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MINISTRIO DA SADE

GUIA DE VIGILNCIA
EM SADE
Volume nico

Braslia DF 2014
Guia de Vigilncia
em Sade
2014 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No
Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a
reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 1a edio - 2014 - Verso eletrnica Pollyanna Teresa Cirilo Gomes SVS/MS
Gilmara Lima Nascimento SVS/MS
Elaborao, edio e distribuio: Andria de Ftima Nascimento FCMSC/SP
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade Superviso da Produo Editorial
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Thas de Souza Andrade Pansani SVS/MS
Epidemiologia em Servios Marly Maria Lopes Veiga SVS/MS
Setor Comercial Sul, Quadra 4, Rassa Pereira Maciel Comini Christfaro SVS/MS
Edifcio Principal, bloco A, 5 andar Silvia Lustosa de Castro SVS/MS
CEP: 70304-000 Braslia/DF
Site: www.saude.gov.br/svs Reviso de Lngua Portuguesa
E-mail: svs@saude.gov.br Maria Irene Lima Mariano SVS/MS

Editor geral Diagramao


Jarbas Barbosa da Silva Jr. SVS/MS CGDEP/SVS/MS

Editores Cientficos Projeto Grfico


Cludio Maierovitch Pessanha Henriques SVS/MS Fabiano Camilo Nucom/SVS/MS
Deborah Carvalho Malta SVS/MS Sabrina Lopes Nucom/SVS/MS
Fbio Caldas de Mesquita SVS/MS
Carlos Augusto Vaz de Souza SVS/MS Capa
Snia Maria Feitosa Brito SVS/MS Fred Lobo Nucom/SVS/MS
Pedro Luiz Tauil UnB/DF
Eliseu Alves Waldman USP/SP Normalizao
Djalma Agripino de Melo Filho UFPE/PE Delano de Aquino Silva Editora MS

Editora Executiva Os quadros, figuras e tabelas constantes na obra,


Elisete Duarte SVS/MS quando no indicados por fontes externas, so de
autoria dos prprios colaboradores.
Editores Assistentes
Izabel Lucena Gadioli SVS/MS
Renato Vieira Alves SVS/MS

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.


Guia de Vigilncia em Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia : Ministrio da
Sade, 2014.
812 p.
Modo de acesso <www.saude.gov.br/bvs>

ISBN 978-85-334-2179-0

1. Vigilncia em sade. 2.Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.


CDU 614.4 (036)

Catalogao na fonte Editora MS OS 2014/0292

Ttulos para indexao


Em ingls: Guide to Health Surveillance
Em espanhol: Gua de Vigilancia en Salud
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade

Guia de Vigilncia
em Sade

Braslia DF
2014
Sumrio

Apresentao | 9

Captulo 1

Influenza | 13

Doena Meningoccica | 41

Outras Meningites | 55

Captulo 2

Coqueluche | 87

Difteria | 105

Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda | 123

Sarampo | 137

Rubola | 157

Sndrome da Rubola Congnita | 175

Varicela/Herpes Zster | 187

Ttano Acidental | 201

Ttano Neonatal | 213

Captulo 3

Botulismo | 225

Clera | 237

Doenas Diarreicas Agudas | 257

Febre Tifoide | 273


Captulo 4

Infeco pelo HIV e Aids | 285

Hepatites Virais | 311

Sfilis Adquirida e em Gestantes | 325

Sfilis Congnita | 333

Captulo 5

Hansenase | 345

Tuberculose | 379

Captulo 6

Febre Amarela | 419

Febre do Nilo Ocidental | 437

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses | 445

Captulo 7

Dengue | 459

Febre de Chikungunya | 483

Captulo 8

Doena de Chagas | 505

Leishmaniose Tegumentar Americana | 529

Leishmaniose Visceral | 547

Malria | 569

Captulo 9

Esquistossomose Mansoni | 605

Geo-Helmintases | 617

Tracoma | 623
Captulo 10

Hantaviroses | 637

Leptospirose | 651

Peste | 673

Raiva | 687

Captulo 11

Acidentes por Animais Peonhentos | 719

Captulo 12

Intoxicao Exgena | 741

Vigilncia em Sade do Trabalhador | 749

Violncia Interpessoal/Autoprovocada | 761

Captulo 13

Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias | 775

Equipe de Colaboradores | 803


Apresentao

Esta primeira edio do Guia de Vigilncia em Sade (GVS), editada pela Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), vem substituir e ampliar o escopo
do Guia de Vigilncia Epidemiolgica (GVE). Desde o ano de sua primeira edio em
1985 at os dias atuais (com sua stima edio publicada em 2009), as edies do GVE
cumpriram o papel de orientar as aes de vigilncia, preveno e controle de doenas de
importncia na sade pblica no pas.
Diante de um novo contexto, em que novas estratgias e tecnologias foram incorporadas
s aes de sade pblica e a vigilncia em sade entendida como um processo contnuo
e sistemtico de coleta, consolidao, disseminao de dados sobre eventos relacionados
sade, visando o planejamento e a implementao de medidas de sade pblica para a
proteo da sade da populao, a preveno e controle de riscos, agravos e doenas, bem
como para a promoo da sade (Portaria n 1.378/2013), fez-se necessrio rever e atualizar
o contedo da ltima edio do GVE (2009). Desta forma, esta edio atualiza as estratgias
e recomendaes relacionadas s aes de sade pblica para o enfrentamento das doenas
transmissveis e incorpora novos textos sobre temas que, a partir da publicao da Portaria
no 1.271 de 2014, passaram a compor a Lista Nacional de Notificao Compulsria de
Doenas, Agravos e Eventos de Sade Pblica.
O processo de reviso e atualizao deste GVS constituiu uma oportunidade de
reviso e deciso sobre as recomendaes adotadas pelo Ministrio da Sade acerca destes
problemas de sade pblica, para garantir que as orientaes constantes em cada captulo
fossem inequvocas e pudessem, baseadas nas melhores evidncias disponveis, orientar as
prticas de vigilncia em sade em todo o territrio nacional.
O GVS, dadas as caractersticas da rea, mais do que um instrumento de informao.
Contempla tambm as dimenses de protocolos de conduta, baseadas na aplicao do
conhecimento cientfico no contexto do Sistema nico de Sade (SUS) e de normas tcnicas
que orientam a atuao dos profissionais para o controle de doenas de importncia em
sade pblica.
Com esta mesma perspectiva, espera-se que novas revises atualizem os textos
que compem este GVS, na medida da produo de novas evidncias cientficas, e que
constituam snteses de novos processos de reflexo e escolhas para o aprimoramento das
aes da vigilncia em sade no mbito do SUS.
Com as tecnologias de comunicao e informao eletrnicas cada vez mais
disseminadas, a atualizao passa a ter uma nova dinmica, com a reviso contnua de
contedos sempre que haja novas evidncias ou estratgias.

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Para a elaborao deste GVS, como nas edies anteriores, parte do contedo de alguns
textos foi mantida, em um processo de construo coletiva e histrica. Este reconhecimento
impe o agradecimento a todos os profissionais, gestores e colaboradores que participaram
da elaborao das edies anteriores, bem como aos editores, s equipes tcnicas da SVS/
MS e membros de seus comits tcnicos assessores e demais colaboradores que participaram
com empenho desta edio.
A despeito da colaborao de centenas de profissionais neste processo, garante-se
a autoria institucional Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade pelas
recomendaes contidas neste GVS, como instituio coordenadora do Sistema Nacional
de Vigilncia em Sade.
Finalmente, espera-se que o uso cotidiano deste GVS dissemine as informaes e
recomendaes que possam contribuir para a institucionalizao e aprimoramento das
prticas da vigilncia em sade de forma integrada rede de servios de sade em todos
os municpios deste pas e, em ltima instncia, que estas prticas qualificadas possam
melhorar, em alguma medida, a sade da populao brasileira. Com as tecnologias de
comunicao e informao eletrnicas cada vez mais disseminadas, a atualizao passa
a ter uma nova dinmica, com a reviso contnua de contedos sempre que haja novas
evidncias ou estratgias.

Jarbas Barbosa da Silva Jr


Editor Geral

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CAPTULO 1

Influenza
Doena Meningoccica
Outras Meningites
Influenza

INFLUENZA
CID 10: J11

Influenza sazonal
Caractersticas gerais

Descrio
Infeco viral aguda do sistema respiratrio, de elevada transmissibilidade e distri-
buio global. Um indivduo pode contra-la vrias vezes ao longo da vida. Em geral, tem
evoluo autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de forma grave.

Sinonmia
Gripe e influenza humana.

Agente etiolgico
O vrus influenza, pertencente famlia Ortomixiviridae, possui RNA de hlice nica
e se subdivide em trs tipos antigenicamente distintos: A, B e C.
O vrus tipo A mais suscetvel s variaes antignicas, e periodicamente sofre alte-
raes em sua estrutura genmica, o que contribui para a existncia de diversos subtipos.
So responsveis pela ocorrncia da maioria das epidemias de influenza e classificados de
acordo com os tipos de protenas que se localizam em sua superfcie, chamadas de hema-
glutinina (H) e neuraminidase (N). A protena H est associada infeco das clulas do
trato respiratrio superior, onde o vrus se multiplica, enquanto a protena N facilita a sada
das partculas virais do interior das clulas infectadas. O vrus influenza tipo A infecta o
homem, sunos, cavalos, mamferos marinhos e aves; o tipo B infecta exclusivamente hu-
manos; e o tipo C, humanos e sunos.
O vrus tipo B sofre menos variaes antignicas e, por isso, est associado com epi-
demias mais localizadas.
O vrus tipo C antigenicamente estvel, provoca doena subclnica e no ocasiona
epidemias, motivo pelo qual merece menos destaque em sade pblica.

Reservatrio
O homem, sunos, equinos, focas e aves so os principais reservatrios. As aves mi-
gratrias, principalmente as aquticas e as silvestres, desempenham importante papel na
disseminao natural da doena entre distintos pontos do globo terrestre.

Modo de transmisso
Em geral, a transmisso ocorre dentro da mesma espcie, exceto entre os sunos, cujas
clulas possuem receptores para os vrus humanos e avirios.

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Guia de Vigilncia em Sade

A transmisso direta (pessoa a pessoa) mais comum e ocorre por meio de gotculas,
expelidas pelo indivduo infectado com o vrus influenza, ao falar, espirrar e tossir. Eventu-
almente, pode ocorrer transmisso pelo ar, pela inalao de partculas residuais, que podem
ser levadas a distncias maiores que 1 metro.
Tambm h evidncias de transmisso pelo modo indireto, por meio do contato com
as secrees de outros doentes. Nesse caso, as mos so o principal veculo, ao propiciarem
a introduo de partculas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A eficincia
da transmisso por essas vias depende da carga viral, contaminantes por fatores ambientais,
como umidade e temperatura, e do tempo transcorrido entre a contaminao e o contato
com a superfcie contaminada.
A infecciosidade est relacionada com a excreo viral pelo trato respiratrio superior,
porm a correlao entre a excreo viral nasofarngea e a transmisso incerta e pode
variar, particularmente em funo do nvel de imunidade preexistente.

Perodo de incubao
Em geral, de 1 a 4 dias.

Perodo de transmissibilidade
Indivduos adultos saudveis infectados transmitem o vrus entre 24 e 48 horas antes
do incio de sintomas, porm em quantidades mais baixas do que durante o perodo
sintomtico. Nesse perodo, o pico da excreo viral ocorre principalmente entre as
primeiras 24 at 72 horas do incio da doena, e declina at nveis no detectveis por volta
do 5 dia, aps o incio dos sintomas.
Pessoas com alto grau de imunodepresso podem excretar vrus por semanas ou meses.
As crianas, comparadas aos adultos, tambm excretam vrus mais precocemente,
com maior carga viral e por longos perodos.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade aos vrus influenza adquirida a partir da infeco natural ou por meio de
vacinao, sendo que esta garante imunidade apenas em relao aos vrus homlogos da sua
composio. Assim, um hospedeiro que tenha tido uma infeco com determinada cepa ter
pouca ou nenhuma imunidade contra uma nova infeco por uma cepa variante do mesmo
vrus. Isso explica, em parte, a grande capacidade deste vrus em causar frequentes epidemias
e a necessidade de atualizao constante da composio da vacina com as cepas circulantes.

Manifestaes clnicas

Classicamente, o quadro clnico da influenza sazonal tem incio abrupto, com sinto-
mas de sndrome gripal (SG), como febre, tosse seca, dor de garganta, mialgia, cefaleia e
prostrao. Geralmente, tem resoluo espontnea em aproximadamente 7 dias, embora a
tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas e em alguns casos,

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Influenza

principalmente em indivduos com fatores e/ou condies de risco, pode evoluir para sn-
dome respiratria aguda grave (SRAG). Em crianas com menos de 2 anos de idade, consi-
dera-se tambm como caso de SG: febre de incio sbito (mesmo que referida) e sintomas
respiratrios (tosse, coriza e obstruo nasal), na ausncia de outro diagnstico especfico.

Complicaes

Alguns casos podem evoluir com complicaes, especialmente em indivduos com


doena crnica, idosos e crianas menores de 2 anos, o que acarreta elevados nveis de
morbimortalidade.
As mais comuns so:
pneumonia bacteriana e por outros vrus;
sinusite;
otite;
desidratao;
piora das doenas crnicas;
pneumonia primria por influenza, que ocorre predominantemente em pessoas
com doenas cardiovasculares (especialmente doena reumtica com estenose mi-
tral) ou em mulheres grvidas.
A principal complicao so as pneumonias, responsveis por um grande nmero de
internaes hospitalares no pas.

Diagnstico

Diagnstico clnico
O quadro clnico inicial da doena caracterizado como SG. O diagnstico depende
da investigao clnico-epidemiolgica e do exame fsico.

Diagnstico laboratorial
A amostra clnica preferencial a secreo da nasofaringe (SNF). Considerando a
influenza sazonal, o perodo para coleta preferencialmente at o 7 dia de incio dos sintomas.
O diagnstico laboratorial pela pesquisa de vrus da influenza um dos componentes
da vigilncia de influenza, a qual se baseia nas estratgias de vigilncia sentinela de SG,
SRAG em unidade de terapia intensiva (UTI) e vigilncia universal da SRAG.
Nas unidades de sade sentinelas de SG preconiza-se a coleta de cinco amostras de
SNF e/ou orofaringe, conforme a tcnica de coleta, por semana epidemiolgica (SE).
Para as unidades de sade sentinelas de SRAG, devem ser coletadas amostras de todos
os casos de SRAG internados em UTI. Para a vigilncia universal de SRAG, a coleta de
amostras deve ocorrer em todos os casos hospitalizados.
As amostras so processadas por biologia molecular, pela tcnica de reao em cadeia
da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR em tempo real). Nos laboratrios que ain-
da no realizam as tcnicas moleculares, as amostras devem ser processadas pelo mtodo

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Guia de Vigilncia em Sade

da imunofluorescncia indireta (IFI). Na tcnica de IFI, utiliza-se um painel de soros que


detecta, alm das influenzas A e B, outros vrus respiratrios de interesse (vrus sincicial
respiratrio, parainfluenza 1, 2 e 3 e adenovrus). De forma complementar e para controle
de qualidade, so utilizadas as tcnicas de biologia molecular e isolamento viral.
Os exames iniciais so realizados nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) e
os complementares, como a caracterizao antignica e gentica dos vrus isolados, alm da
anlise de resistncias aos antivirais, nos laboratrios de referncia qualificados pela Organi-
zao Mundial da Sade (OMS). A caracterizao complementar para influenza, das amos-
tras enviadas pelos laboratrios de referncia, realizada no Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), o qual a referncia para as Amricas como centro colaborador da OMS.
Orientaes sobre coleta, transporte, acondicionamento e envio das amostras esto
descritas no Anexo A.

Diagnstico diferencial
As caractersticas clnicas no so especficas e podem ser similares quelas causadas
por outros vrus respiratrios, que tambm ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmen-
te, circulam ao mesmo tempo, tais como rinovrus, parainfluenza, vrus sincicial respirat-
rio, adenovrus e coronavrus.
Apesar de os sintomas sistmicos serem mais intensos na influenza que nas demais in-
feces virais, elas cursam com quadro clnico semelhante, da a denominao de sndrome
gripal, o que torna difcil o diagnstico diferencial apenas pelo exame clnico.
Desse modo, orienta-se seguir o algoritmo de diagnstico laboratorial de vrus respi-
ratrios (Figura 1).
Figura 1 Algoritmo de diagnstico laboratorial para influenza e outros vrus
respiratrios
Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) - Recepo e preparao de 3 alquotas da
amostra original: 1 uso e 2 estoques para envio ao laboratrio de referncia

Protocolo de reao em cadeia da polimerase de transcrio


reversa (RT-PCR) em tempo real para vrus influenza

(+) (-)
Inconclusivo
Influenza influenza

Repetir o protocolo de Protocolo de RT-PCR em tempo real Imunofluorescncia


RT-PCR em tempo real para outros vrus respiratrios indireta (IFI)

(+) (-)
Inconclusivo
Influenza Influenza
(+) (-)
De acordo com os critrios Outros vrus Outros vrus
Laboratrio de referncia
Recepo da amostra - Aspirado de nasofaringe ou swab oro/nasofaringe

Protocolo de RT-PCR Caracterizao Caracterizao Resistncia aos


em tempo real antignica gentica antivirais

De acordo com os critrios


Envio para o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

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Influenza

Oportunidade para o resultado laboratorial


Os resultados de tipificao do vrus influenza devem ser disponibilizados em tempo
oportuno, com o objetivo de monitorar o vrus e o aumento da circulao.
O prazo para envio oportuno do resultado de diagnstico laboratorial da influenza de
7 dias, contabilizados entre o recebimento da amostra no Lacen e a liberao do resultado.
As amostras biolgicas coletadas nas unidades de sade devem ser encaminhadas aos
Lacen o mais breve possvel pela equipe de vigilncia epidemiolgica local.
Para as anlises complementares do vrus influenza, so pontuados alguns critrios
de envio de amostras do Lacen para seu laboratrio de referncia regional, conforme a
seguir especificado.
Lacen que realiza somente IFI encaminhar 100% das amostras com resultado
positivo para influenza e 100% das amostras com resultado inconclusivo.
Lacen que realiza a RT-PCR em tempo real encaminhar 100% das amostras com
resultados no subtipvel ou inconclusiva para influenza, independentemente do
cycle threshold (Ct); amostras positivas com Ct30, considerando o perodo sazonal
conforme os seguintes critrios:
- SRAG no perodo anterior e posterior a sazonalidade, deve-se encaminhar to-
das as amostras positivas para influenza; no perodo sazonal, deve-se encaminhar
20% das amostras positivas para influenza.
- SG durante todo o ano, enviar 20% das amostras positivas para influenza com
os seguintes critrios:
. bitos por SRAG idade >2 e <65; indivduos vacinados recentemente con-
tra influenza; paciente com uso de fosfato de oseltamivir at 2 dias aps o
incio dos sintomas.
. Casos de SRAG idade >2 e <65; paciente em uso de fosfato de oseltamivir com
internao prolongada (>10 dias).
. Casos de SG 20% dos casos positivos para influenza; amostras de casos posi-
tivos de influenza em trabalhadores de aviculturas e suinoculturas; amostras de
casos de surtos.
As anlises complementares dos vrus influenza (teste de sensibilidade aos antivirais,
caracterizao gentica e caracterizao antignica) so realizadas pelos laboratrios de re-
ferncia, conforme fluxo e perodo estabelecidos.
O resultado no subtipvel considerado para aquela amostra com resultado positivo
para influenza A, em que no foi possvel a identificao do subtipo pela tcnica da RT-PCR
em tempo real.
O resultado no subtipado considerado para aquela amostra em que no se realizou
a anlise para determinao do subtipo pela tcnica da RT-PCR em tempo real.

Tratamento

Os antivirais, fosfato de oseltamivir (Tamiflu) e zanamivir (Relenza), so medica-


mentos de escolha (Quadro 1).

17
Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Posologia e administrao dos medicamentos utilizados para o


tratamento de influenza

Droga Faixa etria Tratamento


Adulto 75mg, 12 em 12 horas por 5 dias
15kg 30mg, 12 em 12 horas por 5 dias
Criana maior >15kg a 23kg 45mg, 12 em 12 horas por 5 dias
Fosfato de de 1 ano de
idade >23kg a 40kg 60mg, 12 em 12 horas por 5 dias
oseltamivir
(Tamiflu) >40kg 75mg, 12 em 12 horas por 5 dias
<3 meses 12mg, 12 em 12 horas por 5 dias
Criana
menor de 1 3 a 5 meses 20mg, 12 em 12 horas por 5 dias
ano de idade
6 a 11 meses 25mg, 12 em 12 horas por 5 dias
Zanamivir Adulto 10mg: duas inalaes de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias
(Relenza) Criana a partir de 7 anos 10mg: duas inalaes de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias

Fonte: GSK e CDC.

A indicao de zanamivir somente est autorizada em casos de impossibilidade clnica


da manuteno do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu). O zanamivir contraindicado
em menores de 5 anos para tratamento ou quimioprofilaxia e para todo paciente com do-
ena respiratria crnica pelo risco de broncoespasmo severo. O zanamivir no pode ser
administrado para paciente em ventilao mecnica porque essa medicao pode obstruir
os circuitos do ventilador.
O tratamento com o antiviral, de maneira precoce, pode reduzir a durao dos sinto-
mas, principalmente em pacientes com imunossupresso.
O Ministrio da Sade (MS) disponibiliza estes medicamentos no Sistema nico de
Sade (SUS); para isso, recomendado o uso do receiturio simples para a prescrio do
medicamento.
Recomenda-se seguir o protocolo para a classificao de atendimento e manejo clnico
do paciente suspeito de infeco por influenza.
Devem ser tratados imediatamente com fosfato de oseltamivir (Tamiflu) os
pacientes com:
SRAG indivduo de qualquer idade com SG e que apresente dispneia ou os seguin-
tes sinais de gravidade:
- saturao de SpO2 <95% em ar ambiente;
- sinais de desconforto respiratrio ou aumento da frequncia respiratria avaliada
de acordo com idade;
- piora nas condies clnicas de doena de base;
- hipotenso em relao presso arterial habitual do paciente.
SG indivduos considerados com condies de risco para complicaes:
- grvidas em qualquer idade gestacional, purperas at duas semanas aps o parto
(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal);
- adultos 60 anos; crianas <2 anos;
- populao indgena aldeada; indivduos menores de 19 anos de idade em uso
prolongado de acido acetilsaliclico (risco de sndrome de Reye);

18
Influenza

- indivduos que apresentem: pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias


(excluindo hipertenso arterial sistmica); nefropatias; hepatopatias; doenas
hematolgicas (incluindo anemia falciforme); distrbios metablicos (incluindo
diabetes mellitus); transtornos neurolgicos e do desenvolvimento que podem
comprometer a funo respiratria ou aumentar o risco de aspirao (disfuno
cognitiva, leso medular, epilepsia, paralisia cerebral, sndrome de Down, aci-
dente vascular cerebral AVC ou doenas neuromusculares); imunossupresso
associada a medicamentos, neoplasias, HIV/aids ou outros; obesidade (ndice de
massa corporal IMC 40 em adultos).
Indivduos sem condies de risco para complicaes e se o critrio mdico
considerar necessrio.

Informaes adicionais para tratamento


Quando ocorrer suspeita de eventos adversos ao antiviral, a notificao deve ser feita
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) por meio do Sistema de Notificaes em
Vigilncia Sanitria (Notivisa).
Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais, tais como diarreia,
nusea, vmito, ou outros graves, podem ter a absoro oral do fosfato de oseltamivir reduzi-
da, mas, nesses casos, no h indicao para aumento da dose ou do tempo de utilizao. En-
tretanto, relatos de sries de casos sugerem possvel benefcio em casos graves ou em pessoas
com imunossupresso, com dose dobrada e prolongamento do tratamento acima de 5 dias.
Para pacientes que vomitam at uma hora aps a ingesto do medicamento, deve ser
administrada uma dose adicional.
A dose deve ser ajustada em caso de insuficincia renal. Assim, pacientes com clea-
rance de creatinina menor que 30mL/min, a dose deve ser 75mg de 24 em 24 horas. Para
pessoas submetidas hemodilise, a dose deve ser 30mg aps cada sesso; enquanto para
pacientes em dilise peritoneal, a dose deve ser de 30mg, uma vez por semana.
Orientar o afastamento temporrio das atividades de rotina (trabalho, escola), de acor-
do com cada caso, avaliando o perodo de transmissibilidade da doena.

Tratamento adjunto de antibitico com antiviral


Recomenda-se que os mdicos sigam as indicaes dos protocolos/consensos divulga-
dos pelas sociedades de especialidades, como a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI),
a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a Associao de Medicina In-
tensiva Brasileira (AMIB), a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira
de Medicina da Famlia e Comunidade (SBMFC) e a Federao Brasileira de Ginecologia e
Obstetrcia (Febrasgo).

Quimioprofilaxia
Os antivirais apresentam de 70 a 90% de eficcia na preveno da influenza e consti-
tuem ferramenta adjuvante da vacinao. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada
no recomendvel, pois pode promover a resistncia viral.

19
Guia de Vigilncia em Sade

A quimioprofilaxia com antiviral geralmente no recomendada se o perodo aps a


ltima exposio a uma pessoa com infeco pelo vrus for maior que 48 horas (conside-
ra-se exposta a pessoa que teve contato com caso suspeito ou confirmado para influenza).
Para ampliar a efetividade da quimioprofilaxia, o antiviral deve ser administrado du-
rante a potencial exposio pessoa com influenza e continuar por mais 7 dias aps a
ltima exposio conhecida.
Os esquemas teraputicos para quimioprofilaxia da influenza em adultos e crianas
so apresentados no Quadro 3.

Quadro 3 Esquemas teraputicos para quimioprofilaxia de influenza

Droga Faixa etria Tratamento

Adulto 75mg/dia por 10 dias

15kg 30mg/dia por 10 dias

Criana >15kg a 23kg 45 mg/dia por 10 dias


Fosfato de maior de 1
oseltamivir ano de idade >23kg a 40
60mg/dia por 10 dias
kg
(Tamiflu)
>40kg 75mg/dia por 10 dias

Criana <3 meses Sob juzo clnico


menor de 1
ano de idade 3 a 11 meses 20mg, 24 em 24 horas, 10 dias

Adulto 10mg: duas inalaes de 5mg, 24 em 24 horas por 10 dias


Zanamivir
(Relenza)
Criana a partir de 5 anos 10mg: duas inalaes de 5mg uma vez ao dia por 10 dias

Fonte: GSK e CDC.

Indicaes da quimioprofilaxia para influenza


Pessoas com risco elevado de complicaes no vacinadas ou vacinadas h menos de
duas semanas, aps exposio a caso suspeito ou confirmado de influenza.
Crianas com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, que necessitem de uma
2a dose de vacina com intervalo de 1 ms para serem consideradas vacinadas. E
aquelas com condies ou fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito
ou confirmadas no intervalo entre a 1a e a 2a dose ou com menos de duas semanas
aps a 2a dose.
Pessoas com graves deficincias imunolgicas (por exemplo, pessoas que usam me-
dicamentos imunossupressores e pessoas com aids com imunodepresso avanada)
ou outros fatores que possam interferir na resposta vacinao contra a influenza,
aps contato com pessoa infectada.
Profissionais de laboratrio, no vacinados ou vacinados h menos de 15 dias, e que

20
Influenza

tenham manipulado amostras clnicas de origem respiratria que contenham o vrus


influenza sem uso adequado de equipamento de proteo individual (EPI).
Trabalhadores de sade, no vacinados ou vacinados h menos de 15 dias, que esti-
veram envolvidos na realizao de procedimentos invasivos geradores de aerossis
ou na manipulao de secrees de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o
uso adequado de EPI.
Residentes de alto risco em instituies fechadas e hospitais de longa permanncia,
durante surtos na instituio.
- Instituio fechada e hospitais de longa permanncia aqueles com pernoite de
residente e trabalhador, tais como: asilos, orfanatos, presdios, hospitais psiquitricos.
- Surto em instituies fechadas ou hospitais de longa permanncia ocorrncia de
dois casos suspeitos ou confirmados para influenza com vnculo epidemiolgico.
- A quimioprofilaxia para todos os residentes ou internos recomendada para
controlar surtos somente se a instituio ou hospital de longa permanncia for
destinado para pessoas com condies e fatores de risco para complicaes. Neste
caso, indica-se, em surto suspeito ou confirmado de influenza nesses ambientes,
o uso de quimioprofilaxia antiviral para todos os expostos residentes ou interna-
dos, independentemente da situao vacinal. Para trabalhadores e profissionais
de sade, recomendado, somente para os no vacinados ou vacinados h menos
de duas semanas, a quimioprofilaxia com antiviral na instituio por no mni-
mo duas semanas e at pelo menos 7 dias aps a identificao do ltimo caso.

Caractersticas epidemiolgicas

A influenza uma doena sazonal, de ocorrncia anual; em regies de clima tempera-


do, as epidemias ocorrem quase que exclusivamente nos meses de inverno.
No Brasil, o padro de sazonalidade varia entre as regies, sendo mais marcado na-
quelas com estaes climticas bem definidas, ocorrendo com maior frequncia nos meses
mais frios, em locais de clima temperado.
No sculo XX, ocorreram trs importantes pandemias de influenza, a gripe espanhola
(1918-20), a gripe asitica (1957-60) e a de Hong Kong (1968-72), que, juntas, resultaram
em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milho de bitos.
Uma caracterstica importante das pandemias a substituio da cepa atual por uma
nova cepa pandmica. Nesse contexto, a influenza constitui uma das grandes preocupaes
das autoridades sanitrias mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decor-
rente das variaes antignicas cclicas sazonais. Alm disso, existe a possibilidade de haver
pandemias, pela alta capacidade de mutao antignica do vrus influenza A, inclusive com
troca gentica com vrus no humanos, ocasionando rpida disseminao e impacto entre
os suscetveis no imunes, com grande repercusso social e econmica.
A importncia da influenza como questo de sade pblica cresceu aps o ano de
2009, quando se registrou a primeira pandemia do sculo XXI, devido ao vrus influenza A
(H1N1) pdm09, com mais de 190 pases notificando milhares de casos e bitos pela doena.

21
Guia de Vigilncia em Sade

Verifica-se maior gravidade em idosos, crianas, pessoas com comprometimento imunol-


gico, cardiopatias e pneumopatias, entre outros.

Vigilncia epidemiolgica

Objetivos
Monitorar as cepas dos vrus influenza circulantes no Brasil.
Avaliar o impacto da vacinao contra a doena.
Acompanhar a tendncia da morbidade e da mortalidade associadas doena.
Identificar grupos e fatores de risco para influenza.
Responder a situaes inusitadas.
Detectar e oferecer resposta rpida circulao de novos subtipos que poderiam
estar relacionados pandemia de influenza.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.
Estudar a resistncia dos antivirais.

Vigilncia sentinela da influenza

Rede sentinela em influenza e sua composio


Unidades sentinelas para registro de informao de casos de SG e SRAG so unidades
ou servios de sade j implantados e cadastrados no Cadastro Nacional de Estabeleci-
mentos de Sade (CNES) e Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Gripe
(SIVEP-Gripe), que atuam na identificao, registro, investigao e diagnstico de casos
suspeitos e confirmados.
De acordo com a Portaria no 183, de 30 de janeiro de 2014, a rede sentinela em in-
fluenza composta por unidades de sade definidas pelos gestores e tcnicos dos munic-
pios, estados e Distrito Federal, sendo habilitadas por processo de pactuao no respectivo
Colegiado de Gesto, segundo o fluxo estabelecido pelas Secretarias Municipais de Sade e
Secretarias Estaduais de Sade.
Os stios sentinelas para a vigilncia da influenza esto distribudos em unidades de sa-
de de todas as Unidades Federadas (UFs) e tm como objetivo principal identificar os vrus da
influenza circulantes no Brasil, para:
contribuir com a composio da vacina contra influenza;
isolar espcimes virais para o envio ao Centro Colaborador de Influenza referncia
nas Amricas para a OMS;
conhecer a patogenicidade e virulncia do vrus influenza circulante em cada pero-
do sazonal, visando orientao teraputica;
garantir representatividade mnima da circulao viral em todas as UFs do pas,
tanto de casos graves como de casos leves;
identificar situao inusitada e precoce de possvel novo subtipo viral.
O registro de casos de SG e SRAG dever ser feito pelas unidades sentinelas e inserido

22
Influenza

no SIVEP-Gripe, o qual o instrumento oficial de registro das informaes. Tal registro


deve ser realizado de acordo com o fluxo estabelecido e organizado em cada UF.
Os casos identificados em unidades de vigilncia sentinela devem ser notificados pelo
profissional de sade, no SIVEP-Gripe, no qual esto disponveis as fichas individuais e
relacionadas ao agregado de casos. O acesso ao sistema restrito a tcnicos.
Para a informao do agregado de SG da unidade sentinela, deve-se selecionar o
nmero de atendimentos por SG na respectiva semana epidemiolgica por faixa etria e sexo,
utilizando, como critrios de incluso, os atendimentos por: gripe, SG, influenza, resfriado,
faringite, laringite, amigdalite, traquete, infeco das vias areas superiores (IVAS), dor de
garganta, rinorreia e laringotraquete. Tambm podero ser utilizados os seguintes CID 10: J00
Nasofaringite aguda (resfriado comum); J02.9 Faringite aguda no especificada; J03.9 Amigdalite
aguda no especificada; J04.0 Laringite aguda; J04.1 Traquete aguda; J04.2 Laringotraquete
aguda; J06 (todos) Infeco aguda das vias areas superiores e no especificadas; J10 (todos)
Influenza devido a vrus influenza identificado; e J11 (todos) Influenza devido a vrus influenza
no identificado. E para a informao dos agregados de atendimentos de SRAG, selecionar as
internaes classificadas como pneumonia e influenza de acordo com os cdigos CID 10: J09 a
J18 da unidade sentinela, tambm por semana epidemiolgica.

Metas estabelecidas para as unidades sentinelas de influenza


SG realizar, no mnimo, 80% de registros (SIVEP-Gripe) e coleta de material por
SE, cinco amostras de SNF; alimentar o Sistema SIVEP-Gripe semanalmente e in-
formar proporo de atendimentos por SG, em relao ao total de atendimentos no
servio, semanalmente.
SRAG registrar, no mnimo, 80% dos casos de SRAG internados na UTI, com
devida coleta de amostra, envio ao Lacen e digitao no SIVEP-Gripe, semanal-
mente. Coletar, do total dos casos registrados, 80% de amostra. Realizar em 90%
das semanas epidemiolgicas registro do nmero de internaes que ocorreram na
instituio por CID 10: J09 a J18.
As metas estabelecidas para as unidades sentinelas de influenza sero monitoradas
conforme a Portaria no 183, de 30 de janeiro de 2014. O no cumprimento implicar a sus-
penso do repasse financeiro.

Vigilncia universal de SRAG


A vigilncia universal de SRAG foi implantada no Brasil em 2009, em decorrncia da
pandemia de influenza e, a partir deste fato, o Ministrio da Sade incluiu esta notificao
na rotina dos servios de vigilncia em sade.

Definio de caso

Vigilncia sentinela
SG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse e com incio
dos sintomas nos ltimos 7 dias.

23
Guia de Vigilncia em Sade

SRAG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de
garganta que apresente dispneia e que foi hospitalizado em UTI.

Vigilncia universal de SRAG


Caso de SRAG indivduo de qualquer idade, internado com SG e que apresente
dispneia ou saturao de O2 <95% ou desconforto respiratrio. Deve ser registrado
o bito por SRAG independentemente de internao.
- Em >6 meses de vida, a SG caracterizada por febre de incio sbito, mesmo que
referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguin-
tes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia;
- Em <6 meses de vida, a SG caracterizada por febre de incio sbito, mesmo que
referida, e sintomas respiratrios.

SRAG confirmado para influenza ou outro vrus respiratrio


Indivduo com SRAG pelo vrus influenza ou outro vrus respiratrio confirmado
por laboratrio.
Caso de SRAG para o qual no foi possvel coletar ou processar amostra clni-
ca para diagnstico laboratorial e que tenha sido contato prximo de um caso
laboratorialmente confirmado ou pertena mesma cadeia de transmisso para
influenza.

Vigilncia de surto de SG
Surto em comunidade fechada ou semifechada ocorrncia de pelo menos trs ca-
sos de SG ou bitos, observando-se as datas de incio dos sintomas.
Surto em ambiente hospitalar ocorrncia de pelo menos trs casos de SG ou casos
e bitos confirmados para influenza vinculados epidemiologicamente, em uma de-
terminada unidade (enfermaria, UTI), observando-se as datas de incio dos sinto-
mas, e que tenham ocorrido no mnimo 72 horas aps a admisso.

Critrio de confirmao de agente etiolgico em um surto de SG


Resultado laboratorial positivo em, pelo menos, uma das trs amostras coletadas.
Nessa situao, todos os demais casos suspeitos relacionados ao surto, ou seja, inte-
grantes da mesma cadeia de transmisso, devero ser confirmados por vnculo (critrio
clnico-epidemiolgico).

Critrio de descarte de agente etiolgico em um surto de SG


Resultado laboratorial negativo nas amostras coletadas, conservadas e transportadas
de modo adequado ao laboratrio. Nessa situao, todos os demais casos de SG relaciona-
dos ao surto (mesma cadeia de transmisso) devero ser descartados por vnculo (critrio
clnico-epidemiolgico).

24
Influenza

Notificao

O que deve ser notificado?


Caso de SRAG hospitalizado deve ser notificado de forma individual em sistema
informatizado especfico.
Surto de SG deve ser notificado de forma agregada no mdulo de surto do
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan NET), assinalando, no
campo Cdigo do Agravo/Doena da Ficha de Investigao de Surto, o CID J06.
Nos casos de surtos, a vigilncia epidemiolgica local dever ser prontamente
notificada/informada.

Os casos de surto de SG que evolurem para forma grave, de acordo com a definio
de caso de SRAG, devero ser notificados individualmente em sistema informatizado
especfico.

O que no deve ser notificado?


Casos isolados de SG, com ou sem fator de risco para complicaes pela doena, inclu-
sive aqueles para os quais foi administrado o antiviral.
Quando casos isolados de SG forem atendidos em unidades sentinelas e triados para
coleta de amostras, devem ser registrados no SIVEP-Gripe.

Investigao

Caracterizao clnico-epidemiolgica inicial


Para caracterizar e descrever o evento, a autoridade de sade local dever registrar:
dados de identificao do paciente;
antecedentes de exposio;
tipo de contato com casos semelhantes (contato prximo, utilizao de ambiente
comum, entre outros);
caractersticas clnicas dos casos suspeitos, atentando para a existncia, no grupo
acometido, de pessoas com fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes
da doena. Atentar para:
- verificao da notificao do surto corresponde definio padronizada;
- verificao da histria vacinal (contra influenza) dos casos;
- descrio sobre se houve indicao e realizao de quimioprofilaxia;
- destaque de outras informaes relevantes, detectadas durante a investigao epi-
demiolgica, que no esto contempladas na ficha de investigao de influenza.
Para efeito operacional, diante da ocorrncia de surtos de sndrome gripal sero con-
siderados na cadeia de transmisso apenas os casos identificados no momento da inves-
tigao, no sendo necessria a incluso dos demais casos identificados posteriormente,
mesmo que tenham vnculo epidemiolgico.

25
Guia de Vigilncia em Sade

Medidas de preveno e controle

Imunizao

Vacina influenza (fracionada, inativada)


realizada anualmente para preveno da doena.
Pode ser administrada antes da exposio ao vrus e capaz de promover imunidade
efetiva e segura durante o perodo de circulao sazonal do vrus.
A composio e a concentrao de antgenos hemaglutinina (HA) so atualizadas a
cada ano, em funo dos dados epidemiolgicos que apontam o tipo e cepa do vrus in-
fluenza que est circulando de forma predominante nos hemisfrios Norte e Sul.
A estratgia de vacinao no pas direcionada para grupos prioritrios com predis-
posio para complicaes da doena e administrada anualmente. Recomenda-se uma dose
da vacina em primovacinados e uma dose nos anos subsequentes.

Indicao
Crianas com idades de 6 meses a menos de 2 anos.
Gestantes.
Purperas at 45 dias aps o parto.
Trabalhador de sade que exerce atividades de promoo e assistncia sade, atu-
ando na recepo, no atendimento e na investigao de casos de infeces respira-
trias, nos servios pblicos e privados, nos diferentes nveis de complexidade, cuja
ausncia compromete o funcionamento desses servios.
Povos indgenas: para toda a populao indgena, a partir dos 6 meses de idade.
Indivduos com 60 anos ou mais de idade.
Populao privada de liberdade.
Pessoas que apresentem comorbidades ou condies clnicas especiais, tais como:
- transplantados de rgos slidos e medula ssea;
- doadores de rgos slidos e medula ssea devidamente cadastrados nos progra-
mas de doao;
- imunodeficincias congnitas;
- imunodepresso devido a cncer ou imunossupresso teraputica;
- comunicantes domiciliares de pessoas com comprometimento imunolgico;
- profissionais de sade;
- cardiopatias crnicas;
- pneumopatias crnicas;
- asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
- diabetes mellitus;
- fibrose cstica;
- trissomias;
- implante de cclea;
- doenas neurolgicas crnicas incapacitantes;

26
Influenza

- usurios crnicos de cido acetilsaliclico;


- nefropatia crnica/sndrome nefrtica;
- asma em uso de corticoides inalatrio ou sistmico (moderado ou grave);
- hepatopatias crnicas.
A vacinao de pessoas com comorbidades ou condies clnicas especiais ser reali-
zada em todos os postos de vacinao e nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais (CRIE). Nestes casos, mantm-se a necessidade de prescrio mdica, que dever
ser apresentada no ato da vacinao.

Contraindicao
Menores de 6 meses de idade.
Indivduos com histria de reao anafiltica prvia ou alergia grave relacionada ao
ovo de galinha e seus derivados.
Indivduos que, aps o recebimento de qualquer dose anterior, apresentaram hiper-
sensibilidade imediata (reao anafiltica).

Via de administrao
Preferencialmente, por via intramuscular.
Pode ser administrada na mesma ocasio de outras vacinas ou medicamentos, pro-
cedendo-se s aplicaes em locais diferentes.

Vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao


A vacina influenza constituda por vrus inativados, o que significa que contm so-
mente vrus mortos existindo comprovao de que no podem causar a doena , alm de
possuir um perfil de segurana excelente e bons nveis de tolerncia. Processos agudos respi-
ratrios (gripe e resfriado) aps a administrao da vacina significam processos coincidentes
e no esto relacionados com a vacina. Os eventos adversos ps-vacinao (EAPV) podem ser
relacionados composio da vacina, aos indivduos vacinados, tcnica usada em sua admi-
nistrao, ou a coincidncias com outros agravos. De acordo com sua localizao, podem ser
locais ou sistmicos e, de acordo com sua gravidade, podem ser leves, moderados ou graves.
Manifestaes locais as manifestaes locais, como dor e sensibilidade no local da
injeo, eritema e endurao, ocorrem em 10 a 64% dos pacientes, sendo benignas e
autolimitadas, geralmente resolvidas em 48 horas. Em quase todos os casos, h uma
recuperao espontnea e no se requer ateno mdica. Os abscessos, normalmente,
encontram-se associados com infeco secundria ou erros na tcnica de aplicao.
Manifestaes sistmicas possvel tambm que apaream manifestaes gerais,
leves como febre, mal-estar e mialgia, que podem comear entre 6 e 12 horas aps
a vacinao e persistir por 1 a 2 dias. Essas manifestaes so mais frequentes em
pessoas que no tiveram contato anterior com os antgenos da vacina por exemplo,
as crianas.
Reaes de hipersensibilidade as reaes anafilticas so raras e podem ocorrer
devido hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Reaes anafilticas

27
Guia de Vigilncia em Sade

graves relacionadas a doses anteriores tambm contraindicam doses subsequentes.


Manifestaes neurolgicas raramente algumas vacinas de vrus vivos atenuados
ou mortos podem anteceder a sndrome de Guillain-Barr (SGB), que se manifesta
clinicamente como polirradiculoneurite inflamatria com leso de desmielinizao,
parestesias e deficit motor ascendente de intensidade varivel. Geralmente, os sinto-
mas aparecem entre 7 e 21 dias, no mximo at 42 dias (7 semanas) aps a exposio
ao possvel agente desencadeante. At o momento, h poucas evidncias se a vacina
influenza pode aumentar o risco de recorrncia da SGB em indivduos com hist-
ria pregressa desta patologia. Recomenda-se precauo na vacinao dos indivduos
com histria pregressa da SGB, mesmo sabendo ser bastante rara. Os riscos e bene-
fcios devem ser discutidos com o mdico.
Para o encerramento apropriado dos casos notificados de EAPV, o Programa Nacional
de Imunizaes (PNI) conta com uma rede de profissionais responsveis pela notificao,
investigao e avaliao dos casos nas unidades federadas e com o Comit Interinstitucio-
nal de Farmacovigilncia de Vacinas e Outros Imunobiolgicos (CIFAVI), composto pela
SVS, Anvisa e INCQS/Fiocruz.

Precaues padro
A implementao das precaues padro constitui a principal medida de preveno da
transmisso entre pacientes e profissionais de sade e deve ser adotada no cuidado de todos
os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou doena de base. Compreendem:
higienizao das mos antes e aps contato com o paciente;
uso de Equipamentos de Proteo Individual EPI (avental e luvas, no contato com
sangue e secrees);
uso de culos e mscara se houver risco de respingos;
descarte adequado de resduos, segundo o regulamento tcnico para o gerenciamen-
to de resduos de servios de sade da Anvisa.

Precaues para gotculas


Alm das precaues padro, devem ser implantadas as precaues para gotculas,
que sero utilizadas para pacientes com suspeita ou confirmao de infeco por influenza.
Recomenda-se:
uso de mscara cirrgica ao entrar no quarto, com permanncia a menos de 1 metro
do paciente descart-la aps a sada do quarto;
higienizao das mos antes e depois de cada contato com o paciente (gua e sabo
ou lcool gel);
uso de mscara cirrgica no paciente durante transporte;
limitar procedimentos indutores de aerossis (intubao, suco, nebulizao);
uso de dispositivos de suco fechados.

Situaes com gerao de aerossis


No caso de procedimentos que gerem aerossis com partculas <5m, que podem ficar
suspensas no ar por longos perodos (intubao, suco, nebulizao), recomenda-se:

28
Influenza

uso de EPI - avental e luvas, culos e mscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou
PFF3, pelo profissional de sade, durante o procedimento de assistncia ao paciente;
manter o paciente preferencialmente em quarto privativo;
uso de mscara cirrgica no paciente durante transporte.

Limpeza e desinfeco de superfcies


Remoo de sujidades com gua e sabo ou detergente.
Limpeza com soluo de hipoclorito de sdio em pisos e superfcies dos banheiros.
Frico de outras superfcies e objetos com lcool 70%.
Uso de EPI adequado.
Fazer descarte adequado de resduos, segundo o regulamento tcnico para o geren-
ciamento de resduos de servios de sade da Anvisa.

Medidas que evitam a


transmisso da influenza e outras doenas respiratrias
Frequente higienizao das mos, principalmente antes de consumir algum alimento.
Utilizar leno descartvel para higiene nasal.
Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir.
Higienizar as mos aps tossir ou espirrar. No caso de no haver gua e sabo, usar
lcool gel.
Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca.
No compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas.
Manter os ambientes bem ventilados.
Evitar contato prximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de influenza.
Evitar sair de casa em perodo de transmisso da doena.
Evitar aglomeraes e ambientes fechados (procurar manter os ambientes ventilados).
Adotar hbitos saudveis, como alimentao balanceada e ingesto de lquidos.

Cuidados no manejo de crianas em creches


Encorajar cuidadores e crianas a lavar as mos e os brinquedos, com gua e sabo,
quando estiverem visivelmente sujos.
Encorajar os cuidadores a lavar as mos, aps contato com secrees nasais e
orais das crianas, principalmente quando a criana estiver com suspeita de
sndrome gripal.
Orientar os cuidadores a observar se h crianas com tosse, febre e dor de garganta,
principalmente quando h notificao de surto de SG na cidade; os cuidadores de-
vem notificar os pais quando a criana apresentar os sintomas citados acima.
Evitar o contato da criana doente com as demais. Recomenda-se que a criana do-
ente fique em casa, a fim de evitar a transmisso da doena.
Orientar os cuidadores e responsveis pela creche que notifiquem secretaria de
sade municipal, caso observem um aumento do nmero de crianas doentes com
SG ou com absentesmo pela mesma causa.

29
Guia de Vigilncia em Sade

Cuidados adicionais com gestantes (2 e 3 trimestres), bebs,


para evitar infeces secundrias (pneumonia), e parturientes,
para evitar a transmisso da doena ao beb
Gestante buscar o servio de sade caso apresente sintomas de sndrome gripal;
na internao para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a gestante estiver
com diagnstico de influenza.
Purpera aps o nascimento do beb, se a me estiver doente, usar mscara e lavar
bem as mos, com gua e sabo, antes de amamentar e aps manipular suas secre-
es. Essas medidas devem ser seguidas at 7 dias aps o incio dos sintomas da me.
Beb priorizar o isolamento do beb, junto com a me (no utilizar berrios). Os
profissionais e mes devem lavar bem as mos e os utenslios do beb (mamadeiras,
termmetros).

Condutas frente a surtos e eventos


A influenza pode se disseminar rapidamente entre as populaes, especialmente as
que vivem em ambientes restritos ou fechados, podendo causar morbidade considervel e
interrupo das atividades dirias. Por isso, importante que, mediante situaes de surto
ou epidemia, sejam adotadas medidas especficas para interrupo.

Recomendaes para
instituies fechadas e hospitais de longa permanncia
Vacinar anualmente todos os residentes e funcionrios.
Realizar coleta de amostra para diagnstico de influenza em caso suspeito, at que se
tenham no mnimo dois casos confirmados.
Realizar busca ativa diria at pelo menos uma semana aps a identificao do ltimo caso.
Realizar quimioprofilaxia nos casos elegveis, de acordo com orientaes do Proto-
colo de Tratamento de Influenza (2013).
Implementar medidas de preveno precauo padro e precauo de gotculas
e aerossis para todos os residentes e internados com suspeita ou confirmao de
influenza por 7 dias aps o incio dos sintomas ou por at 24 horas aps o desapare-
cimento da febre e dos sintomas respiratrios.
Isolamento em quarto privativo ou, quando no disponvel, isolamento de coorte
(pessoas com sintomas compatveis).
Evitar visitas. Caso ocorram, usar EPI de acordo com a situao.

Recomendaes para escolas


No h indicao de quimioprofilaxia para comunidade escolar, exceto nas indica-
es citadas, devendo somente receber quimioprofilaxia individual pessoas consi-
deradas com condies e fator de risco para complicaes por influenza, de acordo
com protocolo de tratamento de influenza.
Alunos, professores e demais funcionrios que adoecerem devem permanecer em
casa at 7 dias aps o incio dos sintomas.

30
Influenza

No est indicada a suspenso de aulas e outras atividades para controle de surto de


influenza como medida de preveno e controle de infeco.

Recomendaes para populao privada de liberdade


Vacinar anualmente a populao privada de liberdade (carcerria).
No h indicao de quimioprofilaxia para a populao carcerria em caso de surto,
por no se tratar de populao de risco de complicao para influenza. Deve ser feita
a quimioprofilaxia somente para pessoas expostas, consideradas com condio ou
fator de risco para complicaes.
O caso suspeito ou confirmado dever ser mantido em cela individual.
Evitar trnsito de profissionais entre alas com e sem doentes.
Realizar coleta de amostra para diagnstico de influenza em caso suspeito at que
haja no mnimo dois casos confirmados.
Realizar busca ativa diria at pelo menos uma semana aps a identificao do ltimo caso.

Medidas adicionais
Residentes sintomticos devem ser mantidos, na medida do possvel, em seus quar-
tos. Se circularem, devero usar mascara cirrgica.
Limitar aglomerao, considerando a possibilidade de servir refeio no quarto.
Restringir movimentao dos profissionais que atuam em reas onde h doentes
para reas no atingidas pelo surto.
Evitar novas admisses ou transferncia de sintomticos.

