas com qua-
dro clnico semelhante, com possibilidade de se apresentarem reaes cruzadas rela-
cionadas ao diagnstico laboratorial;
aparecimento de resultados laboratoriais falso-positivos; e
casos com histria vacinal fora do perodo previsto para evento adverso.
Tambm necessria a coleta de espcimes clnicos para a identificao viral, a fim
de se conhecer o gentipo do vrus, diferenciar um caso autctone de um caso importado
e diferenciar o vrus selvagem do vacinal. O vrus do sarampo pode ser identificado na
urina, nas secrees nasofarngeas, no sangue, no lquor ou em tecidos do corpo pela
tcnica de reao em cadeia da polimerase (PCR).
As amostras dos espcimes clnicos devem ser coletadas at o 5 dia a partir do incio
do exantema preferencialmente, nos 3 primeiros dias (Anexo A). Em casos espordicos,
o perodo de coleta pode se estender, aproveitando a oportunidade de coleta das amostras
para identificao viral.
A conduta para classificar um caso suspeito de sarampo, a partir da interpretao do
resultado dos exames sorolgicos, tem relao direta com o perodo quando a amostra foi
coletada (oportuna ou tardia), conforme apresenta a Figura 2.
139
Guia de Vigilncia em Sade
SIM
ci 2
Reinvestigao epidemiolgica
in 5 a
CONFIRMAR
DESCARTAR
a
Em casos suspeitos com histria de viagem e ou contato com caso confirmado, imprescindvel a coleta de uma segunda amostra
de soro para descartar um falso-negativo.
b
Casos soropositivos para IgM sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados avaliados individualmente,
considerando: tempo da coleta da primeira amostra de soro em relao ao incio do exantema; histria vacinal; histria de viagem
a regio endmica e/ou contato com caso confirmado; aspectos clnicos apresentados; e situao epidemiolgica. Mais um fator
importante a ser considerado a presena de outro diagnstico diferencial, tambm merecedor de cuidadosa anlise e interpretao.
c
A avaliao do aumento do ttulo de IgG nas amostras pareadas deve ser igualmente individualizada e cuidadosa, considerando:
histria prvia de doenas imunolgicas; intervalo de tempo da primeira coleta para a segunda; e histria de vacinao. So fatores
capazes de interferir no aumento da carga de IgG, impedindo que esta atinja um quantitativo quatro ou mais vezes maior.
140
Sarampo
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial do sarampo deve ser realizado para as doenas exantemti-
cas febris agudas, entre as quais se destacam rubola, exantema sbito (Rosola Infantum),
dengue, enteroviroses, eritema infeccioso (Parvovrus B19) e riquetsiose.
Tratamento
Caractersticas epidemiolgicas
141
Guia de Vigilncia em Sade
142
Sarampo
de detectar oportunamente todo caso de sarampo importado, bem como adotar todas as
medidas de controle do caso.
A Figura 3 apresenta o sumrio da evoluo das estratgias de controle do sarampo no
Brasil, no perodo de 1967 a 2014, compreendendo um perodo de mais de 40 anos desde a
introduo da vacina, e de aproximadamente 20 anos de intensificao de aes de vacina-
o e de vigilncia da doena no pas.
70 Campanha
% Cobertura vacinal
Intensificao
Plano de Eliminao do Sarampo PB
60 60
1a Campanha Nacional
1a Campanha
50 de Seguimento 50
Campanha Nacional
2a Campanha de Vacinao contra
es
a Rubola de 12 a
o
40 40
a
dad
de Seguimento 39 anos
niz
s ci
imu
4a Campanha
nde
30 30
ia
de Seguimento
is
de
gra
r
dua
ls
com ina
nal
3a Campanha
pu
nas
20 20
esta
c
cio
ca da va
de Seguimento
o
Na
has
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PES
ma
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10
pan
10
nsifi
gra
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Cam
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Inte
Pro
0 0
Int
67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Manter a eliminao do sarampo mediante uma vigilncia epidemiolgica sensvel,
ativa e oportuna, permitindo a identificao e a notificao imediata de todo e qual-
quer caso suspeito na populao, com medidas de controle pertinentes.
Monitorar as condies de risco.
Definio de caso
Suspeito
Todo paciente que, independentemente da idade e da situao vacinal, apresentar
febre e exantema maculopapular acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite; ou
todo indivduo suspeito com histria de viagem ao exterior nos ltimos 30 dias, ou
de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.
143
Guia de Vigilncia em Sade
Confirmado
Todo caso suspeito comprovado como um caso de sarampo a partir de, pelo menos,
um dos critrios a seguir.
Laboratorial
Caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado reagente ou soropositivo
para IgM e a anlise clnica epidemiolgica indicativa de confirmao de sarampo. Todos
os casos IgM-positivos ou reagentes para o sarampo devem ser analisados pela Secretaria
Municipal de Sade (SMS), Secretaria de Estado de Sade (SES) e Secretaria de Vigilncia
em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS).
Vnculo epidemiolgico
Caso suspeito, contato de um ou mais casos de sarampo confirmados por exame laborato-
rial, que apresentou os primeiros sintomas da doena entre 7 e 18 dias da exposio ao contato.
Descartado
Todo paciente considerado como caso suspeito e no comprovado como um caso de
sarampo, de acordo com os critrios elencados a seguir.
Laboratorial
Caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado no reagen-
te ou soronegativo para IgM em amostra oportuna (S1);
144
Sarampo
Vnculo epidemiolgico
Caso suspeito de sarampo que tem como fonte de infeco um ou mais casos descar-
tados pelo critrio laboratorial; ou
caso suspeito em localidade onde ocorre surto ou epidemia de outras doenas exan-
temticas febris, comprovadas por diagnstico laboratorial. Nessa situao, os casos
devem ser criteriosamente analisados antes de serem descartados e a provvel fonte
de infeco identificada.
Notificao
Considerando-se a alta infectividade e contagiosidade da doena, todo caso suspeito
de sarampo deve ser comunicado por telefone SMS dentro das primeiras 24 horas aps
o atendimento do paciente e tambm SES, por telefone, fax ou e-mail, para acompanha-
mento junto ao municpio. Alm disso, a notificao deve ser registrada no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao de
Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola.
Investigao
A investigao do caso suspeito de sarampo deve ser realizada pela equipe municipal.
As informaes obtidas na investigao epidemiolgica devem responder s demandas b-
145
Guia de Vigilncia em Sade
sicas da anlise epidemiolgica, ou seja, quem foi afetado, quando ocorreram os casos e
onde se localizam. A partir dessas informaes, so desencadeadas as condutas adequadas
situao.
Roteiro da investigao
O caso suspeito de sarampo deve ser investigado no prazo mximo de 48 horas aps a
notificao conforme apresentado na Figura 4.
Investigao em at 48
horas
Identificar rea de
transmisso Laboratrio informa o
resultado SMS/SES/MS
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao de Doenas Exantem-
ticas Febris Sarampo/Rubola relativos aos dados gerais, individuais e de residncia.
146
Sarampo
- estabelecer um prazo entre 7 e 21 dias para realizar nova visita domiciliar, desta
vez para acompanhar a evoluo do caso detectar a ocorrncia de eventuais
complicaes ou no , verificar o surgimento de novos casos ou descart-los.
Para identificar a rea de transmisso a investigao na comunidade tem o obje-
tivo de verificar a ocorrncia de outros casos suspeitos, no notificados. Ela reali-
zada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso suspeito,
ambiente de trabalho, escola, creche, igreja e outros locais frequentados pelo pacien-
te nos ltimos 7 a 21 dias. Essa investigao deve ser minuciosa, para:
- coletar dados que permitam analisar a situao epidemiolgica, respondendo s
perguntas bsicas: quem foi afetado? Quando e como ocorreram os casos? Onde
se localizam?
- realizar a coleta de uma amostra de sangue para o diagnstico laboratorial, no caso
de a amostra no ter sido colhida no servio de sade responsvel pela notificao;
- identificar a provvel fonte de infeco;
- avaliar a cobertura vacinal da rea;
- verificar possvel ocorrncia de surtos em outras reas;
- tomar decises quanto s medidas de controle da doena, ou seja, definir e orien-
tar a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada:
qual a estratgia a ser implementada? Qual sua abrangncia?
- orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao servio
de sade a presena de pessoas com sinais e sintomas de sarampo.
Para determinao da extenso da rea de transmisso a partir da notificao de
um caso suspeito de sarampo, durante a atividade de investigao do caso, realizar
busca ativa em sua rea geogrfica, a fim de detectar outros possveis casos. As aes
de busca ativa incluem:
- visitas s residncias, creches, colgios, centros de sade, hospitais, farmcias,
quartis, entre outros;
- contatos com mdicos, lderes comunitrios e pessoas que exercem prticas alter-
nativas de sade (curandeiros, benzedeiras);
- visitas peridicas aos servios de sade que atendam doenas exantemticas febris
na rea, particularmente se esses servios no tm notificado casos suspeitos; e
- visitas a laboratrios da rede pblica ou privada, com o objetivo de verificar se
foram realizados exames para a deteco de casos de sarampo, rubola ou outro
quadro semelhante, que no tenham sido notificados.
Para identificar um surto de sarampo necessrio que o profissional de sade
esteja atento e saiba identificar um caso suspeito de sarampo, independentemente da
idade e estado vacinal, e verifique, durante a consulta ou investigao, se o indivduo
viajou ou teve contato com outra pessoa que viajou para o exterior nos ltimos 30
dias ou se teve contato com outra pessoa portadora dos mesmos sintomas.
Definio de surto de sarampo desde a eliminao da circulao do vrus do sa-
rampo no pas, no ano 2000, um nico caso confirmado de sarampo considerado
surto no Brasil, independentemente do local ou perodo de ocorrncia.
147
Guia de Vigilncia em Sade
Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado no prazo de at 30 dias a partir do registro tanto no Boletim
de Notificao Semanal (BNS) como no Sinan. Caso o encerramento no acontea em at
60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, significando o fato como falha
da vigilncia.
Proteo da populao
A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia do sarampo na populao. O risco
da doena para indivduos suscetveis permanece, em funo da circulao do vrus do
sarampo em vrias regies do mundo, e se acentua na medida da facilidade em viajar por
esses lugares.
A principal medida de controle do sarampo a vacinao dos suscetveis: vacinao
de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao vacinal e campanhas de
vacinao de seguimento.
Vacinao na rotina
Na rotina dos servios de sade, a vacinao contra a rubola deve ser realizada con-
forme as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013).Para indivduos a partir dos 12 meses at 19 anos de idade, deve ser realizada com
duas doses de vacina com componente sarampo (trplice viral e ou tetra viral), conforme
descrito a seguir.
Aos 12 meses de idade, administrar uma dose da vacina trplice viral.
148
Sarampo
Aos 15 meses de idade, administrar uma dose da vacina tetraviral. Esta vacina pode
ser administrada at os 23 meses e 29 dias de idade. Aps esta faixa etria, completar
o esquema com a vacina trplice viral.
Indivduos de 20 a 49 anos de idade devem receber uma dose da vacina trplice
viral, conforme situao vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivduo que
comprovar uma dose de vacina trplice viral ou dupla viral (sarampo e rubola) ou
sarampo monovalente.
Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, orga-
nizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas,
principalmente por meio:
do treinamento de pessoal de sala de vacinao;
da avaliao do programa de imunizaes;
da reviso do carto de vacinao de toda criana matriculada nas escolas, em par-
ceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao;
da busca sistemtica de faltosos sala de vacinao;
da realizao do monitoramento rpido de cobertura vacinal.
Bloqueio vacinal
A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemio-
lgica em conjunto com a equipe de imunizaes, sendo executada quando da ocorrncia
de um ou mais casos suspeitos da doena. Deve ser realizada no prazo mximo de at 72
horas aps a notificao do caso, a fim de interromper a cadeia de transmisso e, conse-
quentemente, eliminar os suscetveis no menor tempo possvel.
O bloqueio vacinal seletivo e a vacina trplice viral administrada conforme a situa-
o vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir:
contatos a partir dos seis meses at 11 meses e 29 dias, devem receber uma dose da
vacina trplice viral. Esta dose no ser vlida para a rotina de vacinao, devendo-se
agendar a dose 1 de trplice para os 12 meses de idade e a dose de tetra viral para os
15 meses de idade;
contatos a partir dos 12 meses at 49 anos de idade devem ser vacinados conforme as
indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria N 1.498 de 19 de julho
de 2013), descritas no item Vacinao de Rotina;
contatos acima de 50 anos que no comprovarem o recebimento de nenhuma dose
de vacina com componente rubola devem receber uma dose de vacina trplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada para um
controle mais eficiente da doena.
Intensificao vacinal
Caracteriza-se pela adoo de estratgias para incrementar a vacinao de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identificao de bolses de no vacinados e vacinao opor-
tuna dos mesmos, especialmente quando h casos confirmados da doena. Para esta ao,
h o desenvolvimento de parcerias com rgos governamentais e no governamentais para
149
Guia de Vigilncia em Sade
Campanhas de vacinao
A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e espec-
fico. uma estratgia que tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, vacinao
em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos de co-
municao e da ampliao do nmero de postos de vacinao, implica no maior conheci-
mento da importncia da vacinao e facilita o acesso da populao, resultando em maiores
coberturas vacinais.
Durante a campanha deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
nmero possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de va-
cinao estabelecido, visto a grande mobilizao de recursos financeiros e de pessoas para
a realizao da mesma.
Varredura
Tambm denominada de operao limpeza, a varredura uma atividade na qual se
verifica, casa a casa, a situao vacinal de todos os indivduos a partir dos 6 meses de idade
at 49 anos, realizando a vacinao de forma seletiva, de acordo com a situao encontrada.
realizada quando ainda h ocorrncia de casos da doena, mesmo aps a implementao
de outras aes de vacinao.
150
Sarampo
Eventos adversos
As vacinas trplice viral e tetraviral so pouco reatognicas. Os eventos adversos mais
observados so febre, dor e rubor no local da administrao e exantema. As reaes de
hipersensibilidade so raras.
Campanhas de multivacinao
As campanhas de multivacinao so importantes oportunidades para aumentar as
coberturas vacinais.
Por ocasio das campanhas de multivacinao, so vacinadas as crianas de 12 meses
a menores de 5 anos de idade que no foram atendidas pelas atividades de rotina e campa-
nhas de seguimento.
151
Guia de Vigilncia em Sade
Bibliografia
152
Sarampo
PLOTKIN, A. S.; ORENESTEIN, W. A.; OFFIT PA (Ed.) Vaccines. 5th Ed. Philadelphia:
Saunders, 2008.
SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. Introduo Virologia. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Coordenadoria de Controle de Doenas. Cen-
tro de Vigilncia Epidemiolgica. Vacinao: orientaes tcnicas. Prof. Alexandre
Vranjac. FESIMA. Diviso de Imunizao. So Paulo, 2008.
TONELLI, E.; FREIRE, L. M. S.. Doenas Infecciosas na Infncia e Adolescncia. MEDSI,
2 ed. Volume 1. 2000.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Vaccines Safety Basics: Learning manual. Gene-
bra, 2013.
153
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
Procedimentos
Sorologia sangue
Coleta oportuna a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no pri-
meiro atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do apareci-
mento do exantema.
Material sangue venoso, na quantidade de 5 a 10mL e sem anticoagulante. A se-
parao do soro pode ser feita por centrifugao ou aps a retrao do cogulo em
154
Sarampo
155
Rubola
RUBOLA
CID 10: B06
Caractersticas gerais
Descrio
Doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade e
acomete principalmente crianas. Sua importncia epidemiolgica est relacionada ao ris-
co de abortos, natimortos e malformaes congnitas, como cardiopatias, catarata e surdez.
Quando a infeco ocorre durante a gestao, o recm-nascido poder apresentar a sndro-
me da rubola congnita (SRC).
Agente etiolgico
Vrus RNA, do gnero Rubivrus e da famlia Togaviridae.
Reservatrio
O homem.
Modo de transmisso
Ocorre por meio de contato com secrees nasofarngeas de pessoas infectadas. O
vrus disseminado por gotculas ou pelo contato direto com pacientes infectados.
A transmisso indireta, que pouco frequente, ocorre mediante contato com objetos
contaminados com secrees nasofarngeas, sangue e urina.
Perodo de incubao
Em geral, varia de 14 a 21 dias, com mdia de 17 dias. A variao mxima observada
de 12 a 23 dias.
Perodo de transmissibilidade
Aproximadamente de 5 a 7 dias antes do incio do exantema e de 5 a 7 dias aps.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade ativa adquirida por meio da infeco natural ou por vacinao. Os filhos de
mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante 6 a 9 meses de idade.
Manifestaes clnicas
157
Guia de Vigilncia em Sade
Complicaes
Diagnstico
Diagnstico clnico
Vide Manifestaes clnicas.
Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue
na fase aguda da doena, desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do
exantema.
Os anticorpos especficos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda
da doena e costumam ser detectados muitos anos aps a infeco (Anexo A).
No h indicao de realizao de pesquisa de anticorpos contra rubola na rotina de
pr-natal. Com a eliminao da doena no pas, eventuais resultados positivos tm probabili-
dade de serem falsos-positivos, o que apenas gerar dvidas no acompanhamento (Figura 3).
158
Rubola
Identificao viral
O vrus da rubola pode ser identificado na urina, secrees nasofarngeas, sangue,
lquido cefalorraquidiano ou em tecidos do corpo. A identificao viral tem por finalidades:
determinar o padro gentico circulante no pas, diferenciar os casos autctones dos casos
importados de rubola e o vrus selvagem do vrus vacinal.
Interpretao de resultados de
exames sorolgicos de rubola em gestantes e condutas
A rubola pode ser assintomtica ou cursar com sintomas em gestantes. Dada a im-
portncia do diagnstico de rubola durante a gestao, devido ao risco de abortamento e
de malformaes congnitas, so apresentadas no Quadro 1 a interpretao do diagnstico
sorolgico e condutas correspondentes em gestantes sintomticas.
Diagnstico diferencial
Deve ser feito com sarampo, escarlatina, dengue, exantema sbito (herpes vrus 6)
que ocorre principalmente em crianas menores de 2 anos, eritema infeccioso (parvovrus
B19), enteroviroses (coxsackie e echo). Para tanto, considerar a situao epidemiolgica
do local: se houve surtos, casos isolados, reas de baixa cobertura vacinal, resultados so-
rolgicos IgM+ para rubola e sarampo etc. Discutir com os tcnicos responsveis das se-
cretarias municipais, estaduais (vigilncia epidemiolgica e laboratrio) e com a SVS/MS
(exantemticas@saude.gov.br) a indicao e a interpretao dos exames laboratoriais para
a realizao do diagnstico diferencial das doenas exantemticas febris. Para a realizao
dos exames para o Herpes Vrus tipo 6 e Parvovrus B19, necessria a avaliao epidemio-
lgica de cada caso. Em todos os casos com IgM+ para a rubola, os exames devero ser
realizados de acordo com a faixa etria.
159
Guia de Vigilncia em Sade
Tratamento
Caractersticas epidemiolgicas
Notificao compulsria
25 Campanha ltimos
Nacional de casos de
Campanha de
Vacinao Rubola PE
20 Seguimentob
Incidncia/100.000 hab.
contra e SP
e Campanha de Rubola 23 e
MIF_1UFa Seguimentob 2008 29/12/2008
15 MIF_1PR
MIF_13UFa
Implantao da VTV - 1 a 11 anos ltimos
10 casos de
SRC
MIF_11UFa
5
0
93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14*
Ano
a
MIF_XXUF - Vacinao em Mulheres em Idade Frtil e nmero de Unidade Federativa Implantada
b
Vacina Dupla Viral e Vacina Trplice Viral
c
Dados atualizados em 23/05/2014
Fonte: UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS
160
Rubola
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar a circulao de vrus em determinado tempo e rea geogrfica;
identificar a populao sob risco para SRC nessas reas;
proteger a populao suscetvel.
Definio de caso
Suspeito
Todo paciente que apresentar febre e exantema mculo-papular, acompanhado de linfoa-
denopatia retroauricular, occipital e/ou cervical, independentemente de idade e situao vacinal.
Ou todo indivduo com febre, acompanhada de exantema ou linfoadenopatia com as
caractersticas mencionadas acima e que tenha histria de viagem ao exterior nos ltimos
30 dias ou de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.
Confirmado
Laboratorial quando a interpretao dos resultados dos exames sorolgicos for
positiva para rubola.
Vnculo epidemiolgico quando o caso suspeito teve contato com um ou mais
casos de rubola, confirmados por laboratrio, e apresentou os primeiros sintomas
da doena entre 12 e 23 dias aps o contato com o(s) caso(s).
Clnico por se tratar de uma doena em eliminao no Brasil, o diagnstico clni-
co considerado uma falha da vigilncia. Assim, todos os casos suspeitos de rubola
devem ter diagnstico laboratorial.
Descartado
Laboratorial quando o resultado do exame laboratorial de amostra coletada opor-
tunamente:
- for negativo para IgM especfico para rubola;
- for positivo para outra doena;
- em duas amostras pareadas, no detectar soroconverso dos anticorpos IgG.
Vnculo epidemiolgico quando o caso tiver como fonte de infeco um ou mais
casos descartados pelo critrio laboratorial ou quando, na localidade, estiverem
ocorrendo outros casos, surtos ou epidemia de outra doena exantemtica febril,
confirmada por diagnstico laboratorial.
Com associao temporal vacina avaliao clnica e epidemiolgica indica as-
sociao temporal entre a data do incio dos sintomas e a data do recebimento da
ltima dose da vacina, mesmo que no tenha sido realizada coleta de amostra. Os
critrios para descarte, como associao temporal vacina, so os seguintes: febre
com temperatura que pode chegar a 39,5C ou mais, com incio entre o 5 e o 12
dia aps a vacinao e durao de cerca de 1 a 2 dias, podendo chegar at 5 dias;
161
Guia de Vigilncia em Sade
exantema que dura de 1 a 2 dias, sendo geralmente benigno, e que surge entre o 7 e
o 14 dia aps a administrao da vacina; cefaleia ocasional, irritabilidade, conjun-
tivite ou manifestaes catarrais observadas entre o 5 e o 12 dia aps a vacinao;
linfadenopatias que se instalam entre o 7 e o 21 dia aps a data de vacinao.
Caso ndice
Primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente
relacionados, sendo a fonte de infeco no territrio nacional. A coleta de espcimes clni-
cos para a identificao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso secundrio
Caso novo a partir do contato com o caso ndice. A confirmao deve ser feita por
laboratrio ou por vnculo epidemiolgico.
Caso autctone
Primeiro caso identificado aps a confirmao da cadeia de transmisso sustentada (o
vrus deve circular no pas por mais de 12 meses em uma mesma cadeia de transmisso).
A Figura 2 apresenta o roteiro para confirmao ou descarte de caso suspeito de rubola.
Notificao
Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente Secretaria Municipal
de Sade, seguindo o fluxo definido pelo nvel estadual.
A notificao e a investigao da rubola devem ser realizadas utilizando a Ficha de In-
vestigao de Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola do Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (Sinan), do Ministrio da Sade.
162
Rubola
NO SIM SIM NO
Confirmar
Descartard
a
Para casos suspeitos com histria de viagem e/ou contato com caso confirmado, imprescindvel a coleta de uma segunda amostra de soro, com intuito de descartar
um falso-negativo.
b
Casos com IgM positivo sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados; cada caso deve ser avaliado individualmente, considerando:
o tempo da coleta da primeira amostra de soro em relao ao incio do exantema; histria vacinal; histria de viagem a regio endmica e/ou contato com caso
confirmado; aspectos clnicos apresentados e situao epidemiolgica. Outro fator importante que deve ser considerado a presena de outro diagnstico diferencial,
interpretando cuidadosamente conforme descrito acima.
c
A avaliao do aumento do titulo de IgG nas amostras pareadas deve ser individualizada e cuidadosa, considerando: histria prvia de doenas imunolgicas, intervalo
de tempo da primeira coleta para a segunda e histria de vacinao. Esses fatores podem interferir no aumento do IgG, impedindo que ele atinja um aumento de
quatro vezes ou mais.
d
Para casos descartados, realizar vacinao conforme situao vacinal anterior. Se gestante, vacinar somente aps o parto.
163
Guia de Vigilncia em Sade
Investigao
Todo caso suspeito de rubola deve ser investigado. Alm disso, a possibilidade de
deteco de novos casos deve ser considerada (Figura 3).
Investigar
Identificar novos
Enviar ao laboratrio Fazer bloqueio vacinal
casos suspeitos
Laboratrio informa o
Identificar resultado secretaria
ocorrncia de surtos municipal de sade/
secretaria estadual de sade/
Ministrio da Sade
Identificar rea
de transmisso
Secretarias municipais e
estaduais de sade
encerram o caso
Avaliar a cobertura
vacinal da rea
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Notificao Individual do Sinan.
164
Rubola
165
Guia de Vigilncia em Sade
Anlise de dados
Em cada nvel do SUS (municipal, estadual e federal), devem ser realizadas anlises
peridicas dos dados epidemiolgicos coletados, da forma mais padronizada possvel,
abrangendo, conforme j referido, a distribuio temporal, a localizao espacial e a distri-
buio segundo os atributos pessoais.
Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado, adequadamente, no prazo de at 30 dias tanto no Bole-
tim de Notificao Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento no acontea
em at 60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, o que significa
uma falha da vigilncia.
166
Rubola
Relatrio final
Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de con-
trole adotadas e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam para a
circulao do vrus na populao.
Objetivo
Evitar a reintroduo do vrus no Brasil e a transmisso da doena.
Estratgias
Proteo da populao
A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia da rubola na populao. O risco da
doena para indivduos suscetveis permanece em funo da circulao do vrus da rubola
em vrias regies do mundo e da facilidade em viajar para esses lugares.
A principal medida de controle feita por meio da vacinao dos suscetveis, que
inclui: vacinao de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao e/ou
campanhas de vacinao.
Vacinao de rotina
Na rotina dos servios de sade, a vacinao contra a rubola deve ser realizada con-
forme as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013). Para indivduos a partir dos 12 meses at 19 anos de idade, deve ser realizada com
duas doses de vacina com componente sarampo (trplice viral e ou tetra viral), conforme
descrito a seguir.
Aos 12 meses de idade, administrar uma dose da vacina trplice viral.
Aos 15 meses de idade, administrar uma dose da vacina tetraviral. Esta vacina pode
ser administrada at os 23 meses e 29 dias de idade. Aps esta faixa etria, completar
o esquema com a vacina trplice viral.
Indivduos de 20 a 49 anos de idade devem receber uma dose da vacina trplice viral,
conforme situao vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivduo que com-
provar uma dose de vacina trplice viral ou dupla viral (sarampo e rubola).
Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, orga-
nizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas,
principalmente por meio:
do treinamento de pessoal de sala de vacinao;
167
Guia de Vigilncia em Sade
Bloqueio vacinal
A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemio-
lgica em conjunto com a equipe de imunizaes, sendo executada quando da ocorrncia
de um ou mais casos suspeitos da doena. Deve ser realizada no prazo mximo de at 72
horas aps a notificao do caso, a fim de interromper a cadeia de transmisso e, conse-
quentemente, eliminar os suscetveis no menor tempo possvel.
O bloqueio vacinal seletivo e a vacina trplice viral administrada conforme a situa-
o vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir.
Contatos a partir dos 6 meses at 11 meses e 29 dias de idade devem receber uma
dose da vacina trplice viral. Esta dose no ser vlida para a rotina de vacinao,
devendo-se agendar a dose 1 de trplice para os 12 meses de idade.
Contatos a partir dos 12 meses at 49 anos de idade devem ser vacinados conforme
as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013), descritas no item Vacinao de rotina.
Contatos acima de 50 anos que no comprovarem o recebimento de nenhuma dose
de vacina com componente rubola devem receber uma dose de vacina trplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada para um
controle mais eficiente da doena.
As gestantes suscetveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes,
durante o perodo de transmissibilidade e incubao da doena.
Quando a gestante tem contato com um doente de rubola, deve ser avaliada sorolo-
gicamente, o mais precocemente possvel, para posterior acompanhamento e orientao.
Intensificao vacinal
Caracteriza-se pela adoo de estratgias para incrementar a vacinao de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identificao de bolses de no vacinados e vacinao opor-
tuna dos mesmos, especialmente quando h casos confirmados da doena. Para esta ao,
h o desenvolvimento de parcerias com rgos governamentais e no governamentais para
implementao de aes que melhorem o acesso da populao aos imunobiolgicos, e deve
ser executada com a otimizao dos insumos disponveis. Nesta ao tambm devem ser
consideradas as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao.
A intensificao vacinal seletiva para indivduos a partir dos 6 meses de idade e deve
abranger todos os locais frequentados pelo caso confirmado: residncia, escola, creche, cur-
sinho, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos; ou todo
o municpio, quando indicado.
168
Rubola
Campanhas de vacinao
A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e espec-
fico. uma estratgia que tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, vacinao
em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos de co-
municao e da ampliao do nmero de postos de vacinao, implica no maior conheci-
mento da importncia da vacinao e facilita o acesso da populao, resultando em maiores
coberturas vacinais.
Durante a campanha, deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
nmero possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de va-
cinao estabelecido, visto a grande mobilizao de recursos financeiros e de pessoas para
a realizao da mesma.
Varredura
Tambm denominada de operao limpeza, a varredura uma atividade na qual se
verifica, casa a casa, a situao vacinal de todos os indivduos a partir dos 6 meses de idade
at 49 anos, realizando a vacinao de forma seletiva, de acordo com a situao encontrada.
realizada quando ainda h ocorrncia de casos da doena, mesmo aps a implementao
de outras aes de vacinao.
Eventos adversos
As vacinas trplice viral e tetraviral so pouco reatognicas. Os eventos adversos mais
observados so febre, dor e rubor no local da administrao e exantema. As reaes de
hipersensibilidade so raras.
169
Guia de Vigilncia em Sade
Bibliografia
170
Rubola
171
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
Procedimentos
Sorologia sangue
Coleta oportuna a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no 1
atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do aparecimento do
exantema.
Material sangue venoso, na quantidade de 5 a 10mL e sem anticoagulante. A se-
parao do soro pode ser feita por centrifugao ou aps a retrao do cogulo em
172
Rubola
173
Sndrome da Rubola Congnita
Caractersticas gerais
Descrio
Complicao da infeco pelo vrus da rubola durante a gestao, principalmente no
1 trimestre, podendo comprometer o desenvolvimento do feto e causar abortamento, mor-
o
Agente etiolgico
Vrus RNA, pertencente ao gnero Rubivirus e famlia Togaviridae.
Reservatrio
O homem.
Modo de transmisso
Transmisso pela via transplacentria, aps a viremia materna.
Perodo de transmissibilidade
Recm-nascidos com sndrome da rubola congnita (SRC) podem excretar o vrus
da rubola nas secrees nasofarngeas, sangue, urina e fezes por longos perodos. O vrus
pode ser encontrado em 80% das crianas no 1 ms de vida, 62% do 1 ao 4 ms, 33% do
5 ao 8 ms, 11% entre 9 e 12 meses, e 3% no 2 ano de vida.
Suscetibilidade e imunidade
susceptvel a pessoa que no tenha tido contato com o vrus.
A infeco natural pelo vrus da rubola ou pela imunizao confere, em geral, imuni-
dade permanente.
Manifestaes clnicas
175
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O feto infectado produz anticorpos especficos IgM e IgG para rubola, antes mesmo
do nascimento.
A presena de anticorpos IgM especficos para rubola, no sangue do recm-nascido,
evidncia de infeco congnita, uma vez que os anticorpos IgM maternos no ultrapassam
a barreira placentria. Os anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianas com
SRC at o 5 ms de vida, em 60% de 6 a 12 meses, e em 40% de 12 a 18 meses. Raramente
so detectados aps o 18 ms. Se a sorologia for IgM+, recomenda-se a coleta imediata de
espcime clnico (swab nasofarngeo), para identificao do gentipo do vrus.
Os anticorpos maternos, da classe IgG, podem ser transferidos passivamente ao feto
atravs da placenta, sendo encontrados tambm nos recm-natos normais, nascidos de
mes imunes rubola. No possvel diferenciar os anticorpos IgG maternos daqueles
produzidos pelo prprio feto, quando infectados na vida intrauterina. Como a quantidade
de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6 ms, a
persistncia dos nveis de anticorpos IgG no sangue do recm-nascido altamente sugesti-
va de infeco intrauterina.
Os exames laboratoriais so imprescindveis para o estabelecimento do diagnstico
definitivo (Anexo A).
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da SRC inclui infeces congnitas por citomegalovrus,
varicela zster, Coxsackievirus, Echovirus, vrus herpes simples, HIV, vrus da hepatite
B, parvovrus B19, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Plasmodium sp. e Tripano-
soma cruzi.
Tratamento
Caractersticas epidemiolgicas
176
Sndrome da Rubola Congnita
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Notificar e investigar todos os casos suspeitos de SRC.
Orientar sobre as medidas de controle adequadas.
Realizar monitoramento da situao da doena e suas caractersticas.
Definio de caso
Suspeito
Todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado de rubola.
Todo recm-nascido cuja me foi contato de caso confirmado de rubola, durante
a gestao.
Toda criana, at 12 meses de idade, que apresente sinais clnicos compatveis
com infeco congnita pelo vrus da rubola, independentemente da histria
materna.
177
Guia de Vigilncia em Sade
Confirmado
Notificar
a) Sinais clnicos compatveis com SRC: catarata/glaucoma, cardiopatia congnita, surdez, retinopatia pigmentar, prpura, hepatoes-
plenomegalia, ictercia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, radioluscncia ssea.
b) Coletar uma segunda amostra de espcimes clnicos para identificao viral aos 6 meses de vida e aos 9 meses de vida, com o
objetivo de avaliar a excreo viral dessas crianas e de casos de rubola ou de SRC associadas s mesmas.
Critrio clnico
Na ausncia de resultados laboratoriais para a confirmao do diagnstico e se o re-
cm-nascido ou criana de at 12 meses apresentar prematuridade e/ou baixo peso mais os
seguintes sinais clnicos ou complicaes, de forma isolada ou associada: catarata/glaucoma
congnito ou cardiopatia congnita ou surdez. Por se tratar de uma doena em eliminao
178
Sndrome da Rubola Congnita
no Brasil, o diagnstico clnico considerado uma falha da vigilncia. Assim, todos os casos
suspeitos de SRC devem ter diagnstico laboratorial.
Infeco congnita
Caso suspeito que apresentar evidncia laboratorial de infeco congnita pelo vrus
da rubola, sem nenhuma manifestao clnica compatvel com SRC.
Descartado
O caso ser classificado como descartado quando cumprir uma das seguintes condies:
ttulos de IgM e IgG ausentes em crianas menores de 12 meses de vida;
ttulos de IgG diminuindo, em velocidade compatvel com a transferncia de anticor-
pos maternos detectados por ensaio imunoenzimtico, a partir do nascimento;
quando, por qualquer motivo, os resultados do exame sorolgico do recm-nascido
no estiverem disponveis e os dados clnicos forem insuficientes para confirmar o
caso pela clnica;
ttulos de IgG ausentes na me.
Notificao
A notificao de todos os casos suspeitos deve ser feita, de imediato, para a Comisso
de Infeco Hospitalar e Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Unidade de Sade.
Dever ser notificado todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado
de rubola durante a gestao, ou toda criana at 12 meses de vida que apresente sinais
clnicos compatveis com infeco congnita pelo vrus da rubola, independentemente da
histria materna. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao das Doenas
Exantemticas Febris Sarampo/Rubola. Em situaes de abortamento ou perda fetal devi-
do infeco pelo vrus da rubola, informar, na referida ficha, a ocorrncia do aborto ou
natimortalidade, no campo das Observaes Adicionais.
Investigao
Todo caso suspeito da SRC deve ser investigado, em at 48 horas aps a notificao,
com o objetivo de:
confirmar ou descartar o caso, conforme os critrios estabelecidos;
desencadear as medidas de controle pertinentes;
obter informaes detalhadas e uniformes, para todos os casos, possibilitando a
comparao dos dados e a anlise adequada da situao epidemiolgica da doena.
Todos os campos da Ficha de Investigao devem ser criteriosamente preenchidos,
mesmo quando a informao for negativa.
179
Guia de Vigilncia em Sade
Toda gestante, com resultado sorolgico de IgM+ para rubola, ou que teve contato
com casos confirmados de rubola, deve ser acompanhada pelo servio de vigilncia epide-
miolgica, com o objetivo de verificar a ocorrncia de abortos, natimortos, ou o nascimento
de crianas com malformaes congnitas ou sem qualquer anomalia.
Durante a investigao epidemiolgica dos casos de SRC, deve-se avaliar os locais por
onde a me esteve no perodo de 30 dias prvios gravidez at o final do 1o trimestre (den-
tro ou fora do pas) e eventuais contatos com pessoas que estiveram no exterior.
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao, relativos aos dados
gerais, notificao individual e dados de residncia.
180
Sndrome da Rubola Congnita
Investigao
Coleta de material
SIM
para sorologia
Identificar rea
Enviar ao laboratrio de transmisso
Determinar a extenso da
Resultado do exame
rea de transmisso
Encerrar o caso
Acompanhamento de
Bloqueio mulheres grvidas expostas e Educao
recm-nascidos em sade
181
Guia de Vigilncia em Sade
Anlise de dados
A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude do proble-
ma, a caracterizao clnica da coorte, a identificao de oportunidades perdidas de vaci-
nao, a adequao das medidas de controle adotadas e, finalmente, a avaliao do impacto
das estratgias de vacinao atuais na preveno da SRC.
Encerramento de caso
Os casos devem ser encerrados, adequadamente, no prazo de at 30 dias tanto no Bo-
letim de Notificao Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento no acontea
em at 60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, o que significa uma
falha da vigilncia.
Relatrio final
Os dados da ficha de investigao devero estar adequadamente preenchidos e digita-
dos no Sinan, no perodo de at 60 dias aps a notificao do caso, para as anlises epide-
miolgicas necessrias.
Imunizao
Proteo da populao
Aps o conhecimento de um surto de rubola, importante avaliar a distribuio
etria dos casos confirmados e a situao vacinal, alm da cobertura vacinal na rea. Se
o surto estiver ocorrendo em um grupo no vacinado, realizar vacinao, visando, prin-
cipalmente, interromper a circulao viral, reduzindo o risco de exposio de gestantes
susceptveis ao vrus.
Devem ser organizadas divulgao nos meios de comunicao de massa, visitas domici-
liares e palestras nas comunidades para esclarecer a populao sobre a doena, a gravidade da
infeco intrauterina e a importncia da vacinao.
182
Sndrome da Rubola Congnita
Bibliografia
183
Guia de Vigilncia em Sade
CUNHA, J.; KREBS, L. S.; BARROS, E. Vacinas e imunoglobulinas: consulta rpida. Porto
Alegre: Artimed, 2009.
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (PAHO). Mantenimiento de la elimina-
cin del sarampin, la rubola y el syndrome de rubola congenital en la Regin de
las Amricas: Washington, May. 2013.
PLOTKIN, A. S.; ORENESTEIN, W. A.; OFFIT PA (Ed.) Vaccines. 5th Ed. Philadelphia:
Saunders, 2008.
SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. Introduo virologia. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan 2002.
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Vaccines Safety Basics - Learning manual. Gene-
bra, 2013.
184
Sndrome da Rubola Congnita
Anexo A
Tubo plstico
Sangue ou
Obteno da 1 ao nascer;
a
Vidro, com Geladeira local: 4o
Crianas:
Sorolgico amostra At 2 2a no 6o ms de tampa de a 8oC at 48 horas
2-5mL Lacen1 - 20oC
Puno vida rosca ou
venosa frasco com
vcuo Gelo reciclvel
em at 48
Atravs de swab. Aps o resultado horas aps a
Frasco estril coleta
Secrees Uma amostra de IgM positivo de plstico Em geladeira at
de cada narina 3 48 horas (sem
Isolamento nasofaringeas No 6o ms de vida com meio
e uma da especifco congelar)
viral nasofaringe No 9o ms de vida
Lacena: freezer a
-70oC
Urina 1
a
Lacen: Laboratrio Central de Sade Pblica.
185
Varicela e Herpes Zster
VARICELA E HERPES-ZSTER
CID: B01 a B02
Caractersticas gerais
Descrio
Varicela
Infeco viral primria, aguda, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de
exantema de aspecto mculo-papular e distribuio centrpeta, que, aps algumas horas,
torna-se vesicular, evolui rapidamente para pstulas e, posteriormente, forma crostas, em
trs a quatro dias. Podem ocorrer febre moderada e sintomas sistmicos.
A principal caracterstica clnica o polimorfismo das leses cutneas, que se apresen-
tam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido.
Em crianas, geralmente benigna e autolimitada. Em adolescentes e adultos, em ge-
ral, o quadro clnico mais exuberante.
Herpes-zster
Decorre da reativao do vrus da varicela, que permanece em latncia. A reativao
ocorre na idade adulta ou em pessoas com comprometimento imunolgico, portadores de
doenas crnicas, neoplasias, aids e outras.
O quadro clnico pleomrfico, manifestando-se desde doena benigna at outras
formas graves, com xito letal.
Aps a fase de disseminao hematognica, em que o vrus atinge a pele, ele progride
centripetamente pelos nervos perifricos at os gnglios nervosos, onde poder permane-
cer, em latncia, por toda a vida.
Causas diversas podem levar reativao do vrus que, progredindo centrifugamente
pelo nervo perifrico, atinge a pele e causa a caracterstica erupo do herpes-zster.
Excepcionalmente, h pacientes que desenvolvem herpes-zster aps contato com do-
entes de varicela e, at mesmo, com outro doente de zster, o que indica a possibilidade de
uma reinfeco em paciente j previamente imunizado. tambm possvel uma criana
adquirir varicela por contato com doente de zster.
Sinonmia
Varicela: catapora.
Agente etiolgico
Vrus RNA. Vrus Varicella-zoster (VVZ), famlia Herpetoviridae.
Reservatrio
O homem.
187
Guia de Vigilncia em Sade
Modo de transmisso
Pessoa a pessoa, por meio de contato direto ou de secrees respiratrias (dissemina-
o area de partculas virais/aerossis) e, raramente, atravs de contato com leses de pele.
Indiretamente, transmitida por meio de objetos contaminados com secrees de ve-
sculas e membranas mucosas de pacientes infectados.
Perodo de incubao
Entre 14 e 16 dias, podendo variar de 10 a 21 dias aps o contato. Pode ser mais curto
em pacientes imunodeprimidos e mais longo aps imunizao passiva.
Perodo de transmissibilidade
Varia de 2 dias antes do aparecimento do exantema e estende-se at que todas as leses
estejam em fase de crosta.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal.
A infeco confere imunidade permanente, embora, raramente, possa ocorrer um se-
gundo episdio de varicela. Infeces subclnicas so raras.
A imunidade passiva transferida para o feto pela me que j teve varicela assegura, na
maioria das vezes, proteo at quatro a seis meses de vida extrauterina.
Manifestaes clnicas
Varicela
Perodo prodrmico inicia-se com febre baixa, cefaleia, anorexia e vmito, podendo
durar de horas at trs dias. Na infncia, esses prdromos no costumam ocorrer, sendo
o exantema o primeiro sinal da doena. Em crianas imunocompetentes, a varicela
geralmente benigna, com incio repentino, apresentando febre moderada durante
dois a trs dias, sintomas generalizados inespecficos e erupo cutnea ppulo-
vesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuio centrpeta).
Perodo exantemtico as leses comumente aparecem em surtos sucessivos de
mculas que evoluem para ppulas, vesculas, pstulas e crostas. Tendem a surgir
mais nas partes cobertas do corpo, podendo aparecer no couro cabeludo, na parte
superior das axilas e nas membranas mucosas da boca e das vias areas superiores.
O aparecimento das leses em surtos e a rpida evoluo conferem ao exantema o po-
limorfismo regional caracterstico da varicela: leses em diversos estgios (mculas, ppu-
las, vesculas, pstulas e crostas), em uma mesma regio do corpo.
Nos adultos imunocompetentes, a doena cursa de modo mais grave do que nas
crianas, apesar de ser bem menos frequente (cerca de 3% dos casos). A febre mais
elevada e prolongada, o estado geral mais comprometido, o exantema mais pronun-
ciado e as complicaes mais comuns podem levar a bito, principalmente devido
pneumonia primria.
188
Varicela e Herpes Zster
Varicela e gravidez
A infeco materna no 1o ou no 2o trimestre da gestao pode resultar em embriopatia.
Nas primeiras 16 semanas de gestao, h risco maior de leses graves ao feto, que po-
dem resultar em baixo peso ao nascer, malformaes das extremidades, cicatrizes cutneas,
microftalmia, catarata e retardo mental.
Gestantes no imunes, que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zster, de-
vem receber a imunoglobulina humana contra esse vrus, disponvel nos Centros de Refe-
rncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs).
A taxa de ataque para sndrome de varicela congnita, em recm-nascidos de mes
com varicela no 1o semestre de gravidez, de 1,2%; quando a infeco ocorreu entre a 13
e a 20 semana de gestao, de 2%. Recm-nascidos que adquirem varicela entre cinco e
dezdias de vida, cujas mes se infectaram entre cinco dias antes do parto e dois dias aps,
esto mais expostos varicela grave, com a letalidade podendo atingir 30%. A infeco
intrauterina e a ocorrncia de varicela antes dos dois anos de idade esto relacionadas
ocorrncia de zster em idades mais jovens.
Herpes-zster
O quadro clnico do herpes-zster , quase sempre, tpico. A maioria dos doentes refe-
re, antecedendo s leses cutneas, dores nevrlgicas, alm de parestesias, ardor e prurido
locais, acompanhados de febre, cefaleia e mal-estar. A leso elementar uma vescula sobre
base eritematosa.
A erupo unilateral, raramente ultrapassa a linha mediana e segue o trajeto de um
nervo. Surge de modo gradual e leva de dois a quatro dias para se estabelecer. Quando no
ocorre infeco secundria, as vesculas se dissecam, formam-se crostas e o quadro evolui
para a cura em duas a quatro semanas. As regies mais comprometidas so a torcica (53%
dos casos), cervical (20%), correspondente ao trajeto do nervo trigmeo (15%) e lombos-
sacra (11%). Em pacientes imunossuprimidos, as leses surgem em localizaes atpicas e,
geralmente, disseminadas. O envolvimento do VII par craniano leva combinao de pa-
ralisia facial perifrica e rash no pavilho auditivo, denominada sndrome de Hawsay-Hurt,
com prognstico de recuperao pouco provvel. O acometimento do nervo facial (para-
lisia de Bell) apresenta a caracterstica de distoro da face. Leses na ponta e asa do nariz
sugerem envolvimento do ramo oftlmico do trigmeo, com possvel comprometimento
ocular. Nos pacientes com herpes-zster disseminado e/ou recidivante, aconselhvel fazer
sorologia para HIV, alm de pesquisar neoplasias malignas.
189
Guia de Vigilncia em Sade
Complicaes
Diagnstico
Diagnstico clnico
Vide manifestaes clnicas.
Diagnstico laboratorial
Os exames laboratoriais no so utilizados para confirmao ou descarte dos casos de
varicela, exceto quando necessrio fazer o diagnstico diferencial em casos graves.
Os testes sorolgicos mais utilizados so ensaio imunoenzimtico (EIE), aglutinao
pelo ltex (AL) e imunofluorescncia indireta (IFI), embora a reao em cadeia da poli-
merase (PCR) seja considerada o padro ouro para o diagnstico de infeco pelo VVZ
(principalmente em caso de varicela grave).
O vrus pode ser isolado das leses vesiculares durante os primeiros trs a quatro dias
de erupo ou identificado pelas clulas gigantes multinucleadas, em lminas preparadas,
a partir de material obtido de raspado da leso, ou pela inoculao do lquido vesicular
em culturas de tecido, porm a identificao das clulas gigantes multinucleadas no es-
pecfica para o VVZ. A identificao do VVZ pode ser feita pelo teste direto de anticorpo
fluorescente ou por cultura em tecido, por meio de efeito citoptico especfico, porm esse
mtodo de alto custo e sua disponibilidade limitada.
190
Varicela e Herpes Zster
Diagnstico diferencial
Varola (erradicada); coxsackioses; infeces cutneas; dermatite herpetiforme; impe-
tigo; erupo variceliforme de Kaposi; riquetsioses, entre outras.
Tratamento
Para pessoas sem risco de agravamento da varicela, o tratamento deve ser sintom-
tico. Pode-se administrar antitrmico, analgsico no salicilato e, para atenuar o prurido,
anti-histamnico sistmico. Alm disso, deve-se fazer a recomendao da higiene da pele
com gua e sabonete, com o adequado corte das unhas. Havendo infeco secundria, re-
comenda-se o uso de antibiticos, em especial para combater estreptococos do grupo A e
estafilococos.
O tratamento especfico da varicela realizado por meio da administrao do antiviral
aciclovir, que indicado para pessoas com risco de agravamento. Quando administrado
por via endovenosa, nas primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas, tem demonstrado
reduo de morbimortalidade em pacientes com comprometimento imunolgico.
O uso de aciclovir oral para o tratamento de pessoas sem condies de risco de agra-
vamento no est indicado at o momento, exceto para aquelas com idade inferior a 12
anos, portadoras de doena dermatolgica crnica, pessoas com pneumopatias crnicas
ou aquelas que estejam recebendo tratamento com cido acetilsaliclico por longo tempo,
pessoas que recebem medicamentos base de corticoides por aerossol ou via oral ou via
endovenosa.
As indicaes para o uso do aciclovir so:
Crianas sem comprometimento imunolgico 20mg/kg/dose, via oral, 5 vezes
ao dia, dose mxima de 800mg/dia, durante cinco dias.
Crianas com comprometimento imunolgico ou casos graves deve-se fazer
uso de aciclovir endovenoso na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido
durante uma hora, durante sete a 14 dias.
Adultos sem comprometimento imunolgico 800mg, via oral, cinco vezes ao
dia, durante sete dias. A maior efetividade ocorre quando iniciado nas primeiras 24
horas da doena, ficando a indicao a critrio mdico.
Adultos com comprometimento imunolgico 10 a 15mg de aciclovir endoveno-
so, trs vezes ao dia por no mnimo sete dias.
Embora no haja evidncia de teratogenicidade, no se recomenda o uso deste me-
dicamento em gestantes. Entretanto, em casos em que a gestante desenvolve complicaes
como pneumonite, deve-se considerar o uso endovenoso.
Com relao profilaxia, no h indicao do uso do aciclovir em pessoas sem risco
de complicao por varicela e vacinadas.
A terapia antiviral especfica, iniciada em at 72 horas aps o surgimento do rash,
reduz a ocorrncia da NPH, que a complicao mais frequente do herpes-zster. O uso
191
Guia de Vigilncia em Sade
Caractersticas epidemiolgicas
Varicela
No h dados consistentes sobre a incidncia de varicela no Brasil. Entretanto, a estimativa
de cerca de 3.000.000 de casos ao ano. No perodo de 2008 a 2012, a taxa de internao variou
de 2,3 a 5,2/100.000 hab., o que representa uma variao de 2.300 a 5.200 internaes por ano no
SUS. As regies com maiores incidncias no perodo foram a Centro-Oeste e a Norte.
A anlise das internaes por faixa etria demonstra que estas se concentram em
crianas de um a quatro anos de idade, seguindo-se as crianas com menos de um ano
e de cinco a nove anos de idade, respectivamente. Embora o maior nmero absoluto de
hospitalizaes seja observado entre crianas, grupo em que se espera o maior nmero de
casos da doena, proporcionalmente, os adultos apresentam maior risco de evoluir com
complicaes, hospitalizao e bito.
O coeficiente de mortalidade variou de 0,4 a 0,7 entre os anos de 2007 e 2012.
A taxa de letalidade entre os casos hospitalizados aumentou com a idade, chegando a
4,6% na faixa etria de 50 anos ou mais e 2,6% na faixa etria de 15 a 49 anos, no perodo
de 1998 a 2007.
Herpes-zster
A partir de 1981, o herpes-zster passou a ser reconhecido como uma infeco fre-
quente em pacientes portadores de HIV. Posteriormente, observaes epidemiolgicas de-
monstraram ser uma manifestao inicial de infeco pelo HIV, cuja ocorrncia preditiva
de soropositividade para HIV, em populaes de risco. A incidncia de herpes-zster
significativamente maior entre indivduos HIV positivos do que entre os soronegativos (15
vezes mais frequente nos primeiros). A incidncia cumulativa de zster por 12 anos aps a
infeco pelo HIV foi de 30%, taxa relativamente constante, podendo caracterizar manifes-
tao precoce ou tardia da infeco pelo HIV. Complicaes, como retinite, necrose aguda
de retina e encefalite progressiva fatal, tm sido relatadas com mais frequncia em pacientes
HIV positivos.
192
Varicela e Herpes Zster
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Avaliar o impacto da vacinao antivaricela-zster no pas sobre a morbimortalida-
de por varicela.
Conhecer a incidncia de casos graves de varicela no pas.
Conhecer a mortalidade por varicela no pas.
Conhecer os padres de ocorrncia da doena (sazonalidade e distribuio por faixa
etria).
Estabelecer medidas de controle frente a situaes de surtos e grupos populacionais
de alto risco para complicaes e morte.
Suspeito
Varicela
Paciente com quadro discreto de febre moderada, de incio sbito, que dura de dois a
trs dias, e sintomas generalizados inespecficos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaleia e
outros) e erupo cutnea ppulo-vesicular, que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco
(distribuio centrpeta cabea e tronco).
Varicela grave
Caso que atenda a definio de caso suspeito de varicela e que necessite ser hospitali-
zado, ou tenha evoludo para bito.
Confirmado
Varicela
Paciente com quadro infeccioso agudo, de incio sbito, que apresenta exantema ma-
culopapulovesicular difuso, cujas vesculas evoluem para crostas, em dois a trs dias, sem
outra causa aparente, com ou sem confirmao laboratorial.
Varicela grave
Caso que atenda a definio de caso suspeito de varicela grave e que necessite ser hos-
pitalizado ou tenha evoludo para bito.
Descartado
Caso suspeito de varicela no grave, cuja avaliao clnico-epidemiolgica conclua
como sendo outra doena.
Caso suspeito de varicela grave, com diagnstico laboratorial negativo para varicela
ou confirmado como outra doena.
193
Guia de Vigilncia em Sade
Definio de surto
Surto de varicela
Considerar como surtos de varicela a ocorrncia de nmero de casos acima do limite
esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituies, como creches,
escolas e hospitais peditricos.
Notificao
Somente os casos graves, surto ou bito devem ser notificados e registrados no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio da Ficha de Notificao Indivi-
dual ou da Ficha de Investigao de Surto.
Investigao
Preconiza-se investigar os casos graves.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da ficha especfica.
194
Varicela e Herpes Zster
Encerramento de caso
O caso ser encerrado de acordo com as classificaes descritas no item Definio
de caso.
Vacinao
A vacina varicela est licenciada no Brasil na apresentao monovalente ou tetraviral
(sarampo, caxumba, rubola e varicela).
A vacina varicela de vrus vivos atenuados, provenientes da cepa Oka. Cada dose
da vacina deve conter, no mnimo, 1.350 unidades formadoras de placas (UFP) de VVZ
atenuado. A vacina varicela pode conter gelatina e traos de antibiticos, como neomicina,
kanamicina e eritromicina. O componente varicela da vacina tetraviral apresenta as mes-
mas especificaes da vacina monovalente.
Cada dose de ambas as vacinas de 0,5mL, devendo ser aplicada por via subcutnea.
Indicaes
Rotina
A vacina tetraviral oferecida na rotina aos 15 meses de idade para as crianas que
receberam a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) entre 12 e 14 meses de ida-
de. Caso ela no tenha recebido a trplice antes dos 15 meses, esta dever ser administrada,
devendo ser agendada a tetraviral pelo menos 30 dias aps a trplice.
Situaes especiais
Povos indgenas, independentemente da idade.
Pessoas imunocompetentes de grupos especiais de risco (profissionais de sade, cui-
dadores e familiares) suscetveis doena que estejam em convvio familiar domici-
liar ou hospitalar com pacientes com comprometimento imunolgico.
Crianas acima de um ano de idade imunocompetentes e suscetveis doena, no
momento da internao, onde haja caso de varicela.
195
Guia de Vigilncia em Sade
Situaes de surto
Hospitalar
- Em situao de surtos hospitalares, nos comunicantes suscetveis imunocompe-
tentes acima de nove meses de idade, at 120 horas (cinco dias) aps o contato.
- Administrar IGHAVZ, s crianas menores de nove meses de idade, gestantes
suscetveis e imunocomprometidos, at 96 horas aps o contato com o caso ndice.
- Nas situaes de controle de surto em hospitais, mesmo utilizando a vacina,
importante lembrar que existe a possibilidade de que um pequeno percentual de
pessoas desenvolva a doena.
Creche
- A vacina monovalente no indicada para bloqueio de surto de varicela em creche.
196
Varicela e Herpes Zster
Contraindicaes da vacina
Nos casos em que a vacina contraindicada, deve se fazer o uso da imunoglobulina
humana antivaricela-zster (IGHAVZ).
Pacientes com comprometimento imunolgico, exceto nos casos previstos nas
indicaes.
Durante o perodo de trs meses aps a suspenso de terapia imunodepressora ou
um em caso de corticoterapia.
Gestao (mulheres em idade frtil vacinadas devem evitar a gravidez durante um
ms aps a vacinao).
Reao de anafilaxia dose anterior da vacina ou a algum de seus componentes.
Administrao recente de sangue, plasma ou imunoglobulina (recomenda-se inter-
valo mnimo de trs meses entre a administrao destes produtos e a vacina).
197
Guia de Vigilncia em Sade
Esquema
125UI/10kg de peso, dose mxima de 625UI, at 96 horas aps a exposio.
Contraindicao
Anafilaxia dose anterior.
198
Varicela e Herpes Zster
Eventos adversos
Locais eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns.
Sistmicos febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefaleia, exantema,
ocasionalmente.
Alrgicos anafilaxia rara.
Outras medidas
Lavar as mos aps tocar nas leses.
Isolamento crianas com varicela no complicada s devem retornar escola aps
todas as leses terem evoludo para crostas. Crianas imunodeprimidas ou que apre-
sentam curso clnico prolongado s devero retornar s atividades aps o trmino
da erupo vesicular.
Pacientes internados isolamento de contato e respiratrio at a fase de crosta.
Desinfeco concorrente dos objetos contaminados com secrees nasofarngeas.
Imunoprofilaxia em surtos de ambiente hospitalar.
Bibliografia
199
Ttano Acidental
TTANO ACIDENTAL
CID 10: A35
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda no contagiosa, prevenvel por vacina, causada pela
ao de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, que provocam um estado de
hiperexcitabilidade do sistema nervoso central.
Agente etiolgico
C. tetani um bacilo gram-positivo esporulado, anaerbico, semelhante cabea de
um alfinete, com 4 a 10m de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver
no meio ambiente por vrios anos.
Reservatrio
O C. tetani normalmente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, podendo
ser identificado em pele, fezes, terra, galhos, arbustos, guas putrefatas, poeira das ruas,
trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doena).
Modo de transmisso
A infeco ocorre pela introduo de esporos em soluo de continuidade da pele e
mucosas (ferimentos superficiais ou profundos de qualquer natureza). Em condies favo-
rveis de anaerobiose, os esporos se transformam em formas vegetativas, que so respon-
sveis pela produo de toxinas tetanolisina e tetanopasmina. A presena de tecidos des-
vitalizados, corpos estranhos, isquemia e infeco contribuem para diminuir o potencial
de oxirreduo e, assim, estabelecer as condies favorveis ao desenvolvimento do bacilo.
Perodo de incubao
Perodo compreendido entre o ferimento (provvel porta de entrada do bacilo) e o
primeiro sinal ou sintoma. curto: varia de 5 a 15 dias. Quanto menor for o tempo de in-
cubao (menor que 7 dias), maior a gravidade e pior o prognstico.
Perodo de progresso
Compreendido entre o aparecimento do primeiro sinal ou sintoma at o primeiro es-
pasmo muscular espontneo. varivel, porm quanto menor o perodo de progresso,
pior o prognstico.
Perodo de transmissibilidade
No h transmisso direta de um indivduo para outro.
201
Guia de Vigilncia em Sade
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal e independe de sexo ou idade.
A imunidade permanente conferida pela vacina (observar as condies ideais ine-
rentes ao imunobiolgico e ao indivduo). Recomenda-se 3 doses e 1 reforo a cada 10 anos,
ou a cada 5 anos, se gestante.
A doena no confere imunidade. Os filhos de mes imunes apresentam imunidade
passiva e transitria at 4 meses de vida. A imunidade conferida pelo soro antitetnico
(SAT) dura cerca de duas semanas, enquanto que aquela conferida pela imunoglobulina
humana antitetnica (IGHAT) dura cerca de 3 semanas.
Manifestaes clnicas
Hipertonias musculares mantidas, localizadas ou generalizadas, ausncia de febre ou
febre baixa, hiperreflexia profunda e contraturas paroxsticas que se manifestam estimu-
lao do paciente (estmulos tteis, sonoros, luminosos ou alta temperatura ambiente). Em
geral, o paciente se mantm consciente e lcido.
Os sintomas iniciais costumam ser relacionados com a dificuldade de abrir a boca
(trismo e riso sardnico) e de deambular, devido hipertonia muscular correspondente.
Com a progresso da doena, outros grupos musculares so acometidos. Pode haver difi-
culdade de deglutio (disfagia), rigidez de nuca, rigidez paravertebral (pode causar opist-
tono), hipertonia da musculatura torcica, msculos abdominais e de membros inferiores.
As contraturas paroxsticas ou espasmos acontecem sob a forma de abalos tonicoclnicos,
que variam em intensidade e intervalos, de acordo com a gravidade do quadro. A hiper-
tonia torcica, a contrao da glote e as crises espsticas podem determinar insuficincia
respiratria, causa frequente de morte nos doentes de ttano.
Nas formas mais graves ocorre hiperatividade do sistema autnomo simptico (disau-
tonomia), com taquicardia, sudorese profusa, hipertenso arterial, bexiga neurognica e
febre. Tais manifestaes agravam o prognstico da doena.
Complicaes
No curso da doena podem ocorrer diversas complicaes, destacando-se pneumonia,
infeco urinria, sepse, asfixia por obstruo alta ou insuficincia respiratria baixa, fratu-
ra de vrtebras e de costelas.
Diagnstico
essencialmente clnico e no depende de confirmao laboratorial (vide Manifes-
taes clnicas).
Os exames laboratoriais auxiliam no tratamento do paciente e no controle das com-
plicaes. O hemograma habitualmente normal, exceto quando h infeco secundria
associada. As transaminases e ureia podem se elevar nas formas graves. Nos casos de insu-
ficincia respiratria, importante realizar gasometria e dosagem de eletrlitos. As radio-
202
Ttano Acidental
grafias de trax e da coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnstico de infeces
pulmonares e fraturas de vrtebras. As culturas de sangue, secrees e de urina so indica-
das apenas nos casos de infeco secundria.
Diagnstico diferencial
Em relao s formas generalizadas do ttano, incluem-se os seguintes diagnsticos
diferenciais:
Intoxicao pela estricnina h ausncia de trismos e de hipertonia generalizada,
durante os intervalos dos espasmos.
Meningites h febre alta desde o incio, ausncia de trismos, presena dos sinais de
Kerning e Brudzinsky, cefaleia e vmito.
Tetania os espasmos so, principalmente, nas extremidades, sinais de Trousseau e
Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos.
Raiva histria de mordedura, arranhadura ou lambedura por animais, convulso,
ausncia de trismos, hipersensibilidade cutnea e alteraes de comportamento.
Histeria ausncia de ferimentos e de espasmos intensos. Quando o paciente se
distrai, desaparecem os sintomas.
Intoxicao pela metoclopramida e intoxicao por neurolpticos podem levar ao
trismo e hipertonia muscular.
Processos inflamatrios da boca e da faringe, acompanhados de trismo o trismo pode
ser causado por: abscesso dentrio, periostite alvolo-dentria, erupo viciosa do dente
siso, fratura e/ou osteomielite de mandbula, abscesso amigdalino e/ou retrofarngeo.
Doena do soro pode cursar com trismo, que decorrente da artrite tmporo-
mandibular, que se instala aps uso de soro heterlogo. Ficam evidenciadas leses
maculopapulares cutneas, hipertrofia ganglionar, comprometimento renal e
outras artrites.
As condies seguintes, mesmo excepcionalmente, podem figurar no diagnstico di-
ferencial do ttano:
osteoartrite cervical aguda com rigidez de nuca;
espondilite septicmica;
hemorragia retroperitoneal;
lcera pptica perfurada;
outras causas de abdome agudo;
epilepsia e outras causas de convulses.
Tratamento
203
Guia de Vigilncia em Sade
Sedao/relaxamento do paciente
O relaxamento muscular o principal objetivo do tratamento do ttano e visa: permi-
tir a ventilao, reduzir o estmulo doloroso e evitar hipertonia e espasmos.
Nos pacientes com ttano grave, sugere-se o uso de bloqueadores neuromusculares
nos pacientes refratrios ao uso de outros relaxantes musculares. Os opioides tm sido utili-
zados em associao com outras drogas para analgossedao no ttano. As recomendaes
para administrao de benzodiazepnicos e miorrelaxantes so apresentadas no Quadro 1.
Sedativos/ Doses
Via de administrao
miorrelaxantes Adultos Crianas
Midazolan
0,07 a 0,1mg/kg/dia 0,15 a 0,2mg/kg/dia Intramuscular
(em substituio ao Diazepam)
Clorpromazina (indicada
25mg a 50mg/kg/dia Crianas acima de 6
quando no houver resposta Endovenosa
(at 1g/dia) meses 0,55mg/kg/dia
satisfatria com o Diazepan)
Soro antitetnico
O soro antitetnico (SAT) preconizado para a preveno e o tratamento do ttano. A
sua indicao depende do tipo e das condies do ferimento, bem como das informaes
relativas ao uso anterior do prprio SAT e do nmero de doses da vacina contra o ttano
recebido anteriormente. apresentado na forma lquida, em ampolas de 2mL (5.000UI),
5mL (5.000UI) ou 10mL (10.000 ou 20.000UI).
O SAT tem origem heterloga (soro heterlogo de cavalo), com meia-vida menor
que 14 dias em indivduos, sendo um produto cada vez mais purificado, em razo do que
se considera rara a possibilidade de causar complicaes graves, tais como o choque ana-
filtico e a doena do soro. Mesmo assim, a sua administrao s deve ser feita em servi-
os de sade preparados para o tratamento de complicaes, o que implica a existncia de
equipamentos de emergncia e a presena do mdico. Quando o servio no dispe das
condies mnimas para atendimentos de emergncia, a pessoa deve ser encaminhada
204
Ttano Acidental
205
Guia de Vigilncia em Sade
206
Ttano Acidental
Via de
Imunobiolgico Dosagem Observaes
administrao
Se intramuscular,
Dose profiltica administrar em duas massas
(5.000UI) Intramuscular ou musculares diferentes
Soro antitetnico (SAT)b
Dose teraputica endovenosa Se endovenosa, diluir em
(20.000UI) soro glicosado a 5%, com
gotejamento lento
Trabalhos recentes mostram que a dose de 250UI to eficaz quanto doses maiores.
b
A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.
Eliminao do C. tetani
A penicilina G cristalina ou o metronidazol so antibiticos de escolha na eliminao
do C. tetani (Quadro 3). No h evidncias suficientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relao outra, embora alguns dados mostrem maior benefcio com o uso
de metronidazol.
Dosagem
Via de
Antibitico Esquema Durao
administrao
Adultos Crianas
50.000 a
2.000.000UI/
Penicilina G Cristalinaa 100.000UI/ Endovenosa 4 em 4 horas 7 a 10 dias
dose
kg/dia
a
A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.
Debridamento do foco
Limpar o ferimento suspeito com soro fisiolgico ou gua e sabo. Realizar o debri-
damento, retirando todo o tecido desvitalizado e corpos estranhos. Aps a remoo das
condies suspeitas, fazer limpeza com gua oxigenada ou soluo antissptica (lcool a
70%, clorexidina, permanganato de potssio a 1:5.000). Ferimentos puntiformes e profun-
dos devem ser abertos em cruz e lavados generosamente com solues oxidantes.
No h comprovao de eficcia do uso de penicilina benzatina nas infeces cutneas
para profilaxia do ttano acidental.
207
Guia de Vigilncia em Sade
Medidas gerais
Internar o paciente, preferencialmente, em quarto individual com reduo acstica,
de luminosidade e temperatura adequada (semelhante temperatura corporal). De
acordo com a gravidade, intern-lo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Instalar oxignio, aparelhos de aspirao e de suporte ventilatrio.
Manipular o paciente somente o necessrio.
Garantir a assistncia por equipe multiprofissional e especializada.
Realizar puno venosa (profunda ou disseco de veia).
Sedar o paciente antes de qualquer procedimento.
Manter as vias areas permeveis (se necessrio, intubar, para facilitar a aspirao
de secrees).
Realizar a hidratao adequada.
Utilizar analgsico para aliviar a dor ocasionada pela contratura muscular.
Administrar anti-histamnico antes do SAT (caso haja opo por esse procedimento).
Utilizar heparina de baixo peso molecular (5.000UI, 12 em 12 horas, subcutnea),
em pacientes com risco de trombose venosa profunda e em idosos.
Em paciente sob sedao profunda, mudar decbito para preveno de escaras.
Caractersticas epidemiolgicas
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia dos casos de ttano acidental.
Implementar aes de vigilncia epidemiolgica.
Conhecer todos os casos suspeitos e investigar, oportunamente, 100% deles, com o
objetivo de assegurar diagnstico e tratamento precoce.
Adotar medidas de controle, oportunamente.
Conhecer o perfil e o comportamento epidemiolgico.
Identificar e caracterizar a populao sob risco.
Recomendar a vacinao da populao sob risco.
208
Ttano Acidental
Definio de caso
Suspeito
Todo paciente acima de 28 dias de vida que apresenta um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas: disfagia, trismo, riso sardnico, opisttono, contraturas musculares
localizadas ou generalizadas, com ou sem espasmos, independentemente da situao
vacinal, da histria de ttano e de deteco ou no de soluo de continuidade de pele
ou mucosas.
Confirmado
Todo caso suspeito, descartado para outras etiologias e que apresenta um ou mais dos
seguintes sinais e sintomas: hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura dos
msculos da mmica facial (riso sardnico, acentuao dos sulcos naturais da face, pregue-
amento frontal, diminuio da fenda palpebral), rigidez abdominal (abdome em tbua),
contratura da musculatura paravertebral (opisttono), da cervical (rigidez de nuca), de
membros (dificuldade para deambular), independentemente da situao vacinal, da hist-
ria prvia de ttano e de deteco de soluo de continuidade da pele ou mucosas. A lucidez
do paciente refora o diagnstico.
Descartado
Todo caso suspeito que, aps investigao epidemiolgica, no preencher os critrios
de confirmao.
Notificao
A notificao de casos suspeitos de ttano acidental dever ser feita por profissionais
da sade ou por qualquer pessoa da comunidade equipe de vigilncia epidemiolgica do
municpio, que a encaminhar s equipes de vigilncia epidemiolgica regional ou estadual
que, por sua vez, enviar ao Ministrio da Sade. Aps a notificao, dever proceder-se
investigao imediatamente.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), atravs do preenchimento da Ficha de Investigao de Ttano Acidental.
Investigao
Iniciar a investigao imediatamente aps a notificao de um caso suspeito para
permitir a adoo de medidas de controle em tempo oportuno. O instrumento de co-
leta de dados a Ficha de Investigao de Ttano Acidental, do Sinan, na qual todos
os campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for
negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situao.
209
Guia de Vigilncia em Sade
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e dados de residncia.
Encerramento de caso
O caso de ttano acidental deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da noti-
ficao. A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de
caso. Atualizar, se necessrio, o Sinan, o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e
o Sistema de Informao Hospitalar do SUS (SIH-SUS).
Objetivo
Reduzir a ocorrncia de casos de ttano acidental no pas.
Estratgias
Vacinao
A principal forma de preveno do ttano vacinar a populao desde a infncia com
a vacina antitetnica, composta por toxoide tetnico, associado a outros antgenos (DTP,
dTpa, Penta, DT ou dT). O esquema completo recomendado de 3 doses administradas
no 1 ano de vida, com reforos aos 15 meses e 4 anos de idade. A partir dessa idade, um
reforo a cada 10 anos aps a ltima dose administrada.
210
Ttano Acidental
Ferimentos com risco mnimo de ttanoa Ferimentos com alto risco de ttanob
Histria de vacinao prvia
contra ttano
Vacina SAT/IGHAT Outras condutas Vacina SAT/IGHAT Outras condutas
a
Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.
b
Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo;
mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
c
Vacinar e aprazar as prximas doses, para complementar o esquema bsico. Essa vacinao visa proteger contra o risco de ttano por outros ferimentos futuros.
Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao
passiva com SAT (soro antitetnico) ou IGHAT (imunoglobulina humana antitetnica). Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem
ser aplicados em locais diferentes.
d
Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, alm do reforo com a vacina, est tambm indicada IGHAT ou SAT.
e
Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao
passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.
Bibliografia
BRAUNER, J. S. et al. Changes in severe accidental tetanus mortality in the ICU during two
decades in Brazil. Intensive Care Medicine, Berlin, v. 28, p. 930-935, 2002.
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211
Guia de Vigilncia em Sade
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VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tetanus. In: BRAUDE, I.; DAVIS, C. E.; FIERER, J. Infec-
tious Diseases an Medical Microbiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders,1986.
chapter 187. p. 1168-1171.
212
Ttano Neonatal
TTANO NEONATAL
CID 10: A33
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda, grave, no contagiosa, que acomete o recm-nascido nos
primeiros 28 dias de vida, tendo como manifestao clnica inicial a dificuldade de suco,
irritabilidade e choro constante.
Sinonmia
Ttano umbilical e mal de sete dias.
Agente etiolgico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaerbico e esporulado, produtor de vrias
toxinas, sendo a tetanospasmina responsvel pelo quadro de contratura muscular.
Reservatrio
O bacilo encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do homem e do
cavalo. Os esporos so encontrados no solo contaminado por fezes, na pele, na poeira, em
espinhos de arbustos e pequenos galhos de rvores, em pregos enferrujados e em instru-
mentos de trabalho no esterilizados.
Modo de transmisso
Por contaminao, durante a manipulao do cordo umbilical ou por meio de proce-
dimentos inadequados realizados no coto umbilical, quando se utilizam substncias, artefa-
tos ou instrumentos contaminados com esporos.
Perodo de incubao
Aproximadamente 7 dias, podendo variar de 2 a 28 dias.
Perodo de transmissibilidade
No doena contagiosa, portanto, no existe transmisso de pessoa a pessoa.
Susceptibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal, afetando recm-nascidos de ambos os sexos. A doena
no confere imunidade. A imunidade do recm-nascido conferida pela vacinao adequa-
da da me que recebeu 3 doses de vacina antitetnica. Se a gestante tomou a ltima dose h
mais de 5 anos, dever receber 1 dose de reforo. Os filhos de mes vacinadas nos ltimos
5 anos com 3 doses apresentam imunidade passiva e transitria at 2 meses de vida. A
imunidade passiva, atravs do soro antitetnico (SAT), dura em mdia duas semanas, e pela
Imunoglobulina Humana Antitetnica (IGHAT), cerca de 3 semanas.
213
Guia de Vigilncia em Sade
Manifestaes clnicas
Complicaes
Disfuno respiratria, infeces secundrias, disautonomia, taquicardia, crise de
hipertenso arterial, parada cardaca, miocardite txica, embolia pulmonar, hemorragias,
fraturas de vrtebras, entre outras.
Diagnstico
O diagnstico essencialmente clnico e no existe exame laboratorial especfico para
diagnstico do ttano.
Os exames laboratoriais so realizados apenas para controle das complicaes e res-
pectivas orientaes do tratamento. O hemograma normal, mas pode apresentar discreta
leucocitose ou linfopenia. As transaminases e a ureia sanguneas podem elevar-se nas for-
mas graves. A gasometria e a dosagem de eletrlitos so importantes quando h insuficin-
cia respiratria. A radiografia do trax e da coluna vertebral torcica deve ser realizada para
diagnosticar infeces pulmonares e possveis fraturas de vrtebras. Culturas de secrees,
urina e sangue so indicadas nos casos de infeco secundria.
214
Ttano Neonatal
Diagnstico diferencial
Septicemia na sepse do recm-nascido pode haver hipertonia muscular, o estado
geral grave e cursa com hipertermia ou hipotermia, alteraes do sensrio e evi-
dncias do foco sptico (diarreia e onfalite, por exemplo). O trismo no frequente,
nem ocorrem os paroxismos espsticos.
Encefalopatias podem cursar com hipertonia e o quadro clnico geralmente evi-
dente logo aps o nascimento, havendo alteraes do sensrio e crises convulsivas.
O trismo no uma manifestao frequente.
Distrbios metablicos hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose.
Outros diagnsticos diferenciais epilepsia, leso intracraniana por traumatismo
do parto, peritonites, onfalites e meningites.
Tratamento
a
A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.
215
Guia de Vigilncia em Sade
Se intramuscular, administrar em
Dose profiltica
duas massas musculares diferentes
Soro antitetnico (5.000UI) Intramuscular ou
(SAT)a endovenosa Se endovenoso, diluir em soro
Dose teraputica
glicosado a 5%, com gotejamento
(20.000UI)
lento
a
Administrar anti-histamnico antes do SAT (caso haja opo por esse procedimento). Ainda no h consenso quanto indicao ou
no da dessensibilizao.
Penicilina G 200.000UI/
Endovenosa 4 em 4 horas 7 a 10 dias
Cristalina kg/dia
Metronidazol
(alternativa
7,5mg Endovenosa 8 em 8 horas 7 a 10 dias
Penicilina G
Cristalina)
a
A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico. Outros antimicrobianos podero ser necessrios em casos de infeco
secundria (onfalites, pneumonia, infeco urinria e sepse).
Caractersticas epidemiolgicas
216
Ttano Neonatal
de menos de um caso novo por 1.000 nascidos vivos por distrito ou municpio, em cada
pas. A doena continua existindo como problema de sade pblica apenas em pases de
menor desenvolvimento econmico e social, principalmente no Continente Africano e no
Sudeste Asitico.
No Brasil, entre 2003 e 2012, ocorreram 85 casos de ttano neonatal, com maior regis-
tro nas regies Norte e Nordeste. Nesse perodo, verificou-se uma tendncia decrescente no
comportamento da doena, com reduo de 88% no nmero de casos. A taxa de incidncia
no pas est abaixo do preconizado pela OMS, porm, em alguns municpios, a meta da
OMS ainda no foi alcanada.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Conhecer todos os casos suspeitos de ttano neonatal.
Investigar os casos suspeitos.
Mapear as reas de risco.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.
Analisar dados e adotar medidas de controle pertinentes.
Fortalecer aes preventivas.
Avaliar a efetividade das medidas de preveno e controle
Definio de caso
Suspeito
Todo recm-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, en-
tre o 2 e o 28 dias de vida, apresentou dificuldade em mamar, choro constante, indepen-
dentemente do estado vacinal da me, do local e das condies do parto. So tambm con-
siderados suspeitos todos os bitos, nessa mesma faixa etria, de crianas que apresentem
essas mesmas caractersticas, com diagnstico indefinido ou ignorado.
217
Guia de Vigilncia em Sade
Confirmado
Todo recm-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, en-
tre o 2 e o 28 dias de vida, apresentou dificuldade respiratria, recusou amamentao e
apresentou dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: trismo, contratura dos msculos
da mmica facial, olhos cerrados, pele da fronte pregueada, lbios contrados, hiperflexo
dos membros superiores junto ao trax, hiperextenso dos membros inferiores e crises de
contraturas musculares, com inflamao ou no do coto umbilical.
Descartado
Todo caso suspeito que, aps a investigao epidemiolgica, no preencha os critrios
de confirmao de caso.
Notificao
A notificao dos casos suspeitos ou confirmados de ttano neonatal dever ser feita
por profissionais de sade ou por qualquer pessoa da comunidade Vigilncia Epidemio-
lgica Municipal, que repassar a informao aos rgos regionais, estaduais e federal res-
ponsveis pela vigilncia epidemiolgica nessas esferas.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Ttano Neonatal.
Investigao
A investigao deve ser feita imediatamente (nas primeiras 72 horas) aps a notifica-
o de um caso suspeito ou confirmado. No se deve restringir ao mbito hospitalar: con-
vm buscar informaes complementares no domiclio, com familiares, preferencialmente
com a me do recm-nascido.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao de Ttano Neonatal,
referentes aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia, lembrando que
todos os campos so necessrios e importantes para caracterizao e anlise do caso.
218
Ttano Neonatal
Encerramento de caso
Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias ao esclarecimento do caso,
definir o diagnstico final e atualizar, se necessrio, os sistemas de informao (Sinan, Sis-
tema de Informao sobre Mortalidade SIM e o Sistema de Informao Hospitalar do
SUS SIH-SUS). O caso dever ser encerrado em at 60 dias.
Relatrio final
Enviar relatrio detalhado do caso, informando dados clnicos e epidemiolgicos da
criana e situao vacinal da me, bem como informaes sobre o pr-natal.
Pr-natal
A realizao do pr-natal extremamente importante para prevenir o ttano neonatal.
quando se inicia o estabelecimento de um vnculo entre a usuria e a unidade de sade,
onde sero realizadas as aes de vacinao (atualizao ou incio do esquema vacinal),
219
Guia de Vigilncia em Sade
Vacinao
A principal forma de prevenir o ttano neonatal a vacinao de todas as MIF (Quadro 4).
MIF
Histria de vacinao prvia
contra ttano
Gestantesa No gestantes
3 doses ou mais registradas Aplicar 1 dose de dTpa a cada gestao No necessrio vacinar
a
Recomenda-se que todas as gestantes tenham 3 doses de dT ou dT mais dTpa at 20 dias antes da data provvel de parto. Mas,
se a gestante chegar tardiamente ao servio de sade e no tiver o esquema completo de vacinao para os componentes difteria,
ttano e pertussis acelular, devero ser asseguradas no mnimo 2 doses, sendo, preferencialmente, a primeira dose com dTpa e, a
segunda, com dT, devendo a 2 dose ser administrada at 20 dias antes da data provvel do parto. O esquema vacinal dever ser
completado no puerprio ou em qualquer outra oportunidade.
Bibliografia
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Red book: report of the Committee on Infec-
tious Diseases. 29th ed. Washington, 2012.
BAZIN, A. R. Estudo clnico e anatomopatolgico do ttano neonatal no estado do Rio
de Janeiro. 1976. Tese (Mestrado) UFRJ, Rio de Janeiro, 1976.
GOMES,A. P. et al. Infeco por Clostridium tetani no recm-nascido: reviso sobre o
ttano neonatorum. Rev. Bras. Ter. Intensiva, Rio de Janeiro, v. 23, n. 4, p. 484-491,
2011.
220
Ttano Neonatal
221
CAPTULO 3
Botulismo
Clera
Doenas Diarreicas Agudas
Febre Tifoide
Guia de Vigilncia em Sade
224
Botulismo
BOTULISMO
CID 10: A05.1
Caractersticas gerais
Descrio
Doena neuroparaltica grave, no contagiosa, resultante da ao de toxinas produzi-
das pela bactria Clostridium botulinum. Apresenta-se nas formas de botulismo alimentar,
botulismo por ferimentos e botulismo intestinal e caracteriza-se por manifestaes neuro-
lgicas e/ou gastrointestinais.
Agente etiolgico
O C. botulinum um bacilo gram-positivo, anaerbio e esporulado. Em sua forma
vegetativa, pode produzir pr-toxina botulnica.
So conhecidas 8 tipos de toxinas botulnica: A, B, C1, C2, D, E, F e G. Os que causam
doena no homem so: A, B, E e F, sendo os mais frequentes o A e o B.
As condies ideais para que a bactria assuma a forma vegetativa, produtora de to-
xina, so: anaerobiose, pH alcalino ou prximo do neutro (4,8 a 8,5), atividade de gua de
0,95 a 0,97 e temperatura tima de 37C. Os tipos A e B se desenvolvem em temperaturas
prximas das encontradas no solo (acima de 25 at 40C), enquanto o tipo E capaz de
proliferao a partir de 3C (considerada psicrfila moderada).
Reservatrio
Os esporos do C. botulinum so amplamente distribudos na natureza, em solos e sedi-
mentos de lagos e mares. So identificados em produtos agrcolas, como legumes, vegetais
e mel, e em intestinos de mamferos, peixes e vsceras de crustceos.
Modo de transmisso
Botulismo alimentar
Ocorre por ingesto de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados,
que foram produzidos ou conservados de maneira inadequada.
Os alimentos mais comumente envolvidos so:
conservas vegetais, principalmente as artesanais (palmito, picles, pequi);
produtos crneos cozidos, curados e defumados de forma artesanal (salsicha, pre-
sunto, carne frita conservada em gordura carne de lata);
pescados defumados, salgados e fermentados;
queijos e pasta de queijos;
raramente, alimentos enlatados industrializados.
225
Guia de Vigilncia em Sade
Botulismo intestinal
Resulta da ingesto de esporos presentes no alimento, seguida da fixao e multiplicao do
agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produo e absoro de toxina. A ausncia da micro-
biota de proteo permite a germinao de esporos e a produo de toxina na luz intestinal.
Perodo de incubao
Botulismo alimentar
Pode variar de duas horas a 10 dias, com mdia de 12 a 36 horas. Quanto maior a con-
centrao de toxina no alimento ingerido, menor o perodo de incubao.
Botulismo intestinal
O perodo no conhecido devido impossibilidade de determinar o momento da
ingesto de esporos.
Perodos de incubao curtos sugerem maior gravidade e maior risco de ocorrncia
do bito.
Perodo de transmissibilidade
No h transmisso interpessoal.
Suscetibilidade e vulnerabilidade
A suscetibilidade geral.
Botulismo alimentar
Toda pessoa est vulnervel, devido ampla distribuio do agente etiolgico na natureza.
226
Botulismo
Botulismo intestinal
Em decorrncia da ausncia de microbiota de proteo intestinal, as crianas com ida-
de entre 3 e 26 semanas so mais vulnerveis, bem como adultos que passaram por cirurgias
intestinais, que apresentam acloridria gstrica, doena de Crohn e/ou uso de antibiticos
por tempo prolongado, que tambm levam alterao da microbiota intestinal.
Manifestaes clnicas
Botulismo alimentar
A doena se caracteriza por instalao sbita e progressiva.
Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ou neurolgicos.
As manifestaes gastrointestinais mais comuns so nuseas, vmitos, diarreia e dor
abdominal, e podem anteceder ou coincidir com os sintomas neurolgicos.
Os primeiros sintomas neurolgicos podem ser inespecficos, tais como cefaleia,
vertigem e tontura. Os principais sinais e sintomas neurolgicos so: viso turva, ptose
palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca, evoluindo para paralisia flcida motora
descendente, associada a comprometimento autonmico disseminado. As manifestaes
comeam no territrio dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Essa par-
ticularidade distingue o botulismo da sndrome de Guillain-Barr, que uma paralisia fl-
cida aguda ascendente.
Com a evoluo da doena, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descen-
dente para os msculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispneia, insufici-
ncia respiratria e tetraplegia flcida. A fraqueza muscular nos membros tipicamente
simtrica, acometendo com maior intensidade os membros superiores. Uma caracterstica
importante no quadro clnico do botulismo a preservao da conscincia. Na maioria dos
casos, tambm no h comprometimento da sensibilidade, o que auxilia no diagnstico
diferencial com outras doenas neurolgicas.
O botulismo pode apresentar progresso por uma a duas semanas e estabilizar-se por
mais duas a 3 semanas, antes de iniciar a fase de recuperao, com durao varivel, que
depende da formao de novas sinapses e restaurao da funo. Nas formas mais graves,
o perodo de recuperao pode durar de 6 meses a 1 ano, embora os maiores progressos
ocorram nos primeiros 3 meses aps o incio dos sintomas.
227
Guia de Vigilncia em Sade
seios da face e pequenos abscessos em locais de injeo, devem ser investigados, especial-
mente em usurios de drogas.
Botulismo intestinal
Nas crianas, o aspecto clnico do botulismo intestinal varia de quadros com consti-
pao leve sndrome de morte sbita. A doena manifesta-se, inicialmente, por consti-
pao e irritabilidade, seguidas de sintomas neurolgicos caracterizados por dificuldade
de controle dos movimentos da cabea, suco fraca, disfagia, choro fraco, hipoativi-
dade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento
respiratrio. Casos leves, caracterizados apenas por dificuldade em deglutir e fraqueza
muscular discreta tm sido descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo intestinal na
ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como alimentos contaminados, feri-
mentos ou uso de drogas.
Tem durao de duas a 6 semanas, com instalao progressiva dos sintomas por uma
a duas semanas, seguida de recuperao em 3 a 4 semanas.
Complicaes
Diagnstico
Diagnstico clnico
Anamnese
Para a investigao das doenas neurolgicas que se manifestam por fraqueza muscu-
lar descendente, faz-se necessrio realizar anamnese cuidadosa, buscando identificar fato-
res de risco especficos para botulismo. Deve-se avaliar o incio e a progresso dos princi-
pais sinais e sintomas neurolgicos apresentados.
Na suspeita de botulismo alimentar, tambm devem ser investigados:
alimentos ingeridos nos ltimos 3 dias e, quando possvel, at 10 dias;
tempo decorrido entre a ingesto e o aparecimento da doena;
existncia de outros casos e fonte comum de ingesto de alimentos;
outros fatores de risco como ferimentos, imunizao e infeces virais recentes,
picada de insetos, viagens, exposio a agentes txicos, medicamentos e uso de
drogas endovenosas;
outras pessoas com sinais e sintomas semelhantes.
228
Botulismo
Exame neurolgico
Avaliar nvel de conscincia; deficit de fora muscular nos membros e comprome-
timento da musculatura ocular, facial e bulbar.
Verificar movimentos da lngua e do palato; movimentos da face; reflexos profun-
dos (aquileu, patelar, bicipital, tricipital, estilo-radial); sensibilidade; comprometi-
mento do sistema nervoso autnomo; acuidade visual e preservao da audio.
Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial baseado na anlise de amostras clnicas e bromatolgicas
(casos de botulismo alimentar) para identificao da toxina ou isolamento da bactria.
Mais informaes podem ser encontradas no Manual Integrado de Vigilncia Epide-
miolgica de Botulismo.
Diagnstico eletrofisiolgico
A eletroneuromiografia permite identificar se a leso no sistema nervoso perifrico
localiza-se na raiz, nos plexos, no nervo, no msculo ou na juno neuromuscular. Dessa
forma, esse exame de grande valor no diagnstico de botulismo ao demonstrar o compro-
metimento da juno neuromuscular, mais especificamente da membrana pr-sinptica,
causada pela toxina botulnica. Alm disso, o exame auxilia no diagnstico diferencial com
outras doenas com quadros clnicos semelhantes.
Diagnstico diferencial
Existem muitas doenas neurolgicas que podem se manifestar com fraqueza muscu-
lar sbita e paralisia flcida aguda. O Quadro 1 mostra os principais critrios utilizados para
diferenci-las do botulismo.
Alm dessas, existem outras doenas menos comuns que tambm devem ser con-
sideradas no diagnstico diferencial: doena de Lyme, neuropatia diftrica, neuropatias
txicas alimentares, neuropatia por metais pesados e agentes industriais e outros quadros
neurolgicos e/ou psiquitricos meningoencefalites, acidente vascular cerebral, trau-
matismo cranioenceflico, transtornos conversivos (histeria), hipopotassemia, intoxica-
o por atropina, beladona, metanol, monxido de carbono, fenotiaznicos e envenena-
mento por curare.
229
Guia de Vigilncia em Sade
Por ser uma doena do sistema nervoso perifrico, o botulismo no est associado a sinais
de envolvimento do sistema nervoso central. A presena das manifestaes abaixo relacionadas,
em indivduo previamente normal, argumento contra a possibilidade dessa doena:
movimentos involuntrios;
diminuio do nvel de conscincia;
ataxia;
crises epilpticas (convulses);
espasticidade, hiperreflexia profunda, presena de clnus ou sinal de Babinski e si-
nais de liberao piramidal nos membros acometidos por fraqueza;
assimetria significativa da fora muscular;
deficit sensitivo.
Alteraes discretas
Presente, simtrica e (parestesias)
descendente Normal ou com leve
Botulismo
No h deficit hiperproteinorraquia
Envolve a face
sensitivo
Flutuante envolvimento
Miastenia
ocular (ptose palpebral e Normal Normal
gravis
diplopia) frequente
Fonte: Brasil (2006).
Tratamento
230
Botulismo
Tratamento de suporte
As medidas gerais de suporte e monitorizao cardiorrespiratria so as condutas mais
importantes no tratamento do botulismo. A disfagia, regurgitao nasal, comprometimento
dos movimentos da lngua, palato e, principalmente, da musculatura respiratria so sinais
indicativos de gravidade e exigem ateno redobrada e ao imediata para evitar broncoas-
pirao e insuficincia respiratria. Nesses casos, a assistncia ventilatria essencial para
evitar o bito, podendo ser necessria por 4 (toxina tipo B) a 8 semanas (toxina tipo A) ou
mais, se houver complicaes. O tratamento de suporte baseia-se fundamentalmente nos
seguintes procedimentos:
assistncia ventilatria pode ser necessria para cerca de 30 a 50% dos casos. Para
se indicar a intubao traqueal num paciente com botulismo, no necessrio es-
perar que a PCO2 esteja elevada ou que a saturao de O2 diminua, pois a espera de
tais sinais pode representar maior risco de instalao da insuficincia respiratria.
Os critrios para indicao de intubao so essencialmente clnicos. Para indic-
la, pode-se basear em cuidadosa avaliao da capacidade do paciente em garantir
a permeabilidade das vias areas superiores. As paralisias podem causar asfixia e
obstrues respiratrias altas (observar a mobilidade da lngua e do palato, disfonia
e disfagia); capacidade vital (aferida por espirmetro): em geral, a intubao indi-
cada quando a capacidade vital menor que 12 mL/kg;
traqueostomia: nem sempre necessria, devendo ter sua indicao avaliada caso a caso;
lavagens gstricas, enemas e laxantes podem ser teis nos casos de botulismo ali-
mentar, com o objetivo de eliminar a toxina do aparelho digestivo, exceto naqueles
em que houver leo paraltico;
hidratao parenteral e reposio de eletrlitos, alm de alimentao, por meio de
sondas, devem ser mantidas at que a capacidade de deglutio seja recuperada.
Tratamento especfico
Visa eliminar a toxina circulante e sua fonte de produo, pelo uso do soro antibotu-
lnico (SAB) e de antibiticos. Antes de iniciar o tratamento especfico, todas as amostras
clnicas para exames diagnsticos devem ser coletadas.
O SAB atua contra a toxina circulante, que ainda no se fixou no sistema nervoso. Por
isso, recomenda-se que o tratamento com SAB seja realizado o mais precocemente possvel
(at 7 dias); caso contrrio, poder no mais ser eficaz. Apresenta-se em forma de soro he-
terlogo, equino, geralmente em apresentao bivalente (contra os tipos A e B) ou trivalente
(tipos A, B e E).
A dose uma ampola de antitoxina botulnica bi ou trivalente por via intravenosa, diluda
em soluo fisiolgica a 0,9%, na proporo de 1:10, para infundir em aproximadamente 1 hora.
231
Guia de Vigilncia em Sade
A solicitao do SAB para as unidades de tratamento deve ser feita pelo mdico que
diagnosticou o caso ou pela equipe de vigilncia epidemiolgica, sempre que for acionada
inicialmente. A liberao do soro estar condicionada ao preenchimento da Ficha de Investi-
gao de Botulismo do caso suspeito, prescrio mdica e relatrio sucinto do quadro clnico.
A indicao da antitoxina deve ser criteriosa, pois no isenta de riscos, uma vez que
de 9 a 20% das pessoas tratadas podem apresentar reaes de hipersensibilidade. Nos casos
de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina cristalina na dose de 10 a 20
milhes UI/dia, para adultos, e 300.000 UI/kg/dia, para crianas, em doses fracionadas de 4
em 4 horas, via intravenosa, por 7 a 10 dias. O metronidazol tambm pode ser utilizado na
dose de 2g/dia, para adultos, e 15mg/kg/dia, para crianas, via intravenosa, de 6 em 6 horas.
O debridamento cirrgico deve ser realizado nos casos de botulismo por ferimento,
preferencialmente aps o uso do SAB, mesmo quando a ferida tem bom aspecto.
No botulismo intestinal, em menores de 1 ano de idade, acredita-se que a lise de bactrias
na luz intestinal, provocada pelo antibitico, pode piorar a evoluo da doena por aumento dos
nveis de toxina circulante. Em adultos, esse efeito no tem sido descrito, mas deve ser conside-
rado quando a porta de entrada para a doena for o trato digestivo. O SAB e a antibioticoterapia
no esto indicados para crianas menores de 1 ano de idade com botulismo intestinal. No
botulismo alimentar, a indicao de antibiticos ainda no est bem estabelecida.
Prognstico
Caractersticas epidemiolgicas
A distribuio do botulismo mundial, com casos espordicos ou surtos familiares,
em geral relacionados produo e conservao de alimentos de maneira inadequada.
No Brasil, a notificao de surtos e casos isolados passou a ser feita de forma sistem-
tica a partir de 1999 e at hoje, na maioria dos casos investigados, a toxina identificada foi a
do tipo A e os alimentos mais envolvidos foram conservas caseiras de carne suna (carne de
lata), palmito (caseiro ou ndustrializado), pat (caseiro ou industrializado), tortas salgadas
comerciais e tofu caseiro.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar precocemente os casos, visando promover a assistncia adequada e reduzir
a morbidade e letalidade da doena.
232
Botulismo
Definio de caso
Suspeito
Confirmado
Critrio laboratorial
Caso suspeito no qual foi detectada toxina botulnica em amostra clnica e/ou no
alimento efetivamente consumido.
Caso suspeito de botulismo intestinal ou por ferimento no qual foi isolado o C. bo-
tulinum, produtor de toxinas, em amostras de fezes ou material obtido do ferimento.
Critrio clnico-epidemiolgico
Caso suspeito com vnculo epidemiolgico com o caso confirmado e/ou histria de
consumo de alimento com risco para a presena da toxina botulnica, 10 dias antes dos
233
Guia de Vigilncia em Sade
bito
Indivduo que foi a bito com quadro clnico compatvel com botulismo, com confir-
mao clnico-epidemiolgica e/ou clnico-laboratorial.
Notificao
Devido gravidade da doena e possibilidade de ocorrncia de outros casos resultan-
tes da ingesto da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso considerado surto
e emergncia de sade pblica. Todo caso suspeito de botulismo exige notificao vigi-
lncia epidemiolgica local e, posteriormente, a notificao deve ser registrada no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) por meio do preenchimento da Ficha de
Investigao do Botulismo.
Investigao
Todo caso suspeito de botulismo deve ser investigado imediatamente, visando impedir
a ocorrncia de novos casos.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao do Botulismo relativos a dados
gerais, notificao individual e residncia.
234
Botulismo
Encerramento de caso
O caso de botulismo deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias, de acordo com
os critrios de definio de caso.
Imunizao
A administrao do toxoide botulnico polivalente recomendada apenas a pessoas
com atividade associada manipulao do microrganismo.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigi-
lncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia epidemiolgica do botulis-
mo. Braslia, 2006.
235
Clera
CLERA
CID 10: A00
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, de
transmisso predominantemente hdrica. As manifestaes clnicas ocorrem de formas va-
riadas, desde infeces inaparentes ou assintomticas at casos graves com diarreia profusa.
Os quadros leves e as infeces assintomticas so mais frequentes do que as formas graves.
Sinonmia
Clera morbo, clera asitica.
Agente etiolgico
O V. cholerae do sorogrupo O1, biotipo clssico, ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa
ou Hikogima), e o V. cholerae O139, tambm conhecido como Bengal. um bacilo gram-
negativo, com flagelo polar, aerbio ou anaerbio facultativo, produtor de enterotoxina.
O biotipo El Tor menos patognico que o biotipo clssico e causa, com mais frequn-
cia, infeces assintomticas e leves. A relao entre o nmero de doentes e o de portadores
com o biotipo clssico de 1:2 a 1:4; com o biotipo El Tor, a relao de 1:20 a 1:100.
Reservatrio
O homem um dos reservatrios naturais. No entanto, o V. cholerae O1 tambm pode
ser isolado de ambientes aquticos, principalmente associados a esturios, indicando que
animais marinhos, como moluscos e crustceos, podem ser reservatrios naturais. Em pa-
ses como os Estados Unidos, Itlia e Austrlia, alguns surtos foram relacionados ao con-
sumo de frutos do mar crus ou mal cozidos. O biotipo El Tor persiste na gua do mar por
cerca de 60 dias, o que aumenta sua probabilidade de manter a transmisso e circulao.
Modo de transmisso
O V. cholerae eliminado pelas fezes ou vmitos de pessoas infectadas, sintomticas ou
no e pode ser transmitido das maneiras a seguir.
Transmisso direta maneira mais frequente e de maior incidncia nos surtos.
Ocorre, principalmente, pela ingesto de gua ou alimentos contaminados.
Transmisso indireta ocorre pela contaminao pessoa a pessoa, devido, princi-
palmente, elevada existncia de assintomticos (portadores sadios).
Perodo de incubao
Varia de algumas horas a cinco dias. Na maioria dos casos, esse perodo de 2 a 3 dias.
237
Guia de Vigilncia em Sade
Perodo de transmissibilidade
Perdura enquanto houver eliminao do vibrio nas fezes, o que ocorre, na maioria
dos casos, at poucos dias aps a cura. Para fins de vigilncia, o perodo aceito como padro
de 20 dias.
Algumas pessoas tornam-se portadores crnicos, eliminando o V. cholerae de forma
intermitente por meses e at anos.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade varivel e aumenta na presena de fatores que diminuem a acidez
gstrica (acloridria, gastrectomia, alcalinizantes e outros).
A infeco produz elevao de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado,
em torno de 6 meses. Repetidas infeces tendem a incrementar produo de IgA secretora
nos indivduos, gerando constantes estmulos resposta imunolgica, o que leva imu-
nidade de longa durao. Esse mecanismo pode explicar a resistncia demonstrada pelos
adultos em reas endmicas.
Manifestaes clnicas
Pode haver desde infeces inaparentes at diarreia profusa e grave. Alm da diarreia,
podem surgir vmitos, dor abdominal e, nas formas severas, cibras, desidratao e choque.
Febre no uma manifestao comum. Nos casos graves mais tpicos (menos de 10% do
total), o incio sbito, com diarreia aquosa, abundante e incoercvel, com inmeras deje-
es dirias. A diarreia e os vmitos, nesses casos, determinam uma extraordinria perda
de lquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora.
Complicaes
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O V. cholerae pode ser isolado, a partir da cultura de fezes ou vmito de doentes ou porta-
dores assintomticos. O diagnstico laboratorial da clera s deve ser utilizado para investiga-
238
Clera
o de todos os casos suspeitos quando a rea for considerada livre de circulao do agente. Em
outra situao, dever ser utilizado em conjunto com o critrio clnico-epidemiolgico.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial deve ser feito com as demais diarreias agudas de outras etio-
logias que podem evoluir com sndrome coleriforme, por exemplo, as causadas por E. coli
enterotoxignica.
Sndromes disenteriformes causadas por amebas e bactrias, enterite por vbrios no
aglutinveis, febre tifoide e forma lgica da malria maligna ou tropical.
Diarreia por bactrias E. coli, Shigella, Salmonella no Typhi, Campylobacter, Yer-
sinia e outras
Diarreia por vrus rotavrus, adenovrus entricos.
Diarreia por protozorios Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium.
Diarreia por helmintos Strongyloides stercoralis e Schistossoma mansoni, na
forma toxmica.
Diarreia em pacientes com aids.
Outras doenas de transmisso hdrica-alimentar principalmente por S. aureus, C.
botulinum e B. cereus.
Tratamento
Eritromicina
12,5mg/kga 500mga
(6 em 6 horas por 3 dias)
Azitromicina
20mg/kga 1,0g 1,0ga
(dose nica)
Ciprofloxacino
20mg/kga 1,0g
(dose nica)
Doxiciclina
2 a 4mg/kga 300mga
(dose nica)
a
Primeira opo de tratamento para cada grupo.
239
Guia de Vigilncia em Sade
O paciente que inicia o tratamento com reposio venosa, devido gravidade da desidrata-
o, ao passar para hidratao oral, deve ficar sob constante avaliao clnica, considerando,
inclusive, a possibilidade de seu retorno reidratao endovenosa (Quadro 2).
Observe
Explore
Decida
Se apresentar dois ou
Sem sinais de Se apresentar dois ou mais mais sinais, incluindo pelo
desidratao sinais: DESIDRATAO menos um dos destacados:
DESIDRATAO GRAVE
Trate
Plano A
Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratao.
O tratamento domiciliar:
Oferecer ou ingerir mais lquidos que o habitual para prevenir a desidratao
(Quadro 3).
- Explicar ao paciente ou acompanhante, que, no domiclio, ele deve tomar lquidos
caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, suco e sopas) ou soluo de reidratao
oral (SRO) aps cada evacuao diarreica; e no se deve utilizar refrigerantes nem
adoar o ch ou suco.
Manter a alimentao habitual para prevenir a desnutrio:
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentao habitual para as crianas e adultos.
Se o paciente no melhorar em 2 dias ou se apresentar qualquer um dos sinais e
sintomas abaixo, considerados sinais de perigo, lev-lo imediatamente ao servio
de sade:
- piora da diarreia;
- vmitos repetidos;
- muita sede;
240
Clera
- recusa de alimentos;
- sangue nas fezes;
- diminuio da diurese.
Orientar o paciente ou acompanhante para:
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).
Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias:
- at 6 meses de idade 10mg/dia;
- maiores de 6 meses de idade 20mg/dia.
Idade Volume
De 1 a 10 anos 100-200mL
Plano B
Destina-se a pacientes com diarreia e COM sinais de desidratao buscando a reidrata-
o por via oral na unidade de sade, onde devero permanecer at a reidrataco completa.
Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir lquidos, devem ser
tratados com SRO.
Administrar SRO:
- a quantidade de soluo ingerida depender da sede do paciente;
- a SRO dever ser administrada continuamente, at que desapaream os sinais e
sintomas de desidratao;
- apenas como orientao inicial, o paciente dever receber de 50 a 100mL/kg para
serem administrados no perodo de 4 a 6 horas.
Durante a reidratao, reavaliar o paciente seguindo as etapas do Quadro Manejo do
Paciente com Diarreia.
- Se desaparecerem os sinais de desidratao, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado aps o perodo de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogstrica (gastrclise).
- Se o paciente evoluir para desidratao grave, seguir o Plano C.
Durante a permanncia do paciente ou acompanhante no servio de sade, eles de-
vem ser orientados a:
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- manter a alimentao habitual; e
241
Guia de Vigilncia em Sade
Plano C
Destina-se a pacientes com diarreia e desidratao grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem cho-
que (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do
sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas
fases para todas as faixas etrias: fase rpida e fase de manuteno e reposio (Quadro 4).
+
KCl a 10% 2mL para cada 100mL de soluo da fase de manuteno
242
Clera
Tratamento em crianas
O tratamento em crianas deve ser feito com ciprofloxacino, em doses de 15mg/kg a
cada 12 horas, com durao de 3 dias. Como tratamento alternativo, pode-se usar a ceftria-
xona, em doses de 50 a 100mg/kg, por via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias.
Orientar o acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual
da criana caso o tratamento seja realizado no domiclio. O paciente dever ser reavaliado
aps 2 dias. Caso seja mantida presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do tra-
tamento, encaminhar para internao hospitalar.
Tratamento em adultos
O tratamento em adultos deve ser feito com 500mg de ciprofloxacino a cada 12 horas,
por 3 dias.
Orientar o paciente ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimenta-
o habitual caso o tratamento seja realizado no domiclio. Aps 2 dias o paciente deve ser
reavaliado por um profissional de sade.
243
Guia de Vigilncia em Sade
Incio da diarreia
Paciente com diarreia h mais de 14 dias de evoluo deve ser encaminhado para a
unidade hospitalar.
Se for criana menor que 6 meses e apresentar sintomas de desidratao, reidrat-la
e em seguida encaminh-la unidade hospitalar.
Quando no houver condies de encaminhar para a unidade hospitalar, orientar o
responsvel e/ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao
habitual no domiclio.
Se o paciente no estiver com sinais de desidratao e nem for menor de 6 meses,
encaminhar para consulta mdica para investigao e tratamento.
Desnutrio grave
Em caso de desidratao, iniciar a reidratao e encaminhar o paciente para o
servio de sade.
Entregar ao paciente ou responsvel envelopes de SRO em quantidade suficiente e
recomendar que continue a hidratao at a chegada ao servio de sade.
Para o diagnstico de desnutrio grave em criana, utilizar a Caderneta de Sade
da Criana do Ministrio da Sade.
Temperatura do paciente
Se o paciente estiver com a temperatura de 390C ou mais, investigar e tratar outras
possveis causas, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infeco urinria.
244
Clera
Caractersticas epidemiolgicas
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia e a letalidade.
Impedir ou dificultar a propagao da doena.
Controlar surtos.
Definio de caso
Suspeito
Na fase pr-epidmica, em reas sem evidncia de circulao do V. cholerae patognico
(sorogrupos O1 e O139), so considerados casos suspeitos:
qualquer indivduo, independentemente de faixa etria, proveniente de reas com
ocorrncia de casos de clera, que apresente diarreia aquosa aguda at o 10 dia de
sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o perodo mximo de incubao
da doena);
245
Guia de Vigilncia em Sade
Confirmado
Critrio laboratorial
Indivduo com diarreia, que apresente isolamento de V. cholerae nas fezes ou vmitos.
246
Clera
Portador
Indivduo que, sem apresentar os sinais e sintomas da doena ou apresent-los de for-
ma subclnica, elimina o V. cholerae por determinado perodo. Esse tipo de caso pode ser
responsvel pela introduo de epidemia em rea indene ou pela manuteno da circulao
do V. cholerae.
Descartado
Todos os casos que no se enquadrem nas definies de confirmados.
Caso importado
o caso em que a infeco ocorreu em rea diferente daquela onde foi diagnosticado,
tratado ou teve sua evoluo. Nessa situao particular, muda o fluxo da notificao, que
deve ser feita para o local de procedncia, acompanhada de Ficha de Investigao da Clera
j iniciada, para ser completada no que se refere fonte de infeco e outras informaes
epidemiolgicas relevantes.
Do ponto de vista da vigilncia epidemiolgica, o caso importado somente merece ser
especificado como tal em reas de risco silenciosas ou de baixa incidncia, pela pouca pro-
babilidade de se contrair a doena nesses locais, ou por se tratar de caso ndice, que exige
uma investigao para a implantao das medidas de controle.
Notificao
Todo caso suspeito dever ser comunicado de imediato por telefone, fax ou e-mail s
autoridades, por se tratar de uma doena com risco de disseminao para outras reas do
territrio nacional ou mesmo internacional.
A notificao de caso suspeito s autoridades internacionais ocorre a partir de uma
avaliao de risco realizada pelo Ministrio da Sade, utilizando um algoritmo de deciso.
Esta avaliao pode classificar o evento em emergncia de sade pblica de importncia
nacional ou internacional.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Clera.
Investigao
A investigao deve ser iniciada imediatamente aps a notificao de caso suspeito
ou confirmado, utilizando a Ficha de Investigao da Clera. Tal investigao tem como
objetivo orientar as medidas de preveno e controle em tempo oportuno.
247
Guia de Vigilncia em Sade
Caso suspeito
Verificar se da
Com casos mesma rea de Discutir informaes
registrados procedncia de com equipe tcnica
casos anteriores (saneamento,
Urbana ou rural vigilncia ambiental,
Histria de con- educao em sade,
tato com caso Verificar o
laboratrio)
Para identificao confirmado trajeto durante
da rea de Em trnsito os ltimos
transmisso 10 dias que Investigar a fonte Adoo e/ou
(visita domiciliar antecederam provvel de fortalecimento
e comunidade) Histria do os sintomas infeco caso ainda de medidas de
Dentro da prpria
deslocamento no seja conhecida preveno e controle
rea de ocorrncia
rural ou urbana De rea urbana
Condies de do mesmo
municpio De um Em trnsito vide
saneamento municpio/estado origem do caso
Desencadeia no domiclio para rea rural
investigao e vice-versa
Condies de
saneamento
no trabalho
Proceder como
Sintomtico
Para determinao novo caso suspeito
Investigao
da extenso da Vigilncia de novos casos de
de contatos
transmisso Educao diarrea nos prximos 30 dias,
Assintomtico
em sade por meio da monitorizao
das doenas diarreicas (MDDA)
248
Clera
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e residncia.
249
Guia de Vigilncia em Sade
. em reas de risco deve ser feita a busca ativa de casos, com a finalidade de
detectar precocemente a ocorrncia de surtos e desencadear as medidas de pre-
veno e controle adequadas.
- Coleta de amostras ambientais colocar mechas (swab de Moore) para coleta de
amostras ambientais, principalmente nas colees de gua onde desguam esgo-
tos (ver procedimento no Anexo A).
. Em algumas reas, o conjunto de condies socioeconmicas e culturais pode
favorecer a instalao e rpida disseminao do V. cholerae. A anlise da dis-
tribuio dos casos, de acordo com as reas de ocorrncia, proporcionar o
conhecimento do comportamento da clera, em todos os nveis, e subsidiar
o planejamento, contribuindo para o direcionamento espacial das medidas de
preveno e controle.
Determinao da fonte de infeco
- Procedncia da gua de consumo humano e cuidados com o tratamento.
- Procedncia de alimentos que so ingeridos crus (frutas, legumes e verduras).
- Procedncia e situao de higiene do acondicionamento e distribuio de
pescados.
- Investigao de indivduos que manipulam alimentos, principalmente quando
houver surto com provvel fonte alimentar comum (restaurantes ou refeitrios).
- Investigao de provveis portadores sadios.
Coleta e remessa de material para exames
- Coletar amostras dos alimentos, o mais precocemente possvel, considerando os
resultados das investigaes realizadas e as orientaes tcnicas do laboratrio.
Encerramento de caso
O caso de clera deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso,
ou ento definio de bito, que todo bito por consequncia direta da doena e de suas
complicaes, desde que afastadas outras causas.
Informaes complementares
250
Clera
251
Guia de Vigilncia em Sade
Proteo individual
Seguir as normas de precaues padres para casos hospitalizados ou ambula-
toriais, com desinfeco concorrente de fezes, vmitos, vesturio, roupa de cama e
desinfeco terminal. Orientar os pacientes quanto aos cuidados com fezes e vmitos
no domiclio.
252
Clera
Bibliografia
253
Guia de Vigilncia em Sade
254
Clera
ANEXO A
255
Doenas Diarreicas Agudas
Caractersticas gerais
Descrio
Caracterizam-se pela diminuio da consistncia das fezes, aumento do nmero de
evacuaes, com fezes aquosas; em alguns casos, h presena de muco e sangue (disente-
ria). So autolimitadas, com durao de at 14 dias. Podem ser classificadas em trs tipos:
diarreia sem desidratao; diarreia com desidratao; e diarreia com desidratao grave.
Quando tratadas incorretamente ou no tratadas, levam a desidratao grave e distrbio
hidroeletroltico, podendo ocorrer bito, principalmente quando associadas desnutrio.
Sinonmia
Gastroenterite aguda, dor de barriga, disenteria, desarranjo, destempero, entre outras.
Agente etiolgico
Os agentes etiolgicos de origem infecciosa so as bactrias e suas toxinas, vrus,
parasitos e toxinas naturais (Quadros 1, 2 e 3).
Reservatrio
O reservatrio especfico para cada agente etiolgico, sendo os principais: humanos,
primatas, animais domsticos, aves, bovinos, sunos, roedores e outros (Quadros 1, 2 e 3).
257
Guia de Vigilncia em Sade
Modo de transmisso e
Agente etiolgico Grupo etrio dos casos Reservatrio
principais fontes
Fecal-oral e ambiente
Astrovrus Crianas e idosos Fecal-oral, alimento, gua
hospitalar
Fecal-oral, alimento, gua, Fecal-oral e ambiente
Calicivrus Todos
nosocomial hospitalar
Adenovrus Fecal-oral e ambiente
Crianas Fecal-oral, nosocomial
entrico hospitalar
Fecal-oral, alimento, gua,
Norwalk Todos Humanos
pessoa a pessoa
Fecal-oral, nosocomial,
Rotavrus grupo A Crianas alimento, gua, pessoa a Humanos
pessoa
Fecal-oral, gua, pessoa a
Rotavrus grupo B Todos Humanos
pessoa
Rotavrus grupo C Todos Fecal-oral Humanos
Modo de transmisso e
Agente etiolgico Grupo etrio dos casos Reservatrio
principais fontes
Primatas, roedores e
Balantidium coli Indefinido Fecal-oral, alimentos, gua
sunos
Fecal-oral, alimentos,
Humanos, bovinos, outros
Cryptosporidium Crianas e adultos com aids gua, pessoa a pessoa,
animais domsticos
animais domsticos
Entamoeba Todos, principalmente
Fecal-oral, alimentos, gua Humanos
histolytica adultos
Todos, principalmente Humanos, animais
Giardia lamblia Fecal-oral, alimentos, gua
crianas selvagens e domsticos
Modo de transmisso
O modo de transmisso especfico para cada agente etiolgico (Quadros 1, 2 e 3), e
pode acontecer transmisso direta ou indireta:
Transmisso direta pessoa a pessoa (por exemplo, mos contaminadas) e de ani-
mais para pessoas.
Transmisso indireta ingesto de gua e alimentos contaminados e contato com
objetos contaminados (por exemplo, utenslios de cozinha, acessrios de banheiros,
equipamentos hospitalares).
A contaminao pode ocorrer em toda a cadeia de produo alimentar, desde as
atividades primrias at o consumo (plantio, transporte, manuseio, cozimento, acon-
258
Doenas Diarreicas Agudas
Perodo de incubao
especfico para cada agente etiolgico (Quadros 4, 5 e 6).
Escherichia coli
Aquosa, pode ser profusa Varivel Eventual 12 horas a 3 dias 3 a 5 dias
enterotoxignica (ETEC)
E. coli enteropatognica Aquosa, pode ser profusa Varivel Varivel 2 a 7 dias 1 a 3 semanas
E. coli ntero-hemorrgica Inicia aquosa, com sangue a seguir Rara Comum 3 a 5 dias 1 a 12 dias
Salmonella no tifoide Pastosa, aquosa, s vezes, com sangue Comum Eventual 8 horas a 2 dias 5 a 7 dias
Geralmente
Vibrio cholerae Pode ser profusa e aquosa Comum 5 a 7 dias 3 a 5 dias
afebril
Manifestaes clnicas
Agente etiolgico Perodo de incubao Durao da doena
Diarreia Febre Vmito
259
Guia de Vigilncia em Sade
Perodo de transmissibilidade
especfico para cada agente etiolgico.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. Certos grupos, como crianas (principalmente as menores
de 1 ano que sofreram desmame precoce e que so desnutridas), idosos, imunodeprimidos
(portadores de HIV/aids, de neoplasias ou indivduos que receberam transplantes de r-
gos), pessoas com acloridria gstrica tm suscetibilidade aumentada.
As DDA no conferem imunidade duradoura.
Manifestaes clnicas
Complicaes
Diagnstico
Diagnstico clnico
O primeiro passo para o diagnstico a realizao da anamnese. Para isso, algumas informa-
es so fundamentais: idade do paciente, durao do episdio atual de diarreia, caractersticas das
fezes (aquosas ou sanguinolentas), frequncia e volume das evacuaes, associao da diarreia a
vmitos, dor abdominal, febre (durao), tenesmo (tentativa dolorosa de evacuar), cibras.
260
Doenas Diarreicas Agudas
Diagnstico laboratorial
O diagnstico das causas etiolgicas da DDA laboratorial, por meio de exames parasi-
tolgicos, cultura de bactrias e pesquisa de vrus, em amostras de fezes. O diagnstico labo-
ratorial importante na vigncia de surtos para orientar as medidas de preveno e controle.
Tratamento
Plano A
Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratao.
O tratamento domiciliar:
Oferecer ou ingerir mais lquidos que o habitual para prevenir a desidratao
(Quadro 7).
- Explicar ao paciente ou acompanhante, que, no domiclio, ele deve tomar lquidos
caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, suco e sopas) ou soluo de reidratao
oral (SRO) aps cada evacuao diarreica; e no se deve utilizar refrigerantes nem
adoar o ch ou suco.
Manter a alimentao habitual para prevenir a desnutrio:
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentao habitual para as crianas e adultos.
261
Guia de Vigilncia em Sade
Idade Volume
De 1 a 10 anos 100-200mL
Plano B
Destina-se a pacientes com diarreia e COM sinais de desidratao buscando a reidrata-
o por via oral na unidade de sade, onde devero permanecer at a reidrataco completa.
Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir lquidos, devem ser
tratados com SRO.
Administrar SRO:
- a quantidade de soluo ingerida depender da sede do paciente;
- a SRO dever ser administrada continuamente, at que desapaream os sinais e
sintomas de desidratao;
- apenas como orientao inicial, o paciente dever receber de 50 a 100mL/kg para
serem administrados no perodo de 4 a 6 horas.
Durante a reidratao, reavaliar o paciente seguindo as etapas do Quadro Manejo do
Paciente com Diarreia.
- Se desaparecerem os sinais de desidratao, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado aps o perodo de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogstrica (gastrclise).
- Se o paciente evoluir para desidratao grave, seguir o Plano C.
262
Doenas Diarreicas Agudas
Plano C
Destina-se a pacientes com diarreia e desidratao grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem cho-
que (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do
sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas
fases para todas as faixas etrias: fase rpida e fase de manuteno e reposio (Quadro 8).
263
Guia de Vigilncia em Sade
Tratamento em crianas
O tratamento em crianas deve ser feito com ciprofloxacino, em doses de 15mg/kg a
cada 12 horas, com durao de 3 dias. Como tratamento alternativo, pode-se usar a ceftria-
xona, em doses de 50 a 100mg/kg, por via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias.
Orientar o acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual
da criana caso o tratamento seja realizado no domiclio. O paciente dever ser reavaliado
aps 2 dias. Caso seja mantida presena de sangue nas fezes aps 48 horas do inicio do tra-
tamento, encaminhar para internao hospitalar.
Tratamento em adultos
O tratamento em adultos deve ser feito com 500mg de ciprofloxacino a cada 12 horas,
por 3 dias.
264
Doenas Diarreicas Agudas
Incio da diarreia
Paciente com diarreia h mais de 14 dias de evoluo deve ser encaminhado para a
unidade hospitalar.
Se for criana menor que 6 meses e apresentar sintomas de desidratao, reidrat-la
e em seguida encaminh-la unidade hospitalar.
Quando no houver condies de encaminhar para a unidade hospitalar, orientar o
responsvel e/ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao
habitual no domiclio.
Se o paciente no estiver com sinais de desidratao e nem for menor de 6 meses,
encaminhar para consulta mdica para investigao e tratamento.
Desnutrio grave
Em caso de desidratao, iniciar a reidratao e encaminhar o paciente para o servi-
o de sade.
Entregar ao paciente ou responsvel envelopes de SRO em quantidade suficiente e
recomendar que continue a hidratao at a chegada ao servio de sade.
Para o diagnstico de desnutrio grave em criana, utilizar a Caderneta de Sade
da Criana do Ministrio da Sade.
Temperatura do paciente
Se o paciente estiver com a temperatura de 390C ou mais, investigar e tratar outras
possveis causas, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infeco urinria.
265
Guia de Vigilncia em Sade
Caractersticas epidemiolgicas
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar os casos de doenas diarreicas agudas, visando detectar precocemente
surtos da doena.
Investigar suas causas.
Conhecer os agentes etiolgicos circulantes.
Manter atividades contnuas de educao em sade.
Aprimorar as medidas de preveno e controle.
Reduzir a morbimortalidade.
Definio de caso
Caso
Pessoa que apresenta trs ou mais evacuaes, amolecidas ou aquosas, por dia (em 24
horas), com durao de at 14 dias.
266
Doenas Diarreicas Agudas
Caso novo
Quando, aps a normalizao da funo intestinal por um perodo de 48 horas, o pa-
ciente apresentar novo quadro de DDA.
Surto
A ocorrncia de, no mnimo, dois casos de diarreia, relacionados entre si, aps a inges-
to do mesmo alimento ou gua da mesma origem.
Para as doenas de transmisso hdrica e alimentar consideradas raras, como botulis-
mo e clera, a ocorrncia de apenas um caso considerada surto.
Notificao
A DDA no doena de notificao compulsria nacional em se tratando de casos
isolados. A notificao desses casos deve ser feita somente pelas unidades sentinela com
a MDDA implantada. A notificao deve ser feita por meio de formulrios e a secretaria
municipal de sade ou estadual deve registrar o caso diretamente no Sistema Informatizado
de Vigilncia Epidemiolgica das DDA (Sivep-DDA).
Surto de DDA
A notificao de surto de DDA compulsria e imediata. Deve ser feita no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) com indicao de sndrome diarreica.
Os dados decorrentes da investigao do surto tambm devem ser inseridos neste sistema.
Quando a causa suspeita da diarreia for gua e/ou alimentos contaminados, utilizar a
Ficha de Investigao de Surto-DTA (doenas transmitidas por alimentos) do Sinan.
Investigao
importante que a investigao seja realizada em conjunto com a vigilncia sanitria, vi-
gilncia ambiental, laboratrio de sade pblica e outras reas conforme necessrio, como, por
exemplo, ateno sade, saneamento, secretaria de agricultura e outros.
Nos surtos causados por gua e alimentos, a investigao deve ser realizada conforme
especificaes contidas no Manual Integrado de Doenas Transmitidas por Alimentos, reali-
zando-se inqurito entre os participantes da refeio para definir o alimento de risco e inspe-
o sanitria para identificar os fatores que contriburam para a contaminao do alimento.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao de Surto-DTA do Sinan, referen-
tes identificao da ocorrncia.
267
Guia de Vigilncia em Sade
Encerramento de surto
Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias investigao, o surto deve
ser encerrado nos sistemas de informao.
268
Doenas Diarreicas Agudas
Fatores ambientais, populacionais e de servios, que devem ser considerados para de-
finio e delimitao de reas de risco, so:
ausncia, deficincia ou intermitncia do abastecimento de gua;
destino e tratamento inadequado dos dejetos;
ausncia ou deficincia de coleta, transporte, destino ou tratamento do lixo;
solos baixos e alagadios que permitam a contaminao da gua por materiais fecais
(principalmente em reas sujeitas a ciclos de cheias e secas);
densidade populacional elevada;
baixa renda per capita;
populaes confinadas (presdios, asilos, orfanatos, hospitais psiquitricos,
quartis etc.);
hbitos higinicos pessoais inadequados, que propiciem a contaminao fecal/oral;
polos receptores de movimentos migratrios;
eventos com grandes aglomeraes populacionais (festas populares, feiras,
romarias etc.);
oferta precria de servios de ateno sade;
difcil acesso informao;
reas periporturias, ribeirinhas e ao longo de eixos rodovirios e ferrovirios.
A delimitao da rea de risco feita associando-se dados referentes ao isolamento do
agente etiolgico aos fatores mencionados.
A identificao e a delimitao dessas reas so importantes para priorizar o desenvol-
vimento das aes de controle e devem ser redefinidas medida que novos fatores e novas
reas de circulao sejam identificados.
Bibliografia
269
Guia de Vigilncia em Sade
270
Doenas Diarreicas Agudas
Anexo A
Pesquisa de bactrias
O exame a ser realizado a cultura de fezes (coprocultura). Para isso utiliza-se, prin-
cipalmente, a tcnica de swab retal ou fecal em meio de transporte Cary-Blair. Na coleta de
amostras de fezes por swab retal, seguir o roteiro abaixo:
umedecer o swab em soluo siolgica ou gua destilada esterilizadas;
introduzir a extremidade umedecida do swab (2cm) no esfncter retal do paciente,
comprimindo-o, em movimentos rotatrios suaves, por toda a extenso do esfncter;
colocar em meio Cary-Blair ou em gua peptonada alcalina.
Quando a amostra for colocada em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-la, se
possvel, em at 48 horas. Acima desse tempo, manter sob refrigerao, por at 7 dias. No
caso de amostras refrigeradas, respeitar as especicidades de cada agente.
Na coleta de amostras de fezes por swab fecal, seguir o roteiro:
o swab fecal se diferencia do swab retal porque a ponta do swab introduzida dire-
tamente no frasco coletor (sem formol) com fezes do paciente;
esse procedimento deve ser feito at 2 horas aps a coleta no frasco, pois, passado
esse perodo, as bactrias da ora intestinal podem destruir as bactrias patognicas
causadoras da diarreia;
esse swab deve ser acondicionado em meio Cary-Blair ou em gua peptonada alcalina.
Quando colocado em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-lo, se possvel, em at
48 horas. Acima deste tempo, manter sob refrigerao, por at 7 dias. No caso de amostras
refrigeradas, respeitar as especicidades de cada agente.
Recomenda-se a coleta de duas a trs amostras por paciente, desde que haja dispo-
nibilidade de material para coleta e capacidade de processamento laboratorial de todas as
amostras encaminhadas.
Pesquisa de vrus
Indicar que o paciente colete em torno de 5 gramas de fezes in natura e coloque a
amostra em um frasco coletor de fezes sem formol, com tampa rosqueada. impor-
tante que o frasco seja identificado com nome completo do paciente e seja acondi-
cionado em saco plstico.
Conservar em geladeira por at 5 dias; aps esse tempo, conservar em freezer.
Quando o paciente criana, coleta-se material da fralda:
- material slido, coletar com esptula e colocar no frasco coletor;
- material lquido, acondicionar a fralda em saco plstico e encaminhar ao
laboratrio.
O swab retal s indicado em caso de bitos.
271
Guia de Vigilncia em Sade
Pesquisa de parasitos
Deve ser coletada uma quantidade mnima de 20 a 30g de fezes (aproximadamente
a metade de um coletor de 50mL) em frasco coletor de fezes, com tampa rosqueada.
Em neonatos, colher na prpria fralda, evitando o contato das fezes com a urina.
De preferncia, colher as fezes antes da administrao de qualquer medicamento,
uma vez que alguns prejudicam a pesquisa dos parasitos em geral. Esses medica-
mentos so: antidiarreicos, antibiticos, anticidos, derivados de bismuto e de brio,
vaselina e leos minerais.
Antibiticos, como a tetraciclina, afetam a flora intestinal normal, causando dimi-
nuio ou ausncia temporria dos organismos nas fezes, pois esses parasitos se
alimentam de bactrias intestinais. Portanto, o diagnstico s ser seguro de 2 a 3
semanas aps a suspenso do antibitico.
Recomenda-se a coleta em conservante de, no mnimo, 3 amostras em dias alter-
nados ou 5 amostras em dias consecutivos. Para pesquisa de larvas de Strongyloides
stercoralis, trofozotos de protozorios e Blastocystis hominis, h necessidade de ob-
teno de uma ou mais amostras frescas que devem ser encaminhadas imediatamen-
te ao laboratrio clnico.
Para verificar a eficcia da teraputica, um novo exame dever ser realizado 3 a 5
semanas aps o tratamento.
O uso de laxantes s indicado quando h necessidade de confirmar o diagnstico
de amebase, giardase e estrongiloidase, por meio de fezes liquefeitas. Nesse caso, o m-
dico deve prescrever o uso de laxantes e os mais recomendados so os salinos, tais como o
fosfato de sdio e o sulfato de sdio tamponado, pois causam menos danos na morfologia
dos parasitos. Essa prtica indicada para clnicas e hospitais, onde os espcimes fecais so
enviados ao laboratrio imediatamente aps a coleta. Caso a coleta seja feita em casa, enviar
imediatamente todo o contedo de uma evacuao induzida ao laboratrio, ou preservar
uma frao do material com o conservante. Nesse material so pesquisados ovos, larvas,
cistos e trofozotos.
272
Febre Tifoide
FEBRE TIFOIDE
CID 10: A01.0
Caractersticas gerais
Descrio
Doena bacteriana aguda, de distribuio mundial, associada a baixos nveis socioeco-
nmicos, principalmente em reas com precrias condies de saneamento, higiene pessoal
e ambiental.
Sinonmia
Doena das mos sujas.
Agente etiolgico
Salmonella enterica, sorotipo Typhi (S. Typhi), bacilo gram-negativo da famlia Ente-
robacteriaceae.
Reservatrio
O ser humano.
Modo de transmisso
Duas formas de transmisso so possveis:
Direta pelo contato direto com as mos do doente ou portador.
Indireta relacionada gua e aos alimentos, que podem ser contaminados pe-
las fezes ou urina do doente ou portador. A contaminao dos alimentos ocorre,
geralmente, pela manipulao de portadores ou pacientes oligossintomticos (com
manifestaes clnicas discretas).
Os legumes irrigados com gua contaminada, produtos do mar mal cozidos ou crus
(moluscos e crustceos), leite e derivados no pasteurizados, produtos congelados e enlata-
dos podem veicular S. Typhi.
O congelamento no destri a bactria, de modo que sorvetes, por exemplo, podem
ser veculos de transmisso.
A carga bacteriana infectante, experimentalmente estimada, de 106 a 109
bactrias. Infeces subclnicas podem ocorrer com a ingesto de um nmero bem
menor de bactrias.
Fatores extrnsecos aos alimentos, com destaque para aqueles relacionados com o
meio ambiente, tais como temperatura e umidade existentes nos stios de conservao, ar-
mazenamento, produo, comercializao e seu consumo tambm interferem, de modo
significativo, no crescimento e viabilidade de S. Typhi.
Classificao de alguns alimentos segundo risco de contaminao por S. Typhi:
Alto risco leite cru, moluscos, mexilhes, ostras, pescados crus, hortalias, legu-
mes e frutas no lavadas e gua no potvel.
273
Guia de Vigilncia em Sade
Perodo de incubao
Normalmente, de uma a 3 semanas (em mdia, duas semanas), a depender da dose
infectante.
Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade ocorre enquanto os bacilos estiverem sendo eliminados nas fezes
ou na urina, o que, geralmente, acontece desde a 1a semana da doena at o fim da convales-
cena. Cerca de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos at 3 meses aps o incio
da doena. Alm disso, de 2 a 5% dos pacientes transformam-se em portadores crnicos,
aps a cura. Estes so de extrema importncia por constiturem o nico elo da cadeia de
transmisso da doena. Tanto entre os doentes, quanto entre os portadores, a eliminao da
S. Typhi costuma ser intermitente.
Manifestaes clnicas
Os sinais e sintomas clssicos so febre alta, cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal,
anorexia, dissociao pulso/temperatura, constipao ou diarreia, tosse seca, rosolas tfi-
cas (manchas rosadas no tronco achado raro) e hepatoesplenomegalia.
Complicaes
Enterorragia
Complicao da 3a semana de doena que ocorre em cerca de 3 a 10% dos casos. A
quantidade de perda sangunea varivel e pode ser volumosa.
Quando macia, observa-se queda sbita da temperatura, palidez, colapso circula-
trio, agitao, sensao de sede intensa (sinais de choque hipovolmico). Detectar
os sinais de choque hipovolmico precocemente essencial para o manuseio clnico
desta complicao.
A colorao do sangue pode variar, dependendo do intervalo de tempo decorrido
entre o sangramento e a sua eliminao.
Perfurao intestinal
a complicao mais temida, em virtude da gravidade.
274
Febre Tifoide
Ocorre em 3% dos casos, surgindo por volta do 20o dia da doena, particularmente,
nas formas graves e tardiamente diagnosticadas.
Caracteriza-se por dor sbita na fossa ilaca direita, seguida por distenso e hiperes-
tesia abdominal.
Os rudos peristlticos diminuem ou desaparecem, a temperatura decresce rapida-
mente, o pulso acelera, podendo surgir vmitos.
O doente apresenta-se ansioso e plido.
Em poucas horas, surgem sinais e sintomas de peritonite.
As dores ento atingem todo o abdome, surgem vmitos biliosos ou em borra de
caf, sudorese fria e respirao curta.
Desaparece a macicez heptica.
A imagem radiolgica de pneumoperitnio indicativa de perfurao de vscera
oca; no entanto, sua ausncia no afasta o diagnstico.
Demais complicaes
Outros rgos tambm podem manifestar complicaes das mais variadas:
Corao miocardite tfica decorrente da toxemia, constituindo causa de bito em
virtude da insuficincia cardaca, inicialmente direita e, posteriormente, global.
Complicaes vasculares flebites que surgem nos casos de evoluo mais prolongada.
Sistema nervoso encefalites (formas bulbares, cerebelares e corticais), podendo
ocorrer alteraes psquicas, como meningite purulenta e neurite perifrica.
Rins leses glomerulares. Raramente observa-se proteinria e hematria transitria.
Ossos e articulaes processos de periostites, ostetes, osteomielites, monoartrites
e poliartrites.
Outras complicaes menos frequentes miosite, iridociclite e coriorretinite.
Diagnstico
Diagnstico clnico-epidemiolgico
Caso clinicamente compatvel, com associao epidemiolgica a um caso confirmado
por critrio laboratorial e/ou a uma regio endmica.
Diagnstico laboratorial
realizado atravs de: isolamento e identificao do agente etiolgico, nas diferentes
fases clnicas, a partir do sangue (hemocultura), fezes (coprocultura), e em menor escala
aspirado medular (mielocultura) e urina (urocultura). O diagnstico tambm pode ser re-
alizado pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR).
Hemocultura apresenta maior positividade nas duas semanas iniciais da doena
(75%, aproximadamente), devendo o sangue ser colhido, de preferncia, antes que o
275
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico diferencial
Deve ser feito com todas as doenas entricas de diversas etiologias, como, por exem-
plo, Salmonella entrica sorotipo Paratyphi A, B, C, Yersinia enterocoltica, entre outras.
Devido ao quadro clnico inespecfico, doenas como pneumonias; tuberculose (pul-
monar, miliar, intestinal, meningoencefalite e peritonite); meningoencefalites; septicemia
por agentes piognicos; colecistite aguda; peritonite bacteriana; forma toxmica de esquis-
tossomose mansnica; mononucleose infecciosa; febre reumtica; doena de Hodgkin; abs-
cesso heptico; abscesso subfrnico; apendicite aguda; infeco do trato urinrio; leptospi-
rose; malria; toxoplasmose; tripanossomase e endocardite bacteriana devem fazer parte
do diagnstico diferencial.
Tratamento
Especfico
Cloranfenicol
Adultos 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a dose mxima de 4g/dia.
Crianas 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a dose mxima de 3g/dia.
A via de administrao preferencial a oral.
Quando os doentes tornam-se afebris, o que em geral ocorre a partir do 5 dia de tratamen-
to, as doses do cloranfenicol devem ser reduzidas para 2g/dia (adultos) e 30mg/kg/dia (crianas).
O tratamento mantido por 15 dias aps o ltimo dia de febre, perfazendo um mxi-
mo de 21 dias.
276
Febre Tifoide
Nos doentes com impossibilidade de administrao por via oral deve ser utilizada a
via parenteral.
Ampicilina
Adultos 1.000 a 1.500mg/dose, via oral, de 6 em 6 horas, at dose mxima de 6g/dia.
Crianas 100mg/kg/dia, via oral, de 6 em 6 horas.
A administrao oral prefervel parenteral. A durao do tratamento de 14 dias.
Amoxicilina
Adultos 3g/dia, via oral, de 8 em 8 horas.
Crianas 100 mg/kg/dia, via oral, de 8 em 8 horas.
A durao do tratamento de 14 dias. Com o uso deste antimicrobiano, poder haver
maior frequncia de intolerncia gastrointestinal.
Quinolonas
H, pelo menos, duas quinolonas com eficcia comprovada contra a S. Typhi: a cipro-
floxacina e a ofloxacina.
So contraindicadas para crianas e gestantes.
No Brasil, estas drogas esto particularmente indicadas para casos comprovados de
resistncia bacteriana aos antimicrobianos tradicionalmente utilizados.
Provavelmente, so as melhores opes para os portadores de HIV ou aids.
Ciprofloxacina
Adultos 500mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias. Caso no seja
possvel a via oral, utilizar a via endovenosa, na dose de 200mg, de 12 em 12 horas.
Ofloxacina
Adultos 400mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas ou 200 a 400mg/dose, via oral,
de 8 em 8 horas. A durao do tratamento de 10 a 14 dias.
Ceftriaxona
1 a 2g via intramuscular ou endovenosa em dose nica.
277
Guia de Vigilncia em Sade
Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, a febre tifoide ocorre sob a forma endmica, com superposio de epide-
mias, especialmente nas regies Norte e Nordeste, refletindo as condies de vida de suas
populaes.
Tem-se verificado uma tendncia de declnio nos coeficientes de incidncia e letalida-
de da doena.
A doena acomete com maior frequncia a faixa etria entre 15 e 45 anos de idade em
reas endmicas. A taxa de ataque diminui com a idade.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia e a letalidade.
Impedir ou dificultar a propagao da doena.
Controlar surtos.
Definio de caso
Suspeito
Critrio clnico
Indivduo com febre persistente, acompanhada ou no de um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas:
cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal, anorexia, dissociao pulso/temperatura,
constipao ou diarreia, tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no tronco
achado raro) e hepatoesplenomegalia.
278
Febre Tifoide
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Indivduo que apresente achados clnicos compatveis com a doena, alm de isola-
mento de S. Typhi ou deteco pela tcnica de PCR.
Critrio clnico-epidemiolgico
Indivduo com quadro clinicamente compatvel e com vnculo epidemiolgico ao caso
confirmado por critrio laboratorial.
Portador
Indivduo que, aps enfermidade clnica ou subclnica, continua eliminando bacilos.
bito
Ser considerado bito por febre tifoide aquele em que:
os achados clnicos forem compatveis com a doena e houver isolamento da S.
Typhi (incluindo cultura da bile e da medula ssea, obtidas durante autpsia) ou
deteco pela tcnica de PCR;
os achados clnicos forem compatveis e houver vnculo epidemiolgico com um
caso confirmado por critrio laboratorial.
Descartado
Caso que no se enquadra nas definies de caso confirmado.
Notificao
A febre tifoide uma doena de notificao compulsria. Todo caso suspeito deve ser
notificado em at 7 dias e registrado no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao da Febre Tifoide.
Investigao
Consiste em um estudo de campo, realizado a partir de casos (comprovados ou sus-
peitos) e de portadores. Tem como objetivo avaliar a sua ocorrncia do ponto de vista de
suas implicaes para a sade coletiva e deve conduzir sempre que possvel : confirmao
diagnstica; determinao das caractersticas epidemiolgicas da doena; identificao das
causas do fenmeno e orientao sobre as medidas de controle adequadas.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos a dados gerais, notificao individual e residncia,
que constam na Ficha de Investigao da Febre Tifoide do Sinan.
279
Guia de Vigilncia em Sade
Encerramento de caso
O caso de febre tifoide deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso.
Medidas de saneamento
Por ser uma doena de veiculao hdrica, o controle da febre tifoide est intimamente
relacionado ao desenvolvimento adequado do sistema de saneamento bsico, principalmente
em relao ao fornecimento de gua potvel, em quantidade suficiente, e adequada mani-
pulao dos alimentos. Na ausncia de rede pblica de gua e esgoto, a populao deve ser
orientada sobre como proceder em relao ao abastecimento de gua e ao destino de dejetos.
280
Febre Tifoide
Imunizao
Utilizam-se 2 tipos de vacina contra a febre tifoide (Quadro 1), mas esta no a
principal forma para o controle. Portanto, no recomendada em situaes de surto e de
calamidade.
a
Reaes locais e sistmicas so relativamente comuns, manifestando-se nas primeiras 24 horas e regredindo, geralmente, nas primeiras
48 horas depois da aplicao da vacina.
281
Guia de Vigilncia em Sade
Medidas gerais
Orientar sobre a importncia da:
limpeza e desinfeco das caixas dgua de instituies pblicas (escolas, creches, hos-
pitais, centros de sade, asilos, presdios ), a cada 6 meses, ou com intervalo menor, se
necessrio;
limpeza e desinfeco das caixas dgua domiciliares, a cada 6 meses, ou com intervalo
menor, se necessrio;
fervura e clorao da gua, pela populao.
Bibliografia
282
Infeco pelo HIV e Aids
CAPTULO 4
283
Guia de Vigilncia em Sade
284
Infeco pelo HIV e Aids
Caractersticas gerais
Descrio
A infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e sua manifestao clnica
em fase avanada, ou sndrome da imunodeficincia adquirida (aids), ainda representam
um problema de sade pblica de grande relevncia na atualidade, em funo do seu car-
ter pandmico e de sua transcendncia.
Os indivduos infectados pelo HIV, sem tratamento, evoluem para uma grave disfun-
o do sistema imunolgico, medida que vo sendo destrudos os linfcitos T CD4+, uma
das principais clulas alvo do vrus.
A histria natural dessa infeco vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia
antirretroviral (TARV), iniciada no Brasil em 1996, resultando em aumento da sobrevida
dos pacientes, mediante reconstituio das funes do sistema imunolgico e reduo de
doenas secundrias.
Sinonmia
HIV: vrus da aids, vrus da imunodeficincia humana.
Aids: Sida, doena causada pelo HIV, sndrome da imunodeficincia adquirida.
Agentes etiolgicos
HIV-1 e HIV-2 so retrovrus da famlia Lentiviridae. Pertencem ao grupo dos
retrovrus citopticos e no oncognicos, necessitando, para se multiplicar, de uma enzima
denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do cido ribonucleico
(RNA) viral para uma cpia do cido desoxirribonucleico (DNA), que pode ento se
integrar ao genoma do hospedeiro. Esses vrus so bastante lbeis no meio externo, sendo
inativados por uma variedade de agentes fsicos (calor) e qumicos (hipoclorito de sdio,
glutaraldedo).
Reservatrio
O ser humano.
Modo de transmisso
O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreo vaginal), pelo sangue
(via parenteral e de me para filho) e pelo leite materno.
Desde o momento de aquisio da infeco, o portador do HIV transmissor.
A transmisso pode ocorrer mediante: relaes sexuais desprotegidas; utilizao de
sangue ou seus derivados no testados ou no tratados adequadamente; recepo de rgos
285
Guia de Vigilncia em Sade
Perodo de incubao
O tempo entre a infeco pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase agu-
da, denominada sndrome retroviral aguda (SRA), de 1 a 3 semanas.
Perodo de latncia
Aps a infeco aguda, o tempo de desenvolvimento de sinais e sintomas da aids em
mdia de 10 anos. Entretanto, sinais e sintomas de imunodeficincia associada infeco
pelo HIV, no aids, podem aparecer com tempo de latncia varivel aps a infeco aguda.
Manifestaes clnicas
Infeco aguda
Esta fase da doena tambm chamada de sndrome retroviral aguda ou infeco pri-
mria, e se manifesta clinicamente em pelo menos 50% dos pacientes. O diagnstico desta
fase pouco realizado, devido ao baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retros-
pectivo. A infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, quanto por resposta
imune intensa e rpida queda na contagem de linfcitos T CD4+ de carter transitrio.
Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle
da viremia nesta fase da infeco.
286
Infeco pelo HIV e Aids
Fase assintomtica
A infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, pode du-
rar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas clnicos so mnimos ou inexistentes. Os
exames sorolgicos para o HIV so reagentes e a contagem de linfcitos T CD4+ pode estar
estvel ou em declnio. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generali-
zada persistente, flutuante e indolor.
HIV/nefropatia associada
Alteraes da funo renal relacionadas imunodeficincia incluem distrbios hidro-
eletrolticos, glomerulopatias, e at a doena renal crnica (DRC).
Aids/doenas oportunistas
Uma vez agravada a imunodepresso, o portador da infeco pelo HIV apresenta
infeces oportunistas (IO), causadas por microrganismos no considerados usualmente
patognicos, ou seja, no capazes de desencadear doena em pessoas com sistema imune
normal. No entanto, microrganismos normalmente patognicos tambm podem, eventual-
mente, causar IO. Porm, nessa situao, as infeces necessariamente assumem um carter
de maior gravidade ou agressividade, para serem consideradas oportunistas (ver seo De-
finio de casos).
Aids/tumores associados
Sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical.
287
Guia de Vigilncia em Sade
Complicaes
Alm das IO, tumores, nefropatia e alteraes neurolgicas descritas acima, a infeco
pelo HIV pode agravar o prognstico e a progresso de outras doenas transmissveis em
caso de coinfeco (tuberculose, hepatites virais, sfilis, entre outras).
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
A doena pode ou no ter expresso clnica logo aps a infeco, sendo importante
que o profissional saiba conduzir a investigao laboratorial aps a suspeita de risco de
infeco pelo HIV. Alm disso, imprescindvel reconhecer a diferena entre a janela imu-
nolgica e a soroconverso.
Enquanto a janela imunolgica o perodo de tempo entre a exposio ao
vrus at que a deteco por marcadores virais ou antivirais se tornem detectveis, a
soroconverso o perodo que denota o processo de desenvolvimento de anticorpos
contra um patgeno especfico.
Considera-se adequado trabalhar com o perodo mdio de janela imunolgica de 30
dias, pois nele a maioria dos indivduos apresentar resultados positivos nos conjuntos de
testes diagnsticos para a deteco da infeco pelo HIV. Deve-se considerar, entretanto,
que muitos fatores podem contribuir para que esse tempo no seja estabelecido para todos
os indivduos, pois a soroconverso individualizada, existindo, ainda, os soroconversores
lentos. Caso no ocorra a soroconverso no intervalo de 30 dias, o indivduo deve ser con-
siderado como no infectado.
288
Infeco pelo HIV e Aids
A primeira carga viral deve ser colhida com 4 semanas de vida ou preferencialmen-
te 6 semanas, se a criana tiver recebido profilaxia antirretroviral.
Em recm-nascidos sintomticos, a carga viral pode ser colhida em qualquer mo-
mento.
Em crianas que foram amamentadas deve-se realizar, imediatamente, a primeira
carga viral.
Em crianas cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a 4 meses,
a segunda coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
Caso a criana apresente carga viral detectvel no primeiro teste, deve-se seguir o al-
goritmo apresentado na Figura 1.
Figura 1 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral
carga viral em crianas entre 1 e 18 meses: carga viral detectvel no 1 teste
Detectvela
Abaixo do limite
Detectvela
de detecoc
Criana provavelmente
Criana infectada
no infectada
a
Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico carga viral. Valores at 5.000 cpias/mL
sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova determina-
o em um intervalo de quatro semanas.
b
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no
menor espao de tempo possvel.
c
Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente no infectadas, de acordo com as recomendaes
estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana tenha sido amamentada, essa recomendao
deve ser seguida pelo menos 30 dias aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falso-
negativos.
289
Guia de Vigilncia em Sade
importante que nas consultas o pediatra confirme que a criana no foi amamenta-
da. Para as crianas amamentadas, deve-se realizar a primeira carga viral imediatamente.
Em crianas cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a 4 meses, a
segunda coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
Caso a carga viral tenha um resultado detectvel, o exame deve ser repetido assim
que possvel.
Se a segunda carga viral tambm for detectvel, considera-se a criana como infectada
pelo HIV.
Caso a criana apresente carga viral abaixo do limite de deteco no primeiro teste,
deve-se seguir o algoritmo apresentado na Figura 2.
Abaixo do limite
de deteco (1o teste)a
Abaixo do limite
Detectvelb
de detecoa
Abaixo do limite
Detectvelb
de detecoa
Criana provavelmente
Criana infectada
no infectada
a
Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente no infectadas, de acordo com as recomendaes
estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana tenha sido amamentada, essa recomendao
deve ser seguida pelo menos 30 dias aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falso-
negativos.
b
Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico carga viral. Valores at 5.000 cpias/
mL sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova deter-
minao em um intervalo de quatro semanas.
c
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no
menor espao de tempo possvel.
290
Infeco pelo HIV e Aids
Resultados positivos com carga viral abaixo de 5.000 cpias/mL devem ser cuidadosa-
mente analisados devido possibilidade de um resultado falso-positivo (Figura 2).
Caso a primeira carga viral tenha um resultado indetectvel, o exame deve ser repeti-
do aps o 4 ms de vida. Se a segunda carga viral tambm for indetectvel, considera-
se a criana provavelmente no infectada.
A documentao da sororeverso da criana no infectada pelo HIV deve ser feita
com uma sorologia para HIV no reagente aps 18 meses.
291
Guia de Vigilncia em Sade
Amostra
(Sangue)
Realizar Teste
Rpido 1
(TR1)
Vlido?
No
No
Vlido?
No
Amostra Repetir Teste
No Reagente Rpido 2 Sim
para HIVc (TR2)a
Vlido?
No
Colher uma amostra por puno venosa
e submeter ao Fluxograma mnimo do No
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV
a
Com o mesmo fabricante, preferencialmente de lote diferente.
b
Encaminhar o paciente para fazer Carga Viral e contagem de Linfcitos T CD4+.
c
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
d
Repetir TR1 e TR2. Permanecendo a discordncia, deve-se coletar uma amostra e encaminhar para ser testada um dos fluxogramas
laboratoriais.
Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).
292
Infeco pelo HIV e Aids
293
Guia de Vigilncia em Sade
Realizar Teste
Rpido 1
(TR1)
Vlido?
No
No
No
Vlido?
No
Amostra Repetir Teste
No Reagente Rpido 2 Sim
para HIVc (TR2)a
Vlido?
No
Colher uma amostra por puno venosa
e submeter ao Fluxograma mnimo do No
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV
a
Com o mesmo fabricante, preferencialmente de lote diferente.
b
Encaminhar o paciente para fazer Carga Viral e contagem de Linfcitos T CD4+.
c
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
d
Repetir TR1 e TR2. Permanecendo a discordncia, deve-se coletar uma amostra e encaminhar para ser testada um dos fluxogramas
laboratoriais.
Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).
294
Infeco pelo HIV e Aids
Realizar
IE 4aG (T1)
Amostra
Resultado No No Reagente
Reagente?
para HIVa
Sim
Realizar teste
molecular
(T2)
Sim
Amostra
Resultado Resultado No Resultado
Reagente No No
Reagente? Reagente? indeterminadoa
para HIVb
Sim
Sim
Amostra
No Reagente
para HIVa
a
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
b
Coletar uma segunda amostra para repetir IE 3aG e concluir o resultado.
c
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rpido.
295
Guia de Vigilncia em Sade
Realizar
IE 3aG (T1)
Amostra
Resultado No No Reagente
Reagente?
para HIVa
Sim
Realizar teste
molecular
(T2)
Sim
Sim
Amostra
Resultado Resultado No Resultado
Reagente No No
Reagente? Reagente? indeterminadoa
para HIVb
Sim
Sim
Amostra
No Reagente
para HIVa
a
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
b
Coletar uma segunda amostra para repetir IE 4aG e concluir o resultado.
c
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rpido.
296
Infeco pelo HIV e Aids
Realizar
IE 3aG (T1)
Amostra
Resultado No No Reagente
Reagente?
para HIVa
Sim
Amostra
Reagente? Realizar Teste
No indeterminada para
Molecular?
HIVc
Sim
Sim
Sim
Amostra
Reagente
para HIVe
a
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
b
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rpido.
c
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra aps 30 dias da data da coleta.
d
Repetir o fluxo com a segunda amostra.
e
Coletar segunda amostra para repetir IE de 3aG para concluir o resultado.
Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).
297
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico diferencial
Fase aguda a sorologia para a infeco pelo HIV geralmente negativa. O diag-
nstico diferencial realizado com doenas virais ou no virais exantemticas agu-
das, a exemplo de mononucleose.
Fase sintomtica o diagnstico diferencial realizado com meningites bacteria-
nas, afeces do sistema nervoso central e pneumonias, entre outras doenas.
Tratamento
Caractersticas epidemiolgicas
298
Infeco pelo HIV e Aids
Vigilncia epidemiolgica
Objetivo
Monitorar o comportamento do HIV/aids e seus fatores condicionantes e determi-
nantes, com a finalidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e avaliar
o seu impacto.
Definio de caso
Definio de caso de infeco pelo HIV em indivduos com menos de 13 anos de
idade todo indivduo diagnosticado com infeco pelo HIV, seguindo os fluxo-
gramas vigentes.
- Para indivduos com idade igual ou inferior a 18 meses checar Suplemento I da
publicao Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescen-
tes infectados pelo HIV (2010).
- Para indivduos com idade superior a 18 meses e inferior a 13 anos checar
Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013 e Manual tcnico para o diag-
nstico da infeco pelo HIV (2013).
Definio de caso de infeco pelo HIV em indivduos com 13 anos ou mais de
idade todo indivduo com 13 anos ou mais de idade diagnosticado com infeco
pelo HIV, seguindo os fluxogramas vigentes no Manual tcnico para o diagnstico
299
Guia de Vigilncia em Sade
1. Critrio Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adaptado Reviso 2013
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio e teste rpido)
ou virolgico, normatizados pelo Ministrio da Sade
+
Evidncia de imunodeficincia: diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de aids
(Quadro 2)
e/ou
Contagem de linfcitos T CD4+<350clulas/mm3
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio, e teste rpido)
ou virolgico, normatizados pelo Ministrio da Sadea
+
Somatrio de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com a escala de sinais, sintomas ou doenas (Quadro 3)
a
Para a lista completa de testes sorolgicos (de triagem, confirmatrio, e teste rpido) e virolgicos normatizados pelo Ministrio da
Sade, ver o item Diagnstico da infeco pelo HIV na Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013.
b
Investigao epidemiolgica inconclusiva aquela em que, aps a busca em pronturios, o caso no puder ser descartado ou
enquadrado em um dos critrios principais, pela falta de registro de dados clnicos/laboratoriais. A data do diagnstico na ficha de
notificao e de investigao aquela em que o indivduo se enquadra em um dos critrios de definio de caso de aids, ou seja,
tenha evidncia clnica e laboratorial, exceto no critrio bito. Nesse caso, a data do diagnstico igual do bito.
300
Infeco pelo HIV e Aids
Quadro 3 Escala com a pontuao para cada sinal, sintoma ou doena do Critrio
Rio de Janeiro/Caracas
Sinais/sintomas/
Descrio Pontos
doenas
Anemia: hematcrito inferior a 30% em homens e 25% em mulheres; ou
hemoglobina inferior a 6,8mmol/L (menos de 11,0g/dL) em homens e inferior
Anemia e/ou a 6,2mmol/L (menos de 10g/dL) em mulheres
linfopenia e/ou Linfopenia: contagem absoluta de linfcitos inferior a 1 x 109/L (menos de 2
trombocitopenia 1.000 clulas/mm3)
Trombocitopenia: contagem de plaquetas inferior a 100 x 109/L (menos de
100.000 clulas/mm3)
Por um perodo igual ou superior a 1 ms, excluda a tuberculose como causa
Astenia 2
bsica
Perda de peso involuntria superior a 10% do peso habitual do paciente com
Caquexia 2
ou sem emaciao, excluda a tuberculose como causa bsica
Leses eczematosas localizadas ou generalizadas de evoluo crnica, leses
Dermatite
papulovesiculosas disseminadas sem etiologia definida ou micoses superficiais 2
persistente
de evoluo crnica resistentes ao tratamento habitual
Diarreia Constante ou intermitente, por um perodo igual ou superior a 1 ms 2
Igual ou superior a 38C, de forma constante ou intermitente, por um perodo
Febre 2
igual ou superior a 1 ms, excluda a tuberculose como causa bsica
Maior ou igual a 1cm, acometendo dois ou mais stios extrainguinais, por um
Linfadenopatia 2
perodo igual ou superior a 1 ms
Tosse persistente associada ou no a qualquer pneumonia (exceto
Tosse tuberculose) ou pneumonite, determinadas radiologicamente ou por qualquer 2
outro mtodo diagnstico
Continua
301
Guia de Vigilncia em Sade
continuao
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio e teste rpido)
ou virolgico, normatizados pelo Ministrio da Sadea de acordo com idade atual da crianab
+
Diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de imunodeficincia de carter moderado ou grave
(Quadro 5)
e/ou
Contagem de linfcitos T CD4+ menor do que o esperado para a idade atual da criana (Quadro 6)
a
Para a lista completa de testes sorolgicos (de triagem, confirmatrio e teste rpido) e virolgicos normatizados pelo Ministrio da
Sade, ver o documento Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV.
b
Suplemento I da publicao Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV (2010).
c
Investigao epidemiolgica inconclusiva aquela em que, aps a busca em pronturios, o caso no puder ser descartado ou
enquadrado em um dos critrios principais, pela falta de registro de dados clnicos/laboratoriais. A data do diagnstico na ficha de
notificao e de investigao aquela em que o indivduo se enquadra em um dos critrios de definio de caso de aids, ou seja,
tenha evidncia clnica e laboratorial, exceto no critrio bito. Nesse caso, a data do diagnstico igual do bito.
302
Infeco pelo HIV e Aids
Aumento crnico da partida Anemia por mais de 30 Candidose do esfago, traqueia (d),
dias (d) brnquios (d) ou pulmo (d)
Dermatite persistente
Candidose oral (d) Citomegalovirose, exceto fgado, bao ou
Esplenomegalia linfonodos (maiores que 1 ms de idade)
Diarreia recorrente ou (d)
Hepatomegalia crnica (d)
Linfadenopatia (0,5cm em mais Coccidioidomicose, disseminada ou
Febre persistente (superior extrapulmonar
de dois stios) a 1 ms) (d)
Infeces persistentes ou Criptococose extrapulmonar (d)
Gengivo-estomatite
recorentes de vias areas herptica recorrente Criptosporidiose (com diarreia por um
superiores (otite mdia e sinusite) perodo superior a 1ms) (d)
Hepatite (d)
Encefalopatia (determinada pelo HIV)
Herpes simples em
brnquios, pulmes ou Herpes simples em brnquios, pulmes ou
trato gastrointestinal trato gastrointestinal (d)
(antes de 1 ms de idade)
(d) Herpes simples mucocutneo (perodo
superior a 1 ms, em crianas com mais
Herpes-zster (d) de 1 ms de idade)
Sndrome de emaciao
Tuberculose disseminada ou
extrapulmonar
a
A definio da gravidade das doenas, sinais e/ou sintomas corresponde s categorias da classificao clnica do Centers for Disease
Control and Prevention (CDC, 1994).
303
Guia de Vigilncia em Sade
Notificao
A notificao de doenas constantes da Lista Nacional de Notificao Compulsria de
doenas, agravos e eventos de sade pblica obrigatria aos mdicos e outros profissionais
de sade que atuam na assistncia ao paciente, em conformidade com os Arts. 7 e 8 da Lei
n 6.259, de 30 de outubro de 1975.
A infeco pelo HIV est includa na Lista Nacional de Doenas de Notificao Compul-
sria, alm dos casos de aids, gestantes/parturientes/purperas com HIV e de crianas expostas.
A notificao registrada no Sinan mediante o preenchimento das seguintes fichas:
Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes com 13 anos ou mais;
Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes Menores de 13 anos;
Ficha de Notificao/Investigao de Criana Exposta ao HIV; e
Ficha de Investigao de Gestante HIV+, utilizada para notificar casos de gestante,
parturiente e purpera.
Investigao
Roteiro da investigao
Para a investigao de casos de infeco pelo HIV/aids indispensvel o preenchimen-
to de todos os campos das fichas do Sinan.
As informaes a serem coletadas durante a investigao incluem dados gerais do in-
divduo e do local de notificao do caso, antecedentes epidemiolgicos com nfase nos
comportamentos e vulnerabilidades, dados de laboratrio, e outros dados relacionados ao
critrio de definio de caso, ao tratamento e evoluo do caso. Para a investigao de
casos em crianas menores de 13 anos de idade, coletar os antecedentes epidemiolgicos da
me do individuo.
304
Infeco pelo HIV e Aids
Objetivos
Desencadear a investigao das fontes de infeco e transmisso comuns.
Definir e indicar as medidas de controle da transmisso por meio das aes de
preveno.
Evitar a disseminao da doena.
Prevenir a evoluo para formas mais graves da doena.
Estratgias
305
Guia de Vigilncia em Sade
306
Infeco pelo HIV e Aids
307
Guia de Vigilncia em Sade
Estratgias de preveno
As estratgias de preveno so conduzidas de acordo com as seguintes diretrizes:
estabelecimento de modelos de interveno, que permitam considerar os diversos
grupos populacionais em relao sua situao de vulnerabilidade e risco;
fortalecimento da comunidade, visando sua participao nas atividades de promo-
o de sade, de preveno, de adeso ao tratamento e de suporte social aos grupos
mais vulnerveis;
desenvolvimento de parcerias visando ampliar a abrangncia das aes de preven-
o infeco pelo HIV;
distribuio de insumos de preveno (preservativos masculinos e femininos,
gel lubrificante, agulhas e seringas) e desenvolvimento de programas de reduo
de danos;
substituio do leite materno por frmula para nutrio infantil para filhos de mes
portadoras do HIV (risco de transmisso materno-infantil).
308
Infeco pelo HIV e Aids
Bibliografia
309
Hepatite Virais
HEPATITES VIRAIS
CID 10: B15 B19.9
Caractersticas gerais
Descrio
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes vrus hepatotrpicos que
apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais distintas. Possuem
distribuio universal e so observadas diferenas regionais de acordo com o agente
etiolgico.
Sinonmia
Tiria; amarelo.
Agentes etiolgicos
Os mais relevantes so os vrus A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) e E (HEV).
Esses vrus pertencem, respectivamente, s seguintes famlias: Picornaviridae, Hepadnavi-
ridae, Flaviviridae, Deltaviridae e Hepeviridae.
Reservatrio
O ser humano o reservatrio de maior importncia epidemiolgica. Na hepatite E,
estudos mostram que sunos, roedores e aves tambm podem ser reservatrios.
Modo de transmisso
As hepatites virais A e E so transmitidas pela via fecal-oral e esto relacionadas s
condies de saneamento bsico, higiene pessoal, qualidade da gua e dos alimentos.
As hepatites virais B, C e D so transmitidas pelo sangue (via parenteral, percutnea
e vertical), esperma e secreo vaginal (via sexual). A transmisso pode ocorrer pelo com-
partilhamento de objetos contaminados, como lminas de barbear e de depilar, escovas de
dente, alicates e acessrios de manicure e pedicure, materiais para colocao de piercing e
para confeco de tatuagens, materiais para escarificao da pele para rituais, instrumen-
tos para uso de substncias injetveis, inalveis (cocana) e pipadas (crack). Pode ocorrer
a transmisso tambm em acidentes com exposio a material biolgico, procedimentos
cirrgicos, odontolgicos, hemodilise, transfuso, endoscopia, entre outros, quando as
normas de biossegurana no so aplicadas.
A transmisso vertical pode ocorrer no momento do parto. O risco maior para
hepatite B, ocorrendo em 70 a 90% dos casos cujas gestantes apresentam replicao vi-
ral. Na hepatite C, a transmisso vertical menos frequente e, apesar da possibilidade
de transmisso pelo aleitamento materno, no h evidncias conclusivas de aumento do
risco infeco.
311
Guia de Vigilncia em Sade
Perodo de incubao
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).
Perodo de transmissibilidade
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).
Na superinfeco, de duas a 3
semanas antes dos primeiros
Sexual 30-180 dias sintomas, se mantendo
Vrus da Parenteral enquanto o HBsAg estiver
hepatite D RNA Esse perodo detectvel. Na coinfeco,
(HDV) Percutnea menor na uma semana antes do incio
Vertical superinfeco dos sintomas, e se mantendo
enquanto o HBsAg estiver
detectvel
312
Hepatite Virais
Manifestaes clnicas
Aps entrar em contato com o vrus, o individuo pode desenvolver hepatite aguda oli-
go/assintomtica ou sintomtica. Esse quadro agudo pode ocorrer na infeco por qualquer
um dos vrus e possui seus aspectos clnicos e virolgicos limitados aos primeiros 6 meses.
Hepatite aguda
Perodo prodrmico ou pr-ictrico ocorre aps o perodo de incubao do
agente etiolgico e anteriormente ao aparecimento da ictercia. Os sintomas so
inespecficos: anorexia, nuseas, vmitos, diarreia ou, raramente, constipao, febre
baixa, cefaleia, mal-estar, astenia e fadiga, averso ao paladar e/ou olfato, mialgia,
fotofobia, desconforto no hipocndrio direito, urticria, artralgia ou artrite e exan-
tema papular ou maculopapular.
Fase ictrica com o aparecimento da ictercia, em geral, h diminuio dos sintomas
prodrmicos. Observa-se hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia.
313
Guia de Vigilncia em Sade
Hepatite crnica
Os vrus B, C e D so os que costumam causar doena crnica (persistncia do vrus
aps 6 meses), e esta pode cursar de forma oligo/assintomtica ou sintomtica. Nesses ca-
sos, os indivduos apresentam sinais histolgicos de leso heptica (inflamao, com ou
sem fibrose) e marcadores sorolgicos ou virolgicos de replicao viral.
Indivduos com infeco crnica, que no apresentam manifestaes clnicas, com re-
plicao viral baixa ou ausente e que no apresentam evidncias de alteraes graves his-
tologia heptica, so considerados portadores assintomticos. Nessas situaes, a evoluo
tende a ser benigna. Contudo, eles so capazes de transmitir hepatite e tm importncia
epidemiolgica na propagao da endemia.
Hepatite fulminante
Termo utilizado para designar a insuficincia heptica aguda, caracterizada pelo surgimen-
to de ictercia, coagulopatia e encefalopatia heptica em um intervalo de at 8 semanas. Trata-se
de uma condio rara e potencialmente fatal, cuja letalidade elevada (40 a 80% dos casos).
Basicamente, a fisiopatologia est relacionada degenerao e necrose macia dos he-
patcitos. O quadro neurolgico progride para o coma ao longo de poucos dias aps a
apresentao inicial.
Complicaes
Nos casos crnicos das hepatites B, C e D pode ocorrer cirrose heptica e suas compli-
caes, alm de carcinoma hepatocelular.
O risco de cronificao pelo vrus B depende da idade na qual ocorre a infeco. Em
menores de 1 ano chega a 90%, entre 1 e 5 anos o risco varia entre 20 e 50%, e em adultos
de cerca de 10%. Para o vrus C, a taxa de cronificao varia entre 60 e 90%, sendo maior em
funo de alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodeficincias, idade maior
que 40 anos). Na hepatite D, a cronicidade elevada na superinfeco, chegando a mais de
70% dos casos e menor na coinfeco, por volta de 5%.
Diagnstico
Diagnstico clnico
A anamnese do paciente fundamental para estabelecer as hipteses diagnsticas e
direcionar a pesquisa laboratorial na suspeita de hepatites virais. Deve ser realizada avalian-
do-se a faixa etria, a histria pregressa e a presena de fatores de risco, como o comparti-
314
Hepatite Virais
Diagnstico laboratorial
Exames inespecficos
Aminotransferases (transaminases) a aspartato aminotransferase (AST/TGO) e
a alanino aminotransferase (ALT/TGP) so marcadores de agresso hepatocelular.
Nas formas agudas, chegam a atingir, habitualmente, valores at 25 a 100 vezes aci-
ma do normal, embora alguns pacientes apresentem nveis bem mais baixos, princi-
palmente na hepatite C. Em geral, essas enzimas comeam a elevar-se uma semana
antes do incio da ictercia e se normalizam em cerca de 3 a 6 semanas de curso
clnico da doena. Nas formas crnicas, na maioria das vezes, elas no ultrapassam
15 vezes o valor normal e, por vezes, em indivduos assintomticos, o nico exame
laboratorial sugestivo de doena heptica.