Influenza por novo subtipo viral


Caractersticas gerais

Descrio
A influenza constitui-se em uma das grandes preocupaes das autoridades sanitrias
mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variaes antigni-
cas cclicas sazonais, havendo maior gravidade entre os idosos, as crianas, os imunodepri-
midos, os cardiopatas e os pneumopatas, entre outros. Alm disso, existe a possibilidade de
ocorrerem pandemias devido alta capacidade de mutao antignica do vrus influenza
A, inclusive com troca gentica com vrus no humanos, ocasionando rpida disseminao
e impacto entre os suscetveis no imunes, com grande repercusso social e econmica.

Caractersticas epidemiolgicas

No sculo XX, ocorreram trs importantes pandemias de influenza (a Gripe Espanhola,


entre 1918-20; a Gripe Asitica, entre 1957-60; e a de Hong Kong, entre 1968-72) que, soma-
das, resultaram em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milho de bitos. Uma caracters-
tica importante das pandemias que cada nova cepa pandmica substitua a anterior.

31
Guia de Vigilncia em Sade

A importncia da influenza como questo de sade pblica cresceu enormemente


aps o ano de 2009, quando se registrou a primeira pandemia do sculo XXI, com mais de
190 pases notificando milhares de casos e bitos pela doena, denominada influenza pan-
dmica A (H1N1) 2009. Este novo subtipo viral foi identificado em abril de 2009, em junho
do mesmo ano foi declarada a fase 6 e, em agosto de 2010, a fase ps-pandmica.
Uma pandemia de influenza pode ocorrer quando um vrus no humano ganha a ha-
bilidade de transmisso inter-humana (humano para humano) de forma eficiente e susten-
tada, e espalhando-se globalmente. Os vrus da gripe que tm o potencial para causar uma
pandemia so referidos como "vrus da gripe com potencial pandmico.
Exemplos de vrus da gripe com potencial pandmico incluem influenza aviria A (H5N1)
e (H7N9), da "gripe aviria". Estes so os vrus no humanos (circulam entre humanos e aves em
algumas partes do mundo). Infeces humanas com esses vrus tm ocorrido raramente, mas se
qualquer um deles passar por mutao poder adquirir capacidade de infectar seres humanos e
espalhar-se facilmente de pessoa para pessoa, o que poderia resultar em uma pandemia.
A preparao para uma pandemia inclui a vigilncia permanente de vrus da gripe hu-
mana e animal, avaliaes de risco dos vrus da gripe com potencial pandmico, bem como
o desenvolvimento e aperfeioamento de ferramentas de preparao que podem ajudar os
profissionais de sade pblica, no caso de uma pandemia por influenza, pois a gripe im-
previsvel, tal como so as pandemias futuras. Entre as ferramentas e atividades da vigiln-
cia, a elaborao de um plano de preparao para uma possvel pandemia fundamental,
tanto pelos gestores do nvel nacional como pelos gestores das Unidades Federadas.

Notificao

Todo caso suspeito de influenza por novo subtipo de influenza deve ser notificado
imediatamente Secretaria de Sade do Municpio, Estado, Distrito Federal ou diretamente
ao Ministrio da Sade por um dos seguintes meios:
Telefone: 0800-644-6645
E-mail: notifica@saude.gov.br
Site: www.saude.gov.br/svs.

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35
Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A

Orientaes para coleta, armazenamento, transporte e envio de


amostras para diagnstico laboratorial de influenza

Coleta de amostras

Indicao
Diante de um caso de sndrome gripal ou sndrome respiratria aguda grave
(apresentando ou no fator de risco para complicaes), podero ser coletadas amostras
clnicas de secreo de nasofaringe e/ou orofaringe (conforme a tcnica de coleta) para
deteco de vrus respiratrio.
Sndrome gripal (SG) a coleta deve ser realizada nas unidades sentinelas mediante
o cumprimento da definio de caso, oportunidade de coleta (at o 7 dia do incio
dos sintomas) e a meta de coleta de cinco casos de SG por semana em cada unidade
sentinela de SG.
Sndrome respiratria aguda grave (SRAG) a coleta deve ser realizada em todos
os casos de SRAG hospitalizados, incluindo os casos em UTI em unidades de sade
sentinelas da influenza.
Surto de SG: devem ser coletadas amostras clnicas de no mximo trs casos de SG
que estiverem at o 7 dia de incio dos sintomas. Sugere-se que a coleta seja feita em
casos situados em distintos pontos da mesma cadeia de transmisso. Em situaes
de surto, as coletas de amostras clnicas devem ser realizadas na unidade de sade
mais prxima ou dentro do prprio ambiente, se houver condies de minimizar a
transmisso do agente infeccioso durante o procedimento.

Tcnica para a coleta


Na coleta de amostras de trato respiratrio para o diagnstico laboratorial da
influenza, deve-se maximizar a colheita de clulas epiteliais infectadas pelo vrus. Aspirados
nasofarngeos (ANF) tm um maior teor celular e so superiores aos swabs nasofarngeos
e orofarngeos (SNF) no que concerne ao isolamento do vrus influenza. Os swabs e as
lavagens de garganta so de uso limitado no diagnstico de influenza, uma vez que a maior
parte das clulas capturadas por meio desta tcnica do epitlio escamoso. Os ANF, SNF
e as lavagens so aceitos para a cultura, imunofluorescncia, e deteco de antgeno viral.
Na impossibilidade de utilizar a tcnica de aspirado de nasofaringe, como alterna-
tiva, poder ser utilizada a tcnica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe
(Figura 1), exclusivamente com swab de Rayon.
No dever ser utilizado swab de algodo, pois o mesmo interfere nas metodologias
moleculares utilizadas.

36
Influenza

As amostras de secreo respiratria devem ser mantidas em temperatura adequada


de refrigerao (4 a 8C) e encaminhadas aos Lacen, preferencialmente no mesmo
dia da coleta.

Figura 1 Tcnicas para a coleta de aspirado nasofarngeo e swab combinado


Aspirado nasofarngeo
Swab combinado

Swab nasal Swab oral

Acondicionamento, transporte e envio de amostras para diagnstico


Todas as unidades coletoras (unidades de sade) devero encaminhar as amostras,
devidamente embaladas e armazenadas, aos Lacen, acompanhadas da ficha epidemiolgica
devidamente preenchida.
As amostras devero ser acondicionadas em tripla embalagem, de maneira a que se
mantenha a temperatura adequada (4 a 8C), at a chegada ao Lacen.
O Lacen dever acondicionar a amostra em caixas especficas (UNB3373) para trans-
porte de substncias infecciosas, preferencialmente em gelo seco. Na impossibilidade de
obter gelo seco, a amostra poder ser congelada a -70C e encaminhada em gelo reciclvel.
Atualmente, a Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica da Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGLAB/SVS/MS) disponibiliza aos Lacen
servio de transporte das amostras biolgicas para os respectivos Laboratrios de Refern-
cia, duas vezes por semana, para realizar exames complementares e de maior complexidade.
O envio e a comunicao com a informao do nmero de conhecimento areo de-
vem ser imediatos para o respectivo laboratrio de referncia. O transporte das amostras
deve obedecer as Normas da Associao Internacional de Transporte Areo (International
Air Transport Association IATA).

Indicao para a coleta de amostras em situao de bito


Recomenda-se a realizao apenas nos locais com capacidade tcnica para coletar
amostras para um possvel diagnstico post-mortem dos casos de SRAG, sem diagnstico
etiolgico prvio e em situaes especiais indicadas pela vigilncia epidemiolgica.
Os cidos nucleicos virais podem ser detectados em diversos tecidos, principalmente
de brnquios e pulmes, os quais constituem espcimes de primeira escolha para o diag-
nstico laboratorial de vrus influenza pela tcnica de reao em cadeia da polimerase de
transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real. Devem ser coletados, no mnimo, oito frag-
mentos de cada tecido com dimenses aproximadas de 1 a 3cm.

37
Guia de Vigilncia em Sade

Amostras de outros stios das vias areas tambm podem ser submetidas a culturas e
a ensaios moleculares. Desta forma, as amostras coletadas de rgos diferentes devem ser
acondicionadas em recipientes separados e devidamente identificados.
Os pontos anatmicos para a coleta de amostras so:
regio central dos brnquios (hilar), dos brnquios direito e esquerdo e da traqueia
proximal e distal;
parnquima pulmonar direito e esquerdo;
tonsilas e mucosa nasal;
fragmentos do miocrdio (ventrculo direito e esquerdo), do sistema nervoso central
(crtex cerebral, gnglios basais, ponte, medula e cerebelo) e do msculo esqueltico
de pacientes com suspeita de miocardites, encefalites e rabdomilise, respectivamente;
espcimes de qualquer outro rgo, mostrando aparente alterao macroscpica,
podem ser encaminhados para investigao da etiologia viral.
No entanto, considerando a principal infeco secundria influenza, foram contem-
pladas neste item orientaes para coleta de amostras para o diagnstico bacteriano dife-
rencial, bem como para o diagnstico histopatolgico.

Acondicionamento das amostras

Para diagnstico viral


As amostras frescas coletadas de diferentes stios das vias respiratrias ou de qual-
quer outra localizao anatmica devem ser acondicionadas individualmente, em
recipientes estreis, e imersas em meio de transporte viral ou soluo salina tampo-
nada (PBS pH 7.2), suplementadas com antibiticos.
Imediatamente aps a coleta, os espcimes, identificados com sua origem tecidual,
devem ser congelados e transportados em gelo seco.
Para diagnstico diferencial bacteriano
As amostras frescas coletadas de diferentes stios das vias respiratrias ou de qualquer
outra localizao anatmica devem ser acondicionadas individualmente, em recipien-
tes estreis, e imersas em soluo salina tamponada (PBS pH 7.2), sem antibiticos.
Imediatamente aps a coleta, os espcimes, identificados com sua origem tecidual,
devem ser mantidos e transportados sob refrigerao (4C) ao laboratrio para diag-
nstico.
Para diagnstico histopatolgico
A coleta de amostras para realizao do diagnstico histopatolgico deve ser feita
observando-se os protocolos em vigncia nos servios locais de patologia.
Acondicionar as amostras em frasco de vidro, com boca larga, com formalina tam-
ponada a 10%.
Utilizar parafina sem compostos adicionais (por exemplo: cera de abelha, cera de
carnaba etc.) no processo de parafinizao dos fragmentos.

38
Influenza

Envio de amostras e documentao necessria


Ficha completa de notificao (Sinan e/ou SIVEP-Gripe), de solicitao de exame
do indivduo, sistema (GAL) ou outro disponvel, com o endereo para envio do
resultado laboratorial.
Resumo do histrico clnico.
Cpia de qualquer resultado laboratorial pertinente.
Cpia do laudo preliminar ou conclusivo da necropsia.

39
Doena Meningoccica

DOENA MENINGOCCICA
CID 10: A39.0 Meningite Meningoccica;
A39.2 Meningococcemia aguda

Caractersticas gerais
Descrio
A doena meningoccica uma infeco bacteriana aguda. Quando se apresenta na forma
de doena invasiva, caracteriza-se por uma ou mais sndromes clnicas, sendo a meningite
meningoccica a mais frequente delas e a meningococcemia a forma mais grave.

Agente etiolgico
A Neisseria meningitidis (meningococo) um diplococo gram-negativo, aerbio, imvel,
pertencente famlia Neisseriaceae. A composio antignica da cpsula polissacardica permi-
te a classificao do meningococo em 12 diferentes sorogrupos: A, B, C, E, H, I, K, L, W, X, Y
e Z. Os sorogrupos A, B, C, Y, W e X so os principais responsveis pela ocorrncia da doena
invasiva e, portanto, de epidemias. Os meningococos so tambm classificados em sorotipos
e sorossubtipos, de acordo com a composio antignica das protenas de membrana externa
PorB e PorA, respectivamente.
A N. meningitidis demonstrou ter a capacidade de permutar o material gentico que res-
ponsvel pela produo da cpsula e, com isso, alterar o sorogrupo. Como a proteo conferida
pelas vacinas sorogrupo especfica, esse fenmeno pode ter consequncias no uso e formula-
o das vacinas antimeningoccicas.
A caracterizao gentica de isolados de meningococo, que pode ser efetuada por diferen-
tes mtodos moleculares, usada para monitorar a epidemiologia da doena meningoccica,
permitindo a identificao de um clone epidmico, assim como a permuta capsular entre cepas.

Reservatrio
O homem, sendo a nasofaringe o local de colonizao do microrganismo. A colonizao
assintomtica da nasofaringe pela N. meningitidis caracteriza o estado de portador que ocorre
frequentemente, chegando a ser maior que 10% em determinadas faixas etrias nos perodos
endmicos, podendo o indivduo albergar o meningococo por perodo prolongado.
As taxas de incidncia de portadores so maiores entre adolescentes e adultos jovens e
em camadas socioeconmicas menos privilegiadas.

Modo de transmisso
Contato direto pessoa a pessoa, por meio de secrees respiratrias de pessoas infecta-
das, assintomticas ou doentes. A transmisso por fmites no importante.

Perodo de incubao
Em mdia, de 3 a 4 dias, podendo variar de 2 a 10 dias.

41
Guia de Vigilncia em Sade

Aps a colonizao da nasofaringe, a probabilidade de desenvolver doena meningo-


ccica invasiva depender da virulncia da cepa, das condies imunitrias do hospedeiro
e da capacidade de eliminao do agente da corrente sangunea, pela ao de anticorpos
sricos com atividade bactericida mediada pela ativao do complemento. O bao tambm
exerce um importante papel na eliminao da bactria na corrente sangunea.

Perodo de transmissibilidade
Persiste at que o meningococo desaparea da nasofaringe. Em geral, a bactria eli-
minada da nasofaringe aps 24 horas de antibioticoterapia adequada.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


A suscetibilidade geral, entretanto, o grupo etrio de maior risco so as crianas
menores de 5 anos, principalmente as menores de 1 ano.
A doena meningoccica invasiva ocorre primariamente em pessoas suscetveis recen-
temente colonizadas por uma cepa patognica. Inmeros fatores de risco tm sido associa-
dos, tais como: infeces respiratrias virais recentes (especialmente influenza), aglomera-
o no domiclio, residir em quartis, dormir em acampamento militar ou em alojamentos
de estudantes, tabagismo (passivo ou ativo), condies socioeconmicas menos privilegia-
das e contato ntimo com portadores. O risco de desenvolver doena invasiva entre contatos
domiciliares de um doente cerca de 500 a 800 vezes maior que na populao geral.
Asplnia (anatmica ou funcional), deficincia de properdina, de C3 e de componentes ter-
minais do complemento (C5 a C9) tambm esto associadas a um maior risco de desenvolvimento
de doena meningoccica. As pessoas com tais condies clnicas, em funo da incapacidade de
provocar a morte intracelular da bactria, apresentam maior risco de episdios recorrentes de do-
ena meningoccica e, portanto, so consideradas grupos prioritrios para profilaxia com vacinas.
Em portadores, a colonizao assintomtica da nasofaringe por meningococos tipveis
e no tipveis e por outras espcies de Neisseria como, por exemplo, a N. lactamica acaba
funcionando como um processo imunizante e resulta em produo de anticorpos protetores.

Manifestaes clnicas

A infeco invasiva pela N. meningitidis pode apresentar um amplo espectro clnico,


que varia desde febre transitria e bacteremia oculta at formas fulminantes, com a morte
do paciente em poucas horas aps o incio dos sintomas.
A meningite e a meningococcemia so as formas clnicas mais frequentemente obser-
vadas, podendo ocorrer isoladamente ou associadas. A denominao doena meningocci-
ca torna-se apropriada nesse contexto, sendo adotada internacionalmente.
O quadro de meningite pode se instalar em algumas horas, iniciado com intensa sinto-
matologia, ou mais paulatinamente, em alguns dias, acompanhado de outras manifestaes
(Quadro 1), geralmente indistinguveis de outras meningites bacterianas. A meningite me-
ningoccica a forma mais frequente de doena meningoccica invasiva e associa-se, em
cerca de 60% dos casos, presena de leses cutneas petequiais bastante caractersticas.

42
Doena Meningoccica

Quadro 1 Sinais e sintomas de meningite bacteriana e meningococcemia

Meningite bacteriana
Doena meningoccica
(meningite meningoccica
Sinais/sintomas (meningite meningoccica Meningococcemia
e meningite causada por
com meningococcemia)
outras bactrias)
Sinais e sintomas no especficos comuns
Febrea
Vmitos/nuseas
Letargia
Irritabilidade
Recusa alimentar
Cefaleia
Dor muscular/articular
Dificuldade respiratria
Sinais e sintomas no especficos menos comuns
Calafrios/tremores
Dor abdominal/distenso NS
Dor/coriza no nariz, ouvido e/ou garganta NS
Sinais e sintomas mais especficos
Petquiasb
Rigidez na nuca NS
Alterao no estado mentalc
Tempo de enchimento capilar >2 segundos NS
Alterao na cor da pele NS
Choque
Hipotenso NS
Dor na perna NS
Extremidades frias NS
Abaulamento da fontanelad NS
Fotofobia
Sinal de Kernig
Sinal de Brudzinski
Inconscincia
Estado clnico precrio/txico
Paresia
Deficit neurolgico focale
Convulses
Sinais de choque
Tempo de enchimento capilar >2 segundos
Alterao na colorao da pele
Taquicardia e/ou hipotenso
Dificuldade respiratria
Dor na perna
Extremidades frias
Estado clnico precrio/txico
Estado de alterao mental/diminuio da conscincia
Baixo dbito urinrio

Fonte: Nice (2010).


Legenda:

No se sabe se sinal/sintoma est presente (sem


Sinais e sintomas presentes Sinais e sintomas ausentes NS
evidncias cientficas reportadas)
a
Nem sempre presente, especialmente em recm-nascidos.
b
Deve-se estar ciente de que uma erupo pode ser menos visvel em tons de pele mais escuras verificar solas dos ps e mos.
c
Inclui delrio, confuso, sonolncia e diminuio da conscincia.
d
Relevante apenas em crianas menores de 2 anos.
e
Incluindo o envolvimento do nervo craniano e anormalidade da pupila.

43
Guia de Vigilncia em Sade

Em lactentes com meningite, a pesquisa de sinais menngeos extremamente difcil e


a rigidez de nuca nem sempre est presente. Nestas circunstncias, deve-se realizar o exame
cuidadoso da fontanela bregmtica:
abaulamento e/ou aumento de tenso da fontanela, aliados a febre, irritabilidade,
gemncia, inapetncia e vmitos.
Em lactentes jovens, sobretudo no perodo neonatal, a suspeita de meningite torna-
se notadamente mais difcil, pois a sintomatologia e os dados de exame fsico so os mais
diversos possveis:
no recm-nascido, a febre nem sempre est presente;
observa-se, muitas vezes, hipotermia, recusa alimentar, cianose, convulses, apatia e
irritabilidade que se alternam, respirao irregular e ictercia.
Em 15 a 20% dos pacientes com doena meningoccica, identificam-se formas de
evoluo muito rpidas, geralmente fulminantes, devidas somente septicemia meningo-
ccica, sem meningite, e que se manifestam por sinais clnicos de choque e coagulao in-
travascular disseminada (CIVD), caracterizando a sndrome de Waterhouse-Friderichsen.
Trata-se de um quadro de instalao repentina, que se inicia com febre, cefaleia, mialgia e
vmitos, seguidos de palidez, sudorese, hipotonia muscular, taquicardia, pulso fino e rpi-
do, queda de presso arterial, oligria e m perfuso perifrica.
Suspeita-se da sndrome Waterhouse-Friderichsen nos quadros de instalao preco-
ce, em doente com sinais clnicos de choque e extensas leses purpricas. A CIVD que se
associa determina aumento da palidez, prostrao, hemorragias, taquicardia e taquipneia.
Um rash maculopapular, no petequial, difcil de distinguir de um exantema de ori-
gem viral e geralmente de curta durao, pode estar presente no incio do quadro em at
15% das crianas com meningococcemia.
No Quadro 1, so apresentados os principais sinais e sintomas observados nos casos de
meningite bacteriana (meningite meningoccica e meningite causada por outras bactrias)
e doena meningoccica (meningite meningoccica e/ou meningococcemia).

Complicaes

As convulses esto presentes em 20% das crianas com meningite meningoccica.


Sua ocorrncia, assim como a presena de sinais neurolgicos focais, menos frequente que
nas meningites por pneumococo ou por Haemophilus influenzae sorotipo B.
Nos casos de meningococcemia, o coma pode sobrevir em algumas horas. Associa-se
a elevadas taxas de letalidade, geralmente acima de 40%, sendo a grande maioria dos bitos
nas primeiras 48 horas do incio dos sintomas.

Diagnstico

Diagnstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos so:

44
Doena Meningoccica

Cultura pode ser realizada com diversos tipos de fluidos corporais, principal-
mente lquido cefalorraquidiano (LCR), sangue e raspado de leses petequeais.
considerada padro ouro para diagnstico da doena meningoccica, por ter alto
grau de especificidade. Tem como objetivo o isolamento da bactria para iden-
tificao da espcie, e posteriormente o sorogrupo, sorotipo e sorossubtipo do
meningococo invasivo.
Exame quimiocitolgico do LCR permite a contagem e o diferencial das clulas;
e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo in-
feccioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do
diagnstico final, pelo baixo grau de especificidade.
Bacterioscopia direta pode ser realizada a partir do LCR e outros fluidos corp-
reos normalmente estreis e de raspagem de petquias. A colorao do LCR pela
tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de especificidade, caracterizar
morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes no caso do meningococo, um
diplococo gram-negativo.
Contraimuneletroforese cruzada (CIE) o material clnico preferencial para o
ensaio o LCR e o soro. A tcnica detecta os antgenos do meningococo A, B, C e
W presentes na amostra clnica. Apesar de apresentar uma alta especificidade (em
torno de 90%), a sensibilidade baixa, especialmente em amostras de soro.
Aglutinao pelo Ltex detecta o antgeno bacteriano em amostras de LCR e
soro, ou outros fluidos biolgicos. Partculas de ltex, sensibilizadas com antisso-
ros especficos, permitem, por tcnica de aglutinao rpida (em lmina ou placa),
detectar o antgeno bacteriano nas amostras. Pode ocorrer resultado falso-posi-
tivo, em indivduos portadores do fator reumtico ou em reaes cruzadas com
outros agentes.
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) detecta o DNA da N. meningitidis pre-
sente nas amostras clnicas (LCR, soro e sangue total). Tambm permite a genogru-
pagem dos sorogrupos do meningococo. A PCR em tempo real (RT-PCR) uma
modificao da tcnica tradicional de PCR que identifica o DNA alvo com maior
sensibilidade e especificidade e em menor tempo de reao.
Mais informaes sobre os procedimentos tcnicos para coleta de amostras, fluxos
laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras, bem como detalha-
mento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites, encontram-
se no Anexo A do texto Outras Meningites.

Diagnstico diferencial
Depender da forma de apresentao da doena.
Nas formas clnicas mais leves, bacteremia sem sepse, deve ser feito com doenas
exantemticas, principalmente as virais e doenas do trato respiratrio superior.
Para meningoccemia, os principais so sepse de outras etiologias, febres hemorrgicas
(dengue, febre amarela, hantavirose), febre maculosa, leptospirose forma ctero-hemorrgi-
ca (doena de Weill), malria (Plasmodium falciparum) e endocardite bacteriana.

45
Guia de Vigilncia em Sade

Nas meningites, o diagnstico diferencial principal deve ser feito com outros agentes
causadores, principalmente o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae, alm
das formas virais e outras causas de meningoencefalite.

Tratamento
A antibioticoterapia deve ser instituda o mais precocemente possvel, de preferncia,
logo aps a puno lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibitico
deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e
cuidadosa assistncia.
O Quadro 2 apresenta a recomendao de antibioticoterapia para casos de doena
meningoccica em crianas e adultos.

Quadro 2 Recomendao de antibioticoterapia para casos de doena


meningoccica

Antibiticos Dose (endovenosa) Intervalo Durao

Penicilina ou 200.000-400.000UI/kg/dia 4/4 horas

Crianas Ampicilina ou 200-300mg/kg/dia 6/6 horas 5 a 7 dias

Ceftriaxone 100mg/kg/dia 12/12 horas

Adultos Ceftriaxone 2g 12/12 horas 7 dias

O uso de corticoide nas situaes de choque discutvel, pois h controvrsias a res-


peito da influncia favorvel ao prognstico.

Caractersticas epidemiolgicas

No Brasil, a doena meningoccica endmica, com ocorrncia de surtos espordicos.


O meningococo a principal causa de meningite bacteriana no pas.
Os coeficientes de incidncia tm se mantido estveis nos ltimos anos, com aproxi-
madamente 1,5 a 2,0 casos para cada 100.000 habitantes.
Acomete indivduos de todas as faixas etrias, porm aproximadamente 40 a 50% dos
casos notificados ocorrem em crianas menores de 5 anos de idade. Os maiores coeficientes
de incidncia da doena so observados em lactentes, no primeiro ano de vida.
Nos surtos e epidemias, observam-se mudanas nas faixas etrias afetadas, com au-
mento de casos entre adolescentes e adultos jovens.
A letalidade da doena no Brasil situa-se em torno de 20% nos ltimos anos. Na forma
mais grave, a meningococcemia, a letalidade chega a quase 50%.
Desde a dcada de 1990, os sorogrupos circulantes mais frequentes no Brasil foram
o C e o B. Aps um perodo de predomnio do sorogrupo B, observa-se, a partir de 2005,
um aumento no nmero e na proporo de casos atribudos ao sorogrupo C em diferentes
regies do pas.

46
Doena Meningoccica

Em meados de 2010, devido ao aumento de circulao do sorogrupo C e alta in-


cidncia da doena observada em crianas, a vacina meningoccica conjugada contra o
sorogrupo C foi introduzida no calendrio de vacinao da criana.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar a situao epidemiolgica da doena meningoccica no pas.
Detectar surtos precocemente.
Orientar a utilizao e avaliar a efetividade das medidas de preveno e controle.
Monitorar a prevalncia dos sorogrupos e sorotipos de N. meningitidis circulantes.
Monitorar o perfil da resistncia bacteriana das cepas de N. meningitidis identificadas.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.

Definio de caso

Suspeito
Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vmitos, rigidez da
nuca e outros sinais de irritao menngea (Kernig e Brudzinski), convulses e/ou manchas
vermelhas no corpo.
Nos casos de meningococcemia, atentar para eritema/exantema, alm de sinais e sin-
tomas inespecficos (sugestivos de septicemia), como hipotenso, diarreia, dor abdominal,
dor em membros inferiores, mialgia, rebaixamento do sensrio, entre outros.
Em crianas abaixo de 1 ano de idade, os sintomas clssicos acima referidos podem
no ser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irri-
tabilidade, como choro persistente, e verificar a existncia de abaulamento de fontanela.

Confirmado
Todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito e cujo diagnstico seja confir-
mado por meio dos exames laboratoriais especficos: cultura, e/ou PCR, e/ou CIE, e/
ou Ltex.
Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito e que apresente histria
de vnculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente para N. menin-
gitidis por um dos exames laboratoriais especficos, mas que no tenha realizado
nenhum deles.
Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito com bacterioscopia da
amostra clnica com presena de diplococo Gram-negativo.
Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito com clnica sugestiva de
doena meningoccica com presena de petquias (meningococcemia).

Descartado
Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.

47
Guia de Vigilncia em Sade

Notificao
Doena de notificao compulsria, sendo os surtos e os aglomerados de casos ou
bitos de notificao imediata.
Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados s autoridades compe-
tentes, por profissionais da rea de assistncia, vigilncia e pelos de laboratrios pblicos e
privados, por intermdio de contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunica-
o. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Meningite.

Investigao
Deve ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica do caso
(incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da doena.
A Ficha de Investigao de Meningite o instrumento utilizado para a investigao.
Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for
negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.

Roteiro da investigao

Identificao do paciente
Preencher todos os campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de
residncia).

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


As fontes de coleta de dados so entrevista com o profissional de sade que atendeu o
caso, dados do pronturio, entrevista de familiares e pacientes, quando possvel, e pessoas
identificadas na investigao como contato prximo do caso.

Para confirmar a suspeita diagnstica


- Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso.
- Verificar os resultados de exames de sangue/soro e/ou LCR e/ou raspados de le-
ses petequiais encaminhados ao laboratrio.
- Verificar a evoluo clnica do paciente.
Para identificao da rea de transmisso
- Coletar informaes na residncia e nos locais usualmente frequentados pelos
indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, igrejas e ou-
tros pontos de convvio social em que pode haver contato prximo e prolongado
com outras pessoas), considerando o perodo anterior a 15 dias do adoecimento,
para identificar possveis fontes de infeco.
Para determinao da extenso da rea de transmisso
Em relao identificao do risco de propagao da transmisso:
- Identificar todos os contatos prximos e prolongados do caso.
- Investigar a existncia de casos secundrios e coprimrios.

48
Doena Meningoccica

- Verificar histrico vacinal do paciente e contatos.


- Avaliar a cobertura vacinal do municpio.
Coleta e remessa de material para exames
- A coleta de espcimes clnicos (LCR, sangue, e/ou leses petequiais) para
o diagnstico laboratorial deve ser realizada logo aps a suspeita clnica
de doena meningoccica, preferencialmente antes do incio do tratamento
com antibitico.
- A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para
o diagnstico etiolgico, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita o
mais prximo possvel do momento do incio do tratamento.
- O material coletado em meio estril deve ser processado inicialmente no
laboratrio local, para orientao da conduta mdica. Subsequentemente, esse
material e/ou a cepa de N. meningitidis j isolada dever ser encaminhada para
o Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para realizao de diagnstico
mais especfico.
- O LCR deve ser coletado exclusivamente por mdico especializado seguindo
as normas tcnicas e fluxos recomendados nos anexos A e B do texto Outras
Meningites.
- Nem sempre possvel aguardar os resultados laboratoriais para instituio das
medidas de controle cabveis, embora sejam imprescindveis para confirmao
do caso, direcionamento das medidas de controle e orientao para o encerra-
mento das investigaes.

obrigatria a coleta de material clnico do paciente para realizao dos exames


laboratoriais para confirmao do diagnstico etiolgico e identificao do soro-
grupo de N. menigitidis circulante.

Anlise de dados
Esta uma etapa fundamental da investigao epidemiolgica e corresponde in-
terpretao dos dados coletados em seu conjunto. Esta anlise dever ser orientada por
algumas perguntas, tais como:
Qual foi ou quais foram a(s) fonte(s) de infeco?
O caso sob investigao transmitiu a doena para outra(s) pessoa(s)?
Trata-se de caso(s) isolado(s), ou de um surto?
Existem medidas de controle a serem executadas?
Isso significa que a investigao epidemiolgica no se esgota no preenchimento da
ficha de investigao de um caso. A anlise rotineira dos dados registrados no banco do Si-
nan considerada atividade fundamental para que se alcance o objetivo final da Vigilncia
Epidemiolgica, que o controle das doenas.
Algumas atividades consideradas inerentes vigilncia da doena meningoccica so:
Acompanhamento semanal do nmero de casos de doena meningoccica por mu-
nicpio, para detectar surtos.

49
Guia de Vigilncia em Sade

Anlise da situao epidemiolgica da doena meningoccica utilizando os indi-


cadores de morbimortalidade: incidncia, mortalidade e letalidade por faixa etria,
sazonalidade, sorogrupo circulante, entre outros.
Anlise de indicadores operacionais da vigilncia: oportunidade de realizao da
quimioprofilaxia, oportunidade de investigao e encerramento dos casos, percen-
tual de meningites bacterianas confirmadas por critrio laboratorial, cobertura vaci-
nal, entre outros.

Encerramento dos casos


Deve ser realizado aps a verificao de todas as informaes necessrias para a con-
cluso do caso.
O encerramento de um caso de doena meningoccica pode ser realizado pelos se-
guintes critrios:
critrio laboratorial especfico (cultura, PCR, CIE ou Ltex) caso com identifi-
cao da N. meningitidis na cultura de amostras clnicas, ou com deteco do DNA
da bactria por PCR na amostra clnica, ou com presena de antgenos bacterianos
na amostra clnica detectados por CIE ou Ltex.
critrio laboratorial inespecfico (bacterioscopia) caso com presena de diplo-
cocos Gram-negativos na amostra clnica.
critrio de vnculo epidemiolgico caso sem exames laboratoriais positivos, mas
que teve contato prximo com caso confirmado por critrio laboratorial especifico
em um perodo anterior, de at 15 dias, ao aparecimento dos sintomas.
critrio clnico caso de meningococcemia ou de meningite meningoccica asso-
ciada meningococcemia, sem exames laboratoriais positivos.
necropsia bito com achados anatomopatolgicos compatveis com meningite
meningoccica e/ou meningococcemia.
Verificar, na tabela de inconsistncia entre Etiologia e Critrio Diagnstico, no
Anexo C do captulo Outras Meningites, se o critrio de confirmao est consistente
com a etiologia.

Relatrio final
Os dados da investigao em situaes de surto ou aglomerado de casos ou bitos
devero ser sumarizados em um relatrio com informaes sobre a distribuio dos casos
por tempo, lugar e pessoa.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
Prevenir casos secundrios entre os contatos prximos de um caso suspeito de do-
ena meningoccica.
Prevenir casos de doena meningoccica entre crianas menores de 1 ano.

50
Doena Meningoccica

Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia, embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem
sido adotada como uma medida eficaz na preveno de casos secundrios. Os casos secun-
drios so raros, e geralmente ocorrem nas primeiras 48 horas a partir do primeiro caso.
O risco de doena entre os contatos prximos maior durante os primeiros dias aps o
incio da doena, o que requer que a quimioprofilaxia seja administrada o mais rpido possvel.
Est indicada para os contatos prximos de casos suspeitos de doena meningoccica.

Contatos prximos so os moradores do mesmo domiclio, indivduos que com-


partilham o mesmo dormitrio (em alojamentos, quartis, entre outros), comuni-
cantes de creches e escolas, e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente.

A quimioprofilaxia tambm est indicada para o paciente no momento da alta ou na


internao no mesmo esquema preconizado para os contatos prximos, exceto se o trata-
mento da doena foi realizado com ceftriaxona.
No h recomendao para os profissionais da rea de sade que atenderam o caso de
doena meningoccica, exceto para aqueles que realizaram procedimentos invasivos (in-
tubao orotraqueal, passagem de cateter nasogstrico) sem utilizao de equipamento de
proteo individual adequado (EPI).
O antibitico de escolha para a quimioprofilaxia a rifampicina, que deve ser admi-
nistrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos prximos, preferen-
cialmente at 48 horas da exposio fonte de infeco (doente), considerando o prazo de
transmissibilidade e o perodo de incubao da doena. Alternativamente, outros antibi-
ticos podem ser utilizados para a quimioprofilaxia (Quadro 3). A recomendao para uso
preferencial e/ou restrito da rifampicina, alm do tratamento da tuberculose no pas, visa
evitar a seleo de cepas resistentes de meningococos.
Em relao s gestantes, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprofilaxia,
pois no h evidncias de que a rifampicina possa apresentar efeitos teratognicos. A relao
risco/benefcio do uso de antibiticos pela gestante dever ser avaliada pelo mdico assistente.

Quadro 3 Esquema quimioprofiltico indicado para doena meningoccica

Droga Idade Dose Intervalo Durao

<1 ms 5mg/kg/dose 12/12 horas


Rifampicina 2 dias
Crianas 1
10mg/kg/dose (mximo de 600mg) 12/12 horas
ms e adultos

<12 anos 125mg; intramuscular


Ceftriaxona Dose nica
12 anos 250mg; intramuscular

Ciprofloxacino >18 anos 500mg; uso oral Dose nica

51
Guia de Vigilncia em Sade

Todos os contatos prximos de um caso de doena meningoccica, independen-


temente do estado vacinal, devero receber a quimioprofilaxia. importante ob-
servar o carto de vacina. As crianas menores de 1 ano que no so vacinadas
devem receber a quimioprofilaxia e atualizar o carto vacinal.

Imunizao
A vacinao considerada a forma mais eficaz na preveno da doena, e as vacinas
contra o meningococo so sorogrupo ou sorossubtipo especficas.
So utilizadas na rotina para imunizao e tambm para controle de surtos.

Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C


Est disponvel no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana do Programa Nacional
de Imunizao (PNI/MS). A imunizao primria consiste de duas doses, aos 3 e 5 meses
de vida, e o reforo entre 12 e 15 meses de idade.
Tambm ofertada nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE),
sendo recomendada nas seguintes situaes:
Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
Imunodeficincias congnitas da imunidade humoral, particularmente do comple-
mento e de lectina fixadora de manose.
Pessoas menores de 13 anos com HIV/aids.
Implante de cclea.
Doenas de depsito (distrbios bioqumicos, geneticamente determinados, nos
quais um defeito enzimtico especfico produz um bloqueio metablico que pode
originar uma doena, por exemplo: doena de Tay-sachs, doena de Gaucher e
doena de Fabry).
Dependendo da situao epidemiolgica, a vacina poder ser administrada para pa-
cientes com condies de imunodepresso contempladas no referido manual.
contraindicada para pessoas com hipersensibilidade a qualquer componente deste
imunobiolgico. Os eventos adversos so eritema, endurao e dor/sensibilidade no local
da injeo, febre baixa e irritabilidade, sonolncia, alterao no sono, perda de apetite, diar-
reia, vmitos, cefaleia, vesculas, dermatite (inflamao da pele), urticria e prurido. H
relatos raros de petquias e prpuras (manchas purpreas na pele e mucosas).

Manejo e controle de surto

Os surtos de doena meningoccica esto entre as situaes mais desafiadoras para as


autoridades de sade pblica, devido ao potencial de grande morbidade e mortalidade, com
muita repercusso social e nos meios de comunicao.
As respostas sanitrias variam em cada surto e dependero da identificao, ou no,
de vnculo epidemiolgico entre os casos, das faixas etrias acometidas, da distribuio
geogrfica e de outros riscos.

52
Doena Meningoccica

O objetivo do manejo dos surtos de doena meningoccica interromper a cadeia de


transmisso e evitar a ocorrncia de novos casos.
No Quadro 4, apresentado um glossrio com o significado de termos importantes
para investigao de surto de doena meningoccica.

Quadro 4 Glossrio de termos importantes na investigao de surtos de


doena meningoccica

Termos Definio
Paciente com doena meningoccica sem histria de contato com caso suspeito ou
Caso primrio
confirmado
Contato prximo que adoece nas primeiras 24 horas do incio da manifestao clnica
Caso coprimrio
do caso primrio
Caso secundrio Contato prximo que adoece aps 24 horas do incio da manifestao clnica do caso primrio
Indivduo colonizado, na nasofaringe, pela N. meningitidis, sem manifestao clnica
Portador
da doena
Ocorrncia de casos alm do que esperado para populao ou determinado grupo
Surto de indivduos, em um perodo especfico do tempo, que atendem aos critrios de
surtos comunitrios ou institucionais estabelecidos
Ocorrncia de 3 ou mais casos primrios, do mesmo sorogrupo, confirmados por
critrio laboratorial especfico (Cultura e/ou PCR) em perodo inferior ou igual a 3
Surto comunitrio
meses, em residentes da mesma rea geogrfica, que no sejam comunicantes entre
si, resultando em uma taxa de ataque primria 10 casos/100.000 habitantes
Ocorrncia de 3 ou mais casos, do mesmo sorogrupo, confirmados por critrio
laboratorial especfico (Cultura e/ou PCR) em perodo inferior ou igual a 3 meses,
Surto institucional entre pessoas que compartilham o mesmo ambiente (trabalho, escola, ou outra
instituio) mas que no tenham contato estabelecido uns com os outros, resultando
em um taxa de ataque primria 10 casos/100.000 habitantes
TA = [(casos primrios do mesmo sorogrupo confirmados no perodo 3 meses)/
Taxa de ataque
(populao sob risco)] x 100.000
primria
Os casos secundrios devem ser excludos, e cada grupo de casos coprimrios deve ser
(casos/100.000hab.)
considerado como 1 caso

Recomendaes para o bloqueio vacinal


A vacinao de bloqueio est indicada nas situaes em que haja a caracterizao de
um surto de doena meningoccica (Quadro 4), para o qual seja conhecido o sorogrupo
responsvel por meio de confirmao laboratorial especfica (cultura e/ou PCR) e haja va-
cina eficaz disponvel.
A vacinao somente ser utilizada a partir de deciso conjunta das trs esferas de gesto.
A estratgia de vacinao (campanha indiscriminada ou discriminada) ser definida
considerando a anlise epidemiolgica, as caractersticas da populao e a rea geogrfica
de ocorrncia dos casos.
Todos os procedimentos relacionados com o desencadeamento de campanha de vaci-
nao devero estar de acordo com as normas tcnicas preconizadas pelo Programa Nacio-
nal de Imunizao do Ministrio da Sade (PNI/MS).
Aps a vacinao, so necessrios de 7 a 10 dias para a obteno de ttulos protetores
de anticorpos. Casos ocorridos em pessoas vacinadas, no perodo de at 10 dias aps a va-
cinao, no devem ser considerados falhas da vacinao. Esses casos podem ocorrer, visto
que o indivduo pode ainda no ter produzido imunidade ou estar em perodo de incuba-
o da doena, que varia de 2 a 10 dias.

53
Guia de Vigilncia em Sade

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54
Outras Meningites

OUTRAS MENINGITES

Meningites bacterianas
CID 10: G00.0 Meningite por Haemophilus influenzae
CID 10: G00.1 Meningite pneumoccica
CID 10: G00.2 G00.9 Meningite por outras bactrias

Caractersticas gerais

Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por bactrias.

Agentes etiolgicos
Pode ser causada por uma grande variedade de bactrias. A prevalncia de cada bact-
ria est associada a um dos seguintes fatores:
idade do paciente, porta de entrada ou foco sptico inicial;
tipo e localizao da infeco no sistema nervoso central (SNC);
estado imunitrio prvio;
situao epidemiolgica local.
Os principais agentes bacterianos causadores de meningite esto listados a seguir.

Neisseria meningitidis (meningococo)


No Brasil a principal causa de meningite bacteriana (tratada em captulo sobre Do-
ena Meningoccica).

Streptococcus pneumoniae (pneumococo)


Bactria gram-positiva com caracterstica morfolgica esfrica (cocos), disposta aos pares.
alfa-hemoltico e no agrupvel. Possui mais de 90 sorotipos capsulares, imunologicamente
distintos, que causam doena pneumoccica invasiva (meningite, pneumonia bactermica, sep-
se e artrite) e no invasiva (sinusite, otite mdia aguda, conjuntivite, bronquite e pneumonia).

Haemophilus influenzae
Bactria gram-negativa que pode ser classificada em seis sorotipos (A, B, C, D, E, F),
a partir da diferena antignica da cpsula polissacardica. O H. influenzae, desprovido de
cpsula, se encontra nas vias respiratrias de forma saprfita, podendo causar infeces
assintomticas ou doenas no invasivas, tais como bronquite, sinusites e otites, tanto em
crianas quanto em adultos.

55
Guia de Vigilncia em Sade

Outras bactrias
Destacam-se: Mycobacterium tuberculosis; Streptococcus sp. especialmente os do gru-
po B; Streptococcus agalactie; Listeria monocytogenes; Staphylococcus aureus; Pseudomonas
aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter sp.; Salmonella sp.; Proteus sp.

Reservatrio
O principal o homem.

Modo de transmisso
Em geral de pessoa a pessoa, atravs das vias respiratrias, por gotculas e secrees
da nasofaringe.

Perodo de incubao
Em geral, de 2 a 10 dias, em mdia 3 a 4 dias. Pode haver alguma variao em funo
do agente etiolgico responsvel.

Perodo de transmissibilidade
varivel, dependendo do agente infeccioso e da instituio do diagnstico e
tratamento.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


A suscetibilidade geral. As crianas menores de 5 anos, principalmente as menores
de 1 ano, e pessoas maiores de 60 anos so mais suscetveis doena.
Em relao meningite pneumoccica, idosos e indivduos portadores de quadros
crnicos ou de doenas imunossupressoras tais como sndrome nefrtica, asplenia anat-
mica ou funcional, insuficincia renal crnica, diabetes mellitus e infeco pelo HIV apre-
sentam maior risco de adoecimento.
No caso do pneumococo, H. influenzae sorotipo b e M. tuberculosis a imunidade
conferida por meio de vacinao especfica.

Manifestaes clnicas

O quadro clnico, em geral, grave e caracteriza-se por febre, cefaleia, nusea, vmito,
rigidez de nuca, prostrao e confuso mental, sinais de irritao menngea, acompanhadas
de alteraes do lquido cefalorraquidiano (LCR).
No curso da doena podem surgir delrio e coma. Dependendo do grau de comprome-
timento enceflico (meningoencefalite), o paciente poder apresentar tambm convulses,
paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. Casos
fulminantes com sinais de choque tambm podem ocorrer.
A irritao menngea associa-se aos seguintes sinais:
Sinal de Kernig resposta em flexo da articulao do joelho, quando a coxa co-
locada em certo grau de flexo, relativamente ao tronco.

56
Outras Meningites

- H duas formas de se pesquisar esse sinal:


. paciente em decbito dorsal eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; h
flexo da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia;
. paciente em decbito dorsal eleva-se o membro inferior em extenso, fletin-
do-o sobre a bacia; aps pequena angulao, h flexo da perna sobre a coxa.
Essa variante chama-se, tambm, manobra de Lasgue.
Sinal de Brudzinski flexo involuntria da perna sobre a coxa e desta sobre a ba-
cia, ao se tentar fletir a cabea do paciente.
Crianas de at 9 meses podero no apresentar os sinais clssicos de irritao
menngea. Neste grupo, outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnstica,
tais como: febre, irritabilidade ou agitao, choro persistente, grito menngeo
(criana grita ao ser manipulada, principalmente quando se flete as pernas para
trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou no de vmitos, convulses e
abaulamento da fontanela.
As informaes sobre as manifestaes clnicas da Doena Meningoccica esto trata-
das em captulo especfico sobre o tema.

Complicaes

As principais complicaes so perda da audio, distrbio de linguagem, retardo


mental, anormalidade motora e distrbios visuais.

Diagnstico

Diagnstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de menin-
gite bacteriana so:
cultura (padro ouro) LCR, sangue, raspado de leses petequiais ou fezes;
reao em cadeia da polimerase (PCR) LCR, soro, e outras amostras;
aglutinao pelo ltex LCR e soro;
contraimuneletroforese (CIE) LCR e soro;
bacterioscopia direta LCR e outros fluidos estreis;
exame quimiocitolgico do lquor.
O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processos
infecciosos ocorre o aumento de elementos figurados (clulas), causando turvao, cuja
intensidade varia de acordo com a quantidade e o tipo dessas clulas (Quadro 1).
No Anexo A esto apresentados os procedimentos tcnicos para coleta de amos-
tras, fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras e
detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites
bacterianas.

57
Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para


meningites bacterianas
LCR Meningite bacteriana Meningite tuberculosa Referncia
Lmpido ou ligeiramente turvo
Aspecto Turvo Lmpido
(opalescente)
Branca-leitosa ou Incolor, cristalino
Cor Incolor ou xantocrmica
ligeiramente xantocrmica (gua de rocha)
Cloretos Diminudos Diminudos 680 750mEq/L
Glicose Diminuda Diminuda 45 a 100mg/dL
Protenas
Aumentadas Aumentadas 15 a 50mg/dL
totais
Globulinas Positiva (Gama-globulina) Positiva (Alfa e gama-globulinas)
Leuccitos 200 a milhares (neutrfilos) 25 a 500 (linfcitos) 0 a 5/mm3

Tratamento

O tratamento com antibitico deve ser institudo assim que possvel. A adoo imedia-
ta do tratamento antibitico no impede a coleta de material para o diagnstico etiolgico,
seja LCR, sangue ou outros espcimes clnicos, mas recomenda-se que a coleta das amos-
tras seja feita, preferencialmente, antes de iniciar o tratamento ou o mais prximo possvel
desse momento.
O tratamento precoce e adequado dos casos reduz significativamente a letalidade da
doena e importante para o prognstico satisfatrio.
O uso de antibitico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como
reposio de lquidos e cuidadosa assistncia.
De maneira geral, o tratamento antibacteriano feito de maneira emprica, pois o
agente etiolgico desconhecido; toma-se como base o conhecimento dos agentes bacteria-
nos prevalentes na comunidade, assim como seu perfil de suscetibilidade antimicrobiana,
nas diversas faixas etrias.
A durao do tratamento antibitico em pacientes com meningite bacteriana varia de
acordo com o agente isolado e deve ser individualizada de acordo com a resposta clnica.
O esquema recomendado para doena meningoccica est apresentado no texto
especfico.

Para lactentes com at 2 meses de idade


Nesta faixa etria utiliza-se, inicialmente, a associao da ampicilina com uma cefalos-
porina de terceira gerao (cefotaxima). A ceftriaxona deve ser evitada no perodo neona-
tal, por competir com a bilirrubina.
Outra opo iniciar o tratamento com associao de ampicilina com um aminogli-
cosdeo gentamicina ou amicacina. Esta associao empregada no s pelo espectro de
cada antibitico em si, mas tambm devido ao sinergismo que apresenta contra algumas
enterobactrias tambm responsveis por meningite nesta faixa etria. Alternativamente
pode-se empregar, em vez da ampicilina, a penicilina.
Caso o diagnstico etiolgico seja estabelecido pela cultura do LCR, pode-se ento
usar um nico antibitico, sendo que sua escolha depender do antibiograma.

58
Outras Meningites

O Quadro 2 apresenta a dose preconizada segundo antibacteriano para lactentes com


menos de 2 meses de idade com meningite bacteriana.

Quadro 2 Dose preconizada dos antibacterianos em lactentes com menos de 2


meses de idade com meningite bacteriana

Antibitico Idade Dose diria (endovenosa) Intervalo (horas)


7 dias (peso <2.000g) 100mg/kg/dia 12 em 12
(peso >2.000g) 150mg/kg/dia 8 em 8
Ampicilina
>7 dias (peso <2.000g) 150 a 200mg/kg/dia 8 em 8
(peso >2.000g) 200 a 300mg/kg/dia 6 em 6
7 dias (peso <2.000g) 100.000U/kg/dia 12 em 12
(peso >2.000g) 150.000U/kg/dia 8 em 8
Penicilina cristalina
>7 dias (peso <2.000g) 150.000U/kg/dia 8 em 8
(peso >2.000g) 200.000U/kg/dia 6 em 6
7 dias 100 a 150mg/kg/dia 12 em 12
Cefotaxima
>7 dias 200mg/kg/dia 6 em 6
7 dias (peso <2.000g) 15mg/kg/dia 12 em 12
Amicacina (peso >2.000g) 20mg/kg/dia 12 em 12
>7 dias 30mg/kg/dia 8 em 8
7 dias (peso <2.000g) 5mg/kg/dia 12 em 12
Gentamicina (peso >2.000g) 7,5mg/kg/dia 12 em 12
>7 dias 7,5mg/kg/dia 8 em 8

Crianas com mais de 2 meses de idade


O tratamento emprico de meningites bacterianas em crianas com mais de 2 meses de
idade deve ser iniciado com uma cefalosporina de terceira gerao ceftriaxona ou cefota-
xima. O esquema emprico clssico utilizando a associao de ampicilina e cloranfenicol s
se justifica se houver indisponibilidade das drogas previamente citadas.
Nos casos de pacientes com histria de anafilaxia aos antibiticos -lactmicos, pode-
se usar o cloranfenicol no tratamento emprico inicial.
Assim que se obtiver o resultado da cultura, o esquema antibitico deve ser reavaliado
e direcionado para o agente (Quadro 3).

Quadro 3 Terapia antibitica para crianas com mais de 2 meses de idade com
meningite bacteriana

Patgeno Antibitico Dose diria Intervalo (horas) Durao (dias)


Streptococcus pneumoniae
Penicilina G ou 200.000 a 400.000UI/kg/dia 4 em 4
Sensvel penicilina
Ampicilina 200 a 300mg/kg/dia 6 em 6
Ceftriaxona ou 100mg/kg/dia 12 em 12
Resistncia intermediria penicilina
Cefotaxima 200mg/kg/dia 6 em 6
Resistente penicilina e sensvel Ceftriaxona ou 100mg/kg/dia 12 em 12 10 a 14
cefalosporina de 3 gerao
Cefotaxima 200mg/kg/dia 6 em 6
Resistente penicilina e Vancomicina + 60mg/kg/dia 6 em 6
cefalosporina de 3 gerao e sensvel cefalosporina de 3 100mg/kg/dia 12 em 12
rifampicina gerao+ rifampicina 20mg/kg/dia 12 em 12
Ceftriaxona ou 100mg/kg/dia 12 em 12
H. influenzae 7 a 10
Cefotaxima 200 mg/kg/dia 6 em 6
Outros bacilos gram-negativos (E. coli, Ceftriaxona ou 100mg/kg/dia 12 em 12
21
Klebsiella sp)
Cefotaxima 200mg/kg/dia 6 em 6
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima 150 a 200mg/kg/dia 8 em 8 21
Ampicilina +
Listeria monocytogenes 30mg/kg/dia 12 em 12 21
Amicacina

59
Guia de Vigilncia em Sade

Adultos
A antibioticoterapia, segundo etiologia, deve ser ajustada de acordo com resultados do
teste de sensibilidade (Quadro 4).