Bilirrubinas elevam-se aps o aumento das aminotransferases e, nas formas agu-
das, podem alcanar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumen-
to tanto da frao no conjugada (indireta), quanto da conjugada (direta), essa l-
tima apresenta-se predominante. Na urina, pode ser detectada precocemente, antes
mesmo do surgimento da ictercia.
Outros exames auxiliam na avaliao da funo heptica, como: dosagem de protenas
sricas, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase (GGT), atividade de protrombina, alfa-
fetoprotena e contagem de leuccitos e plaquetas.
Provas especficas
Com base na histria clnica e epidemiolgica, recomenda-se a pesquisa inicial dos
marcadores sorolgicos e virolgicos.
Hepatite A (Quadro 2)
- Anti-HAV IgM a presena deste marcador define o diagnstico de hepatite
aguda A. detectado a partir do 2o dia do incio dos sintomas da doena e come-
a a declinar aps a 2a semana, desaparecendo aps 3 meses.
- Anti-HAV IgG este marcador est presente na fase de convalescena e persiste
indefinidamente, proporcionando imunidade especfica. um importante mar-
cador epidemiolgico por demonstrar a prevalncia de contato com o HAV em
determinada populao.
- Anti-HAV Total um anticorpo contra o vrus da hepatite A das classes IgM
e IgG.
315
Guia de Vigilncia em Sade
Suscetvel () ()
Hepatite B (Quadros 3 e 4)
- HBsAg (antgeno de superfcie do HBV) pode ser detectado por meio do teste
rpido. o primeiro marcador da infeco, detectvel em torno de 30 a 45 dias, e
pode permanecer por at 120 dias nos casos de hepatite aguda. Ao persistir alm
de 6 meses, caracteriza a infeco crnica.
- Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antgeno do ncleo do
HBV) um marcador de infeco recente, geralmente surge 30 dias aps o
aparecimento do HBsAg e encontrado no soro at 32 semanas aps a infeco e,
portanto, confirma o diagnstico de hepatite B aguda.
- Anti-HBc Total um anticorpo contra o antgeno do ncleo do HBV das clas-
ses IgM e IgG.
- Anti-HBs (anticorpos contra o antgeno de superfcie do HBV) o nico
marcador que confere imunidade ao HBV. Est presente no soro aps o desapare-
cimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Est presente isolada-
mente em pessoas vacinadas.
- HBV-DNA (DNA do HBV) detecta a carga viral. utilizado na indicao e
acompanhamento de tratamento e identificao de mutaes do vrus B.
- HBeAg antgeno da partcula e do vrus da hepatite B.
- Anti-HBe anticorpo especfico contra o antgeno e do vrus da hepatite B.
Suscetvel () ()
316
Hepatite Virais
Suscetvel () () () () () ()
Perodo de
(+/) () () () () ()
incubao
Final da fase
() (+) () () (+) ()
aguda
Hepatite B cr-
(+) (+) () (+/) (+/) ()
nica
Hepatite B
() (+) () () (+/) (+) a
curada
Imunizado por
() () () () () (+)
vacinao
a
Em alguns casos de hepatite B curada, o anti-HBs no detectado por estar em baixos ttulos.
Hepatite C
- Anti-HCV (anticorpo contra o HCV) pode ser detectado por meio do teste
rpido. o marcador que indica contato prvio com o vrus. detectado na
infeco aguda ou crnica e no paciente curado, no diferenciando, portanto, a
fase da doena. Aps a infeco, esse marcador demora de 8 a 12 semanas para
ser detectado, mantendo-se reagente indefinidamente.
- HCV-RNA (RNA do HCV) utilizado para comprovar a presena do vrus.
Pode ser detectado entre uma a duas semanas aps a infeco. Quando no de-
tectado, pode indicar a cura ou resposta sustentada ao tratamento.
Hepatite D (Quadro 5)
- Anti-HDV total determina a presena de anticorpos tanto da classe IgM quan-
to da classe IgG contra o HDV.
- HDV-RNA utilizado como marcador de replicao viral tanto na fase aguda
como na fase crnica da doena e como controle de tratamento. Pode ser detec-
tado 14 dias aps a infeco.
Na infeco pelo vrus da hepatite D, observam-se as formas de ocorrncia a seguir:
Superinfeco portador crnico do HBV infectado pelo vrus delta.
Coinfeco infeco simultnea pelo HBV e delta em indivduo suscetvel.
317
Guia de Vigilncia em Sade
Hepatite E (Quadro 6)
- Anti-HEV IgM anticorpo especfico para hepatite E em todos os indivduos
infectados recentemente. Torna-se positivo de 4 a 5 dias aps incio dos sintomas,
desaparecendo de 4 a 5 meses depois.
- Anti-HEV IgG anticorpo indicativo de infeco pelo vrus da hepatite E no
passado. Est presente na fase de convalescena e persiste indefinidamente.
- Anti-HEV Total um anticorpo contra o vrus da hepatite E das classes IgM
e IgG.
Hepatite E aguda
(+) (+)
Infeco recente
Suscetvel () ()
Diagnstico diferencial
O perfil epidemiolgico da regio e a sazonalidade orientam sobre as doenas que de-
vem ser consideradas no diagnstico diferencial. No perodo prodrmico, as principais so:
mononucleose infecciosa (causada pelo vrus Epstein Barr), toxoplasmose, citomegaloviro-
se e outras viroses, nas quais, geralmente, o aumento das aminotransferases no ultrapassa
500UI/L. No perodo ictrico, devem-se considerar: leptospirose, febre amarela, malria e
dengue hemorrgica. H, tambm, outros tipos de hepatite, como: hepatite alcolica, me-
dicamentosa, autoimune ou transinfecciosa (acompanha infeces generalizadas, como
sepse). As ictercias hemolticas (como anemia falciforme) e a colestase extra-heptica por
obstruo mecnica das vias biliares (ocasionada por tumores, clculo de vias biliares, ade-
nomegalias abdominais) tambm devem ser consideradas na definio diagnstica.
Tratamento
Hepatite aguda
No existe tratamento especfico para as formas agudas, exceto para hepatite C. Para
as demais hepatites, se necessrio, apenas tratamento sintomtico para nuseas, vmitos e
prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo at a normalizao das amino-
transferases. A nica restrio est relacionada ingesto de lcool.
Hepatite crnica
A deciso de iniciar o tratamento deve considerar o risco de progresso da doena, a
probabilidade de resposta teraputica, os eventos adversos do tratamento e a presena de
comorbidades.
A forma aguda da hepatite C e as formas crnicas das hepatites B, C e D tm diretrizes
clnico-teraputicas definidas e atualizadas, e podem ser encontradas nos seguintes docu-
318
Hepatite Virais
Prognstico
Hepatite A
Geralmente, aps 3 meses o paciente est recuperado. Apesar de no haver forma cr-
nica da doena, h a possibilidade de formas prolongadas e recorrentes, com manuteno
das aminotransferases em nveis elevados, por vrios meses. A forma fulminante, apesar de
rara (menos que 0,1 a 0,4% dos casos), apresenta prognstico ruim. O quadro clnico mais
intenso medida que aumenta a idade do paciente.
Hepatite B
A hepatite B aguda normalmente tem um bom prognstico, com resoluo da infeco
em cerca de 90 a 95% dos casos. Menos de 1% poder evoluir para hepatite fulminante. Cerca
de 10% persistiro HBsAg reagentes por mais de 6 meses, caracterizando a hepatite crnica.
Parte dos pacientes com hepatite crnica evoluiro para cirrose e outros podero desenvolver
carcinoma hepatocelular sem, necessariamente, terem apresentado cirrose heptica.
Hepatite C
Na ausncia de tratamento, ocorre a cronificao em 60 a 90% dos casos. Em mdia
20% podem evoluir para cirrose em um perodo de 20 a 30 anos e 1 a 5% evoluem para
carcinoma hepatocelular. O uso concomitante de bebida alcolica, em pacientes portadores
do HCV, determina maior propenso para desenvolver cirrose heptica.
Hepatite D
Na superinfeco, o ndice de cronicidade significativamente maior (70%), se com-
parado ao que ocorre na coinfeco (5%). Na coinfeco, pode haver uma taxa maior de
casos de hepatite fulminante. J a superinfeco determina, muitas vezes, uma evoluo
mais rpida para cirrose.
Hepatite E
No h relato de evoluo para a cronicidade ou viremia persistente. Em gestantes,
porm, a hepatite mais grave e pode apresentar formas fulminantes. A taxa de mortalida-
de em gestantes pode chegar a 25%, especialmente no 3 trimestre, podendo ocorrer, em
qualquer perodo da gestao, abortos e mortes intrauterinas.
Caractersticas epidemiolgicas
319
Guia de Vigilncia em Sade
das hepatites virais tem apresentado grandes mudanas nos ltimos anos. A melhoria das
condies de higiene e de saneamento bsico das populaes, a vacinao contra a hepatite
B e as novas tcnicas moleculares de diagnstico do vrus da hepatite C constituem fatores
importantes que se vinculam s transformaes no perfil dessas doenas.
A heterogeneidade socioeconmica, a distribuio irregular dos servios de sade, a
incorporao desigual de tecnologia avanada para diagnstico e tratamento de enfermi-
dades, so elementos importantes que devem ser considerados na avaliao do processo
endemo-epidmico das hepatites virais no Brasil.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivo geral
Monitorar o comportamento das hepatites virais e seus fatores condicionantes e de-
terminantes, com a finalidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e
avaliar o seu impacto.
Definio de caso
320
Hepatite Virais
Notificao
As hepatites virais so doenas de notificao compulsria regular (em at 7 dias).
Portanto, todos os casos confirmados e surtos devem ser notificados e registrados no Sis-
tema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investi-
gao das Hepatites Virais. As fichas devem ser encaminhadas ao nvel hierarquicamente
superior ou ao rgo responsvel pela vigilncia epidemiolgica municipal, regional,
estadual ou federal.
As principais fontes notificadoras so: unidades de sade, hemocentros e bancos de
sangue, clnicas de hemodilise, laboratrios, comunidade, escolas, creches, entre outras.
Alm disso, casos podem ser captados no Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM),
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), Sistemas de Informaes Hospi-
talares (SIH) e nos sistemas de informao das Vigilncias Sanitria e Ambiental.
Investigao
Objetivos
Desencadear a investigao das fontes de infeco e transmisso comuns.
Definir e indicar as medidas de controle da transmisso por meio das aes de
preveno.
Prevenir a evoluo para a cronicidade da doena.
321
Guia de Vigilncia em Sade
Estratgias
Aps a notificao de casos de hepatites virais, deve-se iniciar a investigao epide-
miolgica com o preenchimento da Ficha de Investigao das Hepatites Virais do
Sinan. Todos os campos devem ser preenchidos, mesmo quando a informao for
negativa. Outros itens podem ser includos no campo observaes, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situao.
Na investigao de casos de transmisso pessoa a pessoa ou fecal-oral, deve-se in-
vestigar se os pacientes se expuseram a possveis fontes de contaminao, particular-
mente de gua de uso comum e refeies coletivas.
Na investigao de casos de hepatites virais de transmisso sangunea/sexual, deve-
se investigar histria de compartilhamento de objetos contaminados, como lminas
de barbear e de depilar, escovas de dente, alicates e acessrios de manicure e pedicu-
re, materiais para colocao de piercing e para confeco de tatuagens, materiais para
escarificao da pele para rituais, instrumentos para uso de substncias injetveis,
inalveis (cocana) e pipadas (crack) e de acidentes com exposio a material biol-
gico, procedimentos cirrgicos, odontolgicos, hemodilise, transfuso (principal-
mente se ocorridas antes de 1993), endoscopia, entre outros, em que no se aplica-
ram as normas adequadas de biossegurana. Identificar a ocorrncia da prtica de
relaes sexuais desprotegidas ou abuso sexual.
importante buscar histria de comunicantes e outros casos suspeitos e/ou confir-
mados de hepatite, levantando hipteses sobre como ocorreu a transmisso, para
identificao de indivduos assintomticos, preveno da disseminao da doena e
possveis surtos.
Objetivo
Evitar a disseminao dos vrus das hepatites.
Estratgias
Para hepatite A ou E, aps a identificao dos primeiros casos, estabelecer medidas
junto comunidade e familiares, visando cuidados com a gua de consumo, ma-
nipulao de alimentos e com as condies de higiene e saneamento bsico. Para
casos de hepatites B, C e D, nas situaes em que se suspeite de infeco coletiva, em
servios de sade, fornecedores de sangue ou hemoderivados que no esto adotan-
do medidas de biossegurana, investigar caso a caso, buscando a fonte da infeco.
Quando observada situao de surto, comunicar a vigilncia sanitria para a adoo
de medidas cabveis.
Orientao de instituies como creches, pr-escolas e outras, para adoo de me-
didas rigorosas de higiene, desinfeco de objetos, bancadas e cho, utilizando-se
hipoclorito de sdio 2,5% ou gua sanitria.
322
Hepatite Virais
323
Guia de Vigilncia em Sade
Bibliografia
324
Sfilis Adquirida e em Gestante
Caractersticas gerais
Descrio
A sfilis uma doena infectocontagiosa sistmica, de evoluo crnica, causada pelo
Treponema pallidum. A doena no tratada progride ao longo de muitos anos, sendo classi-
ficada em sfilis primria, secundria, latente recente, latente tardia e terciria.
Sinonmia
Lues, cancro duro, lues venrea, sifilose, mal venreo.
Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta
patogenicidade.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio.
Modo de transmisso
Pode ser sexual, vertical ou sanguneo. A transmisso sexual a predominante. Os
stios de inoculao do T. pallidum so, em geral, os rgos genitais, podendo ocorrer
tambm manifestaes extragenitais (lbios, lngua e reas da pele com soluo de conti-
nuidade). A transmisso vertical pode ocorrer durante toda a gestao, resultando, mui-
tas vezes, em graves danos para o feto ou para a criana.
Perodo de incubao
De 10 a 90 dias mdia de 21 dias a partir do contato sexual infectante.
Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade da sfilis adquirida requer a presena de leses (cancro duro,
condiloma plano, placas mucosas, leses midas e em canal de parto), sendo em torno de
100%. Em gestantes, a sfilis pode ser transmitida para o concepto (transmisso vertical)
por via transplacentria, em qualquer fase da gestao: mdia de 100% na fase primria,
90% na fase secundria e 30% na fase latente.
325
Guia de Vigilncia em Sade
Manifestaes clnicas
Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.
Perodo toxmico
O quadro clnico varivel. Manifestaes gerais e sinais de comprometimento simul-
tneo de mltiplos rgos, como febre, ictercia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia ge-
neralizada, anemia, entre outros sinais, podem ser observados isolados ou simultaneamente.
Remisso
A remisso espontnea da doena improvvel. O tratamento adequado dos casos
diagnosticados promove a remisso dos sintomas em poucos dias. As leses tardias j
instaladas, a despeito da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas com a
antibioticoterapia.
326
Sfilis Adquirida e em Gestante
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Para o diagnstico laboratorial da sfilis deve ser considerada a fase evolutiva da doen-
a. Podem ser utilizados os seguintes exames:
Microscopia direta pesquisa do T. pallidum em material coletado por esfregao de
leso cutneo-mucosa. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta
inadequada dos espcimes, tratamento prvio e coleta nas fases finais da evoluo
das leses, quando a quantidade de T. pallidum est muito reduzida.
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T.
pallidum no sangue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmen-
te para o diagnstico de sfilis, estando limitado a centros de pesquisa.
Sorologia no treponmica (VDRL Veneral Disease Research Laboratory e RPR
Rapid Plasma Reagin) indicada para o diagnstico e seguimento teraputico,
devido propriedade de ser passvel de titulao. Suas principais desvantagens refe-
rem-se aos resultados falso-positivos e falso-negativos. Os resultados falso-positivos
podem decorrer de reaes cruzadas com outras infeces treponmicas ou outras
doenas (lpus, artrite reumatoide, hansenase, entre outras). Os resultados falso-
negativos podem ocorrer pelo excesso de anticorpos, fenmeno conhecido como
efeito pr-zona. Por esta razo, os laboratrios fazem a triagem das amostras utili-
zando o soro puro e tambm o soro diludo. Somente nas amostras (soro puro e/ou
diludo) que apresentam reatividade que se determina o ttulo.
Sorologia treponmica (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorp-
tion, TPHA Treponema pallidum Hemaglutination, ELISA Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay e suas variaes, MHTP Microhemoaglutinao indire-
ta, Teste Rpido (Teste imunocromatogrfico ou de dupla migrao) so testes
qualitativos para deteco de anticorpos antitreponmicos especficos, teis para
confirmao do diagnstico.
Os fluxogramas laboratoriais para diagnstico e acompanhamento da sfilis podem ser
consultados na Portaria no 3.242/DDAHV/MS, de dezembro de 2011.
No indivduo infectado pelo T. pallidum, os testes treponmicos permanecem reagentes
indefinidamente, mesmo nos indivduos tratados. Os no treponmicos tendem negativao
aps o tratamento e por isso so utilizados no seguimento. No entanto, alguns indivduos po-
dem apresentar testes no treponmicos persistentemente reagentes, em baixas titulaes, aps
o tratamento (cicatriz sorolgica). Essa baixa titulao tambm se verifica nos indivduos com
sfilis latente, por isso, na ausncia de registro de tratamento, indivduos com ttulos baixos em
testes no treponmicos devem ser tratados. O Quadro 1 resume as informaes dos testes tre-
ponmincos e no treponmicos e as devidas condutas. Outras informaes podem ser consul-
tadas no curso Sfilis Diagnstico laboratorial no Brasil, disponvel no Sistema de Educao
Distncia Telelab.
327
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico diferencial
Sfilis primria cancro mole, herpes genital, linfogranuloma venreo, donovano-
se, cncer, leishmaniose tegumentar, trauma.
Sfilis secundria farmacodermias, doenas exantemticas no vesiculosas, han-
senase, colagenoses.
Sfilis terciria tuberculose, leishmaniose tegumentar, esporotricose, aneurismas
congnitos, tumor intracraniano, distrbios psiquitricos.
Tratamento
a
As aplicaes de Penicilina G Benzatina, em cada srie sero divididas em 1.200.000 UI em cada glteo.
328
Sfilis Adquirida e em Gestante
Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, estudos em conscritos das foras armadas mostram uma reduo de preva-
lncia de sfilis de 0,85% em 2002 para 0,53% em 2007. Em relao sfilis em gestantes, os
dados obtidos por meio de pesquisas em parturientes mostram uma reduo da prevaln-
cia de sfilis ao longo dos ltimos anos no pas, passando de 1,6% em 2004 para 0,85% em
2010/2011.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Identificar os casos de sfilis adquirida e em gestantes para subsidiar as aes de
preveno e controle da sfilis e da sfilis congnita.
Monitorar o perfil epidemiolgico da sfilis adquirida e em gestante e suas tendncias.
Monitorar a sfilis adquirida de acordo com seu estadiamento.
Desencadear a investigao das fontes de infeco e transmisso comuns.
Definio de caso
Sfilis adquirida
Todo indivduo assintomtico ou com evidncia clnica de sfilis primria ou secund-
ria (presena de cancro duro ou leses compatveis com sfilis secundria), com teste no
treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente.
Sfilis em gestante
Caso suspeito gestante que durante o pr-natal apresente evidncia clnica de sfi-
lis, ou teste no treponmico reagente com qualquer titulao.
Caso confirmado gestante que apresente teste no treponmico reagente com
qualquer titulao e teste treponmico reagente, independente de qualquer evidn-
cia clnica de sfilis, realizados durante o pr-natal; e gestante com teste treponmico
reagente e teste no treponmico no reagente ou no realizado, sem registro de
tratamento prvio.
Notificao
de notificao compulsria regular (em at 7 dias) todo caso confirmado como s-
filis adquirida ou em gestante, segundo os critrios de definio de caso descritos acima,
devendo ser notificado vigilncia epidemiolgica. A notificao registrada no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) mediante o preenchimento e envio da
Ficha de Notificao/Investigao de sfilis adquirida e da Ficha de Investigao de sfilis
em gestante.
A notificao e vigilncia desses agravos so imprescindveis para o monitoramento e
eliminao da transmisso vertical. O Brasil signatrio junto Organizao Pan-Ameri-
329
Guia de Vigilncia em Sade
Objetivos
Desenvolver aes para reduzir a morbimortalidade.
Definir e indicar as medidas de controle da transmisso.
Interromper a cadeia de transmisso.
Estratgias
Sfilis adquirida
Aconselhar e oferecer sorologias anti-HIV, VDRL e para hepatites B e C, se
disponveis.
Vacinar contra hepatite B: ver calendrio de vacinao do Programa Nacional de
Imunizao (PNI) do Ministrio da Sade.
Enfatizar a adeso ao tratamento.
Orientar para que a pessoa conclua o tratamento, mesmo se os sintomas ou sinais
tiverem desaparecido.
Oferecer preservativos, orientando o uso em todas as relaes sexuais e informando
sobre as tcnicas de uso.
Notificar e investigar o caso.
Marcar os retornos para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para
o controle de cura.
Solicitar o comparecimento das parcerias sexuais para serem atendidas e tratadas.
Sfilis em gestante
A gestante infectada deve ser diagnosticada e prontamente tratada, assim como suas
parcerias sexuais. Portanto, a medida mais efetiva de controle da doena consiste no cum-
primento do Protocolo de Assistncia ao Pr-Natal da Ateno Bsica. As medidas de con-
trole devem abranger os momentos antes da gravidez, durante a gravidez e no momento da
internao para o parto ou curetagem por abortamento.
Antes da gravidez
Realizar testagem para sfilis em mulheres que manifestem a inteno de engravidar.
Fazer diagnstico em parcerias sexuais.
Iniciar imediatamente tratamento das mulheres e suas parcerias sexuais aps diagnstico.
Durante a gravidez
Realizar uma testagem para sfilis no 1 trimestre da gravidez ou na 1 consulta, e
outra, no incio do 3 trimestre.
330
Sfilis Adquirida e em Gestante
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigi-
lncia Epidemiolgica. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 7. ed. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Relatrio Tcnico Preliminar do Estudo Sentinela-Partu-
riente. Braslia, 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno B-
sica. Ateno ao pr-natal de baixo risco / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Editora do Ministrio da Sade,
2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Doenas Infecciosas e Parasitrias: guia de bolso. 8. ed. Braslia, 2010.
331
Guia de Vigilncia em Sade
332
Sfilis Congnita
SFILIS CONGNITA
CID 10 Sfilis congnita: A50
Caractersticas gerais
Descrio
A sfilis congnita resulta da disseminao hematognica do Treponema pallidum da
gestante infectada no tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via
transplacentria ou no momento do parto.
Sinonmia
Lues.
Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta
patogenicidade.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio.
Modo de transmisso
O T. pallidum, quando presente na corrente sangunea da gestante, atravessa a barreira
placentria e penetra na corrente sangunea do feto. A transmisso vertical pode ocorrer
em qualquer fase da gestao ou estgio clnico da doena materna e durante o parto, se
houver leses genitais maternas. No entanto, existe uma dependncia do estado da infeco
na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco, mais treponemas estaro circulantes e,
portanto, mais gravemente o feto ser afetado. Inversamente, infeco antiga leva forma-
o progressiva de anticorpos pela me, o que atenuar a infeco do concepto, produzindo
leses mais tardias na criana. Ocasionalmente, h possibilidade de transmisso direta do
T. pallidum por meio do contato da criana com o canal de parto ou perneo (transmisso
perinatal), se houver leses genitais maternas (cancro duro, condiloma plano). Nenhum
dado indica associao do leite materno com a transmisso me-criana.
Perodo de incubao
No h um perodo de incubao estabelecido para a criana desenvolver a doena.
Ao nascer, a criana com sfilis congnita pode apresentar-se aparentemente saudvel ou
com manifestaes clnicas menos intensas, vindo a manifestar a doena mais tardiamente
(meses ou anos depois), quando sequelas graves e irreversveis podem se instalar.
Perodo de transmissibilidade
A transmisso vertical pode ocorrer por todo o perodo gestacional e parto.
333
Guia de Vigilncia em Sade
Manifestaes clnicas
Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.
Remisso
A remisso espontnea da doena improvvel. O tratamento adequado dos casos
diagnosticados promove a remisso dos sintomas em poucos dias. No entanto, as leses
334
Sfilis Congnita
Complicaes
A evoluo da infeco treponmica determinar leses deformantes, com destruio
de tecido cutneo-mucoso e sseo, alm das graves sequelas neurolgicas.
Diagnstico
A sfilis congnita precoce diagnosticada at o 2 ano de vida, por meio de avaliao
epidemiolgica da situao materna e avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de ima-
gem na criana.
Diagnstico laboratorial
De uma forma geral, a utilizao de testes sorolgicos permanece sendo a principal
forma de se estabelecer o diagnstico da sfilis. So divididos em testes no-treponmi-
cos e treponmicos. O significado de testes positivos, treponmicos ou no, no soro dos
recm-nascidos, limitado em razo da transferncia passiva de anticorpos IgG mater-
nos que, no entanto, tendem progressivamente a declinar at a sua negativao, ao fim
de alguns meses. Na ocorrncia de sfilis congnita, ao contrrio, os ttulos se mantm
ou ascendem, caracterizando uma infeco ativa. Tambm considerada infeco ativa
lactentes com teste no treponmico com ttulos maiores do que os da me. Outras in-
formaes sobre a sfilis congnita esto disponveis na na publicao Diretrizes para o
Controle da Sfilis Congnita (2005).
Pesquisa direta a pesquisa do T. pallidum em material coletado de leso cutneo-
mucosa, secreo nasal, assim como de placenta e de cordo umbilical, um proce-
dimento que apresenta sensibilidade de 70 a 80% e especificidade que pode alcanar
97%, dependendo da experincia do avaliador. Os fatores que diminuem a sensi-
bilidade do teste so: coleta inadequada, tratamento prvio e coleta nas fases finais
da evoluo das leses, quando a quantidade de T. pallidum estar muito reduzida.
Alm das tcnicas descritas, podem ser realizados estudos histopatolgicos para a
identificao do agente em material de bipsia ou necrpsia.
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T.
pallidum no sangue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmen-
te para o diagnstico de sfilis, estando limitado a centros de pesquisa.
Sorologia no treponmica (VDRL Veneral Disease Research Laboratory e RPR
Rapid Plasma Reagin) indicada para o diagnstico e seguimento teraputico,
devido propriedade de ser passvel de titulao. A sensibilidade do teste na fase
primria de 78%, elevando-se nas fases secundria (100%) e latente (cerca de 96%).
Recm-nascidos de mes com sfilis, mesmo os no infectados, podem apresentar
anticorpos maternos transferidos passivamente pela placenta. Recm-nascidos com
ttulos de VDRL superiores ao da me (mais de duas diluies), tm suspeita de
sfilis congnita. Recm-nascidos com sorologias no reagentes, mas com suspeita
335
Guia de Vigilncia em Sade
epidemiolgica, devem repetir estes testes aps o terceiro ms, devido possibilida-
de de positivao tardia.
Sorologia treponmica (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorp-
tion, TPHA Treponema pallidum Hemaglutination, ELISA - Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay ) trata-se de testes qualitativos para deteco de anticorpos
antitreponmicos especficos, teis para confirmao do diagnstico, mas de uso
limitado em recm-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barrei-
ra placentria. Recomenda-se a anlise clnico-epidemiolgica de cada caso, espe-
cialmente o histrico da doena materna, para aplicao das condutas clnicas. Em
crianas maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponmico confirma
a infeco, pois os anticorpos maternos transferidos passivamente j tero desapare-
cido da circulao sangunea da criana. Geralmente, os anticorpos detectados por
estes testes permanecem positivos para o resto da vida do indivduo, mesmo aps
tratamento adequado.
Hemograma completo alteraes hematolgicas como anemia, leucocitose (em
geral com linfocitose ou monocitose) e plaquetopenia so os achados mais frequen-
tes na sfilis congnita.
Exame do lquido cefalorraquidiano (LCR) a ocorrncia de alteraes no LCR
muito mais frequente nas crianas sintomticas com outras evidncias de sfilis
congnita, do que nas crianas assintomticas, apesar de infectadas. Nesse sentido, a
sensibilidade da avaliao do LCR menor em crianas assintomticas. Deve-se res-
saltar a necessidade de uma avaliao cuidadosa dos parmetros de referncia para
anlise dos resultados, considerando-se a dificuldade de interpretao por fatores
como idade gestacional, prematuridade e outras causas para as alteraes encon-
tradas. Os resultados da avaliao liqurica so menores em crianas que tm uma
avaliao clnica normal em associao a um teste no treponmico igual ou menor
do que quatro vezes o da me que foi adequadamente tratada durante a gravidez e
que apresenta avaliao sorolgica posterior ao tratamento mostrando ttulos de
anticorpos no treponmicos que permaneceram baixos ou estveis (VDRL 1:2;
RPR 1:4), ou que tenham reduzido em quatro vezes o ttulo imediatamente an-
terior. Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que toda criana
com o diagnstico/suspeita de sfilis congnita receba tratamento especfico que seja
adequado para o tratamento da neurossfilis.
Outros exames laboratoriais na avaliao bioqumica na dosagem de bilirrubi-
nas, pode-se observar elevao tanto da bilirrubina indireta (por hemlise), como
da direta (por hepatite neonatal). Neste ltimo caso, observa-se tambm elevao
moderada das transaminases.
Diagnstico radiolgico
Raio-X de ossos longos tendo em vista a frequncia e o aparecimento precoce das
alteraes sseas, a avaliao radiolgica de ossos longos apresenta grande impor-
tncia diagnstica. As alteraes radiolgicas indicativas de envolvimento de met-
336
Sfilis Congnita
fise e difise de ossos longos (tbia, fmur e mero) so encontradas em 75% a 100%
das crianas que se apresentam com evidncias clnicas (incluindo osteocondrite,
ostete e periostite) de sfilis congnita recente. Entretanto, a utilizao das alteraes
radiolgicas como critrio diagnstico da sfilis congnita em crianas assintom-
ticas apresenta uma sensibilidade ainda desconhecida. Mesmo assim, justifica-se a
realizao desta avaliao por imagem nos casos suspeitos de sfilis congnita, tendo
em vista que entre 4 a 20% dos recm-nascidos assintomticos infectados, as ima-
gens radiolgicas representam a nica alterao.
Diagnstico diferencial
O mltiplo comprometimento de rgos e sistemas impe o diagnstico diferencial
com septicemia e outras infeces congnitas (rubola, toxoplasmose, citomegalovirose, in-
feco congnita por vrus herpes simples, malria e doena de Chagas). Leses mais tardias
podero ser confundidas com sarampo, catapora, escarlatina e at escabiose. Na sfilis con-
gnita tardia, a presena das manifestaes clnicas bastante caracterstica e dificilmente
confundida com outras patologias.
Tratamento
As penicilinas cristalina e procana tm sido as drogas de escolha para o tratamento
da sfilis congnita, embora alguns estudos mostrem que a penicilina cristalina determina
nveis liquricos mais altos e constantes quando comparada com a procana. A penicilina
benzatina tem pouca penetrao liqurica, podendo no atingir ou manter nveis trepone-
micidas no sistema nervoso central. So relativamente frequentes relatos de falha teraputi-
ca com o uso de penicilina benzatina na sfilis congnita, por isso no se recomenda seu uso
para tratar o caso suspeito ou confirmado de sfilis congnita. No h tambm indicao de
uso de outros antibiticos no tratamento da sfilis congnita.
O esquema de tratamento recomendado para sfilis congnita pode ser consultado nas
Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita (2005).
Seguimento
Todo recm-nascido cuja me soropositiva para sfilis deve ser acompanhado por
pelo menos 2 anos, de acordo com os seguintes parmetros:
Consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de idade, bimestrais do 6 ao 12 ms
e semestrais at o 24 ms;
Realizar VDRL com 1 ms, 3, 6, 12, 18 e 24 meses de idade, interrompendo o segui-
mento com dois exames consecutivos de VDRL negativos;
Realizar TPHA ou FTA-Abs para sfilis com 18 meses de idade para a confirmao
do caso;
Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica con-
gnita, deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos, ainda que no esteja no
momento previsto acima;
337
Guia de Vigilncia em Sade
Caractersticas epidemiolgicas
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar o perfil epidemiolgico da sfilis congnita e suas tendncias.
Identificar os casos de sfilis congnita para subsidiar as aes de preveno e con-
trole, intensificando-as no pr-natal.
Acompanhar e avaliar as aes para a eliminao da sfilis congnita.
Definio de caso
Primeiro critrio
Criana cuja me apresente, durante o pr-natal ou no momento do parto, testes
para sfilis no treponmico reagente com qualquer titulao e treponmico reagen-
te, e que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
338
Sfilis Congnita
Segundo critrio
Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes
evidncias sorolgicas:
titulaes ascendentes (testes no treponmicos);
testes no treponmicos reagentes aps 6 meses de idade (exceto em situao de
seguimento teraputico);
testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade;
ttulos em teste no treponmico maiores do que os da me, em lactentes;
teste no treponmico reagente com pelo menos uma das alteraes: clnica, liqu-
rica ou radiolgica de sfilis congnita.
Terceiro critrio
Aborto ou natimorto cuja me apresente testes para sfilis no treponmico reagente
com qualquer titulao ou teste treponmico reagente, realizados durante o pr-natal, no
momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento
inadequado.
Quarto critrio
Toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum em placenta ou cordo umbi-
lical e/ou amostra da leso, bipsia ou necrpsia de criana, aborto ou natimorto. Em caso
de evidncia sorolgica apenas, deve ser afastada a possibilidade de sfilis adquirida.
Tratamento inadequado
Entende-se por tratamento inadequado:
tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina; ou
tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
tratamento inadequado para a fase clnica da doena; ou
instituio de tratamento dentro do prazo em at 30 dias antes do parto; ou
parceiro(s) sexual(is) com sfilis no tratado ou tratado inadequadamente.
339
Guia de Vigilncia em Sade
Notificao
A sfilis congnita doena de notificao compulsria regular (em at 7 dias). A noti-
ficao registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) mediante o
preenchimento e envio da Ficha de Notificao/Investigao de Sfilis Congnita, disponvel
em www.saude.gov.br/sinanweb, que deve ser preenchida pelo mdico ou outro profissional
de sade no exerccio de sua funo. As principais fontes de notificao da sfilis congnita so
as maternidades (onde se realiza a triagem para sfilis na admisso para o parto ou curetagem)
e ambulatrios peditricos (onde se realiza a puericultura), principalmente para crianas que
nasceram de parto domiciliar ou no foram diagnosticadas na maternidade.
Objetivos
Desenvolver aes para reduzir a morbimortalidade.
Definir e indicar as medidas de controle da transmisso vertical da sfilis.
Interromper a cadeia de transmisso para eliminar a sfilis congnita.
Estratgias
Realizar triagem de sfilis para mulheres em idade frtil e sua(s) parceria(s)
sexual(is).
Realizar VDRL no 1 trimestre de gestao ou na primeira consulta do pr-natal, no
incio do 3 trimestre e no momento do parto.
Tratar e acompanhar adequadamente todas as gestantes diagnosticadas com sfilis e
sua(s) parceria(s) sexual(is).
Investigar o(s) recm-nascido(s) de parturiente com VDRL positivo.
Tratar adequadamente todos os casos de sfilis congnita.
Notificar vigilncia epidemiolgica todos os casos de sfilis em gestante e de sfilis
congnita.
Estabelecer comits/grupos de trabalho estaduais e municipais de investigao de
casos de sfilis congnita.
Bibliografia
340
Sfilis Congnita
341
CAPTULO 5
Hansenase
Tuberculose
Hansenase
HANSENASE
CID 10: A30
Caractersticas gerais
Descrio
Doena crnica, infectocontagiosa, causada por um bacilo capaz de infectar grande
nmero de indivduos (alta infectividade), embora poucos adoeam (baixa patogenicida-
de). Essas propriedades no ocorrem em funo apenas das caractersticas intrnsecas do
agente etiolgico, mas dependem, sobretudo, da relao com o hospedeiro e o grau de en-
demicidade do meio, entre outros aspectos.
A hansenase parece ser uma das mais antigas doenas que acomete o homem. Outrora
motivo de estigma e excluso, h mais de 20 anos, a doena tem tratamento capaz de curar
a totalidade dos casos.
Agente etiolgico
O Mycobacterium leprae, principal agente etiolgico, um bacilo lcool-cido resis-
tente, em forma de bastonete. um parasita intracelular obrigatrio, uma espcie de mico-
bactria que infecta nervos perifricos, especificamente clulas de Schwann. Esse bacilo no
cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, in vitro.
O alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado ao poder
imunognico do M. leprae.
Reservatrio
O homem reconhecido como a nica fonte de infeco, embora tenham sido
identificados animais naturalmente infectados tatu, macaco mangabei e chimpanz.
Os doentes com muitos bacilos (multibacilares MB) sem tratamento hansenase
virchowiana e hansenase dimorfa so capazes de eliminar grande quantidade de ba-
cilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhes de bacilos presentes na
mucosa nasal).
Modo de transmisso
Ocorre principalmente pelas vias respiratrias superiores das pessoas com as formas
clnicas MB (virchowiana e dimorfa) no tratadas; o trato respiratrio constitui a mais pro-
vvel via de entrada do M. leprae no corpo.
Perodo de incubao
Dura em mdia de 2 a 7 anos, no obstante haja referncias a perodos mais curtos, de
7 meses, como tambm mais longos, de 10 anos.
345
Guia de Vigilncia em Sade
Perodo de transmissibilidade
Os doentes com poucos bacilos paucibacilares (PB) no so considerados impor-
tantes como fonte de transmisso da doena devido baixa carga bacilar. As pessoas com a
forma MB, no entanto, constituem o grupo contagiante, mantendo-se como fonte de infec-
o enquanto o tratamento especfico no for iniciado.
Suscetibilidade e imunidade
H uma forma de alta resistncia infeco pelo bacilo a hansenase tuberculoide
, na qual h manifestaes em relao exacerbao da resposta imunocelular, com limi-
tao de leses, formao de granuloma bem definido e destruio completa dos bacilos.
Tambm pode ocorrer a forma de alta suscetibilidade hansenase virchowiana , na qual
h uma deficincia da resposta imunocelular, com excessiva multiplicao de bacilos e dis-
seminao da doena para o tecido nervoso e vsceras. Entre essas duas formas polares, est
a forma instvel da doena hansenase dimorfa , a qual pode permanecer como dimorfa
ou apresentar caractersticas das formas clnicas tuberculoide ou virchowiana.
Na hansenase virchowiana, alm da deficincia imunolgica celular, observa-se a exa-
cerbao e especificidade da resposta humoral. Pacientes com a forma virchowiana e dimorfa
apresentam, no curso da evoluo da doena, altas concentraes de anticorpos especficos ao
M. leprae no soro, como o anti PGL-1, associados depresso da imunidade celular.
A eficcia da resposta imune feita por clulas capazes de fagocitar a bactria e des-
tru-la, representada apenas por sua frao antignica macrfagos, por meio do complexo
principal de histocompatibilidade (MHC).
Devido ao longo perodo de incubao, a hansenase menos frequente em menores
de 15 anos de idade; contudo, em reas de maior prevalncia ou deteco da doena em
focos domiciliares, aumenta a incidncia de casos nessa faixa etria.
Manifestaes clnicas
Caractersticas clnicas
As manifestaes clnicas da doena esto diretamente relacionadas ao tipo de respos-
ta ao M. leprae:
Hansenase indeterminada forma inicial, evolui espontaneamente para a cura na
maioria dos casos ou evolui para as formas polarizadas em cerca de 25% dos casos,
o que pode ocorrer no prazo de 3 a 5 anos. Geralmente, encontra-se apenas uma
leso, de cor mais clara que a pele normal, com distrbio da sensibilidade, ou reas
circunscritas de pele com aspecto normal e com distrbio de sensibilidade, podendo
ser acompanhadas de alopecia e/ou anidrose.
Hansenase tuberculoide forma mais benigna e localizada que aparece em pes-
soas com alta resistncia ao bacilo. As leses so poucas (ou uma nica), de limi-
tes bem definidos e pouco elevados, e com ausncia de sensibilidade (dormncia).
Ocorre comprometimento simtrico de troncos nervosos, podendo causar dor, fra-
queza e atrofia muscular. Prximos s leses em placa, podem ser encontrados file-
346
Hansenase
tes nervosos espessados. Nas leses e/ou trajetos de nervos, pode haver perda total
da sensibilidade trmica, ttil e dolorosa, ausncia de sudorese e/ou alopecia. Pode
ocorrer a forma nodular infantil, que acomete crianas de 1 a 4 anos, quando h um
foco multibacilar no domiclio. A clnica caracterizada por leses papulosas ou
nodulares, nicas ou em pequeno nmero, principalmente na face.
Hansenase dimorfa (ou borderline) forma intermediria, resultante de uma
imunidade tambm intermediria, com caractersticas clnicas e laboratoriais que
podem se aproximar do polo tuberculoide ou virchowiano. A variedade de leses
cutneas maior e estas apresentam-se como placas, ndulos eritemato-acastanha-
dos, em grande nmero, com tendncia simetria. As leses mais caractersticas
dessa forma clnica so denominadas leses pr-foveolares ou foveolares, sobre-ele-
vadas ou no, com reas centrais deprimidas e aspecto de pele normal, com limites
internos ntidos e externos difusos. O acometimento dos nervos mais extenso,
podendo ocorrer neurites agudas de grave prognstico.
Hansenase virchowiana (ou lepromatosa) nesse caso, a imunidade celular nula
e o bacilo se multiplica com mais facilidade, levando a uma maior gravidade, com
anestesia dos ps e mos. Esse quadro favorece os traumatismos e feridas, que por
sua vez podem causar deformidades, atrofia muscular, inchao das pernas e surgi-
mento de leses elevadas na pele (ndulos). As leses cutneas caracterizam-se por
placas infiltradas e ndulos (hansenomas), de colorao eritemato-acastanhada ou
ferruginosa, que podem se instalar tambm na mucosa oral. Podem ocorrer infiltra-
o facial com madarose superciliar e ciliar, hansenomas nos pavilhes auriculares,
espessamento e acentuao dos sulcos cutneos. Pode, ainda, ocorrer acometimento
da laringe, com quadro de rouquido, e de rgos internos (fgado, bao, suprarre-
nais e testculos), bem como a hansenase histoide, com predominncia de hanseno-
mas com aspecto de queloides ou fibromas, com grande nmero de bacilos. Ocorre
comprometimento de maior nmero de troncos nervosos de forma simtrica.
A hansenase pode apresentar perodos de alteraes imunes, os estados reacionais.
Na hansenase dimorfa, as leses tornam-se avermelhadas e os nervos, inflamados e do-
loridos. Na forma virchowiana, surge o eritema nodoso hansnico: leses nodulares, en-
durecidas e dolorosas nas pernas, braos e face, acompanhadas de febre, mal-estar, queda
do estado geral e inflamao de rgos internos. Essas reaes podem ocorrer mesmo em
pessoas que j concluram o tratamento, ou seja, mesmo naquelas que j foram curadas
da infeco.
Reaes hansnicas
Os estados reacionais ou reaes hansnicas so alteraes do sistema imunolgico
que se exteriorizam como manifestaes inflamatrias agudas e subagudas, mais frequentes
nos casos MB.
Essas reaes podem ocorrer antes do diagnstico da doena (s vezes, levando sus-
peita diagnstica de hansenase), durante ou depois do tratamento com poliquimioterapia
(PQT), e caracterizam-se por:
347
Guia de Vigilncia em Sade
Complicaes
Complicaes diretas
Decorrentes da presena do bacilo na pele e outros tecidos, principalmente em quan-
tidades macias, como o caso dos pacientes MB.
Rinite hansnica decorre da massiva infiltrao da mucosa do trato respiratrio su-
perior. A ulcerao da mucosa septal leva exposio da cartilagem com necrose e sua
perfurao ou mesmo perda completa desse suporte da pirmide nasal. Se houver com-
prometimento dos ossos prprios nasais, o colapso nasal completo, com o surgimento
do caracterstico nariz desabado ou em sela. Na arcada dental superior, a invaso ssea
permite o afrouxamento dos incisivos superiores com sua perda. A destruio da espinha
ssea nasal anterior elimina o ngulo obtuso nasolabial, deixando-o em ngulo agudo, o
que leva a um aspecto simiesco se j houver o colapso nasal antes referido.
Na mucosa oral, os principais sinais podem ser observados na gengiva na poro anterior
da maxila, palato duro e mole, vula e lngua. Clinicamente, as leses se apresentam, geralmente
assintomticas, como ndulos que necrosam e ulceram. Contudo, o comprometimento lingual
pode ser sintomtico. O grau de envolvimento do palato est relacionado durao da doena,
que, dependendo da evoluo do processo infiltrativo, pode levar perfurao.
Na rea ocular, a triquase decorre de processo inflamatrio do prprio bulbo pi-
loso ou por atrofia dos tecidos que apoiam os folculos, com posicionamento anmalo
do clio podendo atingir crnea e conjuntiva. O comprometimento massivo dos bulbos,
348
Hansenase
com perdas tanto ciliares como supraciliares, pode levar madarose ciliar e supraciliar.
As alteraes da ris podem ser descritas como atrofias irianas do estroma, do epitlio
pigmentrio ou totais, ndulos inespecficos e ndulos especficos (prolas irianas), irites
agudas, irites crnicas, sinquias anteriores e sinquias posteriores. Esses comprometi-
mentos oculares so importantes e necessitam de acompanhamento constante de ateno
oftalmolgica ou preveno ocular. Por fim, os frequentes infiltrados inflamatrios de
plpebras e pele da regio frontal permitem o surgimento de rugas precoces e pele redun-
dante palpebral, resultando em blefarocalase.
349
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico
Diagnstico clnico
O diagnstico essencialmente clnico e epidemiolgico, realizado por meio da an-
lise da histria e condies de vida do paciente, alm do exame dermatoneurolgico para
identificar leses ou reas de pele com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de
nervos perifricos (sensitivo, motor e/ou autonmico).
Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem leso cutnea (suspeita de
hansenase neural pura), e aqueles que apresentam rea com alterao sensitiva e/ou auto-
nmica duvidosa e sem leso cutnea evidente devero ser encaminhados para unidades
de sade de maior complexidade, para confirmao diagnstica. Recomenda-se que, nessas
unidades, os casos sejam submetidos novamente ao exame dermatoneurolgico criterioso,
coleta de material para exames laboratoriais (baciloscopia ou histopatologia cutnea ou
de nervo perifrico sensitivo), aos exames eletrofisiolgicos e/ou a outros mais complexos,
para identificar comprometimento cutneo ou neural discreto e para diagnstico diferen-
cial com outras neuropatias perifricas.
Em crianas, o diagnstico da hansenase exige exame ainda mais criterioso, diante da
dificuldade de aplicao e interpretao dos testes de sensibilidade. Recomenda-se utilizar
o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Me-
nores de 15 anos.
O diagnstico de hansenase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras
doenas curveis. Se vier a causar impacto psicolgico, tanto em quem adoeceu quanto
nos familiares ou em pessoas de sua rede social, essa situao requerer uma aborda-
gem apropriada pela equipe de sade, que favorea a aceitao do problema, superao
das dificuldades e maior adeso ao tratamento. Essa ateno deve ser oferecida no mo-
mento do diagnstico, bem como no decorrer do tratamento da doena e, se necessrio,
aps a alta.
A classificao operacional (Quadro 1) do caso de hansenase, visando ao trata-
mento com PQT, baseada no nmero de leses cutneas, de acordo com os seguintes
critrios:
PB casos com at 5 leses de pele;
MB casos com mais de 5 leses de pele.
350
Hansenase
Caractersticas
Classificao
Clnicas Baciloscpicas Formas clnicas operacional
reas de hipo ou anestesia, parestesias,
manchas hipocrmicas e/ou eritemo- Indeterminada
Negativa
hipocrmicas, com ou sem diminuio da (HI)
sudorese e rarefao de pelos Paucibacilar
Placas eritematosas, eritemato- (PB)
hipocrmicas, at 5 leses de pele bem Tuberculoide
Negativa
delimitadas, hipo ou anestsicas, podendo (HT)
ocorrer comprometimento de nervos
Leses pr-foveolares (eritematosas planas Positiva (bacilos
com o centro claro). Leses foveolares Dimorfa
e globias ou com
(eritematopigmentares de tonalidade
ferruginosa ou pardacenta), apresentando raros bacilos) ou (HD)
negativa
alteraes de sensibilidade Multibacilar
Eritema e infiltrao difusos, placas (MB)
eritematosas de pele infiltradas e de bordas Positiva (bacilos Virchowiana
mal definidas, tubrculos e ndulos, abundantes e
madarose, leses das mucosas, com globias) (HV)
alterao de sensibilidade
Grau Caractersticas
351
Guia de Vigilncia em Sade
Fora Descrio
Forte
5 Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia mxima
Diminuda
4 Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia parcial
3 Realiza o movimento completo contra a gravidade
2 Realiza o movimento parcial
Paralisada
1 Contrao muscular sem movimento
0 Paralisia (nenhum movimento)
Diagnstico laboratorial
Exame baciloscpico a baciloscopia de pele (esfregao intradrmico), quando
disponvel, deve ser utilizada como exame complementar para a classificao dos
casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, indepen-
dentemente do nmero de leses. O resultado negativo da baciloscopia no exclui o
diagnstico da hansenase.
Exame histopatolgico indicado como apoio na elucidao diagnstica e em
pesquisas.
352
Hansenase
Tipo 1 Tipo 2
Episdios reacionais
Reao reversa (RR) Eritema nodoso hansnico (ENH)
Formas clnicas Paucibacilar Multibacilar
Antes do tratamento com poliquimioterapia Pode ser a primeira manifestao da
(PQT) ou nos primeiros 6 meses do
Incio tratamento; pode ser a primeira doena; pode ocorrer durante ou
aps o tratamento com PQT
manifestao da doena
Processo de hiper-reatividade imunolgica, Processo de hiper-reatividade
Causa em resposta ao antgeno (bacilo ou imunolgica, em resposta ao antgeno
fragmento bacilar) (bacilo ou fragmento bacilar)
Aparecimento de novas leses que
podem ser eritemato-infiltradas (aspecto As leses preexistentes permanecem
erisipeloide) inalteradas; h aparecimento
brusco de ndulos eritematosos,
Manifestaes Reagudizao de leses antigas dolorosos palpao ou at mesmo
clnicas espontaneamente, que podem
Dor espontnea nos nervos perifricos
evoluir para vesculas, pstulas,
Aumento ou aparecimento de reas hipo ou bolhas ou lceras
anestsicas
frequente; apresenta febre,
Comprometimento No frequente astenia, mialgias, nuseas (estado
sistmico toxmico) e dor articular
Edema de extremidades irite,
Edema de mos e ps; aparecimento brusco epistaxes, orquite, linfadenite,
Fatores associados de mo em garra e p cado neurite ; comprometimento gradual
dos troncos nervosos
Leucocitose, com desvio esquerda,
Hematologia Pode haver leucocitose e aumento de imunoglobulinas;
anemia
Rpida; o aspecto necrtico pode ser
Lenta; podem ocorrer sequelas neurolgicas
Evoluo e complicaes, como abcesso de nervo contnuo, durar meses e apresentar
complicaes graves
Diagnstico diferencial
As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reaes de han-
senase e exigem segura diferenciao: eczemtides; nervo acrmico; pitirase versicolor;
vitiligo; pitirase rsea de Gilbert; eritema solar; eritrodermias e eritemas difusos vrios;
psorase; eritema polimorfo; eritema nodoso; eritemas anulares; granuloma anular; lpus
eritematoso; farmacodermias; fotodermatites polimorfas; pelagra; sfilis; alopcia areata
(pelada); sarcoidose; tuberculose; xantomas; hemoblastoses; esclerodermias; e neurofibro-
matose de Von Recklinghausen.
Tratamento
Tratamento poliquimioterpico
O tratamento da hansenase eminentemente ambulatorial, utiliza os esquemas terapu-
ticos padronizados (PQT) e est disponvel nas unidades pblicas de sade definidas pelos
municpios para o tratamento do doente com hansenase. A PQT uma associao de rifamp-
cina, dapsona e clofazimina, na apresentao de blster que mata o bacilo e evita a evoluo
da doena, levando cura. O bacilo morto incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a
cadeia epidemiolgica da doena. Logo no incio do tratamento, a transmisso da doena
interrompida e, se o tratamento realizado de forma completa e correta, a cura garantida.
353
Guia de Vigilncia em Sade
Esquemas teraputicos
Os esquemas teraputicos devero ser utilizados de acordo com a classificao opera-
cional (Quadros 5 e 6).
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg) com administrao supervisionada
Adulto
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg) com
Criana administrao supervisionada
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e dose diria de 50mg autoadministrada
Durao: 6 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com seis (6) doses supervisionadas em at 9 meses; na 6 dose,
os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau
de incapacidade fsica, antes de receber alta por cura
354
Hansenase
Nos casos de hansenase neural pura, o tratamento com PQT depender da classifica-
o (PB ou MB), conforme avaliao do centro de referncia; alm disso, faz-se o tratamen-
to adequado do dano neural.
Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em
caso de aparecimento de leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/
ou piora da funo sensitiva e/ou motora, mesmo aps a alta por cura.
Quando disponveis, os exames laboratoriais complementares, como hemograma,
TGO, TGP e creatinina, podero ser solicitados no incio do tratamento, para acompanha-
mento dos pacientes. A anlise dos resultados desses exames no dever retardar o incio
da PQT, exceto nos casos em que a avaliao clnica sugerir doenas que contraindiquem o
incio do tratamento.
Rifampicina
Cutneos rubor de face e pescoo, prurido e rash cutneo generalizado.
Gastrointestinais diminuio do apetite e nuseas. Eventualmente, podem ocor-
rer vmitos, diarreias e dor abdominal leve.
Hepticos mal-estar, perda do apetite, nuseas e ictercia. So descritos dois tipos
de ictercias: a leve ou transitria e a grave, com danos hepticos importantes. A
medicao deve ser suspensa e o doente, encaminhado unidade de referncia, se as
transaminases e/ou bilirrubinas aumentarem mais de duas vezes o valor normal.
Hematopoticos trombocitopenia, prpuras ou sangramentos anormais, como
epistaxes. Podem tambm ocorrer hemorragias gengivais e uterinas. Nesses casos, o
doente deve ser encaminhado ao hospital.
355
Guia de Vigilncia em Sade
Clofazimina
Cutneos ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alterao na colorao
da pele e suor. Nas pessoas de pele escura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras, a
pele pode ficar com uma colorao avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, de-
vido impregnao e ao ressecamento. Esses efeitos ocorrem mais acentuadamente nas
leses hansnicas e regridem, muito lentamente, aps a suspenso do medicamento.
Gastrointestinais diminuio da peristalte e dor abdominal, devido ao depsito
de cristais de clofazimina nas submucosas e linfonodos intestinais, resultando na
inflamao da poro terminal do intestino delgado. Esses efeitos podero ser en-
contrados, com maior frequncia, na utilizao de doses de 300mg/dia por perodos
prolongados, superiores a 90 dias.
Dapsona
Cutneos sndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia.
Hepticos ictercias, nuseas e vmitos.
Hemolticos tremores, febre, nuseas, cefaleia, s vezes choque, podendo tambm
ocorrer ictercia leve, meta-hemoglobinemia, cianose, dispneia, taquicardia, fadiga,
desmaios, anorexia e vmitos.
Outros efeitos colaterais raros podem ocorrer insnia e neuropatia motora perifrica.
Talidomida
Teratogenicidade;
sonolncia, edema unilateral de membros inferiores, constipao intestinal, secura
de mucosas e, mais raramente, linfopenia;
neuropatia perifrica, no comum no Brasil, pode ocorrer em doses acumuladas
acima de 40g, sendo mais frequente em pacientes acima de 65 anos de idade.
356
Hansenase
No caso de ictercia
Suspender o tratamento se houver alterao das provas de funo heptica, com
valores superiores a duas vezes os normais;
encaminhar o paciente unidade de referncia;
fazer a avaliao da histria pregressa alcoolismo, hepatite e outras doenas
hepticas ;
solicitar os exames complementares necessrios para realizar diagnstico diferencial;
investigar se a ocorrncia desse efeito est relacionada com a dose supervisionada de
rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.
357
Guia de Vigilncia em Sade
No caso de metaemoglobinemia
Leve suspender o medicamento e encaminhar o doente unidade de referncia;
observar, pois geralmente ela desaparece, gradualmente, com a suspenso do
medicamento;
Grave encaminhar para internao hospitalar.
358
Hansenase
359
Guia de Vigilncia em Sade
Reaes hansnicas
Tratamento Tratamento
Corticosteroides prednisona 1,0 a 1,5mg/ Talidomida: 100 a 400mg/dia
kg/dia Na imposibilidade de uso de talidomida,
Uso prolongado de corticoides exige: corticosteroides 1,0 a 1,5mg/kg/dia
controle de presso arterial, glicemia, Uso prolongado de corticoides exige: controle
presso intraocular, parasitoses intestinais, de presso arterial, glicemia, presso intraocular,
infeces intercorrentes e reposio de parasitoses intestinais, infeces intercorrentes e
clcio reposio de clcio
A talidomida proibida para mulheres grvidas ou
em risco de engravidar
Estados reacionais
Melhora Evoluo da Piora graves: internao
reao hospitalar
Avaliar a diminuio da
dose do corticoide e/ou NEURITE
talidomida: orientao
360
Hansenase
361
Guia de Vigilncia em Sade
Seguimento de casos
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles
tomam a dose supervisionada no servio de sade e recebem a cartela com os medicamen-
tos nas doses a serem autoadministradas em domiclio. Essa oportunidade deve ser aprovei-
tada para avaliao do doente, esclarecimento de dvidas e orientaes. Alm disso, deve-se
reforar a importncia do exame dos contatos e agendar o exame clnico e a vacinao dos
contatos. O carto de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno uni-
dade de sade e para o controle da adeso ao tratamento.
Os doentes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados em
seus domiclios, no mximo em 30 dias, com o objetivo de manter o tratamento e evitar
o abandono.
No retorno para tomar a dose supervisionada, o doente deve se submeter reviso
sistemtica por mdico e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e tera-
putico. Essa medida visa identificao de reaes hansnicas, efeitos adversos aos medi-
camentos e dano neural. Em caso de reaes ou outras intercorrncias, os pacientes devem
ser examinados em intervalos menores.
Tcnicas de autocuidados devem fazer parte das orientaes de rotina do atendimento
mensal, sendo recomendada a organizao de grupos de pacientes e familiares ou outras
pessoas de sua convivncia, que possam apoi-los na execuo dos procedimentos reco-
mendados. A prtica das tcnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente, para
362
Hansenase
evitar piora do dano neural por execuo inadequada. Em todas as situaes, o esforo
realizado pelos doentes deve ser valorizado, para estimular a continuidade das prticas de
autocuidado apoiado.
Casos de hansenase que apresentem outras doenas associadas (aids, tuberculose, ne-
fropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessrio, devem ser encaminhados s unida-
des de sade de maior complexidade para avaliao.
363
Guia de Vigilncia em Sade
ambulatorial. Somente os casos graves e os que apresentarem reaes reversas graves deve-
ro ser encaminhados para hospitalizao. importante diferenciar um quadro de estado
reacional de um caso de recidiva. No caso de estados reacionais, a pessoa dever receber
tratamento antirreacional, sem reiniciar o tratamento de PQT. No caso de suspeita de reci-
diva, o doente dever ser encaminhado para um centro de referncia, para confirmao da
recidiva e reincio do tratamento de PQT.
Recidiva
considerado um caso de recidiva aquele que completou com xito o tratamento
de PQT e, depois, desenvolveu novos sinais e sintomas da doena. Os casos de
recidiva em hansenase so raros em pessoas tratadas regularmente, com os esquemas
poliquimioterpicos preconizados. Geralmente, ocorrem em perodo superior a 5 anos
aps a cura, sendo seu tratamento realizado nos servios de referncia (municipal, regional,
estadual ou nacional).
Nos pacientes PB, muitas vezes difcil distinguir a recidiva da reao reversa.
No entanto, fundamental que se faa a identificao correta da recidiva. Quando
se confirma uma recidiva aps exame clnico e baciloscpico , a classificao do
doente deve ser criteriosamente reexaminada para que se possa reiniciar o tratamento
de PQT adequado.
Nos pacientes MB, a recidiva pode se manifestar como uma exacerbao clnica das
leses existentes e como aparecimento de leses novas. Quando se confirmar a recidiva, o
tratamento de PQT deve ser reiniciado.
364
Hansenase
Situaes especiais
Hansenase e gestao
Em que pese a recomendao de se restringir a ingesto de drogas no primeiro tri-
mestre da gravidez, os esquemas padro de PQT para tratamento da hansenase tm sua
utilizao recomendada. Contudo, mulheres com diagnstico de hansenase e no grvidas
devem receber aconselhamento para planejar a gestao aps a finalizao do tratamento
de hansenase.
As alteraes hormonais da gravidez causam diminuio da imunidade celular, fun-
damental na defesa contra o M. leprae. Portanto, comum que os primeiros sinais de han-
senase, em uma pessoa j infectada, apaream durante a gravidez e no puerprio, quando
tambm podem ocorrer os estados reacionais e os episdios de recidivas. Nas mulheres
portadoras de hansenase, a gestao tende a apresentar poucas complicaes, exceto pela
anemia, comum em doenas crnicas. Os recm-nascidos, porm, podem apresentar a pele
hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a regresso gradual da pigmentao aps o
trmino da exposio PQT.
Hansenase e tuberculose
Deve ser mantido o esquema teraputico apropriado para a tuberculose (lembrando
que, nesse caso, a dose de rifampicina, de 600mg, ser administrada diariamente), acrescido
dos medicamentos especficos para a hansenase, nas doses e tempos previstos no esquema
padro de PQT:
para os casos PB, acrescenta-se a dapsona;
para os casos MB, acrescenta-se a dapsona e a clofazimina at o trmino do tra-
tamento da tuberculose, quando dever ser acrescida a rifampicina do esquema
padro da hansenase;
para os casos que no utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose, por
contraindicao dessa droga, utiliza-se o esquema substitutivo prprio para esses
casos, no tratamento da hansenase;
para os casos que no utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose por
resistncia do Mycobacterium tuberculosis a essa droga, utiliza-se o esquema pa-
dro de PQT da hansenase.
365
Guia de Vigilncia em Sade
Presena de
incapacidades (olhos,
mos ou ps)?
AUTOCUIDADO
NO SIM
GRAU 0
GRAU 1 GRAU 2
366
Hansenase
Autocuidados
A preveno das incapacidades fsicas realizada por meio de tcnicas simples e orien-
tao ao doente para a prtica regular de autocuidado apoiado. So procedimentos, tcnicas
e exerccios que o prprio indivduo, devidamente apoiado, incentivado e capacitado, deve-
r realizar regularmente no prprio domiclio e em outros ambientes, durante o tratamento
e aps a alta, para prevenir incapacidades e deformidades fsicas decorrentes da hansenase.
Os pacientes devem ser orientados a fazer a autoinspeo diria e, se necessrio, estimula-
dos a usar proteo, especialmente para os olhos, nariz, mos e ps.
Caractersticas epidemiolgicas
A Organizao Mundial da Sade informa que 105 pases e territrios reportaram casos
de hansenase durante o primeiro quadrimestre de 2012, mostrando uma prevalncia mun-
dial da doena de 181.941 casos em tratamento. O nmero de casos novos detectados em todo
o mundo em 2011 foi de aproximadamente 219.075. O Brasil ocupou em 2012 a segunda po-
sio em nmero de casos novos de hansenase, com 33.303, correspondendo a 15,4%. A pri-
meira posio est com a ndia, com 126.800 casos novos, o que corresponde a 57,8% do total.
No Brasil, no perodo de 2003 a 2013, houve reduo de 68,5% do coeficiente de preva-
lncia de hansenase. Em 2013 esse indicador foi de 1,42 casos/10.000 hab., corresponden-
do a 28.445 casos em tratamento. Entretanto, a prevalncia de hansenase ainda apresenta
importantes variaes regionais e estaduais. As regies e estados do Sul e Sudeste (exceto
Esprito Santo) apresentaram nveis de eliminao da doena como problema de sade p-
blica. Nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, (exceto Rio Grande do Norte e Distrito
Federal) ainda h coeficientes elevados, sobretudo nos estados do Mato Grosso, Tocantins,
Maranho, Rondnia e Par.
Em 2013, o coeficiente de deteco geral de casos novos foi de 15,44/100.000 hab., o
que corresponde um padro de alta endemicidade. A reduo desse coeficiente de 2003 a
2013 foi de 47,42%. Os coeficientes de deteco da hansenase apresentam tendncia de
reduo no Brasil, mas ainda com patamares muito altos nas regies Norte e Centro Oeste,
com coeficientes mdios de 35,89/100.000 hab. e 38,59/100.000 hab., respectivamente. A re-
gio Nordeste apresenta situao de endemicidade muito alta, com mdia de 23,79/ 100.000
hab. As regies Sudeste e Sul apresentam parmetros mdios de endemicidade, com coefi-
cientes de, respectivamente, 5,58/100.000 hab. e 4,08/100.000 hab.
367
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar e tratar precocemente os casos novos, para interromper a cadeia de trans-
misso e prevenir as incapacidades fsicas.
Examinar e orientar contatos intradomiciliares de casos novos de hansenase, com
enfoque na deteco em fase inicial da doena e reduo das fontes de transmisso.
Examinar e orientar os indivduos que residem em reas de elevada endemicidade
(reas territoriais de maior risco), com enfoque na deteco precoce e reduo das
fontes de transmisso.
Definio de caso
Considera-se um caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes
sinais cardinais:
mancha e/ou rea(s) da pele com alterao (perda) de sensibilidade, caracterstica da
hansenase;
368
Hansenase
Notificao
A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional
e investigao obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epide-
miolgica de ocorrncia do diagnstico, utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao da
Hansenase do Sinan, que deve ser preenchida por profissional de sade, no local em que o
paciente foi diagnosticado. A notificao deve seguir o fluxo do Sinan estabelecido para cada
unidade de sade, permanecendo uma cpia no pronturio.
Investigao
Roteiro da investigao
A investigao epidemiolgica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles
que convivem ou conviveram com o doente e suas possveis fontes de infeco. A partir do
diagnstico de um caso de hansenase, deve ser feita, de imediato, a investigao epidemio-
lgica. As pessoas que vivem com o doente correm maior risco de ser infectadas e de ado-
ecer do que a populao geral. A entrada do caso suspeito de hansenase deve se dar pela
unidade bsica de sade, porta de entrada ao Sistema nico de Sade (SUS).
Identificao do paciente
O modo de entrada outros reingressos representa situaes em que o paciente rece-
beu algum tipo de sada, a exemplo de abandono, e retorna requerendo tratamento espec-
fico para hansenase exceo dos casos de recidiva. Outras entradas possveis so trans-
ferncia do mesmo municpio (outra unidade), transferncia de outro municpio (mesma
Unidade da Federao UF), transferncia de outro estado, transferncia de outro pas e
recidiva. Para recidiva, ver item sobre investigao de recidivas.
Acompanhamento de caso
Informaes relativas ao acompanhamento do caso so teis para a avaliao da efeti-
vidade do tratamento e da qualidade da ateno.
369
Guia de Vigilncia em Sade
Encerramento de caso
O encerramento da PQT (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critrios de
regularidade ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada
370
Hansenase
Orientar quanto alta do paciente, avaliar o grau de incapacidade fsica e informar a alta no Boletim de
Acompanhamento mensal do caso
371
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia de recidivas
Diante de um caso suspeito de recidiva, a unidade de sade do municpio responsvel
deve preencher a Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva e encaminhar o caso para
a unidade de referncia mais prxima. Uma vez confirmado o diagnstico, a unidade de
sade deve remeter a ficha para a SMS, juntamente com a Ficha de Notificao/Investigao
da Hansenase, anexando cpia no pronturio do paciente.
A Secretaria Estadual de Sade (SES), por meio do Programa Estadual de Controle da
Hansenase, ao identificar um caso de recidiva no sistema de informao, deve confirmar
o preenchimento da ficha ou solicitar sua cpia Secretaria Municipal de Sade (SMS) ou
Regional de Sade responsvel, quando necessrio, para avaliar a necessidade de confirma-
o diagnstica.
A SMS e a SES, mediante a anlise dessa ficha, devem avaliar a necessidade de promo-
ver a validao do caso ou de referenci-lo para servios com profissionais mais experien-
tes, referncias regionais/estaduais, para confirmao do diagnstico.
Para monitorar a ocorrncia de recidiva, recomenda-se que as gerncias estaduais e
municipais investiguem mensalmente as entradas por recidiva no Sinan e a utilizao do
formulrio de intercorrncias aps a alta.
As unidades de referncia devem avaliar a possibilidade de resistncia medicamen-
tosa nesses casos, e encaminhar material para exames laboratoriais nos centros nacionais
de referncia.
A notificao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia
que procedeu confirmao diagnstica. Aps avaliao, os casos confirmados e sem
complicao devero ser contrarreferenciados, para tratamento e acompanhamento na
unidade bsica.
372
Hansenase
a
Indicador a ser calculado por local de residncia atual do paciente. Devero ser retirados do denominador apenas os casos considerados como erro diagnstico.
b
Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade fsica avaliado for maior ou igual a 75%.
373
Guia de Vigilncia em Sade
Os indicadores apresentados nos quadros acima podem ser classificados em dois gru-
pos, de acordo com o tipo de avaliao a que se destinam.
Indicadores epidemiolgicos medem a magnitude ou transcendncia do problema
de sade pblica. Referem-se, portanto, situao verificada na populao ou no meio
ambiente, em um dado momento ou determinado perodo. Exemplo: coeficiente de
deteco de casos e proporo de casos com deformidades detectados no ano.
Indicadores operacionais medem o trabalho realizado, seja em funo da quali-
dade ou da quantidade. Exemplo: proporo de examinados entre os contatos intra-
domiciliares registrados referentes aos casos novos de hansenase no ano.
374
Hansenase
Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos resi-
dentes na UF, independentemente do local de deteco e/ou tratamento. O planejamento das
atividades de hansenase um instrumento de sistematizao de nvel operativo que perpassa
todas as aes, desde o diagnstico situacional, passando pela estratgia de interveno e mo-
nitorizao, at a avaliao dos resultados alcanados.
375
Guia de Vigilncia em Sade
376
Hansenase
Bibliografia
377
Tuberculose
TUBERCULOSE
CID 10: A15 a A19
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa e transmissvel, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que afeta
prioritariamente os pulmes, embora possa acometer outros rgos e sistemas.
Sinonmia
Peste cinzenta; tsica pulmonar; doena do peito.
Agente etiolgico
A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espcies que integram o
complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti,
M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Entretanto, do ponto de vista sanitrio, a espcie mais
importante a M. tuberculosis.
O M. tuberculosis (tambm conhecido como bacilo de Koch) um bacilo lcool-cido
resistente (BAAR), fino, ligeiramente encurvado, que possui de 1 a 4 micra de comprimen-
to. parasita intracelular aerbio. No produz toxinas conhecidas. Sua multiplicao lenta
e apresenta inmeros antgenos em sua superfcie.
Reservatrio
O principal reservatrio o ser humano. Outros possveis reservatrios so gado bo-
vino, primatas, aves e outros mamferos.
Modo de transmisso
A tuberculose uma doena de transmisso area: ocorre a partir da inalao de ae-
rossis, produzidos pela tosse, espirro ou fala de doentes com tuberculose de vias areas
(tuberculose pulmonar ou larngea). Somente pessoas com tuberculose ativa transmitem
a doena.
379
Guia de Vigilncia em Sade
Perodo de latncia
Em situaes metabolicamente desfavorveis para o bacilo diminuio da pO2 ou pH
baixo no rgo em que est alojado e durante a ao de medicamentos para o tratamento da
tuberculose) , o M. tuberculosis pode entrar em estado de latncia, multiplicando-se muito
lentamente durante dias ou at mesmo anos.
Embora o risco de adoecimento seja maior nos primeiros 2 anos aps a primoinfeco,
uma vez infectada, a pessoa pode adoecer em qualquer momento da sua vida.
Perodo de transmissibilidade
A transmisso plena enquanto o indivduo estiver eliminando bacilos no escarro,
principalmente quando tem baciloscopia de escarro positiva.
Com o incio do esquema teraputico adequado, a transmisso tende a diminuir gra-
dativamente e, em geral, aps 15 dias de tratamento chega a nveis insignificantes.
Crianas com tuberculose pulmonar geralmente so negativas baciloscopia e, por
isso, costumam ter pouca participao na transmisso da doena
380
Tuberculose
Indgenasa 3 x maior
Fontes:
a
Sinan (2013); b TB-WEB (2013).
381
Guia de Vigilncia em Sade
a partir dos 5 anos de idade, indivduos portadores de HIV no devem ser vacina-
dos, mesmo que assintomticos e sem sinais de imunodeficincia.
Precaues gerais
Recomenda-se o adiamento da vacinao nas situaes listadas a seguir.
Recm-nascidos contatos de indivduos bacilferos devero ser vacinados somente
aps o tratamento da tuberculose ou quimioprofilaxia.
A vacina dever ser adiada at 3 meses aps o tratamento com imunodepressores ou
com corticosteroides em dose elevada.
A vacinao tambm deve ser adiada em recm-nascidos com menos de 2kg at que
atinjam este peso.
Contraindicaes
Indivduos a partir dos 5 anos de idade, portadores de imunodeficincia congnita
ou adquirida, mesmo que assintomticos e sem sinais de imunodeficincia.
Indivduos acometidos de neoplasias malignas.
Pacientes em tratamento com corticosteroides em dose elevada (equivalente dose
de prednisona de 2mg/kg/dia, para crianas at 10 kg ou de 20mg/dia ou mais, para
indivduos acima de 10kg) por perodo superior a duas semanas.
Pacientes em uso de outras terapias imunodepressoras (quimioterapia antineoplsi-
ca, radioterapia, dentre outros).
Grvidas.
Manifestaes clnicas
A forma pulmonar, alm de ser mais frequente (85,5% dos casos novos de tuberculose
em 2012), tambm a mais relevante para a sade pblica, especialmente a positiva
baciloscopia, pois a principal responsvel pela manuteno da cadeia de transmisso
da doena.
Entretanto, no raramente (em 14,5% dos casos em 2012), a tuberculose manifesta-
se sob diferentes apresentaes clnicas, que podem estar relacionadas com idade,
imunodepresso e rgo acometido. Desta forma, outros sinais e sintomas, alm da tosse,
podem ocorrer e devem ser valorizados na investigao diagnstica individualizada.
382
Tuberculose
Tuberculose pulmonar
Em adolescentes e adultos jovens, o principal sintoma a tosse (seca ou produtiva, com
expectorao purulenta ou mucoide, com ou sem sangue). Recomenda-se que todo sintomtico
respiratrio pessoa com tosse por 3 semanas ou mais seja investigado para a tuberculose.
Outros sinais e sintomas comuns da tuberculose pulmonar so febre vespertina (em geral,
at 38,5C), sudorese noturna, anorexia e emagrecimento. A ausculta pulmonar pode apresentar
diminuio do murmrio vesicular, sopro anfrico ou mesmo ser normal. Indivduos em bom
estado geral e sem perda do apetite tambm podem ter tuberculose pulmonar.
Em crianas menores de 10 anos, as manifestaes clnicas podem variar. A forma pulmo-
nar costuma ser negativa ao exame bacteriolgico, pelo reduzido nmero de bacilos nas leses.
Alm disso, crianas, em geral, no so capazes de expectorar. O achado clnico que se destaca
na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, por 15 dias ou mais e frequentemente
vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, inapetncia, perda de peso e sudorese noturna, s
vezes profusa. A hemoptise rara. O exame fsico pode ser inexpressivo. H predomnio da
localizao pulmonar sobre as extrapulmonares.
Pela variedade de suas manifestaes clnicas, recomenda-se que o diagnstico de tuber-
culose pulmonar em crianas e em adolescentes negativos baciloscopia seja realizado com
base em um sistema de escores, conforme apresentado no Quadro 2.
383
Guia de Vigilncia em Sade
Tuberculose extrapulmonar
A tuberculose extrapulmonar tem sinais e sintomas dependentes dos rgos e/ou sis-
temas acometidos. As principais formas diagnosticadas de tuberculose extrapulmonar no
Brasil so pleural e/ou empiema pleural tuberculoso, ganglionar perifrica, meningoence-
flica, miliar, larngea, pericrdica, ssea, renal, ocular e peritoneal. Sua ocorrncia aumen-
ta em PVHA, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave.
Diagnstico
Diagnstico clnico-epidemiolgico
O diagnstico clnico-epidemiolgico pode ser considerado na impossibilidade de se
comprovar a suspeita por meio de exames laboratoriais (bacteriolgicos e/ou biomolecula-
res). Nesses casos, deve ser associado ao resultado de outros exames complementares (ima-
gem, histolgicos, entre outros).
Diagnstico laboratorial
Diagnstico bacteriolgico
384
Tuberculose
Uma boa amostra de escarro a que provm da rvore brnquica, obtida aps
esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees
nasais, ou a que contm somente saliva. O volume ideal de 5 a 10mL. Nenhuma
amostra de escarro deve ser desprezada sem prvia anlise laboratorial.
Nos casos em que houver indcios clnicos e radiolgicos de tuberculose e as duas amos-
tras de diagnstico apresentarem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais,
conforme avaliao individual.
A baciloscopia de escarro deve ser realizada mensalmente no acompanhamento da evolu-
o bacteriolgica do paciente pulmonar bacilfero, para se verificar a eficcia do tratamento por
meio da negativao do escarro. O resultado da baciloscopia dever ser registrado no laborat-
rio conforme apresentado no Quadro 3.
385
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico biomolecular
386
Tuberculose
Recomenda-se que todo caso de tuberculose realize cultura com teste de sensibilidade
antimicrobiana, levando em considerao as situaes a seguir apresentadas.
387
Guia de Vigilncia em Sade
Resultado do TRM-TB
Encaminhamentos
Populao Mycobacterium tuberculosis Resistncia rifampicina
para realizao de cultura e TSA
Negativo Positivo Negativo Positivo
Pacientes sem sintomas: excluir tuberculose
X Pacientes com sintomas: continuar a investigao coletar
Caso novo (nunca amostra de escarro para realizao de cultura e TSA
antes tratado Paciente com tuberculose: iniciar esquema bsico
para TB) X X
Solicitar cultura e TSA
Paciente com tuberculose: encaminhar referncia
X X
terciria, realizar cultura e TSAa
Pacientes sem sintomas: aguardar resultados de
cultura e TSA j solicitados
Caso novo (nunca X
Pacientes com sintomas: continuar a investigao e
antes tratado aguardar os resultados da cultura e TSA j solicitados
para TB) em
populaes mais Paciente com tuberculose: iniciar esquema bsico e
X X
vulnerveisb aguardar os resultados da cultura e TSA j solicitados
Paciente com tuberculose: encaminhar referncia
X X
terciriaa e aguardar os resultados da cultura e TSA
a
O encaminhamento para a referncia terciria deve ser imediato. Nesse servio a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser tomadas em at 7 dias.
b
Populao em situao de rua, populao privada de liberdade, povos indgenas, profissionais de sade, pessoas vivendo com HIV/aids e contatos de tuberculose drogarresistente.
Resultado do TRM-TB
Baciloscopia Encaminhamentos para realizao
Populao Mycobacterium tuberculosis Resistncia rifampicina
de cultura e TSA
Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo
Pacientes sem sintomas:
aguardar resultados de cultura e
TSA j solicitados
X X Pacientes com sintomas:
continuar a investigao aguardar
os resultados da cultura e TSA j
solicitados
Tuberculose provvel:
X X iniciar esquema bsico e aguardar
os resultados da cultura e TSA j
solicitados
Paciente com tuberculose:
X X X iniciar esquema bsico e aguardar
os resultados da cultura e TSA j
Retratamentos solicitados
Paciente com tuberculose:
encaminhar referncia terciriaa e
X X X aguardar os resultados da cultura e
TSA j solicitados
Continuar a investigao:
encaminhar referncia secundria
X X X para elucidao diagnstica e
aguardar os resultados da cultura e
TSA j solicitados
Continuar a investigao:
encaminhar referncia secundria
X X X para elucidao diagnstica e
aguardar os resultados da cultura e
TSA j solicitados
a
O encaminhamento para a referncia terciria deve ser imediato. Nesse servio, a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser realizadas em at 7 dias.
388
Tuberculose
Histopatologia
um mtodo empregado na investigao, na suspeita de tuberculose ativa nas formas
extrapulmonares ou nas pulmonares que se apresentam radiologicamente como doena
difusa (como na tuberculose miliar), ou em indivduos imunossuprimidos. No material
colhido, alm de baciloscopia e cultura, ser feito o exame histopatolgico para verificar
se h processo inflamatrio granulomatoso (granuloma com necrose de caseificao) que,
embora no confirmatrio, compatvel com tuberculose.
Adenosina deaminase
Altos nveis de adenosina deaminase (ADA) nos lquidos pleural, pericrdico, sinovial,
asctico e no lquor, associados a outras evidncias, tm sido aceitos como critrio diag-
nstico para tuberculose, principalmente de tuberculose pleural. Quando encontrada em
nveis normais, o diagnstico da tuberculose nesses stios fica praticamente afastado.
A dosagem de ADA pode ser realizada em laboratrios de mdio porte, pois uma
tcnica simples e de baixo custo e possui alta acurcia.
Radiografia de trax
Representa mtodo diagnstico de grande importncia na investigao da tuberculose
e deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clnica de tuberculose pulmonar.
Diferentes achados radiolgicos apontam para a suspeita de doena em atividade ou
no passado. No entanto, no existe nenhuma imagem radiolgica patognomnica de tu-
berculose. Desta forma, sempre devem ser realizados exames laboratoriais comprobatrios.
As principais funes do exame radiolgico em pacientes com baciloscopia positiva
so excluir outra doena pulmonar associada e avaliar a extenso do acometimento e
sua evoluo radiolgica, sobretudo nos pacientes que no respondem ao tratamento
antituberculose.
As leses sugestivas de tuberculose em radiografias de trax localizam-se, em geral,
nas partes altas e dorsais dos pulmes, particularmente no pulmo direito ou em ambos, e
podem apresentar-se como opacidades, infiltrados, ndulos, cavidades, fibroses, retraes,
389
Guia de Vigilncia em Sade
calcificaes, linfadenomegalia, aspecto miliar e mesmo sem alterao alguma. Esta ltima
possibilidade mais frequente em PVHA com contagem de linfcitos CD4+ abaixo de 200
clulas/mm3.
Para notificao de casos de tuberculose, os resultados das radiografias de trax devem
ser registrados como:
Normal sem imagens patolgicas nos campos pleuro-pulmonares;
Suspeito com imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo (opacidades ou
infiltrados radiolgicos, ndulos, cavidades, fibroses, retraes, linfonodomegalia,
calcificaes ou aspecto miliar);
Sequela com imagens sugestivas de leses cicatriciais (fibroses, retraes ou
calcificaes);
Outras doenas com imagens sugestivas de pneumopatias no tuberculosas (in-
feces bacterianas, micoses, abscessos ou neoplasias).
Outros exames
Broncoscopia, ultrassonografia, tomografia, ressonncia nuclear magntica podem ser
solicitados, como auxiliares diagnsticos, a critrio mdico, nos casos em que h suspeita
de tuberculose (pulmonar sem confirmao laboratorial ou extrapulmonar) e tambm para
excluir outras doenas, especialmente na PVHA e em outras situaes de imunodepresso.
Prova tuberculnica
A realizao da prova tuberculnica consiste na inoculao intradrmica de um deri-
vado proteico purificado do M. tuberculosis (purified protein derivative PPD) para medir
a resposta imune celular a estes antgenos.
particularmente importante na avaliao de contatos assintomticos de pessoas com
tuberculose, uma vez que utilizada, em adultos e crianas, no diagnstico de infeco
390
Tuberculose
latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criana, tambm muito importante como coadju-
vante no diagnstico da tuberculose ativa (Quadro 2).
No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT-23 (PPD purified protein derivative, RT
reset tuberculin 23), aplicada por via intradrmica no tero mdio da face anterior do an-
tebrao esquerdo, na dose de 0,1mL, que contm 2UT (unidades de tuberculina). A soluo
da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2 e 8C e ao abrigo da luz solar.
Profissionais capacitados so responsveis pela aplicao e leitura da prova tuberculnica.
A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas aps a aplicao, podendo ser estendida para 96 horas.
Na leitura, deve-se medir o maior dimetro transverso da endurao palpvel com
rgua milimetrada transparente e registrar o resultado em milmetros. A interpretao do
resultado e a indicao do tratamento da ILTB dependem da probabilidade de infeco
latente, do risco de adoecimento por tuberculose, do tamanho da endurao e da idade.
Diagnstico diferencial
Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoido-
se e carcinoma brnquico, entre outras enfermidades, so doenas importantes a serem
consideradas no diagnstico diferencial da tuberculose.
Alm dessas doenas, sabe-se que micobactrias no tuberculosas (MNT) podem pro-
duzir quadros clnicos semelhantes ao da tuberculose, sendo necessrio, para o diagnsti-
co diferencial, realizar cultura com identificao de espcie, em laboratrios de referncia.
At o momento foram identificadas mais de 150 espcies de MNT. Dentre as consideradas
patognicas, so frequentes o Mycobacterium avium, o Mycobacterium kansasii e o Myco-
bacterium abscessus.
importante considerar a possibilidade de MNT sempre que houver imagem radiol-
gica pulmonar de cavidade(s) com paredes finas, nos casos sem melhora clnica com o uso
adequado do esquema bsico para tratamento da tuberculose e quando a baciloscopia de
escarro continuar positiva aps o 2 ms de tratamento. Casos de MNT devem ser acompa-
nhados por servios de referncia.
Informaes adicionais sobre o diagnstico de tuberculose podem ser encontradas no
Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil.