Quadro 4 Terapia antibitica para adultos com meningite bacteriana, segundo


etiologia

Intervalo Durao
Agente Antibitico Dose Via de administrao
(horas) (dias)

Haemophilus influenzae 7

Streptococcus pneumoniae Ceftriaxone 12 em 12


2g Endovenosa
Enterobactrias 10 a 14

Pseudomonas Meropenem 8 em 8

Resistncia bacteriana

H. influenzae
Aproximadamente 30% dos isolados de H. influenzae sorotipo b (Hib) produzem beta-
lactamases e, portanto, so resistentes ampicilina. Estas cepas produtoras de beta-lacta-
mase permanecem sensveis s cefalosporinas de terceira gerao.

S. pneumoniae
Apesar de existirem diferenas geogrficas marcantes na frequncia de resistncia do
pneumococo s penicilinas, as taxas vm aumentando progressivamente. Estudos realiza-
dos em nosso meio demonstram que a incidncia de isolados em amostras de LCR no
susceptveis penicilina atingiu valores acima de 30%. Estes mesmos estudos demonstram
que, ainda no nosso meio, a resistncia do pneumococo s cefalosporinas de terceira gera-
o ainda baixa.
Nos casos de meningite por pneumococos resistentes penicilina e cefalosporinas,
deve-se utilizar a associao de vancomicina com uma cefalosporina de terceira gerao
(cefotaxima ou ceftriaxona). Dever ser adicionada a rifampicina ao esquema nas seguintes
situaes:
piora clnica aps 24 a 48 horas de terapia com vancomicina e cefalosporina de ter-
ceira gerao;
falha na esterilizao liqurica; ou
identificao de pneumococo com CIM 4g/mL para cefotaxima ou ceftriaxona
(Quadro 3).
A vancomicina, em funo de sua baixa penetrao liqurica, no deve ser utilizada
como agente isolado no tratamento de meningite bacteriana.

60
Outras Meningites

Caractersticas epidemiolgicas

No Brasil, as principais causas de meningite bacteriana, de relevncia para a sade p-


blica, so as causadas por Neisseria meningitidis (meningococo), Streptococcus pneumoniae
(pneumococo) e Hib.
O pneumococo a segunda maior causa de meningite bacteriana no Brasil. Tambm
responsvel por outras doenas invasivas, como pneumonia, bacteremia, sepse e doenas
no invasivas, como otite mdia, sinusite, entre outras. No Brasil, as crianas de at 2 anos
de idade so as mais acometidas pela meningite pneumoccica. Em 2010, a vacina conju-
gada 10-valente, que protege contra dez sorotipos do pneumococo, foi disponibilizada no
calendrio de vacinao da criana para crianas menores de 1 ano de idade.
Em 1999, foi introduzida no pas a vacina contra o Hib, responsvel por vrias doenas
invasivas, como meningites e pneumonias, sobretudo em crianas. O Hib era a segunda
causa mais comum de meningite bacteriana no Brasil, sendo responsvel por uma incidn-
cia mdia anual em menores de 1 ano de 23,4 casos/100.000 hab. at 1999. Observou-se,
aps a introduo da vacina, reduo de mais de 90% no nmero de casos, incidncia e
nmero de bitos por meningite por H. influenzae.

61
Guia de Vigilncia em Sade

Meningites virais
CID 10: A87 Meningite Viral

Caractersticas gerais

Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por vrus.

Agente etiolgico
Os principais so os vrus do gnero Enterovrus. Neste grupo esto includos os trs
tipos de poliovrus, 28 tipos antignicos do vrus echo, 23 tipos do vrus coxsackie A, seis
do vrus coxsackie B e cinco outros enterovrus.
Entretanto, outros vrus tambm podem causar meningite viral (Quadro 5).

Quadro 5 Lista dos principais agentes etiolgicos da meningite viral

RNA DNA
Enterovrus
Adenovirus
Arbovrus
Vrus do grupo herpes
Vrus da caxumba
Varicela-zster
Arenavrus (coriomeningite linfocitria)
Epstein-Barr
HIV 1
Citomegalovrus
Vrus do sarampo

Reservatrio
O principal o homem.

Modo de transmisso
Nas infeces por enterovrus predomina a via fecal-oral, podendo ocorrer tambm
por via respiratria.

Perodo de incubao
Para os enterovrus, situa-se comumente entre 7 e 14 dias, podendo variar de 2 a 35 dias.

Perodo de transmissibilidade
No caso dos enterovirus, podem ser eliminados nas fezes por diversas semanas e pelas
vias areas superiores por perodos que variam de 10 a 15 dias.

Vulnerabilidade
As crianas constituem o grupo mais vulnervel s infeces causadas pelos
enterovrus.

62
Outras Meningites

Manifestaes clnicas

Quando se trata de enterovirus, as mais frequentes so: febre, mal-estar geral, nusea
e dor abdominal na fase inicial do quadro, seguidas, aps cerca de 1 a 2 dias, de sinais de
irritao menngea, com rigidez de nuca geralmente acompanhada de vmitos.
importante destacar que os sinais e sintomas inespecficos que mais antecedem e/
ou acompanham o quadro da meningite assptica por enterovirus so: manifestaes gas-
trointestinais (vmitos, anorexia e diarreia), respiratrias (tosse, faringite) e ainda mialgia
e erupo cutnea.
Em geral o restabelecimento do paciente completo, mas em alguns casos pode per-
manecer alguma debilidade, como espasmos musculares, insnia e mudanas de personali-
dade. A durao do quadro geralmente inferior a uma semana.

Complicaes
Em geral, nos casos de enterovirus no h complicaes, a no ser que o indivduo seja
portador de alguma imunodeficincia.

Diagnstico

Diagnstico laboratorial
O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite viral de extrema impor-
tncia para a vigilncia epidemiolgica, quando se trata de situao de surto.
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de menin-
gite viral dependem do agente etiolgico:
sorologia (pesquisa de anticorpos IgG e IgM) soro;
isolamento viral em cultura celular lquor e fezes;
reao em cadeia da polimerase (PCR) LCR, soro e outras amostras;
exame quimiocitolgico do lquor.
O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processos
infecciosos ocorre o aumento de elementos figurados (clulas), que em geral nas meningites
virais, devido baixa celularidade, pouco alteram macroscopicamente o aspecto do lquor;
porm, existem alteraes bioqumicas e celulares, de acordo com o Quadro 6.

Quadro 6 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para


meningites virais

Aspecto Lmpido
Incolor, cristalino
Cor Incolor ou opalescente Incolor
(gua de rocha)
Cloretos 680 a 750mEq/L
Normal Normal
Glicose 45 a 100mg/dL
Protenas totais Levemente aumentadas Discretamente aumentadas 15 a 50mg/dL
Globulinas Negativa ou positiva Aumento discreto (Gama-globulina)
Leuccitos 5 a 500 linfcitos 1 a 100 linfcitos 0 a 5mm3

63
Guia de Vigilncia em Sade

Nos Anexos A e B esto apresentados os procedimentos tcnicos para coleta de amos-


tras, fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras e de-
talhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites virais.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com outras encefalites e meningoenfelalites.

Tratamento

O tratamento antiviral especfico no tem sido amplamente utilizado. Em geral, utili-


za-se o tratamento de suporte, com avaliao criteriosa e acompanhamento clnico.
Tratamentos especficos somente esto preconizados para a meningite herptica (HSV
1 e 2 e VZV) com aciclovir endovenoso.
Na caxumba, a gamaglobulina especfica hiperimune pode diminuir a incidncia de
orquite, porm no melhora a sndrome neurolgica.

Caractersticas epidemiolgicas
As meningites virais tm distribuio universal. Podem ocorrer casos isolados e surtos
principalmente relacionados aos enterovrus. A frequncia de casos se eleva nos meses do
outono e da primavera.
O aumento de casos pode estar relacionado a epidemias de varicela, sarampo, caxum-
ba e tambm a eventos adversos ps-vacinais.
A partir de 2004, foi desencadeada a implantao do diagnstico laboratorial das me-
ningites virais, com o objetivo de se conhecer melhor os agentes virais causadores deste
agravo no pas.

64
Outras Meningites

Meningite por outras etiologias


CID 10: G02 Meningite em outras doenas infecciosas e parasitrias
classificadas em outra parte

Caractersticas gerais

Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por fungos e parasitas.

Agente etiolgico
Destacam-se os fungos do gnero Cryptococcus, sendo as espcies mais importantes
a C. neoformans e a C. gattii. Entretanto, outros agentes, como protozorios e helmintos,
tambm podem ocasionar meningite (Quadro 7).
Devido importncia da etiologia fngica, em especial da meningite criptoccica, este
captulo ser direcionado especificamente a este tema.

Quadro 7 Outros agentes etiolgicos que podem causar meningite

Fungos Protozorios Helmintos

Cryptococcus neoformans
Cryptococcus gattii
Candida albicans Toxoplasma gondii Infeco larvria da Taenia solium
Candida tropicalis Trypanosoma cruzi Cysticercus cellulosae (Cisticercose)
Histoplasma capsulatum Plasmodium sp Angyostrongylus cantonensis
Paracoccidioides brasiliensis
Aspergillus fumigatus

Reservatrio
Microfocos relacionados a habitat de aves, madeira em decomposio em rvores,
poeira domiciliar, outros habitat como de morcegos e outros animais; onde houver
concentrao estvel de matria orgnica, pode representar fontes ambientais potenciais
para a infeco. Alm de pombos, outras aves tambm so importantes reservatrios,
sobretudo aquelas relacionadas criao em cativeiro no ambiente domstico, como
canrios e periquitos.

Modo de transmisso
Geralmente ocorre devido inalao das formas leveduriformes do ambiente.

Perodo de incubao
Desconhecido. Casusticas brasileiras exibem mdia de surgimento de sinais e sinto-
mas entre 3 semanas e 3 meses antes da admisso, mas individualmente pode variar de 2
dias a 18 meses ou mais.

65
Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e vulnerabilidade
A suscetibilidade geral; o C. neoformans tem carter predominantemente oportunis-
ta; o C. gatti atinge prioritariamente crianas e jovens hgidos.

Manifestaes clnicas

Apresenta-se mais frequentemente como meningite ou meningoencefalite aguda ou


subaguda, entretanto aparecem leses focais nicas ou mltiplas no SNC, simulando neo-
plasias, associadas ou no ao quadro menngeo; isto tem sido associado ao C. gattii.
As manifestaes variam de acordo com o estado imunolgico do paciente.
No indivduo imunodeprimido (aids ou outras condies de imunossupresso), a me-
ningoencefalite aguda, com ampla variedade de sinais, podendo inclusive no haver sinais
de irritao menngea. Nos pacientes com aids que apresentam cefaleia, febre, demncia
progressiva e confuso mental, a meningite criptoccica deve ser considerada.
No indivduo imunocompetente, o quadro exuberante, e os sintomas comumente
descritos so: cefaleia, febre, vmitos, alteraes visuais, rigidez de nuca. Outros sinais neu-
rolgicos, como ataxia, alterao do sensrio e afasia, so comuns. Pode ocorrer evoluo
para torpor ou coma.

Complicaes

Pode evoluir com significativo nmero de sequelas; as mais frequentes so diminuio


da capacidade mental (30%), reduo da acuidade visual (8%), paralisia permanente de
nervos cranianos (5%) e hidrocefalia.

Diagnstico

Diagnstico laboratorial
Os principais exames a serem realizados no LCR para o esclarecimento diagnstico de
casos suspeitos de meningite criptoccica so:
exame micolgico direto com preparao da tinta da China;
cultura para fungos padro ouro;
aglutinao pelo ltex pesquisa de antgeno (Crag);
exame quimiocitolgico do lquor.
No Anexo A esto apresentados os procedimentos tcnicos para coleta de amostras,
fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras e detalha-
mento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites.
O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processos
infecciosos, ocorre o aumento de elementos figurados (clulas) e alteraes bioqumicas,
podendo ou no causar turvao. Nos casos de meningite por fungos, as alteraes mais
frequentes so apresentadas no Quadro 8.

66
Outras Meningites

Quadro 8 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para


meningites por fungos

Caracterstica Meningoencefalite por fungos Normal


Aspecto Lmpido Lmpdo
Cor Incolor Incolor, cristalino "gua de rocha"
Cloretos Normal 680 a 750mEq/L
Glicose Diminuda 45 a 100mg/dL
Protenas totais Aumentadas 15 a 50mg/dL
Globulinas Aumento (gama-globulina)
Leuccitos Acima de 10cls/mm (linfcitos e moncitos) 0 a 5mm3

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com outras afeces neurolgicas, como outras meningites, principal-
mente as virais, abscessos, meningites bacterianas parcialmente tratadas ou neoplasias, e
com as afeces comuns no paciente com aids, como toxoplasmose, tuberculose, histoplas-
mose, linfoma e a leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Tratamento

O tratamento da meningite criptoccica se baseia na presena ou no de imunossu-


presso e nas drogas disponveis.
O tratamento dividido em trs fases: induo, consolidao e manuteno. Depen-
dendo do estado imunolgico do paciente e da disponibilidade do medicamento, vrios
esquemas podem ser adotados.
O trmino da fase de induo e incio da fase de consolidao recomendado somente
quando o paciente apresentar cultura para fungos negativa no LCR aps a 2 semana e/ou
melhora dos sinais clnicos.
Cabe ressaltar que os pacientes portadores de condies de imunossupresso devero
ser submetidos fase de manuteno do tratamento por 12 a 24 meses.
Os esquemas teraputicos preconizados para o tratamento da criptococose de SNC
esto apresentados no Quadro 9.

Caractersticas epidemiolgicas

A micose abrange duas entidades distintas do ponto de vista clnico e epidemiolgico:


criptococose oportunista, cosmopolita, associada a condies de imunodepresso
celular causada predominantemente por Cryptococcus neoformans variedade
neoformans;
criptococose primria de hospedeiro aparentemente imunocompetente, endmica
em reas tropicais e subtropicais, causada predominantemente por Cryptococcus ne-
oformans variedade gattii. Pode ter carter epidmico.
Mundialmente a criptococose por C. neoformans variedade neoformans atinge
indivduos imunocomprometidos acompanhando o sexo e idade dos grupos de risco.

67
Guia de Vigilncia em Sade

No Brasil, ocorre como primeira manifestao oportunista em cerca de 4,4% dos casos
de aids e estima-se a prevalncia da criptococose associada a aids entre 8 e 12% em
centros de referncia da regio Sudeste. Entretanto, nas regies Norte e Nordeste do Brasil
predominam casos de criptococose em indivduos sem evidncia de imunodepresso, tanto
no sexo masculino quanto no feminino, causados pela variedade gattii, comportando-se
esta micose como endemia regional. A meningoencefalite criptoccica ocorre em pessoas
residentes destas regies, incluindo jovens e crianas, com elevada morbidade e letalidade
(37 a 49%), revelando padres regionais marcadamente distintos da criptococose por
variedade neoformans, amplamente predominante nas regies Sudeste e Sul do pas. A
mortalidade por criptococose estimada em 10% nos pases desenvolvidos, chegando a
43% nos pases em desenvolvimento.

Quadro 9 Esquemas teraputicos para meningite criptoccica

Tratamento da meningite criptoccica e outras formas de criptococose de SNC

Induo Consolidao Manuteno

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +


Fluconazol: 400mg/dia via
5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h
oral por 6 a10 semanas
por 14 dias
Imunocompetente

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +



5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h por 6 a 10 semanas

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa por 6 a 10 semanas

Formulaes lipdicas de anfotericina B (lipossomal ou complexo lipdico): 3 a 6 mg/



kg/dia, endovenosa, por 6 a 10 semanas

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +


Fluconazol: 400mg/dia via
Imunodeprimido (HIV/outra imunossupresso)

5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h


oral por 10 semanas
por 14 dias

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa + Fluconazol:


5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h por 6 a 10 semanas 200 a 400mg/
dia via oral por
Formulaes lipdicas de anfotericina B (lipossomal ou complexo lipdico): 3 a 6 mg/ 12 a 24 meses
kg/dia, endovenosa, por 6 a 10 semanas
ou
Em caso de intolerncia ou impossibilidade do uso de anfotericina B e suas
formulaes lipdicas
Itraconazol:
Fluconazol: 800 a 1.600mg/dia via oral + 5FC 100mg/kg/dia 6 em 6h ou 200mg/dia via
oral por 12 a
24 meses
Fluconazol: 1.600mg a 2.000mg/dia via oral por 6 a 10 semanas ou

Fluconazol: 400 a 800mg/dia via oral por 10 a 12 semanas

68
Outras Meningites

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar a situao epidemiolgica das meningites por H. influenzae e S.
penumoniae.
Orientar a utilizao das medidas de preveno e controle disponveis e avaliar a
efetividade do uso destas.
Detectar precocemente surtos.
Avaliar o desempenho das aes de vigilncia.
Monitorar a prevalncia dos sorotipos e o perfil da resistncia bacteriana das cepas
de H. influenzae e S. pneumoniae circulantes no pas.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.

Definio de caso

Suspeito
Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vmitos, rigidez da
nuca, sinais de irritao menngea (Kernig, Brudzinski), convulses e/ou manchas verme-
lhas no corpo.
Em crianas abaixo de 1 ano de idade os sintomas clssicos acima referidos podem no
ser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irritabili-
dade, como choro persistente, e verificar a existncia de abaulamento de fontanela.

Confirmado

Meningite por H. influenzae e S. pneumoniae


Todo caso suspeito, confirmado por meio dos seguintes exames laboratoriais espec-
ficos: cultura, e/ou PCR, e/ou CIE, e/ou ltex; ou
todo caso suspeito de meningite com histria de vnculo epidemiolgico com caso
confirmado laboratorialmente para H. influenzae por um dos exames especificados
acima, mas que no tenha realizado nenhum exame laboratorial especfico.

Descartado
Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena, inclusive de outras me-
ningites por outras etiologias.

Notificao

A meningite por H. influenzae de notificao compulsria imediata. Os surtos e aglo-


merados de casos ou bitos de meningites por outras etiologias tambm so de notificao
imediata. A meningite por S. pneumoniae monitorada em hospitais sentinelas.

69
Guia de Vigilncia em Sade

Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados s autoridades com-


petentes, por profissionais da rea de assistncia, vigilncia, e pelos de laboratrios pblicos
e privados, atravs de contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunicao. A
notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Si-
nan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Meningite ou da Ficha de
Investigao de Surtos.

Investigao
Deve ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica do
caso (incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da
doena.
A ficha de investigao o instrumento utilizado para a investigao. Todos os seus
campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for negativa. Ou-
tras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.

Roteiro da investigao

Identificao do paciente
Preencher todos os campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de residncia).

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


As fontes de coleta de dados so entrevista com o profissional de sade que atendeu o
caso, dados do pronturio, entrevistas com familiares e pacientes, quando possvel, e pesso-
as identificadas na investigao como contato prximo do caso.
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso.
- Verificar os resultados de exames do espcime clnico encaminhados ao laboratrio.
- Verificar a evoluo clnica do paciente.
Para identificao da rea de transmisso
- Coletar informaes na residncia e nos locais usualmente frequentados pelos
indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, igrejas e ou-
tros pontos de convvio social em que pode haver contato prximo e prolongado
com outras pessoas), considerando o perodo anterior a 15 dias do adoecimento,
para identificar possveis fontes de infeco.
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Em relao identificao do risco de propagao da transmisso:
. identificar todos os contatos prximos do caso;
. investigar a existncia de casos secundrios e coprimrios, ou possveis casos
relacionados;
. verificar histrico vacinal do paciente e contatos;
. avaliar a cobertura vacinal do municpio.

70
Outras Meningites

Coleta e remessa de material para exames


- A coleta de espcimes clnicos para o diagnstico laboratorial deve ser realizada
logo aps a suspeita clnica de meningite, preferencialmente antes do incio do
tratamento com antibitico.
- A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para
o diagnstico etiolgico, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita o
mais prximo possvel do momento do incio do tratamento.
- O material coletado em meio estril deve ser processado inicialmente no la-
boratrio local, para orientao da conduta mdica. Subsequentemente, esse
material e/ou a cepa de bactria j isolada devero ser encaminhados para o
Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para realizao de diagnstico
mais especfico.
- O LCR deve ser coletado exclusivamente pelo mdico seguindo as normas tcni-
cas e fluxos recomendados nos Anexos A e B.
- Nem sempre possvel aguardar os resultados laboratoriais para instituio das
medidas de controle cabveis, embora essas sejam imprescindveis para confirma-
o do caso, direcionamento das medidas de controle e orientao para o encer-
ramento da investigao.

Encerramento de caso
Deve ser realizado aps a verificao de todas as informaes necessrias para a con-
cluso do caso. O encerramento de um caso de meningite pode ser realizado pelos critrios
diagnsticos a seguir especificados.

Meningite por H. influenzae e S. pneumoniae


- Critrio laboratorial especfico (cultura, PCR, CIE ou ltex) caso com iden-
tificao da bactria na cultura, ou com deteco do DNA da bactria por PCR,
ou com presena de antgenos bacterianos na amostra clnica detectados por CIE
(H. influenzae) ou ltex nas amostras clnicas.
- Critrio de vnculo epidemiolgico caso sem exames laboratoriais positivos,
mas que teve contato prximo com caso confirmado de H. influenzae, por critrio
laboratorial especfico, em um perodo anterior (de at 15 dias) ao aparecimento
dos sintomas.

Medidas de preveno e controle

Objetivos
Prevenir a ocorrncia de casos secundrios em contatos prximos de meningite.
Reduzir a morbimortalidade das meningites bacterianas, prevenindo casos em
crianas menores de 1 ano de idade por vacinas contra meningite tuberculosa, por
H. influenzae e por S. pneumoniae.

71
Guia de Vigilncia em Sade

Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia est indicada somente para os contatos prximos de casos suspei-
tos de meningite por H. influenzae e doena meningoccica (ver no captulo especfico).
Muito embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido adotada como
uma medida eficaz na preveno de casos secundrios.
Os casos secundrios so raros, e geralmente ocorrem nas primeiras 48 horas a partir
do primeiro caso. O risco de doena entre os contatos prximos maior durante os primei-
ros dias aps o incio da doena, o que requer que a quimioprofilaxia seja administrada o
mais rpido possvel.
Est indicada para os contatos prximos de casos suspeitos de meningite por H. in-
fluenzae, nas situaes a seguir elencadas.
Contatos prximos de qualquer idade, e que tenham pelo menos um contato menor
que 4 anos no vacinado ou parcialmente vacinado.
Em creches e escolas maternais, est indicada quando dois ou mais casos de doena
invasiva ocorreram em um intervalo de at 60 dias.
Tambm indicada para o doente em tratamento, caso no esteja recebendo cefalos-
porina de terceira gerao.
As crianas que no so vacinadas devero receber a quimioprofilaxia e atualizar o
carto vacinal.

Contatos prximos so os moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham


o mesmo dormitrio (em alojamentos, quartis, entre outros), comunicantes de creches
e escolas, e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente.

O antibitico de escolha para a quimioprofilaxia a rifampicina, que deve ser admi-


nistrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos prximos, preferen-
cialmente at 48 horas da exposio fonte de infeco (doente), considerando o prazo de
transmissibilidade e o perodo de incubao da doena (Quadro 10).
Em relao s gestantes, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprofila-
xia, pois no h evidncias de que a rifampicina possa apresentar efeitos teratognicos.
A relao risco/benefcio do uso de antibiticos pela gestante dever ser avaliada pelo
mdico assistente.

Quadro 10 Esquema de quimioprofilaxia por meio de rifampicina indicado para


Haemophilus influenzae

Agente Intervalo Durao


Faixa etria Dose
etiolgico (horas) (dias)
Adultos 600mg/dose 24 em 24 4
20mg/kg/dose
H. influenzae >1 ms at 10 anos 24 em 24 4
(dose mxima de 600mg)
10mg/kg/dose
<1 ms 24 em 24 4
(dose mxima de 600mg)

72
Outras Meningites

Imunizao
A vacinao considerada a forma mais eficaz na preveno da meningite bacte-
riana, sendo as vacinas especficas para determinados agentes etiolgicos. So utilizadas
na rotina para imunizao de crianas menores de 1 ano. Esto disponveis no Calend-
rio Nacional de Vacinao da Criana do Programa Nacional de Imunizaes (PNI/MS)
(Quadro 11).
Tambm so ofertadas nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
(CRIE) (Quadro 12).

Quadro 11 Vacinas utilizadas pelo Programa Nacional de Imunizaes para a


preveno das meningites bacterianas na rotina

Vacinas Preveno/doena Indicao

Administrar 3 doses (aos 2, 4 e 6 meses de idade)


com intervalo de 60 dias entre as doses, em no
Vacina adsorvida mnimo 30 dias. O primeiro reforo deve ser
Meningite e outras infeces
difteria, ttano, administrado aos 15 meses e o segundo aos 4 anos
causadas pelo H. influenzae
pertssis, hepatite de idade, ambos com a vacina adsorvida difteria,
tipo b; alm de difteria,
B (recombinante) e ttano e pertssis (DTP). Em indivduos com mais de
ttano, coqueluche e
Haemophilus influenzae 4 anos de idade sem nenhum reforo, administrar
hepatite B
b (conjugada) (Penta) apenas 1 reforo. A idade mxima para administrar
as vacinas com o componente pertssis de clulas
inteiras 6 anos, 11 meses e 29 dias

Administrar o mais precocemente possvel. Em


crianas prematuras ou com baixo peso ao nascer,
adiar a vacinao at elas atingirem 2Kg. Na rotina
dos servios, administrar at 4 anos, 11 meses e 29
dias
Contra as formas graves Crianas vacinadas na faixa etria preconizada
Vacina BCG de tuberculose (miliar e que no apresentam cicatriz vacinal aps 6 meses,
menngea) revacinar apenas uma vez
Em crianas filhas de me HIV positivas no
vacinadas, a vacina deve ser administrada naquelas
assintomticas e sem sinais de imunodeficincia,
sendo a revacinao contraindicada. A vacinao
contraindicada para indivduos portadores de HIV

Administrar 3 doses (aos 2, 4 e 6 meses de idade),


Doenas invasivas e otite com intervalo de 60 dias entre as doses, em no
Vacina pneumoccica mdia aguda causadas por mnimo 30 dias, em crianas menores de 1 ano de
10-valente (conjugada) Streptococcus pneumoniae idade. O reforo deve ser feito entre 12 e 15 meses,
(Pneumo 10) dos sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, preferencialmente aos 12 meses. Em crianas entre
9V, 14, 18C, 19F e 23F 12 e 23 meses de idade sem comprovao vacinal,
administrar dose nica

Uma dose suficiente para conferir proteo


Infeces pneumoccicas contra os sorotipos dos pneumococos contidos na
Vacina polissacardica dos sorotipos 1, 2, 3, 4, 5, vacina. Esta vacina disponibilizada para toda a
contra o S. pneumoniae 6B, 7F, 8, 9N,9V, 10A, 11A, populao indgena acima de 2 anos de idade. Para
23 valente (Pneumo 23) 12F,14,15B,17F,18C,19,19F, a populao a partir de 60 de idade, a revacinao
20,22F,23F, 33F indicada uma nica vez, devendo ser realizada 5
anos aps a dose inicial

73
Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 12 Situaes em que as vacinas so recomendadas nos Centros de


Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE)

Vacinas Indicaes

Vacina contra indicada nos casos de substituio da pentavalente por DTP acelular + Hib,
o Haemophilus transplantados de medula ssea e rgos slidos e nos menores de 19 anos e no
influenzae tipo b (Hib) vacinados, nas seguintes situaes:
HIV/aids;
imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de
complemento;
imunodepresso teraputica ou devido a cncer;
asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
diabetes mellitus;
nefropatia crnica/hemodilise/sndrome nefrtica;
trissomias;
cardiopatia crnica;
pneumopatia crnica;
asma persistente moderada ou grave;
fibrose cstica;
fstula liqurica;
doenas de depsito

Vacina pneumoccica Esta vacina est disponvel para as crianas de 2 meses a menores de 5 anos de
10-valente (conjugada) idade
(Pneumo 10) A partir desta idade indicada a vacina pneumoccica 23 valente, conforme
indicao

Vacina polissacardica HIV/aids;


contra o Streptococcus asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
pneumoniae 23 valen-
te (Pneumo 23) pneumopatias crnicas, exceto asma;
asma grave em usos de corticoide em dose imunossupressora;
cardiopatias crnicas;
nefropatias crnicas/hemodilise/sndrome nefrtica;
transplantados de rgos slidos ou medula ssea;
imunodeficincia devido a cncer ou imunossupresso teraputica;
diabetes mellitus;
fstula liqurica;
fibrose cstica (mucoviscidose);
doenas neurolgicas crnicas incapacitantes;
implante de cclea;
trissomias;
imunodeficincias congnitas;
hepatopatias crnicas;
doenas de depsito;
crianas menores de 1 ano de idade, nascidas com menos de 35 semanas de
gestao e submetidas a assistncia ventilatria (CPAP ou ventilao mecnica);
a dose a mesma para adultos e crianas acima de 2 anos

Informaes adicionais podem ser encontradas no Manual de Vigilncia Epidemiol-


gica de Eventos Adversos Ps-Vacinao (2014), no Manual dos Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais (2014) e na Portaria n 1.498, de 19 de julho de 2013.

74
Outras Meningites

Bibliografia

BRASIL Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de vigi-


lncia epidemiolgica. Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes.
Informe Tcnico da Introduo da Vacina Meningoccica C (conjugada) no Calen-
drio de Vacinao da Criana: Incorporao 2 semestre de 2010. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigiln-
cia Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica. 7. ed. Braslia, 2009. 816 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigiln-
cia Epidemiolgica. Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos espe-
ciais. Braslia, 2006. 188 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigiln-
cia Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-
vacinao. Braslia, 2008.184 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigi-
lncia Epidemiolgica. Portaria n 3.318, de 28 de outubro de 2010. Institui em todo
o territrio nacional, o Calendrio Bsico de Vacinao da Criana, o Calendrio do
Adolescente e o Calendrio do Adulto e Idoso. Disponvel em: < http://brasilsus.com.
br/legislacoes/gm/106024-3318.html>. Acesso em: 19 ago. 2014.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigi-
lncia Epidemiolgica. Portaria n 1.946, de 19 de julho de 2010. Institui, em todo
o territrio nacional, o Calendrio de Vacinao para os Povos Indgenas. Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt1946_19_07_2010.html>.
Acesso em: 19 ago. 2014.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de vigi-
lncia epidemiolgica. Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes.
Proposta para Introduo da Vacina Pneumoccica 10-valente (conjugada) no Ca-
lendrio Bsico de Vacinao da Criana: Incorporao maro 2010. Braslia, 2010.

75
Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A

Procedimentos tcnicos para coleta das amostras

O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite de extrema importncia


para a Vigilncia Epidemiolgica, tanto na situao endmica da doena quanto em situa-
es de surto.
Para todo caso suspeito de meningite bacteriana, utilizar o kit de coleta para o diag-
nstico laboratorial, distribudo pelos Lacen para todos os laboratrios locais.
Este kit composto de:
1 frasco para hemocultura com caldo TSB ou BHI acrescido do anticoagulante SPS;
1 frasco com o meio de cultura gar chocolate base Mller-Hinton e 5% de sangue
desfibrinado de carneiro ou cavalo;
3 frascos estreis sem anticoagulante, preferencialmente com tampa de borracha,
sendo 1 para coleta de sangue (obteno do soro) e os outros 2 para a coleta de LCR
nos quais sero realizados os exames citoqumico, bacterioscopia e os de aglutinao
do ltex, CIE (contraimunoeletroforese) e PCR em tempo real (RT-PCR);
2 lminas sem uso prvio, perfeitamente limpas e desengorduradas, para bacterios-
copia (uma corada e processada no laboratrio do hospital e a outra enviada para
o Lacen).

Coleta do LCR
A puno do LCR um procedimento invasivo e requer precaues semelhantes aos
de um ato cirrgico. Quando solicitada, deve ser feita exclusivamente por mdico especiali-
zado, em um centro com as condies mnimas para este tipo de procedimento.
A puno frequentemente realizada na regio lombar, entre as vrtebras L1 e S1,
sendo mais indicados os espaos L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. Uma das contraindicaes para a
puno lombar a existncia de infeco no local da puno (piodermite). No caso de ha-
ver hipertenso endocraniana grave, aconselhvel solicitar um especialista para a retirada
mais cuidadosa do lquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando-se a anlise de
outros espcimes clnicos.
Aps a coleta de 3mL de LCR, o mdico, ainda na sala de coleta, deve proceder do
seguinte modo:
semear 0,5 a 1mL do LCR em meio de cultura gar chocolate;
o restante do LCR deve ser colocado em dois frascos separadamente, um para os
exames de bacterioscopia e citoqumico e o outro para o CIE, ltex e RT-PCR.

Coleta do sangue
No sangue so realizados os exames de cultura (hemocultura), ltex, CIE e RT-PCR.
Os procedimentos para a coleta do sangue so:
selecionar uma rea com veia perifrica de fcil acesso e garrotear;

76
Outras Meningites

com algodo, aplicar lcool a 70% em forma concntrica, partindo do lugar de onde
a amostra vai ser coletada para a rea perifrica;
aplicar soluo de polivinilpirrolidona iodo (PVPI) a 10% e esperar que seque para
que exera sua ao oxidante. Caso o paciente seja alrgico ao iodo, efetuar duas
vezes a aplicao do lcool a 70%;
colher aproximadamente 3 a 5mL de sangue venoso quando tratar-se de crianas, e
5mL a 10mL em caso de adultos;
semear o sangue, inoculando-o no frasco de cultura em um volume apropriado para
que sua diluio final no meio seja de 10 a 15% (cultura peditrica) ou 10 a 20% para
adultos. Para meios de cultura industrializados, seguir a recomendao do fabricante;
inclinar lentamente o frasco para evitar a formao de cogulos;
distribuir o volume de sangue restante (3mL) no frasco sem anticoagulante para ob-
ter o soro no qual sero realizados os testes de aglutinao do ltex, CIE e RT-PCR.

Fluxo interlaboratorial

Laboratrio Local LL
Semeia o LCR.
Realiza os exames quimiocitolgico, bacterioscpico e ltex (no soro e LCR).
Encaminha ao Lacen:
- o material semeado (LCR e sangue) para isolamento e identificao bacteriana;
- o soro e o LCR para realizao de CIE e RT-PCR, quando implantado no Lacen; e
- as duas lminas de bacterioscopia para CQ, sendo uma corada e a outra no.
Informa os resultados Vigilncia Epidemiolgica.
Quando o LL realizar a cultura, deve enviar a cepa isolada para o Lacen.

Laboratrio de Referncia Estadual Lacen


Realiza a CIE no soro e LCR.
Faz o RT- PCR no soro e LCR, caso a tcnica esteja implantada no Lacen.
Procede semeadura do LCR e/ou aos exames que no tenham sido feitos pelo LL.
Confirma a identificao bioqumica e sorolgica das cepas bacterianas recebidas ou
por ele isoladas.
Faz teste de sensibilidade concentrao inibitria mnima (CIM).
Fecha os casos com a Vigilncia Epidemiolgica.
Envia ao LRR amostras de soro e lquor para o Controle de Qualidade Analtica.
Encaminha ao LRN as cepas de Neisseria meningitidis Men, Haemophilus influenzae
Hi e Streptococcus pneumoniae Spn dos casos fechados ou de resultados,
respectivamente, para Controle da Qualidade (CQ) ou para concluso diagnstica.

Laboratrio de Referncia Nacional


Confirma a CIM das cepas isoladas segundo critrios do Clinical and Laboratory
Standard Institute (CLSI).

77
Guia de Vigilncia em Sade

Procede ao CQ das cepas identificadas e que lhe foram enviadas pelos Lacen.
Realiza os exames necessrios para os resultados inconclusivos enviados pelos Lacen
e RT-PCR em casos especiais, como surtos.

Observao
Os resultados e laudos laboratoriais sero informados Coordenao Geral de Labo-
ratrios de Sade Pblica (CGLAB) conforme o preconizado.
Todo material dever ser enviado ao Lacen, devidamente identificado e acompanhado de
cpia da Ficha de Investigao do Sinan, que servir de orientao quanto aos exames indicados.
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental importn-
cia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
Para cultura, realizar a semeadura do LCR no local de coleta sempre que possvel. Caso
contrrio, envi-lo em temperatura ambiente para ser semeado no laboratrio.

Conservao, transporte e biossegurana


Para cultura, transportar o material clnico em temperatura ambiente o mais imediata-
mente possvel ao laboratrio. Nunca transport-lo congelado ou sob refrigerao.
As amostras semeadas de LCR e sangue do mesmo modo devem ser encaminhadas ao
laboratrio em temperatura ambiente o mais rapidamente possvel.
Os exames citoqumico e bacterioscpico devem ser feitos em menor tempo possvel
para evitar a deteriorao celular e bacteriana, o que dificulta suas identificaes.
O lquor e sangue/soro para os exames da CIE, aglutinao do ltex e RT-PCR podem
ser conservados em temperatura ambiente por at uma hora. Caso no seja possvel realizar
os exames neste tempo, conserv-los em geladeira a 4 C por at 24 horas e, acima deste
tempo, congel-los.
O frasco deve estar envolvido em papel alumnio ou papel de embalagem estril.
Para evitar quebra ou perda do espcime durante o transporte, os frascos devem estar
acondicionados em uma caixa devidamente protegida com espuma flon ou papel e com
uma seta sinalizando o sentido em que deve ser carregada.
Devem-se registrar nas caixas os nomes do remetente e do destinatrio, e que se trata
de material biolgico.

Detalhamento sobre os principais


exames laboratoriais realizados para diagnstico das meningites
A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e as nor-
mas de coleta dos espcimes clnicos. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada no
ato da entrada do paciente na unidade de sade, no primeiro atendimento, preferencial-
mente antes da utilizao da primeira dose do antibitico.

Cultura
Tanto para o LCR quanto para o sangue, um exame de alto grau de especificidade.
Seu objetivo identificar a espcie da bactria, podendo ser realizado com diversos tipos

78
Outras Meningites

de fluidos corporais, sendo o padro ouro para diagnstico das meningites. A identifica-
o do sorogrupo ou sorotipos das cepas bacterianas isoladas de grande relevncia para
acompanhar as tendncias das meningites e para a investigao de surtos e/ou epidemias.
As cepas devem ser encaminhadas ao Lacen e ao Instituto Adolfo Lutz de So Paulo (IAL),
para estudos moleculares complementares.

Contraimunoeletroforese cruzada (CIE)


Os polissacardeos de Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b apresen-
tam carga negativa e, quando submetidos a um campo eltrico, sob determinadas condies
de pH e fora inica, migram em sentido contrrio ao do anticorpo. Assim, tanto o antgeno
quanto o anticorpo dirigem-se para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam
uma linha de precipitao que indica a positividade da reao. A contraimunoeletroforese
fornece uma sensibilidade de aproximadamente 70% na identificao de Neisseria meningi-
tidis, e de 90% na identificao de H. influenzae e uma especificidade da reao de 98%. O
material indicado para o ensaio o LCR, soro e outros fluidos.

Aglutinao pelo ltex


Partculas de ltex, sensibilizadas com antissoros especficos, permitem, por tcnica de
aglutinao rpida (em lmina ou placa), detectar o antgeno bacteriano em lquor, soro e
outros fluidos biolgicos. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivduos portadores
do fator reumtico ou em reaes cruzadas com outros agentes. A sensibilidade do teste
de ltex da ordem de 90% para H. influenzae, 94,4% para S. pneumoniae e 80% para N.
meningitidis. A especificidade da reao de 97%.

Bacterioscopia
A colorao do LCR pela tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de espe-
cificidade, caracterizar morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes. Pode ser realizada
a partir do lquor e outros fluidos corpreos normalmente estreis e raspagem de petquias.

Quimiocitolgico
Compreende o estudo da celularidade, ou seja, permite a contagem e o diferencial das
clulas e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo infec-
cioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do diagnstico
final, por seu baixo grau de especificidade.

Reao em cadeia da polimerase (PCR)


A deteco do DNA bacteriano pode ser obtida por amplificao da cadeia de DNA
pela enzima polimerase, que permite a identificao do agente utilizando oligonucleotde-
os especficos. A PCR em tempo real (RT-PCR) uma modificao da tcnica tradicional
de PCR que identifica o DNA alvo com maior sensibilidade e especificidade e em menor
tempo de reao. A RT-PCR j est validada no Brasil, sendo a tcnica utilizada na rotina
diagnstica das meningites bacterianas em alguns Lacen e no LRN.

79
Guia de Vigilncia em Sade

Alm dos mtodos supracitados, h outros inespecficos que so utilizados de forma


complementar. So eles: tomografia computadorizada, raios X, ultrassonografia, angiogra-
fia cerebral e ressonncia magntica.
Os exames realizados pelos Lacen so: cultura, antibiograma, CIE, ltex, bacteriosco-
pia e RT-PCR.
Quadro 1 Coletaa e conservao de material para diagnstico de meningite
bacteriana

Tipo de Tipo de N de Armazenamento/


Quantidade Recipiente Transporte
diagnstico material amostras conservao
Colocar imediatamente em Nunca refrigerar
Frasco adequado para estufa entre 35 e 37o C, logo Manter o frasco em
10 a 20% do aps a semeadura, at o envio
hemocultura (caldo temperatura ambiente
Cultura Sangue volume total do 1 BHI ou TSB acrescido ao laboratrio
frasco e encaminhar o mais
de SPS) Fazer subculturas em gar rpido possvel para o
chocolate aps 8 horas laboratrio
Frasco com meio de Nunca refrigerar
cultura gar chocolate Incubar a 35- 37oC em
base Mller-Hinton ou atmosfera de CO2 (chama Manter o frasco em
Cultura Lquor 5 a 10 gotas 1 similar de vela), mido aps a temperatura ambiente
Semear imediatamente semeadura, at o envio ao e encaminhar o mais
ou at 3hs aps a laboratrio rpido possvel para o
puno laboratrio

Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
Lquor ou conservar a 4oC Enviar imediatamente
CIE 1mL 1 Frasco estril Pode ser congelado, se o ao laboratrio,
soro conservado em gelo
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos
Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
Frasco estril Aps separar o soro,
conservar a 4oC. enviar imediatamente
Ltex Soro 2mL 1 Sangue colhido sem Pode ser congelado, se o ao laboratrio ou
anticoagulante exame no for realizado nas conservar.
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos
Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC Enviar imediatamente
Ltex Lquor 1 a 2mL 1 Frasco estril Pode ser congelado, se o ao laboratrio,
exame no for realizado nas conservado em gelo
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos
1 gota a partir
do sedimento 2 lminas de
Bacterioscopia Lquor do material do 2 microcospia virgens
quimiocitolgico
Em temperatura ambiente, em
at 3 horas Enviar imediatamente
Quimiocitolgico Lquor 2mL 1 Frasco estril ao laboratrio
Tempo superior a 3 horas,
conservar a 4oC
Frasco estril
Deve ser feito
As amostras devem ser rapidamente,
Lquor e/ aliquotadas em tubos As amostras devem ser preferencialmente
PCR em tempo real ou soro 500mL 1 novos, pequenos, com estocadas a -20o C at seu congelada a -20 C ou
tampa de rosca com transporte em gelo seco, ou no
anel de vedao (tipo mnimo a +4 C
cryovials)
a
A coleta do material clnico deve ser realizada preferencialmente no ato do primeiro atendimento.

80
Outras Meningites

Nenhum dos exames citados substitui a cultura de lquor e/ou sangue. A recuperao
do agente etiolgico vivel de extrema importncia para a sua caracterizao e para o mo-
nitoramento da resistncia bacteriana aos diferentes agentes microbianos.
Na suspeita de meningite por agente bacteriano anaerbico, a eliminao do ar resi-
dual deve ser realizada aps a coleta do material. Transportar na prpria seringa da coleta,
com agulha obstruda, em tubo seco e estril ou inoculada direto nos meios de cultura. Em
temperatura ambiente, o tempo timo para transporte de material ao laboratrio de 15
minutos para um volume menor que 1mL e 30 minutos para um volume superior.
O exame de ltex deve ser processado com muito cuidado, para que no ocorram
reaes inespecficas. Observar, portanto, as orientaes do manual do kit, uma vez que a
sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor.

81
Guia de Vigilncia em Sade

Anexo B

Fluxo de encaminhamento de amostras (meningites virais)

O diagnstico laboratorial especfico das meningites virais, em situaes de surtos e


em alguns casos isolados, de extrema importncia para a Vigilncia Epidemiolgica.
A seguir, esto descritas as normas de coleta dos espcimes, os exames laboratoriais
disponveis e as suas interpretaes. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada no ato
da entrada do caso suspeito na unidade de sade, no primeiro atendimento.
Deve ser utilizado o kit completo de coleta, para casos suspeitos de meningite viral,
distribudo pelos Lacen em todo o territrio nacional, constitudo de:
1 frasco de polipropileno com tampa de rosca para lquor;
2 frascos de polipropileno com tampa de rosca para soro;
1 coletor universal para fezes.

Exames laboratoriais

Isolamento viral em cultura celular


Pode ser realizado com diversos tipos de fluidos corporais, mais comumente lquor
e fezes. So utilizados cultivos celulares sensveis, para o isolamento da maioria dos vrus
associados s meningites asspticas: RD (rabdomiossarcoma embrionrio humano), Hep-2
(carcinoma epidermoide de laringe) e Vero (rim de macaco verde africano).

Reao de soroneutralizao e de imunofluorescncia


Tcnicas imunolgicas para identificao do vrus isolado. Sero utilizados conjuntos
de antissoros especficos para a identificao dos sorotipos.

Reao em cadeia da polimerase (PCR e RT-PCR)


Tcnica baseada na amplificao de sequncias nucleotdicas definidas presentes no
DNA ou RNA viral. Possui alto grau de especificidade quanto identificao do agente
etiolgico, sendo utilizada para deteco direta, ou identificao de diferentes grupos de
vrus associados s meningites virais.

Pesquisa de anticorpos no soro do paciente
Sero utilizados testes de soroneutralizao, em amostras pareadas de soro, para a pes-
quisa de anticorpos para enterovrus; para os demais vrus, sero utilizados ensaios imuno-
enzimticos com a finalidade de se detectar anticorpos da classe IgG e IgM.

82
Outras Meningites

Quadro 1 Coleta e conservao de material para diagnstico de meningite viral

Tipo de Tipo de N de Perodo da Armazenamento/


Quantidade Recipiente Transporte
diagnstico material amostras coleta conservao

Acondicionar Enviar
No ato do
1 frasco de imediatamente em imediatamente
atendimento
Isolamento e polipropileno banho de gelo e ao laboratrio em
Lquor 1,5 a 2mL 1 ao paciente
identificao com tampa conservar a -70oC banho de gelo ou
(fase aguda da
rosqueada ou a -20oC at 24 em gelo seco em
doena)
horas caixas isotrmicas

No ato do
Sob refrigerao,
Isolamento e 4 a 8g atendimento Conservar em
1 coletor em caixas
Fezes (aproximadamente 1 ao paciente geladeira por at
identificao universal isotrmicas, com
1/3 do coletor) (fase aguda da 72 horas
gelo reciclvel
doena)

Enviar
No ato do
1 frasco de imediatamente
atendimento Acondicionar
Deteco polipropileno ao laboratrio em
Lquor 1,5 a 2mL 1 ao paciente imediatamente em
direta com tampa banho de gelo ou
(fase aguda da banho de gelo
rosqueada em gelo seco em
doena)
caixas isotrmicas

1a amostra
no ato do
atendimento
Aps a retrao
5mL de sangue 2 (s sero ao paciente 2 frascos Sob refrigerao,
Pesquisa de do cogulo,
em frasco sem processadas (fase aguda da de polipropileno em caixas
anticorpos Soro separar o soro e
anticoagulante as amostras doena) com tampa isotrmicas, com
da classe IgG conservar a
para obter o soro pareadas) 2a amostra rosqueada gelo reciclvel
-20oC
15 a 20 dias
aps a 1a (fase
convalescente)

1 amostra Aps a retrao


Pesquisa de 5mL de sangue no ato do 1 frascode do cogulo, Sob refrigerao,
anticorpos em frasco sem atendimento polipropileno separar o soro e em caixas
Soro 1
da classe anticoagulante ao paciente com tampa conservar a isotrmicas, com
IgM para obter o soro (fase aguda da rosqueada gelo reciclvel
doena) -20oC

Observaes
Estes exames so realizados a partir de contato com a Secretaria Estadual de Sade e
Lacen.
As amostras devem ser encaminhadas ao laboratrio com as seguintes informaes:
nome do paciente; estado e cidade de notificao; cidade, estado e pas de residncia do
paciente; tipo de amostra (lquor e/ou fezes); data de incio dos sintomas; data de coleta
da amostra; data de envio da amostra para o laboratrio; histria de vacinao recente; e
histria de viagem recente.
As amostras devem ser individualmente acondicionadas em sacos plsticos e enviadas
ao laboratrio, em condies adequadas de transporte (caixas isotrmicas com gelo recicl-
vel e, preferencialmente, em gelo seco para o transporte de lquor).

83
Guia de Vigilncia em Sade

Todo material dever ser enviado ao laboratrio, devidamente identificado e


acompanhado de cpia da Ficha de Investigao de Meningite, que servir de
orientao quanto aos exames indicados.
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental
importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
O material deve chegar ao Lacen no prazo de 12 a 24 horas aps a coleta.

O tempo de procedimento tcnico para o isolamento de vrus e sua identificao de


30 dias, contados a partir da entrada da amostra no laboratrio de referncia para o diag-
nstico de meningite viral.

84
CAPTULO 2

Coqueluche
Difteria
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda
Sarampo
Rubola
Sndrome da Rubola Congnita
Varicela/Herpes Zoster
Ttano Acidental
Ttano Neonatal
Coqueluche

COQUELUCHE
CID 10: A37

Caractersticas gerais

Descrio
Doena infecciosa aguda, de alta transmissibilidade, de distribuio universal. Impor-
tante causa de morbimortalidade infantil. Compromete especificamente o aparelho respi-
ratrio (traqueia e brnquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Em lactentes,
pode resultar em um nmero elevado de complicaes e at em morte.

Sinonmia
Tosse comprida ou tosse convulsa.

Agente etiolgico
Bordetella pertussis, bacilo gram-negativo, aerbio, no esporulado, imvel e pequeno,
provido de cpsula (formas patognicas) e de fmbrias.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio natural. Ainda no foi demonstrada a existncia de
portadores crnicos, embora possam ocorrer casos oligossintomticos, com pouca impor-
tncia na disseminao da doena.

Modo de transmisso
Ocorre, principalmente, pelo contato direto entre a pessoa doente e a pessoa suscet-
vel, por meio de gotculas de secreo da orofaringe eliminadas durante a fala, a tosse e o
espirro. Em alguns casos, pode ocorrer a transmisso por objetos recentemente contami-
nados com secrees de pessoas doentes, mas isso pouco frequente, pela dificuldade de o
agente sobreviver fora do hospedeiro.

Perodo de incubao
Em mdia, de 5 a 10 dias, podendo variar de 4 a 21 dias, e raramente, at 42 dias.

Perodo de transmissibilidade
Para efeito de controle, considera-se que o perodo de transmisso se estende do 5
dia aps a exposio do doente at a 3 semana do incio das crises paroxsticas (acessos de
tosse tpicos da doena). Em lactentes menores de 6 meses, pode prolongar-se por at 4 ou 6
semanas aps o incio da tosse. A maior transmissibilidade cai de 95% na 1a semana da do-
ena (fase catarral) para 50% na 3a semana, sendo praticamente nula na 3a semana, embora,
ocasionalmente, j tenham sido isoladas bactrias na 10 semana de doena.

87
Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. O indivduo torna-se imune em duas situaes, descritas a seguir.
Ao adquirir a doena a imunidade duradoura, mas no permanente.
Pela vacina mnimo de 3 doses com a pentavalente (DTP + Hib + Hepatite B), um
reforo aos 15 meses de idade, e um segundo reforo aos 4 anos de idade com a tr-
plice bacteriana (DTP). A imunidade no permanente; aps 5 a 10 anos, em mdia,
da ltima dose da vacina, a proteo pode ser pouca ou inexistente.

Manifestaes clnicas

A coqueluche evolui em trs fases sucessivas:


Fase catarral com durao de uma a duas semanas, inicia-se com manifestaes
respiratrias e sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza e tosse
seca), seguidos pela instalao gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e
frequentes, evoluindo para crises de tosses paroxsticas.
Fase paroxstica geralmente afebril ou com febre baixa, mas, em alguns casos,
ocorrem vrios picos de febre no decorrer do dia. Apresenta como manifestao
tpica os paroxismos de tosse seca caracterizados por crise sbita, incontrolvel, r-
pida e curta, com cerca de cinco a dez tossidas em uma nica expirao. Durante os
acessos, o paciente no consegue inspirar, apresenta protruso da lngua, congesto
facial e, eventualmente, cianose, que pode ser seguida de apneia e vmitos. A seguir,
ocorre uma inspirao profunda atravs da glote estreitada, podendo originar o som
denominado de guincho. O nmero de episdios de tosse paroxstica pode chegar
a 30 em 24 horas, manifestando-se mais frequentemente noite. A frequncia e a in-
tensidade dos episdios de tosse paroxstica aumentam nas duas primeiras semanas
e, depois, diminuem paulatinamente. Essa fase dura de duas a 6 semanas.
Fase de convalescena os paroxismos de tosse desaparecem e do lugar a epis-
dios de tosse comum. Essa fase persiste por duas a 6 semanas e, em alguns casos,
pode se prolongar por at 3 meses. Infeces respiratrias de outra natureza, que se
instalam durante a convalescena da coqueluche, podem provocar o reaparecimento
transitrio dos paroxismos.
Em indivduos no adequadamente vacinados ou vacinados h mais de 5 anos, a co-
queluche, com frequncia, no se apresenta sob a forma clssica, podendo manifestar-se
sob formas atpicas, com tosse persistente, porm, sem paroxismos, guincho caracterstico
ou vmito ps-tosse.
Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses) constituem o grupo de
indivduos particularmente propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Nes-
sas crianas, a doena se manifesta com paroxismos clssicos, algumas vezes associados a
cianose, sudorese e vmitos. Tambm podem estar presentes episdios de apneia, parada
respiratria, convulses e desidratao decorrente dos episdios repetidos de vmitos. O
cuidado adequado para esses bebs exige hospitalizao, isolamento, vigilncia permanente
e procedimentos especializados.

88
Coqueluche

Complicaes
Respiratrias pneumonia por B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ati-
vao de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotrax,
ruptura de diafragma.
Neurolgicas encefalopatia aguda, convulses, coma, hemorragias intracerebrais,
hemorragia subdural, estrabismo e surdez.
Outras hemorragias subconjuntivais, otite mdia por B. pertussis, epistaxe, edema
de face, lcera do frnulo lingual, hrnias (umbilicais, inguinais e diafragmticas),
conjuntivite, desidratao e/ou desnutrio.

Diagnstico

Diagnstico laboratorial

Diagnstico especfico
realizado mediante o isolamento da B. pertussis pela cultura de material colhido
de nasofaringe (Anexo A), com tcnica adequada ou pela tcnica de reao em cadeia da
polimerase (PCR) em tempo real. A coleta do espcime clnico deve ser realizada antes da
antibioticoterapia ou, no mximo, at 3 dias aps seu incio. Por isso, importante procurar
a unidade de sade ou entrar em contato com a Coordenao da Vigilncia Epidemiolgica
na Secretaria de Sade do municpio ou estado.
Para realizao da cultura e PCR em tempo real, os procedimentos de coleta e trans-
porte da amostra para o laboratrio so os mesmos do isolamento. A cultura considerada
como o padro ouro no diagnstico da coqueluche. altamente especfica (100%), mas a
sensibilidade varia entre 12 e 60%, dependendo de fatores como: antibioticoterapia prvia,
durao dos sintomas, idade e estado vacinal, coleta de espcime, condies de transporte
do material, tipo e qualidade do meio de isolamento e transporte, presena de outras bac-
trias na nasofaringe, tipo de swab, tempo decorrido desde a coleta, transporte e processa-
mento da amostra. Como a B. pertussis apresenta tropismo pelo epitlio respiratrio ciliado,
a cultura deve ser feita a partir da secreo nasofarngea. A coleta do material de pacientes
suspeitos de coqueluche dever ser realizada preferencialmente no incio dos sintomas ca-
ractersticos da doena (perodo catarral) e antes do incio do tratamento ou, no mximo,
com at 3 dias de antibioticoterapia.
No se dispe, at o momento, de testes sorolgicos adequados e padronizados. Os
novos mtodos em investigao apresentam limitaes na interpretao.
importante salientar que o isolamento e deteco de antgenos, produtos bacterianos
ou sequncias genmicas de B. pertussis so aplicveis ao diagnstico da fase aguda.

Exames complementares
Para auxiliar na confirmao ou descarte dos casos suspeitos, podem ser realizados os
seguintes exames:

89
Guia de Vigilncia em Sade

Leucograma auxilia no diagnstico da coqueluche, geralmente, em crianas e


pessoas no vacinadas. No perodo catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa
e absoluta, geralmente acima de 10 mil linfcitos/mm3. Os leuccitos totais no final
dessa fase atingem um valor, em geral, superior a 20 mil leuccitos/mm3. No pero-
do paroxstico, o nmero de leuccitos pode ser elevado para 30 mil ou 40 mil/mm3,
associado a uma linfocitose de 60 a 80%.
A presena da leucocitose e linfocitose confere forte suspeita clnica de coqueluche,
mas sua ausncia no exclui o diagnstico da doena, por isso necessrio levar em
considerao o quadro clnico e os antecedentes vacinais. Em lactentes e pacientes
vacinados e/ou com quadro clnico atpico, pode no se observar linfocitose.
Raio X de trax recomendado em menores de 4 anos de idade, para auxiliar no
diagnstico diferencial e/ou na presena de complicaes. caracterstica a imagem
de corao borrado ou franjado, porque as bordas da imagem cardaca no so
ntidas, em decorrncia dos infiltrados pulmonares.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com as infeces respiratrias agudas, como traqueobronquites, bron-
quiolites, adenoviroses, laringites, entre outras.
Outros agentes tambm podem causar a sndrome coqueluchoide, dificultando o
diagnstico diferencial, entre os quais a Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovrus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella
bronchiseptica e a Bordetella avium so patgenos de animais que raramente acometem o
homem, exceto quando imunodeprimido.

Tratamento

O tratamento e a quimioprofilaxia da coqueluche, at 2005, se apoiavam preferencial-


mente no uso da eritromicina, macroldeo bastante conhecido. Esse antibitico bastante
eficaz na erradicao, em cerca de 48 horas, da B. pertussis da nasofaringe das pessoas com a
doena (sintomtica ou assintomtica). Administrado precocemente, de preferncia no per-
odo catarral, o medicamento pode reduzir a intensidade, a durao da doena e o perodo de
transmissibilidade. Apesar disso, h limitaes no seu uso, pois a eritromicina administrada
de 6 em 6 horas por 7 a 14 dias, dificultando a adeso ao tratamento. Alm disso, pode apre-
sentar vrios efeitos colaterais, incluindo sintomas gastrointestinais. Em crianas menores de
1 ms de idade, o uso da eritromicina est associado ao desenvolvimento da sndrome de
hipertrofia pilrica, doena grave que pode levar morte.
Demonstrou-se que a azitromicina e a claritromicina, macroldeos mais recentes, tm
a mesma eficcia da eritromicina no tratamento e na quimioprofilaxia da coqueluche. A
azitromicina deve ser administrada uma vez ao dia durante 5 dias e a claritromicina, de 12
em 12 horas durante 7 dias. Os novos esquemas teraputicos facilitam a adeso dos pacien-
tes ao tratamento e, especialmente, quimioprofilaxia dos contatos ntimos. A azitromicina
pode ser usada no tratamento das crianas menores de 1 ms de idade.

90
Coqueluche

Embora no haja confirmao da associao entre o uso de azitromicina e o risco de


desenvolver a sndrome de hipertrofia pilrica, a criana deve ser acompanhada pelos pro-
fissionais de sade.
Nos casos de contraindicao ao uso da azitromicina e da claritromicina, recomenda-se
o sulfametoxazol + trimetropin. A eritromicina ainda poder ser usada, porm contraindi-
cada para menores de 1 ms de idade e nas situaes em que ocorra intolerncia ou dificul-
dade de adeso.
Os antibiticos e suas respectivas posologias indicados para tratamento da coqueluche
so os mesmos usados na sua quimioprofilaxia (Quadro 1).
Quadro 1 Esquemas teraputicos e quimioprofilticos da coqueluche

Primeira escolha: Azitromicina


Idade Posologia
10mg/kg em uma dose ao dia durante 5 dias
<6 meses
o preferido para esta faixa etria
10mg/kg (mximo de 500mg) em uma dose no 1 dia e 5mg/kg (mximo de 250mg)
6 meses em uma dose ao dia do 2 ao 5 dia
Adultos 500mg em uma dose no 1 dia e 250mg em uma dose ao dia do 2 ao 5 dia
Segunda escolha: Claritromicinaa
Idade Posologia
<1 ms No recomendado
8kg:
7,5mg/kg de 12/12h durante 7 dias
1 a 24 meses
>8 kg:
62,5mg de 12/12h durante 7dias
3 a 6 anos 125mg de 12/12h durante 7 dias
7 a 9 anos 187,5mg de 12/12h durante 7dias
10 anos 250mg de 12/12h durante 7 dias
Adultos 500mg de 12/12h durante 7 dias
Eritromicina (em caso de indisponibilidade dos medicamentos anteriores)
Idade Posologia
<1 ms No recomendado devido associao com a sndrome de hipertrofia pilrica
1 a 24 meses 125mg de 6/6h durante 7 a 14 dias
2 a 8 anos 250mg de 6/6h durante 7 a 14 dias
>8 anos 250-500mg de 6/6h durante 7 a 14 dias
Adultos 500mg de 6/6h durante 7 a 14 dias
Sulfametoxazol-Trimetoprin (SMZ-TMP), no caso de intolerncia a macroldeob
Idade Posologia
<2 meses Contraindicado
6 semanas 5 meses SMZ 100mg e TMP 20mg de 12/12h durante 7 dias
6 meses 5 anos SMZ 200mg e TMP 40mg de 12/12h durante 7 dias
6 a 12 anos SMZ 400mg e TMP 80mg de 12/12h durante 7dias
Adultos SMZ800mg e TMP 160mg de 12/12h durante 7dias
a
Apresentao de 125mg/5mL.
b
Droga alternativa se houver contraindicao de azitromicina, claritromicina ou eritromicina.

91
Guia de Vigilncia em Sade

Mulheres no ltimo ms de gestao ou purperas, que tiveram contato com caso sus-
peito ou confirmado e apresentarem tosse por 5 dias ou mais, independente da situao epi-
demiolgica, devem realizar o tratamento para coqueluche. Alm de gestantes e purperas,
recm-nascidos tambm devero ser tratados.
Para crianas menores de 1 ano, pode-se tornar necessria a indicao de oxigenote-
rapia, aspirao de secreo oronasotraqueal, assistncia ventilatria no invasiva ou, em
casos mais graves, ventilao mecnica, assim como drenagem de decbito, hidratao e/
ou nutrio parenteral.

Caractersticas epidemiolgicas

Desde a dcada de 1990, verifica-se significativa reduo na incidncia dos casos de co-
queluche no Brasil, decorrente da ampliao das coberturas vacinais de tetravalente e trplice
bacteriana. No incio daquela dcada, a incidncia era de 10,6/100 mil hab. e a cobertura vacinal
de cerca de 70%. Quando as coberturas se elevaram para valores prximos a 95 e 100%, entre
1998 e 2000, a incidncia foi reduzida para 0,9/100 mil hab. Com a manuteno das altas co-
berturas vacinais, a incidncia continuou a cair, passando de 0,72/100 mil hab., em 2004, e para
0,32/100 mil hab., em 2010. Em meados de 2011, entretanto, observou-se um aumento sbito
do nmero de casos da doena, que ultrapassou o limite superior esperado do diagrama de con-
trole, construdo com dados referentes ao perodo de 2006 a 2010. Em 2012, o nmero de casos,
registrados por semana epidemiolgica, manteve-se em nveis superiores ao esperado. As hip-
teses que explicam esse aumento ainda esto sendo investigadas. Vale ressaltar que, nos ltimos
anos, houve melhora do diagnstico laboratorial com a introduo de tcnicas biomoleculares.
Destaca-se que esse comportamento tambm vem ocorrendo em outros pases.

Vigilncia epidemiolgica

Objetivos
Acompanhar a tendncia temporal da doena, para deteco precoce de surtos e
epidemias, visando adoo de medidas de controle pertinentes.
Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas
isoladas para o laboratrio de referncia nacional, para estudos moleculares e de
resistncia bacteriana a antimicrobianos.
Reduzir a morbimortalidade por coqueluche no pas.

Vigilncia em situao endmica

Definio de caso em situao endmica e em casos isolados


Caso suspeito
Indivduo com menos de 6 meses de idade
- Todo indivduo, independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de
qualquer tipo h 10 dias ou mais associada a um ou mais dos seguintes sintomas:

92
Coqueluche

. tosse paroxstica tosse sbita incontrolvel, com tossidas rpidas e curtas


(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse;
. cianose;
. apneia;
. engasgo.
Indivduo com idade igual ou superior a 6 meses
- Todo indivduo que, independentemente do estado vacinal, apresente tosse de
qualquer tipo h 14 dias ou mais associada a um ou mais dos seguintes sintomas:
. tosse paroxstica tosse sbita incontrolvel, com tossidas rpidas e curtas
(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse.
Alm disso, acrescenta-se condio de caso suspeito todo indivduo que apresente
tosse, em qualquer perodo, com histria de contato prximo com caso confirmado de co-
queluche pelo critrio laboratorial.
Em crianas com menos de 2 meses de idade, a sintomatologia pode ser diferente, pois
nessa condio o uso da vacina pode levar ocorrncia de casos atpicos. Nesse sentido,
o tratamento deve ser estabelecido pelo critrio clnico, at que se obtenha o resultado do
exame laboratorial, se disponvel.
Em situaes excepcionais, em que exista forte suspeita clnica de um caso de coquelu-
che pelo mdico assistente, deve-se proceder coleta de swab de nasofaringe e ao tratamento
adequado, mesmo quando no se atenda a todos os critrios descritos na definio de caso.

Caso confirmado
Critrio laboratorial todo caso que atenda a definio de caso suspeito de
coqueluche e que tenha isolamento por cultura ou identificao por PCR de
B. pertussis.
Critrio clnico-epidemiolgico todo caso que atenda a definio de caso suspei-
to e que teve contato com caso confirmado de coqueluche pelo critrio laboratorial,
entre o incio do perodo catarral e at 3 semanas aps o incio do perodo paroxs-
tico da doena.
Critrio clnico
- Para indivduos com idade inferior a 6 meses todo indivduo, independente-
mente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo h 10 dias ou mais
associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:
. tosse paroxstica tosse paroxstica tosse sbita incontrolvel, com tossidas
rpidas e curtas (cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse;
. cianose;

93
Guia de Vigilncia em Sade

. apneia;
. engasgo.
- Para indivduos com idade igual ou superior a 6 meses todo indivduo,
independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo h 14
dias ou mais associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:
. tosse paroxstica tosse sbita incontrolvel, com tossidas rpidas e curtas
(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse.
Salienta-se que, ao se confirmar ou descartar o caso de coqueluche pelo critrio cl-
nico, deve-se analisar, concomitantemente sintomatologia, a idade, a situao vacinal, o
perodo da tosse associado ao de transmissibilidade (21 dias), o resultado de hemograma,
e demais informaes porventura disponveis. Essas variveis no so excludentes entre si.
O hemograma um exame complementar indicativo, mas no determinante na con-
firmao ou descarte dos casos suspeitos de coqueluche, pois a situao vacinal pode in-
fluenciar no seu resultado.

Descartado
Caso suspeito que no se enquadre em nenhuma das situaes descritas para caso
confirmado.

Notificao

A coqueluche uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional. A


investigao laboratorial recomendada em todos os casos atendidos nos servios de sade,
para fins de confirmao e estabelecimento de medidas para o tratamento e reduo de sua
disseminao. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Coqueluche.

Investigao

Roteiro da investigao
Durante a investigao, priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda no foi
instituda ou que esto em uso de antimicrobiano h menos de 3 dias.

Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao relativos aos dados gerais, notifi-
cao individual e dados de residncia.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


Para confirmar a suspeita diagnstica
- Anotar os antecedentes epidemiolgicos e clnicos.

94
Coqueluche

- Observar, com ateno, se o caso notificado se enquadra na definio de caso


suspeito de coqueluche.
- Acompanhar a evoluo do caso e o resultado da cultura ou PCR de B. pertussis.
Para identificao da rea de transmisso
- Verificar se h indcios de outros casos suspeitos no local de residncia, creche
ou na escola. Quando no se identificarem casos nesses locais, interrogar sobre
deslocamentos e permanncia em outras reas. Esses procedimentos devem ser
feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis, alm de
lideranas da comunidade.
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Busca ativa de casos.
- Aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente a
busca ativa de outros casos, casa a casa, em creches, escolas, locais de trabalho e
em unidades de sade.
Investigao de comunicantes
- Utilizar a definio de caso de comunicante com contato ntimo em situao
endmica.
- A investigao de comunicantes com contato ntimo dever ser realizada em resi-
dncia, creche, escola e em outros locais que possibilitaram o contato ntimo com
o caso.
- Coletar material de nasofaringe dos comunicantes, a fim de realizar cultura e/
ou PCR de B. pertussis, quando no hover oportunidade de coleta adequada do
caso suspeito.
- Verificar a situao vacinal dos comunicantes, considerando esquema bsico de
3 doses (tetra ou pentavalente) em menores de 1 ano de idade e duas doses de re-
foro registradas na caderneta de vacinao e, se necessrio, atualizar o esquema
vacinal dos menores de 7 anos com a pentavalente ou a vacina DTP.
- Preencher os campos referentes aos dados dos comunicantes na ficha de investi-
gao da coqueluche.
- Manter a rea sob vigilncia at 42 dias aps a identificao do ltimo caso (per-
odo mximo de incubao observado).
Coleta e remessa de material para exames
- Rotineiramente, deve-se coletar material de nasofaringe dos casos suspeitos
atendidos nas unidades de sade, a fim de confirmar os casos e identificar a
circulao da B. pertussis.

Anlise de dados
Deve proporcionar conhecimentos atualizados sobre a distribuio dos casos de co-
queluche, segundo o lugar e a faixa etria, a letalidade da doena, a efetividade dos pro-
gramas de vacinao e a deteco de possveis falhas operacionais da atividade de controle
da doena na rea, entre outros. Na ocorrncia de surtos, necessrio sistematizar as in-
formaes em tabelas e grficos, considerando critrios de confirmao do diagnstico,

95
Guia de Vigilncia em Sade

proporo de casos em vacinados, padres de distribuio da doena e cobertura vacinal.


Tal anlise orientar as medidas de controle adequadas.

Encerramento de casos
Os casos notificados devero ser classificados de acordo com os critrios mencionados
na seo "Definio de casos em situao endmica e casos isolados".

Relatrio final
Quando a doena se manifestar apenas sob a forma endmica, a cada final de ano,
deve-se elaborar um relatrio contendo informaes sobre o desempenho operacional da
vigilncia epidemiolgica, tendncia temporal, distribuio espacial da doena, cobertura
vacinal em menores de 1 ano e homogeneidade.

Vigilncia da coqueluche em situao de surto ou epidemia

Em surtos e epidemias, a definio de caso mais sensvel, o que auxilia na identificao


e notificao de um nmero elevado de suspeitos, que necessitam ser acompanhados, com o
propsito de se verificar o desenvolvimento de um ou mais sintomas tpicos da coqueluche.
Nessa situao, a administrao da quimioprofilaxia dever ser realizada de maneira
mais ampla, j que a definio de comunicante com contato ntimo modificada, quando
comparada com a situao endmica.

Definio de surto
Surto domiciliar dois ou mais casos em um domiclio, sendo um deles con-
firmado pelo critrio laboratorial e o segundo por um dos trs critrios de caso
confirmado (a definio de caso para surto deve ser usada, especialmente para a
deteco rpida da magnitude do surto). Os casos devem ocorrer dentro de um
perodo mximo de 42 dias.
Surtos em instituies dois ou mais casos, sendo um confirmado pelo critrio la-
boratorial e o outro por um dos trs critrios, que ocorram no mesmo tempo (casos
que ocorrerem dentro de um intervalo mximo de 42 dias entre o incio dos sinto-
mas do caso ndice) e no mesmo espao (no mesmo ambiente de convvio), com a
evidncia de que a transmisso tenha ocorrido em pelo menos um dos casos no am-
biente institucional. Esta definio de surto tambm deve ser utilizada em escolas,
creches, ambientes de cuidados de sade, alojamentos e presdios, entre outros, para
levantamento rpido de possveis casos suspeitos.
Surtos em comunidades quando o nmero de casos confirmados, que inclui ao
menos um caso confirmado pelo critrio laboratorial, for maior do que o nmero de
casos esperado para local e tempo, com base na anlise de registros anteriores, rea-
lizada a partir de uma srie histrica da incidncia da doena em uma determinada
populao circunscrita.

96
Coqueluche

Definio de casos suspeitos em situao de surtos ou epidemias


Indivduos com menos de 6 meses de idade todo indivduo com idade infe-
rior a 6 meses, independentemente da situao vacinal, que apresente tosse h
10 dias ou mais.
Indivduos com 6 meses de idade ou mais todo indivduo, independentemente da
situao vacinal, que apresente tosse h 14 dias ou mais.
Os casos de coqueluche, nessas situaes, sero confirmados, conforme os critrios de
confirmao descritos anteriormente (laboratorial ou clnico-epidemiolgico ou clnico).
Essas definies tm finalidade epidemiolgica e no para o desencadeamento de pro-
filaxia e tratamento.

Definio de comunicantes com contato ntimo e prolongado


em situaes de surtos e epidemias
Pessoas que tiveram exposio face a face, a mais ou menos 1 metro de distncia,
com caso suspeito ou confirmado (amigos prximos, colegas de escola, de esportes,
indivduos que moram no mesmo domiclio, namorados, profissionais de sade, en-
tre outros), dentro do intervalo entre 21 dias aps o incio dos sintomas do caso at
3 semanas aps o incio da fase paroxstica.

Roteiro da investigao em situaes de surtos e epidemias


Alm dos passos orientados para situao endmica, deve-se:
comunicar comunidade/instituio ou grupo familiar a ocorrncia de surto;
adotar as definies de caso para surto, com a finalidade de rpida avaliao da mag-
nitude da situao;
identificar casos e comunicantes ntimos de acordo com a definio de surto e esta-
belecer tratamento ou quimioprofilaxia, respectivamente;
coletar secreo nasofarngea de comunicantes;
verificar situao dos comunicantes e vacinar seletivamente os menores de 7 anos. A
vacinao seletiva utilizar pentavalente ou DTP, a depender da idade;
manter a rea sob vigilncia por 42 dias;
realizar busca ativa de outros casos na rea de circulao;
preencher a ficha de investigao epidemiolgica;
notificar e investigar imediatamente;
realizar a distribuio dos casos por pessoa, tempo e espao, com atualizao di-
ria (se houver nmero grande de casos), identificando casos suspeitos com defi-
nio de surto, caso suspeito que atenda a situao endmica e casos confirmados,
bem como os bitos.
O material para diagnstico laboratorial deve ser coletado da nasofaringe para realiza-
o de cultura e/ou PCR dos pacientes sintomticos. Na impossibilidade de coletar material
de todos os casos, selecionar uma amostra adequada de pacientes, considerando:
tempo da doena coletar espcime clnico de casos em fase aguda da doena,
preferencialmente at 4 semanas de evoluo;

97
Guia de Vigilncia em Sade

tempo de uso de antibitico priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda


no tenha sido instituda ou que esto em uso de antimicrobiano h menos de 3 dias;
distribuio dos casos coletar casos de pontos distintos, como, por exemplo, dife-
rentes creches, aldeias e salas de aula.
de responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica, laboratrios
centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder coleta de material para
exame, de acordo com a organizao de cada local. fundamental que a coleta seja feita por
pessoal devidamente treinado.
Em investigao de surtos deve-se escrever um relatrio final, abordando:
magnitude do problema e da adequao das medidas adotadas para impedir a con-
tinuidade de transmisso da doena;
relao entre o surto e possveis falhas vacinais;
as aes de preveno adotadas e as que devem ser mantidas, a curto e mdio prazo,
na rea;
situao do programa de imunizao na rea, principalmente com referncia ma-
nuteno de elevadas e homogneas coberturas vacinais, e conservao e aplicao
da vacina utilizada;
avaliao da vigilncia da doena na rea;
medidas adotadas para superar os problemas do programa de imunizao, quando
pertinentes;
medidas adotadas em relao vigilncia busca ativa de casos, definio de fluxo
de vigilncia para a rea, definio de conduta para identificao e investigao de
outros surtos e capacitao de pessoal para coleta e transporte de material.

Diagnstico laboratorial em situao de surtos


Em situao de surto domiciliar, todos os casos sintomticos devem ter amostra de
nasofaringe coletada para a realizao de cultura.
Em situao de surtos institucionais ou comunitrios, deve-se coletar amostra de na-
sofaringe de todos os casos que atendam a definio de suspeitos para situao endmica,
de preferncia 48 horas antes do incio do tratamento ou quimioprofilaxia, para a realizao
de cultura. Recomenda-se que 10% das amostras sejam enviadas para o Laboratrio de
Referncia Nacional, para realizao de PCR e anlise genotpica dos espcimes isolados.

Tratamento e quimioprofilaxia em surtos e epidemias


Todo comunicante que teve contato ntimo com caso suspeito de coqueluche que
atenderem a definio de caso em surto ou epidemia, considera-se caso suspeito e deve
receber tratamento.
Situaes especiais em surto ou epidemia:
Gestantes mulheres no ltimo ms de gestao que apresentem tosse, com dura-
o de 5 dias ou mais, devem receber tratamento (Quadro 1).
Purpera caso uma purpera apresente tosse por 5 dias ou mais no perodo ps-
parto, ela e a criana devero ser tratadas.

98
Coqueluche

Medidas de preveno e controle em situao endmica

Imunizao
As vacinas pentavalente (DTP + Hib + Hepatite B) e trplice bacteriana (DTP) devem
ser aplicadas em crianas, mesmo quando os responsveis refiram histria da doena. A va-
cina pentavalente indicada, em 3 doses, para crianas com menos de 1 ano de idade (com
2, 4 e 6 meses) e dois reforos com vacina DTP aos 15 meses e 4 anos de idade, podendo ser
aplicada nas crianas com menos de 7 anos (6 anos, 11 meses e 29 dias) de idade. A vacina
DTPa (acelular) recomendada para crianas com risco aumentado de desenvolver ou que
tenham desenvolvido eventos graves adversos vacina com clulas inteiras, disponibilizada
nos Centros de Referncias para Imunobiolgicos Especiais.
Outra estratgia utilizada na preveno da coqueluche vacinar todas as gestantes com
a vacina do tipo adulto dTpa. Essa vacina dever ser administrada a cada gestao, a partir
da 27a 36a semanas de gestao, preferencialmente, podendo ser administrada at 20 dias
antes da data provvel do parto, considerando que os anticorpos tm curta durao, por-
tanto, a vacinao na gravidez no levar a alto nvel de anticorpos protetores em gestaes
subsequentes.
A depender da situao vacinal da gestante encontrada, administrar uma dose da va-
cina dTpa para iniciar esquema vacinal, completar ou administrar como dose de reforo.
Este esquema dever ser completado at 20 dias antes da data provvel do parto com a dT.
de fundamental importncia a vacinao dos profissionais de sade que atuam em
maternidades e em unidades de internao neonatal (UTI/UCI convencional e UCI Cangu-
ru), atendendo recm-nascidos e crianas menores de 1 ano.
Para profissionais de sade, realizar imunizao, segundo critrios discrimi-
nados abaixo.
Com esquema de vacinao bsico completo dT administrar da dTpa e reforo a
cada 10 anos com dTpa.
Com esquema de vacinao bsico para ttano incompleto menos de trs do-
ses, administrar uma dose de dTpa e completar o esquema com uma ou duas doses
de dT (dupla adulto) de forma a totalizar trs doses da vacina contendo o compo-
nente tetnico.

Controle dos comunicantes e quimioprofilaxia


Definio de comunicante
Comunicante de contato ntimo qualquer pessoa exposta a contato prximo e
prolongado no perodo de at 21 dias antes do incio dos sintomas da coqueluche e
at 3 semanas aps o incio da fase paroxstica.
Contatos ntimos so os membros da famlia ou pessoas que vivem na mesma
casa ou que frequentam habitualmente o local de moradia do caso. So tambm co-
municantes aqueles que passam a noite no mesmo quarto, como pessoas institucio-
nalizadas e trabalhadores que dormem no mesmo espao fsico. Outros tipos de ex-
posies podem definir novos comunicantes, como no caso de situaes em que h

99
Guia de Vigilncia em Sade

proximidade entre as pessoas (1 metro) na maior parte do tempo e rotineiramente


(escola, trabalho ou outras circunstncias que atendam a este critrio). Algumas si-
tuaes podem requerer julgamento especfico para a indicao de quimioprofilaxia,
especialmente se h grupos vulnerveis envolvidos.

Vacinao seletiva
Para os comunicantes, familiares e escolares, menores de at 6 anos, 11 meses e 29 dias,
no vacinados, com esquema vacinal incompleto ou com situao vacinal desconhecida,
deve-se administrar uma dose da vacina contra a coqueluche (DTP ou pentavalente) e fazer
a orientao de como proceder para completar o esquema de vacinao.

Para os menores de 1 ano, indica-se a vacina pentavalente, e para as crianas com


idade entre 1 e 6 anos completos, a vacina DTP.

Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia indicada para comunicantes:
com idade inferior a 1 ano, independentemente da situao vacinal. Os recm-nas-
cidos devem ser avaliados pelo mdico.
com idade superior a 7 anos no vacinados, com situao vacinal desconhecida ou
que tenham tomado menos de 4 doses da vacina DTP + Hib, DTP + Hib + Hepatite
B ou DTP.
maiores de 7 anos que tiveram contato ntimo e prolongado com um caso suspeito
de coqueluche, se:
- tiveram contato com o caso ndice no perodo de 21 dias que precederam o incio
dos sintomas do caso at 3 semanas aps o incio da fase paroxstica; ou
- tiverem contato com um comunicante vulnervel no mesmo domiclio.
que trabalham em servio de sade ou com crianas.
Consideram-se comunicantes vulnerveis:
recm-nascidos de mes sintomticas respiratrias;
crianas menores de 1 ano de idade, com menos de 3 doses de vacina pentavalente
ou tetravalente ou DTP;
crianas menores de 10 anos de idade, no imunizadas ou com esquema vacinal
incompleto (menos de 3 doses de vacina pentavalente, tetravalente ou DTP);
mulheres no ltimo trimestre de gestao;
pessoas com comprometimento imunolgico;
pessoas com doena crnica grave.
Tossidores identificados no grupo dos comunicantes vulnerveis devem ser considera-
dos casos suspeitos de coqueluche. Portanto, devem ser notificados e tratados, independen-
temente do resultado laboratorial. Alm disso, deve-se coletar material de nasofaringe para
cultura ou PCR, preferencialmente, antes do incio da antibioticoterapia.
O tratamento e a quimioprofilaxia tm os mesmos esquemas teraputicos (Quadro 1).

100
Coqueluche

Portador de coqueluche todo indivduo que no apresentou sinais e sintomas su-


gestivos, mas que obteve isolamento da B. pertussis pela cultura ou identificao pelo PCR
em tempo real. A quimioprofilaxia tambm indicada a esse portador, pois a presena do
agente etiolgico no organismo humano favorece a disseminao da doena a outros indi-
vduos vulnerveis.

Situaes especiais
Neonatos filho de me que no fez ou no completou o tratamento adequado
(Quadro 1), deve receber quimioprofilaxia.
Gestantes em qualquer fase da gestao, a mulher que se enquadrar na definio
de caso suspeito em situao de endemia ou na definio para indicao de quimio-
profilaxia deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia (Quadro 1).

Bibliografia
FOCACCIA, R. Veronesi: tratado de infectologia. 3 ed. So Paulo: Atheneu, 2005.
CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION. Vaccines and Preventable
Diseases: Pertussis (Whooping Cough) Vaccination, 2013. Disponvel em: <http://
www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pertussis/default.htm> Acesso em: 18 fev. 2014.
PUBLIC HEALTH ENGLAND. Whooping Cough (Pertussis), 2013. Disponvel em:
<http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/WhoopingCough/>
Acesso em: 18 fev. 2014.

101
Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A

Orientaes para cultura de


material usado no diagnstico laboratorial da coqueluche

Coleta de secreo nasofarngea


Para a coleta, devero ser utilizados swabs finos com haste flexvel, estreis e algina-
tados ou de Dracon.
Retirar os tubos com meio de transporte (Regan-Lowe RL), com antibitico, da
geladeira e deix-los atingir a temperatura ambiente.
A secreo nasofarngea dever ser coletada introduzindo o swab na narina at en-
contrar resistncia na parede posterior da nasofaringe, realizando movimentos rota-
trios. Coletar um swab de cada narina (Figura 1).

Aps a coleta, estriar o swab na superfcie inclinada do meio de transporte e, a se-


guir, introduzir na base do meio de transporte (meio semisslido RL).
- Identificar o tubo com o nome e a idade, indicando se caso suspeito ou comu-
nicante, bem como a data e o horrio da coleta.
Entrar em contato com o laboratrio que ir receber o material coletado, para que
as providncias dadas continuidade do exame sejam tomadas (preparo de meio de
cultura e outras).
Ateno
O swab deve permanecer dentro do respectivo tubo.

Transporte do material coletado


O material dever ser encaminhado ao laboratrio imediatamente aps a coleta, em
temperatura ambiente.
Cada espcime clnico dever ser acompanhado da ficha de encaminhamento de
amostra ou de cpia da ficha de investigao epidemiolgica da coqueluche, confor-
me definio no mbito estadual com a Secretaria de Vigilncia em Sade/MS.
Se a opo for a ficha de investigao epidemiolgica, deve-se anotar se o material
(espcime clnico) do caso ou do comunicante.
Na impossibilidade de um encaminhamento imediato aps a coleta, os materiais
devero ser incubados em estufa a 35-37C por um perodo mximo de 48 horas,
sendo encaminhados em temperatura ambiente.

102
Coqueluche

Se o perodo de transporte do material pr-incubado exceder 4 horas ou se a tempe-


ratura ambiente local for elevada, recomenda-se o transporte sob refrigerao.

Ateno
Os tubos com meio de transporte que no forem utilizados no mesmo dia devem ser
mantidos na geladeira at o momento da coleta.
Verificar, sempre, o prazo de validade do meio de transporte (2 meses) antes de
utiliz-lo.
Estabelecer com o laboratrio uma rotina referente ao envio de amostras (horrio e
local de entrega de material), fluxo de resultados e avaliao peridica da qualidade das
amostras enviadas, bem como outras questes pertinentes.

103
Guia de Vigilncia em Sade

Anexo B

Indicadores operacionais da vigilncia da coqueluche

N Indicador Clculo

N de casos investigados
1 Percentual de casos investigados x 100
N de casos notificados

Percentual de casos investigados N de casos investigados em 72 horas


oportunamente (investigao realizada
2 x 100
nas primeiras 72 horas aps a
notificao) N de casos notificados

Percentual de casos notificados com


coleta oportuna de material para cultura N de casos com coleta de material oportuna
3 (amostra de secreo de nasofaringe x 100
coletada em at 3 dias aps o incio da N de casos notificados
antibioticoterapia)

104
Difteria

DIFTERIA
CID 10: A36

Caractersticas gerais

Descrio
Doena toxi-infecciosa aguda, contagiosa, potencialmente letal, imunoprevenvel,
causada por bacilo toxignico, que frequentemente se aloja nas amgdalas, faringe, larin-
ge, nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. caracterizada por apresentar
placas pseudomembranosas tpicas.

Sinonmia
Crupe.

Agente etiolgico
Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftrica,
quando infectado por um fago especfico.

Reservatrio
O principal o prprio doente ou o portador, sendo esse ltimo mais importante na
disseminao do bacilo, pela maior frequncia na comunidade e por ser assintomtico. A
via respiratria superior e a pele so locais habitualmente colonizados pela bactria.

Modo de transmisso
Ocorre pelo contato direto de pessoa doente ou portadores com pessoa suscetvel,
por meio de gotculas de secreo respiratria, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar.
Em casos raros, pode ocorrer a contaminao por fmites. O leite cru pode servir de
veculo de transmisso.

Perodo de incubao
Em geral, de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.

Perodo de transmissibilidade
Em mdia, at duas semanas aps o incio dos sintomas. A antibioticoterapia ade-
quada elimina, na maioria dos casos, o bacilo diftrico da orofaringe, 24 a 48 horas aps
sua introduo.
O portador pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais, motivo pelo qual se torna
extremamente importante na disseminao da difteria.

105
Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela pas-
sagem de anticorpos maternos via transplacentria, que protegem o beb nos primeiros
meses de vida, ou atravs de infeces inaparentes atpicas, que conferem imunidade em
diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposio dos indivduos. A imunidade
tambm pode ser adquirida ativamente pela vacinao com toxoide diftrico.

A proteo conferida pelo soro antidiftrico (SAD) temporria e de curta durao (em
mdia, duas semanas). A doena normalmente no confere imunidade permanente,
devendo o doente continuar seu esquema de vacinao aps a alta hospitalar.

Manifestaes clnicas

A presena de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, aderentes, que se ins-


talam nas amgdalas e invadem estruturas vizinhas, a manifestao clnica tpica. Essas
placas podem-se localizar na faringe, laringe e nas fossas nasais, e, com menos frequncia,
tambm so observadas na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pnis (ps-circunci-
so) e cordo umbilical.
A doena se manifesta clinicamente por comprometimento do estado geral do pa-
ciente, que pode se apresentar prostrado e plido. A dor de garganta discreta, indepen-
dentemente da localizao ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente no
muito elevada, variando de 37,5 a 38,5C, embora temperaturas mais altas no afastem
o diagnstico.
Nos casos mais graves, h intenso edema do pescoo, com grande aumento dos gn-
glios linfticos dessa rea (pescoo taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais
e submandibulares. Dependendo do tamanho e localizao da placa pseudomembranosa,
pode ocorrer asfixia mecnica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traque-
ostomia para evitar a morte.
O quadro clnico produzido pelo bacilo no toxignico tambm determina a formao
de placas caractersticas, embora no se observem sinais de toxemia ou a ocorrncia de
complicaes. No entanto, as infeces causadas pelos bacilos no toxignicos tm impor-
tncia epidemiolgica por disseminarem o C. diphtheriae.

Formas clnicas
Faringoamigdaliana ou faringotonsilar (angina diftrica) a mais comum. Nas
primeiras horas da doena, observa-se discreto aumento de volume das amgdalas,
alm da hiperemia de toda a faringe. Em seguida, ocorre a formao das pseudo-
membranas caractersticas, aderentes e invasivas, constitudas por placas esbran-
quiadas ou amarelo-acinzentadas, eventualmente de cor cinzento-escura ou negra,
que se tornam espessas e com bordas bem definidas. Essas placas se estendem pelas
amgdalas, recobrindo-as, e, frequentemente, invadem as estruturas vizinhas, po-

106
Difteria

dendo ser observadas nos pilares anteriores, vula, palato mole e retrofaringe, ad-
quirindo aspecto necrtico. O estado geral do paciente agrava-se, com a evoluo
da doena, em virtude da progresso das pseudomembranas e da absoro cada vez
maior de toxina.
Difteria hipertxica (difteria maligna) denominao dada aos casos graves, in-
tensamente txicos, que, desde o incio, apresentam importante comprometimento
do estado geral. Observa-se a presena de placas de aspecto necrtico, que ultra-
passam os limites das amgdalas, comprometendo as estruturas vizinhas. H um
aumento importante do volume dos gnglios da cadeia cervical e edema perigan-
glionar, pouco doloroso palpao, caracterizando o pescoo taurino.
Nasal (rinite diftrica) mais frequente em lactentes, sendo, na maioria das ve-
zes, concomitante angina diftrica. Desde o incio observa-se secreo nasal seros-
sanguinolenta, geralmente unilateral, podendo ser bilateral, que provoca leses nas
bordas do nariz e no lbio superior.
Larngea (laringite diftrica) na maioria dos casos, a doena se inicia na regio
da orofaringe, progredindo at a laringe. uma forma bastante comum no Brasil. Os
sintomas iniciais, alm dos que so vistos na faringe diftrica, so: tosse, rouquido,
disfonia e dificuldade respiratria progressiva, podendo evoluir para insuficincia
respiratria aguda. Em casos raros, pode haver comprometimento isolado da larin-
ge, o que dificulta o diagnstico.
Cutnea apresenta-se sob a forma de lcera arredondada, com exsudato fibrino-
purulento e bordas bem demarcadas que, embora profunda, no alcana o tecido
celular subcutneo. Devido pouca absoro da toxina pela pele, a leso ulcerada de
difteria pode se tornar subaguda ou crnica e raramente acompanhada de reper-
cusses cutneas. No entanto, seu portador constitui-se em reservatrio e dissemi-
nador do bacilo diftrico, da sua importncia na cadeia epidemiolgica da doena.
Outras localizaes apesar de raro, o bacilo diftrico pode acometer a vagina (ulce-
raes e corrimento purulento), o ouvido (processo inflamatrio exsudativo do duto
auditivo externo) e conjuntiva ocular (a infeco pode ser inaparente ou manifestar-se
sob a forma de conjuntivite aguda, com eventual formao da membrana).

Complicaes

Podem ocorrer desde o incio da doena at, na maioria dos casos, a 6a ou 8a semana,
quando os sintomas iniciais j desapareceram. Podem estar relacionadas com a localizao
e a extenso da membrana; a quantidade de toxina absorvida; o estado imunitrio do pa-
ciente; a demora no diagnstico e no incio do tratamento.
As principais complicaes da difteria so:
Miocardite responsvel pelo maior nmero de bitos a partir da 2a semana da
doena. Decorre da ao direta da toxina no miocrdio ou, ainda, da intoxicao do
sistema de conduo cardaco. Os sinais e sintomas mais encontrados so alteraes
de frequncia e ritmo, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, aparecimento de

107
Guia de Vigilncia em Sade

sopro e sinais de insuficincia cardaca congestiva (ICC). As alteraes eletrocardio-


grficas mais encontradas so alterao de repolarizao, extrassistolias, taquicardia
ou bradicardia, distrbio de conduo atrioventricular e corrente de leso.
Neurite consiste de alteraes transitrias, decorrentes da ao da exotoxina no
sistema nervoso perifrico, ocasionando as neurites perifricas. As manifestaes
geralmente so tardias, ocorrendo entre a 2a e a 6a semana de evoluo, mas
podem aparecer alguns meses depois. A forma de apresentao mais comum e
mais caracterstica a paralisia do vu do palatino, com desvio unilateral da vula,
ocasionando voz anasalada, engasgos e regurgitao de alimentos pelo nariz,
podendo ocorrer broncoaspirao. Em alguns casos, observa-se paresia ou paralisia
bilateral e simtrica das extremidades, com hiporreflexia. Tambm pode ocorrer
paralisia do diafragma, geralmente tardia, causando insuficincia respiratria. A
paralisia dos msculos oculares, determinando diplopia e estrabismo, tambm pode
ser observada.
Renais de acordo com a gravidade do caso, pode-se detectar a presena de albumi-
nria em diferentes propores. Na difteria grave, pode-se instalar uma nefropatia
txica com importantes alteraes metablicas e, mais raramente, insuficincia re-
nal aguda. Geralmente, quando h miocardite, pode ocorrer tambm insuficincia
renal grave.

Em geral, a difteria uma doena grave que necessita de assistncia mdico-hospitalar


imediata e isolamento.

Diagnstico

Diagnstico laboratorial
realizado pelo isolamento e identificao do C. diphtheriae por meio de cultura de
amostras biolgicas, coletadas adequadamente, das leses existentes (ulceraes, criptas
das amgdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que so as localizaes mais co-
muns, ou de outras leses cutneas, conjuntivas, genitlia externa, entre outras, mesmo sem
as provas de toxigenicidade (Anexo A). Essa tcnica considerada o padro ouro para o
diagnstico da difteria.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial feito entre a:
difteria cutnea e o impetigo, ectima, eczema, lceras;
difteria nasal e a rinite estreptoccica, rinite sifiltica, corpo estranho nasal;
difteria amigdaliana ou farngea e a amigdalite estreptoccica, angina monoctica,
angina de Plaut Vicent, agranulocitose;
difteria larngea e o crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, inalao de
corpo estranho.

108
Difteria

Tratamento

Tratamento especfico
A medida teraputica eficaz na difteria a administrao do soro antidiftrico (SAD),
que deve ser feita em unidade hospitalar, e cuja finalidade inativar a toxina circulante o
mais rpido possvel, possibilitando a circulao de excesso de anticorpos em quantidade
suficiente para neutralizar a toxina produzida pelos bacilos.

O soro antidiftrico no tem ao sobre a toxina j impregnada no tecido, por isso sua
administrao deve ser feita o mais precocemente possvel diante de suspeita clnica
bem fundamentada.

O soro antidiftrico tem origem heterloga (soro heterlogo de cavalo), um pro-


duto cada vez mais purificado, em razo do que se considera rara a possibilidade de este
produto causar complicaes graves, tais como o choque anafiltico e a doena do soro.
Mesmo assim, a sua administrao s deve ser feita em servios de sade preparados para
o tratamento de complicaes, o que implica a existncia de equipamentos de emergncia
e a presena do mdico. Quando o servio no dispe de condies para atendimento das
emergncias, a pessoa deve ser encaminhada imediatamente a outro servio, capaz de ga-
rantir administrao do soro com segurana. Por isso, antes da indicao do soro deve ser
procedida a anamnese, com interrogatrio rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que
algumas informaes so fundamentais para orientar a deciso sobre administrar o soro ou
encaminhar para outros servios, tais como:
se anteriormente, apresentou quadros de hipersensibilidade;
se em outra oportunidade, j fez uso de soros de origem equina;
se mantm contato frequente com animais, principalmente com equinos, seja por
necessidade profissional ou por lazer.
No caso da confirmao de qualquer uma dessas informaes, o profissional deve ado-
tar o procedimento indicado para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, con-
forme orientao do manual de procedimentos para vacinao.

Preveno de reaes anafilticas na administrao de soros heterlogos


Para preveno de reaes anafilticas, alguns cuidados especficos so adotados. Os
procedimentos bsicos para realiz-los so elencados a seguir.
Lavar as mos com gua e sabo.
Organizar todo o material: seringa, agulha e outros materiais necessrios ao trata-
mento preventivo da anafilaxia adrenalina 1:1.000, anti-histamnico, corticoide,
oxignio, soro glicosado e fisiolgico, equipamento de soro e material para assistn-
cia ventilatria.
Cateterizar uma veia de grosso calibre no antebrao e instalar o soro fisiolgico ou
glicosado a 5% no paciente, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do
gotejamento, mesmo depois da administrao do soro heterlogo.

109
Guia de Vigilncia em Sade

Controlar os sinais vitais, antes de iniciar a administrao do soro.


Abrir todos os frascos do soro heterlogo indicado e, com ajuda de uma seringa,
aspirar e colocar no interior de um frasco de 250 ou 500mL de soro glicosado ou
fisiolgico previamente esvaziado.
Iniciar o gotejamento, de modo lento (15 a 20 gotas por minuto), do soro heterlogo
prescrito em y com o soro fisiolgico ou glicosado a 5% previamente instalado
no antebrao do paciente. Lembrar-se de que, quanto mais rapidamente o paciente
receber o antiveneno, menores as chances de sequelas pelo envenenamento.
A superviso mdica deve ser permanente durante a aplicao do soro.
Observar continuamente o paciente, por mais ou menos duas horas, aps a adminis-
trao do soro, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico instalado, controlando
o gotejamento, os sinais vitais, e observando colorao e temperatura das extremida-
des (lbios, dedos), sinais de inquietao, sudorese, dificuldade respiratria, queda
de presso arterial, pulso fraco, entre outros.
Em caso de alguma reao indesejvel, parar imediatamente o gotejamento do soro,
continuar o gotejamento do soro fisiolgico ou glicosado a 5% e iniciar o tratamento
com adrenalina, anti-histamnicos e corticosteroides.
Durante a infuso o paciente pode desenvolver mal-estar, mudana de voz, dificul-
dade respiratria e at mesmo choque anafiltico. Nessa situao, deve-se parar ime-
diatamente a infuso do soro heterlogo e tomar as providncias clnicas cabveis
para cada situao, de acordo com a faixa etria do indivduo.
Assim que o paciente melhorar, reiniciar o gotejamento do soro heterlogo.
A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda da rotina da
administrao de soros, pois o valor preditivo deste teste discutvel e imprevisvel
para as manifestaes de hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia, razo pela
qual no se indica a sua realizao.
Nos casos de reao aplicao de soros de origem equina, se for necessrio repetir
imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas (IgG), quando pos-
svel. Na impossibilidade do uso de IgG, administrar soro heterlogo com pr-medicao e
acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.
Outras informaes podem ser consultadas no Manual de Vigilncia Epidemiolgica
de Eventos Adversos Ps-Vacinao, do Ministrio da Sade (Tratamento para Anafilaxia
reao de hipersensibilidade tipo I) e no Manual de Procedimentos para Vacinao, pro-
cedimentos preliminares administrao dos soros heterlogos.

Administrao do SAD
As doses do SAD no dependem do peso e da idade do paciente, e sim da gravidade e
do tempo da doena (Quadro 1). A administrao do SAD deve ser feita por via intramus-
cular ou, preferencialmente, por via endovenosa, sendo diluda em 100mL de soro fisiol-
gico, em dose nica.

110
Difteria

Quadro 1 Esquema de administrao do soro antidiftrico (SAD)

Forma clnica Dosagem

Leve (nasal, cutnea, amigdaliana) 40.000UI, endovenoso

Laringoamigdaliana ou mista 60.000 a 80.000UI, endovenoso

Graves ou tardias (4 dias de doena) 80.000 a 120.000UI, endovenoso

Antibioticoterapia
O uso de antibitico deve ser considerado como medida auxiliar da terapia especfica,
objetivando interromper a produo de exotoxina, pela destruio dos bacilos diftricos e
sua disseminao.
Pode-se utilizar eritromicina ou penicilina G cristalina ou penicilina G procana, com
a mesma eficcia, durante 14 dias, conforme orientao a seguir:
eritromicina 40 a 50mg/kg/dia (dose mxima de 2g/dia), por via oral.
penicilina G cristalina 100.000 a 150.000UI/kg/dia, em fraes iguais, de 6 em 6
horas, por via endovenosa.
penicilina G procana 50.000UI/kg/dia (dose mxima de 1.200.000UI/dia), em
duas fraes iguais de 12 em 12 horas, por via intramuscular.
Quando houver melhora do quadro, a penicilina G cristalina pode ser substituda pela
penicilina G procana para completar os 14 dias de tempo total de tratamento. A clindami-
cina constitui boa alternativa eritromicina e s penicilinas, na dose de 20 a 40mg/kg/dia,
em fraes iguais de 8 em 8 horas, por via endovenosa, durante 14 dias.

Tratamento sintomtico
O tratamento geral ou de suporte consiste em repouso no leito, manuteno do equi-
lbrio hidreletroltico (gotejamento endovenoso de soro glicofisiolgico, com acrscimo de
glicose a 25 ou 50% para aumentar a oferta calrica), dieta leve, nebulizao ou vaporiza-
o. Deve-se proceder aspirao das secrees com frequncia.
No havendo aceitao dos alimentos e dos lquidos por via oral, deve-se administr-
los por sonda nasogstrica.