Tratamento
Trata-se de uma doena curvel em praticamente todos os casos novos, sensveis aos
medicamentos antituberculose, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia me-
dicamentosa (associao medicamentosa adequada, doses corretas e uso por tempo sufi-
ciente) e a correta operacionalizao do tratamento.
Acolhimento
O tratamento da tuberculose sensvel aos medicamentos de primeira linha tem du-
rao mnima de 6 meses e por isso fundamental que o profissional de sade acolha o
usurio no servio de sade, desde o diagnstico at sua alta. A abordagem humanizada e
391
Guia de Vigilncia em Sade
Regimes de tratamento
O tratamento da tuberculose sensvel deve ser desenvolvido sob regime ambulatorial e
realizado preferencialmente na ateno bsica. A hospitalizao somente est recomendada
em casos especiais:
392
Tuberculose
meningoencefalite tuberculosa;
intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio;
estado geral que no permita tratamento em ambulatrio;
intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas relacionadas ou no tuberculose, que ne-
cessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar; e
casos em situao de vulnerabilidade social, como ausncia de residncia fixa ou
grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente retratamentos, faln-
cias ou casos de multirresistncia.
Esquemas de tratamento
Os frmacos usados nos esquemas padronizados para a tuberculose sensvel so a iso-
niazida (H), a rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). Para adultos e ado-
lescentes (10 anos), estes frmacos apresentam-se em comprimidos de doses fixas com-
binadas (RHZE e RH). Para crianas menores de 10 anos de idade, o etambutol no est
indicado e a apresentao dos frmacos varia de acordo com as diferentes faixas de peso.
Para indicar os esquemas padronizados, considera-se:
caso novo caso de tuberculose ativa nunca submetido medicao para tratamen-
to da tuberculose, ou submetido por menos de 30 dias;
retratamento caso de recidiva (caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente,
que recebeu alta por cura comprovada ou por completar o tratamento) ou de rein-
gresso aps abandono (caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente, mas que
deixou de tomar a medicao por mais de 30 dias consecutivos).
Esquema bsico
Fases do
Frmacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
tratamento
RHZE 20 a 35kg 2 comprimidos
Intensiva 150/75/400/275mg 36 a 50kg 3 comprimidos
2
(2RHZEa) comprimido em dose fixa
>50kg 4 comprimidos
combinada
RH 20 a 35kg 2 comprimidos
Manuteno 150/75mg 36 a 50kg 3 comprimidos 4
(4RHb) comprimido em dose fixa
>50kg 4 comprimidos
combinada
a
RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
b
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).
393
Guia de Vigilncia em Sade
O esquema bsico pode ser administrado em gestantes nas doses habituais, mas, nestes
casos, est recomendado o uso concomitante de piridoxina 50mg/dia pelo risco de toxici-
dade neurolgica no recm-nascido (pela isoniazida).
Peso do doente
Fases do
Frmacos At 20kg 21 a 35kg 36 a 45 kg >45kg Meses
tratamento
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
R 10 300 450 600 2
Intensiva (2RHZ ) a
H 10 200 300 400 2
Z 35 1000 1500 2000 2
R 10 300 450 600 4
Manuteno (4RHb)
H 10 200 300 400 4
a
RHZ: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z).
b
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).
RH 20 a 35kg 2 comprimidos
Manuteno 150/75mg
36 a 50kg 3 comprimidos 7
(7 RHb) comprimido em dose
fixa combinada >50kg 4 comprimidos
a
RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
b
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).
394
Tuberculose
Efeitos adversos
Os efeitos adversos dos medicamentos antituberculose podem ser classificados em:
menores, que podem ser manejados na Ateno Bsica e normalmente no deter-
minam a suspenso do medicamento antituberculose (Quadro 9); e
maiores, que normalmente causam a suspenso do tratamento. Nesses casos, os pa-
cientes precisam ser avaliados em unidades de referncia secundria (Quadro 10).
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reao adversa relevante.
Provveis frmacos
Efeito adverso Conduta
responsveis
Rifampicina Reformular o horrio da administrao da
Nusea, vmito, dor Isoniazida medicao (2 horas aps o caf da manh ou com
abdominal Pirazinamida o caf da manh); considerar o uso de medicao
Etambutol sintomtica; e avaliar a funo heptica
Suor/urina de cor
Rifampicina Orientar
avermelhada
Isoniazida
Prurido ou exantema leve Medicar com anti-histamnico
Rifampicina
Pirazinamida Medicar com analgsicos ou anti-inflamatrios no
Dor articular
Isoniazida hormonais
Isoniazida (comum) Medicar com piridoxina (vitamina B6), na dosagem
Neuropatia perifrica
Etambutol (incomum) de 50mg/dia
395
Guia de Vigilncia em Sade
Provveis frmacos
Efeito adverso Conduta
responsveis
Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia Suspender a rifampicina e reiniciar esquema
Rifampicina
hemoltica, agranulocitose, especial sem a referida medicao
vasculite
Rabdomilise com
Suspender a pirazinamida e reiniciar esquema
mioglobinria e Pirazinamida
especial sem a referida medicao
insuficincia renal
396
Tuberculose
Devem ser encaminhados para servios de referncia secundria ou terciria, para ava-
liao e definio de conduta, os casos que necessitem de esquemas especiais por efeitos ad-
versos maiores (Quadro 10) ou comorbidades ou de esquemas para tuberculose drogarresis-
tente, alm dos casos que evoluem para falncia teraputica.
Pacientes com baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento.
Pacientes com baciloscopia fortemente positiva (++ ou +++) no incio do tratamen-
to que mantm essa situao at o 4 ms.
Pacientes com baciloscopia de escarro positiva inicial seguida de negativao e no-
vos resultados positivos por 2 meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento.
Infeco pelo HIV/aids, hepatopatias e insuficincia renal so exemplos de condies
que merecem ateno especializada de servios de referncia para tratamento da tuberculose.
O esquema de tratamento da tuberculose em diabticos igual ao da populao geral.
No entanto, devido interao medicamentosa com hipoglicemiantes orais, a depender de
avaliao clnica individualizada, pode-se considerar a substituio do hipoglicemiante oral
por insulina durante o tratamento (para manter a glicemia de jejum 160mg/dL) e a extenso
do tratamento por mais 3 meses na fase de manuteno.
Em casos cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, o tratamento po-
der ser prolongado na sua fase de manuteno por mais 3 meses, com o parecer emitido
pela referncia.
Isoniazida 5 a 10mg/kg/dia, dose mxima de 300mg/dia 270 doses que devero ser tomadas de 9 a 12 meses
397
Guia de Vigilncia em Sade
a
2a prova tuberculnica com incremento de 10mm em relao 1a prova tuberculnica, com intervalo mnimo de 8 semanas entre as provas.
398
Tuberculose
Caractersticas epidemiolgicas
A tuberculose no apresenta variaes cclicas ou sazonais de importncia prtica. A
incidncia observada maior em reas de grande concentrao populacional e precrias
condies socioeconmicas e sanitrias. A distribuio da doena mundial, com tendn-
cia decrescente da morbidade e mortalidade nos pases desenvolvidos. De acordo com da-
dos da Organizao Mundial da Sade (OMS), estima-se que no mundo, em 2012, ocorre-
ram cerca de 8,6 milhes de casos novos de tuberculose.
Em 2012, 22 pases, juntos, concentraram mais de 80% desses casos, e o Brasil faz parte
deste grupo, ocupando a 16a posio em nmero de casos (Global TB Report OMS, 2013).
Entre 2003 e 2012, em mdia, anualmente, foram diagnosticados 73 mil casos novos da
doena. A tendncia da taxa de incidncia, no Brasil, de queda (Figura 1).
50 44,4 43,4
41,5 38,7 37,9 38,8 38,1
40 36,4 36,8 36,7
100.000 hab.
30
28,3 23,2 22,7 21,7 21,3 21,8 21,2 20,8 21,0 20,7
20
10
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Fonte: Sinan
399
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia epidemiolgica
Objetivo
Reduzir a morbimortalidade por tuberculose, conhecer a magnitude da doena, sua
distribuio e tendncia e os fatores associados, dando subsdios para as aes de controle.
Definies de caso
Suspeito
Indivduo com tosse por 3 semanas ou mais (sintomtico respiratrio) e/ou outros sinais
e sintomas, como febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento, inapetncia, com ima-
gens radiolgicas compatveis com a doena considerado caso suspeito e, portanto, deve ser
investigado para tuberculose.
O sintomtico respiratrio, por definio, toda pessoa que tem tosse por 3 ou mais
semanas. Nas populaes especiais, a suspeita de tuberculose surge com pontos de corte dife-
renciados para o tempo de tosse (Quadro 13):
privados de liberdade duas semanas ou mais; e
PVHA, indgenas, pessoas em situao de rua independentemente do tempo
do sintoma.
Indgenas
A presena de tosse, febre, sudorese noturna ou emagrecimento nas pessoas que vi-
vem com HIV/aids indica a possibilidade de tuberculose ativa e demanda a necessidade de
investigao.
Confirmado
O caso de tuberculose pode ser confirmado pelos critrios a seguir.
Critrio laboratorial todo caso que, independentemente da forma clnica,
apresenta pelo menos uma amostra positiva de baciloscopia, ou de cultura, ou de
TRM-TB.
Critrio clnico-epidemiolgico todo caso que no preenche o critrio de
confirmao laboratorial acima descrito, mas que recebeu o diagnstico de
tuberculose ativa. Essa definio leva em considerao dados clnico-epidemiolgicos
400
Tuberculose
Descartado
todo aquele que no atende aos critrios de confirmao acima descritos, principal-
mente quando h diagnstico de outra doena.
Notificao
Mediante confirmao de um caso de tuberculose, a unidade de sade (pblica ou
privada) que identifica o caso responsvel por sua noticao. Outros servios tambm
podem notificar o caso, como por exemplo os laboratrios.
A notificao e a investigao epidemiolgica devem ser registradas no Sistema de In-
formao de Agravos de Notificao (Sinan), com o preenchimento da Ficha de Notificao/
Investigao de Tuberculose. Nessa ficha, esto contempladas informaes obtidas sobre o
paciente, o lugar, a situao clnica e a classificao do caso de acordo com seu tipo de entrada:
Caso novo qualquer caso que nunca utilizou a medicao antituberculosa, ou a
utilizou por menos de 30 dias. Verificar, insistentemente, com o paciente e seus fa-
miliares, se no houve tratamento prvio para tuberculose por 30 dias ou mais.
Recidiva o caso de tuberculose ativa que foi tratado anteriormente e recebeu alta
por cura comprovada ou por ter completado o tratamento.
Reingresso aps abandono o caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente por
mais de 30 dias, mas que deixou de tomar a medicao por 30 dias consecutivos ou mais.
No sabe refere-se ao caso com histria prvia desconhecida. Deve ser registrado ape-
nas quando esgotadas as possibilidades de investigao da histria anterior do paciente.
Transferncia refere-se ao paciente que compareceu unidade de sade, para dar
continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de sade, desde que no
tenha havido interrupo do uso da medicao, por 30 dias ou mais. Neste ltimo
caso, o tipo de entrada deve ser reingresso aps abandono. Todo paciente transfe-
rido por outra unidade deve ser notificado pela unidade que o recebe.
Ps-bito o caso de tuberculose que no foi registrado no Sinan e foi descoberto
ou notificado aps a morte do paciente, em decorrncia da realizao de investiga-
o epidemiolgica (por exemplo, investigao do bito, busca ativa em pronturios
e relacionamento entre bases de dados SIM e Sinan).
401
Guia de Vigilncia em Sade
Investigao
Roteiro da investigao
O caso suspeito deve ser investigado, buscando-se a confirmao diagnstica, de pre-
ferncia, laboratorial.
402
Tuberculose
Acompanhamento
Uma vez confirmado o diagnstico, o caso de tuberculose deve ser acompanhado at o
seu encerramento. Algumas estratgias de acompanhamento do tratamento so recomendadas.
Utilizar o Livro de Registro de Pacientes e Acompanhamento de tratamento dos casos
de tuberculose.
O primeiro nvel informatizado deve enviar o boletim de acompanhamento, gerado
pelo Sinan, periodicamente (recomenda-se mensalmente) s unidades de sade, para
que sejam preenchidos durante todo o perodo de tratamento.
As unidades de sade devem preencher o boletim de acompanhamento e enviar ao
primeiro nvel informatizado para insero dos dados no Sinan.
O boletim de acompanhamento contm informaes relacionadas aos resultados de
exames laboratoriais, aos exames de contatos, e situao de encerramento do caso. Os re-
sultados de exames registrados como em andamento na ficha de investigao precisam ser
informados no boletim de acompanhamento e atualizados no Sinan.
O fluxo de registro da investigao contempla, pelo menos, 4 instrumentos (Figura 2).
Caso suspeito
- Livro de registro de
sintomticos respiratrios
Realizao de exames diagnsticos
investigao (Sinan)
Notificar - Livro de registro e
No notificar acompanhamento dos casos
Exame de Incio do tratamento de tuberculose
contatos
- Boletim de acompanhamento
Acompanhamento (Sinan)
- Livro de registro e
acompanhamento dos casos
Encerramento de tuberculose
403
Guia de Vigilncia em Sade
Encerramento
Para o encerramento oportuno, recomenda-se que os casos de tuberculose em trata-
mento com o esquema bsico (de durao de 6 meses) sejam encerrados em at 9 meses, e
que os casos de tuberculose meningoenceflica (de durao de 9 meses) sejam encerrados
no sistema em at 12 meses.
O encerramento de casos realizado de acordo com os critrios a seguir.
Cura paciente que apresentar duas baciloscopias negativas, sendo uma em qual-
quer ms de acompanhamento e outra ao final do tratamento (5o ou 6o ms). Para
os casos com necessidade de ampliar o tempo de tratamento, sero considerados
os 2 ltimos meses. A alta por cura tambm ser dada ao paciente que completou
o tratamento sem evidncia de falncia, e teve alta com base em critrios clnicos e
radiolgicos, por impossibilidade de realizar exames de baciloscopia ou cultura.
Abandono paciente que fez uso da medicao por 30 dias ou mais e interrompeu
o tratamento por mais de 30 dias consecutivos.
Abandono primrio paciente que fez uso da medicao por menos de 30 dias e
interrompeu por mais de 30 dias consecutivos ou quando o paciente diagnosticado
no iniciar o tratamento.
bito por tuberculose quando o bito foi causado pela tuberculose. A causa do
bito deve estar de acordo com as informaes contidas no SIM.
bito por outras causas por ocasio do conhecimento da morte do paciente por
qualquer causa bsica que no seja tuberculose, mesmo que a tuberculose esteja
constando como causa associada no SIM. A causa do bito deve estar de acordo com
as informaes contidas no SIM.
Transferncia quando o doente for transferido para outro servio de sade.
A transferncia deve ser processada por meio de documento que contenha
informaes sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. de
responsabilidade da unidade de origem a confirmao de que o paciente compareceu
unidade para a qual foi transferido.
Mudana de diagnstico quando ocorrer alterao no diagnstico e for elucidado
que no se tratava de um caso de tuberculose.
Mudana de esquema quando o paciente necessitar da adoo de regimes te-
raputicos diferentes do esquema bsico, seja por intolerncia e/ou por toxicidade
medicamentosa.
Tuberculose drogarresistente (TBDR) quando houver confirmao, por meio
de teste de sensibilidade antimicrobiana, de resistncia a qualquer medicamento
antituberculose.
Falncia ser registrada nas seguintes situaes:
- persistncia da baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento;
- doentes que no incio do tratamento apresentavam baciloscopia fortemente posi-
tiva (+ + ou + + +) e mantiveram essa situao at o 4o ms;
- baciloscopia positiva inicial seguida de negativao e de novos resultados positi-
vo por 2 meses consecutivos, a partir do 4o ms de tratamento.
404
Tuberculose
Investigao de contatos
A investigao de contatos de fundamental importncia para controle da doena,
uma vez que, por meio dessa investigao, possvel identificar os casos de tuberculose
ativa, iniciar precocemente o tratamento e quebrar a cadeia de transmisso da doena.
Essa ao tambm permite a identificao dos casos de infeco latente, o que possi-
bilita a preveno do desenvolvimento da tuberculose ativa.
Algumas definies so importantes para o desenvolvimento do trabalho de investi-
gao de contatos.
Caso ndice primeiro caso de tuberculose ativa diagnosticado na cadeia de
transmisso. Prioritariamente so casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia
positiva.
Contato toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice no mo-
mento do diagnstico da tuberculose. Esse convvio pode ser em casa, em ambientes
de trabalho, em instituies de longa permanncia ou na escola.
A avaliao do grau de exposio do contato deve ser individualizada, considerando-
se a forma da doena, o ambiente e o tempo de exposio.
405
Guia de Vigilncia em Sade
Consulta
Assintomtico Sintomtico
PT Investigar TB ativa
Suspeito Normal
Consulta
Assintomtico Sintomtico
Tratar TB
PT com critrio de PT sem critrio de Prosseguir com
ILTBb ILTBb investigao de TB Excluda TB ativa,
ativaa prosseguir investigao
Tratar ILTB Repetir PT em
8 semanas
a
Empregar o quadro de pontuao (Quadro 2).
b
PT (prova tuberculnica) 5mm em crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas com
BCG no primeiro ano de vida ou no vacinadas, maiores de 2 anos, e crianas indgenas independente da
BCG. PT 10mm crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas para BCG no primeiro
ano de vida, menores de 2 anos. PT 10mm em crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar
vacinadas para o BCG aps o primeiro ano de vida, vacinadas h menos de 2 anos.
406
Tuberculose
407
Guia de Vigilncia em Sade
408
Tuberculose
No est indicada prova tuberculnica para os contatos em ambiente prisional, pois nes-
tes locais h alta probabilidade de ocorrncia de reinfeces em curto espao de tempo. No
entanto, indicado realizar a prova tuberculnica nos contatos infectados pelo HIV/aids, des-
de que descartada tuberculose ativa, visando ao incio imediato do tratamento da ILTB.
O isolamento respiratrio no sistema prisional est indicado, por um perodo de 15
dias, apenas para os casos de tuberculose identificados no momento do ingresso, casos sus-
peitos ou confirmados de resistncia aos frmacos antituberculose e casos de falncia.
Todos os casos de tuberculose identificados entre as pessoas privadas de liberdade
devem ser notificados no Sinan, mencionando a origem prisional. importante utilizar os
instrumentos de registro para deteco e acompanhamento dos casos pela unidade prisio-
nal (UP) de modo a permitir:
a localizao dos pacientes na prpria UP e, por ocasio de transferncias, entre
UPs, a fim de garantir a continuidade do tratamento;
a proviso de medicamentos para o conjunto do sistema penitencirio e para cada UP;
o monitoramento da deteco, do acompanhamento e da avaliao do tratamento.
Deve ainda existir fluxo para envio dos boletins de acompanhamento primeira es-
fera informatizada do sistema. Quando ocorrerem transferncias entre UPs, a unidade de
origem responsvel por informar unidade de destino sobre os dados referentes ao diag-
nstico e ao tratamento.
Populao indgena
Para o xito das aes de vigilncia e controle da tuberculose nas reas indgenas,
necessrio que as Equipes Multidisciplinares de Sade Indgena (EMSI) desenvolvam estra-
tgias adaptadas realidade local, considerando as especificidades geogrficas e culturais
de cada grupo tnico.
Ao se realizar a busca ativa de SR em reas indgenas, recomenda-se que todos os in-
divduos com tosse, independente do tempo, sejam avaliados.
409
Guia de Vigilncia em Sade
410
Tuberculose
Indicadores
Epidemiolgicos
Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera que realizam tratamento direto observado
411
Guia de Vigilncia em Sade
412
Tuberculose
Tipos de entrada Tuberculose com esquema especial (TB) Tuberculose drogarresistente (TBDR) Micobactria no tuberculosa (MNT)
Classificao Descrio
Acompanhamento de casos
As informaes do caso, tais como insero de resultados laboratoriais, devem ser pre-
enchidas, no mnimo, mensalmente, para que os dados estejam atualizados no momento da
realizao do pedido de medicamentos. Esse procedimento repetidamente realizado at o
encerramento do caso.
Em situaes de transferncia de paciente entre unidades de referncia, no h neces-
sidade de notificar novamente o paciente. A unidade de referncia que transfere o paciente
deve selecionar a opo transferncia e indicar o nome da referncia de destino (situa-
o somente possvel entre referncias/hospitais cadastrados no sistema). Alm disso, esta
unidade tambm pode realizar a transferncia de medicamentos, se necessrio. A unidade
de sade receptora dever aceitar a transferncia do caso e dos medicamentos e dar con-
tinuidade ao tratamento. Nesse caso necessrio remover a medicao do estoque atual e
transferi-la para o servio que ir receber o paciente.
413
Guia de Vigilncia em Sade
Acompanhamento ps-cura
preconizado o acompanhamento do caso de tuberculose resistente por, pelo me-
nos, 5 anos aps a cura, com o objetivo de detectar precocemente a recidiva.
As coordenaes dos Programas de Controle da Tuberculose em todas as esferas
(nacional, estadual e municipal), os laboratrios e os servios responsveis pelo atendi-
mento dos pacientes devem ter acesso ao SITE-TB, contribuindo para a vigilncia epide-
miolgica dos casos de tuberculose que realizam tratamentos especiais.
414
Tuberculose
Quando o paciente interrompeu o tratamento por 30 dias Quando o paciente interrompeu o tratamento por
Abandono
consecutivos ou mais 30 dias consecutivos ou mais
Paciente cujo bito foi causado pela tuberculose, ocorrido durante Paciente cujo bito foi causado pela tuberculose,
bito por
o tratamento. A causa do bito deve estar de acordo com as ocorrido durante o tratamento. A causa do bito
tuberculose
informaes do SIM deve estar de acordo com as informaes do SIM
Transferido Paciente que transferido para outro pas. Casos transferidos para Paciente que transferido para outro pas. Casos
para outro outros servios de sade no devem ser encerrados para realizar a transferidos para outros servios de sade no
pas transferncia devem ser encerrados para realizar a transferncia
Mudana
Ser dado para aqueles pacientes que necessitarem alterar o Ser dado para aqueles pacientes que necessitarem
de
esquema especial j adotado alterar o esquema especial j adotado
esquema
Campo aberto para descrio do encerramento diferente dos Campo aberto para descrio do encerramento
Outras
enumerados acima diferente dos enumerados acima
415
Guia de Vigilncia em Sade
Bibliografia
416
CAPTULO 6
Febre Amarela
Febre do Nilo Ocidental
Febre Maculosa Brasileira e
Outras Riquetsioses
Febre Amarela
FEBRE AMARELA
CID 10:A95
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa febril aguda, imunoprevenvel, cujo agente etiolgico transmitido
por artrpodes, e que possui dois ciclos epidemiolgicos de transmisso distintos: silvestre
e urbano. Do ponto de vista etiolgico, clnico, imunolgico e fisiopatolgico, a doena a
mesma. Reveste-se da maior importncia epidemiolgica, por sua gravidade clnica e ele-
vado potencial de disseminao em reas urbanas.
Agente etiolgico
O vrus da febre amarela um arbovrus prottipo do gnero Flavivirus, da famlia
Flaviviridae.
Hospedeiros e reservatrios
No ciclo silvestre da febre amarela, os primatas no humanos (macacos) so os princi-
pais hospedeiros e amplificadores do vrus. O homem participa como um hospedeiro aci-
dental. No ciclo urbano, o homem o nico hospedeiro com importncia epidemiolgica.
Os mosquitos so considerados os verdadeiros reservatrios do vrus da febre amarela.
Uma vez infectados, permanecem assim durante toda a vida. Apenas as fmeas transmitem
o vrus, pois o repasto sanguneo tem como intuito prover nutrientes essenciais para a ma-
turao dos ovos e a consequente completude do ciclo gonotrfico. A transmisso tambm
ocorre de forma vertical, na qual as fmeas dos mosquitos podem transferir o vrus para a
sua prole, favorecendo a manuteno do vrus na natureza.
Modo de transmisso
O vrus transmitido pela picada dos mosquitos transmissores infectados. No h
transmisso de pessoa a pessoa.
No ciclo urbano, a transmisso ocorre a partir de vetores urbanos (Aedes aegypti) in-
fectados (Figura 1). No ciclo silvestre, os transmissores so mosquitos com hbitos estrita-
mente silvestres, sendo os gneros Haemagogus e Sabethes os mais importantes na Amrica
Latina. No Brasil, a espcie Haemagogus janthinomys destaca-se na transmisso, embora a
Haemagogus leucocelaenus tenha ganhado importncia na ltima dcada. Outras espcies
j foram encontradas naturalmente infectadas com vrus da febre amarela e possivelmente
participam de forma secundria na transmisso, tais como: Haemagogus albomaculatus,
Sabethes glaucodaemon, Sabethes chloropterus, Sabethes cyaneus, Sabethes soperi. Algumas
espcies documentadas com infeco pelo vrus, como Aedes serratus, Aedes scapularis e
Psorophora ferox, necessitam de mais estudos para definir a sua importncia na epidemio-
logia da doena (Figura 1).
419
Guia de Vigilncia em Sade
Perodo de incubao
Varia de 3 a 6 dias, embora se considere que possa se estender at 15 dias.
Perodo de transmissibilidade
Compreende dois ciclos: um intrnseco, que ocorre no homem, e outro extrnseco, que
ocorre no vetor. A viremia humana dura, no mximo, 7 dias, e vai de 24-48 horas antes do apa-
recimento dos sintomas at 3 a 5 dias aps o incio da doena, perodo em que o homem pode
infectar os mosquitos transmissores.
No mosquito, aps um repasto com sangue infectado, o vrus migra para as glndulas sali-
vares, onde se multiplica depois de 8 a 12 dias de incubao. A partir deste momento, a fmea do
mosquito capaz de transmitir o vrus amarlico at o final de sua vida (6 a 8 semanas).
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal.
A infeco confere imunidade duradoura. Os filhos de mes imunes podem apresentar
imunidade passiva e transitria durante os 6 primeiros meses de vida.
Manifestaes clnicas
420
Febre Amarela
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
Sorologia realizada pelo mtodo de captura de anticorpos IgM (MAC-ELISA), junto
com avaliao dos dados clnicos e epidemiolgicos, considerando reaes cruzadas
e inespecficas.
- Outros mtodos de sorologia podem ser utilizados, como o teste de inibio da
hemaglutinao em amostras pareadas (com intervalo de 15 dias da 1 para a 2
coleta), ou IgG-ELISA, e requerem apoio dos dados clnicos e epidemiolgicos
para concluir o diagnstico.
Pesquisa de vrus em cultura de clulas, na fase inicial da doena, para isolamento
viral ou deteco de genoma do vrus pela tcnica da reao em cadeia da polimera-
se de transcrio reversa (RT-PCR), em amostras de sangue ou de tecidos, conserva-
das em ultrabaixas temperaturas.
A deteco de antgeno viral (imuno-histoqumica) pode ser realizada em amostras
de tecidos (principalmente do fgado) conservadas em temperatura ambiente, em
formalina tamponada a 10%.
O exame histopatolgico do fgado apresenta leses sugestivas de febre amarela,
como a necrose mdio-lobular ou mdio-zonal e a presena de corpsculos acidfi-
los de Coulcilman.
421
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico diferencial
As formas leve e moderada da febre amarela so de difcil diagnstico diferencial, pois
podem ser confundidas com outras doenas infecciosas que atingem os sistemas respira-
trio, digestivo e urinrio. As formas graves, com quadro clnico clssico ou fulminante,
devem ser diferenciadas de malria por Plasmodium falciparum, leptospirose, alm de for-
mas fulminantes de hepatites, febres hemorrgicas de etiologia viral, dengue hemorrgica,
outras arboviroses, septicemias e outras doenas com curso ctero-hemorrgico.
Tratamento
Caractersticas epidemiolgicas
O ciclo silvestre endmico nas regies tropicais da frica e das Amricas. Em geral,
apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de tempo que podem variar de 3 a 7
anos, alternados por perodos com menor nmero de casos. Em virtude da irregularidade
422
Febre Amarela
Figura 2 reas com e sem recomendao de vacina de febre amarela no Brasil, 2012
Quilmetros
423
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia da febre amarela silvestre.
Impedir a transmisso urbana.
Detectar oportunamente a circulao viral para orientar as medidas de controle.
Suspeito
Indivduo com quadro febril agudo (at 7 dias), de incio sbito, acompanhado de
ictercia e/ou manifestaes hemorrgicas, residente em (ou procedente de) rea de risco
para febre amarela ou de locais com ocorrncia de epizootia confirmada em primatas no
humanos ou isolamento de vrus em mosquitos vetores, nos ltimos 15 dias, no vacinado
contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado.
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condies:
isolamento do vrus da FA;
deteco do genoma viral;
deteco de anticorpos da classe IgM pela tcnica de MAC-ELISA em indivduos
no vacinados ou com aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos de anticorpos pela
tcnica de inibio da hemaglutinao (IH), em amostras pareadas;
achados histopatolgicos com leses nos tecidos compatveis com FA.
Tambm ser considerado caso confirmado o indivduo assintomtico ou oligossintom-
tico, originado de busca ativa, que no tenha sido vacinado e que apresente sorologia (MAC-
ELISA) positiva ou positividade por outra tcnica laboratorial conclusiva para a febre amarela.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, desde que comprovado que as
amostras foram coletadas em tempo oportuno para a tcnica laboratorial realizada; ou caso
suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.
424
Febre Amarela
Notificao
A doena de notificao compulsria e imediata, portanto todo caso suspeito deve ser
prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades, por se tratar de doena
grave com risco de disperso para outras reas do territrio nacional e mesmo internacional.
A notificao deve ser registrada por meio do preenchimento da Ficha de Investigao
de Febre Amarela, do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
A obrigatoriedade da notificao imediata Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS) sofreu alterao com o Regulamento Sanitrio Internacional-2005 (RSI-2005), que
passou a vigorar em todo o mundo em 15 de junho de 2007. Nesse contexto, a notificao
de caso suspeito s autoridades internacionais ocorre a partir de uma avaliao de risco, por
meio de instrumento de deciso aplicado pelo Ministrio da Sade. O instrumento pode
classificar o evento em emergncia de sade pblica de importncia nacional ou internacio-
nal, e determinar a necessidade de notificar aos rgos internacionais de sade.
Investigao
Imediatamente aps a notificao de um ou mais casos de febre amarela, deve-se ini-
ciar a investigao epidemiolgica, pois um caso pode significar a existncia de um surto, o
que impe a adoo de medidas de controle em tempo oportuno. A Ficha de Investigao
da Febre Amarela contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao
de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando
a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situao.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados gerais, notificao individual e dados
de residncia.
425
Guia de Vigilncia em Sade
426
Febre Amarela
Relatrio final
Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio com as principais
concluses, das quais se destacam:
se o caso foi decorrente de falhas de vacinao, principalmente de baixa cobertura
vacinal na rea ou conservao inadequada da vacina, o que impe a adoo de me-
didas de aprimoramento dos servios de sade no territrio;
se o indivduo foi infectado acidentalmente, por ser turista ou um novo habitante
da rea, e se no tinha conhecimento de que deveria ser vacinado 10 dias antes do
deslocamento para a rea endmica;
se a rea era considerada indene e/ou que medidas especiais de vacinao para a
proteo de todas as populaes sob risco foram e ainda devem ser adotadas e/
ou estendidas;
427
Guia de Vigilncia em Sade
descrio das situaes em que houve proximidade da rea de circulao viral com
centros urbanos infestados pelo Ae. aegypti, ou se os pacientes foram deslocados
para hospitais situados nesses centros; quais as medidas adotadas para evitar a trans-
misso, e se foi dado o alerta do risco de urbanizao s autoridades estaduais e
nacionais. Lembrar que, nas atuais condies de infestao do pas pelo Ae. aegypti,
podem ser indicadas amplas campanhas vacinais emergenciais.
A situao epidemiolgica da febre amarela no Brasil exige uma vigilncia ativa de
casos, visando identificar oportunamente qualquer suspeita de urbanizao. Toda suspeita
da doena impe uma investigao bastante criteriosa, para que se possa verificar se houve
transmisso urbana, pois falhas na coleta de informaes podem levar a falsas concluses.
Admite-se que houve ocorrncia de transmisso urbana quando o caso preencher os
trs critrios abaixo:
confirmao de caso de febre amarela em ambiente urbano infestado com Ae. ae-
gypti, com nveis de infestao acima de 5%, em indivduo que no reside nem se
deslocou para ambiente silvestre;
evidncia de que, no centro urbano, houve permanncia de indivduos com diag-
nstico de febre amarela silvestre, com aparecimento de novos casos;
isolamento do vrus da febre amarela Ae. aegypti em ambiente urbano onde houve
confirmao de caso da doena.
Se algum desses critrios for preenchido, a Secretaria de Vigilncia em Sade deve
ser alertada.
Vigilncia de epizootias
Epizootia indeterminada
Rumor do adoecimento ou morte de macaco, com histrico consistente, sem coleta de
amostras para diagnstico laboratorial. Incluem-se nessa classificao aqueles eventos em que
a investigao epidemiolgica no reuniu amostras para investigao da causa da epizootia.
428
Febre Amarela
429
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia entomolgica
430
Febre Amarela
Imunizao
A vacina contra febre amarela (VFA) a medida mais importante e eficaz para preven-
o e controle da doena. constituda por vrus vivos atenuados da cepa 17DD, derivada
de uma amostra africana do vrus amarlico. Apresenta eficcia acima de 95%.
431
Guia de Vigilncia em Sade
Conservao
A conservao e a manipulao da vacina devem ser realizadas de acordo com normas
tcnicas estabelecidas pelo laboratrio produtor, sendo de vital importncia para a manu-
teno da sua qualidade imunognica. Portanto, algumas orientaes devem ser rigorosa-
mente obedecidas:
na instncia central ou regional, dever ser conservada a -20C, em freezer ou cma-
ra fria negativa;
na sala de vacinao, a conservao feita em geladeira, com temperatura variando
entre 2 e 8C.
Reconstituio
A vacina reconstituda deve ser mantida em temperatura de 2 a 8C, preferencialmente
a 5C. Mantidas essas condies, o prazo de validade aps reconstituio de 6 horas.
O diluente deve estar na mesma temperatura da vacina e colocado na geladeira, no
mnimo, 6 horas ou 1 dia antes de ser utilizado.
Via de administrao
Subcutnea, em dose nica de 0,5mL.
Indicao da vacina
recomendada para toda a populao a partir dos 9 meses de idade, com reforo de
10 em 10 anos, tanto s pessoas residentes nas reas de risco de transmisso quanto s que
eventualmente se exponham ao risco de adoecer de febre amarela (motoristas, agricultores,
turistas, caminhoneiros, pescadores, caadores, garimpeiros). Em situaes de epidemias,
recomenda-se a vacinao a partir de 6 meses, por via subcutnea, em dose nica de 0,5mL,
e reforo de 10 em 10 anos.
Imunidade
Os anticorpos protetores aparecem entre o 7 e o 10 dia aps a aplicao da vacina,
razo pela qual a imunizao deve ocorrer 10 dias antes de se ingressar em rea de trans-
misso. Uma s dose confere imunidade por um perodo mnimo de 10 anos, o que faz
necessria dose de reforo a cada 10 anos.
Gestao
No recomendada a administrao da vacina em gestantes, exceto em situaes de
emergncia epidemiolgica, vigncia de surtos ou epidemias ou viagem para rea de risco,
avaliadas por um mdico.
Contraindicaes
Crianas menores de 6 meses de idade.
Indivduos com histria de reao anafiltica relacionada a substncias presentes na
vacina (gelatina bovina, ovo de galinha e seus derivados, por exemplo).
432
Febre Amarela
Precaues
Nos casos de doenas agudas febris moderadas ou graves, recomenda-se adiar a va-
cinao at a resoluo do quadro, com o intuito de no se atribuir vacina as ma-
nifestaes da doena em curso.
Indivduos infectados pelo HIV, assintomticos e com imunossupresso moderada,
de acordo com a contagem de clulas CD4.
Em nutrizes ou lactantes amamentando crianas abaixo dos 6 meses de idade, a va-
cinao deve ser evitada, ou postergada at a criana completar 6 meses de idade. Na
impossibilidade de adiar a vacinao, deve-se apresentar me opes para evitar o
risco de transmisso do vrus vacinal pelo aleitamento materno, tais como:
- previamente vacinao, praticar a ordenha do leite e mant-lo congelado por 28
dias, em freezer ou congelador, para planejamento de uso durante o perodo da
viremia, ou seja, por 28 dias, ou pelo menos por 15 dias aps a vacinao;
- caso a ordenha no seja possvel, encaminhar a me rede de banco de leite humano.
Primovacinao de indivduos com 60 anos de idade ou mais.
A administrao da VFA em indivduos com lpus eritematoso sistmico ou com
outras doenas de etiologia potencialmente autoimune deve ser avaliada caso a caso,
tendo em vista a possibilidade de imunossupresso.
Pacientes que tenham desencadeado doena neurolgica de natureza desmielini-
zante (Sndrome de Guillain-Barr, encefalomielite disseminada aguda e esclerose
mltipla) no perodo de 6 semanas aps a aplicao de dose anterior da VFA.
Pacientes transplantados de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea) devem
ser avaliados caso a caso, considerando o risco epidemiolgico. Caso se decida pela
vacinao, deve ser respeitado o prazo mnimo de 24 meses aps o transplante.
Eventos adversos
As manifestaes mais comuns so dor local, mal-estar, cefaleia, dores musculares e
febre baixa, o que ocorre em 2 a 5% dos vacinados, por volta do 5 ao 10 dia. Essas mani-
festaes duram de 1 a 2 dias.
433
Guia de Vigilncia em Sade
Notificao e investigao
Devem-se notificar as reaes locais graves, bem como os casos de abscesso e sur-
tos de reaes locais que podem estar relacionados com o lote vacinal e/ou erro de
tcnica (erros de imunizao).
Eventos sistmicos no graves devem ser notificados e investigados se detectados
acima do esperado (surto).
Notificar e investigar todos os casos de eventos adversos graves.
A administrao da vacina poder ser feita simultaneamente com outras vacinas vivas
ou com intervalo mnimo de duas semanas para aplicao.
No so contraindicaes: vacinao recente contra poliomielite, exposio recente ao
sarampo ou rubola, e alergia que no tenha sido de natureza anafiltica.
434
Febre Amarela
Controle vetorial
Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente, mediante
utilizao de tela no seu local de permanncia, pois ele pode se constituir em fonte de infec-
o. Adotar aes emergenciais de eliminao do Ae. aegypti, principalmente no ambiente
onde os casos esto internados. Fortalecer as aes de combate vetorial nos municpios
situados prximos s reas de transmisso, visando reduzir os ndices de infestao para
zero. O detalhamento das aes de controle vetorial deve seguir as orientaes do Programa
Nacional de Controle da Dengue.
435
Guia de Vigilncia em Sade
Bibliografia
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436
Febre do Nilo Ocidental
Caractersticas gerais
Descrio
Infeco viral aguda que pode transcorrer de forma subclnica ou com sintomatologia
de distintos graus de gravidade, variando desde febre passageira acompanhada ou no de
mialgia at sinais e sintomas de acometimento do sistema nervoso central com encefalite ou
meningoencefalite grave. As formas mais graves ocorrem com maior frequncia em pessoas
com mais de 50 anos de idade.
Agente etiolgico
O vrus da Febre do Nilo Ocidental pertence ao gnero Flavivirus da famlia Flavivi-
ridae, e faz parte do complexo de vrus da Encefalite Japonesa, assim como os vrus Saint
Louis, Rocio, Murray Valley e Ilhus, entre outros.
Hospedeiros e reservatrios
O ciclo de transmisso do vrus envolve aves e mosquitos. Nos mosquitos, a transmis-
so vertical do vrus favorece a sua manuteno na natureza.
Tambm pode infectar humanos, equinos, primatas e outros mamferos. Algumas
espcies de aves atuam como reservatrios e amplificadores do vrus, em decorrncia da
elevada e prolongada viremia que apresentam, quando atuam como fonte de infeco para
os vetores. O ser humano e os equinos so considerados hospedeiros acidentais e terminais,
uma vez que a viremia se d por curto perodo de tempo e em nveis insuficientes para in-
fectar mosquitos, encerrando o ciclo de transmisso.
Vetores
O principal gnero envolvido na transmisso o Culex, mas outros gneros j foram
encontrados naturalmente infectados com o vrus. Entre as espcies infectadas, Culex pi-
piens e Culex tarsalis despontam como as mais importantes nos Estados Unidos da Amrica
(EUA). Nesse gnero, algumas espcies sobrevivem ao inverno, o que permite manter o
ciclo de transmisso mesmo em baixas temperaturas.
As espcies Culex quiquefasciatus e Aedes albopictus, ambos com registros de isola-
mento do vrus, apresentam elevada abundncia e ampla distribuio no Brasil, constituin-
do-se como potenciais vetores do vrus do Nilo Ocidental no pas.
Modo de transmisso
Ocorre pela picada de mosquitos, que se infectam ao realizar o repasto sanguneo em
aves infectadas e em perodo de viremia. O vrus se replica no intestino dos mosquitos e mi-
gra para as glndulas salivares, de onde pode ser transmitido para outros animais durante
437
Guia de Vigilncia em Sade
Hospedeiros Acidentais
Reservatrios e Vetores
Aves
Equdeos
Virus
Mosquitos Mosquitos
Ser humano
Aves
Aves
Perodo de incubao
De 2 a 14 dias.
Perodo de transmissibilidade
Nas aves, a viremia pode durar vrios dias, dependendo da espcie, e pode ultrapassar
trs meses. Esquilos e coelhos podem desenvolver viremia suficientemente elevada para in-
fectar mosquitos, levantando a possibilidade de que pequenos mamferos podem contribuir
para o ciclo de transmisso do vrus do Nilo Ocidental.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade varia entre as espcies, sendo aves, humanos e equinos os hospe-
deiros mais acometidos pela doena. Aps a infeco, os hospedeiros podem desenvolver
imunidade duradoura.
438
Febre do Nilo Ocidental
Manifestaes clnicas
Em geral, a infeco gera um quadro clnico inaparente. Estima-se que 20% dos indiv-
duos infectados desenvolvem sintomas, na maioria das vezes leves (Febre do Nilo Ocidental).
A forma leve da doena caracteriza-se por febre aguda de incio abrupto, frequente-
mente acompanhada de mal-estar, anorexia, nusea, vmito, dor nos olhos, dor de cabea,
mialgia, exantema mculo-papular e linfoadenopatia.
Aproximadamente um em cada 150 indivduos infectados desenvolve doena neurol-
gica severa (meningite, encefalite ou poliomielite), cujo maior fator de risco a idade avana-
da. A encefalite mais comumente relatada do que as demais manifestaes neurolgicas.
Apresentam-se com febre, fraqueza, sintomas gastrointestinais e alterao no padro men-
tal, podendo apresentar ainda exantema mculo-papular ou morbiliforme, envolvendo
pescoo, tronco, braos e pernas, fraqueza muscular severa e paralisia flcida. So inclu-
das as apresentaes neurolgicas como ataxia e sinais extrapiramidais, anormalidades dos
nervos cranianos, mielite, neurite tica, polirradiculite e convulso.
Existe descrio de miocardite, pancreatite e hepatite fulminante.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O teste diagnstico mais eficiente a deteco de anticorpos IgM contra o vrus do
Nilo Ocidental em soro (coletado entre o 8 e o 14 dia aps o incio dos sintomas) ou em
lquido cefalorraquidiano (LCR) (coletado at o 8 dia a partir do incio dos sintomas),
utilizando a tcnica de captura de anticorpos IgM (ELISA).
Pacientes recentemente vacinados ou infectados com outro Flavivrus (como por
exemplo, Febre Amarela, Dengue, Encefalite Japonesa e Saint Louis) podem apresentar
resultado de IgM-ELISA positivo (reao cruzada) e deve haver confirmao por outras
tcnicas, como a soroneutralizao.
Outras provas, como inibio da hemaglutinao, deteco do genoma viral por rea-
o em cadeia da polimerase (PCR), isolamento viral e exame histopatolgico seguido de
imuno-histoqumica, tambm podem ser utilizados.
Diagnstico diferencial
439
Guia de Vigilncia em Sade
Tratamento
Caractersticas epidemiolgicas
O vrus do Nilo Ocidental foi isolado pela primeira vez em Uganda, em 1937. Desde
ento, a Febre do Nilo Ocidental foi identificada em humanos e animais na frica, sia,
Oceania, Europa e Oriente Mdio. Nas Amricas, emergiu em 1999 nos EUA, onde foram
registrados mais de 36 mil casos, dos quais cerca de 16 mil manifestaram a forma grave,
com duas mil mortes (taxa de letalidade de 12,8% entre os casos graves) at 2012. A partir
de ento, o vrus dispersou para outros pases das Amricas do Norte e Central, chegando
Amrica do Sul em 2004, quando foi isolado em aves e/ou equinos na Colmbia, Vene-
zuela e Argentina. Embora o vrus do Nilo Ocidental no tenha sido isolado no Brasil at
o momento, achados sorolgicos sugerem a possvel circulao em aves e equdeos, princi-
palmente na regio do Pantanal.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivo
Detectar oportunamente a circulao viral para orientar as medidas e reas de intensi-
ficao da vigilncia, preveno e controle.
440
Febre do Nilo Ocidental
Definio de caso
Suspeito
Indivduo com quadro de doena febril inespecfica, acompanhada de manifestaes
neurolgicas (compatveis com meningite, encefalite, meningoencefalite) de etiologia
desconhecida.
Provvel
Caso suspeito com um ou mais dos seguintes achados:
deteco de anticorpos da classe IgM contra o vrus do Nilo Ocidental, no ensaio
imunoenzimtico ELISA;
deteco da elevao do ttulo de anticorpos da classe IgG especficos para o vrus
da Febre do Nilo Ocidental em amostras pareadas de soro das fases aguda e con-
valescente, com intervalo de 14 a 21 dias entre as amostras (triagem por ELISA ou
inibio de hemaglutinao, e confirmao por Teste de Neutralizao por Reduo
de Placas de Lise (PRNT).
Confirmado
Caso provvel com um ou mais dos seguintes achados:
deteco do vrus do Nilo Ocidental ou de antgeno viral ou de genoma viral em
sangue, soro, tecidos, lquido cefalorraquidiano ou outras secrees orgnicas;
deteco de soroconverso (aumento de quatro vezes ou mais no ttulo de anticor-
pos da classe IgG em amostras pareadas) com confirmao no teste de PRNT em
amostras sricas ou de lquido cefalorraquidiano (fases aguda e de convalescncia);
deteco de anticorpos da classe IgM contra o vrus do Nilo Ocidental em amostra
de lquido cefalorraquidiano ou soro, na fase aguda, por MAC-ELISA.
A deteco de anticorpos IgM especficos para o vrus do Nilo Ocidental e/ou anticor-
pos IgG (por ELISA) em uma nica amostra srica ou de lquido cefalorraquidiano deve ser
confirmada com apoio das tcnicas de soroneutralizao.
Notificao
A doena de notificao compulsria e imediata, portanto todo caso suspeito deve
ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades, por se tratar de
doena grave com risco de disperso para outras reas do territrio nacional e mesmo
internacional. A obrigatoriedade da notificao imediata Organizao Pan-Americana da
Sade (OPAS) segue as normas estabelecidas no Regulamento Sanitrio Internacional-2005
(RSI-2005) e qualquer evento de sade com suspeita da Febre do Nilo Ocidental deve ser
comunicado s autoridades de sade em at 24 horas.
A notificao e a investigao da Febre do Nilo Ocidental devem ser orientadas pela
Ficha de Investigao da Febre por Virus do Nilo Ocidental disponvel no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), do Ministrio da Sade.
441
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia em aves
Vigilncia entomolgica
Vigilncia em equinos
A vigilncia da febre do Nilo Ocidental em equinos deve ser realizada a partir da rede
de vigilncia de epizootias, inclusive buscando o diagnstico diferencial com a raiva, cujas
amostras do sistema nervoso central coletadas para diagnstico podem ser encaminhadas
para diagnstico diferencial da febre do Nilo Ocidental, assim como das encefalites equinas,
do Leste, do Oeste e Venezuelana.
A vigilncia de epizootias em equinos, com sintomatologia neurolgica, pode contri-
buir na identificao precoce da circulao viral, sobretudo em reas rurais, considerando
a interface com populaes de aves silvestres nesses ambientes.
Vigilncia sentinela
A utilizao de animais como sentinelas tem sido prtica utilizada em reas onde j
foi detectada a circulao viral. Entretanto, para se instituir esta prtica no pas, existe a
necessidade de conhecer melhor a sua efetividade, custos e segurana. Aves domsticas
(galinhas), sorologicamente negativas, podem ser introduzidas em pontos de relevncia
epidemiolgica e testadas periodicamente para o monitoramento da infeco pelo vrus do
Nilo Ocidental nestes animais.
442
Febre do Nilo Ocidental
Medidas de controle
Bibliografia
443
Guia de Vigilncia em Sade
ROSSI, S. L.; ROSS, T. M.; EVANS, J. D. West Nile Vrus. Clinics in Laboratory Medicine,
Maryland, v. 30, p. 47-65, 2001.
REED, K. D. et al. Birds, Migration and Emerging Zoonoses: West Nile Virus, Lyme Dise-
ase, Influenza A and Enteropathogens. Clinical Medicine & Research, Marshfield, v.
1, n. 1, p. 5-12, 2003.
VAN DE MUELEN, K. M.; PENSAERT, M. B.; NAUWYNCK, H. J. West Nile Virus in the
vertebrate world. Archives of Virology, Austria, v. 150; p. 637-657, 2005.
444
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Caractersticas gerais
Descrio
No Brasil, a febre maculosa brasileira causada por Rickettsia rickettsii a riquetsiose
mais prevalente e reconhecida. No entanto, recentemente novas riquetsioses tambm cau-
sadoras de quadros clnicos da febre maculosa tm sido confirmadas em diversas regies
do pas. Desta forma, neste captulo, a designao febre maculosa ser dada a um grupo de
doenas causadas por riqutsias transmitidas por carrapatos.
A febre maculosa uma doena infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos,
de gravidade varivel, que pode cursar com formas leves e atpicas at formas graves com
elevada taxa de letalidade.
Agente etiolgico
Bactria gram-negativa intracelular obrigatria: Rickettsia rickettsii, Rickettsia parkeri.
Vetores
No Brasil, os principais vetores e reservatrios so os carrapatos do gnero Amblyom-
ma, tais como A. cajennense, A. cooperi (dubitatum) e A. aureolatum. Entretanto, potencial-
mente, qualquer espcie de carrapato pode ser reservatrio, por exemplo, o carrapato do
co, Rhipicephalus sanguineus.
Os equdeos, roedores como a capivara (Hydrochaeris hydrochaeris), e marsupiais
como o gamb (Didelphys sp) tm importante participao no ciclo de transmisso da febre
maculosa e h estudos recentes sobre o envolvimento destes animais como amplificadores
de riqutsias, assim como transportadores de carrapatos potencialmente infectados.
Modo de transmisso
Nos humanos, a febre maculosa adquirida pela picada do carrapato infectado com
riqutsia, e a transmisso geralmente ocorre quando o artrpode permanece aderido ao
hospedeiro por um perodo de 4 a 6 horas.
Nos carrapatos, a perpetuao das riqutsias possibilitada por meio da transmisso
vertical (transovariana), da transmisso estdio-estdio (transestadial) ou da transmisso
atravs da cpula, alm da possibilidade de alimentao simultnea de carrapatos infecta-
dos com no infectados em animais com suficiente riquetsemia. Os carrapatos permane-
cem infectados durante toda a vida, em geral de 18 a 36 meses.
445
Guia de Vigilncia em Sade
Perodo de incubao
De 2 a 14 dias.
Manifestaes clnicas
Por ser uma doena sistmica, a febre maculosa pode apresentar um curso clnico
varivel, desde quadros clssicos a formas atpicas sem exantema.
O incio costuma ser abrupto e os sintomas so inespecficos de incio (febre, em geral
alta; cefaleia; mialgia intensa; mal-estar generalizado; nuseas; vmitos).
Em geral, entre o segundo e o sexto dia da doena surge o exantema mculo-papular,
de evoluo centrpeta e predomnio nos membros inferiores, podendo acometer regio
palmar e plantar em 50 a 80% dos pacientes com esta manifestao.
Embora seja o sinal clnico mais importante, o exantema pode estar ausente, o que pode
dificultar e/ou retardar o diagnstico e o tratamento, determinando uma maior letalidade.
Nos casos graves, o exantema vai se transformando em petequial e, depois, em hemor-
rgico, constitudo principalmente por equimoses ou sufuses.
No paciente no tratado, as equimoses tendem confluncia, podendo evoluir para
necrose, principalmente em extremidades.
Nos casos graves, comum a presena de:
edema de membros inferiores;
hepatoesplenomegalia;
manifestaes renais com azotemia pr-renal caracterizada por oligria e insuficin-
cia renal aguda;
manifestaes gastrointestinais, como nusea, vmito, dor abdominal e diarreia;
manifestaes pulmonares, como tosse, edema pulmonar, infiltrado alveolar com
pneumonia intersticial e derrame pleural;
manifestaes neurolgicas graves, como deficit neurolgico, meningite e/ou me-
ningoencefalite com lquor claro;
manifestaes hemorrgicas, como petquias e sangramento muco-cutneo,
digestivo e pulmonar.
Se no tratado, o paciente pode evoluir para um estgio de torpor e confuso mental,
com frequentes alteraes psicomotoras, chegando ao coma profundo. Ictercia e convul-
ses podem ocorrer em fase mais avanada da doena. Nesta forma, a letalidade, quando
no ocorre o tratamento, pode chegar a 80%.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI)
Mtodo sorolgico mais utilizado para o diagnstico das riquetsioses (padro ouro).
Em geral, os anticorpos so detectados a partir do 7o at o 10o dia de doena. Os anticorpos
446
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
IgM podem apresentar reao cruzada com outras doenas (dengue, leptospirose, entre ou-
tras) e, portanto, devem ser analisados com critrio. J os anticorpos IgG aparecem pouco
tempo depois dos IgM e so os mais especficos e indicados para interpretao diagnstica.
O diagnstico laboratorial por RIFI estabelecido pelo aparecimento de anticorpos
especficos, que aumentam em ttulo com a evoluo da doena, no soro de pacientes.
Deve-se coletar a primeira amostra de soro nos primeiros dias da doena (fase aguda) e a
segunda amostra de 14 a 21 dias aps a primeira coleta. A presena de um aumento de quatro
vezes nos ttulos de anticorpos, observado em amostras pareadas de soro, o requisito para
confirmao diagnstica pela sorologia. O processamento das amostras deve ser preferencial-
mente pareado, ou seja, nas mesmas condies e analisadas pelo mesmo operador.
Exemplos de interpretao de resultados de RIFI esto demonstrados no quadro 1. O
resultado deve ser interpretado dentro de um contexto clnico e epidemiolgico.
As amostras para sorologia devem ser encaminhadas ao laboratrio de referncia,
acondicionadas em isopor com gelo comum ou gelo seco (Anexo A). A Ficha de Investiga-
o de Febre Maculosa com informaes clnico-epidemiolgicas do paciente deve acom-
panhar a amostra.
Primeira Segunda
Interpretao e comentrio
amostraa amostrab
No reagente No reagente Descartado
No reagente 64 Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc
No reagente 128 Confirmado
64 64 Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc
128 256 Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc
128 516 Confirmado
256 516 Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc
256 1.024 Confirmado
a
Primeira amostra colhida no incio dos sintomas.
b
Segunda amostra de 14 a 21 dias aps a primeira coleta.
c
Diante da possibilidade de retardo na cintica de anticorpos, eventualmente, o surgimento da soroconverso pode ocorrer mais tardia-
mente. Assim, diante de um caso clnico-epidemiolgico compatvel, recomenda-se fortemente que uma terceira amostra seja coletada
14 dias aps a segunda. Esta recomendao deve ser reforada, por exemplo, diante de um paciente cujo tratamento com antibiotico-
terapia especfica foi instituda precocemente.
447
Guia de Vigilncia em Sade
Hemograma
A anemia e a plaquetopenia so achados comuns e auxiliam na suspeita diagnstica.
Os leuccitos podem apresentar desvio esquerda.
Enzimas
Creatinoquinase (CK), desidrogenase ltica (LDH), aminotransferases (ALT/TGP e
AST/TGO) e bilirrubinas (BT) esto geralmente aumentadas.
Diagnstico diferencial
O diagnstico precoce muito difcil, principalmente durante os primeiros dias de
doena, quando as manifestaes clnicas tambm podem sugerir leptospirose, dengue,
hepatite viral, salmonelose, meningoencefalite, malria e pneumonia por Mycoplasma
pneumoniae.
Com o surgimento do exantema, os diagnsticos diferenciais so meningococcemia,
sepse por estafilococos e por gram-negativos, viroses exantemticas (enteroviroses, mo-
nonucleose infecciosa, rubola, sarampo), outras riquetsioses do grupo do tifo, erliquiose,
borrelioses (doena de Lyme), febre purprica brasileira, farmacodermia, doenas reuma-
tolgicas (como lpus), entre outras.
448
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Tratamento
Adultos
500mg de 6 em 6 horas, por via oral, devendo ser mantido por 3 dias aps o trmino da
febre. Em casos graves, recomenda-se 1,0 g, por via endovenosa, a cada 6 horas, at a
Cloranfenicol
recuperao da conscincia e melhora do quadro clnico geral, mantendo-se o medicamento
por mais de 7 dias, por via oral, na dose de 500mg, de 6 em 6 horas.
Crianas
Para crianas com peso inferior a 45kg, a dose recomendada 2,2mg/kg de 12 em 12 horas,
Doxiciclina por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser mantido por 3
dias aps o trmino da febre. Sempre que possvel seu uso deve ser priorizado.
A partir da suspeita de febre maculosa, a teraputica com antibiticos deve ser iniciada
imediatamente, no se devendo esperar a confirmao laboratorial do caso.
449
Guia de Vigilncia em Sade
Caractersticas epidemiolgicas
A febre maculosa e outras riquetsioses tm sido registradas em reas rurais e ur-
banas do Brasil. A maior concentrao de casos verificada nas regies Sudeste e Sul,
onde de maneira geral ocorre de forma espordica. A doena acomete a populao eco-
nomicamente ativa (20-49 anos), principalmente homens, que relataram a exposio a
carrapatos, animais domsticos e/ou silvestres ou frequentaram ambiente de mata, rio ou
cachoeira. Cabe destacar que 10% dos registros da doena so em crianas menores de 9
anos de idade. Quanto sazonalidade, verifica-se que o perodo de maior incidncia em
outubro, perodo no qual se observa maior densidade de ninfas de carrapatos, podendo
variar de regio para regio.
A febre maculosa tem sido registrada em So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro,
Esprito Santo, Bahia, Santa Catarina, Paran, Rio Grande do Sul, Distrito Federal, Gois,
Cear e Mato Grosso do Sul.
A Rickettsia rickettsii o agente etiolgico mais frequente e produz casos mais graves,
embora existam outras espcies de riqutsias infectantes associadas doena.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
A vigilncia da febre maculosa compreende a vigilncia epidemiolgica e ambiental,
tendo como objetivos:
detectar e tratar precocemente os casos suspeitos, visando reduzir letalidade;
investigar e controlar surtos, mediante adoo de medidas de controle;
conhecer a distribuio da doena, segundo lugar, tempo e pessoa;
identificar e investigar os locais provveis de infeco (LPI);
recomendar e adotar medidas de controle e preveno.
Definio de caso
Suspeito
Indivduo que apresente febre de incio sbito, cefaleia, mialgia e que tenha relatado
histria de picada de carrapatos e/ou contato com animais domsticos e/ou silves-
tres e/ou ter frequentado rea sabidamente de transmisso de febre maculosa, nos
ltimos 15 dias;
Indivduo que apresente febre de incio sbito, cefaleia e mialgia, seguidas de apa-
recimento de exantema mculo-papular, entre o 2o e o 5o dias de evoluo, e/ou
manifestaes hemorrgicas.
450
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Confirmado
Critrio laboratorial
Indivduo cujos sinais, sintomas e antecedentes epidemiolgicos atendem definio
de caso suspeito e no qual infeco por riqutsias do grupo febre maculosa tenha sido con-
firmada laboratorialmente em uma das provas diagnsticas:
reao de imunofluorescncia indireta (RIFI) quando houver soroconverso dos
ttulos de RIFI IgG, entendida como:
- primeira amostra de soro (fase aguda) no reagente e segunda amostra (colhida 14
a 21 dias aps) com ttulo 128; ou
- aumento de, no mnimo, quatro vezes os ttulos obtidos em duas amostras de soro,
coletadas com intervalo de 14 a 21 dias.
imuno-histoqumica reagente para antgenos especficos de Rickettsia sp.
tcnicas de biologia molecular reao da polimerase em cadeia (PCR), grupo febre
maculosa detectvel.
isolamento em cultura do agente etiolgico.
Critrio clnico-epidemiolgico
S utilizado para o encerramento de casos que foram a bito e que tenham apresentado
sinais e sintomas compatveis com a doena, alm de antecedentes epidemiolgicos (frequen-
tado reas sabidamente de transmisso de febre maculosa), e tenham apresentado picada de
carrapatos e/ou relatado contato com animais domsticos e/ou silvestres e/ou vnculo com
casos confirmados laboratorialmente, no tendo sido possvel a coleta oportuna de material
para exames.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico confirmado para outra doena.
Caso suspeito sem dados suficientes para confirmar o diagnstico de febre maculosa.
Notificao
Todo caso suspeito de febre maculosa requer notificao compulsria e investigao,
por se tratar de doena grave. Um caso pode significar a existncia de um surto, o que im-
pe a adoo imediata de medidas de controle.
A notificao da febre maculosa deve ser registrada no Sistema de Informao de
Agravos de Notificao (Sinan), do Ministrio da Sade, atravs do preenchimento da Ficha
de Investigao de Febre Maculosa.
Investigao
Deve-se iniciar a investigao imediatamente aps a notificao, para permitir que as
medidas de controle e preveno de novos casos possam ser adotadas em tempo oportuno.
Cabe equipe de investigao confirmar a existncia de amostras e encaminhar providn-
cias quanto coleta dos espcimes clnicos necessrios para o diagnstico laboratorial, de
acordo com as normas estabelecidas.
451
Guia de Vigilncia em Sade
Roteiro da investigao
O instrumento de coleta de dados a Ficha de Investigao de Febre Maculosa, pa-
dronizada para utilizao em todo o pas. Todos os campos devero ser criteriosamente
preenchidos, mesmo quando a informao for negativa (Figura 1).
Ateno mdica /
Notificar Investigar
dados clnicos
Encerrar Encerrar
o caso o caso Vigilncia ambiental
Identificao do paciente
Identificao completa do paciente, do local de atendimento e de sua residncia.
452
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Pesquisa vetorial
Quando pertinente, coletar carrapatos em humanos, ces e equdeos, a fim de caracteri-
zar as espcies de carrapatos existentes, e, se possvel, o isolamento das riqutsias circulantes.
Encerramento de caso
O caso de febre maculosa deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da no-
tificao. A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio
de caso.
453
Guia de Vigilncia em Sade
Em rea urbana, utilizar camisa de manga comprida com punhos fechados. Cala
com a parte inferior inserida dentro das meias e vedada com fita adesiva. Calados
fechados e de cor clara.
Repelentes podem ser aplicados roupa e aos calados.
Vetores detectados nas roupas devem ser coletados com o auxlio de pina ou utili-
zando-se fita adesiva.
No esmagar o carrapato com as unhas, pois ele pode liberar as bactrias e contami-
nar partes do corpo com leses.
Examinar o prprio corpo a cada 3 horas, a fim de verificar a presena de carrapatos
e retir-los, preferencialmente, com o auxlio de pina. Quanto mais rpido forem
retirados, menor a chance de infeco.
Manter vidros e portas fechados em veculos de transporte na rea de risco.
Orientaes gerais
Evitar entrar em reas infestadas por carrapatos.
Comunicar Secretaria de Sade sobre reas infestadas em ambiente urbano.
desaconselhado utilizar produtos lquidos, ps, suspenses, sabonetes para
controlar vetores em animais ou em vegetao e estruturas fsicas sem a orientao
profissional.
Bibliografia
454
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Anexo A
Tipo de Conservao e
Exames Fase de coleta Quantidade e recipiente
material transporte
455
CAPTULO 7
Dengue
Febre de Chikungunya
Dengue
DENGUE
CID 10: A90
Caractersticas gerais
Descrio
Doena febril aguda, que pode apresentar um amplo espectro clnico: enquanto a
maioria dos pacientes se recupera aps evoluo clnica leve e autolimitada, uma peque-
na parte progride para doena grave. a mais importante arbovirose que afeta o homem,
constituindo-se em srio problema de sade pblica no mundo. Ocorre e disseminada
especialmente nos pases tropicais e subtropicais, onde as condies do meio ambiente fa-
vorecem o desenvolvimento e a proliferao do Aedes aegypti e do Aedes albopictus.
Sinonmia
Febre de quebra-ossos, febre da dengue.
Agente etiolgico
Um vrus RNA, arbovrus do gnero Flavivirus, pertencente famlia Flaviviridae. At
o ano de 2013, so conhecidos 4 sorotipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 e DENV 4.
Vetores
Mosquitos do gnero Aedes. A espcie A. aegypti a mais importante na transmis-
so da doena e tambm pode ser transmissora do vrus da febre amarela urbana e do
vrus chikungunya.
O Aedes albopictus o vetor de manuteno da dengue na sia. Embora j esteja pre-
sente nas Amricas, at o momento, no foi associado transmisso da dengue nesta regio.
Modo de transmisso
A transmisso se faz pela picada dos mosquitos A. aegypti, no ciclo homem A. ae-
gypti homem.
Foram registrados casos de transmisso vertical (gestante beb) e por transfuso
sangunea.
Perodo de incubao
Varia de 4 a 10 dias, sendo em mdia de 5 a 6 dias.
Perodo de transmissibilidade
Compreende dois ciclos: um intrnseco, que ocorre no homem, e outro extrnseco, que
ocorre no vetor.
Quando o vrus da dengue circulante no sangue de um humano em viremia (geral-
mente um dia antes do aparecimento da febre at o 6o dia da doena) ingerido pela fmea
459
Guia de Vigilncia em Sade
do mosquito durante o repasto, o vrus infecta o intestino mdio e depois se espalha siste-
micamente ao longo de um perodo de 8 a 12 dias. Aps esse perodo de incubao extrn-
seca, o vrus pode ser transmitido para humanos durante futuros repastos. Este perodo de
incubao influenciado por fatores ambientais, especialmente temperatura. Em seguida o
mosquito permanece infectante at o final da sua vida (6 a 8 semanas).
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade ao vrus da dengue universal.
A imunidade permanente para um mesmo sorotipo (homloga). Entretanto, a imu-
nidade cruzada (heterloga) existe temporariamente por 2 a 3 meses. A fisiopatogenia da
resposta imunolgica infeco aguda por dengue pode ser:
Primria ocorre em pessoas no expostas anteriormente ao flavivrus, no qual o
ttulo dos anticorpos se eleva lentamente.
Secundria ocorre em pessoas com infeco aguda por dengue, mas que tiveram
infeco prvia por flavivrus no qual o ttulo de anticorpos IgG se eleva rapidamen-
te, com aumento menos marcado de anticorpos IgM.
Fatores de risco individuais determinam a gravidade da doena e incluem idade, et-
nicidade e, possivelmente, comorbidades (asma brnquica, diabetes mellitus, anemia fal-
ciforme) e infeco secundria. Crianas mais novas, particularmente, podem ser menos
capazes que adultos de compensar o extravasamento capilar e esto consequentemente em
maior risco do choque da dengue. Estudos soroepidemiolgicos em Cuba e na Tailndia
consistentemente corroboram o papel da infeco heterotpica secundria como um fator
de risco para dengue grave, embora existam alguns relatos de casos de dengue grave asso-
ciados com a infeco primria. A dengue grave tambm regularmente observada durante
infeco primria em bebs nascidos de mes imunes dengue.
Manifestaes clnicas
A infeco por dengue pode ser assintomtica ou causar doena cujo espectro inclui
desde formas oligossintomticas at quadros graves com choque, com ou sem hemorragia,
podendo evoluir para o bito.
Normalmente, a primeira manifestao da dengue a febre alta (39 a 40C) de incio
abrupto que geralmente dura de 2 a 7 dias, acompanhada de cefaleia, mialgia, artralgia,
prostrao, astenia, dor retro-orbital, exantema, prurido cutneo. Anorexia, nuseas e v-
mitos so comuns. Nessa fase febril inicial da doena, pode ser difcil diferenci-la de outras
doenas febris, por isso uma prova do lao positiva aumenta a probabilidade de dengue.
Cabe salientar que outras enfermidades podem ter prova do lao positiva. Manifestaes
hemorrgicas leves, como petquias e sangramento de membranas mucosas, podem ocor-
rer. Observa-se geralmente um aumento e maior sensibilidade do fgado depois de alguns
dias da febre.
No perodo de desfervescncia da febre, geralmente entre o 3 e o 7 dia da doena,
pode ocorrer o aumento da permeabilidade capilar, em paralelo com o aumento dos nveis
460
Dengue
de hematcrito. Isto marca o incio da fase crtica da doena. Leucopenia progressiva se-
guida por uma rpida diminuio na contagem de plaquetas precede o extravasamento de
plasma. Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectveis, de acordo com o grau
do extravasamento e o volume de fluidos infundidos. O grau de aumento do hematcrito
acima da linha de base geralmente reflete a gravidade do extravasamento de plasma. O
choque ocorre quando um volume crtico de plasma perdido atravs do extravasamento,
o que geralmente ocorre entre os dias 4 ou 5 (com intervalo ente 3 a 7 dias) de doena, ge-
ralmente precedido por sinais de alarme.
So sinais de alarme:
dor abdominal intensa e contnua, ou dor palpao do abdome;
vmitos persistentes;
acumulao de lquidos (ascites, derrame pleural, derrame pericrdico);
sangramento de mucosa ou outra hemorragia;
hipotenso postural e/ou lipotmia;
hepatomegalia maior do que 2cm;
aumento progressivo do hematcrito;
queda abrupta das plaquetas.
So sinais de choque:
presso diferencial convergente (presso arterial diferencial <20mmHg);
hipotenso arterial;
extremidades frias, cianose;
pulso rpido e fino;
enchimento capilar lento (>2 segundos).
Aps as 24-48 horas da fase crtica, uma reabsoro gradual do fluido que havia sido
extravasado para o compartimento extravascular ocorrer nas 48-78 horas seguintes. H
uma melhora do estado geral, retorno do apetite, os sintomas gastrointestinais diminuem, o
461
Guia de Vigilncia em Sade
Dias de doena 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 40 60 80
Temperatura 40o
Reabsoro
Choque
Desidratao Sobrecarga de
Potencias problemas clnicos Sangramento
fludos
Comprometimento de rgos
Plaquetas
Mudanas laboratorias
Hematcrito
Virologia Viremia
IgM
Infeco primria
IgG
Sorologia
IgG
Infeco secundria
IgM
462
Dengue
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
Pesquisa de anticorpos IgM por testes sorolgicos (ELISA).
Pesquisa de vrus (tentativa de isolamento viral);
Pesquisa de genoma do vrus dengue por reao em cadeia da polimerase de trans-
crio reversa (RT-PCR);
Pesquisa de antgeno NS1;
Estudo anatomopatolgico seguido de pesquisa de antgenos virais por imuno-
histoqumica.
Exames inespecficos
Hematcrito, contagem de plaquetas e dosagem de albumina so os mais importantes
para o diagnstico e acompanhamento dos pacientes com dengue, especialmente os que
apresentarem sinais de alarme, sangramento, e para pacientes em situaes especiais, como
crianas, gestantes, idosos (>65 anos), portadores de hipertenso arterial, diabetes mellitus,
asma brnquica, alergias, doenas hematolgicas ou renais crnicas, doena grave do siste-
ma cardiovascular, doena cido-pptica ou doena autoimune.
A descrio dos exames especficos e inespecficos est apresentada no Anexo A.
Diagnstico diferencial
Devido s caractersticas da dengue, pode-se destacar seu diagnstico diferencial em
sndromes clnicas:
sndrome febril enteroviroses, influenza e outras viroses respiratrias, hepatites
virais, malria, febre tifoide e outras arboviroses (Oropouche);
sndrome exantemtica febril rubola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso,
exantema sbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalo-
virose, outras arboviroses (Mayaro), farmacodermias, doena de Kawasaki, doena
de Henoch-Schonlein, entre outras;
sndrome hemorrgica febril hantavirose, febre amarela, leptospirose, malria
grave, riquetsioses e prpuras;
sndrome dolorosa abdominal apendicite, obstruo intestinal, abscesso hepti-
co, abdome agudo, pneumonia, infeco urinria, colecistite aguda, entre outras;
sndrome do choque meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo
B, febre purprica brasileira, sndrome do choque txico e choque cardiognico
(miocardites);
sndrome menngea meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
463
Guia de Vigilncia em Sade
Tratamento
Grupo A
So os pacientes com as caractersticas a seguir.
Caso suspeito de dengue (nos lactentes, alguma irritabilidade e choro persistente
podem ser a expresso de sintomas como cefaleia e algias) com:
- prova do lao negativo e ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas;
- ausncia de sinais de alarme;
- sem comorbidades, grupo de risco ou condies clnicas especiais.
Estes pacientes devem ter acompanhamento ambulatorial.
Grupo B
So os pacientes com as caractersticas a seguir.
Caso suspeito de dengue com:
- sangramento de pele espontneo (petquias) ou induzido (prova do lao positiva);
- ausncia de sinais de alarme.
Condies clnicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes (menores
de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertenso arterial ou
outras doenas cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doena pulmonar obstrutiva
crnica, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme e prpu-
ras), doena renal crnica, doena cido-pptica, hepatopatias e doenas autoimunes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento em unidade de sade com leitos
de observao.
Grupo C
So os pacientes que apresentam as caractersticas a seguir.
Caso suspeito de dengue com presena de algum sinal de alarme e manifestaes
hemorrgicas presentes ou ausentes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento em unidade hospitalar.
464
Dengue
Grupo D
So os pacientes que apresentam as caractersticas a seguir.
Caso suspeito de dengue com:
- presena de sinais de choque, desconforto respiratrio ou disfuno grave
de rgos.
- manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento preferencialmente em unidade com
terapia intensiva.
Caractersticas epidemiolgicas
a doena viral transmitida por mosquito que se espalha mais rapidamente no mundo.
Nos ltimos 50 anos, a incidncia aumentou 30 vezes, com aumento da expanso geogrfica
para novos pases e, na presente dcada, para pequenas cidades e reas rurais. Estima-se
que 50 milhes de infeces por dengue ocorram anualmente, e que aproximadamente 2,5
bilhes de pessoas vivam em pases onde a dengue endmica.
H referncias de epidemias desde o sculo XIX no Brasil. No sculo passado, h re-
latos em 1916, em So Paulo, e em 1923, em Niteri, no Rio de Janeiro, sem diagnstico
laboratorial. A primeira epidemia, documentada clnica e laboratorialmente, ocorreu em
1981-1982, em Boa Vista, Roraima, causada pelos sorotipos 1 e 4. Em 1986, ocorreram
epidemias, atingindo o Rio de Janeiro e algumas capitais da regio Nordeste. Desde ento,
a dengue vem ocorrendo no Brasil de forma continuada, intercalando-se com a ocorrncia
de epidemias, geralmente associadas com a introduo de novos sorotipos em reas ante-
riormente indenes ou alterao do sorotipo predominante.
No perodo entre 2002 e 2011, a dengue se consolidou como um dos maiores desafios
de sade pblica no Brasil. Nele, a epidemiologia da doena apresentou alteraes impor-
tantes, destacando-se o maior nmero de casos e hospitalizaes, com epidemias de grande
magnitude, o agravamento do processo de interiorizao da transmisso, com registro de
casos em municpios de diferentes portes populacionais e a ocorrncia de casos graves aco-
metendo pessoas em idades extremas (crianas e idosos).
Ao longo desses 10 anos, foram registrados, aproximadamente, 4,8 milhes de ca-
sos provveis de dengue, o que representa um nmero quatro vezes maior em relao
aos 10 anos anteriores. A tendncia de crescimento nos casos de dengue tambm
465
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a ocorrncia de bitos evitveis por dengue mediante identificao dos seus
possveis determinantes e definio de estratgias para aprimoramento da assistn-
cia aos casos.
Reduzir a magnitude de ocorrncia de dengue por meio da identificao precoce
de reas com maior probabilidade de ocorrncia de casos, visando orientar aes
integradas de preveno, controle e organizao da assistncia.
Realizar monitoramento para deteco precoce da circulao viral e mudana no
padro dos sorotipos.
466
Dengue
Definio de caso
Suspeito
Pessoa que viva em rea onde se registram casos de dengue, ou que tenha viajado nos l-
timos 14 dias para rea com ocorrncia de transmisso de dengue (ou presena de A. Aegypti).
Deve apresentar febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e duas ou mais das seguintes manifestaes:
nusea, vmitos;
exantema;
mialgias, artralgia;
cefaleia, dor retro-orbital;
petquias;
prova do lao positiva;
leucopenia.
Tambm pode ser considerado caso suspeito toda criana proveniente de (ou residente
em) rea com transmisso de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias,
e sem foco de infeco aparente.
467
Guia de Vigilncia em Sade
Confirmado
todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente sorologia IgM, NS1
teste rpido ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquimica (Figura 2).
Amostra Amostra
5 dias 6 dias Sem amostra
AgNS1
RT-PCR Sorologia IgM Verificar vnculo
Isolamento viral epidemiolgico
Fonte: Adaptao do fluxograma sugerido na Reunin de expertos sobre sistema de vigilancia integral en dengue de 28-31 de mayo
2013. Ciudad de Panam, Panam.
Nos perodos epidmicos, os casos com sorologia negativa, mesmo que as amos-
tras tenham sido coletadas em tempo oportuno, podero ser confirmados por
critrio clnico-epidemiolgico desde que tenha vnculo com um caso confirma-
do laboratorialmente, e que tenham sido descartadas outras etiologias.
No curso de uma epidemia, a confirmao pode ser feita por meio de critrio
clnico-epidemiolgico, exceto nos primeiros casos da rea, que devero ter con-
firmao laboratorial.
Os casos graves devem ser preferencialmente confirmados por laboratrio (sorologia
IgM, NS1 teste rpido ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoqumica). Na
impossibilidade de realizao de confirmao laboratorial especfica, considerar con-
firmao por vnculo epidemiolgico com um caso confirmado laboratorialmente.
Durante surtos, tambm se consideram casos provveis de dengue aqueles casos
notificados que no puderam ser investigados, pois se considera que todos pos-
suem vnculo clnico-epidemiolgico.
468
Dengue
bito
Todo paciente que cumpra os critrios da definio de caso suspeito ou confirmado
que morreu como consequncia da dengue. Quanto a pacientes com dengue e comorbida-
des que evolurem para bito durante o curso da doena, a causa bsica do bito dever ser
considerada a dengue.
Recomenda-se que os bitos por dengue sejam revisados por uma comisso inter-
disciplinar e deve haver estudos laboratoriais especficos para dengue. Na impossibilidade
de realizao de confirmao laboratorial especfica, considerar confirmao por vnculo
epidemiolgico com um caso confirmado laboratorialmente.
Descartado
Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais dos critrios a seguir.
Diagnstico laboratorial negativo (sorologia IgM). Deve-se confirmar se as amos-
tras foram coletadas no perodo adequado (Figura 2).
Tenha diagnstico laboratorial de outra entidade clnica.
Seja um caso sem exame laboratorial, cujas investigaes clnica e epidemiolgica
so compatveis com outras doenas.
Notificao
Por ser uma doena de notificao compulsria, todo caso suspeito e/ou confirma-
do deve ser comunicado ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica o mais rapidamente
possvel. Esse servio dever informar imediatamente equipe de controle vetorial
local para a adoo das medidas necessrias ao combate do vetor. A notificao deve
ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), atravs da
Ficha de Investigao da Dengue.
Em situaes epidmicas, a coleta e o fluxo dos dados devem permitir o acompa-
nhamento da curva epidmica, com vistas ao desencadeamento e avaliao das medi-
das de controle. Os casos graves devem ser notificados e investigados imediatamente,
preferencialmente, durante o perodo de internao.
Investigao
Envolve uma sequncia de aes diferenciadas, de acordo com a situao epidemiol-
gica do municpio. As condutas de vigilncia e controle so diferenciadas, dependendo do
status da infestao pelo Aedes e da circulao do vrus da dengue em cada rea.
469
Guia de Vigilncia em Sade
Roteiro de investigao
rea no infestada
O objetivo da vigilncia monitorar a introduo do Aedes, procurando detectar
precocemente os seus focos, debel-los em tempo hbil e fazer a vigilncia de casos
suspeitos, de acordo com as definies de caso preconizadas. As seguintes atividades devem
ser realizadas:
notificar imediatamente os casos suspeitos s instancias envolvidas na preveno e
controle da dengue;
realizar investigao do caso suspeito para detectar o local provvel de infeco; no
caso de suspeita de autoctonia, solicitar equipe de controle vetorial pesquisa de A.
aegypti na rea;
solicitar a coleta de sangue e encaminhar imediatamente ao laboratrio de refern-
cia para confirmao laboratorial.
470
Dengue
471
Guia de Vigilncia em Sade
Investigao de bitos
- Investigar, imediatamente aps a ocorrncia, os bitos com manifestaes clni-
cas e/ou laboratoriais que levem suspeita de dengue.
- Devem ser coletadas informaes do pronturio do paciente de cada dia de inter-
nao e de todos os servios de sade nos quais o paciente foi atendido.
- Alm das informaes do pronturio, realizar investigao junto aos familiares,
para preenchimento das informaes do atendimento prestado ao paciente nos
servios de sade, bem como das informaes de sade antes do adoecimento
por dengue.
- Essa investigao visa identificar possveis causas associadas organizao dos
servios de sade ou gravidade da dengue que levou ao bito.
- Essa atividade deve ser realizada mesmo em perodos epidmicos.
Encerramento de caso
O caso de dengue deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao. Os
dados de notificao, junto com os resultados dos exames laboratoriais, traro os subsdios
para o diagnstico final, considerando as definies de caso.
Anlise de dados
A anlise dos dados permite a avaliao da magnitude do problema, orienta e avalia as
medidas que vm sendo adotadas. Ela precisa ser feita sistematicamente, em todos os nveis
do sistema, e sua periodicidade depender da situao epidemiolgica e da organizao do
fluxo de informaes. preciso considerar os dados referentes distribuio, densidade
do vetor e ocorrncia de casos, para que as informaes possam subsidiar a anlise da
situao epidemiolgica e otimizar o uso dos recursos de controle disponveis.
Os dados referentes aos casos devem ser consolidados, agrupados e ordenados, segun-
do caractersticas de pessoa, tempo e lugar, para possibilitar uma avaliao de tendncia
da doena e a comparao com igual perodo de anos anteriores (se for o caso). As tabelas
devem ser atualizadas periodicamente, bem como as curvas endmica e epidmica, para
que forneam uma viso global do evento e permitam o acompanhamento sistemtico de
sua evoluo. Nos relatrios, convm empregar linguagem clara e acessvel, visando sua
divulgao para a populao, imprensa e dirigentes dos rgos de sade. Os municpios po-
dem utilizar diagrama de controle, que possibilita analisar os nveis endmicos da doena e,
assim, identificar precocemente a ocorrncia de epidemias.
So listadas a seguir sugestes de informaes a serem monitoradas:
nmero e incidncia de casos provveis (casos notificados excluindo os casos des-
cartados) e confirmados de dengue;
nmero de casos confirmados de dengue grave;
proporo de casos provveis de dengue distribudos por sexo;
proporo de casos com confirmao laboratorial;
proporo e incidncia de casos provveis de dengue por faixa etria;
nmero e incidncia de internaes por faixa etria;
472
Dengue
Perodos no epidmicos
Assistncia ao paciente
A identificao dos casos suspeitos, o estadiamento clnico, o manejo adequado e a or-
ganizao dos servios de sade so fatores crticos para evitar a ocorrncia do bito. Toda
a equipe de sade tem papel fundamental na vigilncia do usurio, a partir da ateno bsi-
ca, passando pelos servios de urgncia, unidades especiais de atendimento, enfermarias e
unidades de terapia intensiva. Para isso fundamental que esteja sensibilizada e capacitada.
Nesse sentido, a capacidade da gesto fundamental para que os servios sejam articulados
em rede, com garantia de acesso, acompanhamento do paciente e qualidade de ateno.
Uma vez detectada a ocorrncia de casos, preciso adotar concomitantemente as
seguintes medidas:
organizar imediatamente a rede de ateno sade, de maneira a se garantir o rpi-
do atendimento dos pacientes;
capacitar os profissionais de sade, de acordo com a necessidade, no diagnstico e
tratamento da doena, nas suas diversas apresentaes clnicas;
473
Guia de Vigilncia em Sade
Perodos epidmicos
474
Dengue
Organizao da assistncia
Em perodos epidmicos, o aumento sbito de casos de dengue procura dos servios
de sade pode determinar o seu colapso. Por esta razo, necessrio que cada municpio/
estado tenha um plano de contingncia para essa situao, o qual consiste em um minucio-
so planejamento que contm o detalhamento das atividades garantidoras do rpido acesso
dos pacientes aos servios de sade, com menor tempo de espera para o atendimento.
Este processo de organizao exige a atuao integrada dos servios de ateno e vi-
gilncia, conforme descrito nas Diretrizes para a Organizao dos Servios de Ateno
Sade em Situaes de Aumento de Casos ou Epidemias de Dengue.
Educao em sade, comunicao e mobilizao social
As aes de comunicao e mobilizao so de responsabilidade das trs esferas de ges-
to, devendo ser conduzidas de forma intersetorial, com apoio de entidades da sociedade civil.