Tratamento das complicaes diftricas


A observao do paciente com difteria deve ser contnua, considerando-se a possibili-
dade da ocorrncias das complicaes citadas a seguir.
Insuficincia respiratria o agravamento precoce da insuficincia respiratria
constitui indicao de traqueostomia. A paralisia da musculatura respiratria (dia-
fragma e msculos intercostais) exige, eventualmente, a instalao de aparelhos de
respirao assistida. Nos casos leves e moderados de laringite, quando houver com-
prometimento respiratrio alto, pode-se administrar dexametasona em dose inicial
de 0,6mg/kg, seguida por 0,4mg/kg/dia, por via endovenosa, em fraes iguais de
6 em 6 horas, como medida antiedematosa. Porm, caso o paciente continue com

111
Guia de Vigilncia em Sade

sinais progressivos de obstruo alta ou se j se apresentar ao mdico com quadro


de insuficincia respiratria alta estabelecida, a traqueostomia deve ser feita sem
demora, evitando-se que o paciente apresente hipxia severa.
Miocardite a teraputica para esta complicao baseia-se no repouso absoluto no
leito, durante pelo menos 3 semanas, na restrio de sdio e no emprego de cardio-
tnicos e diurticos. Deve ser realizado eletrocardiograma.
Polineurites a cura costuma ser espontnea, em tempo varivel, mas o paciente
deve ser mantido internado e em observao constante.
Insuficincia renal aguda tratamento conservador, dilise peritoneal.

Prognstico

Depende do estado imunitrio do paciente, da precocidade do diagnstico e da insti-


tuio do tratamento. Os fatores associados ao mau prognstico so:
tempo da doena sem instituio de tratamento (pior se acima de 3 dias);
presena de edema periganglionar;
presena de manifestaes hemorrgicas;
presena de placas extensas na orofaringe;
miocardite precoce;
presena de insuficincia renal.

Caractersticas epidemiolgicas

A difteria ocorre durante todos os perodos do ano e pode afetar todas as pessoas no
imunizadas, de qualquer idade, raa ou sexo. Observa-se um aumento de sua incidncia
nos meses frios e secos (outono e inverno), quando mais comum a ocorrncia de in-
feces respiratrias, principalmente devido aglomerao em ambientes fechados, que
facilitam a transmisso do bacilo. Contudo, no se observa esse padro sazonal nas regies
sem grandes oscilaes de temperatura. A doena ocorre com maior frequncia em reas
com precrias condies socioeconmicas, onde a aglomerao de pessoas maior, e onde
se registram baixas coberturas vacinais. Os casos so raros quando as coberturas vacinais
atingem patamares homogneos de 80%.
Nas ltimas dcadas, o nmero de casos notificados no Brasil vem decrescendo pro-
gressivamente. Em 1990, foram confirmados 640 casos da doena, com coeficiente de in-
cidncia de 0,45/100.000 hab. Essa magnitude foi sendo reduzida progressivamente, at
atingir 58 casos em 1999 (0,04/100.000 hab.) e zero caso em 2012. Destaca-se, entretanto, a
ocorrncia de um surto de difteria, em 2010, no estado do Maranho. Desde 2007, ocorre-
ram 4 bitos pela doena, 3 dos quais no ano de 2010. A letalidade esperada varia entre 5 e
10%, atingindo 20% em certas situaes. A cobertura vacinal com a DTP vem-se elevando
neste perodo, passando de 66%, em 1990, para mais de 93,84%, em 2012.

112
Difteria

Vigilncia epidemiolgica

Objetivos
Investigar todos os casos suspeitos e confirmados com vistas adoo de medidas de
controle pertinentes para evitar a ocorrncia de novos casos.
Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas
isoladas para o laboratrio de referncia nacional, para estudos moleculares e de
resistncia bacteriana a antimicrobianos.
Acompanhar a tendncia da doena, para deteco precoce de surtos e epidemias.

Definio de caso

Suspeito
Toda pessoa que, independentemente da idade e estado vacinal, apresenta quadro agudo
de infeco da orofaringe, com presena de placas aderentes ocupando as amgdalas, com ou
sem invaso de outras reas da faringe (palato e vula) ou outras localizaes (ocular, nasal,
vaginal, pele, por exemplo), com comprometimento do estado geral e febre moderada.

Confirmado
Critrio laboratorial
cultura com prova de toxigenicidade todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae e provas de toxigenicidade positiva.
cultura sem prova de toxigenicidade todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae, mesmo sem provas de toxigenicidade positiva.

Critrio clnico-epidemiolgico
Todo caso suspeito de difteria:
com resultado de cultura negativo ou exame no realizado, mas que seja comunican-
te de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente; ou
com resultado de cultura negativo ou exame no realizado, mas que seja comunican-
te ntimo de portador, indivduo no qual se isolou o C. diphtheriae.

Critrio clnico
Quando for observado:
placas comprometendo pilares ou vula, alm das amgdalas;
placas suspeitas na traqueia ou laringe;
simultaneamente, placas em amgdalas, toxemia importante, febre baixa desde o in-
cio do quadro e evoluo, em geral, arrastada;
miocardite ou paralisia de nervos perifricos, que pode aparecer desde o incio dos
sintomas sugestivos de difteria ou at semanas aps.

113
Guia de Vigilncia em Sade

Critrio anatomopatolgico (necropsia)


Quando a necropsia comprovar:
placas comprometendo pilares ou vula, alm das amgdalas;
placas na traqueia e/ou laringe.

Descartado
Caso suspeito no confirmado por nenhum dos critrios descritos anteriormente.

Notificao
A notificao deve ser registrada utilizando-se a Ficha de Investigao da Difteria do
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
Todo caso suspeito deve ser notificado imediatamente, para desencadeamento da in-
vestigao e adoo das medidas de controle pertinentes.

Investigao
Deve ser realizada a investigao dos casos e dos comunicantes imediatamente aps
a notificao do caso suspeito, devido ao curto perodo de incubao e alta transmis-
sibilidade da doena. O procedimento visa deteco precoce de outros casos. Nesse
sentido, importante desencadear busca ativa, ou seja, ir comunidade, escola, local
de trabalho e perguntar se h casos de amigdalite. Alm disso, deve-se verificar se, nos
servios de emergncia e internao, apareceram casos com clnica compatvel com dif-
teria, pois a instituio da teraputica especfica, o mais precocemente possvel, diminui
a letalidade da doena.

Roteiro da investigao
A ficha de investigao da difteria contm os elementos essenciais a serem coletados
em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchi-
dos, mesmo quando a informao for negativa. Outras observaes podem ser includas,
conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.

Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao da Difteria, relativos aos dados
gerais, notificao individual e dados de residncia.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


Confirmao da suspeita diagnstica
- anotar, na ficha de investigao, dados dos antecedentes epidemiolgicos e da-
dos clnicos;
- observar, com ateno, se o caso notificado enquadra-se na definio de caso de
difteria, a fim de evitar a notificao inadequada de casos;

114
Difteria

- anotar dados do pronturio do paciente, entrevistar a equipe de assistncia, o


prprio paciente (quando possvel) e familiares;
- acompanhar a evoluo do paciente e o resultado das culturas de C. diphtheriae.
Identificao da rea de transmisso
- verificar se, no local de residncia, de trabalho, na creche, na escola, entre outros,
h indcios de outros casos suspeitos;
- esses procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, fami-
liares ou responsveis e lideranas da comunidade.
Determinao da extenso da rea de transmisso
- aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente a
busca ativa de outros casos, casa a casa, na creche, na escola, no local de trabalho
e em unidades de sade.

Comunicantes
Comunicantes so indivduos que tiveram contato com o caso suspeito de difteria,
sob o risco de adoecimento, quer sejam moradores do mesmo domiclio ou no. Sua
investigao deve ser feita, tambm, em instituies, em comunidades e em outros locais
que possibilitaram o contato com o caso. Todos os comunicantes de um caso suspeito
de difteria devero ser submetidos a exame clnico e ficar sob vigilncia por um perodo
mnimo de 7 dias.
Para comunicantes que trabalhem em profisses que envolvam manipulao de ali-
mentos, ou contato frequente com grande nmero de crianas, grupo de maior risco, ou
com pessoas com comprometimento imunolgico, recomenda-se o afastamento de seus
locais de trabalho at que se tenha o resultado da cultura. Se positivo, o afastamento deve-
r ocorrer por 48 horas aps a administrao do antibitico (ver item Quimioprofilaxia).
Recomenda-se a quimioprofilaxia aos comunicantes no vacinados, inadequadamente va-
cinados ou com estado vacinal desconhecido.
Se, por motivos operacionais, no for possvel coletar material de todos os comuni-
cantes, recomenda-se priorizar os que tm contato com crianas (professores, atendentes
de creche, entre outros); pessoas que apresentam diminuio da imunidade; manipuladores
de alimentos; pessoas no vacinadas, inadequadamente vacinadas ou com estado vacinal
desconhecido. Os comunicantes com resultado da cultura positiva devero receber a qui-
mioprofilaxia, conforme o parecer do mdico que os reexaminou.
Na investigao dos comunicantes indispensvel:
preencher os campos da ficha de investigao da difteria referentes aos comunicantes;
coletar material de naso e orofaringe e de leso de pele dos comunicantes, a fim de
se realizar cultura de C. diphtheriae;
verificar a situao vacinal dos comunicantes, considerando as doses registradas na
caderneta de vacinao e, se necessrio, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com
a DTP (trplice bacteriana), DTP+Hib+Hepatite B (pentavalente) ou dT (dupla bac-
teriana), de acordo com as orientaes do Quadro 3.

115
Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 3 Conduta para imunizao de comunicantes, de acordo com a situao


vacinal

Menores de 7 anos
Histria vacinal 7 anos ou mais
<1 ano 1 ano
Iniciar o esquema Iniciar o esquema
No vacinados Iniciar o esquema com dT
com Pentavalente com DTP

Vacinao Completar o esquema Completar o es-


Completar o esquema com a dT
incompleta com Pentavalente quema com DTP

Vacinao Aplicar uma dose de dT como reforo, se a


No se aplica
completa ltima dose foi aplicada h mais de 5 anos

Coleta e remessa de material para exames


- Deve-se retirar material das leses existentes (ulceraes, criptas das amgdalas),
exsudatos de orofaringe e de nasofaringe (localizaes mais comuns), ou de ou-
tras leses cutneas, conjuntivas e genitlia externa, entre outras, por meio de
swab estril, antes da administrao de qualquer teraputica antimicrobiana.
- Deve-se realizar cultura separada do material de nasofaringe ou da via oral e de
leso de pele.
- Na coleta do material da orofaringe, no remover a pseudomembrana, pois sua
remoo acelera a absoro da toxina e leva a sangramento.
- A coleta deve ser efetuada antes da administrao de antibiticos, devendo ser
sempre realizada.
- de responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos
laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder a
essas coletas, de acordo com a organizao de cada local.

No devem ser aguardados os resultados dos exames para o desencadeamento das


medidas de controle e outras atividades da investigao, embora sejam imprescindveis
para a confirmao de casos e para nortear o encerramento das investigaes.

Encerramento de caso
O caso de difteria deve ser encerrado oportunamente no Sinan em at 60 dias
da notificao. A classificao final do caso dever seguir os critrios descritos no item
Definio de caso.

Relatrio final
Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de con-
trole adotadas e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam para a
circulao do vrus na populao.
A Figura 1 apresenta o roteiro da investigao epidemiolgica da difteria.

116
Difteria

Figura 1 Roteiro de investigao epidemiolgica da difteria

Caso

Notificao imediata

Coleta de material para cultura Investigao imediata

Vacinao seletiva
com DTP ou Busca ativa de
Preenchimento da
outros casos na rea Investigao
Ficha de Investigao DTP+HiB, na rea
de residncia, escola, dos comunicantes
Epidemiolgica de residncia, escola,
creche creche, trabalho

Coleta de secreo naso e


orofarngea e de leses de pele

Verificar situao dos


comunicantes e vacinar, se necessrio

Realizar quimioprofilaxia dos


comunicantes

Medidas de preveno e controle

Imunizao
A vacinao com o toxoide diftrico a medida de controle mais importante da difte-
ria. O emprego sistemtico dessa vacina, com altas coberturas vacinais ao longo do tempo,
alm de diminuir a incidncia de casos clnicos, determina importante reduo do nmero
de portadores, induzindo a chamada imunidade coletiva.
Os indivduos adequadamente imunizados neutralizaro a toxina produzida pelo ba-
cilo diftrico, responsvel pelas manifestaes clnicas da doena. A vacinao normalmen-
te feita de forma sistemtica, com aplicao de rotina do imunobiolgico pelos servios
de sade, ou em forma de campanhas de vacinao ou, ainda, de bloqueio, realizada diante
da ocorrncia de um caso suspeito da doena.
Considera-se adequadamente vacinado quem recebeu:
3 doses de vacina DTP (contra difteria, ttano e coqueluche) ou tetravalente
(DTP+Hib), ou pentavalente (DTP+Hib+Hepatite B ) contra difteria, ttano, coque-
luche, infeces graves causadas pelo Haemophilus influenzae e Hepatite B, ou dupla
infantil (DT), aos 2, 4 e 6 meses de idade, com intervalo mnimo entre as doses de 30

117
Guia de Vigilncia em Sade

dias (o ideal o intervalo de 2 meses). O primeiro reforo aplicado aos 15 meses e o


segundo reforo aos 4 anos de idade (podendo ser aplicado entre 4 e 6 anos); reforo
com a dT (dupla adulto) a cada 10 anos.
Caso a criana no comprovar o esquema de vacinao, iniciar esquema de acordo
com a idade.
Para maiores de 7 anos, aplicar 3 doses da vacina dT (dupla adulto), com intervalo
mnimo entre as doses de 30 dias e reforo de 10 em 10 anos.

Proteo individual para evitar disseminao da bactria


Os doentes com difteria devem ser mantidos em isolamento respiratrio durante 14
dias aps a introduo da antibioticoterapia apropriada. Os fmites devem receber cuida-
dos apropriados, segundo as normas de biossegurana. O ideal suspender as medidas
relativas s precaues respiratrias somente quando duas culturas de secrees obtidas de
nasofaringe, em meios especficos, forem negativas para C. diphtheriae.
A realizao de duas culturas de material coletado das leses cutneas, pelo menos 24
horas depois de completada a antibioticoterapia, obrigatria inclusive nos doentes com
difteria cutnea.

Comunicantes

Vacinao
Deve-se verificar a situao vacinal de todos os comunicantes, considerando as doses
registradas na caderneta de vacinao e, se necessrio, iniciar ou atualizar o esquema vaci-
nal com a DTP, pentavalente ou dT, de acordo com as orientaes do Quadro 3.

Todos os comunicantes devero ser mantidos em observao durante 7 dias, contados


a partir do momento da exposio.
O soro antidiftrico no deve ser administrado com finalidade profiltica.

Portadores
So portadores de difteria aqueles que alojam o C. diphtheriae na nasofaringe ou na
pele (no caso da difteria cutnea), sem apresentarem sintomatologia. Sua identificao re-
sulta com o exame positivo por cultura, que caracteriza como estado de portador, com evo-
luo ou no para difteria. Essa identificao extremamente importante para o controle
da disseminao da doena, uma vez que portadores so mais frequentes que casos e so
responsveis pela maior parte das transmisses na comunidade.

Quimioprofilaxia
Medicamento de escolha Eritromicina, de acordo com a orientao a seguir:
- crianas 40 a 50mg/kg/dia (mxima de 2g/dia), divididas em 4 doses iguais,
durante 7 dias, por via oral;
- adultos 500mg, de 6 em 6 horas, durante 7 dias, por via oral.

118
Difteria

Aps completar duas semanas de uso do antibitico, dever ser coletada uma nova
amostra de secreo da orofaringe e realizar cultura adequada para C. diphtheriae. Se o
resultado for positivo, dever ser feito tratamento adicional com eritromicina, durante 10
dias. Se no houver resposta, outros antimicrobianos ativos contra o bacilo diftrico (clin-
damicina, rifampicina, quinolona, por exemplo) devero ser utilizados, supondo-se ou
confirmando-se ter havido o que raro resistncia eritromicina.

fundamental o desencadeamento de bloqueio vacinal na rea de residncia, local de


trabalho, escola ou creche de ocorrncia do caso ou de identificao de portadores.

Bibliografia

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Banco de leite humano:


funcionamento, preveno e controle de riscos. Braslia, 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Procedimentos para Vacinao. Elaborao de
Clelia Maria Sarmento de Souza Aranda et al. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade; Fun-
dao Nacional de Sade, 2001.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigiln-
cia Epidemiolgica. Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos espe-
ciais. Braslia, 2006.
PIMENTEL, A. M. et al. O uso da DL-Carnitina com proteo miocrdica na difteria. Jor-
nal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 65, n. 6, p. 205-209, 1989.
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO (SINAN). Ficha de
Notificao. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documen-
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VERONESI, R. Tratado de infectologia. 3. ed. Editor cientifico: Roberto Focaccia. So Pau-
lo: Atheneu, 2005.

119
Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A

Orientaes para diagnstico laboratorial da difteria

Coleta de secreo nasofarngea

Material necessrio
2 swabs descartveis, estreis (um para nariz e outro para garganta);
2 tubos com meio de cultura PAI (um para nariz e outro para garganta);
na impossibilidade de se utilizar o meio de PAI, pode-se utilizar o de Loeffle;
um abaixador de lngua descartvel;
culos;
mscaras descartveis;
luvas descartveis;
sacos plsticos;
fita crepe;
etiquetas para identificao dos tubos.

Condies para a coleta


Observar as condies do meio de transporte, principalmente sua data de valida-
de. O meio deve ser amarelo claro, com consistncia firme e sem reas liquefeitas
ou ressecadas.
Antes de se iniciar a coleta, deve-se observar se o algodo que veda os tubos no est
molhado e se as demais caractersticas dos meios encontram-se adequadas. Em caso
contrrio, os meios devem ser inutilizados.
Os swabs utilizados no devero apresentar sinais de violao da embalagem, umi-
dade do algodo ou qualquer outra anormalidade que possa indicar contaminao.
Deve-se verificar sempre o prazo de validade na embalagem.

Procedimento de coleta
A coleta do material dever ser realizada na suspeita do(s) caso(s) de difteria.
A coleta dever ser realizada preferencialmente antes do incio do tratamento com
antimicrobiano, contudo dever sempre ser feita.
Retirar os meios de transporte da geladeira e deix-los atingir a temperatura
ambiente.
Identificar um tubo como nariz e outro como garganta.
Introduzir um swab na narina do paciente at a nasofaringe e gir-lo. Com o mesmo
swab, fazer o mesmo procedimento na outra narina.
O segundo swab ser utilizado para coletar ao redor da superfcie da garganta, pas-
sando ao redor da superfcie da garganta, pelas amgdalas e vula. Caso se verifique

120
Difteria

a presena de placa pseudomembranosa, o swab deve ser passado cautelosamente ao


redor da mesma, tomando-se o cuidado de no remov-la. A remoo da pseudo-
membrana leva ao aumento da absoro de toxina.
A coleta no dever ser realizada em domiclio, mas sim no hospital e sob acompa-
nhamento mdico.
Uma coleta adequada evita um grande nmero de bactrias da microbiota normal
da orofaringe, o que aumenta consideravelmente a positividade do resultado.
O material deve ser semeado imediatamente no meio de transporte.

Recomendaes do cuidado com o meio de transporte do material coletado


Meio de transporte
- O meio de transporte utilizado o PAI.
- O meio de PAI deve ser armazenado em geladeira, evitando-se coloc-lo na porta.
- O prazo de validade do meio de 3 meses a partir da data de fabricao.
- Os tubos com o meio de PAI devem ser acondicionados em sacos plsticos fecha-
dos para se evitar a entrada de umidade.
- O swab deve ser armazenado temperatura ambiente, em local seco.

Procedimentos para transporte do espcime coletado


- Passar o swab em toda a extenso (superfcie) do meio, girando-o e fazendo o
movimento de ziguezague, a partir da base at o pice.
- Encaminhar o material coletado ao laboratrio temperatura ambiente, imedia-
tamente aps a coleta. Na impossibilidade do encaminhamento imediato aps
a coleta, incubar temperatura de 37C por um perodo mximo de 24 horas.
Encaminhar em seguida temperatura ambiente.
- Prender os dois tubos com fita crepe e identific-los com nome do doente e/ou
comunicante, idade, data e hora da coleta.
- Encaminhar os tubos com a ficha de encaminhamento de amostra ou com cpia
da ficha de investigao epidemiolgica, conforme definio da coordenao es-
tadual da vigilncia.

Recomendaes adicionais
- Por ser doena de transmisso respiratria, necessrio o uso de mscaras, com
vistas a conferir proteo ao profissional que realiza a coleta. A mscara dever
ser utilizada tanto para coleta de caso(s) suspeito(s) quanto de comunicantes.
- No dever ser feita nenhuma improvisao do material. imprescindvel que o
meio de transporte e o swab estejam obedecendo rigorosamente as condies de
uso no momento da coleta.
- Todo o material descartvel utilizado na coleta dever ser acondicionado em saco
plstico, vedado com fita crepe, identificado como contaminado e recolhido no
lixo hospitalar.

121
Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Orientaes quanto conduta para o diagnstico laboratorial de


difteria, segundo o tipo de material coletado

Tipo de
poca da coleta Indicao Coleta e transporte Tipo de exame
material

Na coleta de material
da nasofaringe,
introduzir o swab e
gir-lo, retirando-o
To logo se suspeite O material deve ser Cultura para
Confirmao
Exsudatos de difteria e, semeado em meio isolamento e
do diagnstico
de oro e preferencialmente, antes de PAI ou Loeffler de identificao do
ou pesquisa de
nasofaringe da administrao de imediato Corynebacterium
portadores
antibiticos O transporte do diphtheriae
material semeado ao
laboratrio deve ser
feito em temperatura
ambiente

O material deve ser


To logo se suspeite
semeado em meio
de difteria e,
de PAI ou Loeffler de Cultura para
preferencialmente, antes Confirmao
Exsudatos imediato isolamento e
da administrao de do diagnstico
de leses de antibiticos O transporte do identificao do
ou pesquisa de
pele material semeado ao Corynebacterium
No momento em que portadores
laboratrio deve ser diphtheriae
se estiver pesquisando
feito em temperatura
portadores
ambiente

122
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

POLIOMIELITE / PARALISIA FLCIDA AGUDA


CID-10 A80

Caractersticas gerais

Descrio
A poliomielite uma doena infectocontagiosa viral aguda, caracterizada por um qua-
dro de paralisia flcida, de incio sbito, que ocorre em cerca de 1% das infeces causadas
pelo poliovrus. O deficit motor instala-se subitamente e sua evoluo, frequentemente, no
ultrapassa 3 dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimtrica, tendo
como principais caractersticas a flacidez muscular, com sensibilidade preservada, e a arre-
flexia no segmento atingido.

Sinonmia
Paralisia infantil.

Agente etiolgico
Poliovrus, sorotipos 1, 2 e 3, pertencentes ao gnero Enterovirus, famlia Picornaviri-
dae. Os poliovrus selvagens dos trs sorotipos podem causar paralisia flcida o sorotipo
1 com maior frequncia e o sorotipo 3 mais raramente. A circulao do sorotipo 2 no tem
sido registrada desde 1999.

Reservatrio
O ser humano, especialmente crianas.

Modo de transmisso
Ocorre por contato direto pessoa a pessoa, pela via fecal-oral (mais frequentemente),
por objetos, alimentos e gua contaminados com fezes de doentes ou portadores, ou pela
via oral-oral, atravs de gotculas de secrees da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). A
falta de saneamento, as ms condies habitacionais e a higiene pessoal precria constituem
fatores que favorecem a transmisso do poliovrus.

Perodo de incubao
Geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.

Perodo de transmissibilidade
No se conhece com preciso, mas pode iniciar-se antes do surgimento das manifesta-
es clnicas. O vrus encontrado nas secrees da orofaringe aps 36 a 72 horas a partir
da instalao da infeco. Em indivduos infectados, a eliminao do vrus pela orofaringe
persiste por um perodo de aproximadamente uma semana, e nas fezes, por cerca de 3 a 6

123
Guia de Vigilncia em Sade

semanas, enquanto nos indivduos reinfectados a eliminao do vrus ocorre em menor


quantidade por perodos mais reduzidos.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


Todas as pessoas no imunizadas, seja pela infeco natural, seja pela vacinao, so
suscetveis de contrair a doena.
A infeco natural ou a vacinao conferem imunidade duradoura para o sorotipo
correspondente ao poliovrus responsvel pelo estmulo antignico. Embora no desenvol-
vendo a doena, as pessoas imunes podem ser reinfectadas e eliminar o poliovrus, ainda
que em menor quantidade e por um perodo menor de tempo. Essa reinfeco mais co-
mum pelos poliovrus tipos 1 e 3.
O recm-nascido apresenta proteo nos primeiros meses de vida extrauterina, pois
provido de anticorpos sricos maternos da classe IgG, transferidos da me sensibilizada
para o feto por via placentria.

Manifestaes clnicas

A infeco pelo poliovrus selvagem apresenta-se sob diferentes formas clnicas:


Forma inaparente ou assintomtica pode ser identificada apenas por exames labo-
ratoriais especficos. Ocorre em 90 a 95% das infeces.
Forma abortiva caracteriza-se por sintomas inespecficos: febre, cefaleia, tosse e
coriza, e manifestaes gastrointestinais, como vmito, dor abdominal e diarreia.
Como na forma inaparente, s possvel estabelecer diagnstico por meio do isola-
mento do vrus. Ocorre em cerca de 5% dos casos.
Forma meningite assptica no incio, apresenta-se com as mesmas caractersticas
da forma abortiva. Posteriormente, surgem sinais de irritao menngea (Kernig e
Brudzinski positivos) e rigidez de nuca. Ocorre em cerca de 1% das infeces.
Forma paraltica acomete em torno de 1 a 1,6% dos casos, e apenas as formas pa-
ralticas possuem caractersticas clnicas tpicas, que permitem sugerir o diagnstico
de poliomielite, entre elas:
- instalao sbita da deficincia motora, acompanhada de febre;
- assimetria, acometendo, sobretudo, a musculatura dos membros, com mais
frequncia os inferiores;
- flacidez muscular, com diminuio ou abolio de reflexos profundos na rea
paralisada;
- sensibilidade preservada;
- persistncia de alguma paralisia residual (sequela), aps 60 dias do incio
da doena.
Todas essas formas clnicas podem ser observadas, a depender do local de compro-
metimento do sistema nervoso central e, em alguns casos, podem apresentar quadro de
paralisia grave e levar morte.

124
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

Diagnstico

Diagnstico laboratorial

Exames especficos

Isolamento do vrus realizado a partir de amostra de fezes do caso ou de seus


contatos, para confirmao diagnstica. A identificao do agente viral isolado pode
ser realizada por meio de testes de soroneutralizao com o uso de soros imunes
especficos, preconiza-se a tcnica de reao em cadeia da polimerase de transcrio
reversa (RT-PCR). Essa tcnica amplifica sequncias nucleotdicas especficas pre-
sentes no RNA que compe o genoma viral, permite reconhecer se o vrus isolado
pertence ao gnero Enterovirus, e identifica o sorotipo do poliovrus isolado e sua
origem, se vacinal ou selvagem.
O sequenciamento nucleotdico identifica o genoma do poliovrus isolado na regio
do gene que codifica a principal protena da superfcie viral (VP1), onde a maior
parte das anlises moleculares realizada. A sequncia nucleotdica obtida com-
parada com a sequncia do vrus vacinal Sabin padro do sorotipo correspondente
e so avaliadas as mutaes ocorridas nesta regio. Todos os poliovrus circulantes
podem acumular mutaes e adquirem diferentes classificaes (Quadro 1). Caso
a sequncia no tenha relao com a cepa vacinal, o vrus classificado como po-
liovrus selvagem. Os poliovrus derivados readquirem as caractersticas biolgicas
dos poliovrus selvagens, tais como neurovirulncia e capacidade de circulao por
tempo prolongado na comunidade. Realizam-se as mesmas aes de vigilncia epi-
demiolgica frente a esses vrus e aos vrus selvagens.
Os poliovrus, selvagem e vacinal, tambm podem ser isolados a partir de amostras de
gua de esgoto. As mesmas tcnicas j descritas podem ser utilizadas para a identificao
do enterovrus detectado.

Quadro 1 Classificao do poliovrus, segundo o percentual de mutaes na


regio do gene que codifica a principal protena da superfcie viral (VP1)

Sorotipo Classificao Percentual de mutaes


1e3 Poliovrus relacionado vacina (PVRV) <1

2 Poliovrus relacionado vacina (PVRV) <0,6

1e3 Poliovrus derivado vacinal (PVDV) 1

2 Poliovrus derivado vacinal (PVDV) 0,6

Coleta de amostras de fezes dos casos


A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliov-
rus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovrus durante semanas, os me-
lhores resultados de isolamento so alcanados com amostras fecais coletadas na fase aguda
da doena, ou seja, at o 14 dia do incio da deficincia motora.

125
Guia de Vigilncia em Sade

Todo caso conhecido dever ter uma amostra de fezes, coletada no mximo at 60
dias aps o incio da deficincia motora. Em crianas que apresentam obstipao intestinal,
dificultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar supositrio de glicerina.
O swab retal somente recomendado em casos de paralisia flcida aguda (PFA) que
foram a bito antes da coleta adequada de fezes.

Coleta de amostras de fezes de contatos


Devero ser coletadas nas seguintes situaes:
contatos de caso com clnica compatvel com poliomielite, quando houver suspeita
de reintroduo da circulao do poliovrus selvagem;
contato de caso em que haja confirmao do vrus derivado vacinal. Contatos, intra-
domiciliares ou no, so priorizados para coleta de amostras de fezes.

No coletar amostras de contato que recebeu a vacina contra a poliomielite nos


ltimos 30 dias.

Exames inespecficos
Eletromiografia os achados e o padro eletromiogrfico da poliomielite so co-
muns a um grupo de doenas que afetam o neurnio motor inferior. Esse exame
pode contribuir para descartar a hiptese diagnstica de poliomielite, quando seus
achados so analisados conjuntamente com os resultados do isolamento viral e evo-
luo clnica.
Lquor permite o diagnstico diferencial com a sndrome de Guillain-Barr e
com as meningites que evoluem com deficincia motora. Na poliomielite, observa-
se um discreto aumento do nmero de clulas, podendo haver um pequeno
aumento de protenas. Na sndrome de Guillain-Barr observa-se uma dissociao
proteinocitolgica, com aumento acentuado de protenas sem elevao da
celularidade, e nas meningites observa-se um aumento do nmero de clulas, com
alteraes bioqumicas.
Anatomopatologia o exame anatomopatolgico do sistema nervoso no permi-
te a confirmao diagnstica, pois no h alteraes patognomnicas. Entretanto,
dada a predileo do parasitismo do poliovrus pelas clulas motoras do corno an-
terior da medula e de alguns ncleos motores dos nervos cranianos, as alteraes
histolgicas podem ser sugestivas e possibilitam fechar o diagnstico diante de um
quadro clnico suspeito. As alteraes consistem em atividade inflamatria, perivas-
culite linfocitria, ndulos ou atividade microglial difusa e figuras de neuronofagia
(neurnios sendo fagocitados por clulas da microglia). Essas alteraes so comuns
a quaisquer encefalomielites virais, sendo que, em casos da poliomielite, predomi-
nam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.

126
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com polineurite ps-infecciosa e outras infeces que causam paralisia
flcida aguda. As principais doenas a serem consideradas no diagnstico diferencial so:
sndrome de Guillain-Barr, mielite transversa (Quadro 2), meningite viral, meningoen-
cefalite e outras enteroviroses (enterovrus 71 e coxsackievirus, especialmente do grupo
A tipo 7). Para o adequado esclarecimento diagnstico, a investigao epidemiolgica e a
anlise dos exames complementares so essenciais.

Quadro 2 Elementos para o diagnstico diferencial entre poliomielite, sndrome


de Guillain-Barr e mielite transversa

Sndrome de
Especificao Poliomielite Mielite transversa
Guillain-Barr

Instalao da paralisia 24 a 28 horas Desde horas at 10 dias Desde horas at 4 dias

Alta

Febre ao incio Sempre presente no incio da No frequente Raramente presente


paralisia, desaparece no dia
seguinte

Aguda, assimtrica, Geralmente aguda, Aguda, simtrica em


Paralisia
principalmente proximal simtrica e distal membros inferiores

Reflexos
Ausentes em membros
osteotendinosos Diminudos ou ausentes Globalmente ausentes
inferiores
profundos

Sinal de Babinsky Ausente Ausente Presente

Anestesia de MMII com


Sensibilidade Grave mialgia Parestesia, hipoestesia
nvel sensitivo

Sinais de irritao
Geralmente presentes Geralmente ausentes Ausentes
menngea

Comprometimento de
Somente nas formas bulbares Pode estar presente Ausente
nervos cranianos

Em casos graves,
Em geral torcica, com
Insuficincia respiratria Somente nas formas bulbares exacerbada por
nvel sensorial
pneumonia bacteriana

Clulas normais ou
Lquido Dissociao proteino- elevadas; aumento
Inflamatrio
cefalorraquidiano citolgica moderado ou acentuado
de protenas

Disfuno vesical Ausente s vezes transitria Presente

Normal, ou pode-se detectar Reduo da velocidade


Velocidade de conduo Dentro dos limites da
apenas reduo na amplitude do de conduo motora e
nervosa normalidade
potencial da unidade motora sensitiva

Presena ou no de
Presena ou no de fibrilaes fibrilaes e pontas
Potencial da unidade motora positivas Dentro dos limites da
Eletromiografia (EMG)
com longa durao e aumento Potencial da unidade normalidade
da amplitude motora pode ser normal
ou neurognico

127
Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento

No h tratamento especfico para a poliomielite.


Todos os casos devem ser hospitalizados, procedendo-se ao tratamento de suporte, de
acordo com o quadro clnico do paciente.

Caractersticas epidemiolgicas

At o incio da dcada de 1980, a poliomielite apresentou alta incidncia no Brasil, em


muitos casos, ocasionando sequelas permanentes. No Brasil, o ltimo caso de poliomielite
causada pelo poliovrus selvagem ocorreu em 1989.
A eliminao da doena no pas foi alcanada por meio da administrao da vacina
oral contra a plio (VOP) em campanhas de vacinao em massa e na vacinao de rotina
das crianas, aliadas vigilncia epidemiolgica da paralisia flcida aguda.
Em 1994, aps 3 anos de ausncia da circulao do poliovrus selvagem no Continente
Americano, a Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade certi-
ficou essa regio como livre da transmisso autctone do poliovrus selvagem.
Mesmo nesse cenrio, importante estar atento para o risco de importaes de casos
de pases onde ainda h circulao endmica do poliovrus selvagem (Nigria, Paquisto e
Afeganisto), o que demanda aes permanentes e efetivas de vigilncia da doena e nveis
adequados de proteo imunolgica da populao.
Em pases com baixas coberturas vacinais e/ou heterogneas, tm ocorrido surtos de
poliomielite causados por poliovrus derivado da vacina (PVDV), nos quais a doena j
estava sob controle.

Vigilncia epidemiolgica de paralisia flcida aguda

Objetivos
Manter o Brasil livre da circulao de poliovrus selvagem.
Monitorar a ocorrncia de casos de PFA em menores de 15 anos de idade.
Acompanhar e avaliar o desempenho operacional do Sistema de Vigilncia Epide-
miolgica das PFA no pas.
Assessorar tecnicamente os demais nveis do Sistema nico de Sade (SUS).
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.

Definio de caso

Suspeito
Todo caso de deficincia motora flcida, de incio sbito, em indivduos com menos
de 15 anos de idade, independentemente da hiptese diagnstica de poliomielite.
Caso de deficincia motora flcida, de incio sbito, em indivduo de qualquer ida-
de, com histria de viagem a pases com circulao de poliovrus nos ltimos 30 dias

128
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

que antecedem o incio do deficit motor, ou contato no mesmo perodo com pessoas
que viajaram para pases com circulao de poliovrus selvagem e apresentaram sus-
peita diagnstica de poliomielite.

Confirmado
Poliovrus selvagem caso de paralisia flcida aguda, em que houve isola-
mento de poliovrus selvagem na amostra de fezes do caso, ou de um de seus
contatos, independentemente de haver ou no sequela aps 60 dias do incio
da deficincia motora.
Poliomielite associada vacina (PAV) caso de PFA em que h isolamento de vrus
vacinal na amostra de fezes e presena de sequela compatvel com poliomielite, 60 dias
aps o incio da deficincia motora. H dois tipos:
- PFA, que se inicia entre 4 e 40 dias aps o recebimento da vacina oral contra a
plio (VOP), e que apresenta sequela neurolgica compatvel com poliomielite 60
dias aps o incio do deficit motor;
- caso de poliomielite associado vacina por contato PFA que surge aps contato
com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A paralisia surge de 4 a 85
dias aps a exposio ao contato vacinado e o indivduo apresenta sequela neuro-
lgica compatvel com poliomielite 60 dias aps o deficit motor.
- em qualquer das situaes acima, o isolamento de poliovrus vacinal nas fezes e se-
quela neurolgica compatvel com poliomielite so condies imprescindveis para
que o caso seja considerado como associado vacina.
Poliovrus derivado vacinal caso de PFA com sequela 60 dias aps deficit motor
e isolamento de PVDV (Quadro 1) para poliovrus tipo 1 e 3 e igual ou superior a
0,6% para poliovrus tipo 2.
Poliomielite compatvel caso de PFA que no teve coleta adequada na amostra
de fezes e que apresentou sequela aos 60 dias ou evoluiu para bito ou teve evoluo
clnica ignorada.

Descartado (no poliomielite)


Caso de paralisia flcida aguda no qual no houve isolamento de poliovrus selvagem
na amostra adequada de fezes, ou seja, amostra coletada at 14 dias do incio da deficincia
motora em quantidade e temperatura satisfatrias.

Notificao
Todo caso de paralisia flcida aguda deve ser notificado imediatamente pelo nvel local
Secretaria Municipal de Sade. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informa-
o de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento e envio da Ficha de
Investigao de Paralisia Flcida Aguda/Poliomielite.
Alm disso, todo caso suspeito de PAV e/ou PVDV deve ser notificado no Sistema de
Informao de Eventos Adversos Ps-Vacinao (SIEAPV), por intermdio da Ficha de
Investigao/Notificao de Evento Adverso Ps-vacinao.

129
Guia de Vigilncia em Sade

Os casos de paralisia ocular isolada e paralisia facial perifrica no devem ser notifi-
cados e investigados.

Investigao
Todo caso de paralisia flcida aguda deve ser investigado, nas primeiras 48 horas aps o
conhecimento, com o objetivo de coletar as informaes necessrias para a correta classifica-
o do caso (Figura 1). Esta medida visa subsidiar o processo de tomada de deciso quanto
ao desencadeamento em tempo hbil das medidas de controle indicadas em cada situao.

Roteiro da investigao

Figura 1 Fluxograma de investigao epidemiolgica de PFA/poliomielite: conduta


frente a casos suspeitos

Caso suspeito de
poliomielite

Notificao imediata e
investigao em 48 horas

Coletar uma amostra de Analisar cobertura vacinal


Investigar ocorrncia de
fezes at o 14o dia do contra plio na rea
outros casos na rea
dficit motor (DM)

Realizar avaliao aos Reforar, se necessrio, as


60 dias do DM atividades de vacinao
na rea

Completar a investigao
epidemiolgica

Encerrar o caso, atualizar Sinan e retroalimentar fontes notificadoras

130
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

Identificao do paciente
Todos os campos devem ser rigorosamente preenchidos.

Dados clnicos e epidemiolgicos


Registrar, na Ficha de Investigao, dados clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais da
doena. Os dados so coletados por meio das informaes obtidas dos familiares, dos pro-
fissionais que prestaram assistncia ao paciente, alm das contidas no pronturio de inter-
nao e das coletadas por ocasio da visita domiciliar.
Coleta e remessa de material para exames coletar uma amostra de fezes de todos
os casos de paralisia flcida aguda at o 14 dia do incio do deficit motor, para pes-
quisa de poliovrus, e enviar para o Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen),
de acordo com o tpico de diagnstico laboratorial e o Anexo A.
Identificao da rea de transmisso visitar imediatamente o domiclio para
complementar dados da ficha de investigao (histria vacinal, fonte de infeco,
entre outras informaes) e buscar outros casos, quando necessrio.
Anlise de dados epidemiolgicos importante que cada nvel do SUS (mu-
nicipal, estadual e federal) realize anlises peridicas dos dados epidemiolgicos
coletados, de forma a avaliar a sua qualidade e a sensibilidade do sistema quanto
notificao e investigao dos casos de PFA, visando produzir informaes teis ao
processo de tomada de deciso sobre as aes de vigilncia e controle da doena.

Encerramento de caso
O caso de PFA deve ser encerrado oportunamente no Sinan em at 60 dias da noti-
ficao, quando se realiza a avaliao neurolgica. necessrio que todos os achados da
investigao epidemiolgica sejam minuciosamente avaliados. A classificao final do caso
dever seguir os critrios descritos no item sobre Definio de casos.

Medidas de preveno e controle

A vacinao a principal medida de preveno da poliomielite.

Proteo individual para evitar circulao viral


Caso haja suspeita de infeco por poliovrus selvagem ou PVDV em pacientes inter-
nados, orienta-se a tomada de precaues entricas durante o perodo de transmissibilidade
(6 semanas). Essas precaues bloqueiam a transmisso de doenas infecciosas por meio do
contato direto ou indireto com as fezes contaminadas.

Proteo da populao
A principal proteo ocorre pela manuteno de elevadas coberturas vacinais na roti-
na e das campanhas de vacinao em massa, com as vacinas oral e injetvel. Quando houver
casos notificados de PFA com hiptese diagnstica de poliomielite, recomenda-se a vaci-
nao com VOP indiscriminada para menores de 5 anos na rea de abrangncia do caso.

131
Guia de Vigilncia em Sade

Orientaes de vacinao para o viajante


De acordo com a Nota Informativa Conjunta n 07/2014 CGDT/CGPNI/DEVIT/SVS/
MS sobre a Declarao de Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional, re-
lacionada ao aumento dos casos de poliomielite no mundo, do Ministrio da Sade, os
viajantes devem se orientar pelas recomendaes a seguir explicitadas, at a erradicao
mundial da doena.

Indivduos que chegam ao Brasil,


provenientes de pases com circulao do poliovrus selvagem
A depender da situao epidemiolgica encontrada, pessoas de quaisquer idades, in-
dependentemente da histria vacinal anterior, podem receber uma dose da vacina oral,
imediatamente aps sua chegada, e, posteriormente, os menores de 15 anos podem comple-
tar o esquema bsico, considerando, para isto, os documentos comprobatrios individuais
apresentados, desde que claramente registrados, independentemente do pas que os emitiu.

Indivduos que planejam viagem ao exterior,


a pases com circulao do poliovrus selvagem
Aqueles que tenham esquema de vacinao completo contra a poliomielite devem re-
ceber uma dose da vacina poliomielite 1,2,3 (inativada) VIP ou vacina poliomielite 1,2,3
(atenuada) VOP 4 semanas antes da data da viagem. Ressalta-se que indivduos com
viagens de urgncia a estes pases devem ser orientados a receber uma dose de VOP ou VIP
at o momento da partida, conforme situaes e recomendaes a seguir.
Para indivduos que receberam 3 doses ou mais de VOP ou VIP, caso a ltima dose
tenha sido administrada h mais de 12 meses, garantir antes da viagem uma nica
dose de reforo com VOP, com exceo de gestantes e pessoas com comprometi-
mento imunolgico e/ou seus contatos, que devem receber VIP.
Crianas com menos de 5 anos (at 4 anos 11 meses e 29 dias) de idade, que esto
iniciando o esquema vacinal, devem seguir o esquema sequencial VIP/VOP.
Crianas que j iniciaram o esquema sequencial VIP/VOP devero complet-lo, se-
guindo a sequencia de administrao do esquema VIP/VOP.
Crianas que tenham iniciado o esquema vacinal com VOP devero complet-lo
com VOP.
s crianas menores de 2 meses de idade, garantir pelo menos uma nica dose de
VIP, a saber:
- at a 6 semana de vida, administrar uma dose e no considerar como vlida para
o esquema bsico (sequencial);
- a partir da 6 semana de vida, administrar uma dose e considerar como vlida
para o esquema bsico (sequencial).
Nos primeiros 6 meses de idade, caso a criana esteja com esquema vacinal atrasado,
recomenda-se a administrao da vacina com intervalo mnimo de 30 dias, seguin-
do a sequncia de aplicao da vacina do esquema VIP/VOP.

132
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

Se essa criana, ao viajar, no tiver completado o esquema vacinal no Brasil, dever


faz-lo no pas de destino.
Adolescentes e adultos (exceto gestantes e pessoas com comprometimento imuno-
lgico e/ou seus contatos) devem receber pelo menos uma dose de VOP antes da
viagem e aqueles com esquema bsico incompleto ou sem comprovao de histria
vacinal anterior devem receber, logo que possvel, a complementao deste esque-
ma, ainda no Brasil ou no pas de destino da viagem.
As gestantes devem receber pelo menos uma dose de VIP antes da viagem e aquelas
com esquema bsico incompleto ou sem comprovao de histria vacinal anterior
devem receber, logo que possvel, a complementao deste esquema, ainda no Brasil
ou no pas de destino da viagem.
A VIP tambm deve ser administrada nos indivduos suscetveis que se apresentam
em situaes especiais que contraindicam o uso da VOP, a exemplo de pessoas com
comprometimento imunolgico e/ou seus contatos.
importante assegurar que o viajante complete o esquema vacinal apropriado para
a idade, de acordo com o esquema bsico vacinal preconizado.
Os postos de vacinao devero registrar a vacinao na caderneta de vacinao
para a ltima dose da vacina contra a poliomielite, incluindo dados como a data de
vacinao e lote da vacina. Registrar ainda no Sistema de Informao do Programa
Nacional de Imunizaes (SIPNI).
Validar as doses administradas na rotina somente se o intervalo entre elas for maior
ou igual a 30 dias. Se houver necessidade de completar o esquema vacinal, adminis-
trar doses posteriores conforme as devidas recomendaes.
Os registros das doses de VOP e VIP administradas em indivduos com idade igual
ou acima de 5 anos devem ser realizados por sala de vacina e por idade: 5 a 6 e 7 ou
mais no SIPNI.

Funes da educao em sade


Identificao e anlise de fatores inerentes equipe de sade e populao que in-
terfiram nos propsitos de manuteno da eliminao da poliomielite.
Articulao com as organizaes existentes na comunidade (governamentais e no
governamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes nos progra-
mas de manuteno da eliminao da poliomielite.
Capacitao de pessoas da comunidade, principalmente aquelas ligadas s organiza-
es comunitrias, para atuarem junto s equipes de sade na notificao, investiga-
o e controle de casos de paralisia flcida aguda, tendo em vista a manuteno da
eliminao da poliomielite.
Capacitao das equipes de sade para atuarem, de forma conjunta, com pessoas,
grupos e organizaes da comunidade.
Divulgao de informaes sobre poliomielite, vacinao, notificao, investigao e
medidas de controle adotadas.

133
Guia de Vigilncia em Sade

O monitoramento da qualidade do sistema de vigilncia epidemiolgica da PFA po-


liomielite feito a partir da avaliao de indicadores e metas mnimas, conforme listado
a seguir.
Taxa de notificao de paralisia flcida aguda identificar por ano, no mnimo,
um caso de PFA para cada 100 mil hab. menores de 15 anos de idade.
Proporo de casos investigados em 48 horas pelo menos 80% dos casos notifi-
cados devem ser investigados dentro das 48 horas aps a notificao.
Proporo de casos com coleta oportuna de fezes pelo menos 80% dos casos de-
vem ter uma amostra de fezes, para cultivo do vrus, coletada at o 14 dia do incio
da deficincia motora, em quantidade e condies de temperatura para anlise.
Proporo de notificao negativa/positiva semanal pelo menos 80% das uni-
dades notificantes devem informar a ocorrncia ou no de casos de paralisia flcida
aguda, semanalmente.

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135
Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A

Conservao e transporte de amostras de fezes

Acondicionar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferncia nos cole-
tores distribudos para esse fim), e vedar bem. A quantidade de fezes recomendada
deve ser equivalente a 8g ou a dois teros da capacidade de um coletor universal/
padro. O coletor deve estar devidamente identificado com o nome completo do
paciente, data da coleta e local de procedncia da amostra.
Os recipientes contendo amostras fecais devem ser, o mais brevemente poss-
vel, estocados e conservados em freezer a -20C at o momento do envio. Na
impossibilidade da utilizao de freezer, colocar em geladeira comum (4 a 8C)
por at no mximo 3 dias, no devendo as amostras jamais serem colocadas em
congelador comum.
O transporte deve ser feito em caixa trmica com gelo seco e/ou reciclvel. Os reci-
pientes das amostras devem estar acondicionados em saco plstico individual bem
vedado, para que em caso de descongelamento ou vazamento no haja risco de con-
taminao de outras amostras.
A caixa trmica deve conter uma quantidade de gelo suficiente para garantir uma
temperatura mnima de no mximo 8C at as amostras chegarem aos Lacen e des-
tes serem enviadas para os laboratrios de referncia, a fim de serem examinadas. A
caixa trmica deve ser fechada por fora com fita adesiva e acondicionada em outra
caixa de papelo de acordo com as especificaes do Departamento de Aviao Ci-
vil (DAC), da Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroporturia (Infraero) ou da
Agncia Nacional de Transportes Terrestres (ANTT).
Uma cpia da ficha de envio de amostras devidamente preenchida e acondiciona-
da em saco plstico, para evitar que seja molhada, deve ser enviada ao laboratrio
acompanhando as amostras de fezes.

136
Sarampo

SARAMPO
CID 10:B05

Caractersticas gerais

Descrio
Doena viral, infecciosa aguda, potencialmente grave, transmissvel, extremamente
contagiosa e bastante comum na infncia. A viremia provoca uma vasculite generalizada,
responsvel pelo aparecimento das diversas manifestaes clnicas.

Agente etiolgico
RNA vrus pertencente ao gnero Morbillivirus, famlia Paramyxoviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Ocorre de forma direta, por meio de secrees nasofarngeas expelidas ao tossir, es-
pirrar, falar ou respirar. Por isso, a elevada contagiosidade da doena. Tambm tem sido
descrito o contgio por disperso de aerossis com partculas virais no ar, em ambientes
fechados, como escolas, creches e clnicas.

Perodo de incubao
Geralmente de 10 dias, podendo variar entre 7 e 18 dias, desde a data da exposio at
o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias at o incio do exantema.

Perodo de transmissibilidade
Inicia-se de 4 a 6 dias antes do exantema e dura at 4 dias aps seu aparecimento. O
perodo de maior transmissibilidade ocorre entre os 2 dias antes e os 2 dias aps o incio do
exantema. O vrus vacinal no transmissvel.

Suscetibilidade e imunidade
De um modo geral, todas as pessoas so suscetveis ao vrus do sarampo.
Lactentes, cujas mes j tiveram sarampo ou foram vacinadas, possuem imunidade
passiva conferida por anticorpos transmitidos pela via transplacentria. Essa imunidade
transitria e pode perdurar at o final do 1o ano de vida, razo pela qual pode haver inter-
ferncia na resposta vacinao em menores de 12 meses de vida. No Brasil, cerca de 85%
das crianas perdem esses anticorpos maternos por volta dos 9 meses de idade.

137
Guia de Vigilncia em Sade

Manifestaes clnicas

Caracteriza-se por febre alta, acima de 38,5C, exantema mculo-papular generaliza-


do, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos na mucosa
bucal, antecedendo o exantema) (Figura 1). De forma simplificada, as manifestaes clni-
cas do sarampo so divididas em trs perodos.
Perodo de infeco dura cerca de 7 dias, iniciando-se com perodo prodrmi-
co, quando surge a febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e
fotofobia. Do 2 ao 4 dia desse perodo, surge o exantema, quando se acentuam os
sintomas iniciais. O paciente apresenta prostrao e leses caractersticas de saram-
po (exantema cutneo mculo-papular de colorao vermelha, iniciando na regio
retroauricular).
Perodo toxmico a ocorrncia de superinfeco viral ou bacteriana facilitada
pelo comprometimento da resistncia do hospedeiro doena. So frequentes as
complicaes, principalmente nas crianas at os 2 anos de idade, especialmente as
desnutridas e os adultos jovens.
Remisso caracteriza-se pela diminuio dos sintomas, com declnio da febre. O
exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamao fina, lembrando
farinha, da o nome de furfurcea.
durante o exantmico que, geralmente, se instalam as complicaes sistmicas, em-
bora a encefalite possa aparecer aps o 20 dia.

Figura 1 Sinais e sintomas do sarampo


DIAS DE DOENA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

41,5
TEMPERATURA

36,5
ERUPO
MANCHA DE KOPLIK
CONJUNTIVITE
CORIZA
TOSSE

Fonte: Krugman & Ward (1958).

Complicaes

Febre por mais de 3 dias, aps o aparecimento do exantema, um sinal de alerta e


pode indicar o aparecimento de complicaes, como infeces respiratrias, otites, doenas
diarreicas e neurolgicas. Na ocorrncia dessas complicaes, a hospitalizao pode ser
necessria, principalmente em crianas desnutridas e em imunocomprometidos.

138
Sarampo

Diagnstico

Diagnstico laboratorial
Realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doena,
desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do exantema. Os anticorpos
especficos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda da doena e costu-
mam ser detectados muitos anos aps a infeco.
Para deteco de anticorpos, so utilizadas as seguintes tcnicas:
ensaio imunoenzimtico (ELISA), para dosagem de IgM e IgG utilizado pela rede
laboratorial de sade pblica no Brasil;
inibio de hemoaglutinao (HI), para dosagem de anticorpos totais;
imunofluorescncia, para dosagem de IgM e IgG; e
neutralizao em placas.
Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.
imprescindvel assegurar a coleta de amostras de sangue de casos suspeitos, sempre
que possvel no primeiro atendimento ao paciente.
Amostras coletadas entre o 1 e o 28 dia do aparecimento do exantema so conside-
radas amostras oportunas (S1). As coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias, mas,
mesmo assim, devem ser enviadas ao laboratrio.
O teste de IgM com resultado reagente ou inconclusivo, independentemente da sus-
peita, deve ser notificado imediatamente para a continuidade da investigao e coleta da
segunda amostra de sangue (S2), que obrigatria para a classificao final dos casos. Ela
dever ser realizada entre 20 e 25 dias aps a data da primeira coleta.
Os casos suspeitos esto sujeitos a dvidas diagnsticas, devido a:
dificuldade em reconhecer o sarampo entre outras doenas exantemticas com qua-
dro clnico semelhante, com possibilidade de se apresentarem reaes cruzadas rela-
cionadas ao diagnstico laboratorial;
aparecimento de resultados laboratoriais falso-positivos; e
casos com histria vacinal fora do perodo previsto para evento adverso.
Tambm necessria a coleta de espcimes clnicos para a identificao viral, a fim
de se conhecer o gentipo do vrus, diferenciar um caso autctone de um caso importado
e diferenciar o vrus selvagem do vacinal. O vrus do sarampo pode ser identificado na
urina, nas secrees nasofarngeas, no sangue, no lquor ou em tecidos do corpo pela
tcnica de reao em cadeia da polimerase (PCR).
As amostras dos espcimes clnicos devem ser coletadas at o 5 dia a partir do incio
do exantema preferencialmente, nos 3 primeiros dias (Anexo A). Em casos espordicos,
o perodo de coleta pode se estender, aproveitando a oportunidade de coleta das amostras
para identificao viral.
A conduta para classificar um caso suspeito de sarampo, a partir da interpretao do
resultado dos exames sorolgicos, tem relao direta com o perodo quando a amostra foi
coletada (oportuna ou tardia), conforme apresenta a Figura 2.

139
Guia de Vigilncia em Sade

Figura 2 Roteiro para confirmao ou descarte do caso suspeito de sarampo

Coleta de sangue (S1) no primeiro contato com o paciente


+
investigao epidemiolgica

Coletar 2 sorologia <


5 Avaliar resultado de
(S2) entre 20 e 25 dias
do dias sorologia
aps a S1 ex do
an in
te ci
m o
a
Perodo de
coleta do soro IgM - IgM +
an o
a
ex as d
m
te
do di
o 8

SIM
ci 2

Reinvestigao epidemiolgica
in 5 a

Avaliar: histrico de Coletar material (urina ou


Coletar S2 com 20 a 25 dias aps secreo nasofarngea)
viagem/contato e
S1 para identificao viral,
sintomasa
preferencialmente at o 5o dia do
incio do exantema

Caso suspeito sem 2 Avaliar resultado: h Avaliar resultado: vrus


amostrab aumento de IgG?c selvagem detectado?

NOa NO SIM SIM NO

CONFIRMAR

DESCARTAR

a
Em casos suspeitos com histria de viagem e ou contato com caso confirmado, imprescindvel a coleta de uma segunda amostra
de soro para descartar um falso-negativo.
b
Casos soropositivos para IgM sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados avaliados individualmente,
considerando: tempo da coleta da primeira amostra de soro em relao ao incio do exantema; histria vacinal; histria de viagem
a regio endmica e/ou contato com caso confirmado; aspectos clnicos apresentados; e situao epidemiolgica. Mais um fator
importante a ser considerado a presena de outro diagnstico diferencial, tambm merecedor de cuidadosa anlise e interpretao.
c
A avaliao do aumento do ttulo de IgG nas amostras pareadas deve ser igualmente individualizada e cuidadosa, considerando:
histria prvia de doenas imunolgicas; intervalo de tempo da primeira coleta para a segunda; e histria de vacinao. So fatores
capazes de interferir no aumento da carga de IgG, impedindo que esta atinja um quantitativo quatro ou mais vezes maior.

140
Sarampo

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial do sarampo deve ser realizado para as doenas exantemti-
cas febris agudas, entre as quais se destacam rubola, exantema sbito (Rosola Infantum),
dengue, enteroviroses, eritema infeccioso (Parvovrus B19) e riquetsiose.

Tratamento

No existe tratamento especfico para a infeco por sarampo. O tratamento profilti-


co com antibitico contraindicado.
Recomenda-se a administrao da vitamina A em todas as crianas acometidas pela
doena, para reduzir a ocorrncia de casos graves e fatais, no mesmo dia do diagnstico do
sarampo, nas dosagens indicadas a seguir.
Crianas menores de 6 meses de idade 50.000UI, sendo uma dose em aerossol,
no dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
Crianas entre 6 e 12 meses de idade 100.000UI, sendo uma dose em aerossol, no
dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
Crianas maiores de 12 meses de idade 200.000UI, sendo uma dose em aerossol
ou cpsula, no dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
Para os casos sem complicao, deve-se manter a hidratao e o suporte nutricional,
e diminuir a hipertermia. Muitas crianas necessitam de 4 a 8 semanas para recuperar o
estado nutricional.

Caractersticas epidemiolgicas

O sarampo uma das principais causas de morbimortalidade entre crianas menores


de 5 anos de idade, sobretudo as desnutridas e as que vivem nos pases em desenvolvimento.
uma doena com distribuio universal, com variao sazonal. Nos climas tempera-
dos, observa-se aumento da incidncia no perodo compreendido entre o final do inverno
e o incio da primavera. Nos climas tropicais, a transmisso parece aumentar depois da
estao chuvosa.
O comportamento endmico-epidmico do sarampo varia de um local para outro, e
depende basicamente da relao entre o grau de imunidade e a suscetibilidade da popula-
o, bem como da circulao do vrus na rea.
Nos locais onde as coberturas vacinais no so homogneas, e esto abaixo de 95%, a
doena tende a se comportar de forma endmica, com a ocorrncia de epidemia a cada 2
a 3 anos, aproximadamente. Na zona rural, a doena se apresenta com intervalos cclicos
mais longos.
O sarampo afeta ambos os sexos, igualmente. A incidncia, a evoluo clnica e a letali-
dade so influenciadas pelas condies socioeconmicas, nutricionais, imunitrias e aque-
las que favorecem a aglomerao em lugares pblicos e em pequenas residncias.
Nos pases que conseguem manter altos nveis de cobertura vacinal, a incidncia da
doena reduzida, ocorrendo em perodos cclicos que variam entre 5 e 7 anos. Quando

141
Guia de Vigilncia em Sade

indivduos suscetveis se acumulam e chegam a um quantitativo suficiente para susten-


tar uma transmisso ampla, podem ocorrer surtos explosivos, capazes de afetar todas as
faixas etrias.
No Brasil, o sarampo uma doena de notificao compulsria desde 1968. At 1991,
o pas enfrentou nove epidemias, sendo uma a cada 2 anos em mdia. O maior nmero de
casos notificados foi registrado em 1986 (129.942), representando uma taxa de incidncia
de 97,7/100.000 hab. At o incio da dcada de 1990, a faixa etria mais atingida foi a de
menores de 15 anos.
At o final dos anos 70, essa virose era uma das principais causas de bito dentre
as doenas infectocontagiosas, sobretudo em menores de 5 anos, em decorrncia de
complicaes, especialmente a pneumonia. Na dcada de 1980, houve um declnio gradativo
no nmero de bitos, com 15.638 registros. Essa reduo foi atribuda ao aumento da
cobertura vacinal e melhoria da assistncia mdica ofertada s crianas com complicaes
ps-sarampo. Na dcada de 1990, ocorreram 822 bitos, ou seja, cerca de 20 vezes menos
que o valor registrado na dcada anterior.
Em 1992, o Brasil adotou a meta de eliminao do sarampo para o ano 2000, com a
implantao do Plano Nacional de Eliminao do Sarampo, cujo marco inicial foi a reali-
zao da primeira campanha nacional de vacinao contra a doena. Em 1997, aps 4 anos
de relativo controle, observou-se o recrudescimento do sarampo no pas, inicialmente com
surtos em So Paulo, e logo sua expanso para todas as Unidades da Federao (UF), com
91.810 casos notificados e 53.664 confirmados, taxa de incidncia de 32,6/100.000 hab. e
61 bitos.
O Ministrio da Sade, visando fortalecer a vigilncia epidemiolgica do sarampo,
criou, em 1999, um Grupo Tarefa com a designao de um tcnico de vigilncia do sarampo
para cada uma das 27 UFs, e dois para o nvel nacional em cada estado. Naquele ano, dos
10.007 casos suspeitos de sarampo notificados, 8,9% foram confirmados, e destes, 42% por
laboratrio. Dos 8.199 casos suspeitos de sarampo notificados no ano 2000, 0,4% foram
confirmados, e destes, 83% por laboratrio. Os ltimos casos autctones ocorreram ainda
no ano 2000, no estado do Mato Grosso do Sul.
Entre 2001 e 2005, foram confirmados 10 casos de sarampo no Brasil, 4 deles classi-
ficados como casos importados (do Japo, Europa e sia). J em 2006, foram confirmados
57 casos em dois surtos isolados, no estado da Bahia, com gentipo D4, embora no fosse
identificada a fonte primria da infeco. Entre os anos de 2007 e 2009, foram notificados
4.517 casos suspeitos, sem registro de caso confirmado. No perodo de 2010 a 2012, foram
notificados 4.179 casos suspeitos, dos quais 2,6% foram confirmados, todos relacionados a
casos importados ou secundrios a estes, identificando-se os seguintes gentipos: G3; D4;
D8; e B3. Estes gentipos circulavam nos continentes europeu e africano, e os trs ltimos
citados no haviam circulado anteriormente no Brasil. Alm disso, 451 casos de sarampo
foram confirmados entre janeiro de 2013 e junho de 2014, com maior registro de confirma-
dos nos estados de Pernambuco e Cear.
Com o aumento da sensibilidade e especificidade da vigilncia do sarampo, impor-
tante a manuteno do sistema de vigilncia epidemiolgica da doena, com o objetivo

142
Sarampo

de detectar oportunamente todo caso de sarampo importado, bem como adotar todas as
medidas de controle do caso.
A Figura 3 apresenta o sumrio da evoluo das estratgias de controle do sarampo no
Brasil, no perodo de 1967 a 2014, compreendendo um perodo de mais de 40 anos desde a
introduo da vacina, e de aproximadamente 20 anos de intensificao de aes de vacina-
o e de vigilncia da doena no pas.

Figura 3 Estratgias de controle do sarampo, incidncia dos casos e cobertura


vacinal. Brasil, 1967 a 2014
Intensificao vacinal
CE, PE e regies
100 metropolitanas 100

190 1986 190


Intensificao
vacinal PE
80 80
5a Campanha
de Seguimento
70
Incidncia por 100.000 hab.

70 Campanha

% Cobertura vacinal
Intensificao
Plano de Eliminao do Sarampo PB
60 60
1a Campanha Nacional
1a Campanha
50 de Seguimento 50
Campanha Nacional
2a Campanha de Vacinao contra
es

a Rubola de 12 a
o

40 40
a

dad

de Seguimento 39 anos
niz

s ci
imu

4a Campanha
nde

30 30
ia

de Seguimento
is
de

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nal

3a Campanha
pu

nas

20 20
esta
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PES
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Int

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

Incidncia Cobertura vacinal

Vigilncia epidemiolgica

Objetivos
Manter a eliminao do sarampo mediante uma vigilncia epidemiolgica sensvel,
ativa e oportuna, permitindo a identificao e a notificao imediata de todo e qual-
quer caso suspeito na populao, com medidas de controle pertinentes.
Monitorar as condies de risco.

Definio de caso

Suspeito
Todo paciente que, independentemente da idade e da situao vacinal, apresentar
febre e exantema maculopapular acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite; ou
todo indivduo suspeito com histria de viagem ao exterior nos ltimos 30 dias, ou
de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.

143
Guia de Vigilncia em Sade

Confirmado
Todo caso suspeito comprovado como um caso de sarampo a partir de, pelo menos,
um dos critrios a seguir.

Laboratorial
Caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado reagente ou soropositivo
para IgM e a anlise clnica epidemiolgica indicativa de confirmao de sarampo. Todos
os casos IgM-positivos ou reagentes para o sarampo devem ser analisados pela Secretaria
Municipal de Sade (SMS), Secretaria de Estado de Sade (SES) e Secretaria de Vigilncia
em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS).

Vnculo epidemiolgico
Caso suspeito, contato de um ou mais casos de sarampo confirmados por exame laborato-
rial, que apresentou os primeiros sintomas da doena entre 7 e 18 dias da exposio ao contato.

Classificao dos casos confirmados de sarampo, de acordo com a fonte de infeco


Caso importado caso cuja infeco ocorreu fora do pas durante os 14 a 23 dias
prvios ao surgimento do exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemio-
lgicos ou virolgicos. A confirmao deve ser laboratorial, e a coleta de espcimes
clnicos para a identificao viral, realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso relacionado com importao infeco contrada localmente, como parte
de uma cadeia de transmisso originada de um caso importado, de acordo com a
anlise dos dados epidemiolgicos e/ou virolgicos.
Caso com origem de infeco desconhecida caso em que no foi possvel estabe-
lecer a origem da fonte de infeco aps investigao epidemiolgica minuciosa.
Caso ndice primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epi-
demiologicamente relacionados, encontrando-se a fonte de infeco no territrio
nacional. A confirmao deve ser laboratorial, e a coleta de espcimes clnicos para
a identificao viral, realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso secundrio caso novo, a partir do contato com o caso ndice. A confirmao
deve ser feita por laboratrio ou por vnculo epidemiolgico.
Caso autctone primeiro caso identificado aps a confirmao da cadeia de trans-
misso sustentada (o vrus deve circular no pas por mais de 12 meses, em uma
mesma cadeia de transmisso).

Descartado
Todo paciente considerado como caso suspeito e no comprovado como um caso de
sarampo, de acordo com os critrios elencados a seguir.

Laboratorial
Caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado no reagen-
te ou soronegativo para IgM em amostra oportuna (S1);

144
Sarampo

caso suspeito sem contato com casos confirmados; ou


caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado outra doena.

Vnculo epidemiolgico
Caso suspeito de sarampo que tem como fonte de infeco um ou mais casos descar-
tados pelo critrio laboratorial; ou
caso suspeito em localidade onde ocorre surto ou epidemia de outras doenas exan-
temticas febris, comprovadas por diagnstico laboratorial. Nessa situao, os casos
devem ser criteriosamente analisados antes de serem descartados e a provvel fonte
de infeco identificada.

O descarte clnico de um caso de sarampo representa uma falha do sistema de


vigilncia epidemiolgica.

Critrios para descarte de caso suspeito de sarampo associado temporalmente vacina


Descarte por evento adverso vacina versus data da ltima dose da vacina caso
notificado como suspeito de sarampo em que no houve coleta de amostra de san-
gue ou o resultado do exame laboratorial foi reagente ou soropositivo para IgM,
ou em que a avaliao clnica e epidemiolgica indicou uma associao temporal
entre a data do incio do exantema e a data do recebimento da ltima dose da vacina
com o componente contra o sarampo, que se enquadra nas especificaes:
- febre com temperatura que pode chegar a 39,5C ou mais, com incio entre o
5 e o 12 dia aps a vacinao, e durao mdia de 1 a 2 dias, podendo chegar
at 5 dias;
- exantema com durao de 1 a 2 dias, geralmente benigno, que surge entre o 7 e
o 14 dia aps a administrao da vacina; e
- cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observa-
das entre o 5 e o 12 dia aps a vacinao.
O critrio para confirmao ou descarte de um caso suspeito de sarampo pode ser
observado na Figura 2.

Notificao
Considerando-se a alta infectividade e contagiosidade da doena, todo caso suspeito
de sarampo deve ser comunicado por telefone SMS dentro das primeiras 24 horas aps
o atendimento do paciente e tambm SES, por telefone, fax ou e-mail, para acompanha-
mento junto ao municpio. Alm disso, a notificao deve ser registrada no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao de
Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola.

Investigao
A investigao do caso suspeito de sarampo deve ser realizada pela equipe municipal.
As informaes obtidas na investigao epidemiolgica devem responder s demandas b-

145
Guia de Vigilncia em Sade

sicas da anlise epidemiolgica, ou seja, quem foi afetado, quando ocorreram os casos e
onde se localizam. A partir dessas informaes, so desencadeadas as condutas adequadas
situao.

Roteiro da investigao
O caso suspeito de sarampo deve ser investigado no prazo mximo de 48 horas aps a
notificao conforme apresentado na Figura 4.

Figura 4 Roteiro da investigao epidemiolgica

Notificao de caso suspeito


em at 24 horas

Investigao em at 48
horas

Coletar material para


Identificar novos casos
sorologia e identificao Realizar medidas de controle
suspeitos
viral

Bloqueio vacinal aps a


Identificar ocorrncia de
Enviar ao laboratrio identificao do caso
surtos
suspeito (at 72 horas)

Identificar rea de
transmisso Laboratrio informa o
resultado SMS/SES/MS

Avaliar a cobertura vacinal


da rea SMS e SES
encerram o caso

Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao de Doenas Exantem-
ticas Febris Sarampo/Rubola relativos aos dados gerais, individuais e de residncia.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


Para confirmar a suspeita diagnstica todas as informaes necessrias veri-
ficao do diagnstico do caso devem ser coletadas, especialmente sobre a situao
clnica e epidemiolgica do caso suspeito. A investigao, de forma geral, iniciada
pela visita ao domiclio do caso suspeito de sarampo, especialmente para completar
as informaes do quadro clnico apresentado, quando se deve:
- confirmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante verificao do carto de
vacinao; e

146
Sarampo

- estabelecer um prazo entre 7 e 21 dias para realizar nova visita domiciliar, desta
vez para acompanhar a evoluo do caso detectar a ocorrncia de eventuais
complicaes ou no , verificar o surgimento de novos casos ou descart-los.
Para identificar a rea de transmisso a investigao na comunidade tem o obje-
tivo de verificar a ocorrncia de outros casos suspeitos, no notificados. Ela reali-
zada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso suspeito,
ambiente de trabalho, escola, creche, igreja e outros locais frequentados pelo pacien-
te nos ltimos 7 a 21 dias. Essa investigao deve ser minuciosa, para:
- coletar dados que permitam analisar a situao epidemiolgica, respondendo s
perguntas bsicas: quem foi afetado? Quando e como ocorreram os casos? Onde
se localizam?
- realizar a coleta de uma amostra de sangue para o diagnstico laboratorial, no caso
de a amostra no ter sido colhida no servio de sade responsvel pela notificao;
- identificar a provvel fonte de infeco;
- avaliar a cobertura vacinal da rea;
- verificar possvel ocorrncia de surtos em outras reas;
- tomar decises quanto s medidas de controle da doena, ou seja, definir e orien-
tar a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada:
qual a estratgia a ser implementada? Qual sua abrangncia?
- orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao servio
de sade a presena de pessoas com sinais e sintomas de sarampo.
Para determinao da extenso da rea de transmisso a partir da notificao de
um caso suspeito de sarampo, durante a atividade de investigao do caso, realizar
busca ativa em sua rea geogrfica, a fim de detectar outros possveis casos. As aes
de busca ativa incluem:
- visitas s residncias, creches, colgios, centros de sade, hospitais, farmcias,
quartis, entre outros;
- contatos com mdicos, lderes comunitrios e pessoas que exercem prticas alter-
nativas de sade (curandeiros, benzedeiras);
- visitas peridicas aos servios de sade que atendam doenas exantemticas febris
na rea, particularmente se esses servios no tm notificado casos suspeitos; e
- visitas a laboratrios da rede pblica ou privada, com o objetivo de verificar se
foram realizados exames para a deteco de casos de sarampo, rubola ou outro
quadro semelhante, que no tenham sido notificados.
Para identificar um surto de sarampo necessrio que o profissional de sade
esteja atento e saiba identificar um caso suspeito de sarampo, independentemente da
idade e estado vacinal, e verifique, durante a consulta ou investigao, se o indivduo
viajou ou teve contato com outra pessoa que viajou para o exterior nos ltimos 30
dias ou se teve contato com outra pessoa portadora dos mesmos sintomas.
Definio de surto de sarampo desde a eliminao da circulao do vrus do sa-
rampo no pas, no ano 2000, um nico caso confirmado de sarampo considerado
surto no Brasil, independentemente do local ou perodo de ocorrncia.

147
Guia de Vigilncia em Sade

Coleta e remessa de material para exames em todo caso suspeito de sarampo,


deve-se coletar espcimes clnicos para sorologia (Anexo A).

Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado no prazo de at 30 dias a partir do registro tanto no Boletim
de Notificao Semanal (BNS) como no Sinan. Caso o encerramento no acontea em at
60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, significando o fato como falha
da vigilncia.

Medidas de preveno e controle

Proteo individual para evitar circulao viral


No plano individual, o isolamento domiciliar ou hospitalar dos casos diminui a inten-
sidade dos contgios. Deve-se evitar, principalmente, a frequncia s escolas ou creches,
agrupamentos e qualquer contato com pessoas suscetveis, at 4 dias aps o incio do per-
odo exantemtico. O impacto do isolamento dos doentes relativo medida de controle,
porque o perodo prodrmico da doena j apresenta elevada transmissibilidade do vrus e,
geralmente, no possvel isolar os doentes, a no ser no perodo exantemtico. A vigiln-
cia dos contatos deve se realizar pelo perodo de 21 dias.
Como o risco de transmisso intra-hospitalar muito alto, deve-se promover a vaci-
nao seletiva de todos os pacientes e profissionais do setor de internao do caso suspeito
de sarampo ou, a depender da situao, de todos os profissionais do hospital. Pacientes
internados devem se submeter a isolamento respiratrio de aerossol, at 4 dias aps o incio
do exantema.

Proteo da populao
A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia do sarampo na populao. O risco
da doena para indivduos suscetveis permanece, em funo da circulao do vrus do
sarampo em vrias regies do mundo, e se acentua na medida da facilidade em viajar por
esses lugares.
A principal medida de controle do sarampo a vacinao dos suscetveis: vacinao
de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao vacinal e campanhas de
vacinao de seguimento.

Vacinao na rotina
Na rotina dos servios de sade, a vacinao contra a rubola deve ser realizada con-
forme as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013).Para indivduos a partir dos 12 meses at 19 anos de idade, deve ser realizada com
duas doses de vacina com componente sarampo (trplice viral e ou tetra viral), conforme
descrito a seguir.
Aos 12 meses de idade, administrar uma dose da vacina trplice viral.

148
Sarampo

Aos 15 meses de idade, administrar uma dose da vacina tetraviral. Esta vacina pode
ser administrada at os 23 meses e 29 dias de idade. Aps esta faixa etria, completar
o esquema com a vacina trplice viral.
Indivduos de 20 a 49 anos de idade devem receber uma dose da vacina trplice
viral, conforme situao vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivduo que
comprovar uma dose de vacina trplice viral ou dupla viral (sarampo e rubola) ou
sarampo monovalente.
Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, orga-
nizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas,
principalmente por meio:
do treinamento de pessoal de sala de vacinao;
da avaliao do programa de imunizaes;
da reviso do carto de vacinao de toda criana matriculada nas escolas, em par-
ceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao;
da busca sistemtica de faltosos sala de vacinao;
da realizao do monitoramento rpido de cobertura vacinal.

Bloqueio vacinal
A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemio-
lgica em conjunto com a equipe de imunizaes, sendo executada quando da ocorrncia
de um ou mais casos suspeitos da doena. Deve ser realizada no prazo mximo de at 72
horas aps a notificao do caso, a fim de interromper a cadeia de transmisso e, conse-
quentemente, eliminar os suscetveis no menor tempo possvel.
O bloqueio vacinal seletivo e a vacina trplice viral administrada conforme a situa-
o vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir:
contatos a partir dos seis meses at 11 meses e 29 dias, devem receber uma dose da
vacina trplice viral. Esta dose no ser vlida para a rotina de vacinao, devendo-se
agendar a dose 1 de trplice para os 12 meses de idade e a dose de tetra viral para os
15 meses de idade;
contatos a partir dos 12 meses at 49 anos de idade devem ser vacinados conforme as
indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria N 1.498 de 19 de julho
de 2013), descritas no item Vacinao de Rotina;
contatos acima de 50 anos que no comprovarem o recebimento de nenhuma dose
de vacina com componente rubola devem receber uma dose de vacina trplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada para um
controle mais eficiente da doena.

Intensificao vacinal
Caracteriza-se pela adoo de estratgias para incrementar a vacinao de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identificao de bolses de no vacinados e vacinao opor-
tuna dos mesmos, especialmente quando h casos confirmados da doena. Para esta ao,
h o desenvolvimento de parcerias com rgos governamentais e no governamentais para

149
Guia de Vigilncia em Sade

implementao de aes que melhorem o acesso da populao aos imunobiolgicos, e deve


ser executada com a otimizao dos insumos disponveis. Nesta ao tambm devem ser
consideradas as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao.
A intensificao vacinal seletiva para indivduos a partir dos seis meses de idade e
deve abranger todos os locais frequentados pelo caso confirmado: residncia, escola, cre-
che, cursinho, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos;
ou todo o municpio, quando indicado.

Campanhas de vacinao
A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e espec-
fico. uma estratgia que tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, vacinao
em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos de co-
municao e da ampliao do nmero de postos de vacinao, implica no maior conheci-
mento da importncia da vacinao e facilita o acesso da populao, resultando em maiores
coberturas vacinais.
Durante a campanha deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
nmero possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de va-
cinao estabelecido, visto a grande mobilizao de recursos financeiros e de pessoas para
a realizao da mesma.

Campanha de seguimento contra o sarampo


A vacinao em campanhas de seguimento uma atividade que se realiza periodi-
camente, em nvel nacional, com o objetivo de alcanar crianas no vacinadas ou com
esquema incompleto, principalmente aquelas em idade pr-escolar. Essa estratgia reco-
mendada sempre que h o acmulo de crianas desprotegidas em determinada faixa etria,
seja pela soma dos no vacinados, seja pela falha primria da vacina.
Nas campanhas de seguimento, a vacina administrada de forma indiscriminada.
O intervalo entre uma campanha e outra depende da cobertura vacinal alcanada na rotina
dos servios em um determinado perodo ou conforme a situao epidemiolgica do sarampo.

Varredura
Tambm denominada de operao limpeza, a varredura uma atividade na qual se
verifica, casa a casa, a situao vacinal de todos os indivduos a partir dos 6 meses de idade
at 49 anos, realizando a vacinao de forma seletiva, de acordo com a situao encontrada.
realizada quando ainda h ocorrncia de casos da doena, mesmo aps a implementao
de outras aes de vacinao.

Monitoramento rpido de coberturas (MRC)


O MRC uma ao de superviso cujo objetivo principal identificar a situao vaci-
nal de determinado grupo alvo, num certo local e perodo de tempo, para subsidiar a pro-
gramao das atividades de vacinao. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza

150
Sarampo

a estratgia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da


visita feita a verificao do carto de vacinao, ou outro comprovante de vacinao, e,
caso haja indivduos no vacinados, interroga-se o motivo da no vacinao, permitindo
planejar futuras aes com base nos problemas identificados. Aproveita-se esta oportuni-
dade para vacinar os no vacinados.

Recomendaes gerais para vacinao


estabelecida a meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homognea, em todos os
municpios brasileiros, o que reduz a possibilidade da ocorrncia do sarampo e permite a
eliminao da transmisso do vrus. A eliminao dos suscetveis interrompe a cadeia de
transmisso. Para avaliar e monitorar essa cobertura no nvel local, o monitoramento r-
pido de cobertura vacinal (MRC) deve ser realizado de forma sistemtica, com articulao
entre as equipes de vigilncia epidemiolgica e imunizaes, Programa de Agentes Comu-
nitrios de Sade (PACS) e Estratgia Sade da Famlia (ESF).

Eventos adversos
As vacinas trplice viral e tetraviral so pouco reatognicas. Os eventos adversos mais
observados so febre, dor e rubor no local da administrao e exantema. As reaes de
hipersensibilidade so raras.

Estratgias complementares de preveno

Estratgias de vacinao para a preveno de casos ou surtos

Intensificao da vacinao extramuros


Compreende, de maneira geral, o desenvolvimento de atividades fora dos servios de
sade (extramuros). O principal objetivo dessa estratgia, adotada quando os ndices de
vacinao contra o sarampo/rubola se encontram abaixo de 95%, eliminar bolses de
suscetveis (no vacinados) e assim garantir todos os municpios com cobertura vacinal em
um nvel suficientemente seguro para a manuteno da imunidade de grupo.
A intensificao vacinal consiste, sobretudo, na realizao de vacinao casa a casa
(incluindo residncias, escolas, creches, orfanatos, entre outros) de indivduos com 12 meses at
49 anos de idade no vacinados na rotina do servio, nas campanhas de multivacinao e/ou de
seguimento, especialmente dos que vivem em reas urbanas e rurais de difcil acesso. Deve-se
avaliar a situao vacinal de cada indivduo nesta faixa etria e vacinar quando for o caso.

Campanhas de multivacinao
As campanhas de multivacinao so importantes oportunidades para aumentar as
coberturas vacinais.
Por ocasio das campanhas de multivacinao, so vacinadas as crianas de 12 meses
a menores de 5 anos de idade que no foram atendidas pelas atividades de rotina e campa-
nhas de seguimento.

151
Guia de Vigilncia em Sade

Para prevenir a disseminao do vrus do sarampo aps um caso importado, todo


esforo adicional para vacinar essas pessoas deve ser realizado.

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152
Sarampo

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153
Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A

Orientaes para procedimentos laboratoriais

Procedimentos

Isolamento viral urina


Coletar de 15 a 100mL de urina, em frasco estril.
coletar, preferencialmente, a 1 urina da manh, aps higiene ntima, desprezando
o 1 jato e coletando o jato mdio; no sendo possvel obter a 1 urina do dia, colher
em outra hora, quando a urina estiver retida de 2 a 4 horas;
imediatamente aps a coleta, colocar a urina em caixa para transporte de amostra
com gelo reciclvel e enviar ao Laboratrio Central de Sade Pblica Lacen, dentro
de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a
possibilidade de isolamento do vrus. A urina no deve ser congelada;
processar a amostra no Lacen ou no laboratrio municipal, se houver, adotando os
seguintes procedimentos:
- centrifugar a amostra de urina a 1.500rpm, a 4C (se possvel);
- ressuspender o sedimento em 2mL de meio de transporte de vrus ou em soluo
salina estril com adio de antibiticos.
congelar (preferencialmente) os espcimes centrifugados a -70C e envi-los ao
Centro de Referncia Nacional para o Sarampo, na Fiocruz/RJ, em gelo seco (o gelo
seco obtido a partir do congelamento de substncia gasosa especial); se no for
possvel, congelar a -70C, estoc-los 4C e envi-los Fiocruz/RJ, em gelo recicl-
vel, dentro de 3 dias (72 horas), no mximo.

Isolamento viral secreo nasofarngea


Introduzir um swab na cavidade nasal direita, outro na cavidade nasal esquerda e
na nasofaringe;
colocar os swabs no mesmo tubo contendo meio DMEM (fornecido pelo laborat-
rio). Caso no tenha o meio especfico, colocar o material com a soluo salina e en-
viar ao Laboratrio de Referncia Nacional para Sarampo Fiocruz/RJ. No congelar;
outra maneira de coletar utilizar uma sonda acoplada a um equipo de soro com a
ajuda de uma bomba a vcuo (presente em ambiente hospitalar).

Sorologia sangue
Coleta oportuna a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no pri-
meiro atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do apareci-
mento do exantema.
Material sangue venoso, na quantidade de 5 a 10mL e sem anticoagulante. A se-
parao do soro pode ser feita por centrifugao ou aps a retrao do cogulo em

154
Sarampo

temperatura ambiente ou a 37C. Quando se tratar de criana muito pequena e no


for possvel coletar o volume estabelecido, colher 3mL.
Conservao e envio ao Lacen aps a separao do soro, conservar o tubo com o
soro em refrigerao, na temperatura de 4 a 8C, por, no mximo, 48 horas.
Remessa enviar ao laboratrio no prazo mximo de 2 dias, colocando o tubo
em embalagem trmica ou caixa de transporte para amostra biolgica, com gelo
ou gelox. Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de 2
dias (48 horas), conserv-lo no freezer, temperatura de -20C, at o momento do
transporte para o laboratrio de referncia. O prazo mximo para o soro chegar ao
Lacen de 4 dias.

155
Rubola

RUBOLA
CID 10: B06

Caractersticas gerais

Descrio
Doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade e
acomete principalmente crianas. Sua importncia epidemiolgica est relacionada ao ris-
co de abortos, natimortos e malformaes congnitas, como cardiopatias, catarata e surdez.
Quando a infeco ocorre durante a gestao, o recm-nascido poder apresentar a sndro-
me da rubola congnita (SRC).

Agente etiolgico
Vrus RNA, do gnero Rubivrus e da famlia Togaviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Ocorre por meio de contato com secrees nasofarngeas de pessoas infectadas. O
vrus disseminado por gotculas ou pelo contato direto com pacientes infectados.
A transmisso indireta, que pouco frequente, ocorre mediante contato com objetos
contaminados com secrees nasofarngeas, sangue e urina.

Perodo de incubao
Em geral, varia de 14 a 21 dias, com mdia de 17 dias. A variao mxima observada
de 12 a 23 dias.

Perodo de transmissibilidade
Aproximadamente de 5 a 7 dias antes do incio do exantema e de 5 a 7 dias aps.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade ativa adquirida por meio da infeco natural ou por vacinao. Os filhos de
mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante 6 a 9 meses de idade.

Manifestaes clnicas

O quadro clnico caracterizado por exantema mculo-papular e puntiforme difuso,


com incio na face, couro cabeludo e pescoo, espalhando-se posteriormente para o tronco
e membros.

157
Guia de Vigilncia em Sade

Febre baixa e linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior tambm so


possveis de ocorrer. Geralmente, antecedem o exantema no perodo de 5 a 10 dias e podem
perdurar por algumas semanas.
Formas inaparentes so frequentes, principalmente em crianas. Adolescentes e adul-
tos podem apresentar um perodo prodrmico com febre baixa, cefaleia, dores generaliza-
das (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia comum e raramente
ocorrem manifestaes hemorrgicas.

Complicaes

Apesar de raras, as complicaes podem ocorrer com maior frequncia em adultos,


destacando-se: artrite ou artralgia, encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestaes hemor-
rgicas (1 para 3 mil casos).

Diagnstico

Diagnstico clnico
Vide Manifestaes clnicas.

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue
na fase aguda da doena, desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do
exantema.
Os anticorpos especficos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda
da doena e costumam ser detectados muitos anos aps a infeco (Anexo A).
No h indicao de realizao de pesquisa de anticorpos contra rubola na rotina de
pr-natal. Com a eliminao da doena no pas, eventuais resultados positivos tm probabili-
dade de serem falsos-positivos, o que apenas gerar dvidas no acompanhamento (Figura 3).

Tcnicas de diagnstico laboratorial


Para deteco de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes tcnicas:
ensaio imunoenzimtico (ELISA) para dosagem de IgM e IgG utilizado rotineira-
mente pela rede laboratorial de sade pblica de referncia para rubola;
inibio de hemoaglutinao (HI) para dosagem de anticorpos totais;
imunofluorescncia para dosagem de IgM e IgG;
neutralizao em placas.
Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.
As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser colhidas, sempre que possvel,
no primeiro atendimento ao paciente.
Amostras coletadas entre o 1 e o 28 dias aps o aparecimento do exantema so consi-
deradas amostras oportunas (S1). As coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias mas
mesmo assim devem ser enviadas ao laboratrio.

158
Rubola

A realizao da segunda coleta (S2) obrigatria e imprescindvel para a classificao


final dos casos, e deve ser realizada de 20 a 25 dias aps a data da primeira coleta.
Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independentemente da suspeita, devem
ser comunicados imediatamente vigilncia epidemiolgica estadual, para a realizao da
reinvestigao e da coleta da segunda amostra de sangue. A partir de 2009, devido elimi-
nao da transmisso do vrus autctone da rubola no pas, essa conduta passou a ser obri-
gatria. Nesses casos, todas as amostras devero ser enviadas ao Laboratrio de Referncia
Nacional (Fiocruz/RJ) para reteste. importante o envio dos soros da 1a e 2a amostras de
sangue e do material clnico para identificao viral.

Identificao viral
O vrus da rubola pode ser identificado na urina, secrees nasofarngeas, sangue,
lquido cefalorraquidiano ou em tecidos do corpo. A identificao viral tem por finalidades:
determinar o padro gentico circulante no pas, diferenciar os casos autctones dos casos
importados de rubola e o vrus selvagem do vrus vacinal.

Critrios para a coleta de espcimes para identificao


em presena de surto de rubola;
casos importados, independentemente do pas de origem;
em todos os casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para a
rubola, observando o perodo de coleta adequado.

Interpretao de resultados de
exames sorolgicos de rubola em gestantes e condutas
A rubola pode ser assintomtica ou cursar com sintomas em gestantes. Dada a im-
portncia do diagnstico de rubola durante a gestao, devido ao risco de abortamento e
de malformaes congnitas, so apresentadas no Quadro 1 a interpretao do diagnstico
sorolgico e condutas correspondentes em gestantes sintomticas.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com sarampo, escarlatina, dengue, exantema sbito (herpes vrus 6)
que ocorre principalmente em crianas menores de 2 anos, eritema infeccioso (parvovrus
B19), enteroviroses (coxsackie e echo). Para tanto, considerar a situao epidemiolgica
do local: se houve surtos, casos isolados, reas de baixa cobertura vacinal, resultados so-
rolgicos IgM+ para rubola e sarampo etc. Discutir com os tcnicos responsveis das se-
cretarias municipais, estaduais (vigilncia epidemiolgica e laboratrio) e com a SVS/MS
(exantemticas@saude.gov.br) a indicao e a interpretao dos exames laboratoriais para
a realizao do diagnstico diferencial das doenas exantemticas febris. Para a realizao
dos exames para o Herpes Vrus tipo 6 e Parvovrus B19, necessria a avaliao epidemio-
lgica de cada caso. Em todos os casos com IgM+ para a rubola, os exames devero ser
realizados de acordo com a faixa etria.

159
Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento

No h tratamento especfico para a rubola. Apenas os sinais e sintomas so tratados.

Caractersticas epidemiolgicas

A vigilncia e o combate da rubola foram impulsionados pela implementao do Pla-


no de Erradicao do Sarampo no pas, desde 1999, impulsionou a vigilncia e o controle
da rubola. Em 2002, foram registrados 1.480 casos no Brasil, o que corresponde a um de-
crscimo de 95% quando comparado a 1997. Entre 2000 e 2012, foram confirmados 37.663
casos de rubola. Nesse perodo, foram detectadas mudanas significativas no comporta-
mento da doena. Em 2005, houve um surto no estado do Rio Grande do Sul, com 44 casos
confirmados e identificao do gentipo 1D, o mesmo que circulava na Europa. Em 2006 e
2007, verificaram-se incrementos no nmero de casos confirmados e surtos nos estados do
Rio de Janeiro, Minas Gerais, Cear e So Paulo, com gentipo 2B. Em 2008, com a intensi-
ficao da vigilncia epidemiolgica e a ampliao da vacinao de bloqueio, o nmero de
casos se reduziu em 273,6%, quando comparado com o ano de 2007.
Tambm em 2008 ocorreu no Brasil a maior Campanha de Vacinao contra Rubola
do mundo, com 65,9 milhes de pessoas na faixa etria de 19 a 39 anos de idade vacinadas,
nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Mara-
nho. Nos demais estados, a faixa etria foi de 20 a 39 anos de idade. A campanha alcanou
uma cobertura vacinal de 94%.
Diante dos esforos realizados para controlar essa doena, o Brasil cumpriu a meta de
eliminao da rubola e da SRC, at o ano de 2010. Entre 2010 e 2014, no se registraram
casos da doena. A Figura 1 mostra as estratgias de controle e a incidncia anual de rub-
ola no Brasil nos anos de 1992 a 2014.

Figura 1 Estratgias de controle e incidncia anual de rubola. Brasil, 1992 a 2014

Notificao compulsria
25 Campanha ltimos
Nacional de casos de
Campanha de
Vacinao Rubola PE
20 Seguimentob
Incidncia/100.000 hab.

contra e SP
e Campanha de Rubola 23 e
MIF_1UFa Seguimentob 2008 29/12/2008
15 MIF_1PR
MIF_13UFa
Implantao da VTV - 1 a 11 anos ltimos
10 casos de
SRC
MIF_11UFa
5

0
93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14*
Ano
a
MIF_XXUF - Vacinao em Mulheres em Idade Frtil e nmero de Unidade Federativa Implantada
b
Vacina Dupla Viral e Vacina Trplice Viral
c
Dados atualizados em 23/05/2014
Fonte: UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS

160
Rubola

Vigilncia epidemiolgica

Objetivos
Detectar a circulao de vrus em determinado tempo e rea geogrfica;
identificar a populao sob risco para SRC nessas reas;
proteger a populao suscetvel.

Definio de caso

Suspeito
Todo paciente que apresentar febre e exantema mculo-papular, acompanhado de linfoa-
denopatia retroauricular, occipital e/ou cervical, independentemente de idade e situao vacinal.
Ou todo indivduo com febre, acompanhada de exantema ou linfoadenopatia com as
caractersticas mencionadas acima e que tenha histria de viagem ao exterior nos ltimos
30 dias ou de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.

Confirmado
Laboratorial quando a interpretao dos resultados dos exames sorolgicos for
positiva para rubola.
Vnculo epidemiolgico quando o caso suspeito teve contato com um ou mais
casos de rubola, confirmados por laboratrio, e apresentou os primeiros sintomas
da doena entre 12 e 23 dias aps o contato com o(s) caso(s).
Clnico por se tratar de uma doena em eliminao no Brasil, o diagnstico clni-
co considerado uma falha da vigilncia. Assim, todos os casos suspeitos de rubola
devem ter diagnstico laboratorial.

Descartado
Laboratorial quando o resultado do exame laboratorial de amostra coletada opor-
tunamente:
- for negativo para IgM especfico para rubola;
- for positivo para outra doena;
- em duas amostras pareadas, no detectar soroconverso dos anticorpos IgG.
Vnculo epidemiolgico quando o caso tiver como fonte de infeco um ou mais
casos descartados pelo critrio laboratorial ou quando, na localidade, estiverem
ocorrendo outros casos, surtos ou epidemia de outra doena exantemtica febril,
confirmada por diagnstico laboratorial.
Com associao temporal vacina avaliao clnica e epidemiolgica indica as-
sociao temporal entre a data do incio dos sintomas e a data do recebimento da
ltima dose da vacina, mesmo que no tenha sido realizada coleta de amostra. Os
critrios para descarte, como associao temporal vacina, so os seguintes: febre
com temperatura que pode chegar a 39,5C ou mais, com incio entre o 5 e o 12
dia aps a vacinao e durao de cerca de 1 a 2 dias, podendo chegar at 5 dias;

161
Guia de Vigilncia em Sade

exantema que dura de 1 a 2 dias, sendo geralmente benigno, e que surge entre o 7 e
o 14 dia aps a administrao da vacina; cefaleia ocasional, irritabilidade, conjun-
tivite ou manifestaes catarrais observadas entre o 5 e o 12 dia aps a vacinao;
linfadenopatias que se instalam entre o 7 e o 21 dia aps a data de vacinao.

Classificao dos casos confirmados


de rubola, de acordo com a fonte de infeco

Caso importado de rubola


Infeco ocorrida fora do pas durante os 12 a 23 dias prvios ao surgimento do exante-
ma, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos ou virolgicos. A coleta de espcimes
clnicos para a identificao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.

Caso relacionado com importao


Infeco contrada localmente, que ocorre como parte de uma cadeia de transmisso
originada por um caso importado, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos e/
ou virolgicos.

Caso com origem de infeco desconhecida


Caso em que no seja possvel estabelecer a origem da fonte de infeco aps a inves-
tigao epidemiolgica minuciosa.

Caso ndice
Primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente
relacionados, sendo a fonte de infeco no territrio nacional. A coleta de espcimes clni-
cos para a identificao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.

Caso secundrio
Caso novo a partir do contato com o caso ndice. A confirmao deve ser feita por
laboratrio ou por vnculo epidemiolgico.

Caso autctone
Primeiro caso identificado aps a confirmao da cadeia de transmisso sustentada (o
vrus deve circular no pas por mais de 12 meses em uma mesma cadeia de transmisso).
A Figura 2 apresenta o roteiro para confirmao ou descarte de caso suspeito de rubola.

Notificao
Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente Secretaria Municipal
de Sade, seguindo o fluxo definido pelo nvel estadual.
A notificao e a investigao da rubola devem ser realizadas utilizando a Ficha de In-
vestigao de Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola do Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (Sinan), do Ministrio da Sade.

162
Rubola

Figura 2 Roteiro para confirmao ou descarte de caso suspeito de rubola

Coleta de sangue no primeiro contato com o paciente


+
investigao epidemiolgica

Coletar nova amostra (3 a 28


Avaliar resultado de sorologia
dias do exantema) e retestar <
3
do dia
ex s d
an o i
te nc
m io
a

Perodo da coleta IgM IgM + Inconclusivo


do ma do soro
as
di ante
8 x
a2 oe
3 d
o
ci SIM
in

Avaliar: histrico de viagem/ Reinvestigao epidemiolgica


contato e sintomasa

Coletar material (urina ou


Coletar amostra de sangue
Caso suspeito sem 2a SNF) para identificao viral
para segunda sorologia (S2)
amostrab preferencialmente at o 5o
de 20 a 25 dias aps a S1
dia do incio do exantema

NOa Avaliar resultados: Avaliar resultados: vrus


h aumento de IgG?c selvagem detectado?b

NO SIM SIM NO

Confirmar

Descartard

a
Para casos suspeitos com histria de viagem e/ou contato com caso confirmado, imprescindvel a coleta de uma segunda amostra de soro, com intuito de descartar
um falso-negativo.
b
Casos com IgM positivo sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados; cada caso deve ser avaliado individualmente, considerando:
o tempo da coleta da primeira amostra de soro em relao ao incio do exantema; histria vacinal; histria de viagem a regio endmica e/ou contato com caso
confirmado; aspectos clnicos apresentados e situao epidemiolgica. Outro fator importante que deve ser considerado a presena de outro diagnstico diferencial,
interpretando cuidadosamente conforme descrito acima.
c
A avaliao do aumento do titulo de IgG nas amostras pareadas deve ser individualizada e cuidadosa, considerando: histria prvia de doenas imunolgicas, intervalo
de tempo da primeira coleta para a segunda e histria de vacinao. Esses fatores podem interferir no aumento do IgG, impedindo que ele atinja um aumento de
quatro vezes ou mais.
d
Para casos descartados, realizar vacinao conforme situao vacinal anterior. Se gestante, vacinar somente aps o parto.

163
Guia de Vigilncia em Sade

Investigao
Todo caso suspeito de rubola deve ser investigado. Alm disso, a possibilidade de
deteco de novos casos deve ser considerada (Figura 3).

Roteiro da investigao epidemiolgica


A Figura 3 apresenta o fluxograma do roteiro de investigao epidemiolgica de caso
suspeito de rubola.

Figura 3 Fluxograma do roteiro de investigao epidemiolgica de caso suspeito


de rubola
Notificar o caso suspeito em
at 24 horas

Investigar

Coletar material para


Coletar dados clnicos sorologia e identificao Realizar medidas de controle
viral

Identificar novos
Enviar ao laboratrio Fazer bloqueio vacinal
casos suspeitos

Laboratrio informa o
Identificar resultado secretaria
ocorrncia de surtos municipal de sade/
secretaria estadual de sade/
Ministrio da Sade

Identificar rea
de transmisso
Secretarias municipais e
estaduais de sade
encerram o caso
Avaliar a cobertura
vacinal da rea

Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Notificao Individual do Sinan.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Para confirmar a suspeita diagnstica A investigao, de forma geral, iniciada


por meio da visita domiciliar feita para:
- completar as informaes sobre o quadro clnico do caso suspeito;
- confirmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante verificao do carto de
vacinao;
- estabelecer um prazo entre 7 e 23 dias para realizar a revisita, a fim de detectar a
ocorrncia de complicaes e/ou o surgimento de novos casos;

164
Rubola

- acompanhar a evoluo do caso;


- confirmar ou descartar o caso.

Para identificar a rea de transmisso


A finalidade verificar a ocorrncia de outros casos suspeitos que no foram notifica-
dos na comunidade.
realizada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso
suspeito (vizinhana, local de trabalho, colgios, creche, igrejas, entre outros) nos ltimos 7
a 23 dias. Investigar minuciosamente:
coletar dados que permitam responder s perguntas: quem foi afetado? Quando e
como ocorreram os casos? Onde se localizam?
coletar uma amostra de sangue para o diagnstico laboratorial, caso a amostra no
tenha sido colhida no servio de sade que fez a notificao;
identificar a provvel fonte de infeco;
avaliar a cobertura vacinal da rea;
verificar se esto ocorrendo surtos em outras reas;
tomar decises quanto s medidas de controle da doena, ou seja, definir e orientar
a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada: qual a
estratgia a ser implementada? Qual a sua abrangncia?
orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao servio de
sade o surgimento de casos de pessoas com sinais e sintomas de rubola;
identificar possveis deslocamentos do caso suspeito de rubola;
identificar possveis contatos com casos suspeitos ou confirmados.

Para determinao da extenso da rea de transmisso


A busca ativa dos casos feita a partir da notificao de um caso suspeito de ru-
bola, mediante:
visitas s residncias, creches, colgios, centros de sade, hospitais, farmcias, quar-
tis, entre outros locais;
contatos com mdicos, lderes comunitrios e pessoas que exercem prticas alterna-
tivas de sade (curandeiros, benzedeiras e outros);
visitas peridicas aos servios de sade que atendam doenas exantemticas febris
na rea, particularmente se esses servios no vm notificando casos suspeitos;
visitas a laboratrios da rede pblica ou privada, com o objetivo de verificar se foram
realizados exames para a deteco de sarampo, rubola, ou outro quadro semelhan-
te, e que no tenham sido notificados.

Para identificar um surto de rubola


Devido eliminao da circulao do vrus da rubola no pas a partir de 2009, um
caso confirmado de rubola considerado um surto, independentemente da localidade ou
perodo de sua ocorrncia.

165
Guia de Vigilncia em Sade

Coleta e envio de material para exames


Em todo caso suspeito de rubola, devero ser coletados espcimes clnicos para soro-
logia e identificao viral (Anexo A).

Anlise de dados
Em cada nvel do SUS (municipal, estadual e federal), devem ser realizadas anlises
peridicas dos dados epidemiolgicos coletados, da forma mais padronizada possvel,
abrangendo, conforme j referido, a distribuio temporal, a localizao espacial e a distri-
buio segundo os atributos pessoais.