Devem ser utilizados meios de comunicao de massa (por seu grande alcance e eficcia),
alm de se produzir e distribuir material que contemple as especificidades regionais.
Recomenda-se a definio de um porta-voz para:
transmitir informaes atualizadas;
divulgar sinais e sintomas da complicao da doena, para evitar bitos;
alertar sobre os perigos da automedicao, como o uso de analgsicos e antitrmi-
cos, em especial o cido acetilsaliclico (AAS) e seus derivados;
orientar a populao a procurar a unidade bsica de sade ao surgirem os primeiros
sintomas;
prestar esclarecimentos sobre medidas de autocuidado (vigorosa hidratao oral e
repouso) e reforar as aes realizadas no perodo no epidmico.
Proteo individual
Roupas que minimizem a exposio da pele durante o dia, quando os mosquitos
so mais ativos, proporcionam alguma proteo s picadas dos vetores da dengue e
podem ser incentivadas principalmente durante surtos.
Repelentes compostos por DEET, IR3535 ou Icaridin podem ser aplicados na pele
exposta ou nas roupas. O uso dos repelentes deve estar em estrita conformidade com
as instrues do rtulo.
A utilizao de mosquiteiro proporciona boa proteo para aqueles que dormem
durante o dia (por exemplo: bebs, pessoas acamadas e trabalhadores noturnos).
Para reduo das picadas por mosquitos em ambientes fechados, recomenda-se o
uso de inseticidas domsticos em aerossol, espiral ou vaporizador.
Instalao de estruturas de proteo no domiclio, como telas em janelas e portas,
tambm pode reduzir as picadas.
475
Guia de Vigilncia em Sade
Bibliografia
476
Dengue
RIGAU-PEREZ, J. G. et al. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Lancet, London, v. 352,
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recaptura. Goinia: Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica. Universidade
Federal de Gois, 2009.
SRIKIATKHACHORN, A. et al. Natural history of plasma leakage in dengue hemorrhagic
fever: a serial ultrasonic study. Pediatric Infectious Disease Journal, Baltimore, v. 26,
n. 4, p. 283-290, 2007.
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No 117, revised May 2008. Geneva, 2008. Disponvel em: <http://www.who.int/media-
centre/factsheets/fs117/en/> Acesso em: 18 fev. 2014.
477
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
Exames especficos
A comprovao laboratorial das infeces pelo vrus da dengue (DENV) pode ser feita
por meio de isolamento viral, deteco de genoma viral (RT-PCR), deteco da protena
NS1 do vrus, pesquisa de anticorpos (sorologia) ou por estudo histopatolgico seguido de
pesquisa de antgenos virais por imuno-histoqumica.
Isolamento viral o mtodo mais especfico (padro ouro) e permite a identifi-
cao do sorotipo do vrus (DENV) responsvel pela infeco. Pode ser realizado
em amostras de sangue, lquido cfalo-raquidiano (LCR) e fragmentos de vsceras
(fgado, bao, corao, pulmo, rim e crebro). A amostra de sangue deve ser co-
letada na 1a semana da doena, durante o perodo de viremia, preferencialmente
at o 4o dia do incio dos sintomas. Para a identificao viral, utiliza-se a tcnica
de imunofluorescncia, que se baseia na reao de um anticorpo marcado com um
fluorocromo (anticorpos fluorescentes) com o seu antgeno homlogo. A coleta de
espcimes biolgicos para a tentativa de isolamento viral dever ser orientada pela
vigilncia epidemiolgica, respeitando-se a capacidade dos laboratrios de refern-
cia. O sucesso desse mtodo depende em parte da preservao da amostra clnica,
sendo recomendado mant-la sob baixas temperaturas (-70oC).
Deteco do genoma viral pelo mtodo da transcrio reversa seguida da rea-
o em cadeia da polimerase (RT-PCR) no utilizada na rotina diagnstica,
contudo tem importncia para o diagnstico dos casos em que as tcnicas de rotina
foram insuficientes para a definio diagnstica, especialmente nos casos que evo-
luram a bito. O mtodo pode ser realizado em amostras de sangue, soro, lquido
cfalo-raquidiano (LCR), fragmentos de vsceras (fgado, bao, linfonodos, corao,
pulmo, rim e crebro) e ainda em lotes de mosquitos vetores. Esta tcnica permite
a deteco de quantidades reduzidas de cido nucleico viral presente nas amostras
biolgicas, pela amplificao do c-DNA obtido a partir do RNA viral, utilizando
iniciadores especficos dos sorotipos do DENV. As elevadas sensibilidade e especi-
ficidade e a deteco de quantidades mnimas de material gentico em amostras de
paciente fazem do RT-PCR um mtodo para o diagnstico precoce de infeco por
DENV. Os resultados falso-positivos geralmente esto relacionados com a manipu-
lao inadequada das amostras. Como na tcnica anterior, ideal que as amostras
478
Dengue
479
Guia de Vigilncia em Sade
Sangue
Transporte
Obteno da Tubo estril
Crianas: 2-5mL imediato: 4C at Nitrognio
amostra: puno 1o ao 4o dia de de plstico
no mximo 48h; lquido ou gelo
Isolamento viral venosa ou puno Adultos: 10mL doena resistente, com
aps este perodo, seco
intracardaca tampa de rosca
manter a -80C
(bito)
RT-PCR
Tecidos (fgado,
Deteco da protena rim, corao, bao, Logo aps Frasco estril Freezer Nitrognio
NS1 do vrus linfonodos) Fragmento de o bito (no de plstico
(-70C) ou lquido ou gelo
Obteno da 1cm mximo at 24 resistente, com
nitrognio lquido seco
amostra: necropsia horas) tampa de rosca
ou puno
Sangue/soro
Obteno da Entre o 6o e o Tubo estril
Crianas: 2-5mL Freezer Nitrognio
amostra: puno 30o dia aps de plstico
Sorolgico lquido ou gelo
venosa ou puno Adultos: 10mL o incio de resistente, com (-20C) seco
intracardaca sintomas tampa de rosca
(bito)
Exames inespecficos
Os exames inespecficos devem ser solicitados de acordo com a classificao clnica:
Grupo A
Hemograma completo a critrio mdico.
Grupo B
Hemograma completo obrigatrio para todos os pacientes, devendo a coleta ser
feita no momento do atendimento, e a liberao do resultado em at duas horas
(mximo 4 horas); avaliar a hemoconcentrao.
480
Dengue
Grupo C e D
Hemograma completo.
Dosagem de albumina srica e transaminases.
Exames de imagem recomendados: radiografia de trax (PA, perfil e incidncia de
Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonogrfico mais sensvel
para diagnosticar derrames cavitrios, quando comparado radiografia.
Outros exames, conforme necessidade: glicose, ureia, creatinina, eletrlitos, gasome-
tria, TPAE, ecocardiograma.
Alteraes observadas
Hemograma a contagem de leuccitos varivel, podendo ocorrer desde leucope-
nia at leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitria um achado comum.
Coagulograma aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e
trombina. Diminuio de fibrinognio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrom-
bina e antiplasmina.
Bioqumica hipoalbuminemia e discreto aumento dos testes de funo heptica:
aminotransferase aspartato srica AST (conhecida anteriormente por transamina-
se glutmico-oxalactica TGO) e aminotransferase alanina srica ALT (conheci-
da anteriormente por transaminase glutmico pirvica TGP).
481
Febre de Chikungunya
FEBRE DE CHIKUNGUNYA
CID A92.0
Caractersticas gerais
Descrio
Doena produzida pelo vrus chikungunya (CHIKV), transmitida por mosquitos
do gnero Aedes, que cursa com enfermidade febril aguda, subaguda ou crnica. A
enfermidade aguda se caracteriza, principalmente, por incio sbito de febre alta,
cefaleia, mialgias e dor articular intensa, afetando todos os grupos etrios e ambos os
sexos. Em uma pequena porcentagem dos casos a artralgia se torna crnica, podendo
persistir por anos. As formas graves e atpicas so raras, mas quando ocorrem podem,
excepcionalmente, evoluir para bito.
A febre de chikungunya uma enfermidade endmica nos pases do Sudeste da sia,
frica e Oceania. Emergiu na regio das Amricas no final de 2013.
O nome chikungunya deriva de uma palavra do idioma makonde, falado no sudeste da
Tanznia, que significa curvar-se ou tornar-se contorcido, descrevendo a postura adotada
pelos pacientes devido artralgia intensa.
Sinonmia
Chikungunya, CHIK, CHIKV, infeco pelo vrus chikungunya.
Agente etiolgico
O vrus chikungunya (CHIKV) possui genoma de RNA positivo de fita simples, per-
tencente ao gnero Alphavirus da famlia Togaviridae.
Vetores
O Aedes aegypti e o Ae. albopictus so os principais vetores. Enquanto o Ae. aegypti est
distribudo em regies tropicais e subtropicais, o Ae. albopictus tambm pode ser encontra-
do em latitudes temperadas.
Outras espcies de Aedes podem transmitir o vrus, tais como Ae. futcifer, Ae. vitta-
tus, Ae. africanus, Ae. fulgens, Ae. luteocephalus, Ae. dalzieli, Ae. vigilax, Ae. camptorhyn-
chites, como se observa no continente africano. Alm desses, Culex annulirostris, Man-
sonia uniformis e Anopheles sp. tm sido, ocasionalmente, associados com a transmisso
do CHIKV.
No Brasil, o Ae. Aegypti encontra-se disseminado em todos os estados, estando ampla-
mente disperso em reas urbanas. O Ae. Albopictus foi identificado em um grande nmero
de municpios, sendo encontrado no peridomiclio e em ambientes naturais ou modificados
adjacentes. A ampla distribuio dessas espcies no Brasil torna o pas suscetvel propaga-
o do CHIKV no territrio nacional.
483
Guia de Vigilncia em Sade
Ciclos
O vrus chikungunya originrio da frica, onde foi identificado originalmente na
Tanznia em casos humanos febris e em mosquitos Ae. Aegypti. Posteriormente, foi descrito
tambm o ciclo silvestre: primatas no humanos mosquitos primatas no humanos.
A transmisso humana do CHIKV normalmente sustentada pelo ciclo urbano. No
entanto, o ciclo silvestre mantm o vrus em ambientes selvagens na frica e sia. Nos
ambientes silvestres podem ocorrer acidentalmente casos humanos espordicos. No
comum os arbovrus passarem de ciclos de transmisso silvestre para ciclos de transmis-
so urbana, o que presumivelmente ocorreu com o CHIKV.
Hospedeiros
Os principais hospedeiros dos arbovrus so humanos e primatas no humanos, alm
de outros vertebrados como roedores, pssaros e pequenos mamferos.
Modo de transmisso
A transmisso se d por meio da picada das fmeas dos mosquitos Ae. Aegypti e Ae.
albopictus infectadas pelo CHIKV.
Casos de transmisso vertical podem ocorrer no momento do parto de gestantes vir-
micas e, muitas vezes, provocam infeo neonatal grave.
Pode ocorrer transmisso por via transfusional, todavia rara se atendidos os proto-
colos recomendados.
Suscetibilidade e imunidade
Todos os indivduos no previamente expostos ao CHIKV (suscetveis) tm risco de
adquirir infeco e manifestar a doena, desenvolvendo imunidade duradoura e protetora
contra novas infeces.
Manifestaes clnicas
484
Febre de Chikungunya
Fase aguda
A fase aguda dura em mdia 7 dias, podendo variar de 3 a 10 dias, e se caracteriza pelo
aparecimento abrupto de febre alta (>38,5C), dor articular (artralgia) intensa e exantema
maculopapular. Este ocorre geralmente de 2 a 5 dias aps o incio da febre, em aproxima-
damente metade dos pacientes. Cefaleia, dor difusa nas costas, mialgia, nusea, vmitos,
poliartrite e conjuntivite so manifestaes menos frequentes que surgem em diferentes
momentos da doena.
Fatores de risco individuais, tais como idades extremas (neonatos e idosos) e presena
de comorbidades podem determinar a gravidade da doena.
Fase subaguda
Durante esta fase a febre desaparece, podendo haver persistncia ou agravamento da
artralgia. Poliartrite distal, exacerbao da dor articular nas regies previamente acometi-
das e tenossinovite hipertrfica subaguda em punhos e tornozelos so observadas comu-
mente 2 a 3 meses aps o incio da doena.
Nesta fase tambm podem estar presentes astenia, prurido generalizado e exantema
maculopapular em tronco, membros e regio palmoplantar. Muitas vezes surgem leses
purpricas, vesiculares e bolhosas, essas duas ltimas mais frequentes em crianas. Alguns
pacientes desenvolvem doena vascular perifrica transitria (sndrome de Raynaud), fra-
queza, fadiga e sintomas depressivos. Se os sintomas persistirem por mais de 3 meses aps
o incio da doena, considera-se instalada a fase crnica.
Fase crnica
Esta fase se inicia aps a fase subaguda (>3 meses), sendo definida por sintomas infla-
matrios, articulares e musculoesquelticos persistentes.
O sintoma mais comum o acometimento articular persistente nas mesmas articula-
es atingidas durante a fase aguda e subaguda, caracterizado por dor com ou sem edema,
limitao de movimento e, eventualmente, deformidade. O acometimento poliarticular e
simtrico, mas pode ser assimtrico e monoarticular. H tambm relatos de dor durante a
fase crnica nas regies sacroilaca, lombossacra e cervical. Alguns pacientes podero evo-
luir com artropatia destrutiva semelhante artrite psorisica ou reumatoide.
Outras manifestaes descritas durante a fase crnica so fadiga, cefaleia, prurido, alo-
pecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuroptica, fenmeno
de Raynaud, alteraes cerebelares, distrbios do sono, alteraes da memria, deficit de
ateno, alteraes do humor, turvao visual e depresso. Esta fase pode durar at 3 anos.
A prevalncia da fase crnica muito varivel entre os estudos, podendo atingir mais
da metade dos pacientes que tiveram a fase aguda sintomtica da febre de chikungunya. Os
485
Guia de Vigilncia em Sade
principais fatores de risco para a cronificao so idade acima de 45 anos, desordem articu-
lar preexistente e maior intensidade das leses articulares na fase aguda.
Sistema/rgo Manifestaes
486
Febre de Chikungunya
Gestantes
A infeco pelo CHIKV no perodo gestacional no modifica o curso da gravidez; no
h evidncias de efeitos teratognicos, mas h raros relatos de abortamento espontneo.
Mes com febre de chikungunya no perodo perinatal podem transmitir o vrus aos
recm-nascidos por via vertical, com taxa de transmisso de at 85%, ocasionando formas
graves em cerca de 90% dos neonatos. Ao que tudo indica, a realizao de cesariana no
altera o risco da transmisso e o vrus no transmitido pelo aleitamento materno.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
Os resultados dos seguintes testes laboratoriais confirmam uma infeco recente
com CHIKV:
pesquisa de vrus isolamento do CHIKV;
pesquisa de genoma de vrus deteco de RNA de CHIKV por reao em cadeia
da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real ou RT-PCR clssico/
convencional;
pesquisa de anticorpos IgM por testes sorolgicos ensaio imunoenzimtico ELISA;
teste de neutralizao por reduo em placas (PRNT);
demonstrao de soroconverso (negativo positivo ou aumento de quatro vezes)
nos ttulos de IgG por testes sorolgicos (ELISA ou teste de Inibio da Hemagluti-
nao IH) entre as amostras nas fases aguda (preferencialmente primeiros 8 dias
de doena) e convalescente, preferencialmente de 15 a 45 dias aps o incio dos
sintomas, ou 10-14 dias aps a coleta da amostra na fase aguda. As orientaes para
procedimentos laboratoriais so apresentadas no Anexo A.
Exames inespecficos
Os exames inespecficos so solicitados conforme estadiamento do paciente. As alte-
raes hematolgicas so semelhantes s observadas em outras viroses com leucopenia e
predominncia de linfocitose; a trombocitopenia rara. A velocidade de hemossedimenta-
o (VHS) geralmente elevada. Protena C reativa se encontra aumentada durante a fase
aguda e pode permanecer elevada por algumas semanas.
Diagnstico diferencial
O principal diagnstico diferencial com dengue, pois so vrus transmitidos pelo
mesmo vetor e as manifestaes clnicas da fase aguda so similares (Quadro 2). impor-
tante descartar dengue em todos os casos, principalmente nos que apresentarem manifes-
taes clnicas atpicas, sem histrico de deslocamento para reas com transmisso, bem
como realizar avaliaes mais exaustivas nos grupos de risco.
487
Guia de Vigilncia em Sade
Febre +++ ++
Mialgias + ++
Cefaleia ++ ++ *
Erupo cutnea ++ +
Choque - +
Leucopenia ++ +++
Neutropenia + +++
Linfopenia +++ ++
Hematcrito elevado - ++
Trombocitopenia + +++
Tratamento
488
Febre de Chikungunya
Caractersticas epidemiolgicas
489
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar precocemente os casos e o local provvel de infeco (LPI).
Reduzir a magnitude de ocorrncia de febre de chikungunya por meio da identificao
precoce de reas com maior probabilidade de ocorrncia de casos, visando orientar
aes integradas de preveno, controle e organizao dos servios de sade.
Fornecer indicadores entomolgicos e epidemiolgicos que apoiem a definio de
grupos e reas prioritrias de interveno.
Definio de caso
Suspeito
Paciente com febre de incio sbito, acima de 38,5C, e artralgia ou artrite intensa
de incio agudo, no explicado por outras condies, sendo residente em (ou tendo
visitado) reas endmicas ou epidmicas at duas semanas antes do incio dos sintomas,
ou que tenha vnculo epidemiolgico com caso confirmado.
490
Febre de Chikungunya
Confirmado
Caso suspeito com um dos seguintes parmetros laboratoriais nos testes especficos
para diagnstico de CHIKV (orientaes para procedimentos laboratoriais esto
descritas no Anexo A):
isolamento viral positivo;
deteco de RNA viral por RT-PCR;
deteco de IgM em uma nica amostra de soro (coletada durante a fase aguda
ou convalescente);
demonstrao de soroconverso (negativo positivo ou aumento de quatro vezes)
nos ttulos de IgG por testes sorolgicos (ELISA ou teste de Inibio da Hemagluti-
nao-IH) entre as amostras nas fases aguda (preferencialmente primeiros 8 dias de
doena) e convalescente, preferencialmente de 15 a 45 dias aps o incio dos sinto-
mas, ou 10-14 dias aps a coleta da amostra na fase aguda;
PRNT positivo para o CHIKV em uma nica amostra de soro (coletada durante a
fase aguda ou convalescente).
bito
Investigar todo bito de caso suspeito ou confirmado de CHIKV, visando identificar as
causas e propor intervenes que evitem novos bitos.
Esta investigao deve ser iniciada imediatamente aps a ocorrncia do bito. Devem
ser coletadas todas as informaes do pronturio em todos os servios de sade nos quais
o paciente foi atendido. Alm das informaes do pronturio, deve-se realizar investiga-
o junto aos familiares, para preenchimento das informaes do atendimento prestado
ao paciente nos servios de sade, bem como do estado de sade do indivduo antes do
adoecimento por CHIKV.
O objetivo da investigao identificar possveis causas associadas organizao dos
servios de sade ou gravidade da doena que levou ao bito, assim como descartar outras
doenas ou agravos.
O bito por febre de chikungunya um evento raro e precisa ser exaustivamente inves-
tigado, sendo necessria confirmao laboratorial.
Descartado
Todo caso suspeito de febre de chikungunya que possui um ou mais dos critrios
a seguir:
diagnstico laboratorial especfico negativo (dois resultados negativos em amostras
pareadas de IgM), desde que se comprove que as amostras tenham sido coletadas
oportunamente e transportadas adequadamente, conforme recomendado (Anexo A);
491
Guia de Vigilncia em Sade
Notificao
Por ser uma doena de notificao compulsria imediata, todo caso suspeito deve ser
comunicado em, at 24 horas do atendimento, ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica
Municipal e a todas as esferas do Sistema nico de Sade (SUS). O servio de vigilncia
epidemiolgica dever informar imediatamente equipe de controle vetorial local para a
adoo das medidas necessrias ao combate do vetor. A notificao deve ser registrada no
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), atravs da ficha de notificao/
investigao especfica.
Durante a ocorrncia de casos importados e de perodo no epidmico, devem ser
preenchidos todos os campos dos itens da ficha de notificao/investigao epidemiolgica
relativos aos dados gerais, notificao individual, manifestaes clnicas, exames laborato-
riais e concluso do caso.
Durante epidemias, a notificao passa a ser semanal e o municpio pode adotar o
preenchimento apenas da notificao, entretanto, a ficha de investigao deve ser preenchi-
da para os primeiros casos da rea, aqueles que apresentem manifestaes atpicas, casos
graves ou bitos. Essa medida visa garantir a oportunidade de notificao.
Investigao
Roteiro da investigao
492
Febre de Chikungunya
Anlise de dados
A anlise dos dados das investigaes deve permitir a avaliao da magnitude do pro-
blema e orientar/avaliar as medidas que vm sendo adotadas. Deve ser feita sistematica-
493
Guia de Vigilncia em Sade
494
Febre de Chikungunya
Volume (UBV) para eliminao dos mosquitos adultos infectados, com o intuito
de bloquear a propagao da transmisso do CHIKV. Deve-se considerar tambm
a utilizao de equipamentos montados em veculos (UBV pesado) nas reas com
transmisso intensa. Ressalta-se que esta ao excepcional, e s eficaz quando
executada com pessoal adequadamente capacitado e treinado de acordo com as
orientaes tcnicas do Ministrio da Sade. Alm disso, a ao deve ser realizada
em conjunto com as demais atividades de controle preconizadas. A nebulizao com
adulticidas considerada a principal ao para interromper a transmisso intensa
e permite que o servio tenha tempo de consolidar as atividades de eliminao de
criadouros. Observao: o uso de UBV tem maior eficincia quando utilizados
equipamentos portteis, incluindo a nebulizao do peridomiclio;
escolher adequadamente o inseticida a ser utilizado, em concordncia com as
recomendaes do WHOPES/OMS, do Ministrio da Sade e dos dados relativos
resistncia das populaes de mosquito aos inseticidas;
realizar a manuteno para o funcionamento adequado dos equipamentos, alm de
contar com um estoque estratgico de inseticidas para realizao da atividade;
intensificar as aes de superviso do trabalho de campo, tanto do tratamento focal
como das atividades de nebulizao espacial.
importante ressaltar que a aplicao integral (simultnea ou coordenada) das aes
de controle vetorial controle de adultos e larvas, capacitao de pessoal, aes de limpeza
urbana e atividades de mobilizao social e comunicao com a comunidade essencial
para obter um impacto maior no menor tempo possvel.
495
Guia de Vigilncia em Sade
Bibliografia
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496
Febre de Chikungunya
497
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
Isolamento viral
A tentativa de isolamento do vrus pode ser realizada em mosquitos coletados no cam-
po ou em amostras na fase de viremia (entre o 1 e o 8 dia, preferencialmente at o 5 dia de
doena) de soro, sangue total e lquido cefalorraquidiano (em casos de meningoencefalite).
Devem ser coletados 2mL de sangue total com seringa estril descartvel, acondicionando
em tubo plstico estril com tampa de rosca, sem aditivos (EDTA, citrato etc.) e congelado
imediatamente (-70C). As amostras de soro (2mL) podem ficar a 4C, no mximo por 6
horas e imediatamente congeladas no freezer a -70C ou no nitrognio lquido.
As amostras devem ser transportadas refrigeradas o mais rapidamente possvel (den-
tro de 48 horas) para o laboratrio, para inoculao em linhagem de clulas sensveis ou em
camundongos. O CHIKV produzir efeito citoptico tpico dentro de 3 dias aps a inocu-
lao em uma variedade de linhagens de clulas, incluindo clulas Vero, C6/36, BHK-21, e
HeLa. O isolamento do vrus pode ser realizado em frascos T-25 ou frascos estreis. No en-
tanto, dados recentes sugerem que o isolamento em frascos estreis mais sensvel e produz
efeitos citopticos (CPE), se comparado com frascos tradicionais. O isolamento de CHIKV
deve ser confirmado por imunofluorescncia indireta (IFI) ou Fixao do Complemento,
utilizando-se antissoro CHIKV especfico ou por RT-PCR do sobrenadante de cultura ou
de suspenso de crebro de camundongos recm-nascidos. At a introduo e transmisso
estabelecida do vrus no Brasil, o isolamento do vrus s pode ser realizado em laboratrios
de Biossegurana Nvel 3 (BSL-3), para se reduzir o risco de transmisso viral.
498
Febre de Chikungunya
499
Guia de Vigilncia em Sade
O envio dos soros dever ser feito com os tubos envolvidos em plstico, colocados em
caixa de isopor contendo gelo seco ou gelo comum. Recomenda-se colocar o gelo comum
em sacos plsticos ou o uso de bobinas (placas, gelox etc.). Quando o tempo de permann-
cia das amostras na unidade for inferior a 8 horas, estas devem estar armazenadas a tempe-
ratura de 2 a 8C e o seu transporte para o laboratrio deve ser dirio, em caixa com gelo.
Na etiqueta, deve constar o nome do paciente por extenso, data da coleta, nmero de
protocolo em ordem numrica e nome da Unidade de Sade. Ao fazer a identificao na
etiqueta, usar caneta com tinta resistente ao meio de conservao (gelo) ou lpis.
500
Febre de Chikungunya
Os perodos especficos de coleta para cada tipo de exame seguem a lgica da resposta
imune j identificada nos seres humanos. Pode-se, ento, prever resultados tpicos de acor-
do com a data da coleta e o teste realizado, conforme apresentado no Quadro 2.
501
CAPTULO 8
Doena de Chagas
Leishmaniose Tegumentar Americana
Leishmaniose Visceral
Malria
Doena de Chagas
DOENA DE CHAGAS
CID 10: B57
Caractersticas gerais
Descrio
uma antropozoonose de elevada prevalncia e expressiva morbimortalidade. Apre-
senta curso clnico bifsico, composto por uma fase aguda (clinicamente aparente ou no)
e uma fase crnica, que pode se manifestar nas formas indeterminada, cardaca, digestiva
ou cardiodigestiva.
Sinonmia
Tripanossomase americana.
Agente etiolgico
Protozorio flagelado Trypanosoma cruzi.
Reservatrios
Centenas de espcies de mamferos (silvestres e domsticos) presentes em todos os
biomas do Brasil podem ser considerados reservatrios, como quatis, gambs e tatus, que
se aproximam de casas no meio rural (galinheiros, currais, depsitos), e na periferia das ci-
dades, e algumas espcies de morcegos, por compartilharem ambientes comuns ao homem
e animais domsticos.
Nesse sentido, o reservatrio um sistema ecolgico, no qual o parasito transmitido na
natureza e se mantm. Portanto, uma mesma espcie de mamfero pode ter importncia como
reservatrio em uma regio, mas no em outra. A competncia do reservatrio garantida pela
presena de parasitos no sangue perifrico em quantidade suficiente para infectar o vetor.
Em outros casos, animais infectados por T. cruzi, mas com parasitemia insuficiente
para atuarem como reservatrios, podem ser considerados sentinelas, por indicarem a pre-
sena de um ciclo de transmisso do T. cruzi acontecendo na proximidade.
Vetores
So insetos da subfamlia Triatominae (Hemiptera, Reduviidae), conhecidos popular-
mente como barbeiro, chupo, procot ou bicudo. Tanto os machos quanto as fmeas, em
todas as fases de seu desenvolvimento, so hematfagos. A oviposio ocorre entre 10 e 30
dias aps a cpula e o nmero de ovos varia de acordo com a espcie e, principalmente, em
funo do estado nutricional da fmea. Uma fmea fecundada e alimentada pode realizar pos-
turas por todo o seu perodo de vida adulta. No h transmisso vertical do T. cruzi no vetor.
A associao dos vetores a diversos habitat dinmica, ou seja, uma espcie hoje con-
siderada exclusivamente silvestre pode se tornar domiciliada se as condies em que vive
forem alteradas.
505
Guia de Vigilncia em Sade
Modo de transmisso
O vetor (triatomneo), ao se alimentar em mamferos infectados com elevadas taxas
de T. cruzi, pode se infectar e, ao se alimentar novamente, infecta outro mamfero, inclusive
o homem.
As formas habituais de transmisso de T. cruzi para o homem so as listadas a seguir.
Vetorial acontece pelo contato do homem suscetvel com as excretas contaminadas
dos triatomneos, que, ao picarem os vertebrados, costumam defecar aps o repasto,
eliminando formas infectantes do parasito, que penetram pelo orifcio da picada, mu-
cosas ou por soluo de continuidade deixada pelo ato de coar (Figura 1).
Vertical ocorre, principalmente, pela via transplacentria e pode ocorrer em qual-
quer fase da doena (aguda ou crnica). A transmisso pode ocorrer durante a ges-
tao ou no momento do parto. H possibilidade de transmisso pelo leite, durante
a fase aguda da doena. J em nutrizes na fase crnica, a transmisso durante a ama-
mentao pode ocorrer em casos de sangramento por fissura mamria e no propria-
mente pelo leite.
Por via oral quando h ingesto de alimentos contaminados acidentalmente com
o parasito, seja o triatomneo ou suas fezes. Tambm pode ocorrer por meio da in-
gesto de carne crua ou mal cozida de caa ou alimentos contaminados pela secreo
das glndulas anais de marsupiais infectados. Ocorre em locais definidos, em um
determinado tempo, por diferentes tipos de alimentos geralmente encontrando-se
vetores ou reservatrios infectados nas imediaes da rea de produo, manuseio
ou utilizao do alimento contaminado. o tipo de transmisso que geralmente est
associada aos surtos de doena de Chagas aguda (DCA). Em grande parte dos casos,
506
Doena de Chagas
No
Homem
Transforma-se em tripomastigotas
i
8
Os amastigotas
3 multiplicam-se dentro das
Multiplicam-se clulas assexuadamente
7 Tripanomastigotas Os tripanossomas ento
sanguneos so absorvidos por invadem novas clulas em
novo inseto em nova picada diferentes regies do corpo
5 Nova picada e se multiplicam como
amastigotas
Transformam-se em
6 epimastigotas no intestino
do inseto
d
Os amastigotas
i = Estgio infeccioso 4
transformam-se em
tripomastigotas e destroem a
clula saindo para o sangue
d = Estgio diagnstico
507
Guia de Vigilncia em Sade
Perodo de incubao
Transmisso vetorial 4 a 15 dias.
Transmisso vertical transmitida em qualquer perodo da gestao, sendo mais
provvel no ltimo trimestre, durante o parto ou no ps-parto.
Transmisso oral de 3 a 22 dias.
Transmisso transfusional 30 a 40 dias ou mais.
Transmisso por acidentes laboratoriais at 20 dias aps exposio.
Outras formas de transmisso no existem perodos de incubao definidos.
Perodo de transmissibilidade
A maioria dos indivduos com infeco por T. cruzi alberga o parasito no sangue, nos
tecidos e rgos, durante toda a vida.
Manifestaes clnicas
508
Doena de Chagas
Fase crnica
A parasitemia baixa e intermitente. Inicialmente assintomtica e sem sinais de
comprometimento cardaco e/ou digestivo, e pode apresentar-se com as formas elencadas
a seguir.
Forma indeterminada paciente assintomtico e sem sinais de comprometimen-
to do aparelho circulatrio (clnica, eletrocardiograma e radiografia de trax nor-
mais) e do aparelho digestivo (avaliao clnica e radiolgica normais de esfago
e clon). Esse quadro poder perdurar por toda a vida do indivduo infectado ou
pode evoluir tardiamente para a forma cardaca, digestiva ou associada (cardiodi-
gestiva).
Forma cardaca evidncias de acometimento cardaco que, frequentemente, evolui
para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficincia cardaca congestiva (ICC).
Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crnicos e considerada responsvel
pela maior frequncia de bitos na doena de Chagas crnica (DCC).
Forma digestiva evidncias de acometimento do aparelho digestivo que pode evo-
luir para megaclon e/ou megaesfago. Ocorre em cerca de 10% dos casos.
Forma associada ou mista (cardiodigestiva) ocorrncia concomitante de leses
compatveis com as formas cardacas e digestivas.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
So preconizados mtodos parasitolgicos diretos e/ou mtodos sorolgicos, a depen-
der da fase clnica da doena (Figura 2).
509
Guia de Vigilncia em Sade
Tripanosoma
Introduo
FISIOPATOLGICOS
70% assintomticos
FASE AGUDA FASE CRNICA
do
Evento 3
Ac. IgM
Evento 2 Evento 4
Parasitemia Ac. IgG
Evento 1
Manifestaes
Clnicas
50%
Chagoma
EVENTOS
Dias
Elisa-recombinante
Elisa-recombinante
Parasitolgico
Conc. Strout
Gota gruesa
Diagnstico
Gota fresca
Serolgico
Serolgico
Elisa-IgM
Elisa-IgG
IFI-IgM
Cultivo
Clnico
IFI-IgG
Fase aguda
510
Doena de Chagas
Mtodos sorolgicos
Constituem-se em mtodos indiretos, no sendo os mais indicados para o diagnstico
de fase aguda. Podem ser realizados quando os exames parasitolgicos forem negativos
e a suspeita clnica persistir. Tm utilidade complementar e devem sempre ser colhidos
em casos suspeitos ou confirmados de DCA e enviados ao Laboratrio Central de Sade
Pblica (Lacen). As metodologias utilizadas so a hemaglutinao indireta (HAI), a imu-
nofluorescncia indireta (IFI) e o mtodo imunoenzimtico (ELISA). A reao de fixao
de complemento (reao de Machado-Guerreiro) no mais utilizada pelos laboratrios da
rede do Sistema nico de Sade (SUS).
As tcnicas sorolgicas que podem ser utilizadas para confirmao de DCA so as que
se seguem.
Deteco de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG para confirmao, so ne-
cessrias duas coletas com intervalo mnimo de 21 dias entre uma e outra, sendo
preferencialmente de execuo pareada (incluso da 1 e da 2 amostras no mesmo
ensaio para efeitos comparativos).
Deteco de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgM tcnica complexa, e pode
apresentar resultados falso-positivos em vrias doenas febris. Para realiz-la, o pa-
ciente deve apresentar alteraes clnicas compatveis com DCA e histria epide-
miolgica sugestiva. mais adequada na fase aguda tardia, quando as repeties dos
exames de pesquisa direta derem resultados negativos.
Fase crnica
Nessa fase, o diagnstico essencialmente sorolgico e deve ser realizado utilizando-
se um teste com elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta especificidade: HAI,
IFI e ELISA. A confirmao do caso ocorre quando pelo menos dois testes (distintos) so
reagentes, sendo o ELISA, preferencialmente, um destes.
Devido parasitemia pouco evidente nesta fase, os mtodos parasitolgicos con-
vencionais possuem baixa sensibilidade. Os mtodos parasitolgicos indiretos (hemo-
cultura e xenodiagnstico) podem ser usados em situaes especficas, tais como em
caso de resultados sorolgicos inconclusivos ou para verificao de efeito teraputico
de frmacos tripanocidas.
Outras tcnicas sorolgicas, como a prova de quimioluminescncia para o diagnstico
da doena de Chagas, tm se mostrado promissoras. Entretanto, ainda no foi validada pelo
laboratrio de referncia Nacional do Ministrio da Sade, e por isso no recomendada
para o diagnstico da doena de Chagas.
511
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico molecular
Reao em cadeia da polimerase (PCR) tcnica de uso restrito e realizada por
centros de pesquisa, devido ausncia de protocolos definidos e procedimentos
operacionais padronizados, assim como de kits comerciais para uso na rotina da
vigilncia. Desta forma, a PCR no pode ser considerada um mtodo de diagnstico
isolado para confirmao ou descarte de caso de doena de Chagas aguda ou crnica.
Diagnstico no recm-nascido
O exame parasitolgico do recm-nascido de me sororreagente deve ser realizado
prioritariamente nos 10 primeiros dias de vida. Se o resultado for positivo, a criana ser
submetida imediatamente ao tratamento especfico.
512
Doena de Chagas
Diagnstico diferencial
Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como leishmaniose visceral, mal-
ria, dengue, febre tifoide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistossomose aguda,
infeco por coxsakievrus, sepse e doenas autoimunes. Tambm doenas que podem cur-
sar com eventos ctero-hemorrgicos, como leptospirose, dengue, febre amarela e outras
arboviroses, meningococcemia, sepse, hepatites virais, febre purprica brasileira, hantavi-
roses e rickettsioses.
Tratamento
Tratamento especfico
O benznidazol o frmaco de escolha disponvel. O nifurtimox pode ser utilizado
como alternativa em casos de intolerncia ou que no respondam ao tratamento com benz-
nidazol. O tratamento especfico eficaz na maioria dos casos agudos (>60%) e congnitos
(>95%), e em 50 a 60% em casos crnicos recentes.
O tratamento etiolgico tem como objetivos curar a infeco, prevenir leses orgni-
cas ou sua evoluo e diminuir a possibilidade de transmisso de T. cruzi.
indicado tambm para pacientes na fase crnica, na forma indeterminada, especial-
mente em crianas e adultos jovens. Em virtude da toxicidade dos frmacos disponveis, no
recomendado o tratamento durante a gestao, a menos que se trate de caso agudo e grave.
Os esquemas teraputicos referentes ao benznidazol, assim como a indicao de nifur-
timox como terapia alternativa, encontram-se no Consenso Brasileiro de Doena de Chagas.
O tratamento dos casos leves, sem complicaes, e das formas indeterminadas pode
ser feito em unidade ambulatorial (unidade bsica de sade, unidade de sade da famlia,
centros de sade), por mdico generalista que conhea as particularidades do medicamento
e da doena de Chagas, sendo referenciados para unidades de sade de maior complexidade
os casos que apresentam complicaes, como cardiopatia aguda grave, sangramento diges-
tivo, intolerncia ou reaes adversas ao benznidazol (dermopatia grave, neuropatia, leses
em mucosa, hipoplasia medular).
513
Guia de Vigilncia em Sade
Tratamento de suporte
O afastamento das atividades profissionais, escolares ou desportivas, bem como a re-
comendao de dieta especfica, ficam a critrio mdico, com especial ateno aos casos
com comprometimento cardaco para os quais as restries hdrica e sdica estaro indi-
cadas. O uso de bebidas alcolicas proibido durante o tratamento, pelo efeito antabuse
proporcionado pela interao do lcool com o benznidazol. A internao hospitalar indi-
cada em casos de maior comprometimento geral, cardiopatia de moderada a grave, quadros
hemorrgicos e meningoencefalite.
Seguimento clnico
Recomenda-se a rotina de avaliaes sugeridas no Consenso Brasileiro em Doena de
Chagas, para a verificao de cura e o acompanhamento em longo prazo do caso tratado.
Critrios de cura
No existem critrios clnicos que possibilitem definir com exatido a cura de pacien-
tes com DCA.
Conforme o critrio sorolgico, a cura a negativao sorolgica. Recomenda-se rea-
lizar exames sorolgicos convencionais (IgG) anualmente, por 5 anos, devendo-se encerrar
a pesquisa quando dois exames sucessivos forem no reagentes.
possvel utilizar a PCR para o controle da parasitemia ps-tratamento, por ser mais
exequvel que os mtodos parasitolgicos de enriquecimento.
O controle clnico evolutivo de alteraes cardacas e digestivas recomendado para
orientao ao paciente sobre a evoluo de sua doena.
Caractersticas epidemiolgicas
Devido ao ciclo silvestre da doena ocorrer somente no continente americano, sua dis-
tribuio espacial se limita a ele primariamente. Entretanto, pases no endmicos possuem
casos por outros mecanismos de transmisso.
No Brasil, a epidemiologia da doena de Chagas foi alterada devido s aes de con-
trole, de mudanas ambientais, econmicas e sociais, alm da maior concentrao da po-
pulao em reas urbanas ocorrida nas ltimas dcadas no pas. A associao dessas aes
culminou com a Certificao da Interrupo da Transmisso da Doena de Chagas pelo
principal vetor domiciliado, o T. infestans, concedida em 2006 pela Organizao Pan-Ame-
ricana da Sade (OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS).
O ltimo inqurito nacional, realizado em aproximadamente 105.000 crianas meno-
res de 5 anos no perodo de 2001 a 2008, demonstrou uma prevalncia de 0,03% (32 casos).
Destes, 20 (0,02%) com positividade materna concomitante (sugerindo a transmisso con-
514
Doena de Chagas
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar precocemente casos de DCA, com vistas aplicao de medidas de preven-
o de ocorrncia de novos casos.
Proceder investigao epidemiolgica de todos os casos agudos, visando identificar
a forma de transmisso e, consequentemente, adotar medidas adequadas de controle.
Monitorar a infeco por T.cruzi na populao humana, com inquritos sorolgicos
peridicos e estatsticas das testagens de bancos de sangue.
Monitorar o perfil de morbimortalidade.
Manter eliminada a transmisso vetorial por T. infestans e sob controle as outras
espcies importantes na transmisso humana da doena.
Incorporar aes de vigilncia sanitria, ambiental, de vetores e reservatrios de for-
ma integrada com as aes de vigilncia epidemiolgica.
Definio de caso
515
Guia de Vigilncia em Sade
Critrio laboratorial
Parasitolgico T. cruzi circulante no sangue perifrico identificado por meio de
exame parasitolgico direto.
Sorolgico caso suspeito com sorologia reagente com anticorpos da classe IgM
anti-T. cruzi por IFI; ou sorologia reagente com anticorpos da classe IgG anti-T.
cruzi por IFI, com alterao na concentrao de IgG de pelo menos 2 ttulos em um
intervalo mnimo de 21 dias em amostras preferencialmente pareadas; ou sorocon-
verso por qualquer um dos mtodos (ELISA, HAI ou IFI).
A Figura 3 esquematiza o fluxo para confirmao e/ou descarte de casos de DCA pelo
critrio laboratorial.
Realizar exames
Realizar sorologiaa
parasitgicos
Confirma Repetir
o caso o exame Reagente No Soroconverso No reagente
ou aumento ou reagente
de 2 ou mais sem aumento
ttulos de 2 ttulos
Resultado Resultado Confirma Descarta
positivo negativo o caso o casob
Confirma Descarta
Confirma Descarta o caso se os exames o caso o caso
o caso sorolgicos tambm forem negativos
a
A confirmao pelo critrio sorolgico deve ser avaliada criteriosamente levando em considerao o intervalo entre as datas de
incio de sintomas e coleta da amostra de sangue, alm de evidncias clnicas e epidemiolgicas.
b
Na deteco de IgM descartar o caso somente aps a avaliao da sorologia por IgG. Considerar sororreagente para IgM o ttulo
1:40 e para IgG 1:80.
516
Doena de Chagas
Critrio clnico-epidemiolgico
Os casos de DCA devem ser confirmados sempre por meio de diagnstico laboratorial.
Apenas em situaes eventuais, pode-se adotar critrio clnico-epidemiolgico para casos sus-
peitos com os exames parasitolgicos negativos e sorolgicos inicialmente no reagentes, e que
possuam vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA por critrio laboratorial, du-
rante surto de DCA por transmisso oral.
517
Guia de Vigilncia em Sade
sorologia anti-T. cruzi (IgG) reagente por dois mtodos baseados em princpios dis-
tintos (ELISA, HAI ou IFI);
xenodiagnstico positivo para T. cruzi;
hemocultura positiva para T. cruzi em amostras de sangue e lquor; ou diagnstico
post mortem.
Em casos de reativao da doena de Chagas, que ocorre em situaes de imunode-
presso, pode-se visualizar o parasito no sangue perifrico, lquor ou outros lquidos corpo-
rais. Assim, podem ser empregados mtodos parasitolgicos diretos para o diagnstico. A
negatividade dos testes parasitolgicos no exclui a possibilidade de reativao da doena
de Chagas. As reaes sorolgicas podem no apresentar reprodutibilidade nesses casos,
justamente em funo da resposta imune comprometida. Ressalta-se que, com a reviso
da definio de caso para a vigilncia epidemiolgica de aids no Brasil, a partir de janeiro
de 2004, em todo o territrio nacional, a reativao da doena de Chagas (miocardite e/ou
meningoencefalite) passou a ser reconhecida oficialmente na lista de doenas indicativas de
aids para o SUS, tendo em vista as evidncias clnicas e epidemiolgicas da reativao dessa
condio em pacientes com aids (informao disponvel em: http://www.aids.gov.br/sites/
default/files/criterios_aids_2004.pdf).
A Figura 4 esquematiza o fluxo para confirmao e/ou descarte de casos de DCC pelo
critrio laboratorial, ressaltando-se que no representa alvo para notificao compulsria
pelo Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica.
Notificao
A ocorrncia de casos suspeitos de DCA requer imediata notificao (at 24 horas
aps a suspeio). A notificao deve ser prontamente informada s autoridades de sade
por profissionais da rea de assistncia, vigilncia e pelos de laboratrios pblicos e pri-
vados, via contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunicao. O registro da
notificao deve ser feito por meio da Ficha de Investigao de Doena de Chagas Aguda do
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Os surtos de doena de Chagas
aguda devero ser tambm notificados ao Centro de Informaes Estratgicas de Vigilncia
em Sade (CIEVS).
Investigao
Imediatamente aps a notificao de caso suspeito, deve-se iniciar a investigao epi-
demiolgica com a Ficha de Investigao de Doena de Chagas Aguda. A finalidade ado-
tar medidas de controle oportunamente e prevenir a ocorrncia de novos casos.
Todos os campos devem ser criteriosamente preenchidos, garantindo-se a qualidade
e a completitude dos dados. Alm das informaes contidas na Ficha de Investigao de
Doena de Chagas Aguda, no processo de investigao se faz necessria a busca de outras
informaes complementares, conforme descrito a seguir, para um adequado encerramento
do caso.
518
Doena de Chagas
Confirma Descarta
o caso o casoa
Iniciar Repetir
tratamentoa os 2 testes
Confirma Descarta
Inconclusivo
o caso o caso
Iniciar
tratamentoa
a
O tratamento indicado seguindo-se as recomendaes do Consenso Brasileiro em Doena de Chagas.
Roteiro da investigao
Identificao do caso
Preencher todos os campos da ficha, se o paciente atender aos critrios de definio de
caso suspeito de DCA.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica deve-se registrar dados relativos aos critrios
de confirmao, fonte provvel de transmisso e gravidade do caso.
Para identificao do tipo e da rea de transmisso
- A transmisso vetorial tem maior possibilidade de ocorrer em casos isolados em
um local onde h registro de ocorrncia do vetor, seja atravs da vigilncia am-
biental ou atravs de relato dos moradores. Geralmente, a transmisso ocorre no
local onde a pessoa reside ou dorme eventualmente.
519
Guia de Vigilncia em Sade
- A transmisso oral geralmente est associada a surtos, mas tambm pode ocor-
rer em casos isolados. Convm realizar um recordatrio alimentar com o pa-
ciente, para identificar a possibilidade de ingesto de algum alimento suspeito.
Mediante a identificao de um alimento suspeito, deve-se identificar sua pro-
cedncia, local de preparao e de consumo. Geralmente, estes alimentos so
preparados em locais com higiene precria, prximos a reas de mata e sem
telas de proteo nas janelas e portas, ou at mesmo em rea aberta (embaixo
de palmeiras, por exemplo). necessrio listar todas as pessoas que possam ter
ingerido o alimento suspeito.
- A transmisso vertical pode ser confirmada apenas se o caso suspeito for criana. Em
pessoas adultas, no possvel garantir que essa tenha sido a forma de transmisso.
- A transmisso transfusional s pode ter ocorrido se a pessoa recebeu sangue ou
algum outro hemocomponente em at 120 dias antes do incio dos sintomas.
- Devem ser realizadas aes no local provvel de infeco, de acordo com as for-
mas de transmisso:
. Transmisso vetorial investigao entomolgica e de reservatrios, associa-
das a aes de vigilncia ambiental;
. Transmisso oral investigao entomolgica, de reservatrios e inspeo sa-
nitria (foco na cadeia produtiva com base nas boas prticas de manipulao
dos alimentos);
. Transmisso vertical exames laboratoriais na me e familiares (incluindo
todos os filhos);
. Transfusional/transplante inspeo sanitria em servios de hemoterapia e
de transplante (hospitais ou hemocentros), comunicao e ao integrada com
a hemovigilncia;
. Transmisso por acidentes laboratoriais verificar utilizao apropriada de
equipamentos de proteo individual (EPI), comunicao de acidente de tra-
balho (CAT) vigilncia sade do trabalhador (quando aplicvel).
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Busca ativa de caso humano aps a identificao do possvel local de transmis-
so, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos na localidade,
tanto na fase aguda quanto na crnica. No caso de suspeita de transmisso oral,
aps a identificao da(s) possvel(is) situao(es) em que o alimento foi consu-
mido, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos que tenham ingerido o
mesmo alimento suspeito.
- Captura e identificao de vetores e reservatrios equipe treinada em pes-
quisa de vetores deve ser deslocada para a rea de ocorrncia, para realizar in-
vestigao entomolgica e de reservatrios. Os espcimes coletados devem ser
enviados ao laboratrio de entomologia capacitado para identificao e verifica-
o de infeco por T. cruzi. recomendado tambm o envio de espcimes para
o Laboratrio de Referncia Nacional para identificao de fonte alimentar.
520
Doena de Chagas
Encerramento de caso
O caso dever ser encerrado em at 60 dias da notificao. A classificao final do caso
dever obedecer os critrios estabelecidos em Definio de caso.
Vigilncia entomolgica
A vigilncia entomolgica para doena de Chagas deve ser implantada em todo o pas,
respaldada em dois pilares:
vigilncia passiva participao da populao na notificao de triatomneos.
vigilncia ativa realizada por equipes de entomologia do municpio ou do estado,
sem necessariamente estar baseada na prvia notificao pelo morador.
As estratgias adotadas devem ser adequadas realidade de cada local, sendo que a
vigilncia passiva com participao da populao prioritria e est indicada para a maio-
ria dos cenrios. Por outro lado, a vigilncia ativa deve ser realizada obrigatoriamente nos
municpios com focos residuais de T. infestans. Para o xito da vigilncia passiva, essencial
que o servio de sade envolvido proporcione resposta rpida para 100% das notificaes
recebidas, mesmo naqueles casos em que o inseto encaminhado no seja um triatomneo. A
demora ou ausncia de retorno ao cidado pode rapidamente desestimular as notificaes
e assim diminuir a sensibilidade deste tipo de vigilncia.
Aps a interrupo da transmisso vetorial pelo T. infestans, ampliou-se a importncia
da transmisso de doena de Chagas por outros mecanismos, anteriormente considerados
inusitados. A transmisso de T. cruzi tem sido registrada com frequncia em reas anterior-
mente indenes para transmisso da doena de Chagas, como na Regio Amaznica. Em v-
rias regies brasileiras, tem-se observado alteraes ambientais que favorecem a adaptao de
vetores aos ambientes artificiais, estabelecendo novos espaos para o aparecimento da doena.
Dessa forma, tambm se tem observado a domiciliao de espcies secundrias, mes-
mo que em escala muito inferior ao observado anteriormente ao controle do T. infestans.
Por isso, necessrio manter em funcionamento a vigilncia entomolgica nos municpios,
com o objetivo de identificar oportunamente situaes que possam indicar risco de reintro-
duo de transmisso vetorial sustentada da doena de Chagas.
521
Guia de Vigilncia em Sade
522
Doena de Chagas
523
Guia de Vigilncia em Sade
Bibliografia
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524
Doena de Chagas
525
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
526
Doena de Chagas
Anexo B
Borrifar toda a UD
(intra e peri)
Nova UD +:
reinicar processo Todas as UDs-
Encerrar atividades
527
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo C
Se encontrado ovos ou
ninfas no ID, durante a Se encontrados apenas
pesquisa adultos (invasores)
Borrifar toda a UD
(intra e peri) No borrifar
528
Leishmaniose Tegumentar Americana
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa, no contagiosa, causada por protozorio, de transmisso vetorial,
que acomete pele e mucosas.
Sinonmia
lcera de Bauru, nariz de tapir, boto do Oriente.
Agente etiolgico
Protozorio do gnero Leishmania. No Brasil, foram identicadas 7 espcies, sendo 6
do subgnero Viannia e uma do subgnero Leishmania. As 3 principais espcies so:
Leishmania (Leishmania) amazonensis;
Leishmania (Viannia) guyanensi;
Leishmania (Viannia) braziliensis.
Reservatrios
Infeces por leishmanias que causam a leishmaniose tegumentar americana (LTA)
foram descritas em vrias espcies de animais silvestres (roedores, masurpiais, edentados e
candeos silvestres), sinantrpicos (roedores) e domsticos (candeos, feldeos e equideos).
Com relao a esses ltimos, seu papel na manuteno do parasito no meio ambiente ainda
no foi esclarecido.
Vetores
Os vetores da LTA so insetos denominados ebotomneos, pertencentes ordem
Diptera, famlia Psychodidae, subfamlia Phlebotominae, gnero Lutzomyia, conhecidos
popularmente como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros, dependendo da lo-
calizao geogrca.
No Brasil, as principais espcies envolvidas na transmisso da LTA so L. whitmani, L.
intermedia, L. umbratilis, L. wellcomei, L. flaviscutellata e L. migonei.
Modo de transmisso
Picada de fmeas de ebotomneos infectadas. No h transmisso de pessoa a pessoa.
Perodo de incubao
No homem, em mdia de 2 meses, podendo apresentar perodos mais curtos (duas
semanas) e mais longos (2 anos).
529
Guia de Vigilncia em Sade
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal.
A infeco e a doena no conferem imunidade ao paciente.
Manifestaes clnicas
Classicamente, a doena se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutnea e leish-
maniose mucosa (ou mucocutnea), que podem apresentar diferentes manifestaes cl-
nicas, descritas no Atlas da Leishmaniose Tegumentar Americana (2006) e no Manual de
Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007). A forma cutnea caracteriza-se
por apresentar leses indolores, com formato arredondado ou ovalado, apresentando base
eritematosa, infiltrada e de consistncia firme, bordas bem delimitadas e elevadas, fundo
avermelhado e com granulaes grosseiras. J a forma mucosa caracteriza-se pela presena
de leses destrutivas localizadas na mucosa, em geral nas vias areas superiores
Complicaes
Complicaes por intercorrncia na evoluo da doena, podem surgir intercor-
rncias que exijam cuidados.
Infeco secundria das lceras:
- leso em mucosa nasal, que pode levar rinite purulenta e a complicaes, como
sinusite at broncopneumonia causada pela secreo aspirada da faringe. A com-
plicao com broncopneumonia a principal responsvel por bitos, nos casos
de forma mucosa;
- leso extensa no centro da face, que pode levar trombose de seio cavernoso.
Leses na boca e faringe podem causar sialorreia e diculdade na deglutio, levan-
do desnutrio.
Em leses avanadas da laringe, pode haver perda da voz e obstruo da passagem
do ar, causada pelo edema ou pela cicatriz retrtil, obrigando a realizao de traque-
ostomia de urgncia.
Leses conjuntivais podem levar a distores da fenda ocular e, raramente, perda
do olho.
Miase pode surgir como complicao de lceras.
Meningite pode ser uma complicao da disseminao da infeco de uma lcera da
face para a base do crnio.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial constitui-se fundamentalmente pelos exames:
parasitolgico pesquisa de amastigotas em esfregao da leso ou imprint de frag-
mentos de tecido do paciente;
imunolgicos Intradermorreao de Montenegro (IDRM) ou sorologia por imuno-
fluorescncia (IFI) ou ensaio imunoenzimtico (ELISA);
530
Leishmaniose Tegumentar Americana
Diagnstico diferencial
Leishmaniose cutnea realizar diagnstico diferencial com slis, hansenase,
tuberculose, micobacterioses atpicas, paracoccidioidomicose, histoplasmose, lobo-
micose, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, rinoscleroma, granuloma
facial de linha mdia, sarcoidose, lpus eritematoso discoide, psorase, inltrado
linfoctico de Jessner, vasculites, lceras de estase venosa, lceras decorrentes da
anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacanto-
ma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutneo,
outros tumores.
Leishmaniose mucosa o diagnstico diferencial feito com paracoccidioidomi-
cose, carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular, linfomas, rinoma, rinos-
poridiose, entomoftoromicose, hansenase virchoviana, slis terciria, perfurao
septal traumtica ou por uso de drogas, rinite alrgica, sinusite, sarcoidose, granulo-
matose de Wegner e outras doenas mais raras.
Coinfeco Leishmania-HIV
As propostas para atender s necessidades do servio na implantao das aes de vi-
gilncia e controle em pacientes coinfectados Leishmania-HIV no Brasil esto descritas no
Manual de Recomendaes para diagnstico, tratamento e acompanhamento de pacientes
com a coinfeco Leishmania-HIV (2011).
A LTA pode modicar a progresso da doena pelo HIV e a imunodepresso causada
por esse vrus facilita a progresso da LTA. No h um perfil clnico definido associado
coinfeco em pacientes portadores de HIV. Achados no usuais podem ser observados nos
pacientes coinfectados, como, por exemplo, o encontro de Leishmania spp. em pele ntegra,
e sobrepondo leso de sarcoma de Kaposi, ou em leses de Herpes simplex e Herpes zster.
Pode, ainda, haver acometimento do trato gastrointestinal e do trato respiratrio para a
coinfeco Leishmania-HIV.
Recomenda-se oferecer a sorologia para HIV para todos os pacientes com LTA, inde-
pendentemente da idade. Ressalta-se a importncia de obter o resultado da sorologia para
HIV o mais rapidamente possvel, para orientar a conduta clnica especca.
531
Guia de Vigilncia em Sade
Tratamento
Recomendaes
recomendvel o repouso fsico relativo e a abstinncia de bebidas alcolicas durante
o perodo de tratamento, devido s possveis alteraes hepticas.
Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias,
hepatopatias ou doena de Chagas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes e duran-
te o tratamento, com acompanhamento eletrocardiogrco duas vezes por semana, hemo-
grama e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (ureia e creatinina),
pancretica (amilase e lipase) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina).
Tais exames devero ser monitorizados semanalmente, para orientar a reduo da
dose ou suspenso da droga, bem como a indicao de teraputica alternativa.
Monitoramento Acompanhamento
Droga Dose Via Durao durante tratamento aps tratamento
1 Escolha
<50 anos: semanal
Cutnea localizada ou disseminada: Cutnea localizada Mensal, por 3 meses.
50 anos:
Antimoniato 15mg/kg/dia (10 - 20mg Sb+5/ Endovenosa ou ou disseminada: 20 acompanhamento No havendo resposta
N-metil kg/dia) intramuscular dias eletrocardiografico duas satisfatria, deve-
glucamina Mucosa: 20mg/Sb+5/kg/dia Mucosa: 30 dias vezes por semana. Demais se utilizar as drogas
Difusa: 20mg/Sb+5/kg/dia Difusa: 20 dias alternativas
exames semanalmente
Alternativas
1mg/kg/dia diariamente ou em
dias alternados (dose mxima Doses aplicadas em
Desoxicolato diria de 50mg) perodos variveis;
de Deve ser administrada at atingir as Endovenosa depende da Dirio Mensal, por 3 meses
anfotericina B seguintes doses totais: tolerncia
Forma cutnea: 1 a 1,5g
Forma mucosa: 2,5 a 3g
Anfotericina B Diariamente, at
1 a 4mg/kg/dia Endovenosa completar 1 a 1,5g Dirio Mensal, por 3 meses
Lipossomala de dose total
Isotionato de 4mg/kg/dia, em dias alternados Endovenosa ou 3 a 10 aplicaesb Duas vezes por semana Mensal, por 3 meses
pentamidina intramuscular
a
Esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para uso no tratamento da LV, mas no existe registro para uso
na LTA, sendo considerada uma droga off label para essa indicao, pois ainda no h eccia comprovada por meio de ensaios clnicos contro-
lados que possam respaldar o seu uso rotineiro. O uso off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do mdico que o
prescreve. A recomendao est baseada em experincias relatadas na literatura que permitem indicar o uso da anfotericina B lipossomal para
LTA, nos casos em que todas as demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas.
b
Trs aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) guyanensis e 10 aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis ou L. (L.) amazonensis.
532
Leishmaniose Tegumentar Americana
Coinfeco Leishmania-HIV
Esquemas teraputicos para indivduos portadores de coinfeco Leishmania-HIV es-
to descritos nos Quadros 2 e 3.
Monitoramento Acompanhamento
Droga Dose Via Durao durante aps tratamento
tratamento
1 Escolha
Doses aplicadas em perodo
1mg/kg/dia (dose varivel; depende da tolerncia.
Desoxicolato de mxima diria de Endovenosa Dirio Mensal, por 3 meses
anfotericina B 50mg) Dose total acumulada de pelo
menos 1,5g
Alternativas
Antimoniato Endovenosa ou
N-metil 15mg/kg/dia intramuscular 20 dias Semanal Mensal, por 3 meses
glucamina
a
Trs aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) guyanensis e 10 aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis
ou L. (L.) amazonensis.
b
Esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para uso no tratamento da LV, mas no existe registro para
uso na LTA, sendo considerada uma droga off label para essa indicao, pois ainda no h eccia comprovada por meio de ensaios clnicos
controlados que possam respaldar o seu uso rotineiro. O uso off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do
mdico que o prescreve. A recomendao est baseada em experincias relatadas na literatura que permitem indicar o uso da anfotericina
B lipossomal para LTA, nos casos em que todas as demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas.
Monitoramento Acompanhamento
Droga Dose Via Durao durante aps tratamento
tratamento
1 Escolha
Doses aplicadas em perodo
1mg/kg/dia (dose varivel, dependendo da
Desoxicolato de tolerncia
mxima diria de Endovenosa Dirio Mensal, por 6 meses
anfotericina B 50mg) Dose total acumulada de 1
a 1,5g
Alternativas
Antimoniato 20mg/kg/dia de Endovenosa ou
N-metil Sb+5 intramuscular 30 dias Semanal Mensal, por 6 meses
glucamina
Anfotericina B
1 a 4mg/kg/dia Endovenosa 3g de dose total Dirio Mensal, por 3 meses
lipossomal
a
10 aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis.
b
Esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para uso no tratamento da LV, mas no existe registro para
uso na LTA, sendo considerada uma droga off label para essa indicao, pois ainda no h eccia comprovada por meio de ensaios clnicos
controlados que possam respaldar o seu uso rotineiro. O uso off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do
mdico que o prescreve. A recomendao est baseada em experincias relatadas na literatura que permitem indicar o uso da anfotericina
B lipossomal para LTA, nos casos em que todas as demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas.
533
Guia de Vigilncia em Sade
Seguimento ps-tratamento
Os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamento clnico e laboratorial para
avaliao da resposta e, tambm, para a deteco de possvel recidiva aps terapia inicial
bem-sucedida.
Critrios de cura
O critrio de cura clnico, sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses.
Entretanto, para ns de encerramento do caso no Sistema de Informao de Agravos de
Noticao (Sinan), no necessrio aguardar o trmino do acompanhamento.
Os critrios de cura para pacientes acometidos pela forma cutnea so definidos pela
epitelizao das leses ulceradas, com regresso total da infiltrao e do eritema, at 3 meses
aps a concluso do esquema teraputico. Entretanto, nos casos em que no se cumpriram
os critrios supracitados, sugere-se o prolongamento da observao at se completarem 6
meses. J o critrio de cura para os acometidos pela forma mucosa definido pela regres-
so de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at 6 meses aps a
concluso do esquema teraputico. Tais critrios, bem como o acompanhamento regular,
esto descritos no Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).
Tratamento regular
Forma cutnea caso que utilizou de 10 a 20mg Sb+5/kg/dia de antimoniato de
N-metil glucamina entre 20 e 30 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas
entre as doses.
Forma mucosa caso que utilizou 20mg Sb+5/dia de antimoniato de N-metil
glucamina entre 30 e 40 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre
as doses.
534
Leishmaniose Tegumentar Americana
Tratamento irregular
Forma cutnea e mucosa caso que ultrapassou o tempo previsto para um trata-
mento regular ou para o qual tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre
as doses.
Falha teraputica caso que recebeu 2 esquemas teraputicos regulares sem apre-
sentar remisso clnica.
Recidiva reaparecimento de leso leishmanitica em qualquer parte do corpo, no
perodo de at 1 ano aps a cura clnica, descartada a possibilidade de reinfeco,
considerando-se a histria da doena atual e a realidade epidemiolgica de trans-
misso do agravo, bem como os possveis deslocamentos do paciente.
Abandono caso em que no houve constatao da cura clnica e que no compa-
receu, unidade de sade, at 30 dias aps o 3o agendamento para avaliao. O 3o
agendamento refere-se ao 3o ms aps o trmino do esquema teraputico.
535
Guia de Vigilncia em Sade
Caractersticas epidemiolgicas
536
Leishmaniose Tegumentar Americana
mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram nveis de 22,83 e 22,94 casos/
100.000 hab., respectivamente.
Ao se analisar a evoluo da LTA no Brasil, observa-se uma expanso geogrca, sen-
do que, no incio da dcada de 1980, foram registrados casos autctones em 19 Unidades
Federadas e, no ano de 2003, foi conrmada autoctonia em todas as Unidades Federadas.
A regio Norte vem contribuindo com o maior nmero de casos (cerca de 37,3% do total
de casos registrados, no perodo) e com os coecientes mdios mais elevados (73,3 ca-
sos/100.000 hab.), seguida das regies Centro-oeste (35,4 casos/100.000 hab.) e Nordeste
(18,8 casos/100.000 hab.).
A partir do indicador da densidade de casos, houve identificao, no perodo de 2009 a
2011, de 20 circuitos ativos de produo da doena de importncia epidemiolgica, os quais
foram responsveis por 48,5% do total de casos registrados em 2011, distribudos em 477
municpios do total de 1.792 que apresentaram casos em todo o pas.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Identicar e monitorar as unidades territoriais de relevncia epidemiolgica.
Investigar e caracterizar surtos.
Monitorar formas graves, com destruio de mucosa.
Identicar precocemente os casos autctones em reas consideradas no endmicas.
Reduzir o nmero de casos em reas de transmisso domiciliar.
Adotar medidas de controle pertinentes, aps investigao epidemiolgica, em reas
de transmisso domiciliar.
Monitorar os eventos adversos aos medicamentos.
537
Guia de Vigilncia em Sade
Denio de casos
Suspeito
Leishmaniose cutnea indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo
granuloso e bordas inltradas em moldura.
Leishmaniose mucosa indivduo com presena de lcera na mucosa nasal,
com ou sem perfurao, ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios, palato
e nasofaringe.
538
Leishmaniose Tegumentar Americana
Conrmado
Preencher, no mnimo, um dos seguintes critrios:
residncia, procedncia ou deslocamento em ou para rea com conrmao de
transmisso e encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos ou indireto;
residncia, procedncia ou deslocamento em ou para rea com conrmao de
transmisso e IDRM positiva;
residncia, procedncia ou deslocamento em ou para rea com conrmao de
transmisso por outros mtodos de diagnstico positivo.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnstico
conrmado de outra doena.
Noticao
Doena de noticao compulsria, em que todo caso conrmado deve ser noticado
e investigado pelos servios de sade, por meio da Ficha de Investigao da Leishmaniose
Tegumentar Americana do Sinan. O seu registro importante para o conhecimento, a inves-
tigao, bem como para a classicao epidemiolgica (caso autctone ou importado) e o
acompanhamento dos casos. Uma vez detectado um caso importado, aps sua investigao,
ele dever ser noticado no Sinan e ao servio de sade estadual ou municipal do local pro-
vvel de infeco.
Investigao
A Ficha de Investigao da Leishmaniose Tegumentar Americana contm os elementos
essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos dessa cha
devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa ou ig-
norada. Outros itens e observaes devem ser investigados, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situao.
A deteco de casos de LTA pode ocorrer por meio de:
demanda espontnea s unidades de sade;
busca ativa de casos em reas de transmisso;
visitas domiciliares dos prossionais do Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS) e Estratgia de Sade da Famlia (ESF);
encaminhamentos de suspeitos feitos pela rede bsica de sade
539
Guia de Vigilncia em Sade
Roteiro da investigao
A Figura 1 apresenta o roteiro da investigao da LTA.
Notificao
Exame laboratorial
Caso confirmado
Diagnstico parasitolgico
Aplicao da IRM
Esfregao da leso
Identificar local
provvel de infeco
Negativo Positivo Positivo Negativo
Investigar
outros agravos Regresso e Casos suspeitos Negativa
Medidas Medidas Positiva
reepitelizao da de proteo de proteo
Reativao ou no presena do ausncia do
leso fechamento da leso individual coletiva vetor no peri vetor no peri
e/ou intra- e/ou
Encaminhar domiclio intra-domiclio
para unidade
de sade
Cura clnica Fazer 2 esquema
Controle Controle de
vetorial reservatrio
Identicao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e da residncia.
540
Leishmaniose Tegumentar Americana
Evoluo do caso
Para a vigilncia da LTA, de extrema importncia tratar e acompanhar os casos
conrmados e conhecer sua evoluo clnica, conforme normas tcnicas, visando reduzir a
forma grave da doena (forma mucosa) e evitar deformidades.
Encerramento de caso
Todo caso de LTA deve ser encerrado de forma oportuna, conforme evoluo clnica
do paciente, preferencialmente, no se deixando ultrapassar o perodo mximo de 180 dias
aps a noticao.
Vigilncia entomolgica
Os objetivos da vigilncia entomolgica so:
Conhecer as espcies de ebotomneos nas reas novas de transmisso de LTA, no
ambiente antrpico.
Conhecer as espcies de ebotomneos nas reas endmicas para LTA, no ambiente
antrpico, desde que no se tenha o conhecimento prvio das mesmas.
Estabelecer curvas de sazonalidade para as espcies de ebotomneos de importn-
cia mdico-sanitria.
Monitorar as alteraes de comportamento das principais espcies de ebotomneos
em relao aos seus ectopos naturais.
Metodologia
So propostas duas metodologias: a pesquisa entomolgica nos focos e o monitora-
mento entomolgico. A pesquisa entomolgica tem como objetivo conhecer as espcies de
flebotomneos nas reas de transmisso da LTA no ambiente antrpico e deve ser realizada
principalmente em reas novas de transmisso; por sua vez, o monitoramento entomol-
gico tem como objetivo monitorar as alteraes de comportamento das principais espcies
de flebotomneos em relao aos seus ectopos naturais, bem como estabelecer curvas de
sazonalidade para as espcies de importncia mdico-sanitria. Para mais informaes,
consultar o Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).
541
Guia de Vigilncia em Sade
Animais domsticos
No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais domsticos para a
LTA. No entanto, em reas de transio ou de ocorrncia concomitante de LTA e leish-
maniose visceral, faz-se necessria a identicao da espcie do parasito. Para isso, a SES
dever avaliar a necessidade dessa identicao. Uma vez vericada sua importncia, a SES
demandar ao Ministrio da Sade, que acionar o Centro de Referncia Nacional para a
execuo da atividade.
Preveno
Para evitar os riscos de transmisso, algumas medidas preventivas de carter individu-
al e coletivo devem ser estimuladas, tais como:
uso de repelentes, quando houver exposio a ambientes onde os vetores, habitual-
mente, possam ser encontrados;
evitar a exposio nos horrios de atividades do vetor (crepsculo e noite); em reas
de ocorrncia de L. umbratilis, evitar a exposio durante o dia e a noite;
uso de mosquiteiros de malha na (tamanho da malha 1,2 a 1,5mm e denier 40 a
100), bem como a telagem de portas e janelas;
manejo ambiental com limpeza de quintais e terrenos, a m de alterar as condies do
meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor;
poda de rvores, de modo a aumentar a insolao, para diminuir o sombreamento
do solo e evitar as condies favorveis (temperatura e umidade) ao desenvolvimen-
to de larvas de ebotomneos;
destino adequado do lixo orgnico, a m de se impedir a aproximao de mam-
feros comensais, como marsupiais e roedores, provveis fontes de infeco para os
ebotomneos;
542
Leishmaniose Tegumentar Americana
Controle
Em virtude das caractersticas epidemiolgicas da LTA, as estratgias de controle de-
vem ser exveis, distintas e adequadas a cada regio ou foco em particular.
A diversidade de agentes, de reservatrios, de vetores e a situao epidemiolgica da
LTA, aliada ao conhecimento ainda insuciente sobre vrios aspectos, evidenciam a com-
plexidade do controle desta endemia.
Para se denir as estratgias e a necessidade das aes de controle para cada rea de
LTA a ser trabalhada, devero ser considerados os aspectos epidemiolgicos, bem como
seus determinantes. Para tanto, so necessrias:
a descrio dos casos de LTA, segundo idade, sexo, forma clnica, local de transmis-
so (domiciliar ou extradomiciliar);
a distribuio espacial dos casos;
a investigao na rea de transmisso, para se conhecer e buscar estabelecer deter-
minantes, tais como:
- presena de animais, a m de vericar possveis fontes alimentares e ectopo fa-
vorvel ao estabelecimento do vetor;
- presena de lixo, que poder atrair animais sinantrpicos para as proximidades
do domiclio;
a identificao de condies de moradia que facilitam o acesso do vetor;
a delimitao e a caracterizao da rea de transmisso.
Essa investigao indicar a necessidade da adoo de medidas de controle da LTA,
salientando-se que o diagnstico precoce e o tratamento adequado dos casos humanos,
bem como as atividades educativas, devem ser priorizados em todas as situaes.
Controle qumico
Recomenda-se a utilizao de inseticidas de ao residual como medida de controle
vetorial no mbito da proteo coletiva. Essa medida dirigida apenas para o inseto adulto
e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a populao
humana no domiclio, diminuindo, consequentemente, o risco de transmisso da doena.
O controle qumico est recomendado nas seguintes situaes:
em reas com ocorrncia de mais de um caso humano de LTA, em um perodo
mximo de 6 meses do incio dos sintomas, em reas novas ou em surto, associado
a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto ,
543
Guia de Vigilncia em Sade
Reservatrios silvestres
No so recomendadas aes objetivando o controle de animais silvestres.
Animais domsticos
No so recomendadas aes objetivando o controle de animais domsticos com LTA.
A eutansia ser indicada somente quando os animais doentes evolurem para o agrava-
mento das leses cutneas, com surgimento de leses mucosas e infeces secundrias, que
podero levar o animal ao sofrimento. O tratamento de animais doentes no uma medida
aceita para o controle da LTA, pois poder conduzir ao risco de selecionar parasitos resis-
tentes s drogas utilizadas para o tratamento de casos humanos.
544
Leishmaniose Tegumentar Americana
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Atlas de Leishmaniose Tegumentar Americana. Braslia,
2006.
______. Ministrio da Sade. Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Ameri-
cana. Braslia, 2007.
.
545
Leishmaniose Visceral
LEISHMANIOSE VISCERAL
CID 10: B55.0
Caractersticas gerais
Descrio
Doena crnica e sistmica, que quando no tratada, pode evoluir para bito em mais
de 90% dos casos.
Sinonmia
Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun.
Agente etiolgico
Protozorios tripanosomatdeos do gnero Leishmania. Nas Amricas, a Leishmania
(Leishmania) chagasi a espcie comumente envolvida na transmisso da leishmaniose
visceral (LV).
Reservatrios
Na rea urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. A enzootia
canina tem precedido a ocorrncia de casos humanos e a infeco em ces tem sido mais
prevalente que no homem.
No ambiente silvestre, os reservatrios so as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon
thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris).
Vetores
No Brasil, duas espcies esto relacionadas com a transmisso da doena: Lutzomyia
longipalpis, a principal; e Lutzomyia cruzi, tambm incriminada como vetora em reas
especcas dos estados do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. Ainda, possvel que uma
terceira espcie, Lutzomyia migonei, tambm participe da transmisso de LV, devido sua
alta densidade em reas com ausncia de L. longipalpis e/ou L. cruzi e registro de casos au-
tctones da doena, mas isto precisa ser mais estudado.
A L. longipalpis adapta-se facilmente ao peridomiclio e a variadas temperaturas: pode
ser encontrada no interior dos domiclios e em abrigos de animais domsticos. A atividade
dos ebotomneos crepuscular e noturna.
No intra e peridomiclio, a L. longipalpis encontrada, principalmente, prxima a uma
fonte de alimento. Durante o dia, esses insetos cam em repouso, em lugares sombreados e
midos, protegidos do vento e de predadores naturais.
Esses insetos so conhecidos popularmente por mosquito-palha, tatuquira, birigui,
entre outros, dependendo da regio geogrfica.
547
Guia de Vigilncia em Sade
Modo de transmisso
A transmisso ocorre pela picada dos vetores infectados pela Leishmania (L.) chagasi.
No ocorre transmisso de pessoa a pessoa.
Perodo de incubao
No homem, de 10 dias a 24 meses, com mdia entre 2 e 6 meses, e, no co, varia de 3
meses a vrios anos, com mdia de 3 a 7 meses.
Suscetibilidade e imunidade
Crianas e idosos so mais suscetveis.
Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos circulantes, que parecem ter
pouca importncia como defesa.
S uma pequena parcela de indivduos infectados desenvolve sinais e sintomas da do-
ena. Aps a infeco, caso o indivduo no desenvolva a doena, observa-se que os exames
que pesquisam imunidade celular ou humoral permanecem reativos por longo perodo. Isso
requer a presena de antgenos, podendo-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus
antgenos esto presentes no organismo infectado durante longo tempo, depois da infeco
inicial. Essa hiptese est apoiada no fato de que indivduos que desenvolvem alguma imu-
nossupresso podem apresentar quadro de LV muito alm do perodo habitual de incubao.
Manifestaes clnicas
uma doena crnica, sistmica, caracterizada por febre de longa durao, perda de
peso, astenia, adinamia, hepatoesplenomegalia e anemia, dentre outras. Quando no trata-
da, pode evoluir para o bito em mais de 90% dos casos.
Complicaes
Destacam-se otite mdia aguda, piodermites, infeces dos tratos urinrio e respira-
trio. Caso no haja tratamento com antimicrobianos, o paciente poder desenvolver um
quadro sptico com evoluo fatal. As hemorragias so geralmente secundrias plaqueto-
penia, sendo a epistaxe e a gengivorragia as mais encontradas. A hemorragia digestiva e a
ictercia, quando presentes, indicam gravidade do caso.
Identificar pacientes de LV com mais chance de evoluir para situaes de maior gra-
vidade e para o bito de fundamental importncia, a fim de se adotar aes profilticas e
teraputicas adequadas e reduzir a letalidade. O mdico dever definir os exames a serem
548
Leishmaniose Visceral
549
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Baseia-se em exames imunolgicos e parasitolgicos.
Diagnstico imunolgico
Ttulos variveis dos exames sorolgicos podem persistir positivos por longo
perodo, mesmo aps o tratamento. Assim, o resultado de um teste positivo, na
ausncia de manifestaes clnicas, no autoriza a instituio de teraputica.
Diagnstico parasitolgico
o diagnstico de certeza feito pelo encontro de formas amastigotas do parasito, em
material biolgico obtido preferencialmente da medula ssea por ser um procedimento
mais seguro , do linfonodo ou do bao. Este ltimo deve ser realizado em ambiente hospi-
talar e em condies cirrgicas.
550
Leishmaniose Visceral
Examinar o material aspirado de acordo com esta sequncia: exame direto, isolamento
em meio de cultura (in vitro), isolamento em animais suscetveis (in vivo), bem como novos
mtodos de diagnstico.
Diagnstico diferencial
Realizar diagnstico diferencial com enterobacteriose de curso prolongado (associa-
o de esquistossomose com salmonela ou outra enterobactria), malria, brucelose, febre
tifoide, esquistossomose hepatoesplnica, forma aguda da doena de Chagas, linfoma, mie-
loma mltiplo, anemia falciforme, entre outras.
Coinfeco Leishmania-HIV
As propostas para atender s necessidades do servio na implantao das aes de vi-
gilncia e controle em pacientes coinfectados Leishmania-HIV no Brasil esto descritas no
Manual de recomendaes para diagnstico, tratamento e acompanhamento de pacientes
com a coinfeco Leishmania-HIV.
No h um perfil clnico definido associado coinfeco em pacientes portadores de
HIV. Existem, no entanto, casos de indivduos coinfectados cuja leishmaniose evolui sem
nenhum impacto aparente da infeco pelo HIV.
Todas as formas de apresentao da infeco por Leishmania spp. j foram descritas em pes-
soas infectadas pelo HIV. A trade clssica da LV tambm a manifestao mais comum da doena
na coinfeco: hepatoesplenomegalia, febre e pancitopenia so observadas em 75% dos casos.
O diagnstico da coinfeco com HIV tem implicaes na abordagem da leishmaniose
em relao ao diagnstico, indicao teraputica e ao monitoramento de efeitos adversos,
resposta teraputica e ocorrncia de recidivas. Portanto, recomenda-se oferecer a soro-
logia para HIV para todos os pacientes com LV, independentemente da idade. Ressalta-se
a importncia de obter o resultado da sorologia para HIV o mais rpido possvel, para se
orientar a conduta clnica especca. Crianas cujas mes apresentaram testes negativos
para HIV durante a gravidez podero ser consideradas como potenciais excees, desde
que se exclua o risco de contrair o HIV aps o nascimento. Em crianas menores de 18
meses, dever ser seguido o algoritmo de diagnstico especco para essa faixa etria, apre-
sentado no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV
em Crianas e Adolescentes (2014).
Tratamento
Sempre que possvel, a conrmao parasitolgica da doena deve preceder o trata-
mento. Porm, quando o diagnstico sorolgico ou parasitolgico no estiver disponvel ou
na demora da sua liberao, o tratamento deve ser iniciado.
551
Guia de Vigilncia em Sade
552
Leishmaniose Visceral
553
Guia de Vigilncia em Sade
554
Leishmaniose Visceral
Assistncia ao paciente
Todo caso suspeito deve ser submetido a investigao clnica, epidemiolgica e aos
mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja conrmado, inicia-se o tratamento segundo
procedimentos teraputicos padronizados e acompanha-se o paciente mensalmente (para
avaliao da cura clnica).
Os casos de LV com maior risco de evoluir para bito devem ser internados e tratados
em hospitais de referncia e os leves ou intermedirios devem ser assistidos no nvel ambu-
latorial, em unidades de sade com prossionais capacitados.
555
Guia de Vigilncia em Sade
Qualidade da assistncia
comum diagnosticar pacientes com LV em fase avanada, devido demora com que
os doentes procuram os servios de sade e baixa capacidade de deteco dos casos pelos
prossionais da rede bsica de sade. Portanto, o servio de vigilncia local deve estruturar
as unidades de sade, promovendo a capacitao de prossionais para suspeitar, diagnosti-
car e tratar precocemente os casos, bem como organizar o servio para agilizar o diagns-
tico laboratorial e a assistncia ao paciente. Deve ser denido, estabelecido e divulgado o
uxo das unidades de referncia e contrarreferncia.
Nas reas de transmisso intensa, bem como nas reas cobertas pelo PACS/ESF,
recomendada a realizao de busca ativa de casos, encaminhando os suspeitos para
atendimento mdico.
Todos os prossionais de sade devem ser alertados e sensibilizados para o problema,
e importante que a populao seja constantemente informada sobre os servios dispon-
veis e sobre a necessidade de buscar atendimento precocemente. Recomenda-se divulgar o
seguinte alerta aos profissionais de sade:
Esta uma rea com transmisso de LV. Portanto, todo paciente com febre e
esplenomegalia um caso suspeito.
O paciente deve ser notificado, investigado, diagnosticado e tratado o mais
precocemente possvel, ou encaminhado para o servio de referncia.
Critrios de cura
So essencialmente clnicos. O desaparecimento da febre precoce e acontece por volta do
5 dia de medicao; a reduo da hepatoesplenomegalia ocorre logo nas primeiras semanas.
Ao nal do tratamento, o bao geralmente apresenta reduo de 40% ou mais, em relao
medida inicial. A melhora dos parmetros hematolgicos (hemoglobina e leuccitos) surge a
partir da 2a semana. As alteraes vistas na eletroforese de protenas se normalizam lentamente,
podendo levar meses. O ganho ponderal do paciente visvel, com retorno do apetite e melhora
do estado geral. Nessa situao, o controle por meio de exame parasitolgico ao trmino do tra-
tamento dispensvel. O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses aps
o tratamento, e na ltima avaliao, se permanecer estvel, o paciente considerado curado. O
aparecimento de eosinolia ao nal do tratamento ou ao longo dos seguimentos sinal de bom
prognstico. As provas sorolgicas no so indicadas para seguimento do paciente.
Caractersticas epidemiolgicas
556
Leishmaniose Visceral
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Realizar o diagnstico precoce e o tratamento adequado dos casos humanos.
Reduzir o contato do vetor com os hospedeiros suscetveis.
Reduzir as fontes de infeco para o vetor.
Promover aes de educao em sade e mobilizao social.
Municpios silenciosos
Onde no h histrico de registro de casos autctones de LV em seres humanos e em ces
nos ltimos 3 anos. Esses municpios so classificados segundo vulnerabilidade e receptividade.
Vulnerabilidade
Definida pela possibilidade da introduo ou circulao de fontes de infeco de Leish-
mania infantum chagasi. O municpio considerado vulnervel quando cumpre pelo me-
nos um dos seguintes critrios:
ser contguo a municpio(s) com transmisso de LV canina ou humana, consideran-
do o territrio nacional e os pases de fronteira;
557
Guia de Vigilncia em Sade
Receptividade
Definida pela presena confirmada de Lutzomyia longipalpis ou Lutzomyia cruzi.
De acordo com a vulnerabilidade e a receptividade, os municpios silenciosos obde-
cem classificao a seguir.
Municpios silenciosos vulnerveis receptivos atendem aos critrios estabeleci-
dos para vulnerabilidade e receptividade.
Municpios silenciosos vulnerveis no receptivos atendem aos critrios estabe-
lecidos para a vulnerabilidade, mas no para a receptividade.
Municpios silenciosos no vulnerveis receptivos no atendem aos critrios es-
tabelecidos para vulnerabilidade, mas atendem ao de receptividade.
Municpios silenciosos no vulnerveis no receptivos no atendem aos crit-
rios estabelecidos para vulnerabilidade e receptividade.
558
Leishmaniose Visceral
Vigilncia em humanos
Denio de caso
Caso humano suspeito
Todo indivduo proveniente de rea com ocorrncia de transmisso, com febre e
esplenomegalia, ou todo indivduo de rea sem ocorrncia de transmisso, com febre
e esplenomegalia, desde que descartados os diagnsticos diferenciais mais frequentes
na regio.
559
Guia de Vigilncia em Sade
Caso novo confirmao da doena por um dos critrios acima descritos pela pri-
meira vez em um indivduo ou o recrudescimento da sintomatologia aps 12 meses
da cura clnica, desde que no haja evidncia de imunodecincia.
Recidiva recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura clnica.
Infeco
Todo indivduo com exame sorolgico reagente ou parasitolgico positivo, sem mani-
festaes clnicas. Esses casos no devem ser noticados e nem tratados.
Noticao
A LV humana uma doena de noticao compulsria, portanto, todo caso suspeito
deve ser noticado e investigado pelos servios de sade, por meio da Ficha de Investigao da
Leishmaniose Visceral do Sinan.
A deteco de casos de LV pode ocorrer por intermdio de:
demanda espontnea unidade de sade;
busca ativa de casos no local de transmisso;
visitas domiciliares dos prossionais do Programa de Agentes Comunitrios de Sa-
de (PACS) e da ESF;
encaminhamento de suspeitos, atravs da rede bsica de sade.
Roteiro da investigao
Identicao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e residncia.
560
Leishmaniose Visceral
Investigao de bitos
Vigilncia entomolgica
O objetivo das investigaes entomolgicas levantar as informaes de carter quanti-
tativo e qualitativo sobre os ebotomneos transmissores da LV.
Vrias metodologias podem ser empregadas do ponto de vista operacional:
coleta manual com tubo de suco tipo Castro;
coleta manual com capturador motorizado;
561
Guia de Vigilncia em Sade
Levantamento
Objetivos
Vericar a presena de L. longipalpis ou L. cruzi, em municpios sem casos humanos
de LV ou em municpio silenciosos.
Vericar a presena de L. longipalpis ou L. cruzi, em municpios com transmisso espor-
dica, moderada ou intensa, e onde no tenham sido realizadas investigaes anteriores.
Conhecer a disperso do vetor no municpio, a m de apontar aqueles sem casos
autctones de LV, as reas receptivas para a realizao do inqurito amostral canino
e, nos municpios com transmisso da LV, orientar as aes de controle do vetor.
A unidade de pesquisa para a zona rural ser a localidade e, para a zona urbana, a classifica-
o epidemiolgica e/ou utilizao dos setores de zoneamento para o controle do Aedes aegypti.
A coleta de ebtomos dever ser realizada em todos os setores ou localidades do
municpio, utilizando-se de duas at dez armadilhas em cada setor/localidade. Cada arma-
dilha dever ser instalada no peridomiclio, preferencialmente, em abrigos de animais. Os
domiclios selecionados devero ser, de preferncia, aqueles sugestivos para a presena do
vetor, tais como residncias com peridomiclio que possuam presena de plantas (rvores,
arbustos), acmulo de matria orgnica, presena de animais domsticos (ces, galinhas,
porcos, cavalos, cabritos, aves em geral, entre outros). As condies socioeconmicas e o
tipo de moradia so critrios que podem ser levados em considerao para a seleo da
unidade domiciliar.
Investigao
Monitoramento
O objetivo conhecer a distribuio sazonal e a abundncia relativa das espcies L.
longipalpis ou L. cruzi, visando estabelecer o perodo mais favorvel para a transmisso da
LV e direcionar as medidas de controle qumico do vetor.
562
Leishmaniose Visceral
Vigilncia no co
Denio de caso
Co infectado
Todo co assintomtico com sorologia reagente ou exame parasitolgico positivo, em
municpio com transmisso conrmada.
563
Guia de Vigilncia em Sade
Aes de vigilncia
As aes de vigilncia do reservatrio canino devero ser desencadeadas conforme
descrito a seguir.
Alertar os servios e a categoria mdica veterinria quanto ao risco da transmisso da LVC.
Divulgar para a populao informaes sobre a ocorrncia da LVC na regio e
alertar sobre os sinais clnicos e os servios para o diagnstico, bem como informar
sobre as medidas preventivas para eliminao dos provveis criadouros do vetor.
O poder pblico dever desencadear e implementar as aes de limpeza urbana em
terrenos, praas pblicas, jardins, logradouros, entre outros, destinando a matria
orgnica recolhida de maneira adequada.
Na suspeita clnica de co, delimitar a rea para investigao do foco. Dene-se
como rea para investigao aquela que, a partir do primeiro caso canino (suspeito
ou conrmado), estiver circunscrita em um raio de no mnimo 100 ces a serem
examinados. Nessa rea, dever ser desencadeada a busca ativa de ces sintomticos,
visando coleta de amostras para exame parasitolgico e identicao da espcie de
Leishmania. Uma vez conrmada a L. chagasi, coletar material sorolgico em todos os
ces da rea, a m de avaliar a prevalncia canina e desencadear as demais medidas.
Monitoramento
Inqurito sorolgico amostral dever ser realizado nas seguintes situaes:
municpios silenciosos e receptivos isto , onde L. longipalpis ou L. cruzi foram
detectadas, mas no tenha sido conrmada a transmisso da LV humana ou canina,
com a nalidade de vericar a ausncia de enzootia;
municpios com transmisso moderada e intensa permitir avaliar as taxas de
prevalncia em cada setor, e, consequentemente, identicar as reas prioritrias a
serem trabalhadas.
O inqurito poder ser realizado em todo o municpio ou em parte dele, dependendo
do seu tamanho e da distribuio do vetor. Deve-se utilizar amostragem estraticada por
conglomerados, podendo ser o estrato o setor do Programa de Erradicao do Aedes aegypti
(PEAa), bairro ou quarteiro.
Para cada setor, ser calculada a amostra de ces, considerando-se a prevalncia espe-
rada e o nmero de ces do setor.
Para os municpios que j tenham uma estimativa de prevalncia conhecida, convm
utilizar esse valor como parmetro. Caso contrrio, utilizar a prevalncia de 2%.
Setores com populao canina inferior a 500 ces devero ser agrupados com um ou
mais setores contguos, para o clculo da amostra. Por outro lado, em municpios com po-
pulao inferior a 500 ces, dever ser realizado inqurito canino censitrio.
Para mais informaes, ver o Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose
Visceral (2006).
Inqurito sorolgico censitrio dever ser realizado nas seguintes situaes:
zona urbana de municpio classicado como silencioso e receptivo, com populao
canina menor que 500 ces;
564
Leishmaniose Visceral
565
Guia de Vigilncia em Sade
Medidas de preveno
Dirigidas ao vetor
Manejo e saneamento ambiental, por meio da limpeza urbana, eliminao e destino
adequado dos resduos slidos orgnicos, eliminao de fonte de umidade, no permann-
cia de animais domsticos dentro de casa, dentre outras aes que reduzam o nmero de
ambientes propcios para proliferao do inseto vetor.
Medidas de controle
Em virtude das caractersticas epidemiolgicas e do conhecimento ainda insuciente
sobre os vrios elementos que compem a cadeia de transmisso da LV, as estratgias de
controle desta endemia ainda so pouco efetivas e esto centradas no diagnstico e trata-
mento precoces dos casos humanos, reduo da populao de ebotomneos, eliminao
dos reservatrios e atividades de educao em sade.
Vale destacar que as aes voltadas para o diagnstico e tratamento dos casos e as ati-
vidades educativas devem ser, em todas as situaes, priorizadas, lembrando que as demais
medidas de controle devem estar sempre integradas, para que possam ser efetivas.
566
Leishmaniose Visceral
Eutansia de ces
Recomendada a todos os animais com sorologia positiva ou parasitolgico positivo.
Para a realizao da eutansia, basear-se na Resoluo n 1.000, de 11 de maio de 2012,
do Conselho Federal de Medicina Veterinria, que dispe sobre os procedimentos e mto-
dos de eutansia em animais e d outras providncias, entre as quais merecem destaque:
os procedimentos de eutansia so de exclusiva responsabilidade do mdico veteri-
nrio, que, dependendo da necessidade, pode delegar sua prtica a terceiros, que os
realizar sob sua superviso. Na localidade ou municpio onde no existir mdico
veterinrio, a responsabilidade ser da autoridade sanitria local;
realizar, segundo as legislaes municipal, estadual e federal, no que se refere compra e
armazenamento de drogas, sade ocupacional e a eliminao de cadveres e carcaas;
os procedimentos de eutansia, se mal empregados, esto sujeitos legislao fede-
ral de crimes ambientais.
Destino de cadveres
Os cadveres de animais submetidos eutansia ou que tiveram morte devido leish-
maniose devero ser considerados como resduos de servios de sade. Portanto, o destino
dos cadveres desses animais dever obedecer ao previsto na RDC n 306, de 07 de de-
zembro de 2004, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), que dispe sobre o
regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade.
567
Guia de Vigilncia em Sade
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral.
Braslia, 2003.
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110, 2010.
COSTA, D. L. Fatores de prognstico na leishmaniose visceral: alteraes clnicas e labo-
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SALOMON, O. D . Lutzomyia migonei as putative vector of visceral leishmaniasis in La
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Annals of Tropical Medicine and Parasitology, London, v. 98, n. 2, p. 129-138, 2004.
568
Malria
MALRIA
CID 10: B50 a B54
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa febril aguda, cujos agentes etiolgicos so protozorios transmi-
tidos por vetores. No Brasil, a magnitude da malria est relacionada elevada incidncia
da doena na regio amaznica e sua potencial gravidade clnica. Causa considerveis
perdas sociais e econmicas na populao sob risco, principalmente naquela que vive em
condies precrias de habitao e saneamento.
Sinonmia
Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre ter benigna,
febre ter maligna, alm de nomes populares como maleita, sezo, tremedeira, batedeira
ou febre.
Agente etiolgico
Cinco espcies de protozorios do gnero Plasmodium podem causar a malria huma-
na: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale e P. knowlesi.
No Brasil, h trs espcies associadas malria em seres humanos: P. vivax, P. falcipa-
rum e P. malariae.
O P. ovale est restrito a determinadas regies do continente africano e a casos impor-
tados de malria no Brasil. O P. knowlesi parasita de macacos que tem sido registrado em
casos humanos, ocorre apenas no Sudeste Asitico.
Reservatrio
O homem o principal reservatrio com importncia epidemiolgica para a ma-
lria humana.
Vetores
Mosquitos pertencentes ordem Diptera, infraordem Culicomorpha, famlia Culici-
dae, gnero Anopheles Meigen, 1818. Este gnero compreende aproximadamente 400 esp-
cies, das quais cerca de 60 ocorrem no Brasil e 11 delas tm importncia epidemiolgica
na transmisso da doena: An. (Nyssorhynchus) darlingi Root, 1926; An. (Nys.) aquasalis
Curry, 1932; espcies do complexo An. (Nys.) albitarsis s. l.; An. (Nys.) marajoara Galvo &
Damasceno, 1942; An. (Nys.) janconnae Wilkerson & Sallum, 2009; An. (Nys.) albitarsis s.
s. Rosa-Freitas & Deane, 1989; An. (Nys.) deaneorum Rosa-Freitas, 1989; espcies do com-
plexo An. (Nys.) oswaldoi; An. (Kerteszia) cruzii Dyar & Knab, 1908; An. (K.) bellator Dyar
& Knab, 1906 e An. (K.) homunculus Komp, 1937. Os vetores da malria so popularmente
conhecidos por carapan, murioca, sovela, mosquito-prego e bicuda.
569
Guia de Vigilncia em Sade
Modo de transmisso
Ocorre por meio da picada da fmea do mosquito Anopheles, quando infectada pelo
Plasmodium spp.
Ao picar uma pessoa infectada, os plasmdios circulantes no sangue humano, na fase
de gametcitos, so sugados pelo mosquito, que atua como hospedeiro principal e permite
o desenvolvimento do parasito, gerando esporozotos no chamado ciclo esporognico. Por
sua vez, os esporozotos so transmitidos aos humanos pela saliva do mosquito no mo-
570
Malria
mento das picadas seguintes. O ciclo do parasito dentro do mosquito tem durao variada
conforme as espcies envolvidas, com durao mdia de 12 a 18 dias, sendo, em geral, mais
longo para P. falciparum do que para P. vivax.
O risco de transmisso depende do horrio de atividade do vetor. Os vetores so abun-
dantes nos horrios crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Todavia, so encontrados
picando durante todo o perodo noturno. O horrio em que h maior abundncia de mos-
quitos varia de acordo com cada espcie, nas diferentes regies e ao longo do ano.
No h transmisso direta da doena de pessoa a pessoa. Outras formas de trans-
misso, tais como transfuso sangunea, compartilhamento de agulhas contaminadas ou
transmisso congnita tambm podem ocorrer, mas so raras.
Perodo de incubao
Varia de acordo com a espcie de plasmdio. Para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax,
13 a 17; e P. malariae, 18 a 30 dias.
Perodo de latncia
Nas infeces por P. vivax e P. ovale, alguns esporozotos originam formas evolutivas
do parasito denominadas hipnozotos, que podem permanecer em estado de latncia no
fgado. Estes hipnozotos so responsveis pelas recadas da doena, que ocorrem aps pe-
rodos variveis, em geral dentro de 3 a 9 semanas aps o tratamento para a maioria das
cepas de P. vivax, quando falha o tratamento radical (tratamento das formas sanguneas e
dos hipnozotos).
Perodo de transmissibilidade
O mosquito infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametcitos circulantes.
Os gametcitos surgem na corrente sangunea em perodo que varia de poucas horas para o
P. vivax e de 7 a 12 dias para o P. falciparum, a partir do incio dos sintomas. Caso no seja
adequadamente tratado, o indivduo pode ser fonte de infeco por at 1 ano para malria
por P. falciparum; at 3 anos para P. vivax; e por mais de 3 anos para P. malariae.
Suscetibilidade e imunidade
Toda pessoa suscetvel.
Indivduos que apresentaram vrios episdios de malria podem atingir um estado de
imunidade parcial, com quadro oligossintomtico, subclnico ou assintomtico. Mas uma
imunidade esterilizante, que confere total proteo clnica, at hoje no foi observada.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico tpico caracterizado por febre precedida de calafrios, seguida de su-
dorese profusa, fraqueza e cefaleia, que ocorrem em padres cclicos, dependendo da espcie
de plasmdio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrmicos, vrios dias
antes dos paroxismos da doena, a exemplo de nuseas, vmitos, astenia, fadiga e anorexia.
571
Guia de Vigilncia em Sade
Perodo de infeco
A fase sintomtica inicial caracteriza-se por mal-estar, cansao e mialgia. O ataque
paroxstico, que pode demorar dias para se instalar, inicia-se com calafrio, acompanhado de
tremor generalizado, com durao de 15 minutos a uma hora. Na fase febril, a temperatura
pode atingir 41C, a febre pode ser acompanhada de cefaleia, nuseas e vmitos, e seguida
de sudorese intensa. Bao e fgado podem estar aumentados e dolorosos palpao.
Remisso
Caracteriza-se pelo declnio da temperatura (fase de apirexia). A diminuio dos sin-
tomas causa sensao de melhora no paciente. Contudo, novos episdios de febre podem
acontecer em um mesmo dia ou com intervalos variveis, caracterizando um estado de
febre intermitente.
Perodo toxmico
Se o paciente no recebe teraputica especfica, adequada e oportuna, os sinais e sinto-
mas podem evoluir para formas graves e complicadas, dependendo da resposta imunolgi-
ca do organismo, aumento da parasitemia e espcie de plasmdio.
As formas graves esto relacionadas parasitemia elevada, acima de 2% das hemcias
parasitadas, podendo atingir at 30% dos eritrcitos. So sinais de malria grave e com-
plicada: hiperpirexia (temperatura >41C), convulso, hiperparasitemia (>200.000/mm3),
vmitos repetidos, oligria, dispneia, anemia intensa, ictercia, hemorragias e hipotenso
arterial. Pode cursar com alterao de conscincia, delrio e coma.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O diagnstico correto da infeco malrica s possvel pela demonstrao do parasi-
to, ou de antgenos relacionados, no sangue perifrico do paciente, pelos mtodos diagns-
ticos especificados a seguir.
Gota espessa o mtodo amplamente adotado no Brasil para o diagnstico
da malria. Mesmo aps o avano de tcnicas diagnsticas, este exame continua
sendo um mtodo simples, eficaz, de baixo custo e de fcil realizao. Quando
executado adequadamente, considerado padro ouro pela Organizao
Mundial da Sade (OMS). Sua tcnica baseia-se na visualizao do parasito
por meio de microscopia ptica, aps colorao com corante vital (azul de
metileno e Giemsa), permitindo a diferenciao especfica dos parasitos, a
partir da anlise da sua morfologia, e dos seus estgios de desenvolvimento
572
Malria
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial feito com febre tifoide, febre amarela, leptospirose,
hepatite infecciosa, leishmaniose visceral, doena de Chagas aguda e outros proces-
sos febris.
Na fase inicial, principalmente na criana, a malria confunde-se com outras
doenas infecciosas dos tratos respiratrio, urinrio e digestivo, seja de etiologia viral
ou bacteriana.
No perodo de febre intermitente, as principais doenas que se confundem com a ma-
lria so: infeces urinrias, tuberculose miliar, salmoneloses septicmicas, leishmaniose
visceral, endocardite bacteriana e leucoses. Todas apresentam febre e, em geral, esplenome-
galia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.
573
Guia de Vigilncia em Sade
Tratamento
Objetivos do tratamento
O objetivo do tratamento visa atingir o parasito em pontos chaves do seu desenvolvi-
mento (Figura 1), didaticamente dividido em:
interromper o ciclo das formas sanguneas (esquizogonia sangunea), responsvel
pela patogenia e manifestaes clnicas da infeco;
destruir as formas hepticas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozotos) das
espcies P. vivax e P. ovale, evitando assim as recadas tardias;
interromper a transmisso do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvol-
vimento de formas sexuadas dos parasitos (gametcitos).
Para atingir esses objetivos, diversos medicamentos so utilizados. Cada um deles atua
de forma especfica para impedir o desenvolvimento do parasito no hospedeiro.
Mosquito
Homem Gametognese
Esporozoito
Macro Micro
Trofozoito gametcito gametcito
Esquizonte
Hipnozoito
Merozoito
Esquizogonia
Esquizogonia exoeritroctica eritroctica Segmentado
(Fgado) (sangue)
Formas em
anel
Esquizonte
Trozoito
Esquizogonia eritroctica
(Fgado)
Fonte: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2001.
574
Malria
575
Guia de Vigilncia em Sade
Esquemas de tratamento
Para facilitar o trabalho dos profissionais de sade das reas endmicas e garantir a
padronizao dos procedimentos necessrios para o tratamento da malria, o Guia Pr-
tico de Tratamento da Malria no Brasil (2010) apresenta tabelas e quadros com todas as
orientaes relevantes sobre a indicao e uso dos antimalricos preconizados no Brasil, de
acordo com o grupo etrio dos pacientes.
Embora as dosagens constantes nas tabelas levem em considerao o grupo et-
rio, recomenda-se que as doses dos medicamentos sejam ajustadas ao peso do pacien-
te, para se garantir boa eficcia e baixa toxicidade no tratamento da malria. Quando
no houver balana disponvel para verificao do peso, recomenda-se utilizar a re-
lao peso/idade apresentada nas tabelas do Guia Prtico de Tratamento da Malria
no Brasil (2010).
15 anos 50kg 4 2 3 2 3 2 2
576
Malria
O tratamento com primaquina em 14 dias est indicado quando for possvel garantir a
adeso ou quando ocorrer uma recada aps o tratamento em 7 dias com a dose adequada
de primaquina (Quadro 2).
Quadro 2 Tratamento das infeces pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale
com cloroquina em 3 dias e primaquina em 14 dias (esquema longo)
No caso de pacientes com mais de 70 kg, a dose da primaquina deve ser ajustada ao
peso (Quadro 3).
No caso de uma recada, aps o tratamento com primaquina em 14 dias, est indicado
o uso da profilaxia com cloroquina semanal por 12 semanas (Quadro 4).
Quadro 4 Esquema recomendado para preveno das recadas frequentes por
Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale com cloroquina semanal em 12 semanas
577
Guia de Vigilncia em Sade
Idade/peso Cloroquinaa
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Malria
579
Guia de Vigilncia em Sade
O tratamento com primaquina em 14 dias est indicado quando for possvel garantir
a adeso (Quadro 12).
580
Malria
No caso de pacientes com mais de 70kg, a dose da primaquina deve ser ajustada ao
peso (Quadro 3).
Nas infeces mistas de P. falciparum com P. malariae, o tratamento deve ser feito com
ACT, associado dose nica de primaquina (Quadros 6 ou 7).
Gestantes no primeiro trimestre da gravidez e crianas menores de 6 meses no devem
receber primaquina nem ACT; nestes casos faz-se o tratamento com quinina e clindamicina
(Quadro 8). Gestantes no segundo e terceiro trimestres da gravidez devem receber apenas
tratamento com ACT (Quadros 9 e 10). Aps tratamento, gestantes e crianas menores de
6 meses devem receber cloroquina semanal profiltica por 12 semanas, para a preveno de
recadas (Quadro 4). Esta profilaxia pode ser interrompida e a primaquina utilizada quando
as crianas completam 6 meses de idade ou, no caso das gestantes, no momento do parto,
mesmo que planejem amamentar.
581
Guia de Vigilncia em Sade
Artesunatob: 2,4mg/kg (dose de ataque) por via Clindamicina: 20mg/kg/dia, dividida em 3 doses
endovenosa, seguida de 1,2mg/kg administrados dirias, por 7 dias. Cada dose dever ser diluda
aps 12 e 24 horas da dose de ataque. Em seguida, em soluo glicosada a 5% (1,5mL/kg de peso) e
manter uma dose diria de 1,2mg/kg durante 6 dias. infundida gota a gota em 1 hora. Se o paciente
Se o paciente estiver em condies de deglutir, a estiver em condies de deglutir, a dose diria pode
dose diria pode ser administrada em comprimidos, ser administrada em comprimidos, por via oral, de
por via oral. acordo com o Quadro 8.
OU
Artemter: 3,2mg/kg (dose de ataque) por via Clindamicina: 20mg/kg/dia, dividida em 3 doses
intramuscular. Aps 24 horas, aplicar 1,6mg/kg/ dirias, por 7 dias. Cada dose dever ser diluda
dia, durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de em soluo glicosada a 5% (1,5mL/kg de peso) e
tratamento). Se o paciente estiver em condies de infundida gota a gota em uma hora. Se o paciente
deglutir, a dose diria pode ser administrada em estiver em condies de deglutir, a dose diria pode
comprimidos, por via oral. ser administrada em comprimidos, por via oral, de
acordo com o Quadro 8.
OU
Controle de cura
Recomenda-se o controle de cura, por meio da lmina de verificao de cura (LVC),
para todos os casos de malria, especialmente os casos de malria por P. falciparum. O con-
trole de cura tem como objetivos verificar a reduo progressiva da parasitemia, observar a
eficcia do tratamento e identificar recadas oportunamente. Recomenda-se a realizao de
LVC da seguinte forma:
P. falciparum em 3, 7, 14, 21, 28 e 42 dias aps o incio do tratamento.
P. vivax ou mista em 3, 7, 14, 21, 28, 42 e 63 dias aps o incio do tratamento.
582
Malria
Caractersticas epidemiolgicas
A malria representa grave problema de sade pblica no mundo. Em 2012, houve re-
gistro de ocorrncia da doena em 104 pases e territrios nas regies tropicais e subtropicais
no mundo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima 219.000.000 de novos casos e
660.000 mortes por ano, principalmente em crianas menores de 5 anos e mulheres grvidas.
A rea endmica do Brasil compreende a regio amaznica brasileira, incluindo os
estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e
Maranho. Esta regio responsvel por 99% dos casos autctones do pas. Fora da regio
amaznica, mais de 80% dos casos registrados so importados dos estados pertencentes
rea endmica brasileira, de outros pases amaznicos, do continente africano, ou do Pa-
raguai. Entretanto, existe transmisso residual de malria no Piau, no Paran e em reas
de Mata Atlntica nos estados de So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Esprito Santo.
Desde 2000, tem havido uma reduo de mais de 50% no nmero de casos de ma-
lria no Brasil. Em 2012, foram detectados cerca de 250.000 casos. O nmero de casos
graves e bitos tambm apresentou uma grande reduo no mesmo perodo, estando em
torno de 4.500 e menos de 100, respectivamente, no ano de 2012. A letalidade por malria
na regio amaznica baixa (2/100.000 hab.), enquanto no restante do pas chega a ser
100 vezes maior. O bito nas reas extra-amaznicas ocorre, na maior parte das vezes,
em pessoas que foram infectadas em outros pases ou em estados da regio amaznica e
no receberam diagnstico e tratamento adequados e em tempo oportuno. Essa situao
decorre da dificuldade na suspeio de uma doena relativamente rara nessas reas e da
desinformao dos viajantes a respeito dos riscos de contrair a doena.
Mesmo na rea endmica, o risco de adoecimento no uniforme. Este risco medi-
do pela incidncia parasitria anual (IPA), calculada pelo nmero de casos dividido pela
populao sob risco e expresso em casos por mil habitantes. A IPA serve para classificar
as reas de transmisso em alto (50), mdio (<50 e 10) e baixo risco (<10), de acordo
com o nmero de casos por mil habitantes.
A malria est fortemente relacionada pobreza. No Brasil, 86% dos casos ocor-
rem em reas rurais ou indgenas. Nos seis estados com maior transmisso, do total de
municpios prioritrios para o Brasil Sem Misria, devido ao baixo IDH, baixa renda per
capita e outros indicadores de pobreza, 48% so tambm prioritrios para malria, ou
seja, possuem IPA 10.
A malria uma doena com alto potencial epidmico, sofrendo variaes bruscas
de acordo com variaes climticas e socioambientais, e, principalmente, variaes na
qualidade e quantidade de intervenes de controle. A sazonalidade da malria diferen-
te em cada estado da regio amaznica. De forma geral, h um pico sazonal de casos de
malria no perodo de transio entre as estaes mida e seca.
583
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malria;
identificar grupos, reas e pocas de maior risco;
detectar precocemente epidemias;
investigar autoctonia de casos em reas onde a transmisso est interrompida;
recomendar as medidas necessrias para prevenir ou reduzir a ocorrncia da doena;
avaliar o impacto das medidas de controle.
Definio de caso
Suspeito
Regio amaznica
Toda pessoa que apresente febre, seja residente em (ou tenha se deslocado para) rea
onde haja possibilidade de transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior
data dos primeiros sintomas; ou toda pessoa submetida ao exame para malria durante
investigao epidemiolgica.
Regio extra-amaznica
Toda pessoa residente em (ou que tenha se deslocado para) rea onde haja possibilidade
de transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior data dos primeiros sintomas,
e que apresente febre, acompanhada ou no dos seguintes sintomas: cefaleia, calafrios, sudo-
rese, cansao, mialgia; ou toda pessoa submetida ao exame para malria durante investigao
epidemiolgica.
Podem surgir casos com incio dos sintomas em perodo superior a 30 dias aps contato
com reas de transmisso de malria, assim como casos de malria decorrentes de transmis-
so no vetorial.
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Toda pessoa cuja presena de parasito ou algum de seus componentes tenha sido iden-
tificada no sangue por exame laboratorial.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para malria. Quando houver
forte evidncia epidemiolgica, deve-se repetir o exame em 24 ou 48 horas, ou at a confir-
mao de outra doena.
Recada
Caso confirmado de malria por P. vivax que ocorre entre 3 e 9 semanas aps um
diagnstico por P. vivax.
584
Malria
Os casos identificados em at um ano aps a infeco primria, nas reas fora da regio
amaznica, devem ser considerados como recadas, quando a investigao epidemiolgica
indicar que eles no tiveram contato subsequente com rea de possvel transmisso de ma-
lria. A malria por P. ovale, vista raramente somente em casos importados, tambm pode
levar a recadas. A malria mista por P. vivax com qualquer outra espcie tambm pode
apresentar recada da malria vivax, uma vez que a recada diz respeito reativao de hip-
nozotos, e portanto no se aplica malria por P. falciparum ou por P. malariae.
Notificao
A notificao dever ser feita tanto na rede pblica como na rede privada.
Regio amaznica
A malria uma doena de notificao compulsria regular e todo caso suspeito deve
ser notificado em at 7 dias s autoridades de sade pelo Sistema de Informao de Vigiln-
cia Epidemiolgica da Malria (Sivep-Malria), utilizando Ficha de Notificao de Caso de
Malria. necessrio notificar tambm todos os exames de controle de cura.
Regio extra-amaznica
A malria uma doena de notificao compulsria imediata, portanto, todo caso
suspeito deve ser notificado s autoridades de sade em at 24 horas, pelo meio mais rpido
disponvel (telefone, fax, e-mail). A notificao tambm deve ser registrada no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando a Ficha de Investigao de Ma-
lria. O encerramento do registro da notificao deve ser completado no sistema no prazo
mximo de 30 dias. Devem-se notificar tambm todos os exames de controle de cura que
forem positivos a partir do D3.
A identificao dos casos suspeitos pode ocorrer por deteco passiva, quando o pa-
ciente procurar a unidade de sade notificante para atendimento; ou deteco ativa, quando
o profissional de sade se desloca aos locais de residncia, trabalho ou lazer dos indivduos,
oferecendo atendimento.
Confirmao diagnstica
A primeira medida realizar o diagnstico do paciente por meio da gota espessa, es-
fregao ou teste rpido (figuras 2 e 3), em menos de 24 horas. O diagnstico deve ser feito
de acordo com as orientaes do Manual de Diagnstico da Malria (2009).
585
Guia de Vigilncia em Sade
Gota
Gota espessa
espessa
Teste rpido
Resultado positivo
Resultado negativo
para malria
Tratamento imediato e
assistncia ao paciente
Investigar Se persistirem os
outras causas sintomas, repetir
gota espessa aps
Realizar controle de 24h ou 48h
cura com gota espessa
Assistncia ao paciente
Aps o diagnstico, o tratamento especfico deve ser institudo imediatamente e a ne-
cessidade de hospitalizao deve ser considerada. Ao ser observada a necessidade de hos-
pitalizao em outra unidade de referncia que no a mesma do atendimento inicial, a
dose de ataque de medicamento parenteral ou a primeira dose do tratamento oral deve ser
administrada antes do transporte do paciente.
Investigao
O principal objetivo da investigao do caso a identificao do local onde mais pro-
vavelmente ocorreu a transmisso, uma vez que esta informao ir nortear as atividades de
preveno e controle da doena (Figura 4). A investigao deve ser feita mediante entrevista
com o paciente, familiares, responsveis ou pessoas da comunidade.
586
Malria
a
rea receptiva rea onde existe a possibilidade de transmisso de malria pela presena do mosquito vetor.
b
Deteco ativa a busca de possveis casos de malria pode ser feita pelo exame de indivduos sintomticos ou no, em um raio
de 1km, podendo ser estendido de acordo com a capacidade operacional.
Deve-se levar em considerao que a transmisso se deu entre uma e duas semanas
antes do incio dos sintomas e que os horrios de maior possibilidade de transmisso so o
entardecer, o amanhecer e todo o perodo da noite. Desta forma, na maior parte dos casos,
o local de residncia pode ser considerado o local provvel de infeco (LPI), quando se
registra transmisso autctone.
Em situaes nas quais o indivduo no resida em rea de transmisso, ou habitual-
mente no permanea em sua residncia no perodo da noite, devem ser considerados os
deslocamentos para outras localidades, incluindo municpios ou pases onde exista trans-
misso de malria. importante identificar o LPI da forma mais precisa possvel.
As atividades de trabalho ou lazer que contriburam com a maior exposio do pa-
ciente ao vetor devem ser investigadas. Estas atividades, no caso do Sivep-Malria, sero
registradas no item principal atividade nos ltimos 15 dias da ficha de notificao.
Devido persistncia da transmisso em alguns focos de malria na regio extra-
amaznica (ainda que com baixa ocorrncia), estes devem ser considerados na investigao do
LPI, uma vez que surtos de malria podem ocorrer em reas sem registro de casos autctones.
Alguns conceitos devem ser considerados nas investigaes da malria: receptividade
(presena, densidade e longevidade do vetor que tornam possvel a transmisso autcto-
ne), e vulnerabilidade (relacionada chegada de portadores de malria, oriundos de reas
endmicas, que contribuem para iniciar ou reintroduzir a transmisso autctone em reas
anteriormente sem transmisso de malria).
As possibilidades de transmisso no vetorial, apesar de raras, tambm devem ser
consideradas na investigao em que um contato com rea de transmisso vetorial no
foi identificado.
587
Guia de Vigilncia em Sade
-12 -11-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
a
Caso o incio do tratamento tenha ocorrido aps o surgimento de gametcitos, estender este perodo pelo mesmo nmero de dias (entre o surgimento de gametctitos
e incio do tratamento.
Perodo mnimo de
desenvolvimento do Perodo mnimo de Realizar 2o ciclo Realizar 3o ciclo
Perodo de incubao mosquito incubao do mosquito de busca ativa de busca ativaa
a
Caso o incio do tratamento tenha ocorrido mais de 24hs aps o incio dos intomas, estender este perodo pelo mesmo nmero de
dias (entre o incio dos intomas e incio do tratamento.
588
Malria
Em casos importados, uma vez que o LPI se encontra em outro municpio e muitas
vezes em outro pas, no se realiza o primeiro ciclo de BA. Mantm-se o segundo e terceiro
ciclos caso o local de residncia seja rea receptiva.
possvel sintetizar a orientao para realizao dos ciclos de BA com o seguinte
exemplo: na semana 20, a busca deve ser direcionada pelos casos com incio dos sintomas
na prpria semana 20, assim como nas semanas 15 e 16; na semana 21, a busca deve ser
direcionada pelos casos das semanas 16, 17 e 21, e assim por diante. Desta forma, toda
semana deve ser iniciada com o planejamento dos locais para realizao da BA em cada
localidade.
Se durante a deteco ativa forem identificados novos indivduos com o parasito, no-
vos ciclos de deteco ativa devem ser feitos a partir desses novos casos, at que no sejam
identificados mais indivduos parasitados.
589
Guia de Vigilncia em Sade
590
Malria
per a cadeia de transmisso. Este servio deve estar disponvel em toda a rede de ateno
primria dos municpios endmicos, alm das aes de busca ativa, acompanhamento do
tratamento e educao em sade.
Dentro da gesto municipal, os postos para diagnstico e tratamento da malria de-
vem ser considerados como uma rede voltada para expandir a capilaridade da ateno pri-
mria para reas distantes e de difcil acesso, onde necessrio manter o alcance oportuno
ao diagnstico e tratamento de malria, a fim de interromper a cadeia de transmisso. Desta
forma, no devem ser necessrios em reas onde j existe cobertura da ateno primria,
responsvel por todas estas aes.
Vigilncia entomolgica
Na regio amaznica
A vigilncia entomolgica em reas endmicas e prioritrias para malria requer a
medio e monitoramento de alguns parmetros entomolgicos.
A definio dos pontos de monitoramento deve priorizar reas com maior nmero
de casos autctones e, tambm, reas com uso intensivo de inseticidas. A frequncia de
monitoramento de cada ponto deve, idealmente, possibilitar o registro e observao das
variaes sazonais, acompanhando as mudanas na dinmica do ciclo das guas no perodo
de um ano. O planejamento deste monitoramento deve levar em considerao a capacidade
operacional dos programas de malria municipais e estaduais, a fim de garantir a cobertura
e frequncia necessrias nos pontos prioritrios.
591
Guia de Vigilncia em Sade
A medio dos indicadores entomolgicos deve ser feita duas a trs vezes ao
ano. A escolha do momento para esta atividade deve ser fundamentada em aspectos
epidemiolgicos e operacionais que sejam de maior interesse. Aps completar um ciclo
de observaes entomolgicas, recomenda-se selecionar outra localidade representativa de
outro estrato ou outra localidade prioritria, visando obter uma amostragem mais ampla
dentro do municpio.
Indicadores entomolgicos
Densidade larvria
Fornece informaes sobre a presena das formas imaturas de anofelinos em um cria-
douro. Deve ser feita para determinar a necessidade de intervenes de manejo ambiental
ou controle larvrio, caso sejam identificadas larvas das principais espcies vetoras em cria-
douros prximos a reas frequentadas pela populao.
Densidade anoflica
Refere-se a uma estimativa da populao de fmeas adultas de anofelinos em determi-
nada localidade. Deve ser usada, principalmente, para monitorar a populao de anofelinos
adultos ao longo do ano. Espera-se que ocorra uma reduo na densidade em reas com
aes contnuas de controle vetorial.
Horrio de pico
O horrio de pico de atividade hematofgica estima o horrio de maior risco de trans-
misso, ao determinar quando h o maior nmero de mosquitos em atividade. Este com-
portamento vetorial varia entre espcies, entre reas diferentes onde a mesma espcie
encontrada, e de acordo com fatores ambientais, tais como vento, chuva e temperatura. Este
indicador, em conjunto com o grau de endofagia, auxilia a identificar a interveno ade-
quada de preveno e controle de malria. determinado por meio do clculo do ndice de
picada/homem/hora (IPHH) durante todo o perodo de observao (nmero de mosquitos
capturados por capturador para cada hora).
Endofilia
Refere-se ocorrncia de comportamento de pouso preferencialmente no interior dos do-
miclios, principalmente aps a hematofagia pelas fmeas. Essa caracterstica observada quan-
do se realiza coleta de mosquitos em repouso nas paredes e serve como indicador para escolha
da borrifao residual intradomiciliar como interveno de controle vetorial adequada.
Endofagia
Refere-se atividade vetorial dentro dos domiclios; obtido pela comparao que
se faz em um mesmo perodo entre a quantidade de mosquitos em atividade dentro e fora
do domiclio.
592
Malria
Paridade
Por meio da relao entre fmeas jovens (no paridas) e fmeas mais velhas (paridas),
identifica-se o percentual de mosquitos que tm potencial para estar infectados. Quanto
mais fmeas paridas, maior a longevidade desta populao e, portanto, maior a possibili-
dade de contriburem para a manuteno da transmisso. Atividades de controle vetorial
bem executadas tendem a reduzir a proporo de fmeas paridas na populao de vetores.
Residualidade do inseticida
Usada para verificar se a concentrao de inseticida nas paredes ou nos mosquiteiros
suficiente para matar ao menos 80% dos mosquitos adultos expostos. Desta forma, indica,
de acordo com o perodo em que realizada, se a atividade de borrifao residual intrado-
miciliar foi bem executada e o momento em que precisa ser repetida; ou se o mosquiteiro
precisa ser substitudo.
Na regio extra-amaznica
O objetivo da avaliao entomolgica na regio extra-amaznica est relacionado ao
conhecimento do status de receptividade dessa rea, por meio da identificao das espcies
comprovadamente competentes como vetoras de Plasmodium predominantes e sua densi-
dade. O objetivo principal colaborar no esclarecimento da autoctonia dos casos onde o
local provvel de infeco no est definido.
Em reas onde so realizadas atividades de controle vetorial, o monitoramento ento-
molgico deve ser feito da mesma forma do recomendado para a regio amaznica e de
acordo com a capacidade operacional.
Do controle eliminao
A interrupo da transmisso de malria o objetivo final do controle desta doena.
Com ampliao rpida e esforos sustentveis, a eliminao da malria possvel em cen-
rios de baixa transmisso. No entanto, em reas de transmisso moderada a alta, possvel
reduzir fortemente a transmisso, mas a eliminao pode requerer novas ferramentas e
estratgias. O cenrio de eliminao de malria pode ser resumido na Figura 6.
1a reorientao do 2a reorientao do
Programa Programa
a
ILP = proporo de lminas ou testes rpidos positivos.
Fonte: OMS, 2012, traduzido.
593
Guia de Vigilncia em Sade
Em reas com transmisso alta e estabilizada, onde j foi alcanada uma forte reduo
(o percentual de at 5% de positividade de lminas pode servir de indicador para esse cen-
rio), deve ser introduzido um perodo de consolidao. Neste perodo, estabelecem-se: (i)
medidas de controle sustentveis, garantindo a manuteno da reduo alcanada, mesmo
frente doena limitada; (ii) servios de sade adaptados situao epidemiolgica e clni-
ca, com baixa carga de doena e nveis reduzidos de imunidade; (iii) sistemas de vigilncia
fortalecidos para permitir uma resposta rpida a novos casos. Essa fase precede a deciso de
reorientar programas no sentido da eliminao.
reas com transmisso baixa e estabilizada (<1 caso por mil habitantes por ano) devem
seguir fase de eliminao, com a eliminao de P. falciparum, que normalmente ocorre
antes de P. vivax, onde essas espcies coexistam. Entretanto, antes dessa deciso, necess-
rio levar em conta a factibilidade total da eliminao, considerando: a situao entomolgi-
ca, capacidade programtica, comprometimento poltico e de recursos, alm de potenciais
ameaas ao sucesso da estratgia, inclusive a situao da malria nas reas e pases vizinhos.
A eliminao da malria requer iniciativas regionais e forte comprometimento poltico.
reas com ausncia de casos autctones por trs anos consecutivos so elegveis para
serem consideradas zonas livres de malria.
Falhas na sustentabilidade do controle de malria, com descontinuidade das aes
de preveno e controle, podem resultar no reaparecimento da sua transmisso e devem
ser evitadas. Para tanto, interesse pblico e governamental nas aes intensificadas de
controle e eliminao devem ser sustentveis, mesmo que a carga de malria tenha sido
fortemente reduzida.
Em nvel global, dos 104 pases endmicos em 2012, 79 esto classificados como
em fase de controle, dez esto em fase de pr-eliminao e dez em fase de eliminao.
Outros cinco sem transmisso atual esto classificados como em fase de preveno da
reintroduo.
Dos 5.565 municpios do Brasil, 156 foram classificados como em fase de controle, 38
em pr-eliminao, 447 em fase de eliminao e 4.924 em fase de preveno da reintrodu-
o, quanto transmisso do P. vivax (Figura 7). Em relao transmisso do P. falciparum,
existem 73 municpios em fase de controle, 12 em pr-eliminao, 330 em eliminao e
5.150 em fase de preveno da reintroduo (Figura 8).
Diagnstico e tratamento
O tratamento oportuno da malria, alm de curar o indivduo e diminuir sua incapacidade
e risco de complicaes, busca reduzir rapidamente a produo de gametcitos para interrom-
per a cadeia de transmisso. Estratgias que buscam promover a deteco pelo diagnstico e
melhorar o acesso aos servios, aliadas existncia de medicamentos altamente eficazes, so
capazes de reduzir a transmisso da doena, prevenindo a ocorrncia de novos casos.
Quanto mais rapidamente a pessoa for tratada, menos vai disseminar a doena. Isto
ainda mais evidente na malria por P. falciparum, em que a produo dos gametcitos s
se d depois do incio dos sintomas. Contudo, o fator determinante, qualquer que seja a
espcie do parasito, o tratamento correto iniciado oportunamente.
594
Malria
595
Guia de Vigilncia em Sade
Para que a estratgia funcione, os municpios endmicos devem ter uma rede de pos-
tos de diagnstico e tratamento que garanta acesso oportuno ao diagnstico e tratamento
com boa qualidade.
Preveno em viajantes
As orientaes aos viajantes devem estar adequadas ao risco de adoecimento du-
rante uma viagem, dependendo das caractersticas do indivduo, da viagem e do local
de destino. Recomenda-se que os viajantes recebam, antes da viagem, uma avaliao e
orientao criteriosa realizada por profissionais especializados em sade do viajante.
Uma lista dos centros de referncia de atendimento ao viajante divulgada pelo Minis-
trio da Sade.
Ao ser identificado potencial risco de adquirir malria, devem ser orientadas as medi-
das de preveno contra picada de mosquitos j descritas no item acima. Outra informao
importante a orientao para busca ao diagnstico e tratamento imediatamente aps o
incio dos sintomas, uma vez que o atraso no tratamento est associado a um maior risco de
gravidade e bito, principalmente em viajantes que, em geral, no so imunes.
A quimioprofilaxia (QPX), uso de antimalricos em pequenas doses durante o perodo
de exposio, deve ser reservada para situaes especficas, nas quais o risco de adoecer de
malria grave por P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves, relaciona-
dos ao uso das drogas quimioprofilticas.
596
Malria
Controle vetorial
As atividades de controle vetorial de malria so complementares ao diagnstico e tra-
tamento. O controle vetorial deve ser desenvolvido, preferencialmente, na esfera municipal,
e tem como objetivo principal reduzir o risco de transmisso, prevenindo a ocorrncia de
epidemias, com a consequente diminuio da morbimortalidade.
O risco de transmisso pode ser estimado pela taxa de inoculao entomolgica (EIR),
que calculada pelo nmero de picadas infectantes num determinado perodo. Para isso,
necessrio ter dados de infectividade de mosquitos e o ndice de picada/homem/hora. A
reduo do EIR um bom indicador da efetividade das aes de controle vetorial, em con-
junto com o tratamento adequado e oportuno.
Deve-se analisar a capacidade operacional instalada no municpio para as atividades
de controle vetorial que se pretende realizar e, com base nela, definir em quantas localida-
des prioritrias possvel fazer controle vetorial e, no caso do controle qumico ou biolgi-
co, seguir todos os critrios de periodicidade, qualidade e cobertura.
A seleo de intervenes dever se basear em determinantes definidos e depender
da possibilidade de se cumprir os requisitos e as indicaes necessrias para que a ao de
controle seja eficaz. A possibilidade de se usar duas ou mais aes de controle de modo
simultneo deve ser considerada sempre que indicado e operacionalmente possvel.
Todas as informaes a respeito das atividades de controle vetorial devem ser registra-
das na ficha do Sistema de Informao e Controle de Vetores (Vetores-Malria) e digitadas
no sistema.
597
Guia de Vigilncia em Sade
Borrifao intradomiciliar
O controle de mosquitos adultos feito por pulverizao de inseticida de efeito resi-
dual nas paredes internas dos domiclios. Os ciclos de borrifao intradomiciliar devem
respeitar a residualidade do inseticida. Vale ressaltar que, para uma ao de borrifao in-
tradomiciliar ser efetiva, necessrio que, na localidade onde ela vai ocorrer, a cobertura
mnima de residncias atendidas seja de 80%.
598
Malria
adequado. A cobertura deve ser monitorada rotineiramente por meio de visitas peridicas
(pelo menos a cada 4 meses).
Nebulizao espacial
As aes de nebulizao no devem ser utilizadas na rotina de controle vetorial, pois,
devido sua efemeridade e enorme quantidade de variveis ambientais e entomolgicas
envolvidas, so normalmente muito pouco efetivas. Sendo assim, a nebulizao deve ser utili-
zada somente em situaes de surtos e epidemias, com o objetivo de diminuir a populao de
mosquitos potencialmente infectados, no devendo ser usada em reas esparsas. As nebuli-
zaes, quando indicadas, devem ser realizadas por 3 dias consecutivos no horrio de pico de
atividade hematofgica, seguidas de um intervalo de 5 dias sem aplicao. Cada ciclo (3 dias
consecutivos mais descanso de 5 dias) pode ser feito em no mximo trs vezes, podendo ser
interrompido se a densidade de fmeas paridas de Anopheles cair consideravelmente.
Controle larvrio
Deve-se priorizar, para o controle larvrio de Anopheles, o ordenamento do meio, ou
manejo ambiental, por drenagem, aterro e modificao do fluxo da gua, pois so aes de-
finitivas e tm, normalmente, maior impacto na transmisso de malria. Alternativamente,
podem-se tratar criadouros artificiais e de pequeno porte por meio de biolarvicidas, fazen-
do, concomitantemente, controle da vegetao (macrfitas) aqutica e limpeza das margens
destas colees de gua. importante notar, entretanto, que os parmetros fsico-qumicos
da gua podem influenciar na eficcia do produto. O controle de criadouro com biolarvi-
cida s efetivo se toda a rea de criao do vetor (ou a maior parte dela) na localidade de
interveno for tratada e se for mantida a frequncia de tratamento conforme a durao da
interveno. H de se levar em considerao que o controle dos insetos adultos tem maior
impacto sobre a capacidade vetorial do que as atividades de controle larvrio, pois, para
terem efeito na transmisso, as medidas de controle larvrio devem impactar de forma im-
portante a densidade de formas imaturas. Na regio amaznica, na maioria das situaes,
muito difcil atingir os nveis de cobertura necessrios para impactar a transmisso de
malria com medidas de controle base de biolarvicidas.
Na regio extra-amaznica
Deve-se fazer controle qumico de vetores, caso haja presena de vetor potencial e
ocorrncia de mais de dois casos autctones. Nesta situao de surto, a utilizao da nebu-
lizao espacial deve ser avaliada e, quando indicada, dever seguir as mesmas recomenda-
es acima. A borrifao residual intradomiciliar no medida essencial na conteno de
surtos, mas pode ser utilizada no caso de ocorrncias sazonais.
599
Guia de Vigilncia em Sade
Bibliografia
600
Malria
601
CAPTULO 9
Esquistossomose Mansoni
Geo-helmintases
Tracoma
Esquistossomose Mansoni
ESQUISTOSSOMOSE MANSONI
CID 10: B65.1
Caractersticas Gerais
Descrio
Doena parasitria, de evoluo crnica, cuja magnitude da prevalncia, severidade
das formas clnicas e evoluo a caracterizam como um importante problema de sade
pblica do pas.
Sinonmia
Xistose, barriga dgua e doena dos caramujos.
Agente etiolgico
Schistosoma mansoni, um helminto pertencente classe dos Trematoda, famlia Schis-
tossomatidae e gnero Schistosoma.
So vermes digenticos, delgados, de colorao branca e sexos separados (caracters-
tica dessa famlia); a fmea adulta, mais alongada, encontra-se alojada em uma fenda do
corpo do macho, denominada canal ginecforo.
Hospedeiros
Definitivo
O homem o principal hospedeiro definitivo e nele o parasita apresenta a forma adul-
ta, reproduz-se sexuadamente e possibilita a eliminao dos ovos do S. mansoni no ambien-
te, pelas fezes, ocasionando a contaminao das colees hdricas.
Os primatas, marsupiais (gamb), ruminantes, roedores e lagomorfos (lebres e coe-
lhos) so considerados hospedeiros permissivos ou reservatrios; porm, no est clara a
participao desses animais na transmisso e epidemiologia da doena, apesar da capacida-
de de todos em eliminar ovos nas fezes.
Intermedirio
O ciclo biolgico do S. mansoni depende da presena do hospedeiro intermedirio no
ambiente. Os caramujos gastrpodes aquticos, pertencentes famlia Planorbidae e gnero
Biomphalaria, so os organismos que possibilitam a reproduo assexuada do helminto. Os
planorbdeos so caramujos pulmonados e hermafroditas, que habitam colees de gua
doce, com pouca correnteza ou parada, como riachos e crregos.
No Brasil, as espcies Biomphalaria glabrata, Biomphalaria straminea e Biomphalaria
tenagophila esto envolvidas na disseminao da esquistossomose. H registros da distri-
buio geogrfica das principais espcies em 24 estados, localizados, principalmente, nas
regies Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste.
605
Guia de Vigilncia em Sade
Modo de transmisso
O homem adquire a esquistossomose por meio da penetrao ativa da cercria na pele.
Aps a infeco, as cercrias se desenvolvem para uma forma parasitria primria de-
nominada esquistossmulo, que inicia o processo de migrao, via circulao sangunea e
linftica, at atingir o corao e em seguida os pulmes.
Os esquistossmulos chegam aos vasos sanguneos e alcanam o fgado, onde evoluem
para as formas adultas.
Nos vasos portais mesentricos, ocorre a sobreposio da fmea no canal ginecforo
do macho e, consequentemente, a cpula, seguida de oviposio.
No ambiente aqutico, acontece a ecloso dos ovos e liberao do miracdio, que a
forma ativa infectante do hospedeiro intermedirio. Essa forma apresenta grande capacida-
de de locomoo e afinidade quimiottica com os moluscos; a sua garantia de sobrevivncia
est diretamente relacionada ao encontro com o hospedeiro intermedirio. Algumas horas
aps a penetrao dos miracdios no caramujo, inicia-se um complexo processo de altera-
es morfolgicas que daro origem s cercrias.
O contato com guas contaminadas por cercrias utilizadas para atividades profis-
sionais ou de lazer, como banhos, pescas, lavagem de roupa e loua ou plantio de culturas
irrigadas, com presena de caramujos infectados pelo S. mansoni, constituem os locais ade-
quados para se adquirir a esquistossomose.
Perodo de incubao
Em mdia, de 1 a 2 meses aps a infeco, que corresponde fase de penetrao das
cercrias, seu desenvolvimento, at a instalao dos vermes adultos no interior do hospe-
deiro definitivo.
Perodo de transmissibilidade
O homem infectado pode eliminar ovos viveis de S. mansoni a partir de 5 semanas
aps a infeco e por um perodo de 6 a 10 anos, podendo chegar at mais de 20 anos. Os
hospedeiros intermedirios comeam a eliminar cercrias aps 4 a 7 semanas da infeco
pelos miracdios. Os caramujos infectados eliminam cercrias por toda a vida, que apro-
ximadamente de 1 ano.
Suscetibilidade e imunidade
Qualquer pessoa suscetvel, embora existam variaes individuais.
H evidncias de que certo grau de resistncia esquistossomose se faz presente na
maioria dos indivduos expostos em reas hiperendmicas, mas esse mecanismo no est
perfeitamente esclarecido. Essa resistncia, em grau varivel, faz com que grande parte das
pessoas continuamente expostas no desenvolva infeces com grandes cargas parasitrias.
Por isso, o nmero de pessoas com manifestaes clnicas severas reduzido, em relao ao
total de portadores.
606
Esquistossomose Mansoni
Manifestaes clnicas
Classificao clnica
As manifestaes clnicas correspondem ao estgio de desenvolvimento do parasito no
hospedeiro. A maioria das pessoas infectadas pode permanecer assintomtica, dependendo
da intensidade da infeco. Clinicamente, a esquistossomose pode ser classificada em fase
inicial e fase tardia.
Fase inicial
Penetrao das cercarias atravs da pele. Predominam as manifestaes alrgicas,
sendo mais intensas nos indivduos hipersensveis e nas reinfeces. Alm das alteraes
dermatolgicas, ocorrem tambm manifestaes gerais devido ao comprometimento em
outros tecidos e rgos.
Formas agudas
- Assintomtica a maioria dos portadores no apresenta sintomas da doena e
pode ainda ser confundida com outras doenas da infncia, quando ocorre, em
geral, o primeiro contato com os hospedeiros intermedirios da esquistossomose.
s vezes, diagnosticada nas alteraes encontradas nos exames laboratoriais de
rotina (eosinofilia e ovos viveis de S. mansoni nas fezes).
- Sintomtica aps a infeco, ocorrem manifestaes pruriginosas na pele, se-
melhantes a picadas de inseto e eczema de contato, que podem durar at 5 dias
aps a infeco, conhecidas como dermatite cercariana. A febre de Katayama
pode ocorrer aps 3 a 7 semanas de exposio. caracterizada por alteraes
gerais que compreendem: linfodenopatia, febre, cefaleia, anorexia, dor abdomi-
nal e, com menor frequncia, o paciente pode referir diarreia, nuseas, vmitos
e tosse seca. Ao exame fsico, pode ser encontrado hepatoesplenomegalia. O
achado laboratorial de eosinofilia elevada bastante sugestivo, quando associa-
do a dados epidemiolgicos.
Fase tardia
Formas crnicas iniciam-se a partir dos 6 meses aps a infeco e podem durar
vrios anos. Podem surgir os sinais de progresso da doena para diversos rgos,
chegando a atingir graus extremos de severidade, como hipertenso pulmonar e
portal, ascite, ruptura de varizes do esfago. As manifestaes clnicas variam de
acordo com a localizao e intensidade do parasitismo, da capacidade de resposta
do indivduo ou do tratamento institudo. Apresenta-se nas seguintes formas:
- Hepatointestinal caracteriza-se pela presena de diarreias e epigastralgia. Ao
exame fsico, o paciente apresenta fgado palpvel, com nodulaes que, nas fases
mais avanadas dessa forma clnica, correspondem a reas de fibrose decorrentes
de granulomatose periportal ou fibrose de Symmers.
607
Guia de Vigilncia em Sade
608
Esquistossomose Mansoni
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Os mtodos laboratoriais utilizados no diagnstico da esquistossomose podem ser
classificados em:
Diretos detectam o parasito, suas partes, ovos, substncias antignicas ou fragmen-
tos celulares. Os exames parasitolgicos de fezes, bipsia retal, pesquisa de antgenos
circulantes e reao de polimerase em cadeia (PCR) so os mais recomendados.
Indiretos dependem de marcadores bioqumicos e imunolgicos associados in-
feco, entre os quais se destacam os exames ultrassonogrficos e os testes imunol-
gicos de reao intradrmica ou sorolgica.
O diagnstico laboratorial bsico consiste na realizao de exames coproscpicos, prefe-
rencialmente com uso de tcnicas quantitativas de sedimentao. Entre elas, a mais utilizada
a tcnica de Kato-Katz, a qual possibilita a visualizao e contagem dos ovos por grama de
fezes, fornecendo um indicador quantitativo que permite avaliar a intensidade da infeco e
a eficcia do tratamento. o mtodo escolhido para inquritos coproscpicos de rotina nas
reas endmicas e em investigaes epidemiolgicas.
O PCR e os testes sorolgicos possuem sensibilidade ou especificidade suficiente e
seriam teis, principalmente, em reas de baixa prevalncia da doena, ou em pacientes
com baixa parasitemia e imunodeprimidos (portadores do HIV), porm no apresentam
praticidade na rotina diria.
Diagnstico diferencial
A esquistossomose pode ser confundida com diversas doenas, em funo das diferen-
tes manifestaes que ocorrem durante sua evoluo.
Dermatite cercariana pode ser confundida com doenas exantemticas, como
dermatite por larvas de helmintos (Ancylostoma duodenale, Necator americanus,
Strongyloides stercoralis, Ancilostoma brasiliensis), por produtos qumicos lanados
nas colees hdricas ou, ainda, por cercrias de parasitas de aves.
Esquistossomose aguda o diagnstico diferencial deve ser feito com outras doen-
as infecciosas agudas, tais como febre tifoide, malria, hepatites virais anictricas A
609
Guia de Vigilncia em Sade
Tratamento
Baseia-se na utilizao de medicamentos especficos para a cura da infeco (Quadro 1):
Praziquantel medicamento preconizado para todas as formas clnicas, respeitados
os casos de contraindicao; distribudo gratuitamente pelo Ministerio da Sade
aos estados e municpios.
Oxaminiquina.
610
Esquistossomose Mansoni
Caractersticas epidemiolgicas
Diagnstico
Mapeamento Diagnstico positivo para
Educao Inquritos
de coletas de casos Schistosoma
em Sade censitrios
hidricas graves mansoni
611
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
No intuito de evitar a instalao de focos urbanos, importante manter a vigilncia
ativa nas periferias das cidades, em virtude do grande fluxo migratrio de pessoas
procedentes de municpios endmicos, com os objetivos de reduzir:
- a ocorrncia de formas graves e bitos;
- a prevalncia da infeco;
- o risco de expanso geogrfica da doena;
Adotar medidas de controle em tempo oportuno.
Definio de caso
Suspeito
Indivduo residente em (e/ou procedente de) rea endmica com quadro clnico suges-
tivo das formas aguda, crnica ou assintomtica, com histria de contato com as colees
de guas onde existam caramujos eliminando cercrias. Todo caso suspeito deve ser subme-
tido a exame parasitolgico de fezes.
Confirmado
Critrio clnico laboratorial todo indivduo que apresente ovos de S. mansoni
em amostra de fezes, tecidos ou outros materiais orgnicos e/ou formas graves da
esquistossomose aguda, hepatoesplnica, abscesso heptico, enterobacteriose asso-
ciada, neurolgica (mielorradiculopatia esquistossomtica), nefroptica, vasculo-
pulmonar, ginecolgica, pseudotumoral intestinal e outras formas ectpicas.
Descartado
Caso suspeito ou notificado sem confirmao laboratorial.
Notificao
Doena de notificao compulsria nas reas no endmicas. Entretanto, todas as for-
mas graves na rea endmica tambm devem ser notificadas, bem como todos os casos
diagnosticados na rea endmica com focos isolados (Cear, Par, Piau, Rio de Janeiro, So
Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Distrito Federal e Rio Grande do Sul).
Os casos confirmados devem ser notificados s autoridades competentes por contato
telefnico, fax, email ou outras formas de comunicao. A notificao deve ser registrada
no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento
da Ficha de Investigao de Esquistossomose.
Nas reas endmicas, o registro dos dados operacionais e epidemiolgicos de rotina
deve ser realizado por meio do Sistema de Informaes do Programa de Vigilncia e Con-
trole da Esquistossomose (SISPCE).
612
Esquistossomose Mansoni
Investigao
Investigar todos os casos notificados nas reas indenes, vulnerveis e nas reas focais
em vias de eliminao.
Uma vez concluda a investigao, o caso dever ser classificado como:
Autctone, se a transmisso ocorreu no mesmo municpio onde foi investigado.
Importado, se a transmisso ocorreu em outro municpio diferente daquele em que
foi investigado.
Indeterminado, se o local da transmisso inconclusivo ou desconhecido.
Descartado, se o caso notificado no tiver confirmao laboratorial.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao de Esquistossomose,
relativos aos dados do paciente, de residncia e complementares.
613
Guia de Vigilncia em Sade
Encerramento de casos
Confirmado por critrio laboratorial qualquer caso suspeito que apresente ovos
de S. mansoni nas fezes ou com achado de ovos em tecidos ou materiais orgnicos.
bito se no houver confirmao pelo exame parasitolgico de fezes, considerar
como caso confirmado aquele com achado de ovos de S. mansoni no exame
histopatolgico.
Caso descartado caso notificado cujo resultado laboratorial no foi confirmado
ou teve como diagnstico outra doena.
Educao em sade
As atividades de educao em sade e de mobilizao comunitria devem preceder e
acompanhar todas as atividades de busca de casos, com o objetivo de promover atitudes e
prticas que modifiquem as condies favorecedoras e mantenedoras da transmisso.
A orientao da populao quanto s maneiras pelas quais se previne a esquistossomo-
se um fator indispensvel para o sucesso da interveno. Deve ser realizada pelos agentes
de sade, por profissionais das unidades bsicas e de forma integrada com o setor da Edu-
cao, com o objetivo de alcanar os escolares residentes nas reas endmicas.
614
Esquistossomose Mansoni
Saneamento ambiental
No controle da esquistossomose e com vista sua eliminao, o saneamento ambiental cria
condies que reduzem a proliferao e a contaminao dos hospedeiros intermedirios, com
consequente diminuio do contato do homem com os agentes transmissores (caramujos
infectados). As principais medidas de saneamento ambiental que podem contribuir para o
alcance desse objetivo so:
aterro, drenagem ou retificao de colees hdricas; revestimento e canalizao de
cursos dgua;
limpeza e remoo da vegetao marginal e flutuante; abastecimento de gua para
consumo humano;
esgotamento sanitrio;
controle do represamento de guas;
correo de sistemas de irrigao;
melhoria da infraestrutura sanitria; e
instalaes hdricas e sanitrias domiciliares.
A seleo dessas medidas deve levar em conta os condicionantes locais e regionais
quanto ao uso das colees hdricas e os costumes da populao. A medida selecionada
deve ser aquela que provoque o menor impacto no meio ambiente, observando-se a legis-
lao ambiental em vigor.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Vigilncia em sade: dengue, esquistossomose, hansenase, malria, tracoma e tubercu-
lose. Braslia, 2008. Caderno 21.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Vigilncia e Controle de Moluscos de Importncia Epidemiolgica: di-
retrizes tcnicas: Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose (PCE), Ministrio
da Sade. 2. ed., Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemi-
olgica e controle da mielorradiculopatia esquistossomtica. Braslia, 2006.
CARVALHO, O. S. et al. Distribuio Espacial de Biomphalaria glabrata, B. straminea, B.
tenagophila, Hospedeiros Intermedirios do Schistosoma mansoni no Brasil. In: CARVAL-
HO, O. S.; COELHO, P. M. Z.; LENZI, H. L. Schistosoma mansoni e esquistossomose:
uma viso multidisciplinar. Rio de Janeiros: Fiocruz, 2008. cap. 11, p. 393-418.
CHITSULO, L. et al. The global status of schistosomiasis and its control. Acta Trop., Basel, Suia,
v. 77, p. 41-51, 2000.
KATZ, N.; ALMEIDA, K. Esquistossomose, xistosa, barriga d'gua. Cienc. Cult., So Paulo, v.
55, p. 38-43, 2003.
615
Guia de Vigilncia em Sade
KATZ, N.; CHAVES, A.; PELLEGRINO, J. A simple device for quantitative stool thick-smear
technique in schistosomiasis mansoni. Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, So Paulo, v. 14, p.
397-400, 1972.
REY, L. Parasitologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 908 p.
.
616
Geo-helmintases
GEO-HELMINTASES
Ascaridase CID 10: B77
Trichurase CID 10: B79
Ancilostomase CID 10: B76
Caractersticas gerais
Descrio
So infeces causadas por parasitos que se desenvolvem no trato intestinal humano e
que completam seu ciclo evolutivo no solo, o que acarreta sua contaminao, bem como da
gua e dos alimentos, com ovos ou larvas desses agentes.
Os geo-helmintos que causam maior carga de morbidade e para os quais existem
tcnicas de diagnstico e medidas de controle comprovadamente viveis so o Ascaris
lumbricoides, o Trichuris trichiura e os ancilostomdeos Ancylostoma duodenale e
Necator americanus.
Sinonmia
Ascaris lumbricoides lombriga ou bicha;
Trichuris trichiura verme chicote;
Ancylostoma duodenale e Necator americanus amarelo ou opilao.
Agente etiolgico
Os geo-helmintos so vermes pertencentes classe dos nematdeos e se caracterizam
por apresentar corpo cilndrico, alongado e revestido por uma forte cutcula trocada a cada
mudana de fase, e que lhes confere grande resistncia tanto no ambiente externo quanto
no interior do hospedeiro.
Ascaris lumbricoides nematdeo da famlia Ascarididae e do gnero Ascaris.
o geo-helminto de maior tamanho corporal, podendo atingir 30cm, considerado o
mais importante sob o aspecto epidemiolgico.
Trichuris trichiura pertence famlia Trichuroididae e ao gnero Trichuris. um
verme de pequeno porte (3 a 5cm), com corpo afilado na extremidade anterior e
espesso na posterior, o que lhe confere aspecto de chicote. Localiza-se principal-
mente no intestino grosso do hospedeiro.
Ancylostoma duodenale e Necator americanus pertencem famlia Ancylostomi-
dae e aos gneros Ancylostoma e Necator, respectivamente. So parasitos de aproxima-
damente 1cm de tamanho, que habitam a regio do duodeno. Possuem uma ampla
cavidade bucal, provida de lminas (N. americanus) e dentes (A. duodenale), que lhes
permitem aderir parede do intestino em busca de alimento (tecido e sangue). Isto
pode promover um acentuado quadro de anemia no hospedeiro parasitado, o que ex-
plica a ancilostomase ser conhecida popularmente como amarelo. No Brasil, mais
de 80% das infeces dos ancilostomdeos so por Necator americanus.
617
Guia de Vigilncia em Sade
Hospedeiro
Hospedeiro definitivo
O homem.
Hospedeiro intermedirio
No h hospedeiros intermedirios envolvidos na transmisso das geo-helmintases.
Vetores
Embora sem extensa comprovao da importncia de vetores, alguns insetos como
formigas e principalmente moscas podem carrear mecanicamente os ovos dos geo-helmin-
tos presentes nas fezes humanas e contaminar alimentos expostos.
Aves, anfbios e rpteis podem transportar os ovos nos seus intestinos e elimin-los no
ambiente por meio de seus dejetos. Chuvas e ventos tambm contribuem na disseminao
dos ovos, contaminando mananciais de gua e sistemas de produo de alimentos.
Modo de transmisso
O homem adquire a ascaridase e a tricurase mediante ingesto de ovos embriona-
dos presentes em alimentos crus mal lavados ou pela ingesto de gua contaminada, no
tratada ou no filtrada. Hbitos inadequados de higiene como no lavar as mos aps
utilizar instalaes sanitrias, antes da alimentao ou da manipulao de alimentos
constituem importantes formas de contaminao.
J a ancilostomase ocorre mediante penetrao ativa das larvas infectantes do A.
duodenale ou N. americanus na pele ntegra do hospedeiro. A contaminao ocorre quan-
do h contato direto com solo contaminado por fezes humanas (mais frequente) ou por
via oral.
Perodo de incubao
A durao do ciclo evolutivo dos geo-helmintos, que compreende o perodo desde a
contaminao at a eliminao de ovos no ambiente, por meio das fezes, varia de acordo
com a espcie infectante, mas em geral situa-se em torno de 60 a 80 dias.
Perodo de transmissibilidade
A transmisso ocorre quando a pessoa infectada elimina ovos viveis no ambiente.
Esse perodo pode chegar a 5 anos aps a contaminao e prolongar-se caso o paciente sofra
sucessivas reinfeces e no receba tratamento adequado.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade humana universal. Entretanto, crianas em idade escolar apre-
sentam um importante papel epidemiolgico na disseminao das geo-helmintases, pois
constituem um grupo altamente suscetvel e so responsveis pela eliminao de grande
quantidade de ovos no ambiente por meio das fezes. Essa condio tende a se agravar quan-
618
Geo-helmintases
Manifestaes clnicas
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Realizado por meio de exames parasitolgicos de fezes, pelos mtodos de sedimenta-
o espontnea disponveis na rotina, para a visualizao dos ovos dos helmintos.
Quando se objetiva a contagem de ovos por grama de fezes, que permite avaliar a in-
tensidade da infeco, o mtodo de diagnstico recomendado a tcnica de Kato-Katz. Os
mtodos imunolgicos, em geral, no so satisfatrios e no dispensam a coproscopia. S
tm indicao quando o exame de fezes for inconclusivo.
619
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico diferencial
No caso da ascaridase, o diagnstico diferencial deve ser feito com estrongiloidase,
amebase, apendicite, pneumonias bacterianas e outras parasitoses. No entanto, os qua-
dros clnicos no possibilitam distinguir as verminoses intestinais, pois as complicaes
obstrutivas, como, por exemplo, as causadas por A. lumbricoides, podem ser semelhantes
s produzidas por outras causas. No caso da ancilostomase deve ser feito com anemia por
outras etiologias e outras parasitoses.
Tratamento
Realizado com medicamentos de uso oral, de amplo espectro e de baixo custo. O me-
dicamento de primeira escolha e disponibilizado gratuitamente e na rede de ateno sa-
de o albendazol na apresentao de 400mg. Entretanto, existem outras opes disponveis:
mebendazol, levamizol, flubendazol, piperazina e palmoato de pirantel. Esses medicamen-
tos, em geral, apresentam poucos efeitos colaterais e baixa toxicidade, mas no devem ser
utilizados durante a gestao.
Nos casos de obstruo intestinal decorrente da ascaridase, aps a tentativa de parali-
sao dos vermes com piperazina, uso de laxante salino e massageamento do abdome, pode
haver necessidade de interveno cirrgica.
Caractersticas epidemiolgicas
Vigilncia epidemiolgica
Objetivo
Reduzir a prevalncia das geo-helmintases por meio do controle das fontes de
contaminao do meio ambiente, com administrao de medicamentos de amplo
espectro.
620
Geo-helmintases
Notificao
As geo-helmintases no so doenas de notificao compulsria nacional. Fazem par-
te do Plano Integrado de Aes Estratgicas de Doenas em Eliminao.
O tratamento coletivo uma forma efetiva de controle das geo-helmintases, uma vez
que reduz a carga parasitria e as fontes de contaminao do ambiente (Figura 1).
Anlise de situao
Saneamento
Educao em sade epidemiolgica
ambiental
(escolares)
Educao em sade
Os programas de educao em sade alertam para a importncia do conhecimento sobre
as consequncias da ao dos geo-helmintos na sade da populao e conscientizam sobre as
necessidades de mudanas de hbitos de higiene, nos mbitos pessoal e coletivo. Os profissionais
de sade e os professores desempenham um importante papel nesse processo de mudana.
621
Guia de Vigilncia em Sade
Saneamento ambiental
As aes de saneamento ambiental buscam proteger e melhorar as condies de vida
da populao, mediante o abastecimento de gua para consumo humano, esgotamento sa-
nitrio, coleta e disposio de resduos slidos e lquidos, melhoria de infraestrutura sani-
tria, instalaes hidrossanitrias domiciliares, controle de vetores e de reservatrios de
doenas transmissveis.
Bibliografia
622
Tracoma
TRACOMA
CID 10: A71
Caractersticas gerais
Descrio
Afeco inflamatria ocular, uma ceratoconjuntivite crnica recidivante que, em
decorrncia de infeces repetidas, pode produzir cicatrizes na conjuntiva palpebral
superior. As leses podem evoluir e causar mudanas na posio da plpebra superior e dos
clios, cujo atrito com o globo ocular poder ocasionar alteraes da crnea, provocando
graus variados de opacificao, que podem evoluir para a reduo da acuidade visual, at
a cegueira.
Agente etiolgico
A bactria gram-negativa Chlamydia trachomatis, nos sorotipos A, B, Ba e C.
Reservatrio
O homem, com infeco ativa na conjuntiva ou outras mucosas, principalmente
crianas com at 10 anos de idade, em populaes onde o tracoma endmico.
Vetores
Alguns insetos, como a mosca domstica (Musca domestica), e a lambe-olhos
(Hippelates sp.).
Modo de transmisso
Ocorre durante a infeco ativa, tanto na forma direta, de pessoa a pessoa, por
contato com as secrees oculares, como na forma indireta, por meio de contato com
objetos contaminados como toalhas, lenos e fronhas. As moscas podem contribuir para a
disseminao da doena por transmisso mecnica.
Perodo de incubao
De 5 a 12 dias.
Perodo de transmissibilidade
A transmisso ocorre enquanto houver leses ativas nas conjuntivas, por um perodo
que pode durar vrios anos.
623
Guia de Vigilncia em Sade
Manifestaes clnicas
O tracoma se inicia sob a forma de uma conjuntivite folicular, com hipertrofia papilar
e infiltrado inflamatrio difuso que se estende pelo epitlio conjuntival, especialmente na
conjuntiva tarsal superior.
Nos casos mais brandos da doena, os folculos podem regredir espontaneamente.
Nos casos mais graves, os folculos evoluem para necrose, com formao de pequenos
pontos cicatriciais na conjuntiva. Aps repetidas infeces, forma-se um nmero cada vez
maior de pontos necrticos, levando formao de cicatrizes mais extensas. As cicatrizes
podem levar formao de entrpio (plpebra com a margem virada para dentro do olho)
e triquase (clios em posio defeituosa nas bordas da plpebra, tocando o globo ocular).
Essa alterao pode provocar ulceraes corneanas, com consequente opacificao, que
pode levar a graus variados de diminuio da acuidade visual e cegueira.
No tracoma, a inflamao produz espessamento e opacificao difusa da conjuntiva.
Podem-se observar dois tipos de reao conjuntival na inflamao tracomatosa: os folculos
e a infiltrao difusa, que podem ocorrer simultaneamente. Para fins da classificao diag-
nstica, definem-se graus de inflamao tracomatosa da conjuntiva:
predominncia de inflamao folicular tracoma folicular (TF);
predominncia de infiltrao e espessamento difuso da conjuntiva tracoma
intenso (TI).
Nas formas sequelares do tracoma, observam-se sinais de cicatrizao tracomatosa da
conjuntiva tarsal superior, chamada tracoma cicatricial (TS), triquase tracomatosa (TT) e
opacificao corneana (CO).
A sintomatologia associada ao tracoma inflamatrio inclui lacrimejamento, sensao
de corpo estranho, discreta fotofobia e prurido. Uma grande proporo de casos de tracoma,
principalmente entre as crianas mais jovens, assintomtica.
As pessoas que apresentam entrpio, triquase e aqueles com ulceraes corneanas
referem dor constante e intensa fotofobia.
Infeces bacterianas secundrias podem estar associadas ao quadro, contribuindo
para aumentar a gravidade da doena.
Diagnstico
Diagnstico clnico
O diagnstico do tracoma essencialmente clnico-epidemiolgico. realizado por
meio de exame ocular externo, utilizando-se lupa binocular de 2,5 vezes de aumento.
Diagnstico laboratorial
Utilizado para a constatao da circulao do agente etiolgico na comunidade e no
para a confirmao de cada caso individualmente.
Cultura tcnica laboratorial padro; no disponvel para uso na rotina das aes
de vigilncia epidemiolgica do tracoma, por ser um procedimento caro.
624
Tracoma
Diagnstico diferencial
Deve ser realizado com as outras conjuntivites foliculares, como foliculoses, conjuntivite
folicular txica e conjuntivites foliculares agudas e crnicas de qualquer etiologia (exemplos:
herpes simples, adenovrus, molusco contagioso, conjuntivite de incluso do adulto).
Tratamento
O objetivo do tratamento curar a infeco e interromper a cadeia de transmisso
da doena.
O tratamento com antibitico indicado para portadores das formas ativas do tracoma
(TF e/ou TI) de qualquer sexo, a partir dos 6 meses de idade, comprovado clinicamente
por exame ocular externo de acordo com a padronizao de diagnstico da OMS.
A azitromicina o medicamento preconizado. Esta medicao encontra-se disponvel em
vrias apresentaes:
comprimidos revestidos de 250mg e 500mg;
cpsulas de 250mg;
suspenso em p solvel de 200mg, 300mg, 600mg, 900mg e 1.200mg.
625
Guia de Vigilncia em Sade
Gestantes
Na categoria de risco de uso na gravidez, a azitromicina um medicamento classificado
como risco B. Os estudos em animais no demonstram risco fetal, porm no existem
estudos controlados em mulheres grvidas. Recomenda-se o uso em gestantes sob avaliao
mdica e aps o primeiro trimestre da gravidez.
A azitromicina o medicamento indicado pelo Ministrio da Sade para tratamento
do tracoma, porm, outros antibiticos podem ser administrados conforme os esquemas
teraputicos descritos a seguir:
Eritromicina 250mg, de 6 em 6 horas, via oral, durante 3 semanas (50mg/kg de
peso, por dia).
Tetraciclina 250mg, de 6 em 6 horas, via oral, durante 3 semanas (somente para
maiores de 10 anos).
Doxiciclina 50mg, de 12 em 12 horas, via oral, durante 3 semanas (somente para
maiores de 10 anos).
Sulfadiazina (Sulfa) 250mg, de 6 em 6 horas, via oral, durante 3 semanas.
Pode-se realizar tratamento tpico, por meio de colrio de sulfa ou de azitromicina
e pomada de tetraciclina, porm estas apresentaes no se encontram disponveis no
mercado nacional.
Contraindicao do tratamento
O tratamento com azitromicina contraindicado nos seguintes casos:
Doenas terminais e imunodepressoras e hepatopatias.
Hipersensibilidade conhecida aos macroldeos, em geral, ou azitromicina, especi
ficamente.
Em pacientes com insuficincia renal grave e pacientes com miocardiopatia dilatada.
Tratamento concomitante com astemizol ou terfenadina.
Tratamento concomitante com derivados do ergo (ergotamina), nelfinavir, pimozida,
amiodarona, disopiramida, rifabutina, digoxina, teofilina, varfarina, opioides, carba
mazepina e ciclosporina.
Os casos que se enquadrarem em qualquer um destes critrios de excluso devero
passar por avaliao mdica.
Tratamento coletivo
O tratamento coletivo uma medida que tem como objetivo diminuir a circulao da
clamdia na comunidade e atingir as metas de eliminao do tracoma como causa de cegueira.
Diferentes estratgias de tratamento podem ser utilizadas e so apresentadas na Figura 1.
626
Tracoma
Comunidade com
Comunidade com
percentual de positividade
percentual de positividade
de TF 10% entre crianas
de TF <10%
de 1 a 9 anos de idade
Onde se registra a prevalncia de tracoma maior ou igual a 10% entre escolares de uma
mesma sala de aula, todos os alunos dessa sala devero ser tratados.
Caso a prevalncia de tracoma ativo (TF/TI) for 10% na escola, deve-se tratar todos
os alunos dessa escola.
Caso a prevalncia de tracoma ativo (TF/TI) for 10% no distrito e/ou na localidade,
e/ou setor censitrio, deve-se tratar todo o distrito e/ou localidade, e/ou setor censitrio.
Quando uma pessoa no domiclio for portadora de tracoma ativo (TF/TI), deve-se
realizar o tratamento domiciliar de todos os moradores da residncia.
Tratamento cirrgico
Todos os casos suspeitos de entrpio palpebral e triquase tracomatosa devem ser
encaminhados para avaliao na rede de referncia oftalmolgica e realizao de cirurgia
corretiva das plpebras.
A epilao dos clios indicada aos pacientes que vivem em locais de difcil acesso,
enquanto aguardam cirurgia.
Todos os casos de CO devem ter a sua acuidade visual medida e ser encaminhados
referncia oftalmolgica.
Controle do tratamento
Todos os casos positivos de tracoma inflamatrio (TF/TI) devem ser examinados aps
6 e 12 meses do incio do tratamento.
627
Guia de Vigilncia em Sade
Critrio de alta
Alta clnica do caso ativo ocorre quando, transcorridos 6 meses aps o incio do
tratamento, no se evidenciam sinais clnicos do tracoma inflamatrio.
Alta curado sem cicatrizes ocorre quando, aps 12 meses de incio do tratamento,
no se evidenciam sinais clnicos do tracoma inflamatrio, nem esto presentes as
formas cicatriciais do tracoma.
Alta curado com cicatrizes ocorre quando, aps 12 meses de incio do tratamento,
no se evidenciam sinais clnicos do tracoma inflamatrio, porm observa-se a
presena de cicatrizes conjuntivais caractersticas do tracoma.
O critrio para encerramento do caso o da alta por cura sem cicatrizes, situao
em que o registro do caso deve sair do sistema de informao.
Indivduos que apresentam formas clnicas sequelares TS, TT e/ou CO sempre
sero casos positivos de tracoma sequelar e permanecem em registro no sistema
de informao local para avaliao peridica.
Caractersticas epidemiolgicas
628
Tracoma
Vigilncia Epidemiolgica
Objetivos
Controlar a ocorrncia de tracoma, mediante a realizao regular de busca ativa de
casos e visita domiciliar dos contatos.
Realizar o diagnstico e tratar os casos com infeco ativa, adotando medidas de
vigilncia e controle pertinentes.
Monitorar a ocorrncia e distribuio da doena, para verificar a tendncia e situao
epidemiolgica.
Avaliar o impacto das medidas adotadas, com vista eliminao da doena como
causa de cegueira.
Definio de caso
Suspeito
Indivduos que apresentam histria de conjuntivite prolongada ou referem sinto-
matologia ocular de longa durao (ardor, prurido, sensao de corpo estranho, fotofobia,
lacrimejamento e secreo ocular), especialmente na faixa etria de 1 a 10 anos de idade.
Os contatos de casos confirmados de tracoma tambm devem ser considerados casos
suspeitos.
Confirmado
Qualquer indivduo que, por meio de exame ocular externo, apresentar um ou mais
dos seguintes sinais:
inflamao tracomatosa folicular presena de 5 folculos de, no mnimo, 0,5mm
de dimetro, na conjuntiva tarsal superior;
inflamao tracomatosa intensa presena de espessamento da conjuntiva tarsal
superior, com mais de 50% dos vasos tarsais profundos no visualizados;
cicatrizao conjuntival tracomatosa presena de cicatrizes na conjuntiva tarsal
superior, com aparncia esbranquiada, fibrosa com bordas retas, angulares ou estreladas;
triquase tracomatosa quando, pelo menos, um dos clios atrita o globo ocular
ou h evidncia de recente remoo de clios, associados presena de cicatrizes na
conjuntiva tarsal superior sugestivas de tracoma;
opacificao corneana caracteriza-se pela ntida visualizao da opacidade sobre
a pupila, com intensidade suficiente para obscurecer pelo menos uma parte da mar-
gem pupilar.
No existem casos isolados de tracoma. Se no houver caso associado ao caso ndice,
o diagnstico de conjuntivite de incluso. A conjuntivite de incluso uma afeco ocular
629
Guia de Vigilncia em Sade
que tem como agente etiolgico Chlamydia trachomatis dos sorotipos D e K (diferentes
do tracoma), encontrado no trato genital de indivduos adultos. Costuma afetar jovens
sexualmente ativos e assim como no tracoma, o tratamento consiste no uso de antibiticos,
como a azitromicina ou doxiciclina.
A exceo feita aos casos de TS, que indicariam uma infeco no passado, ou cicatrizes
tracomatosas associadas s formas ativas (TF/TI), que indicariam que o caso ndice tem a
doena h muito tempo.
A constatao de um caso isolado na comunidade requer investigao epidemiolgica
de seus contatos. Se no se identificar relao com os contatos, provavelmente um caso
importado, que contraiu a doena em outro local.
Em reas onde no existe registro da ocorrncia da doena, ao ser detectado um caso
novo de tracoma ativo (TF e/ou TI) em uma comunidade, recomenda-se que seja colhido
raspado conjuntival da plpebra superior de alguns indivduos, do mesmo local, que
apresentem sinais de tracoma, para a confirmao da circulao da clamdia. O material
colhido deve ser examinado pelo mtodo de imunofluorescncia direta com anticorpos
monoclonais (Anexo A). Se o resultado do exame de uma das lminas for positivo,
confirma-se a presena de circulao da clamdia na comunidade.
Descartado
Qualquer indivduo que, por meio de exame ocular externo, no apresentar sinais
clnicos de tracoma.