Distribuio temporal (quando?) a anlise temporal considera a distribuio do


nmero de casos notificados e confirmados (segundo critrio laboratorial e vnculo epi-
demiolgico), de acordo com o intervalo de tempo, como, por exemplo, semana epi-
demiolgica, ms ou ano. Tambm devem ser calculados os coeficientes de incidncia
e mortalidade mensais e anuais, conforme a situao epidemiolgica vigente, para ve-
rificao da tendncia da doena na populao. A distribuio no tempo um dado
essencial para o adequado acompanhamento do aumento ou da reduo da ocorrncia
de casos na populao, e para o estabelecimento da variao sazonal da doena.
Localizao espacial (onde?) a anlise da situao, segundo a localizao dos ca-
sos, permite o conhecimento da rea geogrfica de ocorrncia, que pode ser melhor
visualizada, assinalando-se com cores diferentes em um mapa, destacando:
- local de residncia dos casos (rua, bairro, distrito, municpio, estado, pas);
- local onde o caso permaneceu por mais tempo (escola, creche, alojamento, can-
teiro de obra, quartis, entre outros);
- zona de residncia ou permanncia (urbana e rural);
- as reas que concentram elevado nmero de suscetveis.
Distribuio segundo atributos pessoais (quem?) a anlise da distribuio, se-
gundo atributos pessoais, permite conhecer o perfil da populao que est sendo
acometida, e se o comportamento da doena apresenta fatores distintos que indicam
mudanas em seu perfil, como, por exemplo, o deslocamento da faixa etria. Para
isso, importante considerar:
- a distribuio dos casos confirmados, por faixa etria;
- a histria vacinal dos casos confirmados, segundo nmero de doses recebidas;
- histria de deslocamento;
- outros atributos, tais como ocupao e escolaridade.

Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado, adequadamente, no prazo de at 30 dias tanto no Bole-
tim de Notificao Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento no acontea
em at 60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, o que significa
uma falha da vigilncia.

166
Rubola

Relatrio final
Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de con-
trole adotadas e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam para a
circulao do vrus na populao.

Medidas de preveno e controle

Objetivo
Evitar a reintroduo do vrus no Brasil e a transmisso da doena.

Estratgias

Proteo individual para evitar circulao viral


As crianas e adultos acometidos de rubola devem ser afastados da escola, da creche,
do local de trabalho e tambm de outros locais, durante o perodo de transmissibilidade (5
a 7 dias antes do incio do exantema e pelo menos 7 dias depois).

Proteo da populao
A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia da rubola na populao. O risco da
doena para indivduos suscetveis permanece em funo da circulao do vrus da rubola
em vrias regies do mundo e da facilidade em viajar para esses lugares.
A principal medida de controle feita por meio da vacinao dos suscetveis, que
inclui: vacinao de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao e/ou
campanhas de vacinao.

Vacinao de rotina
Na rotina dos servios de sade, a vacinao contra a rubola deve ser realizada con-
forme as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013). Para indivduos a partir dos 12 meses at 19 anos de idade, deve ser realizada com
duas doses de vacina com componente sarampo (trplice viral e ou tetra viral), conforme
descrito a seguir.
Aos 12 meses de idade, administrar uma dose da vacina trplice viral.
Aos 15 meses de idade, administrar uma dose da vacina tetraviral. Esta vacina pode
ser administrada at os 23 meses e 29 dias de idade. Aps esta faixa etria, completar
o esquema com a vacina trplice viral.
Indivduos de 20 a 49 anos de idade devem receber uma dose da vacina trplice viral,
conforme situao vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivduo que com-
provar uma dose de vacina trplice viral ou dupla viral (sarampo e rubola).
Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, orga-
nizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas,
principalmente por meio:
do treinamento de pessoal de sala de vacinao;

167
Guia de Vigilncia em Sade

da avaliao do programa de imunizaes;


da reviso do carto de vacinao de toda criana matriculada nas escolas, em par-
ceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao;
da busca sistemtica de faltosos sala de vacinao;
da realizao do monitoramento rpido de cobertura vacinal.

Bloqueio vacinal
A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemio-
lgica em conjunto com a equipe de imunizaes, sendo executada quando da ocorrncia
de um ou mais casos suspeitos da doena. Deve ser realizada no prazo mximo de at 72
horas aps a notificao do caso, a fim de interromper a cadeia de transmisso e, conse-
quentemente, eliminar os suscetveis no menor tempo possvel.
O bloqueio vacinal seletivo e a vacina trplice viral administrada conforme a situa-
o vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir.
Contatos a partir dos 6 meses at 11 meses e 29 dias de idade devem receber uma
dose da vacina trplice viral. Esta dose no ser vlida para a rotina de vacinao,
devendo-se agendar a dose 1 de trplice para os 12 meses de idade.
Contatos a partir dos 12 meses at 49 anos de idade devem ser vacinados conforme
as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013), descritas no item Vacinao de rotina.
Contatos acima de 50 anos que no comprovarem o recebimento de nenhuma dose
de vacina com componente rubola devem receber uma dose de vacina trplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada para um
controle mais eficiente da doena.
As gestantes suscetveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes,
durante o perodo de transmissibilidade e incubao da doena.
Quando a gestante tem contato com um doente de rubola, deve ser avaliada sorolo-
gicamente, o mais precocemente possvel, para posterior acompanhamento e orientao.

Intensificao vacinal
Caracteriza-se pela adoo de estratgias para incrementar a vacinao de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identificao de bolses de no vacinados e vacinao opor-
tuna dos mesmos, especialmente quando h casos confirmados da doena. Para esta ao,
h o desenvolvimento de parcerias com rgos governamentais e no governamentais para
implementao de aes que melhorem o acesso da populao aos imunobiolgicos, e deve
ser executada com a otimizao dos insumos disponveis. Nesta ao tambm devem ser
consideradas as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao.
A intensificao vacinal seletiva para indivduos a partir dos 6 meses de idade e deve
abranger todos os locais frequentados pelo caso confirmado: residncia, escola, creche, cur-
sinho, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos; ou todo
o municpio, quando indicado.

168
Rubola

Campanhas de vacinao
A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e espec-
fico. uma estratgia que tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, vacinao
em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos de co-
municao e da ampliao do nmero de postos de vacinao, implica no maior conheci-
mento da importncia da vacinao e facilita o acesso da populao, resultando em maiores
coberturas vacinais.
Durante a campanha, deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
nmero possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de va-
cinao estabelecido, visto a grande mobilizao de recursos financeiros e de pessoas para
a realizao da mesma.

Varredura
Tambm denominada de operao limpeza, a varredura uma atividade na qual se
verifica, casa a casa, a situao vacinal de todos os indivduos a partir dos 6 meses de idade
at 49 anos, realizando a vacinao de forma seletiva, de acordo com a situao encontrada.
realizada quando ainda h ocorrncia de casos da doena, mesmo aps a implementao
de outras aes de vacinao.

Monitoramento rpido de coberturas (MRC)


O MRC uma ao de superviso cujo objetivo principal identificar a situao vaci-
nal de determinado grupo alvo, num certo local e perodo de tempo, para subsidiar a pro-
gramao das atividades de vacinao. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza
a estratgia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da
visita feita a verificao do carto de vacinao, ou outro comprovante de vacinao, e,
caso haja indivduos no vacinados, interroga-se o motivo da no vacinao, permitindo
planejar futuras aes com base nos problemas identificados. Aproveita-se esta oportuni-
dade para vacinar os no vacinados.

Recomendaes gerais para vacinao


estabelecida a meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homognea, em todos os mu-
nicpios brasileiros, o que reduz a possibilidade da ocorrncia da rubola e permite a eliminao
da transmisso do vrus. A eliminao dos suscetveis interrompe a cadeia de transmisso. Para
avaliar e monitorar essa cobertura no nvel local, o MRC deve ser realizado de forma sistemti-
ca, com articulao entre as equipes de vigilncia epidemiolgica e imunizaes, Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Estratgia Sade da Famlia (ESF).

Eventos adversos
As vacinas trplice viral e tetraviral so pouco reatognicas. Os eventos adversos mais
observados so febre, dor e rubor no local da administrao e exantema. As reaes de
hipersensibilidade so raras.

169
Guia de Vigilncia em Sade

Bibliografia

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170
Rubola

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171
Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A

Orientaes para procedimentos laboratoriais

Procedimentos

Isolamento viral urina


Coletar de 15 a 100mL de urina, em frasco coletor estril.
Coletar, preferencialmente, a 1 urina da manh, aps higiene ntima, desprezando
o 1 jato e coletando o jato mdio; no sendo possvel obter a 1 urina do dia, colher
em outra hora, quando a urina estiver retida de 2 a 4 horas.
Imediatamente aps a coleta, colocar a urina em caixa para transporte de amostra
com gelo reciclvel e enviar ao Laboratrio Central de Sade Pblica Lacen, dentro
de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a
possibilidade de isolamento do vrus. A urina no deve ser congelada.
Processar a amostra no Lacen ou no laboratrio municipal, se houver, adotando os
seguintes procedimentos:
- centrifugar a amostra de urina a 1.500 rpm, a 4C (se possvel);
- ressuspender o sedimento em 2 mL de meio de transporte de vrus ou em soluo
salina estril com adio de antibiticos.
Congelar (preferencialmente) os espcimes centrifugados a -70C e envi-los ao
Centro de Referncia Nacional, na Fiocruz/RJ, em gelo seco (o gelo seco obtido a
partir do congelamento de substncia gasosa especial); se no for possvel, congelar
a -70C, estoc-los 4C e envi-los Fiocruz/RJ, em gelo reciclvel, dentro de 3 dias
(72 horas), no mximo.

Isolamento viral secreo nasofarngea


Introduzir um swab na cavidade nasal direita, outro na cavidade nasal esquerda e na
nasofaringe.
Colocar os swabs no mesmo tubo contendo meio DMEM (fornecido pelo labora-
trio). Caso no tenha o meio especfico, colocar o material com a soluo salina e
enviar ao laboratrio de referncia nacional. No congelar.
Outra maneira de coletar utilizar uma sonda acoplada a um equipo de soro com a
ajuda de uma bomba a vcuo (presente em ambiente hospitalar).

Sorologia sangue
Coleta oportuna a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no 1
atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do aparecimento do
exantema.
Material sangue venoso, na quantidade de 5 a 10mL e sem anticoagulante. A se-
parao do soro pode ser feita por centrifugao ou aps a retrao do cogulo em

172
Rubola

temperatura ambiente ou a 37C. Quando se tratar de criana muito pequena e no


for possvel coletar o volume estabelecido, colher 3mL
Conservao e envio ao Lacen aps a separao do soro, conservar o tubo com o
soro em refrigerao, na temperatura de 4 a 8C, por, no mximo, 48 horas.
Remessa enviar ao laboratrio no prazo mximo de 2 dias, colocando o tubo em
embalagem trmica ou caixa de transporte para amostra biolgica, com gelo ou ge-
lox. Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de 2 dias (48
horas), conserv-lo no freezer, temperatura de -20C, at o momento do transporte
para o laboratrio de referncia. O prazo mximo para o soro chegar ao Lacen de
quatro dias.

173
Sndrome da Rubola Congnita

SNDROME DA RUBOLA CONGNITA


CID 10: P35.0

Caractersticas gerais

Descrio
Complicao da infeco pelo vrus da rubola durante a gestao, principalmente no
1 trimestre, podendo comprometer o desenvolvimento do feto e causar abortamento, mor-
o

te fetal ou anomalias congnitas.

Agente etiolgico
Vrus RNA, pertencente ao gnero Rubivirus e famlia Togaviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Transmisso pela via transplacentria, aps a viremia materna.

Perodo de transmissibilidade
Recm-nascidos com sndrome da rubola congnita (SRC) podem excretar o vrus
da rubola nas secrees nasofarngeas, sangue, urina e fezes por longos perodos. O vrus
pode ser encontrado em 80% das crianas no 1 ms de vida, 62% do 1 ao 4 ms, 33% do
5 ao 8 ms, 11% entre 9 e 12 meses, e 3% no 2 ano de vida.

Suscetibilidade e imunidade
susceptvel a pessoa que no tenha tido contato com o vrus.
A infeco natural pelo vrus da rubola ou pela imunizao confere, em geral, imuni-
dade permanente.

Manifestaes clnicas

As principais manifestaes clnicas no recm-nascido so: catarata, glaucoma, mi-


croftalmia, retinopatia, cardiopatia congnita (persistncia do canal arterial, estenose arti-
ca, estenose pulmonar), surdez, microcefalia e retardo mental.
Outras manifestaes clnicas podem ocorrer, mas so transitrias, como: hepatoesple-
nomegalia, hepatite, ictercia, anemia hemoltica, prpura trombocitopnica, adenopatia,
meningoencefalite, miocardite, osteopatia de ossos longos (rarefaes lineares nas metfi-
ses) e exantema crnico.

175
Guia de Vigilncia em Sade

A prematuridade e o baixo peso ao nascer esto, tambm, associados rubola


congnita.
As crianas com SRC frequentemente apresentam mais de um sinal ou sintoma, mas
podem ter apenas uma malformao, sendo a deficincia auditiva a mais comum.

Diagnstico

Diagnstico laboratorial
O feto infectado produz anticorpos especficos IgM e IgG para rubola, antes mesmo
do nascimento.
A presena de anticorpos IgM especficos para rubola, no sangue do recm-nascido,
evidncia de infeco congnita, uma vez que os anticorpos IgM maternos no ultrapassam
a barreira placentria. Os anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianas com
SRC at o 5 ms de vida, em 60% de 6 a 12 meses, e em 40% de 12 a 18 meses. Raramente
so detectados aps o 18 ms. Se a sorologia for IgM+, recomenda-se a coleta imediata de
espcime clnico (swab nasofarngeo), para identificao do gentipo do vrus.
Os anticorpos maternos, da classe IgG, podem ser transferidos passivamente ao feto
atravs da placenta, sendo encontrados tambm nos recm-natos normais, nascidos de
mes imunes rubola. No possvel diferenciar os anticorpos IgG maternos daqueles
produzidos pelo prprio feto, quando infectados na vida intrauterina. Como a quantidade
de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6 ms, a
persistncia dos nveis de anticorpos IgG no sangue do recm-nascido altamente sugesti-
va de infeco intrauterina.
Os exames laboratoriais so imprescindveis para o estabelecimento do diagnstico
definitivo (Anexo A).

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da SRC inclui infeces congnitas por citomegalovrus,
varicela zster, Coxsackievirus, Echovirus, vrus herpes simples, HIV, vrus da hepatite
B, parvovrus B19, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Plasmodium sp. e Tripano-
soma cruzi.

Tratamento

No existe tratamento antiviral efetivo. Os cuidados devem ser direcionados s mal-


formaes congnitas e deficincias observadas. Quanto mais precoces forem a deteco e
a interveno, seja clnica, cirrgica ou reabilitadora, melhor ser o prognstico da criana.

Caractersticas epidemiolgicas

Com a vigilncia epidemiolgica ativa, a adoo de medidas de controle frente a surtos


(vacinao de bloqueio) e a implantao da estratgia de controle acelerado da SRC, bem

176
Sndrome da Rubola Congnita

como a realizao de campanhas de vacinao de Mulher em Idade Frtil (MIF) em todos


os estados brasileiros em 2001 e 2002, houve reduo substancial do nmero de casos de
rubola e de SRC no pas a partir de 2002.
Ressalta-se que a SRC era considerada um evento raro, mas, ainda assim, de grande
transcendncia, devido ao elevado custo associado ao tratamento, intervenes clnicas e
epidemiolgicas e educao, alm das sequelas que essa doena pode causar no indivduo,
ao longo da vida. Acredita-se que muitos casos no tenham sido diagnosticados ou notifi-
cados, resultando em vieses nas anlises.
Em 2003, foi estabelecida a meta de eliminao da rubola e da SRC nas Amricas at
2010. No ano de 2008, o Brasil realizou a Campanha Nacional de Vacinao para a Elimi-
nao da Rubola. Esta campanha teve como pblico-alvo a populao de 12 a 39 anos de
idade de ambos os sexos, na qual foram adotadas estratgias diferenciadas, por faixas et-
rias e estado. e teve como meta vacinar 70.234.908 pessoas. Foram registradas 67.953.226 de
doses aplicadas, alcanando uma cobertura nacional de 97% e uma homogeneidade entre
os municpios de 47,8%. Com essa ao, o pas cumpriu o compromisso assumido em 2003
junto aos demais pases das Amricas para a eliminao da rubola e sndrome da rubola
congnita at o ano de 2010.
Em 2011, o Brasil realizou a quinta campanha nacional de seguimento com a vacina
trplice viral para a populao de 1 a 6 anos de idade, com a meta de vacinar 17.094.519
crianas, alcanou cobertura vacinal de 98%, sendo que 86% dos municpios alcanaram
cobertura igual ou maior que 95%.
Ressalta-se que, no perodo de 2010 a 2012, no houve casos confirmados de SRC
no Brasil e, neste ano, o pas obteve a certificao de eliminao da circulao do vrus do
sarampo, rubola e SRC.

Vigilncia epidemiolgica

Objetivos
Notificar e investigar todos os casos suspeitos de SRC.
Orientar sobre as medidas de controle adequadas.
Realizar monitoramento da situao da doena e suas caractersticas.

Definio de caso

Suspeito
Todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado de rubola.
Todo recm-nascido cuja me foi contato de caso confirmado de rubola, durante
a gestao.
Toda criana, at 12 meses de idade, que apresente sinais clnicos compatveis
com infeco congnita pelo vrus da rubola, independentemente da histria
materna.

177
Guia de Vigilncia em Sade

Confirmado

Critrio laboratorial (Figura 1)


Caso suspeito que apresente malformaes congnitas compatveis com SRC e evidn-
cia laboratorial da infeco congnita pelo vrus da rubola: presena de anticorpos IgM
especficos ou elevao persistente dos ttulos de anticorpos da classe IgG, detectados atra-
vs de ensaio imunoenzimtico ELISA em amostras pareadas, com intervalo de 6 meses.

Figura 1 Confirmao e descarte de casos suspeitos de sndrome da rubola con-


gnita pelo critrio laboratorial

Recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado de


rubola durante a gestao, ou criana de at 12 meses que
apresente sinais clinicos compativeis a com infeco congnita pelo
virus da rubola, independente da histria materna

Suspeito da sndrome da rubola congnita

Notificar

Colher amostra de sangue para


sorologia, logo aps o nascimento Vacinao de bloqueio
ou suspeita de SRC

IgM+ IgM IgM


Coletar espcimes
IgG IgG +
clnicos (swab)

Coletar 2a amostra aos 6


Confirmar o caso Descartar o caso
mesesb de idade

Se houver queda acentuada


Se o IgG mantiver o ttulo
do ttulo de IgG, comparado
anterior ou for maior
ao anterior

Confirmar o caso Descartar o caso

a) Sinais clnicos compatveis com SRC: catarata/glaucoma, cardiopatia congnita, surdez, retinopatia pigmentar, prpura, hepatoes-
plenomegalia, ictercia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, radioluscncia ssea.
b) Coletar uma segunda amostra de espcimes clnicos para identificao viral aos 6 meses de vida e aos 9 meses de vida, com o
objetivo de avaliar a excreo viral dessas crianas e de casos de rubola ou de SRC associadas s mesmas.

Critrio clnico
Na ausncia de resultados laboratoriais para a confirmao do diagnstico e se o re-
cm-nascido ou criana de at 12 meses apresentar prematuridade e/ou baixo peso mais os
seguintes sinais clnicos ou complicaes, de forma isolada ou associada: catarata/glaucoma
congnito ou cardiopatia congnita ou surdez. Por se tratar de uma doena em eliminao

178
Sndrome da Rubola Congnita

no Brasil, o diagnstico clnico considerado uma falha da vigilncia. Assim, todos os casos
suspeitos de SRC devem ter diagnstico laboratorial.

Aborto ou perda fetal devido infeco pelo vrus da rubola


Caso de abortamento ou de natimorto resultante de gestao durante a qual se compro-
vou a ocorrncia de rubola materna, independentemente de confirmao de afeco no feto.

Infeco congnita
Caso suspeito que apresentar evidncia laboratorial de infeco congnita pelo vrus
da rubola, sem nenhuma manifestao clnica compatvel com SRC.

Descartado
O caso ser classificado como descartado quando cumprir uma das seguintes condies:
ttulos de IgM e IgG ausentes em crianas menores de 12 meses de vida;
ttulos de IgG diminuindo, em velocidade compatvel com a transferncia de anticor-
pos maternos detectados por ensaio imunoenzimtico, a partir do nascimento;
quando, por qualquer motivo, os resultados do exame sorolgico do recm-nascido
no estiverem disponveis e os dados clnicos forem insuficientes para confirmar o
caso pela clnica;
ttulos de IgG ausentes na me.

Notificao
A notificao de todos os casos suspeitos deve ser feita, de imediato, para a Comisso
de Infeco Hospitalar e Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Unidade de Sade.
Dever ser notificado todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado
de rubola durante a gestao, ou toda criana at 12 meses de vida que apresente sinais
clnicos compatveis com infeco congnita pelo vrus da rubola, independentemente da
histria materna. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao das Doenas
Exantemticas Febris Sarampo/Rubola. Em situaes de abortamento ou perda fetal devi-
do infeco pelo vrus da rubola, informar, na referida ficha, a ocorrncia do aborto ou
natimortalidade, no campo das Observaes Adicionais.

Investigao
Todo caso suspeito da SRC deve ser investigado, em at 48 horas aps a notificao,
com o objetivo de:
confirmar ou descartar o caso, conforme os critrios estabelecidos;
desencadear as medidas de controle pertinentes;
obter informaes detalhadas e uniformes, para todos os casos, possibilitando a
comparao dos dados e a anlise adequada da situao epidemiolgica da doena.
Todos os campos da Ficha de Investigao devem ser criteriosamente preenchidos,
mesmo quando a informao for negativa.

179
Guia de Vigilncia em Sade

Toda gestante, com resultado sorolgico de IgM+ para rubola, ou que teve contato
com casos confirmados de rubola, deve ser acompanhada pelo servio de vigilncia epide-
miolgica, com o objetivo de verificar a ocorrncia de abortos, natimortos, ou o nascimento
de crianas com malformaes congnitas ou sem qualquer anomalia.
Durante a investigao epidemiolgica dos casos de SRC, deve-se avaliar os locais por
onde a me esteve no perodo de 30 dias prvios gravidez at o final do 1o trimestre (den-
tro ou fora do pas) e eventuais contatos com pessoas que estiveram no exterior.

Roteiro da investigao (Figura 2)

Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao, relativos aos dados
gerais, notificao individual e dados de residncia.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


Para confirmar a suspeita diagnstica
- Preencher dados da histria e manifestaes clnicas.
- Consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as infor-
maes clnicas sobre o paciente.
- Sugere-se que se faa uma cpia da anamnese, se realize exame fsico e se observe
a evoluo do doente, para nriquecer as anlises e tambm para que possam servir
como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nvel local.
Para identificao de novos casos de SRC
- Realizar busca ativa nos livros de registros de internao e alta de pacientes e no
Sistema de Informao Hospitalar (SIH-SUS) em maternidades, unidades neo-
natais, e tambm nos livros de registros de servios peditricos especializados,
como cardiologia, oftalmologia, neurologia, otorrinolaringologia e fonoaudiolo-
gia. A busca ativa como instrumento da vigilncia ativa deve ser realizada sema-
nalmente, para que todos os casos identificados sejam investigados imediatamen-
te, e assim no se perder a oportunidade da investigao.
- Definir uma unidade sentinela por estado, priorizando as capitais e os municpios
de referncia regional ou hospitais ou unidades que j atendem e/ou acompanham
malformaes congnitas. Algumas unidades devem ser includas como unidades
sentinelas: hospitais de doenas transmissveis, clnicas peditricas, oftalmolgicas,
hospitais de cirurgias cardacas, que atendam crianas menores de 1 ano de idade.
- Os hospitais e clnicas da rede privada devem ser includos entre as unidades
sentinelas do estado.
- Em locais de ocorrncia de surto, alm do acompanhamento das gestantes que
tiveram diagnstico de rubola confirmado, deve-se realizar vigilncia ativa pros-
pectiva nas maternidades, unidades neonatais e peditricas, por um perodo de
pelo menos 9 meses aps o trmino do surto.

180
Sndrome da Rubola Congnita

Figura 2 Roteiro de investigao e medidas de preveno e controle da sndrome


da rubola congnita

Notificao de caso suspeito

Investigao

Ateno mdica/ Identificar


dados clnicos ocorrncia de surtos

Coleta de material
SIM
para sorologia

Identificar rea
Enviar ao laboratrio de transmisso

Determinar a extenso da
Resultado do exame
rea de transmisso

Negativo Positivo Adotar medidas de Monitoramento da rea


preveno e controle de transmisso

Encerrar o caso

Acompanhamento de
Bloqueio mulheres grvidas expostas e Educao
recm-nascidos em sade

Todo material dever ser enviado, devidamente identificado e acompanhado de cpia


da Ficha de Investigao, que servir para orientar os tcnicos do laboratrio quanto
aos exames indicados, de acordo com o perodo que antecedeu a suspeita da infeco.
A informao sobre histria vacinal da me muito importante para subsidiar a
anlise adequada dos resultados de testes sorolgicos.

No se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas


de controle e atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis para a confir-
mao de casos e norteiem o encerramento das investigaes. Se o teste de IgM for negativo,
a criana pode ser retirada do isolamento.

181
Guia de Vigilncia em Sade

Anlise de dados
A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude do proble-
ma, a caracterizao clnica da coorte, a identificao de oportunidades perdidas de vaci-
nao, a adequao das medidas de controle adotadas e, finalmente, a avaliao do impacto
das estratgias de vacinao atuais na preveno da SRC.

Encerramento de caso
Os casos devem ser encerrados, adequadamente, no prazo de at 30 dias tanto no Bo-
letim de Notificao Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento no acontea
em at 60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, o que significa uma
falha da vigilncia.

Relatrio final
Os dados da ficha de investigao devero estar adequadamente preenchidos e digita-
dos no Sinan, no perodo de at 60 dias aps a notificao do caso, para as anlises epide-
miolgicas necessrias.

Medidas de preveno e controle

Imunizao

Proteo da populao
Aps o conhecimento de um surto de rubola, importante avaliar a distribuio
etria dos casos confirmados e a situao vacinal, alm da cobertura vacinal na rea. Se
o surto estiver ocorrendo em um grupo no vacinado, realizar vacinao, visando, prin-
cipalmente, interromper a circulao viral, reduzindo o risco de exposio de gestantes
susceptveis ao vrus.
Devem ser organizadas divulgao nos meios de comunicao de massa, visitas domici-
liares e palestras nas comunidades para esclarecer a populao sobre a doena, a gravidade da
infeco intrauterina e a importncia da vacinao.

Recomendaes para vacinao


A medida de controle, quando da deteco de um caso de SRC, a vacinao de blo-
queio, que deve ocorrer no hospital de atendimento do caso, no domiclio e na creche,
caso a criana venha a frequentar este tipo de estabelecimento. Esta recomendao se faz
pertinente em virtude de o vrus ser excretado pelas secrees nasofarngeas e urina at 1
ano de idade.
Deve-se administrar a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola), no grupo
etrio de 12 meses a 49 anos de idade, na rotina, e, nos bloqueios, de 6 meses de vida a 49
anos de idade. A dose da vacina trplice viral administrada nas crianas menores de 1 ano
de idade no ser considerada como dose vlida na rotina de vacinao. Aos 12 meses, a
criana dever ser vacinada com a 1 dose da trplice viral (dose vlida), devendo receber

182
Sndrome da Rubola Congnita

uma dose da vacina tetraviral aos 15 meses de idade, em complementao ao esquema


contra rubola.

Proteo individual para evitar circulao viral


necessrio isolamento de contatos do recm-nascido, uma vez que o vrus pode estar
presente em fluidos corporais. A infeco pode ser transmitida aos suscetveis, sendo im-
portante a vacinao dos profissionais de sade e dos contactantes. importante evitar o
contato de gestantes com a criana.

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184
Sndrome da Rubola Congnita

Anexo A

Orientaes para procedimentos laboratoriais


O Quadro 1 apresenta procedimentos para coleta e conservao de material para diag-
nstico da sndrome da rubola congnita.

Quadro 1 Orientaes para procedimentos laboratoriais

Tipo de Tipo de Quantidade No de Perodo da coleta Recipiente Armazenamento/ Transporte


diagnstico material amostras conservao

Tubo plstico
Sangue ou
Obteno da 1 ao nascer;
a
Vidro, com Geladeira local: 4o
Crianas:
Sorolgico amostra At 2 2a no 6o ms de tampa de a 8oC at 48 horas
2-5mL Lacen1 - 20oC
Puno vida rosca ou
venosa frasco com
vcuo Gelo reciclvel
em at 48
Atravs de swab. Aps o resultado horas aps a
Frasco estril coleta
Secrees Uma amostra de IgM positivo de plstico Em geladeira at
de cada narina 3 48 horas (sem
Isolamento nasofaringeas No 6o ms de vida com meio
e uma da especifco congelar)
viral nasofaringe No 9o ms de vida
Lacena: freezer a
-70oC
Urina 1

a
Lacen: Laboratrio Central de Sade Pblica.

185
Varicela e Herpes Zster

VARICELA E HERPES-ZSTER
CID: B01 a B02

Caractersticas gerais

Descrio

Varicela
Infeco viral primria, aguda, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de
exantema de aspecto mculo-papular e distribuio centrpeta, que, aps algumas horas,
torna-se vesicular, evolui rapidamente para pstulas e, posteriormente, forma crostas, em
trs a quatro dias. Podem ocorrer febre moderada e sintomas sistmicos.
A principal caracterstica clnica o polimorfismo das leses cutneas, que se apresen-
tam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido.
Em crianas, geralmente benigna e autolimitada. Em adolescentes e adultos, em ge-
ral, o quadro clnico mais exuberante.

Herpes-zster
Decorre da reativao do vrus da varicela, que permanece em latncia. A reativao
ocorre na idade adulta ou em pessoas com comprometimento imunolgico, portadores de
doenas crnicas, neoplasias, aids e outras.
O quadro clnico pleomrfico, manifestando-se desde doena benigna at outras
formas graves, com xito letal.
Aps a fase de disseminao hematognica, em que o vrus atinge a pele, ele progride
centripetamente pelos nervos perifricos at os gnglios nervosos, onde poder permane-
cer, em latncia, por toda a vida.
Causas diversas podem levar reativao do vrus que, progredindo centrifugamente
pelo nervo perifrico, atinge a pele e causa a caracterstica erupo do herpes-zster.
Excepcionalmente, h pacientes que desenvolvem herpes-zster aps contato com do-
entes de varicela e, at mesmo, com outro doente de zster, o que indica a possibilidade de
uma reinfeco em paciente j previamente imunizado. tambm possvel uma criana
adquirir varicela por contato com doente de zster.

Sinonmia
Varicela: catapora.

Agente etiolgico
Vrus RNA. Vrus Varicella-zoster (VVZ), famlia Herpetoviridae.

Reservatrio
O homem.

187
Guia de Vigilncia em Sade

Modo de transmisso
Pessoa a pessoa, por meio de contato direto ou de secrees respiratrias (dissemina-
o area de partculas virais/aerossis) e, raramente, atravs de contato com leses de pele.
Indiretamente, transmitida por meio de objetos contaminados com secrees de ve-
sculas e membranas mucosas de pacientes infectados.

Perodo de incubao
Entre 14 e 16 dias, podendo variar de 10 a 21 dias aps o contato. Pode ser mais curto
em pacientes imunodeprimidos e mais longo aps imunizao passiva.

Perodo de transmissibilidade
Varia de 2 dias antes do aparecimento do exantema e estende-se at que todas as leses
estejam em fase de crosta.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal.
A infeco confere imunidade permanente, embora, raramente, possa ocorrer um se-
gundo episdio de varicela. Infeces subclnicas so raras.
A imunidade passiva transferida para o feto pela me que j teve varicela assegura, na
maioria das vezes, proteo at quatro a seis meses de vida extrauterina.

Manifestaes clnicas

Varicela
Perodo prodrmico inicia-se com febre baixa, cefaleia, anorexia e vmito, podendo
durar de horas at trs dias. Na infncia, esses prdromos no costumam ocorrer, sendo
o exantema o primeiro sinal da doena. Em crianas imunocompetentes, a varicela
geralmente benigna, com incio repentino, apresentando febre moderada durante
dois a trs dias, sintomas generalizados inespecficos e erupo cutnea ppulo-
vesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuio centrpeta).
Perodo exantemtico as leses comumente aparecem em surtos sucessivos de
mculas que evoluem para ppulas, vesculas, pstulas e crostas. Tendem a surgir
mais nas partes cobertas do corpo, podendo aparecer no couro cabeludo, na parte
superior das axilas e nas membranas mucosas da boca e das vias areas superiores.
O aparecimento das leses em surtos e a rpida evoluo conferem ao exantema o po-
limorfismo regional caracterstico da varicela: leses em diversos estgios (mculas, ppu-
las, vesculas, pstulas e crostas), em uma mesma regio do corpo.
Nos adultos imunocompetentes, a doena cursa de modo mais grave do que nas
crianas, apesar de ser bem menos frequente (cerca de 3% dos casos). A febre mais
elevada e prolongada, o estado geral mais comprometido, o exantema mais pronun-
ciado e as complicaes mais comuns podem levar a bito, principalmente devido
pneumonia primria.

188
Varicela e Herpes Zster

A varicela est associada sndrome de Reye, que ocorre especialmente em crianas e


adolescentes que fazem uso do cido acetilsalislico (AAS) durante a fase aguda. Essa sn-
drome se caracteriza por um quadro de vmitos aps o prdromo viral, seguido de irrita-
bilidade, inquietude e diminuio progressiva do nvel da conscincia, com edema cerebral
progressivo. A sndrome de Reye resultado do comprometimento heptico agudo, seguido
de comprometimento cerebral. Portanto, est contraindicado o uso de AAS por pacientes
com varicela.

Varicela e gravidez
A infeco materna no 1o ou no 2o trimestre da gestao pode resultar em embriopatia.
Nas primeiras 16 semanas de gestao, h risco maior de leses graves ao feto, que po-
dem resultar em baixo peso ao nascer, malformaes das extremidades, cicatrizes cutneas,
microftalmia, catarata e retardo mental.
Gestantes no imunes, que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zster, de-
vem receber a imunoglobulina humana contra esse vrus, disponvel nos Centros de Refe-
rncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs).
A taxa de ataque para sndrome de varicela congnita, em recm-nascidos de mes
com varicela no 1o semestre de gravidez, de 1,2%; quando a infeco ocorreu entre a 13
e a 20 semana de gestao, de 2%. Recm-nascidos que adquirem varicela entre cinco e
dezdias de vida, cujas mes se infectaram entre cinco dias antes do parto e dois dias aps,
esto mais expostos varicela grave, com a letalidade podendo atingir 30%. A infeco
intrauterina e a ocorrncia de varicela antes dos dois anos de idade esto relacionadas
ocorrncia de zster em idades mais jovens.

Herpes-zster
O quadro clnico do herpes-zster , quase sempre, tpico. A maioria dos doentes refe-
re, antecedendo s leses cutneas, dores nevrlgicas, alm de parestesias, ardor e prurido
locais, acompanhados de febre, cefaleia e mal-estar. A leso elementar uma vescula sobre
base eritematosa.
A erupo unilateral, raramente ultrapassa a linha mediana e segue o trajeto de um
nervo. Surge de modo gradual e leva de dois a quatro dias para se estabelecer. Quando no
ocorre infeco secundria, as vesculas se dissecam, formam-se crostas e o quadro evolui
para a cura em duas a quatro semanas. As regies mais comprometidas so a torcica (53%
dos casos), cervical (20%), correspondente ao trajeto do nervo trigmeo (15%) e lombos-
sacra (11%). Em pacientes imunossuprimidos, as leses surgem em localizaes atpicas e,
geralmente, disseminadas. O envolvimento do VII par craniano leva combinao de pa-
ralisia facial perifrica e rash no pavilho auditivo, denominada sndrome de Hawsay-Hurt,
com prognstico de recuperao pouco provvel. O acometimento do nervo facial (para-
lisia de Bell) apresenta a caracterstica de distoro da face. Leses na ponta e asa do nariz
sugerem envolvimento do ramo oftlmico do trigmeo, com possvel comprometimento
ocular. Nos pacientes com herpes-zster disseminado e/ou recidivante, aconselhvel fazer
sorologia para HIV, alm de pesquisar neoplasias malignas.

189
Guia de Vigilncia em Sade

Complicaes

Ataxia cerebelar aguda.


Trombocitopenia.
Infeco bacteriana secundria de pele impetigo, abscesso, celulite, erisipela, cau-
sadas por Streptococcus aureus, Streptococcus pyogenes ou outras que podem levar
a quadros sistmicos de sepse, com artrite, pneumonia, endocardite, encefalite ou
meningite e glomerulonefrite.
Sndrome de Reye associada ao uso de cido acetilsaliclico, principalmente
em crianas.
Infeco fetal, durante a gestao, pode levar embriopatia, com sndrome da vari-
cela congnita (expressa-se com um ou mais dos seguintes sintomas: malformao
das extremidades dos membros, microoftalmia, catarata, atrofia ptica e do sistema
nervoso central).
Varicela disseminada ou varicela hemorrgica em pessoas com comprometimento
imunolgico.
Nevralgia ps-herptica (NPH) dor persistente por quatro a seis semanas aps a
erupo cutnea que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. mais fre-
quente em mulheres e aps comprometimento do trigmeo.

Diagnstico

Diagnstico clnico
Vide manifestaes clnicas.

Diagnstico laboratorial
Os exames laboratoriais no so utilizados para confirmao ou descarte dos casos de
varicela, exceto quando necessrio fazer o diagnstico diferencial em casos graves.
Os testes sorolgicos mais utilizados so ensaio imunoenzimtico (EIE), aglutinao
pelo ltex (AL) e imunofluorescncia indireta (IFI), embora a reao em cadeia da poli-
merase (PCR) seja considerada o padro ouro para o diagnstico de infeco pelo VVZ
(principalmente em caso de varicela grave).
O vrus pode ser isolado das leses vesiculares durante os primeiros trs a quatro dias
de erupo ou identificado pelas clulas gigantes multinucleadas, em lminas preparadas,
a partir de material obtido de raspado da leso, ou pela inoculao do lquido vesicular
em culturas de tecido, porm a identificao das clulas gigantes multinucleadas no es-
pecfica para o VVZ. A identificao do VVZ pode ser feita pelo teste direto de anticorpo
fluorescente ou por cultura em tecido, por meio de efeito citoptico especfico, porm esse
mtodo de alto custo e sua disponibilidade limitada.

190
Varicela e Herpes Zster

Diagnstico diferencial
Varola (erradicada); coxsackioses; infeces cutneas; dermatite herpetiforme; impe-
tigo; erupo variceliforme de Kaposi; riquetsioses, entre outras.

Tratamento

Para pessoas sem risco de agravamento da varicela, o tratamento deve ser sintom-
tico. Pode-se administrar antitrmico, analgsico no salicilato e, para atenuar o prurido,
anti-histamnico sistmico. Alm disso, deve-se fazer a recomendao da higiene da pele
com gua e sabonete, com o adequado corte das unhas. Havendo infeco secundria, re-
comenda-se o uso de antibiticos, em especial para combater estreptococos do grupo A e
estafilococos.
O tratamento especfico da varicela realizado por meio da administrao do antiviral
aciclovir, que indicado para pessoas com risco de agravamento. Quando administrado
por via endovenosa, nas primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas, tem demonstrado
reduo de morbimortalidade em pacientes com comprometimento imunolgico.
O uso de aciclovir oral para o tratamento de pessoas sem condies de risco de agra-
vamento no est indicado at o momento, exceto para aquelas com idade inferior a 12
anos, portadoras de doena dermatolgica crnica, pessoas com pneumopatias crnicas
ou aquelas que estejam recebendo tratamento com cido acetilsaliclico por longo tempo,
pessoas que recebem medicamentos base de corticoides por aerossol ou via oral ou via
endovenosa.
As indicaes para o uso do aciclovir so:
Crianas sem comprometimento imunolgico 20mg/kg/dose, via oral, 5 vezes
ao dia, dose mxima de 800mg/dia, durante cinco dias.
Crianas com comprometimento imunolgico ou casos graves deve-se fazer
uso de aciclovir endovenoso na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido
durante uma hora, durante sete a 14 dias.
Adultos sem comprometimento imunolgico 800mg, via oral, cinco vezes ao
dia, durante sete dias. A maior efetividade ocorre quando iniciado nas primeiras 24
horas da doena, ficando a indicao a critrio mdico.
Adultos com comprometimento imunolgico 10 a 15mg de aciclovir endoveno-
so, trs vezes ao dia por no mnimo sete dias.
Embora no haja evidncia de teratogenicidade, no se recomenda o uso deste me-
dicamento em gestantes. Entretanto, em casos em que a gestante desenvolve complicaes
como pneumonite, deve-se considerar o uso endovenoso.
Com relao profilaxia, no h indicao do uso do aciclovir em pessoas sem risco
de complicao por varicela e vacinadas.
A terapia antiviral especfica, iniciada em at 72 horas aps o surgimento do rash,
reduz a ocorrncia da NPH, que a complicao mais frequente do herpes-zster. O uso

191
Guia de Vigilncia em Sade

de corticosteroides, na fase aguda da doena, no altera a incidncia e a gravidade do


NPH, porm reduz a neurite aguda, devendo ser adotado em pacientes sem imuno-
comprometimento. Uma vez instalada a NPH, o arsenal teraputico muito grande,
porm no h uma droga eficaz para seu controle. So utilizados: creme de capsaicina,
de 0,025% a 0,075%; lidocana gel, a 5%; amitriptilina, em doses de 25 a 75mg, via oral;
carbamazepina, em doses de 100 a 400mg, via oral; benzodiazepnicos, rizotomia, ter-
mocoagulao e simpatectomia.
O tratamento sintomtico pode ser feito em regime ambulatorial, enquanto que pes-
soas acometidas por varicela grave ou herpes-zster disseminado devem ser hospitalizadas
imediatamente, em regime de isolamento de contato e respiratrio.

Caractersticas epidemiolgicas

Varicela
No h dados consistentes sobre a incidncia de varicela no Brasil. Entretanto, a estimativa
de cerca de 3.000.000 de casos ao ano. No perodo de 2008 a 2012, a taxa de internao variou
de 2,3 a 5,2/100.000 hab., o que representa uma variao de 2.300 a 5.200 internaes por ano no
SUS. As regies com maiores incidncias no perodo foram a Centro-Oeste e a Norte.
A anlise das internaes por faixa etria demonstra que estas se concentram em
crianas de um a quatro anos de idade, seguindo-se as crianas com menos de um ano
e de cinco a nove anos de idade, respectivamente. Embora o maior nmero absoluto de
hospitalizaes seja observado entre crianas, grupo em que se espera o maior nmero de
casos da doena, proporcionalmente, os adultos apresentam maior risco de evoluir com
complicaes, hospitalizao e bito.
O coeficiente de mortalidade variou de 0,4 a 0,7 entre os anos de 2007 e 2012.
A taxa de letalidade entre os casos hospitalizados aumentou com a idade, chegando a
4,6% na faixa etria de 50 anos ou mais e 2,6% na faixa etria de 15 a 49 anos, no perodo
de 1998 a 2007.

Herpes-zster
A partir de 1981, o herpes-zster passou a ser reconhecido como uma infeco fre-
quente em pacientes portadores de HIV. Posteriormente, observaes epidemiolgicas de-
monstraram ser uma manifestao inicial de infeco pelo HIV, cuja ocorrncia preditiva
de soropositividade para HIV, em populaes de risco. A incidncia de herpes-zster
significativamente maior entre indivduos HIV positivos do que entre os soronegativos (15
vezes mais frequente nos primeiros). A incidncia cumulativa de zster por 12 anos aps a
infeco pelo HIV foi de 30%, taxa relativamente constante, podendo caracterizar manifes-
tao precoce ou tardia da infeco pelo HIV. Complicaes, como retinite, necrose aguda
de retina e encefalite progressiva fatal, tm sido relatadas com mais frequncia em pacientes
HIV positivos.

192
Varicela e Herpes Zster

Vigilncia epidemiolgica

Objetivos
Avaliar o impacto da vacinao antivaricela-zster no pas sobre a morbimortalida-
de por varicela.
Conhecer a incidncia de casos graves de varicela no pas.
Conhecer a mortalidade por varicela no pas.
Conhecer os padres de ocorrncia da doena (sazonalidade e distribuio por faixa
etria).
Estabelecer medidas de controle frente a situaes de surtos e grupos populacionais
de alto risco para complicaes e morte.

Definio de caso de varicela

Suspeito

Varicela
Paciente com quadro discreto de febre moderada, de incio sbito, que dura de dois a
trs dias, e sintomas generalizados inespecficos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaleia e
outros) e erupo cutnea ppulo-vesicular, que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco
(distribuio centrpeta cabea e tronco).

Varicela grave
Caso que atenda a definio de caso suspeito de varicela e que necessite ser hospitali-
zado, ou tenha evoludo para bito.

Confirmado

Varicela
Paciente com quadro infeccioso agudo, de incio sbito, que apresenta exantema ma-
culopapulovesicular difuso, cujas vesculas evoluem para crostas, em dois a trs dias, sem
outra causa aparente, com ou sem confirmao laboratorial.

Varicela grave
Caso que atenda a definio de caso suspeito de varicela grave e que necessite ser hos-
pitalizado ou tenha evoludo para bito.

Descartado
Caso suspeito de varicela no grave, cuja avaliao clnico-epidemiolgica conclua
como sendo outra doena.
Caso suspeito de varicela grave, com diagnstico laboratorial negativo para varicela
ou confirmado como outra doena.

193
Guia de Vigilncia em Sade

Definio de surto

Surto de varicela
Considerar como surtos de varicela a ocorrncia de nmero de casos acima do limite
esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituies, como creches,
escolas e hospitais peditricos.

Surto de varicela em ambiente hospitalar


Define-se surto em ambiente hospitalar a ocorrncia de um nico caso confirmado de
varicela. E o contato para varicela em ambiente hospitalar caracterizado pela associao
do indivduo com uma pessoa infectada de forma ntima e prolongada, por perodo igual
ou superior a uma hora, e/ou dividindo o mesmo quarto hospitalar, tendo criado assim a
possibilidade de contrair a infeco. Nesses casos a vacina monovalente est indicada nos
comunicantes suscetveis imunocompetentes maiores de nove meses de idade, at 120 horas
(5 dias) aps o contato.

Surto de varicela em ambiente de creche


Define-se surto em creche a ocorrncia de um nico caso confirmado de varicela em
crianas ou profissional que mantm contato direto com a comunidade escolar.

Notificao
Somente os casos graves, surto ou bito devem ser notificados e registrados no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio da Ficha de Notificao Indivi-
dual ou da Ficha de Investigao de Surto.

Investigao
Preconiza-se investigar os casos graves.

Roteiro da investigao

Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da ficha especfica.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


necessrio consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar
as informaes clnicas sobre o paciente. Essas informaes serviro para definir se
o quadro apresentado compatvel com a varicela grave. Sugere-se que se faa uma
cpia da anamnese, exame fsico e da evoluo do doente, com vistas ao enriqueci-
mento da anlise.
Verificar se o paciente foi vacinado previamente contra varicela, se entrou em conta-
to com casos de varicela ou herpes-zster ou se j teve a doena em algum momento
de sua vida.

194
Varicela e Herpes Zster

Registrar a data da vacinao.


Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais.
Verificar se, na residncia, outros casos esto ocorrendo. Investigar minuciosamen-
te: deslocamentos do caso, de seus familiares e/ou de amigos (considerar todos os
deslocamentos que antecederam dez dias do incio do exantema, inclusive os de
curta durao), para identificar a ocorrncia de outros casos.

Encerramento de caso
O caso ser encerrado de acordo com as classificaes descritas no item Definio
de caso.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
Restringir a disseminao do VVZ.
Reduzir os nmeros de internaes, complicaes e bitos pela varicela.

Vacinao
A vacina varicela est licenciada no Brasil na apresentao monovalente ou tetraviral
(sarampo, caxumba, rubola e varicela).
A vacina varicela de vrus vivos atenuados, provenientes da cepa Oka. Cada dose
da vacina deve conter, no mnimo, 1.350 unidades formadoras de placas (UFP) de VVZ
atenuado. A vacina varicela pode conter gelatina e traos de antibiticos, como neomicina,
kanamicina e eritromicina. O componente varicela da vacina tetraviral apresenta as mes-
mas especificaes da vacina monovalente.
Cada dose de ambas as vacinas de 0,5mL, devendo ser aplicada por via subcutnea.

Indicaes

Rotina
A vacina tetraviral oferecida na rotina aos 15 meses de idade para as crianas que
receberam a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) entre 12 e 14 meses de ida-
de. Caso ela no tenha recebido a trplice antes dos 15 meses, esta dever ser administrada,
devendo ser agendada a tetraviral pelo menos 30 dias aps a trplice.

Situaes especiais
Povos indgenas, independentemente da idade.
Pessoas imunocompetentes de grupos especiais de risco (profissionais de sade, cui-
dadores e familiares) suscetveis doena que estejam em convvio familiar domici-
liar ou hospitalar com pacientes com comprometimento imunolgico.
Crianas acima de um ano de idade imunocompetentes e suscetveis doena, no
momento da internao, onde haja caso de varicela.

195
Guia de Vigilncia em Sade

Candidatos a transplante de rgos, suscetveis doena, at pelo menos 3 semanas


antes do procedimento, desde que no estejam com comprometimento imunolgico.
Pessoas com nefropatias crnicas.
Pessoas com sndrome nefrtica.
Doadores de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
Receptores de transplante e de clulas-tronco hematopoiticas para pacientes
transplantados a 24 meses ou mais, sendo contraindicadas quando houver doena,
enxerto versus hospedeiro.
Crianas e adolescentes infectados pelo HIV suscetveis varicela nas categorias
clnicas (CDC) N, A e B com CD4> 200 clulas/mm3 (15%). Recomenda-se a vaci-
nao de crianas expostas, mesmo j excluda a infeco pelo HIV, para prevenir a
transmisso da varicela em contato domiciliar com pessoas com comprometimento
imunolgico.
Pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral (com imunidade celular
preservada).
Doenas dermatolgicas graves, tais como: ictiose, epidermlise bolhosa, psorase,
dermatite atpica graves e outras assemelhadas.
Uso crnico de cido acetilsaliclico (suspender uso por 6 semanas aps a vacinao).
Asplenia anatmica e funcional e doenas relacionadas.
Trissomias.
Pessoas em uso de corticoides:
- que estiverem recebendo baixas doses (menor que 2mg/kg de peso/dia at um
mximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente). O uso de corticosteroi-
des por via inalatria, tpica ou intra-articular no contraindica a adminis-
trao da vacina;
- se o corticoide tiver sido suspenso h pelo menos um ms, quando usado em
doses superiores s referidas acima.

Situaes de surto
Hospitalar
- Em situao de surtos hospitalares, nos comunicantes suscetveis imunocompe-
tentes acima de nove meses de idade, at 120 horas (cinco dias) aps o contato.
- Administrar IGHAVZ, s crianas menores de nove meses de idade, gestantes
suscetveis e imunocomprometidos, at 96 horas aps o contato com o caso ndice.
- Nas situaes de controle de surto em hospitais, mesmo utilizando a vacina,
importante lembrar que existe a possibilidade de que um pequeno percentual de
pessoas desenvolva a doena.

Creche
- A vacina monovalente no indicada para bloqueio de surto de varicela em creche.

196
Varicela e Herpes Zster

- Identificar o nmero de crianas entre 15 meses e dois anos de idade incompletos


(um ano, 11 meses e 29 dias), que no tiveram varicela e que frequentaram a ins-
tituio nas ltimas quatro semanas, para atualizao do esquema vacinal.
- Identificar o nmero de pessoas com comprometimento imunolgico e as gestan-
tes suscetveis que tiveram contato com os casos para administrao da IGHAVZ
no perodo de 96 horas.
- Monitorar o aparecimento de casos novos.
- Na admisso de novas crianas, verificar se o carto de vacinao est atualizado
com a administrao de tetraviral. Caso no esteja e se a criana tiver mais que
dois anos de idade, aguardar 21 dias para iniciar a frequncia.
- Aps 21 dias sem novos casos, considera-se o surto controlado.
- Os surtos de varicela devem ser registrados no boletim de notificao de surtos,
do Sinan.
- As crianas com varicela devero ficar no seu domiclio at que todas as leses
tenham evoludo para crosta.
- As doses aplicadas devem ser anotadas na carteira de vacinao e constar no sis-
tema de Informao do do Programa Nacional de Imunizaes (SIPNI).