Notificao
O tracoma no uma doena de notificao compulsria, entretanto uma doena
sob vigilncia epidemiolgica, de interesse nacional. O registro das atividades de vigilncia
e controle do tracoma deve ser realizado no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan), utilizando-se o Boletim de Inqurito do Tracoma. Alm de registrar as
atividades de busca ativa e de informaes sobre os casos positivos no Sinan no nvel local,
deve-se elaborar a ficha de acompanhamento dos casos, para controle do tratamento.
Objetivo
Diminuir a transmisso, a distribuio e a ocorrncia da doena na populao.
Estratgia
recomendada a estratgia SAFE (S-cirurgia, A-antibiticos, F-lavagem facial,
E-melhorias ambientais e de saneamento) para a eliminao do tracoma como causa de
cegueira (Figura 2).
630
Tracoma
Estratgia SAFE
S A F E
Cirurgia Antibioticoterapia Higiene pessoal Melhoria ambiental
Populaes em situao
de extrema pobreza,
populao indgena
e quilombolas
631
Guia de Vigilncia em Sade
Melhorias ambientais
As reas de maior prevalncia de tracoma, em sua maioria, apresentam deficientes
condies de saneamento, de destino adequado de dejetos e de acesso gua, sendo
esses fatores determinantes para a manuteno de elevados nveis endmicos. Assim, as
melhorias de saneamento e de acesso ao abastecimento de gua, em conjunto com melhorias
ambientais, representam importantes medidas de preveno e controle da doena. Neste
sentido, fundamental a articulao intra e intersetorial para planejamento integrado de
projetos de melhorias ambientais e de saneamento.
632
Tracoma
Bibliografia
633
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
Material necessrio
Livro de registro dos indivduos a serem submetidos coleta.
Kits de coleta de exames lminas apropriadas e swabs.
Frasco com metanol ou acetona.
Lpis e caneta para identificao.
Isopor com gelo reciclvel.
Saco de lixo.
Gaze.
Soluo salina isotnica.
634
CAPTULO 10
Hantavirose
Leptospirose
Peste
Raiva
Hantavirose
HANTAVIROSE
CID 10 B33.4
Caractersticas gerais
Descrio
Nas Amricas, a hantavirose se manifesta sob diferentes formas, desde doena febril
aguda inespecca, at quadros pulmonares e cardiovasculares mais severos e caracters-
ticos, podendo evoluir para a sndrome da angstia respiratria (SARA). Na Amrica do
Sul, foi observado importante comprometimento cardaco, passando a ser denominada de
sndrome cardiopulmonar por hantavrus (SCPH).
Agente etiolgico
Vrus do gnero Hantavirus, da famlia Bunyaviridae, sendo o nico buniavrus que
no um arbovrus.
Nas Amricas, existem duas linhagens de hantavrus: uma patognica, que est asso-
ciada ocorrncia de casos de SCPH, pois foi identicada em roedores e em pacientes, e
outra, que, at o momento, s foi detectada em roedores silvestres, ainda sem evidncias de
causar a doena em seres humanos.
No Brasil, h variantes associadas a casos da SCPH (Araraquara, Juquitiba, Castelo dos
Sonhos, Anajatuba, Laguna Negra e Parano) e algumas identificadas, at o momento, so-
mente em roedores e de patogenicidade desconhecida (Rio Mearim, Rio Mamor e Jabor).
Reservatrios
Roedores silvestres so os principais.
No Hemisfrio Sul, os reservatrios so roedores da subfamlia Sigmodontinae, en-
quanto que, no Hemisfrio Norte, so das subfamlias Sigmodontinae e Arvicolinae.
No Brasil, as principais espcies de roedores silvestres reservatrios so Necromys
lasiurus, cujo hantavrus associado o Araraquara, e est amplamente disseminado nos
ambientes de Cerrado e Caatinga; Oligoryzomys nigripes, reservatrio do vrus Juquitiba,
presente nas reas de Mata Atlntica; Oligoryzomys utiaritensis, identicado como reser-
vatrio da variante Castelo dos Sonhos, e Calomys callidus, que alberga a variante Laguna
Negra, ambas detectadas em uma rea de transio entre Cerrado e Floresta Amaznica. O
roedor Oligoryzomys microtis foi capturado na Floresta Amaznica albergando a variante
Rio Mamor, e Oligoryzomys fornesi e Holochilus sciurus, no estado do Maranho, como
reservatrios das variantes Anajatuba e Rio Mearim.
No roedor, a infeco pelo hantavrus transmitida de forma horizontal e no letal, o
que o torna um reservatrio por longo perodo, provavelmente por toda a vida.
637
Guia de Vigilncia em Sade
Modo de transmisso
A infeco humana ocorre mais frequentemente pela inalao de aerossis, formados
a partir da urina, fezes e saliva de roedores infectados. Outras formas de transmisso, para
a espcie humana, foram tambm descritas, porm pouco frequentes:
percutnea, por meio de escoriaes cutneas ou mordedura de roedores;
contato do vrus com mucosa (conjuntival, da boca ou do nariz), por meio de mos
contaminadas com excretas de roedores;
transmisso pessoa a pessoa, relatada, de forma espordica, na Argentina e no Chile,
sempre associada ao hantavrus Andes.
Perodo de incubao
Em mdia, de uma a 5 semanas, com variao de 3 a 60 dias.
Perodo de transmissibilidade
O perodo de transmissibilidade do hantavirus no homem desconhecido. Estudos
sugerem que o perodo de maior viremia seria alguns dias que antecedem o aparecimento
dos sinais e sintomas.
Fase prodrmica
Na fase prodrmica, os pacientes iniciam com manifestaes mais frequentes de
febre, mialgias, dor dorsolombar, dor abdominal, astenia, cefaleia intensa e sintomas
gastrointestinais como nuseas, vmitos e diarreia. Esse quadro inespecfico pode durar
cerca de 1 a 6 dias, podendo prolongar-se por at 15 dias, e depois regredir. Quando sur-
ge tosse seca, deve-se suspeitar da possibilidade de evoluo para uma fase clnica mais
severa, a cardiopulmonar.
Fase cardiopulmonar
Caracterizada pelo inicio da tosse, que em geral seca, mas, em alguns casos, pode
ser produtiva, acompanhada por taquicardia, taquidispneia e hipoxemia. Tais manifesta-
es podem ser seguidas por uma rpida evoluo para edema pulmonar no cardiognico,
hipotenso arterial e colapso circulatrio. Na radiografia do trax, observa-se infiltrado
intersticial difuso bilateral que rapidamente evolui com enchimento alveolar, especialmente
nos hilos e nas bases pulmonares. Derrame pleural, principalmente bilateral, de pequena
magnitude, comum. A rea cardaca normal. O ndice cardaco baixo e a resistncia
vascular perifrica elevada, o oposto do que se observa no choque sptico. Comprometi-
mento renal pode aparecer, mas em geral se apresenta de leve a moderado, embora insufi-
cincia renal aguda possa ocorrer, especialmente, em infeces causadas por vrus que no
ocorrem no Brasil. Devido sua gravidade, h mais risco de bitos nesta fase.
638
Hantavirose
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Especfico
Os exames laboratoriais realizados pelos laboratrios de referncia so:
Ensaio imunoenzimtico (ELISA)
- ELISA-IgM cerca de 95% dos pacientes com SCPH tm IgM detectvel em
amostra de soro coletada no incio dos sintomas, sendo, portanto, mtodo efetivo
para o diagnstico de hantavirose.
- A tcnica ELISA-IgG, ainda que disponvel na rede pblica, utilizada em es-
tudos epidemiolgicos para detectar infeco viral anterior em roedores ou em
seres humanos.
Imuno-histoqumica particularmente utilizada para o diagnstico nos casos de
bitos, quando no foi possvel a realizao do diagnstico sorolgico in vivo.
Transcriptase reversa reao em cadeia da polimerase (RT-PCR) til para
identicar o vrus e seu gentipo, sendo considerado exame complementar.
As amostras devem ser coletadas de acordo com o Anexo A.
Diagnstico diferencial
Doenas de origem infecciosa leptospirose, inuenza e parainuenza, dengue,
febre amarela e febre do Valle Rift, doenas por vrus Coxsackies, Adenovrus e Are-
navrus (febre de Lassa), triquinelose, malria, pneumonias (virais, bacterianas, fn-
gicas e atpicas), septicemias, riquetsioses, histoplasmose, pneumocistose.
Doenas no infecciosas abdmen agudo de etiologia variada, SARA por outras
etiologias, edema agudo de pulmo (cardiognico), pneumonia intersticial por cola-
genopatias (lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide); doena broncopulmo-
nar obstrutiva crnica (DBPOC).
Tratamento
Forma prodrmica/inespecca
O tratamento dos pacientes com formas leves da SCPH sintomtico.
A hidratao, quando necessria, deve ser cuidadosa para evitar sobrecarga de volume.
Rigoroso controle dos dados vitais dos parmetros hemodinmicos e ventilatrios so exi-
gidos para evitar desencadeamento ou agravamento do quadro cardiorrespiratrio.
639
Guia de Vigilncia em Sade
Forma grave
Nos pacientes com formas mais graves e com piora dos parmetros hemodinmicos e
ventilatrios, preconiza-se a cuidadosa infuso endovenosa de lquidos, que, se excessiva,
poder precipitar o edema pulmonar. O manejo adequado do aporte lquido o principal
elemento teraputico. O balano hdrico outro parmetro de grande importncia, neces-
sitando de controle da diurese, com sondagem vesical (no obrigatria) e da funo renal.
O volume de lquidos administrados por via endovenosa deve ser suciente para man-
ter a pr-carga e assegurar um uxo plasmtico renal adequado, mantendo balano hdrico
negativo ou, pelo menos, igual a zero, para no aumentar o edema pulmonar (no mximo,
2.500mL nas 24 horas para os adultos).
Pode-se empregar solues coloidais e plasma para se obter um balano hdrico nega-
tivo ou igual a zero, suciente para otimizar a volemia, com presso venosa central (PVC)
menor que 6cm de gua, e manter um bom uxo renal.
Nos pacientes graves, recomenda-se o acesso venoso central e instalao da PVC para
avaliao e monitoramento da pr-carga.
Precocemente, drogas cardiotnicas vasoativas devem ser introduzidas para man-
ter as condies hemodinmicas e prevenir o choque, como a noradrenalina (de 0,01
a 1,0g/kg/min), que permite utilizao em soluo concentrada, possibilitando baixo
volume de infuso.
Como segunda opo, deve ser utilizada a dopamina (de 2 a 5g/kg/min, em dose
dopa, e de 5 a 10g/kg/min, em dose beta), ambas por via endovenosa, de forma contnua.
A dobutamina (de 8 a 15g/kg/min) deve ser reservada para os casos refratrios, em
associao com mais de uma droga vasoativa, quando h suspeita de queda do desempenho
miocrdico, visto que o seu emprego isolado, na vigncia de hipotenso arterial severa,
pode precipitar arritmias cardacas.
Quando essas drogas no estiverem disponveis, a adrenalina e a fenilefrina so em-
pregadas como drogas de segunda escolha.
Nos pacientes mais graves, h necessidade de suporte e monitorizao hemodinmica
e ventilatria, de forma contnua. Deve-se ministrar o aporte de oxignio garantindo a sa-
turao arterial de, pelo menos, 90% nos pacientes que necessitarem.
Nos casos com insucincia respiratria leve e quadro clnico estvel, pode-se instituir a
ventilao no invasiva precoce (Suporte Ventilatrio com Dois Nveis Pressricos BIPAP/
Presso Positiva Contnua na Via Area CPAP).
Os pacientes com desconforto respiratrio mais acentuado e os que apresentarem
saturao do O2 menor que 80%, com sinal de fadiga respiratria e radiograa de trax
compatvel com SARA grave, devero ser assistidos com assistncia ventilatria invasiva
(mecnica). Nessa condio, necessrio instituir Presso Positiva no Final da Expirao
(PEEP) entre 10 e 18cm3 de H2O, na tentativa de diminuir o edema e o risco de sangra-
mento pulmonar. Na assistncia respiratria mecnica, emprega-se a modalidade presso
controlada, ajustando-se a presso inspiratria, para no se ultrapassar o pico inspiratrio
de 35 a 40cm3 e se manter adequada a troca de CO2 (35 a 45cm3).
640
Hantavirose
Caractersticas epidemiolgicas
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a letalidade.
Detectar precocemente casos e/ou surtos.
Identicar fatores de risco associados doena.
Recomendar medidas de preveno e controle.
Suspeito
Paciente com quadro febril (acima de 38C), mialgia, cefaleia e sinais e sintomas de
insucincia respiratria aguda de etiologia no determinada, na primeira semana
da doena; ou
paciente com enfermidade aguda, apresentando quadro de insucincia respiratria
aguda, com evoluo para bito na primeira semana da doena; ou
paciente com quadro febril (acima de 38C), mialgia, cefaleia e que tenha
exposio a uma situao de risco, relacionado ou no a casos conrmados
laboratorialmente.
641
Guia de Vigilncia em Sade
Confirmado
Critrio laboratorial
Caso suspeito com os seguintes resultados de exames laboratoriais:
sorologia reagente para anticorpos sricos especcos para hantavrus da classe IgM;
imuno-histoqumica de tecidos positiva (identicao de antgenos especcos de
hantavrus); ou
RT-PCR detectvel para hantavrus.
Critrio clnico-epidemiolgico
Indivduo com quadro clnico de insucincia respiratria aguda, que tenha evoludo
para bito, sem coleta de amostras para exames especcos, e que tenha frequentado reas
conhecidas de transmisso de hantavrus ou exposio mesma situao de risco de pa-
cientes conrmados laboratorialmente nos ltimos 60 dias.
Descartado
Todo caso suspeito que, durante a investigao, tenha diagnstico conrmado laborato-
rialmente de outra doena ou que no preencha os critrios de conrmao acima denidos.
Notificao
Doena de noticao compulsria imediata e de investigao obrigatria. Em todo caso
suspeito, a noticao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento e envio da Ficha de Investigao de Hantavirose.
Investigao
Iniciar, o mais precocemente possvel, a investigao do caso suspeito com vista
identicao do local provvel de infeco (LPI) e dos fatores que propiciaram a ocor-
rncia da infeco. O instrumento usado para a investigao a Ficha de Investigao
do Sinan. Todos os campos da ficha devem ser rigorosamente preenchidos, mesmo se a
informao for negativa.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e dados de residncia. Na
impossibilidade de o paciente fornecer os dados, buscar as informaes junto aos familia-
res, vizinhos e colegas de servio.
642
Hantavirose
643
Guia de Vigilncia em Sade
Encerramento de caso
A investigao deve ser encerrada com as informaes levantadas no prazo de 60 dias.
O caso ser encerrado com sua confirmao ou descarte, com definio do LPI e com os
fatores determinantes relativos infeco para a concluso do caso.
644
Hantavirose
645
Guia de Vigilncia em Sade
peridomiciliar ou silvestre). Dessa forma, o controle pode abranger duas linhas de ao, a
seguir apresentadas.
Antirratizao
Eliminar todos os resduos, entulhos e objetos inteis que possam servir para abri-
gos, tocas e ninhos de roedores, bem como reduzir suas fontes de gua e alimento.
Armazenar insumos e produtos agrcolas (gros, hortigranjeiros e frutas) em silos
ou tulhas situados a uma distncia mnima de 30m do domiclio. O silo ou tulha de-
ver estar suspenso a uma altura de 40cm do solo, com escada removvel e ratoeiras
dispostas em cada suporte.
Os produtos armazenados no interior dos domiclios devem ser conservados em
recipientes fechados e a 40cm do solo. Essa altura necessria para se realizar a lim-
peza com maior facilidade.
Vedar fendas e quaisquer outras aberturas com tamanho superior a 0,5cm, para evi-
tar a entrada de roedores nos domiclios.
Remover diariamente, no perodo noturno, as sobras dos alimentos de animais
domsticos.
Caso no exista coleta regular, os lixos orgnicos e inorgnicos devem ser enterrados
separadamente, respeitando-se uma distncia mnima de 30m do domiclio e de
fontes de gua.
Qualquer plantio deve sempre estar a uma distncia mnima de 50m do domiclio.
O armazenamento em estabelecimentos comerciais deve seguir as mesmas orienta-
es para o armazenamento em domiclio e em silos de maior porte.
Em locais onde haja coleta de lixo rotineira, os lixos orgnico e inorgnico devem
ser acondicionados em lates com tampa ou em sacos plsticos e mantidos sobre
suporte a, pelo menos, 1,5m de altura do solo.
Desratizao
Em reas rurais e silvestres, no rotineiramente recomendado o controle qumico de
roedores, tendo em vista que as medidas de antirratizao geralmente so sucientes. Se
necessrio, frente a uma alta infestao, s poder ser feita nas reas limite entre o domiclio
e o peridomiclio, sempre por prossionais especializados.
Bibliografia
AGRELLOS, R. et al. The taxonomic status ofthe Castelo dos Sonhos hantavrus reservoir,
Oligoryzomys utiaritensis Allen 1916 (Rodentia: Cricetidae: Sigmodontinae). Zootax,
[S.l.], v. 3220, p. 1-28, 2012.
CAROLINA, R. et al. Characterization of hantaviruses circulating in Central Brazil. Infec-
tion, Genetics and Evolution, Amsterdam, v. 9, p. 241247, 2009.
ENRIA, D. et al. Hantavirus pulmonary syndrome in Argentina: possibility of person to
person transmission. Medicina (B. Aires), Buenos Aires, v. 56, p. 709-711, 1996.
646
Hantavirose
647
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
1 amostra:
Logo no Preferencialmente
Sangue venoso Uma
primeiro em congeladores
(soro) amostra
atendimento (freezers) a -20C
mdico
Cogulos Mdia de
Se no 2 amostra: Tubo seco Caixa de isopor,
ELISA IgM de sangue 5mL de
concluir o nos primeiros (sem anticoa- com gelo
ELISA IgG so muito sangue ou
diagnstico, dias de gulante) Em geladeira, reciclvel
teis para o soro
colher internao por um tempo
diagnstico
at 2 a 3 mximo de 24
amostras 3 amostra: horas
Sangue do
do paciente 2-3 semanas
corao (em
vivo aps o incio
caso de bito)
dos sintomas
648
Hantavirose
649
Leptospirose
LEPTOSPIROSE
CID 10: A27
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa febril de incio abrupto, cujo espectro clnico pode variar desde um
processo inaparente at formas graves.
Sinonmia
Doena de Weil, sndrome de Weil, febre dos pntanos, febre dos arrozais, febre outo-
nal, doena dos porqueiros, tifo canino e outras, embora sejam termos evitados por serem
passveis de confuso.
Agente etiolgico
Bactria helicoidal (espiroqueta) aerbica obrigatria do gnero Leptospira, do qual se
conhecem 14 espcies patognicas, sendo a mais importante a L. interrogans.
A unidade taxonmica bsica o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares j foram
identificados, cada um com o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que uma es-
pcie animal possa albergar um ou mais sorovares.
Qualquer sorovar pode determinar as diversas formas de apresentao clnica no homem.
No Brasil, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni esto relacionados aos casos
mais graves.
Reservatrios
Animais sinantrpicos domsticos e selvagens. Os principais so os roedores das es-
pcies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato
preto) e Mus musculus (camundongo ou catita). Esses animais no desenvolvem a doena
quando infectados e albergam a leptospira nos rins, eliminando-a viva no meio ambiente e
contaminando gua, solo e alimentos.
O R. norvegicus o principal portador do sorovar Icterohaemorraghiae, um dos mais
patognicos para o homem. Outros reservatrios so caninos, sunos, bovinos, equinos,
ovinos e caprinos.
O homem apenas hospedeiro acidental e terminal, dentro da cadeia de transmisso.
Modo de transmisso
A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais infectados.
A penetrao do microrganismo ocorre atravs da pele com presena de leses, pele
ntegra imersa por longos perodos em gua contaminada ou atravs de mucosas.
651
Guia de Vigilncia em Sade
Outras modalidades de transmisso possveis, porm com rara frequncia, so: conta-
to com sangue, tecidos e rgos de animais infectados; transmisso acidental em laborat-
rios; e ingesto de gua ou alimentos contaminados.
A transmisso pessoa a pessoa rara, mas pode ocorrer pelo contato com urina, san-
gue, secrees e tecidos de pessoas infectadas.
Perodo de incubao
Varia de 1 a 30 dias (mdia entre 5 e 14 dias).
Perodo de transmissibilidade
Os animais infectados podem eliminar a leptospira atravs da urina durante meses,
anos ou por toda a vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade adquirida ps-infeco sorovar-especfica, podendo um mesmo indiv-
duo apresentar a doena mais de uma vez se o agente etiolgico de cada episdio pertencer
a um sorovar diferente do(s) anterior(es).
Manifestaes clnicas
Fase precoce
Caracteriza-se pela instalao abrupta de febre, comumente acompanhada de cefaleia,
mialgia, anorexia, nuseas e vmitos, e pode no ser diferenciada de outras causas de do-
enas febris agudas.
Corresponde de 85 a 90% das formas clnicas, mas poucos casos so identificados e
notificados nessa fase da doena, em decorrncia das dificuldades inerentes ao diagnstico
clnico e confirmao laboratorial.
Podem ocorrer diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor
ocular e tosse. Exantema ocorre em 10 a 20% dos pacientes e apresenta componentes de eri-
tema macular, papular, urticariforme ou purprico, distribudos no tronco ou regio pr-
tibial. Em menos de 20% dos casos de leptospirose tambm podem ocorrer hepatomegalia,
esplenomegalia e linfadenopatia.
A fase precoce da leptospirose tende a ser autolimitada e regride entre 3 e 7 dias sem
deixar sequelas. Costuma ser diagnosticada como uma "sndrome gripal", "virose" ou outras
doenas que ocorrem na mesma poca, como dengue ou influenza.
importante notar a existncia de alguns sinais e sintomas que podem ajudar a dife-
renciar a fase precoce da leptospirose de outras causas de doenas febris agudas. Sufuso
652
Leptospirose
Fase tardia
Em aproximadamente 15% dos pacientes com leptospirose, ocorre a evoluo para
manifestaes clnicas graves, que se iniciam aps a primeira semana da doena, mas po-
dem aparecer mais cedo, especialmente em pacientes com apresentaes fulminantes.
A manifestao clssica da leptospirose grave a sndrome de Weil, caracterizada pela
trade de ictercia, insuficincia renal e hemorragia, mais comumente pulmonar. A ictercia
considerada um sinal caracterstico e apresenta uma tonalidade alaranjada muito intensa
(ictercia rubnica). Geralmente, a ictercia aparece entre o 3 e o 7 dia da doena e sua
presena costuma ser usada para auxiliar no diagnstico da leptospirose, sendo um preditor
de pior prognstico devido a sua associao com essa sndrome. Entretanto, essas manifes-
taes podem se apresentar concomitantemente ou isoladamente, na fase tardia da doena.
A sndrome de hemorragia pulmonar, caracterizada por leso pulmonar aguda e sangra-
mento pulmonar macio, vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como uma manifes-
tao distinta e importante da leptospirose na fase tardia. No entanto, importante observar
que manifestaes graves da leptospirose, como hemorragia pulmonar e insuficincia renal,
podem ocorrer em pacientes anictricos. Portanto, os mdicos no devem se basear apenas
na presena de ictercia para identificar pacientes com leptospirose ou com risco de compli-
caes graves da doena. Enquanto a letalidade geral nos casos de leptospirose notificados
no Brasil de 10%, nos pacientes que desenvolvem hemorragia pulmonar maior que 50%.
O comprometimento pulmonar da leptospirose se apresenta com tosse seca, dispneia,
expectorao hemoptoica e, ocasionalmente, dor torcica e cianose.
A hemoptise franca indica extrema gravidade e pode ocorrer de forma sbita, levando
insuficincia respiratria (sndrome da hemorragia pulmonar aguda e sndrome da an-
gstia respiratria aguda SARA) e a bito. Na maioria dos pacientes, porm, a hemorragia
pulmonar macia no identificada at que uma radiografia de trax seja realizada ou que
o paciente seja submetido intubao orotraqueal. Assim, deve-se manter uma suspeio
para a forma pulmonar grave da leptospirose em pacientes que apresentem febre e sinais
de insuficincia respiratria, independentemente da presena de hemoptise. Alm disso, a
leptospirose pode causar SARA na ausncia de sangramento pulmonar.
Outros tipos de ditese hemorrgica, frequentemente em associao com trombocito-
penia tambm podem ocorrer, alm de sangramento nos pulmes, fenmenos hemorrgi-
cos na pele (petquias, equimoses e sangramento nos locais de venopuno), nas conjunti-
vas e em outras mucosas ou rgos internos, inclusive no sistema nervoso central.
653
Guia de Vigilncia em Sade
Complicaes
A insuficincia renal aguda uma importante complicao da fase tardia e ocorre em 16
a 40% dos pacientes. A leptospirose causa uma forma peculiar de insuficincia renal aguda,
caracterizada por ser no oligrica e hipocalmica, devido inibio de reabsoro de sdio
nos tbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sdio e consequente perda de po-
tssio. Durante esse estgio inicial, o dbito urinrio de normal a elevado, os nveis sricos
de creatinina e ureia aumentam e o paciente pode desenvolver hipocalemia moderada a grave.
Com a perda progressiva do volume intravascular, os pacientes desenvolvem insuficincia
renal oligrica devido azotemia pr-renal. Nesse estgio, os nveis de potssio comeam a
subir para valores normais ou elevados. Devido perda contnua de volume, os pacientes po-
dem desenvolver necrose tubular aguda e no responder reposio intravascular de fluidos,
necessitando de incio imediato de dilise para tratamento da insuficincia renal aguda.
Outras complicaes frequentes na forma grave da leptospirose so: miocardite, acom-
panhada ou no de choque e arritmias agravados por distrbios eletrolticos; pancreatite;
anemia; e distrbios neurolgicos como confuso, delrio, alucinaes e sinais de irritao
menngea. A leptospirose uma causa relativamente frequente de meningite assptica. Em-
bora menos frequentes, tambm podem-se observar encefalite, paralisias focais, espastici-
dade, nistagmo, convulses, distrbios visuais de origem central, neurite perifrica, parali-
sia de nervos cranianos, radiculite, sndrome de Guillain-Barr e mielite.
Convalescena e sequelas
Nesta fase, astenia e anemia podem ser observadas. A convalescena dura de 1 a 2
meses, perodo no qual podem persistir febre, cefaleia, mialgias e mal-estar geral por alguns
dias. A ictercia desaparece lentamente, podendo durar por semanas. Os nveis de anti-
corpos, detectados pelos testes sorolgicos, diminuem progressivamente; em alguns casos,
porm, os nveis de anticorpos permanecem elevados por vrios meses. A eliminao de
leptospiras pela urina (leptospirria) pode continuar por uma semana at vrios meses
aps o desaparecimento dos sintomas.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
O mtodo laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o paciente.
654
Leptospirose
Na fase precoce, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue por meio de exame
direto, de cultura em meios apropriados, inoculao em animais de laboratrio ou detec-
o do DNA do microrganismo pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR). A
cultura finaliza-se (positiva ou negativa) aps algumas semanas, o que garante apenas um
diagnstico retrospectivo.
Na fase tardia, as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou ino-
culadas. No entanto, pelas dificuldades inerentes realizao dos exames de cultura, os
mtodos sorolgicos so prioritariamente escolhidos para o diagnstico da leptospirose
(Anexo A).
Os mais utilizados so o ensaio imunoenzimtico (ELISA-IgM) e a microaglutinao
(MAT). Estes exames devem ser realizados pelos Laboratrios Centrais de Sade Pblica
(Lacen). Exames complementares de maior complexidade ou no disponibilizados nos
Lacen (imuno-histoqumica, tcnicas baseadas em PCR e tipagem de isolados clnicos, por
exemplo) podem ser solicitados ao laboratrio de referncia. As amostras para os exames
especficos devem seguir as orientaes do Anexo.
Exames inespecficos
655
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico diferencial
Fase precoce dengue, influenza (sndrome gripal), malria, riquetsioses, doena
de Chagas aguda, toxoplasmose, febre tifoide, entre outras.
Fase tardia hepatites virais agudas, hantavirose, febre amarela, malria grave,
dengue grave, febre tifoide, endocardite, riquetsioses, doena de Chagas aguda,
pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, co-
lecistite aguda, coledocolitase, esteatose aguda da gravidez, sndrome hepatorrenal,
sndrome hemoltico-urmica, outras vasculites, incluindo lpus eritematoso sist-
mico, entre outras.
Tratamento
656
Leptospirose
Presena de Ausncia
Sinais de Alerta de Sinais de Alerta
Hospital de
referncia
Leucocitose Leucopenia
Leuccitos normais
(>10.000/mm3) (<4.000/mm3)
657
Guia de Vigilncia em Sade
SIM: pneumonite
internao precoce em UTI
Obs: Se indicada,
Ausncia de diurese Presena de diurese Ausncia de diurese Presena de diurese
a dilise deve ser
(<0,5mL/kg/h (>0,5mL/kg/h) (<0,5mL/kg/h) (>0,5mL/kg/h)
iniciada em <4 a 6h
Sara com ira oligrica Sara com ira no oligrica Ira oligrica
Ira no oligrica
1) Indicar dilisea 1) Se creatinina 4 mg/dL ou 1) Fazer furosemida 100mg,
1) Hidratao vigorosa
2) Se presso arterial baixa ureia 150 mg/dL indicar intravenosa (dose nica)
com soro fisiolgico
e sinais de desidratao, dilise 2) Se diurese, tratar como ira no
0,9% (80mL/kg/dia)
fazer hidratao mnima 2) Reposio volmica oligrica
2) Se PA<60 ou
(soro fisiolgico 0,9%- criteriosa com 3) Se no teve diurese, indicar dilise
PA<90X60mmHg,
500 mL)b monitorizao respiratria 4) Se presso arterial baixa, iniciar
iniciar droga vasoativa
Com monitorizao Se diurese <500mL em 12h droga vasoativa
3) Se piora respiratria,
respiratria ou uria e creatinina 5) Se piora respiratria, reiniciar
reiniciar fluxograma
3) Se PA ainda baixa, crescentes, indicar dilise fluxograma
iniciar droga vasoativac
a
O mtodo dialitico preferencial a hemodilise. O tempo do incio dos cuidados at a dilise deve ser no mximo de 4h.
b
Presso arterial (PA) baixa: PA mdia <60mmHg ou PA sistlica <90mmHg.
c
Droga vasoativa: noradrenalina (0,05 ug/kg/min) ou dopamina (5 ug/kg/min).
658
Leptospirose
Antibioticoterapia
A antibioticoterapia est indicada em qualquer perodo da doena, mas sua eficcia
costuma ser maior na 1 semana do incio dos sintomas (Quadro 1).
1.500.000UI, intravenosa,
Penicilina G Cristalinac
de 6 em 6 horas
a
A doxiciclina no deve ser utilizada em crianas menores de 9 anos de idade, mulheres grvidas e pacientes portadores de nefropa-
tias ou hepatopatias.
b
A azitromicina e a claritromicina so alternativas para pacientes com contraindicao para uso de amoxicilina e doxiciclina.
c
Durao do tratamento com antibiticos intravenosos (IV) deve durar pelo menos 7 dias.
Caractersticas epidemiolgicas
659
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a letalidade da doena.
Monitorar a ocorrncia de casos e surtos.
Identificar os sorovares circulantes.
Definio de caso
Suspeito
Indivduo com febre, cefaleia e mialgia, que apresente pelo menos um dos critrios
abaixo elencados.
Critrio 1
Presena de antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos 30 dias anteriores data de
incio dos sintomas, como:
exposio a enchentes, alagamentos, lama ou colees hdricas;
exposio a fossas, esgoto, lixo e entulho;
atividades que envolvam risco ocupacional, como coleta de lixo e de material para
reciclagem, limpeza de crregos, trabalho em gua ou esgoto, manejo de animais,
agricultura em reas alagadas;
vnculo epidemiolgico com um caso confirmado por critrio laboratorial; e
residncia ou local de trabalho em rea de risco para leptospirose.
Critrio 2
Presena de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
ictercia;
aumento de bilirrubinas;
sufuso conjuntival;
fenmeno hemorrgico;
sinais de insuficincia renal aguda.
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Presena de sinais e sintomas clnicos compatveis associados aos seguintes resultados
de exames:
ELISA-IgM reagente, mais soroconverso na MAT com duas amostras, entendida
como uma primeira amostra (fase aguda) no reagente e uma segunda amostra
660
Leptospirose
Em casos de bitos:
Deteco de DNA por PCR em amostra de sangue com anticoagulante, em pacientes
que evoluram para bito antes do 7 dia.
Quando o paciente for a bito aps o 7 dia de doena:
- no sendo possvel coletar duas amostras e o municpio no dispuser de Sistema
de Verificao de bito (SVO), avaliar o quadro e encerrar pelo critrio clnico-
epidemiolgico;
- se uma nica amostra tiver sido coletada e apresentar soroconverso 800, con-
firmar o caso.
Imuno-histoqumica ou outras anlises antomo-patolgicas coradas com tinta de
prata positivas.
Critrio clnico-epidemiolgico
Todo caso suspeito que apresente febre e alteraes nas funes heptica, renal ou vascular,
associado a antecedentes epidemiolgicos (descritos na definio de caso suspeito) que, por al-
gum motivo, no tenha coletado material para exames laboratoriais especficos, ou estes tenham
resultado no reagente com amostra nica coletada antes do 7 dia de doena.
Descartado
Teste de Elisa IgM no reagente em amostra sangunea coletada a partir do 7 dia
de incio de sintomas. Em pacientes provindos de reas rurais, o clnico dever
tambm considerar histria clnica e antecedentes epidemiolgicos para o fecha-
mento do caso.
Duas reaes de microaglutinao no reagentes (ou reagentes sem apresentar soro-
converso nem aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos), com amostras sanguneas
coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3
semanas entre elas.
661
Guia de Vigilncia em Sade
Notificao
A leptospirose uma doena de notificao compulsria no Brasil. Tanto a ocorrncia
de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser notificadas, o mais rapidamente
possvel, para o desencadeamento das aes de vigilncia epidemiolgica e controle.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao da Leptospirose.
Investigao
A investigao epidemiolgica de caso suspeito ou confirmado dever ser realizada
com base no preenchimento da Ficha de Investigao da Leptospirose, devendo seguir o
roteiro disposto na Figura 3.
Investigao do caso
Vigilncia Vigilncia
epidemiolgica ambiental
Identificao do local
provvel de infeco
(LPI) e reas de
transmisso
Coleta de
dados clnico-
epidemiolgicos Desencadear medidas
de controle e manejo
Coleta e remessa de integrado de roedores
material para exame
laboratorial
Informao, educao
No Sim Antirratizao Desratizao e comunicao (IEC)
em sade
Diagnstico Diagnstico
descartado confirmado
Avaliar critrios
clnico- Acompanhar
epidemiolgicos evoluo
Descarte Confirmao
Cura bito
662
Leptospirose
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados gerais, notificao individual e dados
da residncia do paciente.
663
Guia de Vigilncia em Sade
- Para confirmar a suspeita diagnstica por se tratar de uma doena com diag-
nsticos diferenciais com vrias doenas febris, ictricas ou no, e em algumas
situaes ocorrerem surtos concomitantes de hepatite, dengue e outras doenas,
deve-se atentar para o fato de que os exames inespecficos podem ser teis para
fortalecer ou afastar a suspeita diagnstica. A unidade de atendimento dever
estar orientada para solicitar os exames inespecficos de rotina para os casos sus-
peitos, bem como exames especficos para outras doenas caso o diagnstico di-
ferencial assim o exija. Os exames inespecficos podero ser sugestivos para con-
firmao ou descarte do caso, na dependncia da evoluo clnica e dos exames
sorolgicos especficos.
Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da data da notificao. A
classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso. O
fluxo para o encerramento de caso pelo critrio laboratorial apresentado nas figuras 4 e 5.
Com Sem
soroconverso soroconverso
Confirmar Descartar
Confirmar Descartar
No podendo
colher 2a amostra, avaliar o
No podendo
caso visando descartar ou
colher 2a amostra, avaliar o caso
confirmar pelo critrio clnico-
visando descartar ou confirmar pelo
epidemiolgico
critrio clnico-epidemiolgico
664
Leptospirose
Descartar
Fazer microaglutinao (MAT)
No reagente
Reagente
Confirmar Descartar
No podendo
colher 2a amostra, avaliar o Confirmar Descartar
caso visando descartar ou
confirmar pelo critrio clnico-
epidemiolgico
No podendo
colher 2a amostra, avaliar o
caso visando descartar ou
confirmar pelo critrio clnico-
epidemiolgico
665
Guia de Vigilncia em Sade
Criao de animais seguindo os preceitos das boas prticas de manejo e posse res-
ponsvel. Deve-se cuidar da higiene animal, especialmente da remoo e destino
adequados de resduos alimentares, excretas, cadveres e restos de animais, limpeza
e desinfeco permanentes dos canis ou locais de criao, medidas essenciais para
evitar a proliferao de roedores e o risco de adoecimento e transmisso de leptospi-
rose no ambiente da criao.
Armazenamento apropriado dos alimentos pelos proprietrios de imveis residen-
ciais, comerciais ou rurais, em locais inacessveis aos roedores. Tambm se deve
manter esses imveis livres de entulho, materiais de construo ou objetos em de-
suso que possam oferecer abrigo a roedores, assim como vedar frestas e vos nos
telhados, paredes e demais estruturas da alvenaria ou construo. No se deve deixar
os alimentos de animais expostos por longos perodos e sim recolh-los logo aps os
animais terem se alimentado. As latas de lixo devem ser bem vedadas, e seu conte-
do, destinado ao servio de coleta pblico.
Tratamento adequado dos resduos slidos, coletados, acondicionados e destinados
aos pontos de armazenamento e tratamento definidos pelo rgo competente. Nas
reas urbanas, deve-se ter especial cuidado com o armazenamento e destinao do
lixo domstico, principal fonte de alimento para roedores nessas reas.
Manuteno de terrenos, pblicos ou privados, murados, limpos e livres de mato e
entulhos, evitando condies propcias instalao e proliferao de roedores.
666
Leptospirose
667
Guia de Vigilncia em Sade
alimentos nelas contidos com guas potencialmente contaminadas, podero ser la-
vadas com gua limpa e sabo e mergulhadas por 30 minutos em uma soluo de 1
litro de gua para 1 colher (sopa) de hipoclorito de sdio a 2,5%, para desinfeco.
importante procurar as autoridades sanitrias locais para orientao quanto s
solues a serem utilizadas.
Saneamento ambiental
O efetivo controle de roedores e da leptospirose depende, em primeira instncia, das
melhorias das condies de saneamento ambiental e de habitao. Portanto, prope-se:
guas superficiais e esgotos
- Desassoreamento, limpeza, preservao de vegetao marginal e, se necessrio,
canalizao de crregos.
- Emprego de tcnicas de drenagem e/ou aterramento de guas livres supostamen-
te contaminadas.
- Construo e manuteno permanente das galerias de guas pluviais e esgoto em
reas urbanas, bem como a adequada limpeza e manuteno dessas galerias.
- Implantao, ampliao ou aprimoramento dos sistemas de coleta, afastamento e
tratamento de esgotos domsticos e industriais.
Resduos slidos
- Implantao, ampliao ou aprimoramento dos sistemas de coleta e tratamento
de resduos domsticos e industriais. Deve-se destinar os resduos coletados para
aterramento sanitrio, reciclagem, compostagem e outras formas de tratamento,
conforme o tipo de resduo e as exigncias legais.
Infraestrutura urbana
- Execuo de obras de engenharia que evitem ou contenham enchentes e alaga-
mentos em reas habitadas.
- Implantao, ampliao ou aprimoramento dos servios de varrio e limpeza
de reas pblicas, especialmente daquelas localizadas nas reas de maior risco de
ocorrncia de leptospirose.
Bibliografia
668
Leptospirose
Anexo A
Teste de ELISA-IgM
O teste imunoenzimtico ELISA-IgM um teste sorolgico simples, que pode ser exe-
cutado pelos Lacen. um teste altamente sensvel e especfico, usado para triar amostras
biolgicas (soro) de pacientes com suspeita de leptospirose. Segundo a literatura, o mtodo
permite a deteco de anticorpos (IgM) a partir da primeira semana (aproximadamente
7 dias) de curso da doena at cerca de 2 meses. No entanto, reaes cruzadas devido
presena de outras doenas podem ser observadas, bem como o nmero de amostras com
deteco de anticorpos pode variar em funo de dois fatores: prevalncia da doena e cri-
trios clnicos empregados para avaliar a populao testada; e data de coleta das amostras
para tal teste. Independentemente de o resultado ser reagente ou no, realizar o teste de
microaglutinao, seguindo as orientaes dos algoritmo I e II: encerramento do caso de
leptospirose com amostra colhida antes e depois do 7 dia do incio dos sintomas.
669
Guia de Vigilncia em Sade
Reao de microaglutinao
A prova de aglutinao microscpica (microaglutinao) realizada a partir de antgenos
vivos considerada como o exame laboratorial padro ouro para a confirmao do diag-
nstico da leptospirose. Alm de detectar anticorpos especficos, usada na identificao e
classificao dos sorovares isolados e deve ser realizada em laboratrios especializados ou de
referncia preconizados pela Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica/CGLAB.
Geralmente os anticorpos comeam a surgir na primeira semana da doena e alcanam
ttulos mximos em torno da terceira e quarta semanas. Os ttulos decaem progressivamente
e persistem baixos durante meses e at anos. Este fato dificulta a avaliao, no sentido de
se concluir, diante de um exame reagente, se estamos diante de uma infeco em atividade
ou de uma infeco passada (memria celular). Por esta razo recomenda-se comparar duas
amostras de soro, a primeira colhida na fase aguda da doena e a segunda, duas a trs sema-
nas aps o incio dos sintomas. O aumento de 4 vezes ou mais (2 ou mais diluies) no ttulo
de anticorpos da 1 para a 2 amostra confirma o diagnstico de infeco aguda. Se houver
um resultado no reagente na primeira amostra e um resultado reagente com ttulo maior
ou igual a 200 na segunda amostra, teremos o que se conhece como soroconverso, o que
tambm confirma o caso.
Deve-se ressaltar que o uso precoce de antibiticos pode interferir na resposta imu-
nolgica alterando os ttulos de anticorpos. Por esta razo muitos pacientes no chegam a
apresentar soroconverso ou o aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos entre a primeira e a
segunda amostra, o que impediria a sua confirmao se no fossem realizados outros exames
laboratoriais confirmatrios (isolamento, PCR e outros).
Excepcionalmente, quando se conta apenas com uma amostra sangunea com teste de
microaglutinao reagente, com ttulo igual ou maior que 800, confirma-se o caso.
Dessa forma, preciso cuidado na interpretao do diagnstico sorolgico. Diver-
sos fatores, como a tcnica utilizada, a ordem cronolgica das amostras coletadas durante
a evoluo da doena, tratamento com antibiticos, cicatriz sorolgica, nvel de circulao
endmico- epidmico e circulao de outras doenas, podem influenciar no resultado labo-
ratorial, de maneira que a interpretao desses resultados deve sempre ser baseada no exame
de amostras sequenciais. O pareamento importante para detectar a soroconverso, carac-
terizando infeco recente ou atual e encerrando dessa forma o caso pelo critrio laboratorial.
670
Leptospirose
671
Peste
PESTE
CID 10: A20
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda, transmitida principalmente por picada de pulga infectada,
que se manifesta sob trs formas clnicas principais: bubnica, septicmica e pneumnica.
Constitui-se em um perigo potencial para as populaes, devido persistncia da infeco
em roedores silvestres.
Agente etiolgico
Yersinia pestis, bactria que se apresenta sob a forma de bacilo gram-negativo, com
colorao mais acentuada nos polos (bipolar).
Reservatrio
A peste uma zoonose de roedores que pode infectar outros mamferos (ces, gatos,
coelhos, camelos), inclusive o homem. No Brasil, os roedores mais frequentemente encon-
trados infectados so: Necromys, Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Rattus rattus, Galea,
Trychomys. Alguns marsupiais (carnvoros) so frequentemente envolvidos, durante epi-
zootias em roedores, principalmente Monodelphis domestica.
Vetores
So pulgas que podem permanecer infectadas durante meses, se existirem condies
propcias de temperatura e umidade.
Xenopsylla cheopis, X. brasiliensis, X. astia tm grande capacidade vetora; Nosopsyllus
fasciatus e Leptopsylla segnis so menos eficientes. Ctenocephalides canis e C. felis podem
transmitir peste de animais domsticos para o homem; Pulex irritans tambm um pro-
vvel vetor. Polygenis bolhsi jordani e P. tripus (parasitas de roedores silvestres) tm grande
importncia na ocorrncia de epizootias da doena, entre os roedores nos campos e nos
imveis, assim como na gnese da peste humana no Brasil.
Modo de transmisso
O principal modo de transmisso da peste bubnica ao homem pela picada de pulgas
infectadas, mas tambm pode haver transmisso pessoa a pessoa pelo contato com bubes
supurados. No caso da peste pneumnica, as gotculas transportadas pelo ar e os fmites de
pacientes so a forma de transmisso mais frequente de pessoa a pessoa. Tecidos de animais
infectados, fezes de pulgas e culturas de laboratrio tambm so fontes de contaminao,
para quem os manipula sem obedecer s regras de biossegurana.
673
Guia de Vigilncia em Sade
Perodo de incubao
De 2 a 6 dias para peste bubnica e 1 a 3 dias no caso de peste pneumnica.
Perodo de transmissibilidade
O perodo de transmissibilidade da peste pneumnica comea com o incio da expec-
torao, permanecendo enquanto houver bacilos no trato respiratrio. Para a peste bubni-
ca o perodo dura enquanto houver bubes supurados.
Suscetibilidade e imunidade
Qualquer indivduo susceptvel. A imunidade temporria relativa e no protege
contra grandes inculos.
Manifestaes clnicas
Peste bubnica
O quadro clnico se apresenta com calafrios, cefaleia intensa, febre alta, dores generalizadas,
mialgias, anorexia, nuseas, vmitos, confuso mental, congesto das conjuntivas, pulso rpido e
irregular, taquicardia, hipotenso arterial, prostrao e mal-estar geral. Os casos da forma bubni-
ca podem, com certa frequncia, apresentar sintomatologia moderada ou mesmo benigna. No 2o
ou 3o dia de doena, aparecem as manifestaes de inflamao aguda e dolorosa dos linfonodos da
regio, ponto de entrada da Y. pestis. Este o chamado bubo pestoso, formado pela conglomera-
o de vrios linfonodos inflamados. O tamanho varia de 1 a 10cm; a pele do bubo brilhante,
distendida e de colorao vermelho escuro; extremamente doloroso e frequentemente se fistuliza,
com drenagem de material purulento. Podem ocorrer manifestaes hemorrgicas e necrticas,
devido ao da endotoxina bacteriana sobre os vasos.
Peste pneumnica
Pode ser secundria peste bubnica ou septicmica, por disseminao da bactria atra-
vs do sangue (hematgena). a forma mais grave e mais perigosa da doena, pelo seu quadro
clnico e pela alta contagiosidade, podendo provocar epidemias explosivas. Inicia-se com qua-
dro infeccioso grave, de evoluo rpida, com abrupta elevao trmica, calafrios, arritmia,
hipotenso, nuseas, vmitos, astenia e obnubilao mental. Em princpio, os sinais e sinto-
mas pulmonares so discretos ou ausentes. Depois surge dor no trax, respirao curta e r-
674
Peste
pida, cianose, expectorao sanguinolenta ou rsea, fluida, muito rica em germes. Aparecem
fenmenos de toxemia, delrio, coma e morte, se no houver tratamento precoce e adequado.
Perodo de infeco
Cerca de 5 dias aps a infeco, os microrganismos inoculados difundem-se pelos
vasos linfticos at os linfonodos regionais, que passaro a apresentar inflamao, edema,
trombose e necrose hemorrgica, constituindo os caractersticos bubes pestosos. Quando
se institui tratamento correto, este perodo se reduz para 1 ou 2 dias.
Perodo toxmico
Dura de 3 a 5 dias, correspondendo ao perodo de bacteremia. A ao da toxina nas
arterolas e capilares determina hemorragias e necrose. Petquias e equimose so encontra-
das quase sempre na pele e mucosas. H hemorragias nas cavidades serosas, nos aparelhos
respiratrio, digestivo e urinrio. Nos casos graves, estas manifestaes conferiro pele
um aspecto escuro.
Remisso
Em geral, inicia-se por volta do 8o dia e caracteriza-se por regresso dos sintomas,
febre caindo em lise e bubes reabsorvidos ou fistulados. Quando o quadro de peste bu-
bnica, pode haver remisso mesmo sem tratamento, em uma proporo considervel dos
casos; entretanto, nos casos da peste pneumnica, se no for instituda terapia adequada, o
bito ocorre em poucos dias.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
realizado mediante o isolamento e identificao da Y. pestis, em amostras de aspirado
de bubo, escarro e sangue. Pode-se realizar Imunofluorescncia direta e tambm sorologia,
por meio das tcnicas de Hemaglutinao/Inibio da Hemaglutinao (PHA/PHI), ensaio
imunoenzimtico (ELISA), Dot-ELISA, e exames bacteriolgicos, por meio de cultura e he-
mocultura. As orientaes para procedimentos laboratoriais so apresentadas no Anexo A.
Diagnstico diferencial
A peste bubnica deve ser diferenciada de adenites regionais supurativas, linfogranu-
loma venreo, cancro mole, tularemia e sfilis. Em alguns focos brasileiros, a peste bubnica
pode, inclusive, ser confundida com a leishmaniose tegumentar americana. A forma sep-
ticmica deve ser diferenciada de outras septicemias bacterianas e de doenas infecciosas
de incio agudo e de curso rpido e grave. Nas reas endmicas de tifo exantemtico, tifo
murino e febre maculosa, pode haver dificuldade diagnstica com a septicemia pestosa. A
peste pulmonar, pela sua gravidade, deve ser diferenciada de outras pneumonias, broncop-
neumonias e estados spticos graves.
675
Guia de Vigilncia em Sade
Tratamento
O tratamento com antimicrobianos deve ser institudo precoce e intensivamente, no
se devendo aguardar os resultados de exames laboratoriais devido gravidade e rapidez
da instalao do quadro clnico. Amostras para exame devem ser colhidas antes do incio
do tratamento. O ideal que se institua a teraputica especfica nas primeiras 15 horas aps
o incio dos sintomas.
Aminoglicosdeos so os antimicrobianos de eleio. A estreptomicina considerada
o antibitico mais eficaz no tratamento da zoonose (1g ou 30mg/kg/dia de 12 em 12 horas,
intramuscular, mximo de 2g/dia, por 10 dias). A melhor dentre elas a gentamicina (adul-
tos: 5mg/kg/dia; crianas: 7,5mg/kg/dia, intramuscular ou intravenoso, de 8 em 8 horas,
por 10 dias), que pode ser prescrita na gestao e na infncia. Se houver resistncia, dispe-
se da amicacina (15mg/kg/dia, de 12 em 12 horas, por 10 dias). Nas meningites, devem ser
associados ao cloranfenicol.
Fluoroquinolonas podem ser comparadas estreptomicina e so assim prescritas: oflo-
xacina (400mg de 12 em 12 horas, via oral), levofloxacina (500mg de 24 em 24 horas, via oral)
e ciprofloxacina (500 a 750mg em adultos e 40mg/kg/dia para crianas em duas tomadas,
via oral). Dispe-se, agora, de novas opes nas situaes de m perfuso: a ciprofloxacina
(400mg ou 30mg/kg/dia de 12 em 12 horas ou, nos casos crticos, de 8 em 8 horas por via in-
travenosa) e a levofloxacina (500mg intravenoso de 24 em 24 horas), para as quais s havia o
cloranfenicol. A avaliao de risco x benefcio deve ser extremamente criteriosa nas crianas.
Cloranfenicol droga de eleio para as complicaes que envolvem espaos tissulares
(peste menngea, pleurite) e na vigncia de hipotenso severa. A via de administrao pode ser
oral ou venosa. A dosagem de 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, durante 10 dias. Pode ser utili-
zado no tratamento de quaisquer formas de peste com bons resultados e sua associao com os
aminoglicosdeos sempre deve ser considerada nas formas graves da doena.
Tetraciclinas so efetivas no tratamento de peste sem complicaes. Prescrever 500mg
de 6 em 6 horas para adultos e 25-50mg/kg/dia para crianas, via oral, at um mximo de
2g, por 10 dias. A doxiciclina uma excelente opo na seguinte posologia: 200mg como
dose de ataque e manuteno de 100mg de 12 em 12 horas ou 4mg/kg/dia no primeiro dia
com uma dose de manuteno de 2,2mg/kg/dia para aqueles pacientes com menos de 45kg.
Sulfamidas so drogas de segunda linha e s devem ser utilizadas quando outros an-
timicrobianos mais potentes e incuos no estiverem disponveis. A dose de ataque da sul-
fadiazina de 2-4g e a manuteno de 1g ou 100/150mg/kg/dia, via oral, de 6 em 6 horas,
requerendo a alcalinizao da urina. A associao trimetropimsulfametoxazol (cotrimo-
xazol) (adultos 160/800 mg ou 8mg/kg/dia de trimetropim de 12 em 12 horas, por 10 dias)
continua sendo utilizada na forma ganglionar.
676
Peste
Caractersticas epidemiolgicas
Focos naturais de peste persistem na frica, sia, Sudeste da Europa, Amrica do
Norte e Amrica do Sul, devido persistncia da infeco em roedores silvestres e ao seu
contato com ratos comensais. Na Amrica do Norte, h peste na regio ocidental dos Es-
tados Unidos. Na Amrica do Sul, tem sido notificada no Brasil, Bolvia, Equador e Peru.
No Brasil, existem duas reas principais de focos naturais: regio Nordeste e Tere-
spolis, no estado do Rio de Janeiro. O foco da doena do Nordeste est localizado na
regio semirida do Polgono das Secas, em vrios estados (Piau, Cear, Rio Grande
do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Bahia) e nordeste de Minas Gerais (Vale do
Jequitinhonha), alm de outra zona no estado de Minas Gerais, fora do Polgono das
Secas, no Vale do Rio Doce. O foco de Terespolis fica localizado na Serra dos rgos,
nos limites dos municpios de Terespolis, Sumidouro e Nova Friburgo (Figura 1).
Fonte: UVZ/CGDT/DEVEP/SVS/MS.
677
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a letalidade.
Diagnosticar precocemente os casos humanos.
Monitorar e controlar os focos naturais.
Definio de caso
Suspeito
Paciente sintomtico ganglionar (presena de bubes ou adenite dolorosa) ou respira-
trio (tosse, dispneia, dor no peito, escarro muco-sanguinolento) com febre e um ou mais
dos seguintes sinais e sintomas: calafrios, cefaleia, dores no corpo, fraqueza, anorexia, hi-
potenso e/ou pulso rpido/irregular, oriundo de zonas ativas de ocorrncia de peste (1 a
10 dias).
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Todo caso com quadro clnico de peste e diagnstico laboratorial confirmado.
Critrio clnico-epidemiolgico
Caso humano com quadro clnico compatvel com nosologia pestosa, claramente
associado com peste comprovada em roedores, ou pulgas, ou carnvoros.
Caso com quadro clnico sugestivo, bastante compatvel com peste, de ocorrncia
em regio pestgena reconhecida como tal e associado a indcios de peste animal.
Caso com quadro clnico no caracterstico, porm ainda assim considerado compa-
tvel com peste, ocorrido em regio pestgena conhecida, e aliado a indcios seguros
de peste animal.
Descartado
Caso suspeito:
com diagnstico laboratorial negativo;
com histria epidemiolgica no compatvel;
com histria epidemiolgica, que no apresente manifestao clnica; ou
que tenha apresentado diagnstico positivo diferencial para outra doena.
Notificao
Notificao imediata, sujeita ao Regulamento Sanitrio Internacional (2005). Todos os
casos suspeitos devem ser imediatamente notificados por telefone, fax ou e-mail s autori-
dades sanitrias. As notificaes de forma rpida visam preveno de novos casos e at
mesmo de um surto.
Adicionalmente, a notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agra-
vos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Peste.
678
Peste
Investigao
Todos os casos de peste devem ser cuidadosamente investigados, no s para o correto
diagnstico dos pacientes, como tambm para orientao sobre as medidas de controle a
serem adotadas. O instrumento de coleta de dados, a Ficha de Investigao (disponvel no
Sinan), contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina.
necessrio preencher criteriosamente todos os campos da ficha, mesmo quando a informa-
o for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades
e peculiaridades de cada situao (Figura 2).
Avaliao criteriosa da
1a etapa de investigao
histria clnica e do exame fsico
Bacteriolgico Sorolgico
a
As notificaes de epizootias de roedores devem ser objeto de investigao, visando esclarecer sua etiologia e determinar seu
potencial de acometimento humano.
679
Guia de Vigilncia em Sade
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e dados de residncia.
Encerramento de caso
O caso de peste deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de
caso e tambm de bito, que todo caso investigado, confirmado para peste com evo-
luo para bito.
680
Peste
Qualquer indivduo que tenha tido contato com paciente de peste pneumnica
dever ficar sob observao durante 7 dias (diagnstico precoce e adoo de
medidas de preveno). Os contatos devem ser informados a respeito dos sinais,
sintomas e gravidade da doena, para a busca de assistncia mdica imediata, caso
haja alterao no seu estado de sade, e o mdico deve ser informado sobre o
fato de ter havido contato com paciente de peste. Deve ser observada tambm a
presena de pulgas e roedores nas naves e aeronaves.
Controle vetorial
O ambiente onde vivem os contatos deve ser desinfestado de pulgas, por meio do uso
de inseticidas (destacam-se os carbamatos e piretroides). Esta medida necessita ser estendi-
da a todas as habitaes que possam estar infestadas com pulgas contaminadas. Se houver
indicao de desratizao ou antirratizao, a eliminao das pulgas deve anteceder a eli-
minao dos roedores.
Proteo de contatos
Quimioprofilaxia indicada para contatos de pacientes com peste pneumnica e
para indivduos suspeitos de terem tido contato com pulgas infectadas nos focos da
doena (Quadro 1).
Tetraciclina a
1g/dia, durante 6 dias
a
Crianas menores de 7 anos no devem fazer uso de tetraciclinas.
681
Guia de Vigilncia em Sade
Bibliografia
682
Peste
Anexo A
Material Tcnicas
Origem
Fonte Bacteriolgicas Sorolgicas
Sangue +++ NA
Soro NA +++
Soro NA +++
Carnvoros domsticos (ces, gatos) Sangue + NA
Swab de orofaringe + NA
Pulgas +++ NA
683
Guia de Vigilncia em Sade
Acondicionamento das
Forma da
Tipo de material amostras para transporte e Anlises bacteriolgicas
doena
diagnstico bacteriolgico
684
Peste
1 1:4 negativo
2 1:8 negativo
3 1:16 positivo
4 1:32 positivo
5 1:64 positivo
6 1:128 positivo
7 1:256 positivo
8 1:512 positivo
9 1:1.024 positivo
10 1:2.048 positivo
11 1:4.096 positivo
12 1:8.192 positivo
Leitura
Amostra Ttulo Resultado
HA HI Diferena
A 4 2 2 1:8 negativo
B 8 4 4 1:32 positivo
C 6 2 4 1:32 positivo
D 5 3 2 1:8 negativo
E 5 2 3 1:16 positivo
F 3 1 2 1:8 negativo
G 9 4 5 1:64 positivo
H 10 3 7 1:256 positivo
I 10 8 2 1:8 negativo
J >12 >12 ? ? ?
685
Raiva
RAIVA
CID 10: A82
Caractersticas gerais
Descrio
Antropozoonose transmitida ao homem pela inoculao do vrus presente na saliva
e secrees do animal infectado, principalmente pela mordedura e lambedura. Caracte-
riza-se como uma encefalite progressiva e aguda que apresenta letalidade de aproxima-
damente 100%.
Sinonmia
Encefalite rbica e hidrofobia.
Agente etiolgico
O vrus rbico pertence famlia Rhabdoviridae e gnero Lyssavirus.
Possui aspecto de projtil e genoma constitudo por RNA.
Apresenta dois antgenos principais: um de superfcie, constitudo por uma glicopro-
tena, responsvel pela formao de anticorpos neutralizantes e adsoro vrus-clula, e
outro interno, constitudo por uma nucleoprotena, que grupo especfico.
O gnero Lyssavirus apresenta 8 gentipos, sendo que o gentipo 1 Rabies vrus
(RABV), o nico presente na Amrica Latina e no Brasil, pode ser expresso, de acordo
com o perfil, em 12 variantes antignicas, conforme seus respectivos hospedeiros naturais
(terrestres ou areos).
No Brasil, foram encontradas 5 variantes antignicas: variantes 1 e 2, isoladas dos ces;
variante, 3 de morcego hematfago Desmodus rotundus; e variantes 4 e 6, de morcegos
insetvoros Tadarida brasiliensis e Lasiurus cinereus. Outras duas variantes encontradas
em Cerdocyon thous (cachorro do mato) e Callithrix jacchus (sagui de tufos brancos) no
so compatveis com o painel estabelecido pelo Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), para estudos do vrus rbico nas Amricas.
Reservatrio
Apenas os mamferos transmitem e so acometidos pelo vrus da raiva.
No Brasil, caninos e felinos constituem as principais fontes de infeco nas reas urbanas.
Os quirpteros (morcegos) so os responsveis pela manuteno da cadeia silvestre,
entretanto, outros mamferos, como candeos (raposas e cachorro do mato), feldeos (ga-
tos do mato), outros carnvoros silvestres (jaritatacas, mo pelada), marsupiais (gambs
e sarus) e primatas (saguis), tambm apresentam importncia epidemiolgica nos ciclos
enzoticos da raiva.
Na zona rural, a doena afeta animais de produo, como bovinos, equinos e outros.
687
Guia de Vigilncia em Sade
Modo de transmisso
Penetrao do vrus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mor-
dedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas.
O vrus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculao, atinge o sistema
nervoso perifrico e, posteriormente, o sistema nervoso central. A partir da, dissemina-se
para vrios rgos e glndulas salivares, onde tambm se replica, sendo eliminado pela
saliva das pessoas ou animais enfermos.
Por finalidade didtica, considera-se que a cadeia epidemiolgica da doena apresenta
4 ciclos de transmisso: urbano, rural, silvestre areo e silvestre terrestre (Figura 1). O ciclo
urbano passvel de eliminao, por se dispor de medidas ecientes de preveno, tanto em
relao ao ser humano quanto fonte de infeco.
Ciclo urbano
Perodo de incubao
extremamente varivel, desde dias at anos, com uma mdia de 45 dias no homem.
Em crianas, o perodo de incubao tende a ser menor que no indivduo adulto.
Est diretamente relacionado localizao, extenso e profundidade da mordedura,
arranhadura, lambedura ou contato com a saliva de animais infectados; distncia entre o
local do ferimento, do crebro e troncos nervosos; concentrao de partculas virais inocu-
ladas e cepa viral.
Para cada espcie animal, o perodo de incubao diferente, variando de 15 dias a 4
meses, exceto para os quirpteros, cujo perodo pode ser maior (Quadro 1).
688
Raiva
Herbvora 25 a 90 dias
Perodo de transmissibilidade
Nos ces e gatos, a eliminao de vrus pela saliva ocorre de 2 a 5 dias antes do apareci-
mento dos sinais clnicos e persiste durante toda a evoluo da doena. A morte do animal
acontece, em mdia, entre 5 e 7 dias aps a apresentao dos sintomas.
Ainda no se sabe ao certo sobre o perodo de transmissibilidade de animais silvestres.
Especificamente os quirpteros podem albergar o vrus por longo perodo, sem sintomato-
logia aparente.
Suscetibilidade e imunidade
Todos os mamferos so suscetveis.
A imunidade conferida por meio de vacinao, acompanhada ou no por soro. Dessa
maneira, pessoas que se expuseram a animais suspeitos de raiva devem receber o esquema
profiltico, inclusive indivduos com profisses que favorecem a exposio.
Manifestaes clnicas
689
Guia de Vigilncia em Sade
O paciente com raiva furiosa e/ou paraltica deve ser isolado e a equipe mdica do
hospital dever usar Equipamentos de Proteo Individual (EPI).
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
A confirmao laboratorial em vida, dos casos de raiva humana, pode ser reali-
zada por:
imunofluorescncia direta (IFD) nas amostras de tecidos de impresso de crnea,
raspado de mucosa lingual (swab) ou tecido bulbar de folculos pilosos, obtidos por
bipsia de pele da regio cervical. A sensibilidade dessas provas limitada e, quando
negativas, no se pode excluir a possibilidade de infeco;
prova biolgica (PB) isolamento do vrus, atravs da inoculao em camundongos
ou cultura de clulas;
deteco de anticorpos especficos no soro ou lquido cefalorraquidiano, pela tcni-
ca de soroneutralizao em cultura celular, em pacientes sem antecedentes de vaci-
nao antirrbica;
Reao em cadeia da polimerase (PCR) deteco e identificao de RNA do vrus
da raiva.
A realizao da autpsia de extrema importncia para a confirmao diagnstica.
O sistema nervoso central (crebro, cerebelo e medula) dever ser encaminhado para o
laboratrio, conservado refrigerado, quando a previso de chegada ao laboratrio for de
at 24 horas, e congelado aps esse prazo. Na falta de condies adequadas de refrigerao,
conservar em soluo salina com glicerina a 50%, em recipientes de paredes rgidas, her-
meticamente fechados, com identificao de material de risco biolgico e cpia da Ficha de
Investigao da Raiva.
Para orientar o trabalho da vigilncia epidemiolgica, fundamental encaminhar as
amostras de casos positivos para tipificao antignica.
Para mais informaes, consultar o Manual de Diagnstico Laboratorial da Rai-
va (2008).
Diagnstico diferencial
No existem dificuldades para estabelecer o diagnstico quando o quadro clnico vier
acompanhado de sinais e sintomas caractersticos da raiva, precedidos por mordedura, ar-
ranhadura ou lambedura de mucosas provocadas por animal raivoso. Esse quadro clnico
tpico ocorre em cerca de 80% dos pacientes.
690
Raiva
No caso da raiva humana transmitida por morcegos hematfagos, cuja forma pre-
dominantemente paraltica, o diagnstico incerto e a suspeita recai em outros agravos
que podem ser confundidos com raiva humana: ttano; pasteurelose, por mordedura de
gato e de co; infeco por vrus B (Herpesvirus simiae), por mordedura de macaco; bo-
tulismo e febre por mordida de rato (Sodku); febre por arranhadura de gato (linfor-
reticulose benigna de inoculao); encefalite ps-vacinal; quadros psiquitricos; outras
encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovrus; e tularemia. Cabe
salientar a ocorrncia de outras encefalites por arbovrus e intoxicaes por mercrio,
principalmente na regio Amaznica, apresentando quadro de encefalite compatvel com
o da raiva.
Ressalta-se que a anamnese do paciente deve ser realizada junto ao acompanhante e
deve ser bem documentada, com destaque para sintomas prodrmicos, antecedentes epi-
demiolgicos e vacinais. No exame fsico, frente suspeita clnica, observar atentamente o
fcies, presena de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e alteraes do
comportamento.
Tratamento
Em 2004, foi registrado nos Estados Unidos o 1 relato de tratamento de raiva humana em
paciente que no recebeu vacina ou soro antirrbico e evoluiu para cura. A descrio detalhada
da teraputica realizada nessa paciente encontra-se publicada no protocolo de Milwaukee.
No Brasil, em 2008, foi confirmada raiva em um paciente do estado de Pernambuco. A
investigao demonstrou que o caso se vinculava mordida de morcego hematfago. Aps
confirmao diagnstica laboratorial, foi iniciado o protocolo de Milwaukee adaptado
realidade brasileira, denominado Protocolo do Recife, resultando no primeiro registro de
cura de raiva humana no pas.
O Protocolo do Recife deve ser adotado frente a casos confirmados da doena. Vale
ressaltar que o tratamento deve ser aplicado o mais precocemente possvel.
Esse protocolo consiste, basicamente, na induo de coma, uso de antivirais e reposi-
o de enzimas, alm da manuteno dos sinais vitais do paciente. Sua aplicao deve ser
orientada diretamente pela equipe da SVS/MS.
Caractersticas epidemiolgicas
691
Guia de Vigilncia em Sade
Os ltimos casos de raiva humana transmitida por co ou gato, portadores das Va-
riantes virais 1 ou 2, ocorreram em 1981 na Regio Sul, em 2001 nas Regies Sudeste e
Centro-Oeste, em 2004 na Regio Norte e mais recentemente, em 2013, na Regio Nor-
deste.
No ano de 2014, foi alcanada a meta de zero casos, uma vez que no houve registro
de raiva humana causada por co ou gato, com as respectivas variantes citadas.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Investigar todos os casos suspeitos de raiva humana e animal, assim como determinar
sua fonte de infeco, com busca ativa de pessoas sob exposio de risco ao vrus rbico.
Determinar as reas de risco para raiva.
Monitorar a raiva animal, com intuito de evitar ocorrncia de casos humanos.
Realizar e avaliar os bloqueios de foco.
Realizar e avaliar as campanhas de vacinao antirrbica de caninos e felinos.
Propor e avaliar as medidas de preveno e controle.
Realizar aes educativas de forma continuada.
Definio de caso
Suspeito
Todo paciente com quadro clnico sugestivo de encefalite, com antecedentes ou no de
exposio infeco pelo vrus rbico.
Confirmado
Critrio laboratorial
Caso suspeito com sintomatologia compatvel, para a qual a IFD, ou PB, ou PCR, foi
positiva para raiva.
Critrio clnico-epidemiolgico
Paciente com quadro neurolgico agudo (encefalite), que apresente formas de hi-
peratividade, seguido de sndrome paraltica com progresso para coma, sem possibi-
lidade de diagnstico laboratorial, mas com antecedente de exposio a uma provvel
fonte de infeco.
692
Raiva
Nos casos em que a suspeita da raiva humana for mencionada aps bito, sem
diagnstico laboratorial, a possibilidade de exumao deve ser considerada,
pois h tcnicas laboratoriais disponveis que apresentam grande sensibilidade e
especificidade.
Descartado
Todo caso suspeito com IFD e PB negativas ou que, durante a investigao, teve seu
diagnstico confirmado laboratorialmente por outra etiologia.
Notificao
Investigao
Imediatamente ou at 72 horas aps a notificao de um caso de raiva, deve-se ini-
ciar a investigao epidemiolgica, para que as medidas de controle possam ser adotadas.
O instrumento de coleta de dados, a Ficha de Investigao da Raiva, contm os elementos
essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os seus campos de-
693
Guia de Vigilncia em Sade
vem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros
itens e observaes podem ser includos em relatrio anexo, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situao.
Roteiro da investigao
A Figura 2 apresenta o roteiro da investigao.
Identificao do paciente
Preencher todos os campos, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados
de residncia.
Investigao
Busca ativa de
pessoas agredidas
Interveno/
Resultados dos bloqueio de foco
exames
Encerrar
o caso Morcegos Outras espcies
Outro caso Sem caso
Avaliao
694
Raiva
695
Guia de Vigilncia em Sade
Encerramento de caso
O caso de raiva humana deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notifica-
o. A classificao final do caso deve seguir os critrios de caso confirmado e descartado
descritos no item Definio de caso.
Relatrio final
Os dados da investigao devero ser consolidados em um relatrio com as principais
concluses, das quais podem ser destacadas:
interveno sobre a fonte de infeco dados de cobertura vacinal animal, bloqueios
de foco, nmero de animais capturados, animais submetidos eutansia, envio de
amostras ao laboratrio, aes educativas e mobilizao comunitria;
dados pessoais sexo, idade, ocupao, zona urbana ou rural;
antecedentes epidemiolgicos tipo da exposio (arranhadura, mordedura, lam-
bedura, contato indireto), localizao (mucosa, cabea/pescoo, mos/ps, tronco,
membros superiores/inferiores), tipo de ferimento (nico, mltiplo, superficial, pro-
fundo, dilacerante), espcie do animal agressor e data da exposio;
696
Raiva
697
Guia de Vigilncia em Sade
- No est indicada para pessoas em tratamento com drogas que possam diminuir
a resposta imunolgica, tais como a cloroquinina.
- Para certificar que a vacina por via intradrmica foi aplicada corretamente, obser-
var a formao da ppula na pele.
- Se, eventualmente, a vacina for aplicada erroneamente por via subcutnea ou in-
tramuscular, deve-se repetir o procedimento e garantir que a aplicao seja feita
por via intradrmica.
Contraindicao
No h contraindicao para gestantes, lactantes, pessoas com doena intercorrente
ou que estejam em outros tipos de tratamentos. Sempre que possvel, recomenda-se a inter-
rupo do tratamento com corticoides e/ou imunossupressores, ao se iniciar o esquema de
vacinao, pois no indicado fazer a imunoprofilaxia em pessoa imunodeprimida.
Eventos adversos
As vacinas contra a raiva produzidas em meios de cultura so seguras, causam poucos
eventos adversos e, na quase totalidade dos casos, so de pouca gravidade. No entanto,
como qualquer imunobiolgico, deve-se ficar atento a possveis reaes de maior gravidade,
principalmente neurolgicas ou de hipersensibilidade. Em situao de eventos adversos
neurolgicos ou de hipersensibilidade grave, aps reavaliao da necessidade da manu-
teno do esquema profiltico, a vacina deve ser substituda por outra que no contenha
albumina humana (disponvel nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais
CRIE). Na impossibilidade de troca da vacina, administr-la sob tratamento especfico pr-
vio (Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao, 2008).
Indicao
Para profilaxia da raiva humana aps exposio ao vrus rbico. Sua indicao depen-
de da natureza da exposio e das condies do animal agressor.
O uso do SAR no necessrio quando o paciente recebeu esquema profiltico com-
pleto anteriormente. No entanto, deve ser recomendado, se houver indicao, em situaes
especiais, como pacientes imunodeprimidos ou dvidas com relao ao esquema profiltico
anterior.
O SAR no deve ser utilizado em situao de reexposio ao vrus da raiva ou em caso
de pessoas que j tenham feito seu uso anteriormente.
Composio
Soluo concentrada e purificada de anticorpos obtidos a partir do soro de equinos
imunizados com antgenos rbicos.
698
Raiva
Apresentao
Forma lquida, geralmente em ampolas com 5mL (1.000UI).
Conservao
Manter entre 2 e 8C, sendo ideal a temperatura de 5C. No pode ser congelado,
pois o congelamento provoca a perda de potncia, forma agregados e aumenta o risco
de reaes.
Administrao
A dose de 40UI/kg de peso. A dose mxima de 3.000UI. A dose pode ser dividida e
administrada em diferentes msculos, simultaneamente.
Quando no se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte dis-
ponvel no mximo em at 7 dias aps a aplicao da 1 dose de vacina de cultivo celular, ou
seja, antes da aplicao da 3 dose da vacina. Aps esse prazo, o soro no mais necessrio.
Deve-se infiltrar na(s) leso(es) a maior quantidade possvel da dose do soro que a
regio anatmica permita. Quando as leses forem muito extensas ou mltiplas, a dose
pode ser diluda, o mnimo possvel, em soro fisiolgico, para que todas as leses sejam
infiltradas. Para essa diluio, utiliza-se o mximo de 3 vezes da quantidade indicada, pre-
ferencialmente at duas vezes.
Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda a dose, a quantidade restan-
te, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea (quadrante
superior externo). Nas crianas com idade menor de 2 anos, deve ser administrado na face
lateral da coxa. No se deve aplicar o soro na mesma regio em que foi aplicada a vacina.
Eventos adversos
Os soros produzidos so seguros, mas podem causar eventos adversos, como qualquer
imunobiolgico. As reaes mais comuns so benignas, fceis de tratar e apresentam boa
evoluo. A possibilidade de ocorrncia dessas reaes nunca contraindica a sua prescrio.
Aps receber o SAR, o paciente dever ser observado no servio de sade pelo prazo
de 2 horas. Apesar de ser bastante raro o evento adverso imediato, o servio de sade dever
contar com condies de atendimento de urgncia no caso de o paciente apresentar reao
anafiltica (edema de glote).
A pessoa deve ser alertada para procurar imediatamente um servio de sade caso
aparea qualquer reao principalmente entre o 7 e o 12 dia depois do recebimento
do SAR , como cefaleia, febre, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, dores
intensas no local da administrao, entre outras. Para mais informaes, ver o Manual de
vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao (2008).
699
Guia de Vigilncia em Sade
O teste de sensibilidade ao SAR tem valor preditivo baixo e, por isso, no mais indi-
cado. A conduta mais importante antes da administrao o interrogatrio rigoroso sobre
os antecedentes do paciente, avaliando-se:
ocorrncia e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade;
uso prvio de imunoglobulinas de origem equdea (como os antipeonhentos ara-
nhas, escorpies, cobras, entre outros); e
existncia de contatos frequentes com animais, principalmente com equdeos, nos
casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer.
Em caso de resposta afirmativa a um dos itens acima destacados, classificar o paciente
como de risco e considerar a possibilidade de substituio do SAR pela imunoglobulina
humana antirrbica (IGHAR), se disponvel. Caso no haja disponibilidade de IGHAR,
aconselha-se a pr-medicao do paciente, antes da aplicao do soro heterlogo (confor-
me as opes de pr-medicao nos Quadros 2, 3 e 4).
Antes da administrao do SAR, aconselha-se sempre a seguinte rotina, para qual-
quer paciente.
Garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiolgico a 0,9% (gotejamento
lento).
Dentro das possibilidades, conveniente deixar preparados: laringoscpio com l-
minas e tubos traqueais adequados para o peso e a idade; frasco de soro fisiolgico
e/ou soluo de Ringer lactado; soluo aquosa de adrenalina (preparada na diluio
de 1:1.000) e de aminofilina (10mL, igual a 240mg).
Pr-medicao: na tentativa de prevenir ou atenuar possveis reaes adversas imedia-
tas em pacientes de risco, podem ser utilizadas drogas bloqueadoras dos receptores H1 e H2
da histamina (anti-histamnicos) e um corticosteroide em dose anti-inflamatria.
O esquema de pr-medicao de efeitos adversos dever ser aplicado de 15 a 30 mi-
nutos antes da administrao do SAR. Verificar o tempo que os medicamentos levam para
fazer efeito, principalmente os de via oral. Lembrar tambm que alguns anti-histamnicos
causam sonolncia, devendo o paciente ser avaliado adequadamente caso esteja desacom-
panhado (se est dirigindo e quanto tempo demora para chegar ao seu destino).
5mg
Maleato de dextroclorfeniramina ou 0,08mg/kg
50mg
Prometazina 0,5mg/kg
300mg
Cimeditina ou 10mg/kg
50mg
Raniditina 1,5mg/kg
700
Raiva
Corticosteroide
Corticosteroide
Hidrocortisona (via venosa) ou 10 mg/kg 1.000mg
Dexmetasona (fostato) intramuscular 2 a 4mg 20 mg
Indicao
Em substituio ao SAR, nas seguintes situaes especiais:
na vigncia de hipersensibilidade ao SAR;
na vigncia de histria pregressa de utilizao de outros heterlogos (origem equdea);
na vigncia de contatos frequentes com animais, principalmente com equdeos, por
exemplo, nos casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer.
Composio
Anticorpos especficos contra o vrus da raiva, obtidos do plasma de doadores selecio-
nados, imunizados recentemente com antgenos rbicos.
701
Guia de Vigilncia em Sade
Apresentao
Forma liofilizada ou lquida, geralmente em frasco-ampola ou ampola com 150UI
(1mL), 300UI (2mL) e 1.500UI (10mL), ou seja, na concentrao de 150UI/mL, conforme
o laboratrio produtor.
Quando a IGHAR for apresentada na forma liofilizada, o diluente deve estar na mesma
temperatura da vacina, sendo necessrio coloc-lo no refrigerador, pelo menos, 6 horas antes
da reconstituio. As orientaes para a reconstituio esto no Manual de Procedimentos
para Vacinao (2001). Esses procedimentos so fundamentais para prevenir reaes locais.
Conservao
Manter entre 2 e 8C, sendo ideal a temperatura de 5C. No pode ser congelada, pois o
congelamento provoca a perda de potncia, forma agregados e aumenta o risco de reaes.
Administrao
Dose nica, de 20UI/kg de peso.
A leso (ou leses) deve(m) ser rigorosamente lavada(s) com gua e sabo. A maior
quantidade possvel da dose prescrita do IGHAR deve ser infiltrada na leso (ou leses).
Quando necessrio, o IGHAR pode ser diludo em soro fisiolgico at, no mximo, o dobro
do volume, preferencialmente. Nas crianas com idade inferior a 2 anos, a IGHAR deve ser
administrada na face lateral da coxa, em que no foi aplicada a vacina. Nas crianas maiores
e nos adultos, o msculo deltoide deve ser poupado, ficando livre para a administrao da
vacina. A IGHAR est disponvel nos CRIE.
Profilaxia pr-exposio
A vacina indicada para pessoas com risco de exposio permanente ao vrus da raiva,
durante atividades ocupacionais, como:
mdicos veterinrios, bilogos, profissionais e auxiliares de laboratrios de virologia
e anatomopatologia para a raiva;
estudantes de medicina veterinria, zootecnia, biologia, agronomia;
tcnicos em agropecuria e reas afins;
pessoas que atuam na captura, conteno, manejo, coleta de amostras, vacinao,
pesquisas, identificao e investigaes epidemiolgicas em mamferos domsticos
(co e gato), de produo (bovdeos, equdeos, caprinos, ovinos e sunos) e/ou sil-
vestres (quirpteros, candeos silvestres, primatas no humanos e outros) de vida
livre ou de cativeiro, inclusive funcionrios de zoolgicos, espelelogos, guias de
ecoturismo, pescadores; e
702
Raiva
outros profissionais que trabalhem em reas de risco, como os carteiros, que podem
ser vtimas de ataques por ces.
Pessoas com risco de exposio ocasional ao vrus, como turistas que viajam para reas
endmicas ou epidmicas para risco de transmisso da raiva, principalmente canina, devem
ser avaliadas individualmente, podendo receber a profilaxia pr-exposio, dependendo do
risco a que estaro expostas durante a viagem. As vantagens da profilaxia pr-exposio so:
simplificar a terapia ps-exposio, eliminando a necessidade de imunizao passiva
com SAR ou IGHAR, e diminuir o nmero de doses da vacina;
desencadear resposta imune secundria mais rpida (booster), quando iniciada ps-
exposio.
Esquema
3 doses.
Dias de aplicao: 0, 7, 28.
Via de administrao, dose e local de aplicao:
- intramuscular profunda, utilizando dose completa, no msculo deltoide ou vasto
lateral da coxa. No aplicar no glteo;
- intradrmica, 0,1mL na insero do msculo deltoide.
Controle sorolgico (titulao de anticorpos): a partir do 14 dia aps a ltima dose
do esquema.
- So considerados satisfatrios ttulos de anticorpos >0,5UI/mL. Em caso de ttulo
insatisfatrio, isto , <0,5UI/mL, aplicar uma dose completa de reforo, pela via
intramuscular, e reavaliar a partir do 14 dia aps a aplicao.
- Profissionais que realizam pr-exposio devem repetir a titulao de anticorpos
com periodicidade de acordo com o risco a que esto expostos. Os que trabalham
em situao de alto risco, como os que atuam em laboratrios de virologia e ana-
tomopatologia para raiva, e os que trabalham com a captura de morcegos, devem
realizar a titulao a cada 6 meses.
- No est indicada a repetio da sorologia para profissionais que trabalham em
situao de baixo risco como, por exemplo, funcionrios de pet shops, veterin-
rios que trabalham em rea de raiva controlada e outros.
- O controle sorolgico exigncia indispensvel para a correta avaliao do es-
quema de pr-exposio.
- Recomenda-se coleta de 5mL de sangue em tubo seco (sem anticoagulante), que
deve ser centrifugado preferencialmente no mesmo dia, para separar o soro.
- Enviar, no mnimo, 2mL de soro para o laboratrio.
- Em caso de amostra hemolisada, coletar nova.
- O soro deve ser conservado a 4C (em geladeira), por, no mximo, 5 dias; aps
esse perodo, deve ser congelado a -20C. Evitar congelamento e descongelamen-
to e enviar refrigerado ao laboratrio.
- Caso no seja possvel obter o soro, pode ser remetido o sangue total. Nesse caso,
mant-lo refrigerado a 4C, por, no mximo, 2 dias, e nunca congelar.
703
Guia de Vigilncia em Sade
704
Raiva
Acidentes graves
- Ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p;
- ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo;
- lambeduras de mucosas;
- lambeduras de pele onde j existe leso grave;
- ferimentos profundos causados por unhas de animais;
- qualquer ferimento provocado por morcego.
705
Guia de Vigilncia em Sade
Lavar com gua e sabo Lavar com gua e sabo Lavar com gua e sabo
Contato indireto
No tratar No tratar No tratar
Acidentes leves Lavar com gua e sabo Lavar com gua e sabo Lavar com gua e sabo
Ferimentos superficiais, Observar o animal durante 10 dias Iniciar esquema profiltico com duas Iniciar imediatamente
pouco extensos, geralmente aps a exposioa: se o animal doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 o esquema profiltico
nicos, em tronco e permanecer sadio no perodo de Observar o animal durante 10 dias com 5 doses de vacina,
membros (exceto mos e observao, encerrar o caso; se o aps a exposioa administradas nos dias 0, 3,
polpas digitais e planta dos animal morrer, desaparecer ou se 7, 14 e 28
ps); podem acontecer em tornar raivoso, administrar 5 doses de Se a suspeita de raiva for descartada
decorrncia de mordeduras vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28) aps o 10 dia de observao,
ou arranhaduras causadas suspender o esquema profiltico e
por unha ou dente encerrar o caso
Lambedura de pele com Se o animal morrer, desaparecer ou se
leses superficiais tornar raivoso, completar o esquema
at 5 doses. Aplicar uma dose entre
o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias
14 e 28
Acidentes graves Lavar com gua e sabo Lavar com gua e sabo Lavar com gua e sabo
Ferimentos na cabea, face, Observar o animal durante 10 dias Iniciar o esquema profiltico com soroc Iniciar imediatamente o
pescoo, mo, polpa digital aps exposioa,b e 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7, esquema profiltico com
e/ou planta do p Iniciar esquema profiltico com duas 14 e 28 soroc 5 doses de vacina,
Ferimentos profundos, doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 Observar o animal durante 10 dias administradas nos dias 0, 3,
mltiplos ou extensos, em aps a exposio. 7, 14 e 28
Se o animal permanecer sadio no
qualquer regio do corpo perodo de observao, encerrar o Se a suspeita de raiva for descartada
Lambedura de mucosas caso aps o 10 dia de observao,
Lambedura de pele onde j Se o animal morrer, desaparecer ou se suspender o esquema profiltico e
existe leso grave tornar raivoso, dar continuidade ao encerrar o caso
a
necessrio orientar o paciente para que ele notifique imediatamente a unidade de sade se o animal morrer, desaparecer ou se
tornar raivoso, uma vez que podem ser necessrias novas intervenes de forma rpida, como a aplicao do soro ou o prosseguimen-
to do esquema de vacinao.
b
preciso avaliar, sempre, os hbitos do co e do gato e os cuidados recebidos. Podem ser dispensadas do esquema profiltico as
pessoas agredidas pelo co, ou gato, que, com certeza, no tm risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem
dentro do domicilio (exclusivamente); que no tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem rua acompa-
nhados dos seus donos e que no circulem em rea com a presena de morcegos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia
indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o esquema. Manter o animal sob observao
durante 10 dias e somente iniciar o esquema indicado (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso nesse
perodo.
c
O soro deve ser infiltrado dentro e ao redor da leso (ou leses). Quando no for possvel infiltrar toda a dose, aplicar o mximo pos-
svel. A quantidade restante, a menor possvel, aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em
local anatmico diferente de onde foi aplicada a vacina. Quando as leses forem muito extensas ou mltiplas, a dose pode ser diluda
em soro fisiolgico, em quantidade suficiente, para que todas as leses sejam infiltradas.
d
Nos casos em que se conhece tardiamente a necessidade do uso do soro antirrbico, ou quando no h soro disponvel no momento,
aplicar a dose recomendada de soro no mximo em at 7 dias aps a aplicao da 1 dose de vacina de cultivo celular, ou seja, antes
da aplicao da 3 dose da vacina. Aps esse prazo, o soro no mais necessrio.
e
Nas agresses por morcegos ou qualquer espcie de animal silvestre, deve-se indicar sorovacinao independentemente da gravidade
da leso, ou indicar conduta de reexposio.
706
Raiva
. Animais que passam longos perodos fora do domiclio, sem controle, devem
ser considerados como animais de risco, mesmo que tenham proprietrio ou te-
nham recebido vacinas, o que geralmente s ocorre nas campanhas de vacinao.
Animais silvestres todos os animais silvestres, como morcego de qualquer es-
pcie, micos (sagui ou soim), macaco, raposa, guaxinim, quati, gamb, roedores
silvestres, cachorro do mato, feldeos selvagens, entre outros, devem ser classificados
como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que,
nesses animais, a patogenia da raiva no bem conhecida.
707
Guia de Vigilncia em Sade
708
Raiva
No caso de o paciente faltar para a 3 dose, aplicar no dia em que comparecer e agen-
dar a 4 dose com intervalo mnimo de 4 dias.
No caso de o paciente faltar para a 4 dose, aplicar no dia em que comparecer e agen-
dar a 5 dose para 14 dias aps.
No caso de o paciente faltar para a 5 dose, aplicar no dia em que comparecer.
As doses de vacinas agendadas, no caso de no comparecimento, devero sempre ser
aplicadas em datas posteriores s agendadas, nunca adiantadas.
Raiva em ces
Os animais mais jovens so mais suscetveis infeco, cujo perodo de incubao
varia de alguns dias a 2 meses, em mdia.
A fase prodrmica persiste, aproximadamente, por 3 dias. O animal demonstra alte-
raes sutis de comportamento, anorexia, esconde-se, parece desatento e, por vezes, nem
atende ao prprio dono. Nessa fase ocorre um ligeiro aumento de temperatura, dilatao de
pupilas e reflexos corneais lentos.
H duas formas de raiva no co, a seguir especificadas.
A raiva furiosa que causa angstia, inquietude, excitao e agressividade, que se mani-
festa como expresso natural s sensaes de dor a que o animal submetido, devido
excitao do sistema nervoso central e preservao da conscincia (morde objetos,
outros animais e o prprio dono), alteraes do latido (latido bitonal), dificuldade de
deglutio, sialorreia, tendncia a fugir de casa, excitao das vias geniturinrias, irri-
tao no local da agresso, incoordenao motora, crise convulsiva, paralisia, coma e
morte. Na fase prodrmica da raiva, os sintomas so inaparentes, podendo ser compa-
rados aos sintomas de qualquer infeco viral (desconforto, febre e apatia).
A forma paraltica da raiva se manifesta de forma leve ou sem fase de excitao e
manifestaes de agressividade, apresentando sinais de paralisia que evoluem para a
morte devido ao comprometimento respiratrio central.
O desconforto que a raiva causa pode se traduzir pela fuga do animal de seu domiclio,
quando ele percorre espaos indeterminados, envolvendo-se em brigas com outros
ces e disseminando o vrus rbico.
709
Guia de Vigilncia em Sade
em ces podem ocorrer segundo sequncias aleatrias ou mesmo de forma parcial. O curso
da doena de 5 a 7 dias e o animal pode eliminar vrus pela saliva a partir do 5 dia antes
da manifestao dos sintomas.
Considerar os seguintes diagnsticos diferenciais para raiva canina: cinomose, do-
ena de Aujeszky, eclampsia, encefalites de diversas etiologias, traumas, infestao por
helmintos (migrao de larvas para no crebro), intoxicao por estricnina, atropina,
medicamentos ou por plantas txicas, ingesto de corpos estranhos, ttano, traumas, re-
aes adversas a vacinas.
Raiva em gatos
Com maior frequncia, a raiva em gatos se manifesta sob a forma furiosa, com sinais
semelhantes aos dos ces.
A mudana de comportamento no usualmente referida, devido ao comportamento
natural dos gatos, que saem s ruas sem controle de superviso e de mobilidade.
Em consequncia das prprias caractersticas dos felinos, o primeiro ataque feito
com as garras e depois com a mordida. Devido s caractersticas anatmicas dos gatos, os
ferimentos provocados com suas unhas podem causar dilaceraes mais intensas e pro-
fundas do que as suas mordeduras. As leses provocadas pela arranhadura de gatos so
classificadas como graves e, tambm, devem ser consideradas as infeces oportunistas
delas decorrentes.
Considerar os seguintes diagnsticos diferenciais para raiva felina: encefalites, intoxi-
caes, reaes adversas a vacinas e traumatismos cranioenceflicos.
Raiva em bovinos
A raiva em bovinos ocorre, predominantemente, pela transmisso por morcegos he-
matfagos (Desmodus rotundus).
O perodo mdio de incubao de 30 a 90 dias, enquanto o perodo de transmissibi-
lidade ainda no est bem determinado. Entretanto, a saliva de um bovino raivoso veicula
o vrus, da mesma forma que os candeos e os quirpteros.
Os principais sinais da raiva em bovinos so: incoordenao motora, paralisias as-
cendentes dos membros plvicos, posicionamento em decbito esternal, atonia do rmen,
tremores musculares, salivao, movimentos de pedalagem, opisttono, paralisia da cauda,
tenesmo, nistagmo, diminuio dos reflexos palpebrais e linguais, ataxia e morte.
Em geral, os bovinos raivosos se isolam do rebanho, podem manifestar sinais de en-
gasgo, como se algum obstculo estivesse em sua garganta, e podem ser encontrados atola-
dos em poas de gua, devido incapacidade de se locomoverem por estarem submetidos
a estmulo doloroso pela gua.
Considerar os seguintes diagnsticos diferenciais para raiva bovina: babesiose, botu-
lismo, doenas metablicas, encefalopatia espongiforme bovina (BSE), febre catarral malig-
710
Raiva
na, herpes vrus, intoxicaes por plantas txicas, por organofosforados, listeriose, rinotra-
quete infecciosa, outras encefalites infecciosas e bacterianas, ttano.
Raiva em morcegos
A patogenia da doena pouco conhecida.
O mais importante a considerar o fato de que o morcego pode albergar o vrus
rbico em sua saliva e ser infectante antes de adoecer, por perodos maiores que os de
outras espcies.
Pode ocorrer uma fase de excitabilidade seguida de paralisia, principalmente das asas,
o que faz com que estes animais deixem de voar.
Alguns registros de raiva em morcegos referem raiva furiosa tpica, com paralisia e
morte; raiva furiosa e morte sem paralisia; raiva paraltica tpica e morte.
711
Guia de Vigilncia em Sade
Caso suspeito
Todo co ou gato que apresente sintomatologia compatvel com raiva, que venha a
bito por doenas com sinais neurolgicos e por causas a esclarecer, com ou sem histria
de agresso por outro animal suspeito ou raivoso.
Caso confirmado
Todo co ou gato suspeito que, submetido a exame laboratorial, revele positividade
para raiva, ou todo co ou gato suspeito que tenha sido clinicamente diagnosticado como
raivoso, por mdico veterinrio, e tenha evoludo para bito, ainda que no tenha sido en-
viado material para diagnstico laboratorial.
712
Raiva
Os ces e gatos que tenham sido mordidos por animais raivosos devem ser submetidos
eutansia.
Notas
Diante da alta disperso da raiva canina de variantes 1 e 2, no se recomendam as
aes de isolamento e reforo vacinal para reas silenciosas, epizoticas, endmicas
e epidmicas de raiva por esta variante.
Isolamento por 180 dias animal mantido em local que se caracteriza por um canil
ou gatil seguro, com grade de proteo, de tamanho adequado, com condies sa-
lubres e de higiene, gua e comida disponvel, completamente isolado, sem contato
direto com rea externa ou com pessoas ou com outros animais.
Termo de responsabilidade documento datado e assinado pelo proprietrio em 2
vias, contendo:
- endereo completo do proprietrio;
713
Guia de Vigilncia em Sade
714
Raiva
Investigao
Deve prosseguir com a investigao da quantificao de casos em animais e a caracte-
rizao da rea do foco, com vistas a:
delimitar a rea do foco com base nos critrios estabelecidos pelo rastreamento da
possvel fonte de infeco, barreiras naturais e organizao do espao urbano;
informar e envolver a comunidade para participao efetiva nas aes de controle;
vacinar os animais suscetveis. Essa vacinao dos suscetveis dentro da rea de foco
deve ser do tipo casa a casa, com o objetivo de vacinar e revacinar 100% da popula-
o canina exposta ao risco da infeco na rea de foco, devendo ser realizada nas
primeiras 72 horas aps a deteco do caso positivo/foco;
recolher ces de rua;
realizar, em abrigos ou alojamentos isolados e especficos para ces e gatos, a obser-
vao clnica dos animais agressores, por um perodo de 10 dias;
estimular e providenciar o envio de amostras para diagnstico laboratorial;
revacinar ces e gatos em observao clnica;
estimular tanto a notificao negativa como a positiva.
715
Guia de Vigilncia em Sade
Bibliografia
716
CAPTULO 11
718
Acidentes por Animais Peonhentos
ACIDENTES OFDICOS
CID 10: X20 e W59
Caractersticas gerais
Descrio
Envenenamento causado pela inoculao de toxinas, por intermdio das presas de
serpentes (aparelho inoculador), podendo determinar alteraes locais (na regio da picada)
e sistmicas.
Agentes causais
Os acidentes por serpentes de importncia mdica no Brasil so divididos em quatro tipos:
Botrpico causado por serpentes dos gneros Bothrops e Bothrocophias (jararaca,
jararacuu, urutu, cruzeira, caissaca). o de maior importncia e distribuio den-
tre os acidentes ofdicos no Brasil.
Crotlico ocasionado por serpentes do gnero Crotalus (cascavel). No pas re-
presentado apenas pela espcie Crotalus durissus.
Laqutico provocado por serpentes do gnero Lachesis (surucucu-pico-de-jaca, su-
rucucu-de-fogo, surucutinga). No pas causado somente pela espcie Lachesis muta.
Elapdico causado por serpentes dos gneros Micrurus e Leptomicrurus. O gne-
ro Micrurus (coral verdadeira) o principal representante de importncia mdica
da famlia Elapidae no Brasil.
Outros gneros de serpentes causam acidentes de menor gravidade e so encontra-
dos em todo o pas: Phylodrias (cobra-verde, cobra-cip), Clelia (muurana, cobra-preta),
Oxyrhopus (falsa-coral), Waglerophis (boipeva), Helicops (cobra dgua), Eunectes (sucuri),
Boa (jiboia), entre outras.
Manifestaes clnicas
Acidente botrpico
Manifestaes locais dor, edema e equimose na regio da picada (pode progredir
ao longo do membro acometido). As marcas de picada e sangramento nem sempre
so visveis nos pontos de introduo das presas. Bolhas com contedo seroso ou
sero-hemorrgico podem surgir e originar reas de necrose, que, juntamente com
infeco secundria, constituem as principais complicaes locais e podem levar
amputao e/ou deficit funcional do membro.
Manifestaes sistmicas sangramentos em pele e mucosas so comuns (gengi-
vorragia, equimoses a distncia do local da picada); hematria, hematmese e he-
morragia em outras cavidades. Hipotenso pode ser decorrente de sequestro de l-
quido no membro picado ou hipovolemia consequente a sangramentos, que podem
contribuir para a instalao de insuficincia renal aguda.
719
Guia de Vigilncia em Sade
Acidente laqutico
As manifestaes locais e sistmicas so indistinguveis do quadro botrpico. A di-
ferenciao clnica se faz quando nos acidentes laquticos esto presentes alteraes
vagais (nuseas, vmitos, clicas abdominais, diarreia, hipotenso, choque).
Acidente crotlico
Manifestaes locais no se evidenciam alteraes significativas. Dor e edema so
usualmente discretos e restritos ao redor da picada. Eritema e parestesia so comuns.
Manifestaes sistmicas manifestaes neuroparalticas com progresso crnio-
caudal, iniciando-se por ptose palpebral, turvao visual e oftalmoplegia. Distrbios
de olfato e paladar, ptose mandibular e sialorreia podem ocorrer com o passar das
horas. Raramente, a musculatura da caixa torcica acometida, o que ocasiona insu-
ficincia respiratria aguda. Essas manifestaes neurotxicas regridem lentamente,
porm so reversveis. Raramente pode haver gengivorragia e outros sangramentos
discretos. Progressivamente, surgem mialgia generalizada e escurecimento da cor da
urina (cor de coca-cola ou ch preto). A insuficincia renal aguda a principal
complicao e causa de bito.
Acidente elapdico
Manifestaes locais dor e parestesia na regio da picada so discretos, no ha-
vendo leses evidentes.
Manifestaes sistmicas fcies miastnica ou neurotxica (comum ao acidente
crotlico). As possveis complicaes so decorrentes da progresso da paralisia da
face para msculos respiratrios.
Diagnstico
Diagnstico diferencial
Para as reas onde h superposio na distribuio geogrfica de serpentes do grupo
Bothrops e do gnero Lachesis, o diagnstico diferencial somente possvel com a iden-
tificao do animal ou, no caso de acidente laqutico, pela possibilidade de desenvolvi-
mento de manifestaes vagais.
720
Acidentes por Animais Peonhentos
Tratamento
O tratamento feito com a aplicao do antiveneno (soro) especfico para cada tipo de
acidente, de acordo com a gravidade do envenenamento (Quadro 1).
N de
Acidente Antiveneno Gravidade
ampolas
a
Devido potencial gravidade do acidente laqutico, so considerados clinicamente moderados ou graves, no havendo casos leves.
b
SAB = Soro antibotrpico (pentavalente); c SABL = Soro antibotrpico (pentavalente) e antilaqutico; d SABC = Soro antibotrpico
(pentavalente) e anticrotlico; e SAC = Soro anticrotlico; f SAEla = Soro antielapdico (bivalente).
Fonte: Adaptado do Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos (2001) e do Guia de Vigilncia
Epidemiolgica (2009).
721
Guia de Vigilncia em Sade
Caractersticas epidemiolgicas
A maioria dos acidentes ofdicos no Brasil ocasionada por serpentes do gnero Bo-
throps, seguido pelo gnero Crotalus. Poucos so os casos de acidentes por Micrurus e Lachesis.
As regies brasileiras onde h maior incidncia so Norte e Centro-Oeste. Os meses
de maior frequncia de acidentes so os quentes e chuvosos, perodos de maior atividade
em reas rurais.
Os acidentes ofdicos so mais frequentes na populao rural, no sexo masculino e em
faixa etria economicamente ativa.
A maioria dos acidentes classificada clinicamente como leve, porm, a demora no
atendimento mdico e soroterpico pode elevar consideravelmente a taxa de letalidade.
722
Acidentes por Animais Peonhentos
ESCORPIONISMO
CID 10: X22
Caractersticas gerais
Descrio
O envenenamento causado pela inoculao de toxinas, por intermdio do aparelho
inoculador (ferro) de escorpies, podendo determinar alteraes locais e sistmicas.
Agentes causais
Os escorpies de importncia mdica no Brasil pertencem ao gnero Tityus, com qua-
tro espcies principais:
Tityus serrulatus (escorpio-amarelo);
Tityus bahiensis (escorpio-marrom);
Tityus stigmurus (escorpio-amarelo do Nordeste); e
Tityus obscurus (escorpio-preto da Amaznia).
Podem ser encontrados em reas secas, biotas midos, reas costeiras e regies ur-
banas. O hbito noturno registrado para a maioria das espcies. Dentro do domiclio,
podem se esconder em armrios, calados ou sob peas de roupas deixadas no cho, au-
mentando o risco de acidentes.
So animais carnvoros e alimentam-se principalmente de insetos, como grilos e ba-
ratas. Seus predadores incluem lacraias, aranhas, formigas, lagartos, serpentes, sapos, aves
e alguns mamferos.
Manifestaes clnicas
723
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico
Exame Alteraes
Diagnstico diferencial
Quando no h histrico de picada e/ou identificao do agente causal, o diagnstico
diferencial deve ser feito com acidente por aranha do gnero Phoneutria (aranha-armadei-
ra), que provoca quadro local e sistmico semelhante ao do escorpionismo.
Tratamento
724
Acidentes por Animais Peonhentos
Escorpinico ou
SAAb Grave: alm das manifestaes clnicas citadas na
forma moderada, h presena de uma ou mais
das seguintes manifestaes: vmitos profusos e
4a6
incoercveis, sudorese profusa, sialorreia intensa,
prostrao, convulso, coma, bradicardia, insuficincia
cardaca, edema pulmonar agudo e choque
a
SAEsc = Soro antiescorpinico.
b
SAA = Soro antiaracndico (Loxosceles, Phoneutria, Tityus).
c
Tempo de observao das crianas picadas: 6 a 12 horas.
Fonte: Adaptado do Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos (2001).
Caractersticas epidemiolgicas
725
Guia de Vigilncia em Sade
ARANESMO
CID 10: X21
Caractersticas gerais
Descrio
Envenenamento causado pela inoculao de toxinas, por intermdio do aparelho ino-
culador (quelceras) de aranhas, podendo determinar alteraes locais e sistmicas.
Agentes causais
As aranhas de interesse mdico no Brasil so representadas pelos gneros:
Loxosceles (aranha-marrom) podem atingir 1cm de corpo e at 4cm de envergadura
de pernas. Constroem teias irregulares em fendas de barrancos, sob cascas de rvores,
telhas e tijolos, atrs de quadros e mveis e em vestimentas, geralmente ao abrigo da
luz. No so agressivas e picam, em especial, quando comprimidas contra o corpo. As
principais causadoras de acidentes so: L. intermedia, L. laeta e L. gaucho.
Phoneutria (aranha-armadeira, aranha-macaca, aranha-da-banana) atingem 3 a
4cm de corpo e at 15cm de envergadura de pernas. No constroem teia geomtri-
ca e so de hbito predominantemente noturno. Os acidentes ocorrem, frequente-
mente, dentro das residncias, ao se calar sapatos e botas ou manusear materiais
de construo, entulho ou lenha. No Brasil, ocorrem as espcies: P. nigriventer, P.
bahiensis, P. keyserlingi, P. fera, P. reidyi, P. boliviensis, P. pertyi e P. eickstedtae.
Latrodectus (viva-negra) constroem teias irregulares entre vegetaes arbustivas
e gramneas, podendo apresentar hbitos domiciliares e peridomiciliares. Somente as
fmeas, que apresentam corpo de 1cm de comprimento e at 3cm de envergadura
de pernas, so causadoras de acidentes, que ocorrem normalmente quando so com-
primidas contra o corpo. No Brasil, at o momento so conhecidas duas espcies: L.
geometricus e L. curacaviensis (ou L. gr. mactans).
Outras aranhas comuns no peridomiclio, como as representantes da famlia Lycosidae
(aranha-de-grama, aranha-de-jardim) e as caranguejeiras, no representam um problema de
sade pblica. Eventualmente podem ocasionar acidente com picada dolorosa, porm sem
potencial de repercusso sistmica de importncia.
Manifestaes clnicas
Loxoscelismo
Manifestaes locais picada, usualmente pouco dolorosa, que pode no ser per-
cebida. Aps algumas horas: dor, eritema e edema na regio da picada; equimose
central e reas de palidez (placa marmrea). Eventualmente, bolhas com contedo
sero-hemorrgico; rea endurecida palpao. A leso cutnea pode evoluir com
necrose seca e lcera.
726
Acidentes por Animais Peonhentos
Foneutrismo
Manifestaes locais dor irradiada e de incio imediato (sintoma mais caracte-
rstico), que pode ser bastante intensa nas primeiras 3 a 4 horas aps a picada; o
quadro pode ser acompanhado por edema e sudorese no local e parestesia ao longo
do membro. As marcas dos pontos de inoculao podem ou no ser visualizadas.
Manifestaes sistmicas associados ao quadro local, os pacientes podem apresentar
taquicardia, hipertenso arterial, agitao psicomotora e vmitos. Crianas podem apre-
sentar manifestaes graves, como sudorese profusa, sialorreia, priapismo, hipotenso,
choque e edema pulmonar agudo, que ocasionalmente podem evoluir para bito.
Latrodectismo
Manifestaes locais dor local de pequena intensidade, que evolui com sensao
de queimao; ppula eritematosa e sudorese localizada.
Manifestaes sistmicas so frequentemente alteraes motoras (dor irradiada;
contraes espasmdicas dos membros inferiores; contraturas musculares intermi-
tentes; tremores; dor com rigidez abdominal, que pode simular abdome agudo) e
fcies latrodectsmica (contratura facial e trismo dos masseteres). Manifestaes
menos frequentes: opresso precordial, taquicardia e hipertenso arterial, nuseas,
vmitos, sialorreia e priapismo.
Diagnstico
727
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico diferencial
Os quadros de dor local observados nos acidentes por aranha Phoneutria e escorpini-
cos so indistinguveis. Nesses casos, mesmo que o agente no seja identificado, realizado
o tratamento sintomtico e, se houver indicao de soroterapia, deve ser utilizado o SAA.
Tratamento
Loxoscelismo
O tratamento soroterpico indicado em pacientes classificados clinicamente como
moderados ou graves (Quadro 4).
A administrao dos antivenenos deve ser feita por via intravenosa, conforme descrito
para os soros antiofdicos, devendo ser tomados cuidados perante a possibilidade de ocor-
rncia de reaes adversas.
Foneutrismo
Tratamento sintomtico: compressa morna no local da picada e analgsico sistmico;
infiltrao anestsica local ou troncular sem vasoconstritor, como lidocana 2%. Havendo
recorrncia da dor, pode ser necessria nova infiltrao, em geral, em intervalos de 60 mi-
nutos. Caso no haja resposta satisfatria ao anestsico, recomenda-se o uso de meperidina
50-100mg para adultos ou 1mg/kg para crianas, por via intramuscular.
A soroterapia tem indicao restrita, conforme a gravidade do acidente, sendo utiliza-
do o SAA (Quadro 4).
Latrodectismo
Tratamento sintomtico e de suporte:
antissepsia local;
aplicao de gelo, inicialmente, ou compressa de gua morna, posteriormente, no
local da picada;
benzodiazepnicos do tipo Diazepan: 5 a 10mg para adultos e 1 a 2mg/dose para
crianas, intravenoso, de 4 em 4 horas, se necessrio;
gluconato de clcio 10%: 10 a 20mL para adultos e 1mg/kg para crianas, intraveno-
so lentamente, de 4 em 4 horas, se necessrio;
clorpromazina: 25 a 50mg para adultos e 0,55mg/kg/dose para crianas, intraveno-
so, de 8 em 8 horas, se necessrio;
728
Acidentes por Animais Peonhentos
analgsicos, se necessrio;
outros medicamentos: morfina, prostigmina, fenobarbital e fenitona;
observao mnima por 24 horas.
Caractersticas epidemiolgicas
Os acidentes por Loxosceles ocorrem com maior frequncia nos meses de outubro a
maro, com sazonalidade semelhante dos acidentes ofdicos e escorpinicos.
O maior nmero de acidentes fonutricos registrado de janeiro a maio, sendo que a
regio Sul do pas concentra a maioria das notificaes.
O latrodectismo de baixa incidncia. Os estados de Minas Gerais, So Paulo, Bahia e
Santa Catarina apresentam o maior nmero de notificaes.
729
Guia de Vigilncia em Sade
Caractersticas gerais
Descrio
Envenenamento causado pela penetrao de cerdas de lagartas (larvas de lepidpte-
ros) na pele, ocorrendo a inoculao de toxinas que podem determinar alteraes locais e,
nos envenenamentos pelo gnero Lonomia, manifestaes sistmicas.
Agentes causais
As principais famlias de lepidpteros causadoras de acidentes so a Megalopygidae e
a Saturniidae. Os representantes da famlia Megalopygidae (megalopigdeos), conhecidos
como lagartas cabeludas, apresentam cerdas pontiagudas, curtas e que contm glndulas
de veneno, entremeadas por outras longas, coloridas e inofensivas. J as lagartas da famlia
Saturniidae (saturndeos), conhecidas como lagartas espinhudas, tm cerdas semelhantes
a espinhos, ramificadas e pontiagudas, de aspecto arbreo, com tonalidades, em especial,
esverdeadas. Nessa famlia se inclui o gnero Lonomia.
As lagartas do gnero Lonomia apresentam toxinas capazes de provocar envenena-
mentos moderados ou graves. H duas espcies descritas para o Brasil: L. obliqua e L. ache-
lous, esta ltima encontrada principalmente na regio Norte. O gnero o nico, at o mo-
mento, responsvel por manifestaes sistmicas caracterizadas por quadros hemorrgicos.
So conhecidas por diversos nomes populares, entre eles taturana, oruga e ruga.
Alimentam-se durante a noite, permanecendo nos troncos das rvores durante o dia.
Os megalopigdeos so solitrios, enquanto os saturndeos tm hbitos gregrios, fazendo
com que acidentes ocorram com vrias lagartas.
Manifestaes clnicas
Manifestaes locais dor imediata (queimao), irradiada para o membro, com
rea de eritema e edema na regio do contato. Podem-se evidenciar leses punti-
formes eritematosas nos pontos de inoculao das cerdas e adenomegalia regional
dolorosa. Bolhas e necrose cutnea superficial so raras. Os sintomas normalmente
regridem em 24 horas, sem maiores complicaes.
Manifestaes sistmicas somente observadas nos acidentes por Lonomia. Insta-
lam-se algumas horas aps o acidente, mesmo depois da regresso do quadro local.
Presena de queixas inespecficas (cefaleia, mal-estar, nuseas e dor abdominal), que
muitas vezes esto associadas ou antecedem manifestaes hemorrgicas (gengivor-
ragia, equimoses espontneas ou traumticas, epistaxe). Hematria, hematmese e
hemoptise podem indicar maior gravidade. Insuficincia renal aguda e hemorragia
intracraniana tm sido associadas a bitos.
730
Acidentes por Animais Peonhentos
Diagnstico
eminentemente clnico-epidemiolgico, no sendo empregado na rotina hospitalar
exame laboratorial para confirmao do veneno circulante.
O tempo de coagulao (TC) til no auxlio ao diagnstico e no acompanhamento
ps-soroterapia (Anexo A). O TC pode ser acompanhado por provas de coagulao (tempo
de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e tempo de trombina). A contagem
de plaquetas permanece inalterada, exceto nos casos graves. Hemlise subclnica pode ser de-
tectada. Ureia e creatinina se elevam na vigncia de insuficincia renal aguda. Caso o paciente
apresente torpor, diminuio do nvel de conscincia e coma recomenda-se a realizao de
tomografia computadorizada de crnio para deteco de sangramento intracraniano.
Diagnstico diferencial
Se o agente causal no for identificado e houver somente manifestaes locais, no
possvel fazer o diagnstico diferencial de acidente por Lonomia e outros lepidpteros.
Tratamento
a
SALon = Soro antilonmico.
Fonte: Adaptado do Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos (2001).
731
Guia de Vigilncia em Sade
Caractersticas epidemiolgicas
No Sul e Sudeste do pas, regies de maior incidncia, o registro dos acidentes maior
de janeiro a abril. De modo geral, acidentes com lagartas ocorrem majoritariamente na
zona urbana, porm os acidentes lonmicos so mais frequentes na zona rural. A faixa et-
ria de 20 a 49 anos a mais acometida, com predominncia no sexo masculino. Fatores de
risco para gravidade envolvem a quantidade e a intensidade do contato com as lagartas e a
presena de traumatismos que podem levar a hemorragia macia ou em rgo vital.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia dos acidentes por animais peonhentos por meio da promoo
de aes de educao em sade.
Reduzir a gravidade e, consequentemente, a letalidade dos acidentes por meio do
atendimento oportuno e adequado ao acidentado.
Definio de caso
Paciente com evidncias clnicas compatveis com envenenamento por animal peo-
nhento, com ou sem a identificao do animal causador do acidente.
Para a vigilncia epidemiolgica, so considerados confirmados todos os casos que se
enquadrem nessa definio, independentemente da realizao de tratamento soroterpico.
Diagnstico etiolgico: alm dos sinais e sintomas apresentados pelo acidentado,
requerida a identificao fsica (por profissional competente) do animal causador do aci-
dente, apresentado pela vtima ou familiar.
Notificao
Agravo de notificao compulsria, independentemente de o paciente ter sido sub-
metido soroterapia. O registro da notificao no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan) realizado mediante o preenchimento da Ficha de Investigao de Aci-
dentes por Animais Peonhentos.
Investigao
a obteno detalhada de dados do acidente, mediante o preenchimento da Ficha de
Investigao de Acidentes por Animais Peonhentos, com o objetivo de determinar fatores
de risco relacionados ao acidente, o tipo de envenenamento ocorrido, a classificao clnica
do caso e a necessidade de soroterapia. A investigao deve ser realizada em todos os casos
confirmados, mesmo os que no receberam tratamento soroterpico. Todos os campos da
732
Acidentes por Animais Peonhentos
ficha devem ser preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Dados comple-
mentares devem ser includos em relatrio anexo.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e dados de residncia.
Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado oportunamente considerando-se as seguintes alternativas:
Cura paciente que, independentemente de receber soroterapia, no evolua para o
bito e no apresente sequela em decorrncia do acidente.
Cura com sequela paciente que, independentemente de receber soroterapia, no
evolua para o bito e apresente uma ou mais sequelas em decorrncia do acidente.
Nos acidentes ofdicos e no loxoscelismo, podem ocorrer complicaes em decor-
rncia de infeco ou necrose extensa (deficit funcional ou amputao do mem-
bro acometido em acidentes ofdicos). Leso renal irreversvel tambm determina a
ocorrncia de sequelas. No escorpionismo e foneutrismo, usualmente no h seque-
las, que s ocorrem devido a complicaes de procedimentos invasivos, geralmente
em pacientes que necessitaram de hospitalizao em unidade de terapia intensiva.
bito pelo acidente bito decorrente da atuao direta da peonha inoculada
no organismo.
bito por outras causas bito decorrente de eventos extrnsecos atuao da
peonha no organismo, tais como reao adversa ao soro e septicemia, entre outras.
Todo acidente por animal peonhento que evolua para bito deve ser investiga-
do, visando identificao de possveis falhas na assistncia, como: atendimento
clnico e/ou soroterpico tardio, erros de diagnstico e tratamento, e falta de anti-
veneno especfico para o tipo de acidente.
733
Guia de Vigilncia em Sade
Anlise de dados
Tem como objetivo atualizar os conhecimentos sobre caractersticas epidemiolgicas
dos acidentes no que diz respeito, principalmente, distribuio das incidncias por reas
geogrficas, aos tipos de envenenamento, sazonalidade, aos grupos etrios, utilizao
de antivenenos, letalidade, eficincia da distribuio e da aplicao dos antivenenos e s
possveis falhas na assistncia mdica, no diagnstico e no tratamento dos casos.
O conhecimento sobre as reas de maior risco e a distribuio geogrfica dos diferen-
tes tipos de acidentes permite formular estratgias para a organizao da assistncia mdica
e planejar aes de vigilncia, tais como a distribuio de antivenenos de acordo com o
perfil epidemiolgico dos eventos.
Informaes complementares
Qualidade da assistncia
O diagnstico e o tratamento oportunos so fatores fundamentais para o prognstico
do paciente.
A inoculao de pequena quantidade de peonha pode determinar o aparecimento
tardio dos sintomas. Desse modo, indica-se a observao mnima de 6 a 12 horas em todos
os casos cujas manifestaes clnicas no sejam evidentes no momento da admisso.
734
Acidentes por Animais Peonhentos
Proteo individual
Utilizar equipamentos de proteo individual (EPI), como luvas de raspa de couro e
calados fechados, durante o manuseio de materiais de construo (tijolos, pedras,
madeiras e sacos de cimento); transporte de lenhas; movimentao de mveis; ativi-
dades rurais; limpeza de jardins, quintais e terrenos baldios, entre outras atividades.
Olhar sempre com ateno o local de trabalho e os caminhos a percorrer.
No colocar as mos em tocas ou buracos na terra, ocos de rvores, cupinzeiros,
entre espaos situados em montes de lenha ou entre pedras. Caso seja necessrio
mexer nestes lugares, usar um pedao de madeira, enxada ou foice.
No amanhecer e no entardecer, evitar a aproximao da vegetao muito prxima ao
cho, gramados ou at mesmo jardins, pois nesse momento que serpentes esto em
maior atividade.
No mexer em colmeias e vespeiros. Caso estas estejam em reas de risco de aciden-
te, contatar a autoridade local competente para a remoo.
Inspecionar roupas, calados, toalhas de banho e de rosto, roupas de cama, panos de
cho e tapetes, antes de us-los.
Afastar camas e beros das paredes e evitar pendurar roupas fora de armrios.
Proteo da populao
No depositar ou acumular lixo, entulho e materiais de construo junto s habitaes.
Evitar que plantas trepadeiras se encostem s casas e que folhagens entrem pelo
telhado ou pelo forro.
Controlar roedores existentes na rea.
No montar acampamento prximo a reas onde normalmente h roedores (planta-
es, pastos ou matos) e, por conseguinte, maior nmero de serpentes.
No fazer piquenique s margens de rios, lagos ou lagoas, e no encostar-se a bar-
rancos durante pescarias ou outras atividades.
Limpar regularmente mveis, cortinas, quadros, cantos de parede e terrenos baldios
(sempre com uso de EPI).
Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos, forros e rodaps.
Utilizar telas, vedantes ou sacos de areia em portas, janelas e ralos.
Manter limpos os locais prximos das residncias, jardins, quintais, paiis e celeiros;
Combater insetos, principalmente baratas (so alimentos para escorpies e aranhas);
Preservar os predadores naturais dos animais peonhentos.
735
Guia de Vigilncia em Sade
Soros antivenenos e os
pontos de atendimento mdico de referncia
Os antivenenos utilizados no Brasil so produzidos por quatro laboratrios oficiais,
conveniados ao Ministrio da Sade, e distribudos s Secretarias Estaduais de Sade (SES),
que definem os pontos estratgicos para atendimento dos acidentados.
Deve-se levar em considerao minimamente, para a descentralizao dos antivene-
nos e pontos de atendimento nas Unidades Federadas, os seguintes aspectos, ponderando-
se as diferentes realidades e necessidades regionais:
presena de animais peonhentos de importncia em sade e registros de acidentes;
tempo de deslocamento dos diversos locais provveis de acidente at o ponto de
atendimento mdico de referncia mais prximo;
estrutura do servio de sade para abordagem das diversas situaes clnicas em
acidentes por animais peonhentos, incluindo a administrao de antivenenos e o
manejo do acidentado em caso de reao adversa ao antiveneno;
estrutura de rede de frio, para armazenamento de imunobiolgicos, compatvel com
o Manual de Rede de Frio (2001).
736
Acidentes por Animais Peonhentos
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as termi-
nologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento San-
itrio Internacional 2005 (RSI 2005), a relao de doenas, agravos e eventos em sade
pblica de notificao compulsria em todo o territrio nacional e estabelece fluxo,
critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais e servios de sade. Dirio
Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 26 jan. 2011. Seo 1. p. 37.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigiln-
cia Epidemiolgica. Acidentes por Animais Peonhentos. In: ______. Guia de Vig-
ilncia Epidemiolgica. 7. ed. Braslia; 2009. Caderno 14.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigiln-
cia Epidemiolgica. Manual de controle de escorpies. Braslia, 2009. 72 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Situao epidemiolgica
das zoonoses de interesse para a sade pblica. Boletim eletrnico epidemiolgico,
[S.l.], v. 10, n. 2, 2010.
CARDOSO, J. L. C. Animais peonhentos no Brasil: biologia, clnica e teraputica dos
acidentes. 2 ed. So Paulo: Sarvier; 2009.
FUNDAO NACIONAL DE SADE (Brasil). Manual de diagnstico e tratamento de
acidentes por animais peonhentos. 2. ed. Braslia, 2001. 120 p.
737
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
Tempo Resultado
At 9 minutos Normal
De 10 a 30 minutos Prolongado
738
CAPTULO 12
Intoxicao Exgena
Vigilncia em Sade do Trabalhador
Violncia Interpessoal/Autoprovocada
Intoxicao Exgena
INTOXICAO EXGENA
CID 10: T65.9
Caractersticas gerais
Descrio
Intoxicao exgena o conjunto de efeitos nocivos representados por manifesta-
es clnicas ou laboratoriais que revelam o desequilbrio orgnico produzido pela inte-
rao de um ou mais agentes txicos com o sistema biolgico.
Agente txico
Agente txico uma substncia qumica, quase sempre de origem antropognica, ca-
paz de causar dano a um sistema biolgico, alterando uma ou mais funes, podendo pro-
vocar a morte (sob certas condies de exposio). De modo geral, a intensidade da ao do
agente txico ser proporcional concentrao e ao tempo de exposio.
Fases da intoxicao
Fase de exposio
Corresponde ao contato do agente txico com o organismo. Nessa fase importante
considerar, entre outros fatores, a via de incorporao do agente txico, a dose ou concen-
trao do mesmo, suas propriedades fsico-qumicas, bem como o tempo durante o qual
se deu a exposio. A suscetibilidade da populao exposta tambm fator importante a
ser considerado.
Fase toxicocintica
Corresponde ao perodo de movimentao do agente txico no organismo. Nesta
fase destacam-se os processos de absoro, distribuio, armazenamento, biotransformao
e eliminao do agente txico ou de seus metablitos pelo organismo. As propriedades fsi-
co-qumicas das substncias qumicas determinam o grau de acesso aos rgos alvo, assim
como a velocidade de eliminao do organismo. Portanto, a toxicocintica da substncia
tambm condiciona a biodisponibilidade.
741
Guia de Vigilncia em Sade
Fase toxicodinmica
Compreende a interao entre as molculas das substncias qumicas e os stios de ao,
especficos ou no, dos rgos, podendo provocar desde leves distrbios at mesmo a morte.
Fase clnica
Nesta fase h evidncias de sinais e sintomas, ou ainda alteraes patolgicas detect-
veis mediante provas diagnsticas, caracterizando os efeitos nocivos provocados pela inte-
rao da substncia qumica com o organismo.
Perodos da intoxicao
Tipos de intoxicao
Intoxicao aguda
As intoxicaes agudas so decorrentes de uma nica exposio ao agente txico ou
mesmo de sucessivas exposies, desde que ocorram num prazo mdio de 24 horas, po-
dendo causar efeitos imediatos sobre a sade. Na intoxicao aguda, o estabelecimento da
associao causa/efeito mais evidente, uma vez que se conhece o agente txico. Pode ocor-
rer de forma leve, moderada ou grave, a depender da quantidade da substncia qumica
absorvida, do tempo de absoro, da toxicidade do produto e do tempo decorrido entre a
exposio e o atendimento mdico. Manifesta-se atravs de um conjunto de sinais e sinto-
mas, que se apresentam de forma sbita, alguns minutos ou algumas horas aps a exposio
excessiva de um indivduo ou de um grupo de pessoas.
Intoxicao crnica
A intoxicao crnica pode manifestar-se por meio de inmeras doenas, que atingem
vrios rgos e sistemas, com destaque para os problemas neurolgicos, imunolgicos, en-
docrinolgicos, hematolgicos, dermatolgicos, hepticos, renais, malformaes congni-
tas, tumores, entre outros.
742
Intoxicao Exgena
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Contribuir para diminuir a morbimortalidade decorrente da exposio a substn-
cias qumicas.
Fortalecer o sistema de notificao em todos os casos de exposio e intoxicaes
por substncias qumicas no territrio nacional.
Orientar a tomada de decises e as medidas de interveno atravs da anlise opor-
tuna e completa da informao.
Analisar a tendncia do evento e identificar seus fatores determinantes.
Propor planos, programas e projetos para a preveno dos riscos e agravos, manejo
das intoxicaes por substncias qumicas, e a promoo da sade da populao.
Definio de caso
Caso suspeito
Indivduo com histria pregressa ou atual de exposio a substncias qumicas e que
apresenta algum sinal e/ou sintoma clnico e/ou alteraes laboratoriais.
Caso confirmado
Critrio laboratorial indivduo com alterao em exames laboratoriais que evi-
denciem a intoxicao por substncias qumicas. No caso de bito, a confirmao se
dar por meio de exame mdico legal.
Critrio clnico indivduo com antecedente comprovado de exposio a substn-
cias qumicas com manifestaes clnicas de intoxicao.
Por nexo epidemiolgico indivduo com quadro clnico compatvel relacionado
no tempo e no espao com outro(s) caso(s) confirmado(s), evento(s) ambiental(is)
ou laboral(is) em que substncias qumicas estejam implicadas.
743
Guia de Vigilncia em Sade
Surto
Episdio no qual duas ou mais pessoas apresentem quadro clnico compatvel com
intoxicao por substncias qumicas num mesmo lugar ou zona geogrfica, onde se com-
provem a exposio efetiva ao agente causal e se identifiquem fatores de risco associados.
As seguintes condies devem ser consideradas como alerta para tomada de medi-
das imediatas:
intoxicao de gestantes e lactantes;
intoxicao em menores de idade;
intoxicao por substncias qumicas proibidas ou de uso ilegal, como os agrotxi-
cos ilegais (no registrados ou proibidos);
emergncia com envolvimento de substncias qumicas (acidentes, desastres natu-
rais, desastres tecnolgicos, por exemplo);
surtos.
Abordagem reativa
A abordagem ser reativa quando a deteco de indivduos intoxicados for realizada
a partir da demanda espontnea da populao aos servios de sade, bem como denncia
de exposio humana, que dar incio ao processo por meio da notificao compulsria no
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), busca ativa, anlises de sistemas
de informao do setor sade e de outros setores.
Desde o ano de 2010, a notificao das intoxicaes exgenas compulsria e deve ser
registrada no Sinan pelo preenchimento da Ficha de Investigao de Intoxicao Exgena.
Abordagem proativa
A abordagem ser proativa quando os servios de sade, por meio de aes integradas
de assistncia e vigilncia em sade, realizarem a identificao, triagem e monitoramento
de indivduos expostos, incluindo trabalhadores, numa populao de determinado terri-
trio. Essa identificao poder ser realizada por intermdio do cadastramento de reas
potencialmente contaminadas, com populao exposta, ou potencialmente exposta, no Sis-
tema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a reas Contaminadas
(SISSOLO). Esta vigilncia composta pelos seguintes elementos:
caracterizao da exposio ambiental identificao das populaes expostas a
reas ou ambientes contaminados por qumicos;
caracterizao de exposio ocupacional identificao de trabalhadores expostos a
atividades ou ambientes contaminados por qumicos;
definio de contaminantes de interesse e estabelecimento de rotas de exposio
humana;
registro no SISSOLO e notificao no Sinan;
744
Intoxicao Exgena
Sistemas de Informao
Investigao
O instrumento utilizado para a investigao a Ficha de Investigao de Intoxicao
Exgena, na qual todos os campos devem ser criteriosamente preenchidos, inclusive quan-
do a informao for negativa ou incompleta.
Roteiro de investigao
745
Guia de Vigilncia em Sade
Anlise de dados
Proporcionar conhecimento atualizado sobre as caractersticas epidemiolgicas das
exposies/intoxicaes, principalmente no que tange distribuio da incidncia por re-
as geogrficas, tipos de agente txico, sazonalidade, grupos etrios, letalidade, possveis fa-
lhas na assistncia mdica, no diagnstico e no tratamento dos casos. Alm disso, subsidiar
as aes de proteo e promoo da sade, e preveno de doenas e agravos.
Encerramento de caso
O caso dever ser encerrado oportunamente at o prazo mximo de 180 dias, a partir
da data de notificao no Sinan, ocasio em que deve ser elaborado relatrio contendo a
sntese da investigao.
Bibliografia
746
Intoxicao Exgena
747
Vigilncia em Sade do Trabalhador
Descrio
749
Guia de Vigilncia em Sade
Notificao
750
Vigilncia em Sade do Trabalhador
Caractersticas epidemiolgicas
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Contribuir para diminuir a morbimortalidade decorrente dos acidentes graves, fa-
tais e em menores de 18 anos.
751
Guia de Vigilncia em Sade
Definio de caso
So considerados acidentes de trabalho aqueles que ocorram no exerccio da atividade
laboral, ou no percurso de casa para o trabalho.
752
Vigilncia em Sade do Trabalhador
Descrio
Vigilncia epidemiolgica
Definio de caso
Suspeito
Objetivando diminuir as possibilidades de no captao desses acidentes nos servios
de sade responsveis pelo atendimento, deve-se considerar como caso todo acidente de
trabalho fatal, grave ou ocorrido com menor de 18 anos em que existam evidncias
sugestivas de acidente, mesmo quando houver dvidas.
Confirmado
Acidente envolvendo materiais perfurocortantes que possam estar potencialmente
contaminados (sangue e outros fluidos orgnicos humanos e de animais) ocorrido na
manipulao de resduos e animais durante o desenvolvimento do trabalho.
Descartado
Todos os casos que no se enquadrem na definio de caso confirmado aps a
investigao.
Condio
Exposio a material biolgico sangue, fluidos orgnicos potencialmente infectantes
(smen, secreo vaginal, lquor, lquido sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdico e
amnitico), fluidos orgnicos potencialmente no infectantes (suor, lgrima, fezes, urina e
saliva), exceto se contaminado com sangue (Anexo B).
Notificao
Deve ser preenchida a Ficha de Investigao de Acidente de Trabalho com Exposio
a Material Biolgico do Sinan, alm das fichas individuais, de acordo com os agravos de
notificao compulsria, tais como nos casos de aids, ttano e hepatites. Os surtos devem
ser investigados, conforme referido na Portaria de relao de doenas, agravos e eventos em
sade pblica de notificao compulsria.
753
Guia de Vigilncia em Sade
754
Vigilncia em Sade do Trabalhador
755
Guia de Vigilncia em Sade
Recomendaes
Bibliografia
756
Vigilncia em Sade do Trabalhador
757
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
Ignorado
H indcios
Sim de que estava No
trabalhando?
Paciente estava
Leso grave ou indo para/
fatal? Sim voltando do
trabalho?
Sim No No
Paciente menor
Sim No
de 18 anos?
Notificar no
Sinan e investigar No notificar
acidente
758
Vigilncia em Sade do Trabalhador
Anexo B
Acidente
com material
biolgico
Cuidados e
Acidentado avaliao
Origem do
No material Sim
Cuidados locais conhecida?
imediatos com a
rea exposta
Fonte Paciente-fonte
desconhecida conhecido
Determinar o
risco de exposio
(tipo de material
biolgico e tipo de
exposio)
Anamnese. Avaliar
Avaliar risco de pronturio e exames
infeco No laboratoriais prvios
Realizar sorologia no
paciente-fonte
Teste rpido HIV, Anti-HIV, Sim
Anti-HBc total, HBsAg
H risco de Anti-HCV
infeco?
(considerar fonte,
tipo de material
biolgico e tipo Comunicar ao paciente-
de exposio fonte e acidentado.
Resultado Neg. Concluir investigao
dos exames
Ps (no necessrio
Sim Sim Sim para
para para Ps seguimento do paciente)
para HIV Ps
HCV HBV HIV para
HBC para
HCV
759
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo C
Fonte conhecida
Fludos biolgicos de Solicitar exames com
Percutneas risco acondicionamento pr-teste:
Leses provocadas Sangue, lquido orgnico HBs-HBc;
por instrumentos com sangue visvel ou Anti-HBc
perfurocortantes fludos potencialmente Anti-HCV e
infectantes Anti-_HIV
Fonte com status sorolgico
desconhecido: Verificar
(recusa ou impossibilidade realizao de
de realizar os testes), vacinao para
considerar o diagnstico HBV
mdico, sintomas e histria
Materiais biolgicos de situao de risco. Exames
potencialmente no de deteco viral no so
infectantes recomendados como testes
de triagem.
Fezes, secreo nasal,
escarro, suor, lgrima,
Em mucosas urina e vmitos, exceto Fonte desconhecida
se tiverem sangue Considerar a probabilidade
Respingos em olhos,
nariz, boca e genitlia clnica e epidemiolgica
de infeco pelo HIV, HBC
e HCV (prevalncia de Comprovao
infeco naquela populao de imunidade
local, onde o material atravs do Anti-
perfurante foi encontrado, HBs
Quantidade de procedimento ao qual ele foi
fluidos e tecidos associado, presena ou no
de sangue, etc.)
Maior volume de
Em pele no ntegra sangue
Contato com pele Leses profundas para
com dermatite, feridas material cortante, Realizar
abertas, mordeduras presena de sangue sorologia do
humanas visvel no instrumento, acidentado para
acidentes com agulhas HIV, HBV e HCV
Considerar exposio previamente utilizadas
de risco quando houver em veia ou artria,
sangue acidentes com agulha de
grosso calibre, agulhas
com lmen
760
Violncia Interpessoal / Autoprovocada
Caractersticas gerais
Descrio
A Organizao Mundial da Sade (OMS), em 2002, no Relatrio Mundial sobre Vio-
lncia e Sade, definiu a violncia como: Uso da fora fsica ou do poder real ou em
ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade,
que resulte ou tenha qualquer possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgi-
co, deficincia de desenvolvimento ou privao.
O fenmeno da violncia possui causas mltiplas, complexas e correlacionadas com
determinantes sociais e econmicos desemprego, baixa escolaridade, concentrao de
renda, excluso social, entre outros , alm de aspectos relacionados aos comportamen-
tos e cultura, como o machismo, o racismo, o sexismo e a homofobia/lesbofobia/transfo-
bia. A violncia responsvel por transformaes nos hbitos e comportamentos sociais,
na organizao e na arquitetura das cidades.
Tipologia
O Relatrio Mundial sobre a Violncia e Sade da OMS (2002) destaca as seguintes
tipologias, sistematizadas na Figura 1:
Violncia autoprovocada tentativas de suicdio, suicdio, autoflagelao, autopu-
nio, automutilao.
Violncia interpessoal subdivide-se em violncia intrafamiliar e comunitria (ex-
trafamiliar).
- Violncia intrafamiliar/domstica ocorre entre os membros da prpria famlia,
entre pessoas que tm grau de parentesco, laos consanguneos ou entre pessoas
que possuem vnculos afetivos. Ou seja, existem relaes de parentesco, laos con-
sanguneos ou vnculos afetivos entre vtima e provvel autor(a) da agresso.
- Violncia extrafamiliar/comunitria ocorre entre indivduos sem relao
pessoal, conhecidos ou no. Ou seja, no existem relaes de parentesco, laos
consanguneos ou vnculos afetivos entre vtima e provvel autor(a) da agresso.
Inclui a violncia juvenil, atos aleatrios de violncia, estupro ou outras formas
de violncia sexual praticados por pessoas sem vnculo afetivo ou laos consan-
guneos com a vtima. Outro exemplo a violncia institucional ocorrida nas
escolas, locais de trabalho, prises, instituies de sade, entre outras instituies
pblicas ou privadas.
Violncia coletiva subdivide-se em social, poltica e econmica, e se caracteriza
pela subjugao/dominao de grupos e do Estado, como guerras, ataques terroris-
tas ou formas em que h manuteno das desigualdades sociais, econmicas, cultu-
rais, de gnero, etrias, tnicas.
761
Guia de Vigilncia em Sade
Violncia
Comportamento Auto-agresso
suicida Intrafamiliar Comunitria Social Poltica Econmica
Natureza da violncia
Fsica
Sexual
Psicolgica
Negligncia
Natureza/formas
Violncia fsica so atos violentos nos quais se faz uso da fora fsica de forma
intencional, no acidental, com o objetivo de ferir, lesar, provocar dor e sofrimento
ou destruir a pessoa, deixando, ou no, marcas evidentes no seu corpo. Exemplos:
chutes, belisces, tapas, murros, tores, estrangulamentos, queimaduras, ferimen-
tos por arma de fogo, por arma branca, por objetos etc.
Violncia sexual qualquer ao na qual uma pessoa, valendo-se de sua posio
de poder e fazendo uso de fora fsica, coero, intimidao ou influncia psicol-
gica, com uso ou no de armas ou drogas, obriga outra pessoa, de qualquer sexo, a
ter, presenciar, ou participar, de alguma maneira, de interaes sexuais ou a utilizar,
de qualquer modo, a sua sexualidade, com fins de lucro, vingana ou outra inteno.
Exemplos: estupro, assdio sexual, explorao sexual, pedofilia.
Violncia psicolgica toda forma de rejeio, depreciao, discriminao, des-
respeito, cobrana exagerada, punies humilhantes e utilizao da pessoa para
atender s necessidades psquicas de outrem. toda ao que coloque em risco ou
cause dano autoestima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Esse tipo
de violncia tambm pode ser chamado de violncia moral, a exemplo do assdio
762
Violncia Interpessoal / Autoprovocada
763
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Identificar e monitorar os casos de violncia notificados.
Caracterizar e monitorar o perfil das violncias segundo caractersticas da vtima, da
ocorrncia e do(a) provvel autor(a) da agresso.
Identificar fatores de risco e de proteo associados ocorrncia da violncia.
Identificar reas de maior vulnerabilidade para ocorrncia de violncia.
Monitorar os encaminhamentos para a rede de ateno e proteo integral.
Intervir nos casos, a fim de prevenir as consequncias das violncias e encaminhar
para a rede de ateno e proteo.
Formular polticas pblicas de preveno, de ateno integral s pessoas em situa-
es de violncia, de promoo da sade e da cultura de paz.
Definio de caso
Caso suspeito ou confirmado de violncia domstica/intrafamiliar, sexual, autopro-
vocada, trfico de pessoas, trabalho escravo, trabalho infantil, interveno legal, violncias
contra pessoas com deficincia, indgenas e populao LGBT (lsbicas, gays, bissexuais, tra-
vestis e transexuais), seja contra mulheres ou homens, em todas as idades. Caso suspeito ou
confirmado de violncia extrafamiliar/comunitria cometida contra crianas, adolescentes,
mulheres e pessoas idosas, independentemente do tipo e da natureza/forma de violncia.
Notificao
A violncia interpessoal/autoprovocada de notificao compulsria em todo o ter-
ritrio nacional e deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao Individual de Violncia Inter-
pessoal/Autoprovocada. Os profissionais de sade no exerccio da profisso tm o dever
de notificar. Conforme pactuaes locais, profissionais de outros setores, como educao e
assistncia social, podem tambm realizar a notificao.
Sero objetos de notificao caso suspeito ou confirmado de:
violncia domstica/intrafamiliar (todas as naturezas/formas) contra pessoas do
sexo masculino e feminino, em todas as idades;
violncia sexual contra pessoas do sexo masculino e feminino, em todas as idades;
violncia autoprovocada (tentativa de suicdio) contra pessoas do sexo masculino e
feminino, em todas as idades;
trfico de pessoas contra pessoas do sexo masculino e feminino, em todas as idades;
trabalho escravo contra pessoas do sexo masculino e feminino, em todas as idades;
trabalho infantil;
interveno legal contra pessoas do sexo masculino e feminino, em todas as idades;
violncia extrafamiliar/comunitria cometida contra crianas, adolescentes, mulhe-
res e pessoas idosas, independentemente do tipo e da natureza/forma de violncia,
em conformidade com a legislao vigente;
764
Violncia Interpessoal / Autoprovocada
violncias contra pessoas com deficincia, contra indgenas e populao LGBT, in-
dependentemente do sexo e da idade da vtima, em funo da maior vulnerabilidade
destes segmentos da populao.
A violncia comunitria ou extrafamiliar contra homens adultos (20 a 59 anos) no
ser objeto de notificao, exceto nas condies de vulnerabilidade j mencionadas.
Durante atendimento em sade, ao se realizar anamnese e exame clnico, deve-se ob-
servar a presena de sinais sugestivos ou confirmados de violncias (Quadros 1 a 3), para
auxiliar no planejamento da conduta a ser adotada e no seguimento da pessoa na rede de
cuidado e proteo social disponvel no municpio.
Distrbios do sono
Desnutrio
Gravidez indesejada
Prostituio
765
Guia de Vigilncia em Sade
Criana Adolescente
Alteraes/sinais da violncia
0 a 11 meses 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 19 anos
Tristeza constante
Distrbios de alimentao
Enurese e encoprese
Distrbio do sono
Tiques ou manias
Sintomas de hiperatividade
766
Violncia Interpessoal / Autoprovocada
Comportamento sexual
que no combina com os Retiradas de dinheiro
Parece excessivamente
Quedas e leses relacionamentos comuns que no esto de acordo
Medo, confuso ou apatia preocupada ou
inexplicveis da pessoa idosa ou e com os meios da pessoa
despreocupada
com a personalidade idosa
anterior
Queixas frequentes
Cortes, marcas de dedos de dores abdominais; Trata a pessoa idosa
Desamparo, desesperana ou sangramento vaginal ou
ou outras evidncias de Bens que faltam como criana ou de modo
ansiedade anal inexplicvel
dominao fsica desumano
Medicaes
Declaraes contraditrias Infeces genitais A pessoa idosa no Tem histria de abuso de
excessivamente
ou outras ambivalncias que recorrentes ou consegue encontrar substncias psicoativas
repetidas ou
no resultam de confuso ferimentos em volta dos joias ou pertences ou de abusar de outras
subutilizao de
mental seios ou da regio genital pessoais pessoas
medicaes
Nvel de assistncia
Uso abusivo de lcool e/ou incompatvel com a
outras drogas renda e os bens da
pessoa idosa
767
Guia de Vigilncia em Sade
Servios de sade
Perodo aps o partoa
Coleta contnua
Regionais de Sade
Consolidao e anlise dos dados
Implementao de polticas de enfrentamento
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigincia em Sade
a
Servios de sade notificam os casos suspeitos ou confirmados de violncias e encaminham as pessoas para a rede de ateno e
proteo, de acordo com necessidades de cada caso e com o tipo e natureza/forma de violncia.
b
Em caso de violncia contra crianas e adolescentes, encaminhar comunicado sobre o evento notificado para os rgos de defesa de
direitos (Conselho Tutelar), de acordo com a Lei n 8.069/1990 (Estatuto da Criana e do Adolescente ECA). Tratando-se de casos de
violncia contra pessoas idosas, encaminhar comunicado sobre o evento notificado para os rgos de defesa de direitos (Ministrio
Pblico ou Conselho do Idoso) ou para os rgos de responsabilizao (Delegacias Gerais ou Especializadas), em conformidade com as
leis n 10.741/2003 (Estatuto do Idoso) e n 12.461/2011.
768
Violncia Interpessoal / Autoprovocada
769
Guia de Vigilncia em Sade
770
Violncia Interpessoal / Autoprovocada
Bibliografia
771
Guia de Vigilncia em Sade
772
CAPTULO 13
Investigao Epidemiolgica de
Casos, Surtos e Epidemias
Guia de Vigilncia em Sade
774
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias
Aspectos gerais
775
Guia de Vigilncia em Sade
776
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias
Em geral, os pacientes que apresentam quadro clnico compatvel com doena includa
na lista de notificao compulsria, ou com algum agravo inusitado, necessitam de ateno
especial, tanto da rede de assistncia sade quanto dos servios de vigilncia epidemiol-
gica, os quais devem ser prontamente disponibilizados. Salientam-se aqui os procedimen-
tos a seguir especificados.
777
Guia de Vigilncia em Sade
to, a equipe de vigilncia epidemiolgica deve buscar articulao com os responsveis pela
rede de assistncia sade, para que seja organizado o atendimento populao.
Qualidade da assistncia
Verificar se os casos esto sendo atendidos em unidade de sade com capacidade
para prestar assistncia adequada e oportuna, de acordo com as caractersticas clnicas
da doena.
Proteo individual
Quando necessrio, adotar medidas de isolamento (entrico, respiratrio, reverso
etc.), considerando a forma de transmisso da doena.
Proteo da populao
Logo aps a suspeita diagnstica, adotar as medidas de controle coletivas especficas
para cada tipo de doena.
778
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias
779
Guia de Vigilncia em Sade
780
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias
Em situaes de eventos inusitados, aps a coleta dos dados dos primeiros casos, deve-
se padronizar o conjunto de manifestaes clnicas e evidncias epidemiolgicas, definin-
do-se o que ser considerado como caso.
781
Guia de Vigilncia em Sade
Epidemia
Elevao do nmero de casos de uma doena ou agravo, em um determinado
lugar e perodo de tempo, caracterizando, de forma clara, um excesso em relao
frequncia esperada.
Surto
Tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma rea geogrfica geralmente pe-
quena e bem delimitada ou a uma populao institucionalizada (creches, quartis, escolas,
entre outros).
Deve-se estar atento para que, na definio de caso, no seja includa uma exposio
ou fator de risco que se deseja testar.
782
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias
783
Guia de Vigilncia em Sade
Uma breve anlise da tendncia temporal da doena deve ser realizada imediatamente,
a fim de se dispor de uma sntese de sua histria natural (se a doena vinha apresentando
tendncia estacionria, ascendente, descendente ou oscilao peridica).
Relativas ao tempo
Qual o perodo de durao da epidemia?
Qual o perodo provvel de exposio?
Como o perodo de incubao das doenas varivel, a curva epidmica (represen-
tao grfica da distribuio dos casos ocorridos durante o perodo epidmico, de acordo
com a data do incio da doena) expressa a disperso dos perodos de incubao indivi-
duais, em torno de uma mdia na qual est agrupada a maioria dos casos. Um aspecto
importante a ser considerado na construo dessa curva a escolha do intervalo de tempo
adequado para o registro dos casos. Um critrio til, na escolha desse intervalo, que o
mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do perodo de incubao da doena em questo.
784
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias
Avaliao de hipteses
Quando as evidncias epidemiolgicas, clnicas, laboratoriais e ambientais so sufi-
cientes para apoiar as hipteses, torna-se desnecessrio o seu teste formal, pois os fatos
estabelecidos so suficientes. Entretanto, quando as circunstncias so menos evidentes,
deve-se lanar mo da epidemiologia analtica, cuja caracterstica principal a utilizao
de um grupo de comparao. Nesse caso, podem ser ento empregados os estudos tipo
caso-controle, entre outros. Essas estratgias so tambm utilizadas para o refinamento de
hipteses que inicialmente no foram bem fundamentadas e ainda quando h necessidade
de estudos adicionais.
785
Guia de Vigilncia em Sade
786
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias
Etapa 11 Divulgao
O relatrio e outros produtos resultantes da investigao epidemiolgica, garantidos os
critrios de sigilo e confidencialidade estabelecidos na legislao vigente, devero ser divulgados
aos servios participantes da investigao e, com a maior brevidade possvel, aos demais servi-
os relacionados implementao das medidas recomendadas. interessante, considerando a
necessidade de diferentes estratgias de comunicao para o pblico-alvo, dar cincia dos resul-
tados e recomendaes da investigao de campo tambm aos profissionais que prestaram assis-
tncia sade dos casos; aos servios locais de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental;
aos representantes da comunidade e autoridades locais; administrao central; e aos rgos
responsveis pela investigao e controle do evento. Sempre que possvel, quando se tratar de
surto ou agravo inusitado, divulgar um resumo da investigao em boletins, notas e outros ins-
trumentos tcnicos, no havendo contraindicao, salvo por motivos ticos ou de segurana
nacional (potencial de crise), de estender sua divulgao tambm a fruns cientficos.
787
Guia de Vigilncia em Sade
788
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias
Bibliografia
789
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
790
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias
Toxicologia clnica
Dosagem de metais pesados
Tipo de amostra Tcnica de coleta Conservao
Para chumbo: 8mL de sangue total
heparinizado e isento de cogulo -4oC no freezer, at 60 dias
Sangue
Para cobre e zinco: 2mL de soro ou plasmas 8oC na geladeira, at 8 dias
em hemlise
791
Guia de Vigilncia em Sade
792
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias
Anexo B
Meses 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Jan 0,08 0,08 0,06 0,11 0,15 0,12 0,14 0,24 0,22 0,20 0,22 0,29 0,27 0,28 0,34 0,28 0,23 0,24
Fev 0,08 0,07 0,05 0,08 0,11 0,11 0,13 0,16 0,17 0,19 0,23 0,21 0,23 0,28 0,26 0,22 0,22 0,16
Mar 0,10 0,07 0,05 0,10 0,17 0,14 0,15 0,20 0,18 0,25 0,29 0,27 0,37 0,33 0,31 0,29 0,24 0,20
Abr 0,08 0,08 0,06 0,07 0,15 0,18 0,17 0,18 0,19 0,22 0,36 0,28 0,28 0,31 0,31 0,25 0,25 0,18
Mai 0,12 0,11 0,07 0,10 0,17 0,17 0,24 0,25 0,21 0,23 0,36 0,31 0,39 0,36 0,36 0,35 0,29 0,25
Jun 0,11 0,09 0,06 0,11 0,16 0,22 0,27 0,26 0,23 0,25 0,31 0,41 0,47 0,43 0,43 0,43 0,36 0,26
Jul 0,11 0,11 0,07 0,17 0,17 0,30 0,31 0,30 0,30 0,29 0,36 0,49 0,49 0,53 0,48 0,45 0,33 0,30
Ago 0,11 0,10 0,07 0,15 0,12 0,29 0,27 0,28 0,28 0,29 0,34 0,44 0,45 0,50 0,42 0,33 0,28 0,28
Set 0,09 0,08 0,06 0,12 0,13 0,17 0,20 0,32 0,28 0,28 0,30 0,40 0,43 0,38 0,40 0,31 0,24 0,32
Out 0,08 0,10 0,07 0,13 0,15 0,15 0,20 0,28 0,30 0,29 0,29 0,32 0,37 0,38 0,30 0,31 0,23 0,28
Nov 0,09 0,09 0,06 0,12 0,13 0,17 0,19 0,24 0,21 0,20 0,24 0,31 0,32 0,30 0,28 0,27 0,20 0,24
Dez 0,06 0,07 0,05 0,10 0,11 0,17 0,15 0,22 0,20 0,21 0,22 0,27 0,27 0,26 0,29 0,23 0,19 0,22
793
Guia de Vigilncia em Sade
0,5 0,5
0,45
0,4
Casos/100.000 hab.
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0,0
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
794
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias
Anexo C
perodo de
incubao
mximo
Exposio macia comum prolongada embora tambm seja de fonte nica, a ex-
posio dos indivduos fonte prolongada. A curva menos abrupta que a anterior e o
evento, em geral, excede um perodo de incubao (intoxicao por uma partida de alimen-
to contaminado; acidente com a rede de distribuio de gua etc.).
Exposio macia comum seguida de casos secundrios quando nas situaes an-
teriores ocorrem casos secundrios, em forma de uma segunda onda tardia. Assim, a curva
apresenta, como caractersticas, o prolongamento no tempo e o aspecto bimodal. A durao
total do surto excede um perodo de incubao.
Exposio mltipla (epidemias progressivas ou prolongadas) devido a fatores
como difusibilidade, curto perodo de incubao e abundncia de formas clnicas e inapa-
795
Guia de Vigilncia em Sade
796
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias
Anexo D
De acordo com a Figura 1, observa-se que o nmero de atendimentos por diarreia nas
unidades de sade de Paulo Afonso comeou a elevar-se a partir da ltima semana de maro
de 1988, atingindo as frequncias mais altas no ms de abril e s voltando a reduzir-se aps
a primeira semana de maio. A mdia diria desses atendimentos, que era de 6,6 4,3 no
ms de fevereiro, alcanou rapidamente 45,7 3,9 entre 19 e 31 de maio. Os casos estavam
distribudos em todas as faixas etrias e atingiam ambos os sexos.
A curva observada permite deduzir que a epidemia teve incio no nal de maro de
1988, estendendo-se por todo o ms de abril e reduzindo sua intensidade aps a primeira
semana de maio. Seu incio foi abrupto, acometendo rapidamente elevado nmero de pesso-
as, perdurando por mais de 1 ms, o que caracteriza uma epidemia macia e prolongada de
fonte possivelmente comum.
70
Enchimento CuSO4
da zona rural,
60 Glria/BA
Enchimento
50 da zona rural,
Nmero de casos
20
10
0
Fevereiro Maro Abril Maio
*Reproduzido de: Teixeira et al., Boletim da Oficina Panamericana, 114 (6), 1993.
797
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo E
Por se tratar de um evento muitas vezes grave, sbito e de curta durao, essencial o
rpido e adequado planejamento das atividades a serem desenvolvidas, logo que se tenha
conhecimento da suspeita, atentando-se para:
avaliar o quadro clnico dos doentes, principalmente dos mais graves, para se obter
informaes que orientaro a hiptese diagnstica e a teraputica;
798
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias
Etapas 1 e 2
799
Guia de Vigilncia em Sade
Etapas 3 e 4
Caracterizao da epidemia e formulao de hipteses preliminares:
- identicar qual a populao acometida e/ou sob risco, de acordo com a carac-
terstica do evento comensais, no comensais, populao que utiliza a mesma
fonte de abastecimento de gua; rastreamento da rede de distribuio dos alimen-
tos suspeitos, identicao dos consumidores desses alimentos segundo local de
ocorrncia; registro de casos diagnosticados, considerando data de aparecimento
dos sintomas; entre outros;
- a partir dos dados coletados, formular as hipteses, considerando os fatores de
risco associados ao surto e possvel fonte de infeco;
- coletar amostras para exames laboratoriais (bromatolgicos, toxicolgicos, bacte-
riolgicos) dos indivduos (casos e no casos) e do ambiente, orientando-se pelas
hipteses inicialmente formuladas.
Etapas 5, 6 e 7
Anlise parcial, busca ativa de casos e de dados adicionais.
- vericar se as hipteses formuladas esto consistentes com os dados coletados e se
as medidas de controle e tratamento adotadas esto em consonncia com a pos-
800
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias
svel fonte de infeco, modo de transmisso, possvel agente causal etc. Aps essa
anlise preliminar, determinar se necessrio fazer busca ativa de casos, de acordo
com as orientaes dos roteiros de investigao de casos e epidemias.
Contatar com a pessoa/instituio responsvel pela organizao do evento (se a suspei-
ta ocorreu em casamento, aniversrio, confraternizao, seminrio etc), ou com os organis-
mos responsveis pelo abastecimento de gua e/ou produo, armazenamento e distribuio
dos alimentos suspeitos.
Teste de hiptese
Dependendo do tipo, magnitude e abrangncia do evento, muitas vezes faz-se necess-
rio realizar um estudo de caso-controle para testar as hipteses.
Nessas situaes, observar:
- denio de caso e no caso: no incluir os fatores de risco que se deseja testar na
denio de caso;
- determinao do tamanho da amostra (pode ser calculado no EpiInfo);
- denio de instrumento para coleta de informaes, que pode ser a cha indi-
vidual de investigao de DTA, que se encontra disponvel no Sinan. Podem-se
acrescentar, caso seja necessrio, variveis especcas ao evento;
- denir e fazer treinamento rpido dos entrevistadores, para padronizar a coleta
de informaes;
- processamento e anlise dos dados;
- interpretao dos resultados.
Quando o nvel local no dispuser de prossional capacitado para desenvolver esse tipo
de estudo, deve-se buscar apoio nos nveis hierrquicos superiores.
Etapa 8
Medidas de preveno e controle:
- evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos, distribudos e co-
mercializados;
- analisar e avaliar a cadeia alimentar envolvida, identicando pontos crticos para
o controle;
- orientar quanto mudana no processo de manipulao, produo, acondiciona-
mento, armazenamento e/ou conservao do alimento;
- manter educao continuada dos prossionais envolvidos no processo de produ-
o e servios;
- estimular a implantao e implementao de normas e rotinas referentes
ao assunto;
- estabelecer e estimular um uxo sistemtico com outras instituies que fazem
parte do processo, tais como: Secretaria de Agricultura, de Educao, Ao Social,
Meio Ambiente, universidades etc;
- garantir o acesso da populao s informaes e conhecimentos necessrios pre-
veno e controle dos surtos de DTA;
801
Guia de Vigilncia em Sade
Etapa 9
Processamento e anlise nal, relatrio nal e divulgao.
802
Equipe de
Colaboradores
Equipe de Colaboradores
EQUIPE DE COLABORADORES
Captulo 1
Influenza
Ana Cludia Medeiros de Souza, Daiana Arajo da Silva, Emerson Luiz Lima Arajo,
rica Tatiane da Silva, Fabiano Marques Rosa, Jos Ricardo Pio Marins, Lbia Roberta
de Oliveira Souza, Sabrina Lzaro Mendes, Sirlene de Ftima Pereira, Thayssa Neiva da
Fonseca, Walquiria Aparecida Ferreira de Almeida.
Doena Meningoccica
Alexandre Lima Rodrigues da Cunha, Ana Paula Silva de Lemos, Camila de Oliveira
Portela, Camile de Moraes, Flvia Carolina Borges Lbo, Gabriela Andrade Pereira,
Indianara Maria Grando, Jos Cassio de Moraes, Jos Ricardo Pio Marins, Marco Aurlio
Safadi, Maria Ceclia Outeiro Gorla, Sirlene de Ftima Pereira, Telma Regina Marques
Pinto Carvalhanas.
Outras meningites
Alexandre Lima Rodrigues da Cunha, Ana Paula Silva de Lemos, Camila de Oliveira
Portela, Camile de Moraes, Flvia Carolina Borges Lbo, Gabriela Andrade Pereira,
Indianara Maria Grando, Jos Cassio de Moraes, Marco Aurlio Safadi, Maria Ceclia
Outeiro Gorla, Sirlene de Ftima Pereira, Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas.
Captulo 2
Coqueluche
Daniela Leite, Eitan Berezin, Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques
Rosa, Flavia Carolina Borges Lobo, Gabriela Andrade Pereira, Helena Keico Sato, Joo Luis
Gallego Crivellaro, Jos Ricardo Pio Marins, Macednia Pinto dos Santos, Maria Adelaide
Millington, Maria Carolina Coelho Quixad Pereira, Robson Bruniera de Oliveira, Ronaldo
Ewald Martins, Tereza Cristina Vieira Segatto, Znia Monteiro Guedes dos Santos, Zirlei
Maria de Matos.
Difteria
Daniela Leite, Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques Rosa, Flavia
Carolina Borges Lobo, Gabriela Andrade Pereira, Helena Keico Sato, Jos Ricardo Pio
Marins, Macednia Pinto dos Santos, Maria Adelaide Millington, Maria Carolina Coelho
Quixad Pereira, Robson Bruniera de Oliveira, Znia Monteiro Guedes dos Santos, Zirlei
Maria de Matos.
805
Guia de Vigilncia em Sade
Sarampo
Fabiano Marques Rosa, Flvia Cardoso de Melo, Flvia Caselli Pacheco, Giselle
Anglica Moreira de Siqueira, Marli Rocha de Abreu Costa, Regina Clia Mendes dos
Santos Silva, Sirlene de Ftima Pereira.
Varicela/Herpes Zoster
Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques Rosa, Flvia Cardoso de Melo,
Flvia Caselli Pacheco, Giselle Anglica Moreira de Siqueira, Jos Ricardo Pio Marins, Marli
Rocha de Abreu Costa, Sirlene de Ftima Pereira.
Captulo 3
Botulismo
Alexander Vargas, Aroldo Carneiro Filho, Dilma Scalla, Gergia Rocha Falco, Juliene
Meira Borges, Miyoko Jakabi, Moacir Gerolomo, Renata Carla de Oliveira, Rejane Maria
de Souza Alves.
Clera
Antnio da Silva Macedo, Aroldo Carneiro de Lima Filho, Everaldo Resende Silva,
Irma Nelly Gutierrez Rivera, Isaias da Silva Pereira, Jos Ricardo Pio Marins, Lucia Helena
Berto, Moacir Gerolomo, Rejane Maria de Souza Alves, Snia Maria Linhares de Almeida.
806
Equipe de Colaboradores
Febre Tifoide
Alexander Vargas, Francisco Luzio de Paula Ramos, Lucia Helena Berto, Rejane Maria
de Souza Alves, Renata Carla de Oliveira.
Captulo 4
Hepatites Virais
Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Ana Mnica de Mello, Edivaldo Luiz Santos,
Fernanda Bruzadelli da Costa, Gerson Fernando Mendes Pereira, Giovanni Ravasi, Maria
Bernadete Rocha Moreira, Maristela Fiorini, Ronneyla Nery Silva, Silvano Barbosa de
Oliveira, Vera Lcia Bolzan.
Captulo 5
Hansenase
Danielle Bandeira Costa de Sousa Freire, Elaine Faria Morelo, Eliane Ignotti, Jurema
Guerrieri Brando, Magda Levantezi, Marcos Virmond, Margarida Cristiana Napoleo
Rocha, Regiane Cardoso de Paula, Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares, Sebastio Alves de
Sena, Tadiana Maria A. Moreira.
807
Guia de Vigilncia em Sade
Tuberculose
Adriana Bacelar, Ana Wieczorek Torrens, Andra de Paula Lobo, Cristiane Angeli
David, Daniele Chaves Khleis, Daniele Gomes DellOrti, Daniele Maria Pelissari, Drurio
Barreira, Faber Katsume Johansen, Fbio Moherdaui, Fernanda Dockhorn Costa, Helena
Barroso Bernal, Josu Nazareno de Lima, Marcela Virginnia Cavalcante, Marianna Borba
Ferreira de Freitas Hammerle, Olga Mara Machado Rodrigues, Patrcia Bartholomay
Oliveira, Regina Clia Mendes dos Santos Silva, Rossana Coimbra Brito, Ruy de Souza
Jnior, Stefano Barbosa Codenotti, Tatiana Eustquia Magalhes de Pinho Melo, Vnia
Camargo da Costa.
Captulo 6
Febre Amarela
Alessandra Vianna Cardoso, Alessandro Pecego Martins Romano, Daniel Garkauskas
Ramos, Danilo Simonini Teixeira, Sandra Maria Deotti Carvalho, Silvana Gomes Leal, Suely
Nilsa Guedes de Sousa Esashika, Vanessa Torales Porto, Zouraide Guerra Antunes Costa.
Captulo 7
Dengue
Ana Simplcio Sobel, Carlos Alexandre Brito, Cristina Jardim, Danielle Cristine
Castanha da Silva, Giovanini Evelim Coelho, Jaqueline Martins, Joo Bsco Siqueira Junior,
Livia Carla Vinhal, Luciano Pamplona, Mrcia Costa Ooteman Mendes, Maria Aparecida
Arajo Figueiredo, Maria da Glria Teixeira, Matheus Cerroni, Priscila Leite, Renata Perez,
Rivaldo Venncio, Rodrigo Said, Sulamita Barbiratto.
Febre de Chikungunya
Fabio Gaiger Silveira, Fernando Campos Avendanho, Giovanini Evelim Coelho, Ima
Aparecida Braga, Isabela Ornelas Pereira, Jaqueline Martins, Joo Bosco Siqueira Jr, Joo
Luiz de Sousa Carvalho, Jos Cerbino Neto, Juliana Souza da Silva, Kauara Brito Campos,
808
Equipe de Colaboradores
Kleber Giovanni Luz, Livia Carla Vinhal, Luciano Pamplona de Goes Cavalcante, Maria
da Glria Lima Cruz Teixeira, Matheus de Paula Cerroni, Paulo Csar Da Silva, Pedro
Fernando da Costa Vasconcelos, Pedro Luiz Tauil, Priscila Leal Leite, Raimunda do Socorro
da Silva Azevedo, Roberta Gomes Carvalho, Rodrigo Fabiano do Carmo Said, Rodrigo Lins
Frutuoso, Sulamita Brando Barbiratto, Vitor Laerte Pinto Junior.
Captulo 8
Doena de Chagas
Alessandra Viana Cardoso, Alberto Novaes Ramos Junior, Alejandro Luquetti
Ostermayer, Ana Maria Jansen, Ana Yec das Neves Pinto, Clber Galvo, Dalva Marli
Valrio Wanderley, Eliana Furtado, Mayara Maia Lima, Marcos Takashi Obara, Maria
Aparecida Shikanai Yasuda, Priscilleyne Ouverney Reis, Rafaella Silva Albuquerque, Renato
Vieira Alves, Sebastio Aldo Valente, Vera Valente, Veruska Maia da Costa.
Malria
Ana Carolina Faria e Silva Santelli, Camila Pinto Damasceno, Carlos Frederico Campelo
de Albuquerque e Melo, Carlos Jos Mangabeira da Silva, Cssio Roberto Leonel Peterka, Cor
Jesus Fernandes Fontes, Daiane Pires Cenci, Eduardo Saad, Fernanda Lossio, Juliana Chedid
Nogared Rossi, Oscar Martin Mesones Lapouble, Paola Barbosa Marchesini, Poliana de Brito
Ribeiro, Sheila Rodrigues Rodovalho.
Captulo 9
Esquistossomose
Jeann Marie Rocha Marcelino, Karina Silva Fiorillo, Ronaldo Guilherme Carvalho
Scholte.
Geo-helmintases
Carlos Graeff Teixeira, Fernando Schemelzer Bezerra, Jeann Marie Rocha Marcelino,
Karina Silva Fiorillo, Ronaldo Guilherme Carvalho Scholte.
Tracoma
Andria de Pdua Carelli Dantas, Daniela Vaz Ferreira, Deborah Siccierolli Moraes,
Expedito Jos de Albuquerque Luna, Maria de Ftima Costa Lopes, Norma Helen Medina.
809
Guia de Vigilncia em Sade
Captulo 10
Hantavirose
Ana Nilce Silveira, Eduardo Pacheco de Caldas, Lidsy Ximenes Fonseca, Marlia
Lavocat Nunes, Marcos Vincius da Silva, Mauro da Rosa Elkhoury, Renata Dvila
Couto, Rosngela Rosa Machado, Simone Valria Costa Pereira, Stefan Vilges de Oliveira,
Wanderson Kleber de Oliveira.
Leptospirose
Albert Icksang Ko, Ana Nilce Silveira, Anne Stambovsky Spichler, Antnio Carlos
Seguro, Demcrito de Barros Miranda Filho, Emanuel Carvalho Martins, Fernanda
Voietta Pinna Maniglia, Guilherme de Sousa Ribeiro, Jonas Lotufo Brant, Juliane Cristina
Costa Oliveira, Ktia Eliane Santos Avelar, Lidsy Ximenes Fonseca, Mrcia Buzzar, Marcos
Vincius da Silva, Marli Rocha de Abreu Costa, Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky,
Martha Maria Pereira, Rafael Mello Galliez, Renata DAvila Couto, Simone Valria Costa
Pereira, Stefan Vilges de Oliveira.
Peste
Alzira Maria Paiva de Almeida, Celso Tavares, Eduardo Pacheco de Caldas, Simone
Valria Costa Pereira.
Raiva
lvaro Luiz Marinho Castro, Eduardo Pacheco de Caldas, Ivanete Kotait, Lcia Regina
Montebello Pereira, Neide Yumie Takaoka, Ricardo Siqueira Cunha, Rosely Cerqueira de
Oliveira, Silene Manrique Rocha.
Captulo 11
Captulo 12
Intoxicao Exgena
Cssia de Ftima Rangel Fernandes, Damsio Macedo Trindade, Daniela Buosi Rohlfs,
Fabiana Godoy Malaspina, Fbio Sidonio de Barros Evangelista, Maria Luiza de Jesus
Lawinsky, Maria Paula do Amaral Zaitune, Michael Laurence Zini Lise, Nelma do Carmo
Faria, Patrcia Miyuki Ohara, Priscila Campos Bueno, Simone Sabbag.
810
Equipe de Colaboradores
Violncia interpessoal/autoprovocada
Alice Cristina Medeiros, Ana Amlia Galas Pedrosa, Camila Alves Bahia, Cheila
Marina de Lima, Eneida Anjos Paiva, Fabiana Arantes Campos Gadelha, Mrcio Dnis
Mascarenhas, Marta Maria Alves da Silva, Laudicia Batista de Sousa Lima, Luiz Otvio
Maciel, Rurany Esther da Silva.
Captulo 13
811
ISBN 978-85-334-2179-0
9 788533 421790