Contraindicaes da vacina
Nos casos em que a vacina contraindicada, deve se fazer o uso da imunoglobulina
humana antivaricela-zster (IGHAVZ).
Pacientes com comprometimento imunolgico, exceto nos casos previstos nas
indicaes.
Durante o perodo de trs meses aps a suspenso de terapia imunodepressora ou
um em caso de corticoterapia.
Gestao (mulheres em idade frtil vacinadas devem evitar a gravidez durante um
ms aps a vacinao).
Reao de anafilaxia dose anterior da vacina ou a algum de seus componentes.
Administrao recente de sangue, plasma ou imunoglobulina (recomenda-se inter-
valo mnimo de trs meses entre a administrao destes produtos e a vacina).

Eventos adversos da vacina


Locais sintomas locais como dor, hiperestesia ou rubor podem ocorrer em cerca
de 20% dos vacinados nas primeiras horas aps a aplicao. Erupo leve semelhan-
te varicela pode surgir no local da aplicao de 8 a 19 dias aps a vacinao em
aproximadamente 3,5% dos vacinados.
Sistmicos febre pode ocorrer em cerca de 15% dos vacinados, at 40 dias depois
da vacinao. Erupo variceliforme, com cinco leses, em mdia, pode ocorrer 5
a 26 dias aps a vacinao. Encefalite, ataxia, eritema polimorfo e anafilaxia foram
relatados raramente, assim como plaquetopenia.
Alrgicos anafilaxia rara.

197
Guia de Vigilncia em Sade

Outros problemas associados vacinao


Ver Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao (2014).

Imunoglobulina humana antivaricela-zster (IGHAV)


A IGHAV obtida de plasma humano contendo ttulos altos de IgG contra o vrus da
varicela. Contm de 10 a 18% de globulina e timerosol como conservante. Geralmente as
apresentaes contm 125 UI por frasco, com o volume variando de 1,25 a 2,5mL; observar
as orientaes do fabricante a cada nova partida do produto.

Indicaes
A utilizao de IGHAVZ depende do atendimento de trs condies: suscetibilidade,
contato significativo e condio especial de risco, como definidas abaixo.
Que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto :
- crianas ou adultos imunodeprimidos;
- crianas com menos de um ano de idade em contato hospitalar com VVZ;
- gestantes;
- recm-nascidos de mes nas quais o incio da varicela ocorreu nos 5 ltimos dias
de gestao ou at 48 horas depois do parto;
- recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me
nunca teve varicela;
- recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com me-
nos de 1.000g ao nascer), independentemente de histria materna de varicela.
Que o comunicante seja suscetvel, isto :
- pessoas imunocompetentes e com com comprometimento imunolgico sem his-
tria bem definida da doena e/ou de vacinao anterior;
- pessoas com imunodepresso celular grave, independentemente de histria ante-
rior de varicela.
Que tenha havido contato significativo com o VVZ, isto :
- contato domiciliar contnuo permanncia junto com o doente durante pelo me-
nos uma hora em ambiente fechado;
- contato hospitalar pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que te-
nham mantido com ele contato direto prolongado, de pelo menos uma hora.
A IGHVZA no tem qualquer indicao teraputica. Seu uso tem finalidade exclusi-
vamente profiltica.

Esquema
125UI/10kg de peso, dose mxima de 625UI, at 96 horas aps a exposio.

Contraindicao
Anafilaxia dose anterior.

198
Varicela e Herpes Zster

Eventos adversos
Locais eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns.
Sistmicos febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefaleia, exantema,
ocasionalmente.
Alrgicos anafilaxia rara.

Outras medidas
Lavar as mos aps tocar nas leses.
Isolamento crianas com varicela no complicada s devem retornar escola aps
todas as leses terem evoludo para crostas. Crianas imunodeprimidas ou que apre-
sentam curso clnico prolongado s devero retornar s atividades aps o trmino
da erupo vesicular.
Pacientes internados isolamento de contato e respiratrio at a fase de crosta.
Desinfeco concorrente dos objetos contaminados com secrees nasofarngeas.
Imunoprofilaxia em surtos de ambiente hospitalar.

Bibliografia

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.

199
Ttano Acidental

TTANO ACIDENTAL
CID 10: A35

Caractersticas gerais

Descrio
Doena infecciosa aguda no contagiosa, prevenvel por vacina, causada pela
ao de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, que provocam um estado de
hiperexcitabilidade do sistema nervoso central.

Agente etiolgico
C. tetani um bacilo gram-positivo esporulado, anaerbico, semelhante cabea de
um alfinete, com 4 a 10m de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver
no meio ambiente por vrios anos.

Reservatrio
O C. tetani normalmente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, podendo
ser identificado em pele, fezes, terra, galhos, arbustos, guas putrefatas, poeira das ruas,
trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doena).

Modo de transmisso
A infeco ocorre pela introduo de esporos em soluo de continuidade da pele e
mucosas (ferimentos superficiais ou profundos de qualquer natureza). Em condies favo-
rveis de anaerobiose, os esporos se transformam em formas vegetativas, que so respon-
sveis pela produo de toxinas tetanolisina e tetanopasmina. A presena de tecidos des-
vitalizados, corpos estranhos, isquemia e infeco contribuem para diminuir o potencial
de oxirreduo e, assim, estabelecer as condies favorveis ao desenvolvimento do bacilo.

Perodo de incubao
Perodo compreendido entre o ferimento (provvel porta de entrada do bacilo) e o
primeiro sinal ou sintoma. curto: varia de 5 a 15 dias. Quanto menor for o tempo de in-
cubao (menor que 7 dias), maior a gravidade e pior o prognstico.

Perodo de progresso
Compreendido entre o aparecimento do primeiro sinal ou sintoma at o primeiro es-
pasmo muscular espontneo. varivel, porm quanto menor o perodo de progresso,
pior o prognstico.

Perodo de transmissibilidade
No h transmisso direta de um indivduo para outro.

201
Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal e independe de sexo ou idade.
A imunidade permanente conferida pela vacina (observar as condies ideais ine-
rentes ao imunobiolgico e ao indivduo). Recomenda-se 3 doses e 1 reforo a cada 10 anos,
ou a cada 5 anos, se gestante.
A doena no confere imunidade. Os filhos de mes imunes apresentam imunidade
passiva e transitria at 4 meses de vida. A imunidade conferida pelo soro antitetnico
(SAT) dura cerca de duas semanas, enquanto que aquela conferida pela imunoglobulina
humana antitetnica (IGHAT) dura cerca de 3 semanas.

Manifestaes clnicas
Hipertonias musculares mantidas, localizadas ou generalizadas, ausncia de febre ou
febre baixa, hiperreflexia profunda e contraturas paroxsticas que se manifestam estimu-
lao do paciente (estmulos tteis, sonoros, luminosos ou alta temperatura ambiente). Em
geral, o paciente se mantm consciente e lcido.
Os sintomas iniciais costumam ser relacionados com a dificuldade de abrir a boca
(trismo e riso sardnico) e de deambular, devido hipertonia muscular correspondente.
Com a progresso da doena, outros grupos musculares so acometidos. Pode haver difi-
culdade de deglutio (disfagia), rigidez de nuca, rigidez paravertebral (pode causar opist-
tono), hipertonia da musculatura torcica, msculos abdominais e de membros inferiores.
As contraturas paroxsticas ou espasmos acontecem sob a forma de abalos tonicoclnicos,
que variam em intensidade e intervalos, de acordo com a gravidade do quadro. A hiper-
tonia torcica, a contrao da glote e as crises espsticas podem determinar insuficincia
respiratria, causa frequente de morte nos doentes de ttano.
Nas formas mais graves ocorre hiperatividade do sistema autnomo simptico (disau-
tonomia), com taquicardia, sudorese profusa, hipertenso arterial, bexiga neurognica e
febre. Tais manifestaes agravam o prognstico da doena.

Complicaes
No curso da doena podem ocorrer diversas complicaes, destacando-se pneumonia,
infeco urinria, sepse, asfixia por obstruo alta ou insuficincia respiratria baixa, fratu-
ra de vrtebras e de costelas.

Diagnstico
essencialmente clnico e no depende de confirmao laboratorial (vide Manifes-
taes clnicas).
Os exames laboratoriais auxiliam no tratamento do paciente e no controle das com-
plicaes. O hemograma habitualmente normal, exceto quando h infeco secundria
associada. As transaminases e ureia podem se elevar nas formas graves. Nos casos de insu-
ficincia respiratria, importante realizar gasometria e dosagem de eletrlitos. As radio-

202
Ttano Acidental

grafias de trax e da coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnstico de infeces
pulmonares e fraturas de vrtebras. As culturas de sangue, secrees e de urina so indica-
das apenas nos casos de infeco secundria.

Diagnstico diferencial
Em relao s formas generalizadas do ttano, incluem-se os seguintes diagnsticos
diferenciais:
Intoxicao pela estricnina h ausncia de trismos e de hipertonia generalizada,
durante os intervalos dos espasmos.
Meningites h febre alta desde o incio, ausncia de trismos, presena dos sinais de
Kerning e Brudzinsky, cefaleia e vmito.
Tetania os espasmos so, principalmente, nas extremidades, sinais de Trousseau e
Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos.
Raiva histria de mordedura, arranhadura ou lambedura por animais, convulso,
ausncia de trismos, hipersensibilidade cutnea e alteraes de comportamento.
Histeria ausncia de ferimentos e de espasmos intensos. Quando o paciente se
distrai, desaparecem os sintomas.
Intoxicao pela metoclopramida e intoxicao por neurolpticos podem levar ao
trismo e hipertonia muscular.
Processos inflamatrios da boca e da faringe, acompanhados de trismo o trismo pode
ser causado por: abscesso dentrio, periostite alvolo-dentria, erupo viciosa do dente
siso, fratura e/ou osteomielite de mandbula, abscesso amigdalino e/ou retrofarngeo.
Doena do soro pode cursar com trismo, que decorrente da artrite tmporo-
mandibular, que se instala aps uso de soro heterlogo. Ficam evidenciadas leses
maculopapulares cutneas, hipertrofia ganglionar, comprometimento renal e
outras artrites.
As condies seguintes, mesmo excepcionalmente, podem figurar no diagnstico di-
ferencial do ttano:
osteoartrite cervical aguda com rigidez de nuca;
espondilite septicmica;
hemorragia retroperitoneal;
lcera pptica perfurada;
outras causas de abdome agudo;
epilepsia e outras causas de convulses.

Tratamento

A hospitalizao dever ser imediata em unidade assistencial apropriada, com mnimo


de rudo, de luminosidade, e temperatura estvel e agradvel. Casos graves tm indicao
de terapia intensiva, onde existe suporte tcnico necessrio ao seu manejo e suas complica-
es, com consequente reduo das sequelas e da letalidade. No h necessidade de uso de
proteo individual, pois a doena no contagiosa.

203
Guia de Vigilncia em Sade

Os princpios bsicos do tratamento do ttano so:


sedao do paciente;
neutralizao da toxina tetnica;
eliminao do C. tetani encontrado no foco da infeco;
debridamento do foco infeccioso;
medidas gerais de suporte.

Sedao/relaxamento do paciente
O relaxamento muscular o principal objetivo do tratamento do ttano e visa: permi-
tir a ventilao, reduzir o estmulo doloroso e evitar hipertonia e espasmos.
Nos pacientes com ttano grave, sugere-se o uso de bloqueadores neuromusculares
nos pacientes refratrios ao uso de outros relaxantes musculares. Os opioides tm sido utili-
zados em associao com outras drogas para analgossedao no ttano. As recomendaes
para administrao de benzodiazepnicos e miorrelaxantes so apresentadas no Quadro 1.

Quadro 1 Recomendao para uso sedativos/miorrelaxantes

Sedativos/ Doses
Via de administrao
miorrelaxantes Adultos Crianas

Diazepam 1 a 10mg/kg/dia 0,1 a 2mg/kg/dose Endovenosa

Midazolan
0,07 a 0,1mg/kg/dia 0,15 a 0,2mg/kg/dia Intramuscular
(em substituio ao Diazepam)

Clorpromazina (indicada
25mg a 50mg/kg/dia Crianas acima de 6
quando no houver resposta Endovenosa
(at 1g/dia) meses 0,55mg/kg/dia
satisfatria com o Diazepan)

Neutralizao da toxina tetnica

Soro antitetnico
O soro antitetnico (SAT) preconizado para a preveno e o tratamento do ttano. A
sua indicao depende do tipo e das condies do ferimento, bem como das informaes
relativas ao uso anterior do prprio SAT e do nmero de doses da vacina contra o ttano
recebido anteriormente. apresentado na forma lquida, em ampolas de 2mL (5.000UI),
5mL (5.000UI) ou 10mL (10.000 ou 20.000UI).
O SAT tem origem heterloga (soro heterlogo de cavalo), com meia-vida menor
que 14 dias em indivduos, sendo um produto cada vez mais purificado, em razo do que
se considera rara a possibilidade de causar complicaes graves, tais como o choque ana-
filtico e a doena do soro. Mesmo assim, a sua administrao s deve ser feita em servi-
os de sade preparados para o tratamento de complicaes, o que implica a existncia de
equipamentos de emergncia e a presena do mdico. Quando o servio no dispe das
condies mnimas para atendimentos de emergncia, a pessoa deve ser encaminhada

204
Ttano Acidental

imediatamente a outro servio capaz de garantir administrao do soro com segurana.


Por isso, antes da indicao de qualquer soro heterlogo, deve-se proceder anamnese,
com interrogatrio rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que algumas informaes
so fundamentais para orientar a deciso sobre administrar o soro ou encaminhar para
outros servios, tais como:
Se a pessoa, anteriormente, apresentou quadros de hipersensibilidade;
Se a pessoa, em outra oportunidade, j fez uso de soros de origem equina;
Se a pessoa mantm contato frequente com animais, principalmente com equinos,
seja por necessidade profissional (veterinrio, por exemplo) ou por lazer.
No caso da confirmao de qualquer uma dessas informaes, o profissional deve ado-
tar o procedimento indicado para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, con-
forme orientao do manual de procedimento para vacinao.

Preveno de reaes anafilticas na administrao


de soros heterlogos
Para preveno de reaes anafilticas, alguns cuidados especficos so adotados. Os
procedimentos bsicos para realizar estas atividades so os seguintes:
Lavar as mos com gua e sabo.
Organizar todo o material seringa, agulha e outros materiais necessrios ao tratamento
preventivo da anafilaxia: adrenalina 1:1.000, anti-histamnico, corticoide, oxignio, soro
glicosado e fisiolgico, equipo de soro e material para assistncia ventilatria.
Cateterizar uma veia de grosso calibre no antebrao e instalar o soro fisiolgico ou
glicosado a 5% no paciente, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do
gotejamento, mesmo depois da administrao do soro heterlogo.
Controlar os sinais vitais, antes de iniciar a administrao do soro.
Abrir todos os frascos do soro heterlogo indicado e, com ajuda de uma seringa,
aspirar e colocar no interior de um frasco de 250 ou 500mL de soro glicosado ou
fisiolgico previamente esvaziado.
Iniciar o gotejamento lentamente (15 a 20 gotas por minuto) do soro heterlogo
prescrito, em y com o soro fisiolgico ou glicosado a 5% previamente instalado
no antebrao do paciente. importante salientar que, quanto mais rapidamente o
paciente receber o antiveneno, menores as chances de sequelas pelo envenenamento.
A superviso mdica deve ser permanente durante a aplicao do soro heterlogo.
Observar continuamente o paciente, por mais ou menos 2 horas, aps a administra-
o do soro, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico instalado, controlando
o gotejamento, controlando sinais vitais e observando colorao e temperatura das
extremidades (lbios, dedos), sinais de inquietao, sudorese, dificuldade respirat-
ria, queda de presso arterial, pulso fraco, entre outros.
Em caso de alguma reao indesejvel, parar imediatamente o gotejamento do
soro heterlogo, continuar o gotejamento do soro fisiolgico ou glicosado a 5%
e iniciar o tratamento com as drogas indicadas (adrenalina, anti-histamnicos
e corticosteroides).

205
Guia de Vigilncia em Sade

Durante a infuso, o paciente pode desenvolver mal-estar, mudana de voz,


dificuldade respiratria e at mesmo choque anafiltico. Nessa situao, deve-se
parar imediatamente a infuso do soro heterlogo e tomar as providncias clnicas
cabveis para cada situao, de acordo com a faixa etria do indivduo.
Assim que o paciente melhorar, reiniciar o gotejamento do soro heterlogo.
Recomenda-se manter o paciente sob observao hospitalar aps a aplicao dos
soros heterlogos, por pelo menos 24 horas.
A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda da rotina da administrao
de soros, pois o valor preditivo deste teste discutvel e imprevisvel para as manifestaes de
hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia.
A administrao de doses subsequentes de soros contraindicada.
Nos casos de reao aplicao de soros de origem equina, se for necessrio repetir imu-
nizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas (IgG), quando possvel.
Na impossibilidade do uso de IgG, administrar soro heterlogo com pr-medicao e
acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.

Imunoglobulina humana antitetnica


apresentada sob a forma lquida ou liofilizada, em frasco-ampola de 1mL ou 2mL,
contendo 250UI. A imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) tem meia-vida de 21 a
28 dias, em indivduos sem imunizao prvia, enquanto a meia-vida de soro equino purifi-
cado menor que 14 dias em indivduos normais, sem comprometimento imunobiolgico.
A IGHAT est indicada para:
Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao
de qualquer soro heterlogo (antitetnico, antirrbico, antidiftrico, antiofdico, en-
tre outros);
Indivduos imunodeprimidos, nas indicaes de imunoprofilaxia contra o ttano,
mesmo que vacinados. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no
lugar do SAT, devido meia-vida maior dos anticorpos;
Recm-nascidos em situaes de risco para ttano cujas mes sejam desconhecidas
ou no tenham sido adequadamente vacinadas;
Recm-nascidos prematuros com leses potencialmente tetanognicas, indepen-
dentemente da histria vacinal da me.
As recomendaes dos imunobiolgicos (SAT e IGHAT) para a neutralizao da toxi-
na tetnica, bem como para o seu uso profiltico, so apresentadas no Quadro 2.

206
Ttano Acidental

Quadro 2 Recomendao para neutralizao da toxina tetnica e uso profiltico

Via de
Imunobiolgico Dosagem Observaes
administrao

Imunoglobulina humana antite- Aplicar em grupo muscular


tnica (IGHAT)a diferente daquele no qual
250UI Intramuscular
for aplicada a vacina que
(1 escolha) contenha o toxoide tetnico

Se intramuscular,
Dose profiltica administrar em duas massas
(5.000UI) Intramuscular ou musculares diferentes
Soro antitetnico (SAT)b
Dose teraputica endovenosa Se endovenosa, diluir em
(20.000UI) soro glicosado a 5%, com
gotejamento lento

Trabalhos recentes mostram que a dose de 250UI to eficaz quanto doses maiores.
b
A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.

Eliminao do C. tetani
A penicilina G cristalina ou o metronidazol so antibiticos de escolha na eliminao
do C. tetani (Quadro 3). No h evidncias suficientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relao outra, embora alguns dados mostrem maior benefcio com o uso
de metronidazol.

Quadro 3 Recomendao para uso do antibitico para eliminao do C. tetani

Dosagem
Via de
Antibitico Esquema Durao
administrao
Adultos Crianas

50.000 a
2.000.000UI/
Penicilina G Cristalinaa 100.000UI/ Endovenosa 4 em 4 horas 7 a 10 dias
dose
kg/dia

Metronidazola 500mg 7,5mg Endovenosa 8 em 8 horas 7 a 10 dias

a
A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.

Debridamento do foco
Limpar o ferimento suspeito com soro fisiolgico ou gua e sabo. Realizar o debri-
damento, retirando todo o tecido desvitalizado e corpos estranhos. Aps a remoo das
condies suspeitas, fazer limpeza com gua oxigenada ou soluo antissptica (lcool a
70%, clorexidina, permanganato de potssio a 1:5.000). Ferimentos puntiformes e profun-
dos devem ser abertos em cruz e lavados generosamente com solues oxidantes.
No h comprovao de eficcia do uso de penicilina benzatina nas infeces cutneas
para profilaxia do ttano acidental.

207
Guia de Vigilncia em Sade

Medidas gerais
Internar o paciente, preferencialmente, em quarto individual com reduo acstica,
de luminosidade e temperatura adequada (semelhante temperatura corporal). De
acordo com a gravidade, intern-lo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Instalar oxignio, aparelhos de aspirao e de suporte ventilatrio.
Manipular o paciente somente o necessrio.
Garantir a assistncia por equipe multiprofissional e especializada.
Realizar puno venosa (profunda ou disseco de veia).
Sedar o paciente antes de qualquer procedimento.
Manter as vias areas permeveis (se necessrio, intubar, para facilitar a aspirao
de secrees).
Realizar a hidratao adequada.
Utilizar analgsico para aliviar a dor ocasionada pela contratura muscular.
Administrar anti-histamnico antes do SAT (caso haja opo por esse procedimento).
Utilizar heparina de baixo peso molecular (5.000UI, 12 em 12 horas, subcutnea),
em pacientes com risco de trombose venosa profunda e em idosos.
Em paciente sob sedao profunda, mudar decbito para preveno de escaras.

Caractersticas epidemiolgicas

No Brasil, observa-se um declnio do nmero de casos de ttano acidental. Na dcada


de 1990, foram registrados em mdia mais de 1.000 casos por ano, caindo em mdia para
460 casos por ano na dcada de 2000. A maior proporo ocorre na regio Nordeste e atinge
com maior frequncia a faixa etria entre 40 e 59 anos, seguida pela faixa acima de 60 anos.
Na dcada de 2000, foram registrados em mdia 141 bitos por ano com uma letalidade
mdia anual de 31%, considerada elevada, quando comparada com a verificada nos pases
desenvolvidos (entre 10 e 17%). A maioria dos casos de ttano acidental ocorre nas cate-
gorias dos aposentados-pensionistas, trabalhador agropecurio, seguida pelos grupos de
trabalhador da construo civil (pedreiro) e dona de casa.

Vigilncia epidemiolgica

Objetivos
Reduzir a incidncia dos casos de ttano acidental.
Implementar aes de vigilncia epidemiolgica.
Conhecer todos os casos suspeitos e investigar, oportunamente, 100% deles, com o
objetivo de assegurar diagnstico e tratamento precoce.
Adotar medidas de controle, oportunamente.
Conhecer o perfil e o comportamento epidemiolgico.
Identificar e caracterizar a populao sob risco.
Recomendar a vacinao da populao sob risco.

208
Ttano Acidental

Avaliar o impacto das medidas de controle.


Promover educao continuada em sade, incentivando o uso de equipamentos e
objetos de proteo, a fim de evitar ocorrncia de ferimentos ou leses.

Definio de caso

Suspeito
Todo paciente acima de 28 dias de vida que apresenta um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas: disfagia, trismo, riso sardnico, opisttono, contraturas musculares
localizadas ou generalizadas, com ou sem espasmos, independentemente da situao
vacinal, da histria de ttano e de deteco ou no de soluo de continuidade de pele
ou mucosas.

Confirmado
Todo caso suspeito, descartado para outras etiologias e que apresenta um ou mais dos
seguintes sinais e sintomas: hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura dos
msculos da mmica facial (riso sardnico, acentuao dos sulcos naturais da face, pregue-
amento frontal, diminuio da fenda palpebral), rigidez abdominal (abdome em tbua),
contratura da musculatura paravertebral (opisttono), da cervical (rigidez de nuca), de
membros (dificuldade para deambular), independentemente da situao vacinal, da hist-
ria prvia de ttano e de deteco de soluo de continuidade da pele ou mucosas. A lucidez
do paciente refora o diagnstico.

Descartado
Todo caso suspeito que, aps investigao epidemiolgica, no preencher os critrios
de confirmao.

Notificao
A notificao de casos suspeitos de ttano acidental dever ser feita por profissionais
da sade ou por qualquer pessoa da comunidade equipe de vigilncia epidemiolgica do
municpio, que a encaminhar s equipes de vigilncia epidemiolgica regional ou estadual
que, por sua vez, enviar ao Ministrio da Sade. Aps a notificao, dever proceder-se
investigao imediatamente.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), atravs do preenchimento da Ficha de Investigao de Ttano Acidental.

Investigao
Iniciar a investigao imediatamente aps a notificao de um caso suspeito para
permitir a adoo de medidas de controle em tempo oportuno. O instrumento de co-
leta de dados a Ficha de Investigao de Ttano Acidental, do Sinan, na qual todos
os campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for
negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situao.

209
Guia de Vigilncia em Sade

Roteiro da investigao

Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e dados de residncia.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


Anotar os dados da histria clnica (consultar a ficha de atendimento e/ou prontu-
rio, entrevistar o mdico assistente ou algum da famlia ou acompanhante e realizar
visita domiciliar e/ou no local de trabalho, para completar as informaes sobre a
manifestao da doena e possveis fatores de risco no meio ambiente).
Acompanhar a evoluo do caso e as medidas implementadas no curso da doena e
encerrar a investigao epidemiolgica no Sinan.

Para identificao da rea de risco


- Verificar a ocorrncia de outros casos no municpio, levantar os fatores determi-
nantes, identificar a populao de risco e traar estratgias de implementao das
aes de preveno do ttano.
- Casos de ttano em consequncia de aborto, s vezes, podem ser mascarados
quanto ao diagnstico final.

Encerramento de caso
O caso de ttano acidental deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da noti-
ficao. A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de
caso. Atualizar, se necessrio, o Sinan, o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e
o Sistema de Informao Hospitalar do SUS (SIH-SUS).

Medidas de preveno e controle

Objetivo
Reduzir a ocorrncia de casos de ttano acidental no pas.

Estratgias

Vacinao
A principal forma de preveno do ttano vacinar a populao desde a infncia com
a vacina antitetnica, composta por toxoide tetnico, associado a outros antgenos (DTP,
dTpa, Penta, DT ou dT). O esquema completo recomendado de 3 doses administradas
no 1 ano de vida, com reforos aos 15 meses e 4 anos de idade. A partir dessa idade, um
reforo a cada 10 anos aps a ltima dose administrada.

Conduta frente a ferimentos suspeitos


O esquema de condutas profilticas se encontra no Quadro 4.

210
Ttano Acidental

Quadro 4 Esquema de condutas profilticas de acordo com o tipo de ferimento e


situao vacinal

Ferimentos com risco mnimo de ttanoa Ferimentos com alto risco de ttanob
Histria de vacinao prvia
contra ttano
Vacina SAT/IGHAT Outras condutas Vacina SAT/IGHAT Outras condutas

Incerta ou menos de 3 doses Simc No Simc Sim


Desinfeco,
3 doses ou mais, sendo a ltima lavar com soro
No No No No fisiolgico e
dose h menos de 5 anos Limpeza e
desinfeco, substncias
3 ou mais doses, sendo a ltima lavar com soro oxidantes ou
Sim antisspticas e
dose h mais de 5 anos e menos No No fisiolgico e Nod
de 10 anos substncias (1 reforo) remover corpos
oxidantes ou estranhos e tecidos
antisspticas e Sim desvitalizados
3 ou mais doses, sendo a ltima
Sim No desbridar o foco de Nod Desbridamento
dose h 10 ou mais anos (1 reforo)
infeco do ferimento e
3 ou mais doses, sendo a ltima lavagem com gua
Sim oxigenada
dose h 10 ou mais anos em Sim No Sime
situaes especiais (1 reforo)

a
Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.
b
Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo;
mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
c
Vacinar e aprazar as prximas doses, para complementar o esquema bsico. Essa vacinao visa proteger contra o risco de ttano por outros ferimentos futuros.
Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao
passiva com SAT (soro antitetnico) ou IGHAT (imunoglobulina humana antitetnica). Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem
ser aplicados em locais diferentes.
d
Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, alm do reforo com a vacina, est tambm indicada IGHAT ou SAT.
e
Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao
passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.

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212
Ttano Neonatal

TTANO NEONATAL
CID 10: A33

Caractersticas gerais

Descrio
Doena infecciosa aguda, grave, no contagiosa, que acomete o recm-nascido nos
primeiros 28 dias de vida, tendo como manifestao clnica inicial a dificuldade de suco,
irritabilidade e choro constante.

Sinonmia
Ttano umbilical e mal de sete dias.

Agente etiolgico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaerbico e esporulado, produtor de vrias
toxinas, sendo a tetanospasmina responsvel pelo quadro de contratura muscular.

Reservatrio
O bacilo encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do homem e do
cavalo. Os esporos so encontrados no solo contaminado por fezes, na pele, na poeira, em
espinhos de arbustos e pequenos galhos de rvores, em pregos enferrujados e em instru-
mentos de trabalho no esterilizados.

Modo de transmisso
Por contaminao, durante a manipulao do cordo umbilical ou por meio de proce-
dimentos inadequados realizados no coto umbilical, quando se utilizam substncias, artefa-
tos ou instrumentos contaminados com esporos.

Perodo de incubao
Aproximadamente 7 dias, podendo variar de 2 a 28 dias.

Perodo de transmissibilidade
No doena contagiosa, portanto, no existe transmisso de pessoa a pessoa.

Susceptibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal, afetando recm-nascidos de ambos os sexos. A doena
no confere imunidade. A imunidade do recm-nascido conferida pela vacinao adequa-
da da me que recebeu 3 doses de vacina antitetnica. Se a gestante tomou a ltima dose h
mais de 5 anos, dever receber 1 dose de reforo. Os filhos de mes vacinadas nos ltimos
5 anos com 3 doses apresentam imunidade passiva e transitria at 2 meses de vida. A
imunidade passiva, atravs do soro antitetnico (SAT), dura em mdia duas semanas, e pela
Imunoglobulina Humana Antitetnica (IGHAT), cerca de 3 semanas.

213
Guia de Vigilncia em Sade

A partir do ltimo trimestre de 2014, todas as gestantes com esquemas incompletos


de 3 doses de dT adulto devero receber uma dose de vacina antitetnica acelular (dTpa), e
uma dose a cada gestao. Devendo ter o esquema completo com duas doses de dT e uma
dose de dTpa at 20 dias antes da data provvel do parto, a dTpa poder ser aplicada desde
a 27a semana de gestao.

Manifestaes clnicas

O recm-nascido apresenta choro constante, irritabilidade, dificuldade para mamar


e abrir a boca, decorrente da contratura dolorosa dos msculos da mandbula (trismo),
seguida de rigidez de nuca, tronco e abdome. Evolui com hipertonia generalizada, hiperex-
tenso dos membros inferiores e hiperflexo dos membros superiores, com as mos fecha-
das, flexo dos punhos (atitude de boxeador), paroxismos de contraturas, rigidez da muscu-
latura dorsal (opisttono) e intercostal, causando dificuldade respiratria. A contrao da
musculatura da mmica facial leva ao cerramento dos olhos, fronte pregueada e contratura
da musculatura dos lbios, como se o recm-nascido fosse pronunciar a letra U. As contra-
turas de musculatura abdominal podem ser confundidas com clica intestinal. Quando h
presena de febre, ela baixa, exceto se houver infeco secundria.
Os espasmos so desencadeados ao menor estmulo (ttil, luminoso, sonoro, por tem-
peraturas elevadas) ou surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clnico, o recm-
nascido deixa de chorar, respira com dificuldade e as crises de apneia passam a ser constan-
tes, podendo levar ao bito.
O coto umbilical pode-se apresentar normal ou com caractersticas de infeco, que
dura cerca de 2 a 5 dias.

Complicaes
Disfuno respiratria, infeces secundrias, disautonomia, taquicardia, crise de
hipertenso arterial, parada cardaca, miocardite txica, embolia pulmonar, hemorragias,
fraturas de vrtebras, entre outras.

Diagnstico
O diagnstico essencialmente clnico e no existe exame laboratorial especfico para
diagnstico do ttano.
Os exames laboratoriais so realizados apenas para controle das complicaes e res-
pectivas orientaes do tratamento. O hemograma normal, mas pode apresentar discreta
leucocitose ou linfopenia. As transaminases e a ureia sanguneas podem elevar-se nas for-
mas graves. A gasometria e a dosagem de eletrlitos so importantes quando h insuficin-
cia respiratria. A radiografia do trax e da coluna vertebral torcica deve ser realizada para
diagnosticar infeces pulmonares e possveis fraturas de vrtebras. Culturas de secrees,
urina e sangue so indicadas nos casos de infeco secundria.

214
Ttano Neonatal

Diagnstico diferencial
Septicemia na sepse do recm-nascido pode haver hipertonia muscular, o estado
geral grave e cursa com hipertermia ou hipotermia, alteraes do sensrio e evi-
dncias do foco sptico (diarreia e onfalite, por exemplo). O trismo no frequente,
nem ocorrem os paroxismos espsticos.
Encefalopatias podem cursar com hipertonia e o quadro clnico geralmente evi-
dente logo aps o nascimento, havendo alteraes do sensrio e crises convulsivas.
O trismo no uma manifestao frequente.
Distrbios metablicos hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose.
Outros diagnsticos diferenciais epilepsia, leso intracraniana por traumatismo
do parto, peritonites, onfalites e meningites.

Tratamento

O recm-nascido deve ser internado em unidade de terapia intensiva (UTI) ou em


enfermaria apropriada, acompanhado por uma equipe mdica e de enfermagem experiente
e treinada na assistncia dessa enfermidade, o que pode reduzir as complicaes e a letali-
dade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento acstico, reduo da luminosi-
dade, de rudos e da temperatura ambiente. A ateno da enfermagem deve ser contnua,
vigilante quanto s emergncias respiratrias decorrentes dos espasmos, realizando pronto
atendimento com assistncia ventilatria nos casos de dispneia ou apneia.
Os princpios bsicos do tratamento do ttano neonatal visam curar o paciente, dimi-
nuindo a morbidade e a letalidade causada pela doena. A adoo das medidas teraputicas
de responsabilidade mdica e o tratamento consiste em:
sedao do paciente antes de qualquer procedimento (sedativos e miorrelaxantes de
ao central ou perifrica Quadro 1);
adoo de medidas gerais que incluem manuteno de vias areas permeveis (intu-
bar para facilitar a aspirao de secrees), hidratao, reduo de qualquer tipo de
estmulo externo, alimentao por sonda e analgsicos;
utilizao de IGHAT ou, em caso de indisponibilidade, administrao de SAT
(Quadro 2).
antibioticoterapia os frmacos de escolha so a penicilina G cristalina ou o metro-
nidazol (Quadro 3). No h evidncias suficientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relao outra, embora alguns dados mostrem maior benefcio com
o uso de metronidazol.

Quadro 1 Recomendao para uso de sedativos/miorrelaxantes

Sedativos/miorrelaxantesa Doses Via de administrao

Diazepam 0,3 a 2mg/kg/dose Endovenosa

Midazolan (alternativa para o Diazepam) 0,15 a 0,20mg/kg/dia Endovenosa

a
A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.

215
Guia de Vigilncia em Sade

Outros sedativos e anticonvulsivantes (curare, hidrato de cloral a 10%, fenobarbital)


podero ser utilizados a critrio mdico.

Quadro 2 Recomendao para neutralizao da toxina tetnica e uso profiltico

Imunobiolgico Dosagem Via de administrao Observaes

Imunoglobulina Solicitar indicaes dos Centros de


humana antitetnica 250UI Somente intramuscular Referncia para Imunobiologicos
(IGHAT) Especias da regio ou do estado

Se intramuscular, administrar em
Dose profiltica
duas massas musculares diferentes
Soro antitetnico (5.000UI) Intramuscular ou
(SAT)a endovenosa Se endovenoso, diluir em soro
Dose teraputica
glicosado a 5%, com gotejamento
(20.000UI)
lento

a
Administrar anti-histamnico antes do SAT (caso haja opo por esse procedimento). Ainda no h consenso quanto indicao ou
no da dessensibilizao.

Quadro 3 Recomendao para uso de antibiticos (erradicao do C. tetani)

Antibiticoa Dosagem Via de administrao Frequncia Durao

Penicilina G 200.000UI/
Endovenosa 4 em 4 horas 7 a 10 dias
Cristalina kg/dia

Metronidazol
(alternativa
7,5mg Endovenosa 8 em 8 horas 7 a 10 dias
Penicilina G
Cristalina)

a
A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico. Outros antimicrobianos podero ser necessrios em casos de infeco
secundria (onfalites, pneumonia, infeco urinria e sepse).

Erradicao do C. tetani (cuidados com o coto umbilical)


Alm da antibioticoterapia, o debridamento do foco infeccioso importante. O
tratamento cirrgico do foco deve ser precedido do uso da antitoxina tetnica e de grande
relevncia a retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados. A ferida deve ser limpa
com substncias oxidantes (gua oxigenada) ou antisspticas (lcool a 70%, clorexidina),
permanganato de potssio a 1/5.000 1 comprimido diludo em meio litro de gua) e
mantida aberta. A indicao de debridamento no coto umbilical deve ser cuidadosamente
avaliada pela equipe mdica. No necessrio proteo individual especial, uma vez que
no se trata de doena contagiosa.

Caractersticas epidemiolgicas

Com a implementao de uma poltica de eliminao do ttano neonatal como pro-


blema de sade pblica no mundo, sua incidncia tem sido reduzida sensivelmente, prin-
cipalmente nas Amricas. A meta estabelecida pela Organizao Mundial da Sade (OMS)

216
Ttano Neonatal

de menos de um caso novo por 1.000 nascidos vivos por distrito ou municpio, em cada
pas. A doena continua existindo como problema de sade pblica apenas em pases de
menor desenvolvimento econmico e social, principalmente no Continente Africano e no
Sudeste Asitico.
No Brasil, entre 2003 e 2012, ocorreram 85 casos de ttano neonatal, com maior regis-
tro nas regies Norte e Nordeste. Nesse perodo, verificou-se uma tendncia decrescente no
comportamento da doena, com reduo de 88% no nmero de casos. A taxa de incidncia
no pas est abaixo do preconizado pela OMS, porm, em alguns municpios, a meta da
OMS ainda no foi alcanada.

Fatores de risco para o ttano neonatal


Baixas coberturas da vacina antitetnica em mulheres em idade frtil (MIF).
Partos domiciliares assistidos por parteiras tradicionais ou outros indivduos sem
capacitao e sem instrumentos de trabalho adequados.
Oferta inadequada de pr-natal em reas de difcil acesso.
Baixa qualificao do pr-natal.
Alta hospitalar precoce e acompanhamento deficiente do recm-nascido e da
purpera.
Deficiente cuidado de higiene com o coto umbilical e higiene com o recm-nascido.
Baixo nvel de escolaridade das mes.
Baixo nvel socioeconmico.
Baixa qualidade da educao em sade.

Vigilncia epidemiolgica

Objetivos
Conhecer todos os casos suspeitos de ttano neonatal.
Investigar os casos suspeitos.
Mapear as reas de risco.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.
Analisar dados e adotar medidas de controle pertinentes.
Fortalecer aes preventivas.
Avaliar a efetividade das medidas de preveno e controle

Definio de caso

Suspeito
Todo recm-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, en-
tre o 2 e o 28 dias de vida, apresentou dificuldade em mamar, choro constante, indepen-
dentemente do estado vacinal da me, do local e das condies do parto. So tambm con-
siderados suspeitos todos os bitos, nessa mesma faixa etria, de crianas que apresentem
essas mesmas caractersticas, com diagnstico indefinido ou ignorado.

217
Guia de Vigilncia em Sade

Confirmado
Todo recm-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, en-
tre o 2 e o 28 dias de vida, apresentou dificuldade respiratria, recusou amamentao e
apresentou dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: trismo, contratura dos msculos
da mmica facial, olhos cerrados, pele da fronte pregueada, lbios contrados, hiperflexo
dos membros superiores junto ao trax, hiperextenso dos membros inferiores e crises de
contraturas musculares, com inflamao ou no do coto umbilical.

Descartado
Todo caso suspeito que, aps a investigao epidemiolgica, no preencha os critrios
de confirmao de caso.

Notificao
A notificao dos casos suspeitos ou confirmados de ttano neonatal dever ser feita
por profissionais de sade ou por qualquer pessoa da comunidade Vigilncia Epidemio-
lgica Municipal, que repassar a informao aos rgos regionais, estaduais e federal res-
ponsveis pela vigilncia epidemiolgica nessas esferas.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Ttano Neonatal.

Investigao
A investigao deve ser feita imediatamente (nas primeiras 72 horas) aps a notifica-
o de um caso suspeito ou confirmado. No se deve restringir ao mbito hospitalar: con-
vm buscar informaes complementares no domiclio, com familiares, preferencialmente
com a me do recm-nascido.

Roteiro da investigao

Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao de Ttano Neonatal,
referentes aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia, lembrando que
todos os campos so necessrios e importantes para caracterizao e anlise do caso.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


Coletar e anotar na Ficha de Investigao de Ttano Neonatal os dados da histria e
as manifestaes clnicas do caso. Em geral, deve-se consultar o pronturio e entre-
vistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente.
Verificar a histria vacinal da me e registrar a data da vacinao, caso haja compro-
vante. No h necessidade de iniciar o esquema vacinal, e sim dar continuidade ao
iniciado, desde que haja comprovao das doses anteriores.
Acompanhar a evoluo dos casos e as medidas implementadas para a resoluo dos
problemas identificados durante a investigao epidemiolgica.

218
Ttano Neonatal

Identificar os fatores ou situaes de risco que esto associados ocorrncia de


casos, tais como: baixas coberturas vacinais em MIF; ocorrncia de partos do-
miciliares; parteiras tradicionais atuantes sem capacitao; baixas coberturas e a
qualidade do pr-natal; dificuldades de acesso aos servios de sade; qualidade do
servio prestado populao; desconhecimento das formas de prevenir a doena,
por parte da populao; buscar informao sobre a resistncia da populao alvo
s medidas preventivas.
Identificar o local onde ocorreu a contaminao do parto ou o tratamento inadequa-
do do coto umbilical. Avaliar de modo geral o servio prestado comunidade.
Frente identificao de casos de ttano neonatal, importante reforar a investiga-
o dos bitos neonatais da localidade.
Avaliar situao da organizao dos servios e do processo de trabalho
infraestrutura mnima para a ateno materno-infantil; capacitao dos recursos
humanos existentes; funcionamento das salas de vacina e da rede de frio;
oportunidades perdidas de vacinao; atividades extramuros; nvel de integrao de
trabalho intrassetorial.
Determinao da extenso de reas de risco
- Busca ativa deve ser realizada sistematicamente, principalmente nas reas con-
sideradas de risco, silenciosas, onde h rumores, onde a notificao inconsis-
tente e irregular ou as que no tenham notificado casos. Atividades de busca ativa
devem incluir reviso de pronturios de hospitais e clnicas, registros de igrejas,
cemitrios e cartrios, conversas com pediatras, ginecologistas, obstetras, enfer-
meiros, parteiras e lderes comunitrios.

Encerramento de caso
Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias ao esclarecimento do caso,
definir o diagnstico final e atualizar, se necessrio, os sistemas de informao (Sinan, Sis-
tema de Informao sobre Mortalidade SIM e o Sistema de Informao Hospitalar do
SUS SIH-SUS). O caso dever ser encerrado em at 60 dias.

Relatrio final
Enviar relatrio detalhado do caso, informando dados clnicos e epidemiolgicos da
criana e situao vacinal da me, bem como informaes sobre o pr-natal.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
Reduzir a ocorrncia de casos de ttano neonatal no pas.

Pr-natal
A realizao do pr-natal extremamente importante para prevenir o ttano neonatal.
quando se inicia o estabelecimento de um vnculo entre a usuria e a unidade de sade,
onde sero realizadas as aes de vacinao (atualizao ou incio do esquema vacinal),

219
Guia de Vigilncia em Sade

promoo do parto assptico, da amamentao, do planejamento familiar e dos cuidados


de higiene com o recm-nascido, em especial do coto umbilical. Nesse sentido, necessrio
melhorar a cobertura e a qualidade do pr-natal e da ateno ao parto e puerprio.

Vacinao
A principal forma de prevenir o ttano neonatal a vacinao de todas as MIF (Quadro 4).

Quadro 4 Protocolo de imunizao de mulheres em idade frtil (MIF)

MIF
Histria de vacinao prvia
contra ttano
Gestantesa No gestantes

Iniciar o esquema vacinal com dT o mais


Esquema vacinal com 3 doses,
precocemente possvel com 2 doses,
Sem nenhuma dose registrada intervalo de 60 dias e, no mnimo,
intervalo de 60 dias e, no mnimo, 30 dias
30 dias
e 1 dose de dTpa

Se 1 dose, completar com 1 dose de dT e


Completar o esquema vacinal
Esquema vacinal incompleto 1 dose de dTpa. Se 2 doses dT, completar
com dT, intervalo de 60 dias e, no
(registrado) o esquema com dTpa, intervalo de 60
mnimo, 30 dias
dias e, no mnimo, 30 dias

3 doses ou mais registradas Aplicar 1 dose de dTpa a cada gestao No necessrio vacinar

a
Recomenda-se que todas as gestantes tenham 3 doses de dT ou dT mais dTpa at 20 dias antes da data provvel de parto. Mas,
se a gestante chegar tardiamente ao servio de sade e no tiver o esquema completo de vacinao para os componentes difteria,
ttano e pertussis acelular, devero ser asseguradas no mnimo 2 doses, sendo, preferencialmente, a primeira dose com dTpa e, a
segunda, com dT, devendo a 2 dose ser administrada at 20 dias antes da data provvel do parto. O esquema vacinal dever ser
completado no puerprio ou em qualquer outra oportunidade.

Atendimento durante o parto e puerprio


O atendimento higinico ao parto medida fundamental na profilaxia do ttano neonatal.
O material utilizado, incluindo instrumentos cortantes, fios e outros, deve ser estril para o cui-
dado do cordo umbilical e do coto. Tal medida ser alcanada com atendimento mdico-hospi-
talar adequado, ensino de boas prticas de higiene s parteiras e educao em sade continuada.
Tambm para o sucesso das medidas, as mes e os responsveis devem ser orientados em
todas as oportunidades sobre os cuidados com os recm-nascidos e o tratamento higinico do
coto umbilical com lcool a 70%.
importante enfatizar que a consulta do puerprio de extrema importncia para orien-
taes e deteco de prticas que predispem doena, bem como para a atualizao do calen-
drio vacinal, tanto da me quanto da criana.

Bibliografia
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tious Diseases. 29th ed. Washington, 2012.
BAZIN, A. R. Estudo clnico e anatomopatolgico do ttano neonatal no estado do Rio
de Janeiro. 1976. Tese (Mestrado) UFRJ, Rio de Janeiro, 1976.
GOMES,A. P. et al. Infeco por Clostridium tetani no recm-nascido: reviso sobre o
ttano neonatorum. Rev. Bras. Ter. Intensiva, Rio de Janeiro, v. 23, n. 4, p. 484-491,
2011.

220
Ttano Neonatal

MARTIN-BOUYER, G. Z. The umbilical tetanus (tetanus neonatorum). In: ECKMAN, L.


(Ed.). Principles of tetanus. Bern: Hans Huber, 1967. Proceedings International con-
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SCHRAMM, J. M. A.; SANCHES, O.; SZWARCWALD, C. L. Anlise da mortalidade por
ttano neonatal no Brasil (1979-1987). Cad. Sade Pblica, Rio de janeiro, v. 12, n. 2,
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SCHRAMM, J. M. A.; SZWARCWALD, C. L. Um modelo estatstico para definio de reas
geogrficas prioritrias para o controle do ttano neonatal. Cad. Sade Pblica, Rio de
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SHEUFLER, M. W.; PINTO, A. M. M. Ttano neonatal: aspectos sobre a epidemiologia no
estado do Rio de Janeiro. Arq. Bras. Med. (Supl ABP), Rio de janeiro, v. 65, p. 111-13,
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VIEIRA, Lcio Jos. O ttano neonatal no estado de Minas Gerais: contribuio para a
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. The global elimination of neonatal tetanus: progress
to date. Bull. WHO, New York, v. 72, p. 155-157, 1994.

221
CAPTULO 3

Botulismo
Clera
Doenas Diarreicas Agudas
Febre Tifoide
Guia de Vigilncia em Sade

224
Botulismo

BOTULISMO
CID 10: A05.1

Caractersticas gerais

Descrio
Doena neuroparaltica grave, no contagiosa, resultante da ao de toxinas produzi-
das pela bactria Clostridium botulinum. Apresenta-se nas formas de botulismo alimentar,
botulismo por ferimentos e botulismo intestinal e caracteriza-se por manifestaes neuro-
lgicas e/ou gastrointestinais.

Agente etiolgico
O C. botulinum um bacilo gram-positivo, anaerbio e esporulado. Em sua forma
vegetativa, pode produzir pr-toxina botulnica.
So conhecidas 8 tipos de toxinas botulnica: A, B, C1, C2, D, E, F e G. Os que causam
doena no homem so: A, B, E e F, sendo os mais frequentes o A e o B.
As condies ideais para que a bactria assuma a forma vegetativa, produtora de to-
xina, so: anaerobiose, pH alcalino ou prximo do neutro (4,8 a 8,5), atividade de gua de
0,95 a 0,97 e temperatura tima de 37C. Os tipos A e B se desenvolvem em temperaturas
prximas das encontradas no solo (acima de 25 at 40C), enquanto o tipo E capaz de
proliferao a partir de 3C (considerada psicrfila moderada).

Reservatrio
Os esporos do C. botulinum so amplamente distribudos na natureza, em solos e sedi-
mentos de lagos e mares. So identificados em produtos agrcolas, como legumes, vegetais
e mel, e em intestinos de mamferos, peixes e vsceras de crustceos.

Modo de transmisso

Botulismo alimentar
Ocorre por ingesto de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados,
que foram produzidos ou conservados de maneira inadequada.
Os alimentos mais comumente envolvidos so:
conservas vegetais, principalmente as artesanais (palmito, picles, pequi);
produtos crneos cozidos, curados e defumados de forma artesanal (salsicha, pre-
sunto, carne frita conservada em gordura carne de lata);
pescados defumados, salgados e fermentados;
queijos e pasta de queijos;
raramente, alimentos enlatados industrializados.

225
Guia de Vigilncia em Sade

Botulismo por ferimentos


uma das formas mais raras de botulismo. Ocasionado pela contaminao de feri-
mentos com C. botulinum, que, em condies de anaerobiose, assume a forma vegetativa e
produz toxina in vivo.
As principais portas de entrada para os esporos so lceras crnicas com tecido necr-
tico, fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em reas profundas mal vasculariza-
das, infeces dentrias ou, ainda, aqueles produzidos por agulhas em usurios de drogas
injetveis e leses nasais ou sinusais em usurios de drogas inalatrias. Embora raros, so
descritos casos de botulismo acidental associado ao uso teraputico ou esttico da toxina
botulnica e manipulao de material contaminado em laboratrio (transmisso pela via
inalatria ou contato com a conjuntiva).

Botulismo intestinal
Resulta da ingesto de esporos presentes no alimento, seguida da fixao e multiplicao do
agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produo e absoro de toxina. A ausncia da micro-
biota de proteo permite a germinao de esporos e a produo de toxina na luz intestinal.

Perodo de incubao

Botulismo alimentar
Pode variar de duas horas a 10 dias, com mdia de 12 a 36 horas. Quanto maior a con-
centrao de toxina no alimento ingerido, menor o perodo de incubao.

Botulismo por ferimento


Pode variar de 4 a 21 dias, com mdia de 7 dias.

Botulismo intestinal
O perodo no conhecido devido impossibilidade de determinar o momento da
ingesto de esporos.
Perodos de incubao curtos sugerem maior gravidade e maior risco de ocorrncia
do bito.

Perodo de transmissibilidade
No h transmisso interpessoal.

Suscetibilidade e vulnerabilidade
A suscetibilidade geral.

Botulismo alimentar
Toda pessoa est vulnervel, devido ampla distribuio do agente etiolgico na natureza.

Botulismo por ferimentos


Pessoas que, por algum motivo, apresentam fissuras, esmagamento de membros, fe-
rimentos em reas profundas mal vascularizadas, ou, ainda, ferimentos produzidos por

226
Botulismo

agulhas em usurios de drogas injetveis e leses nasais ou sinusais em usurios de drogas


inalatrias so mais vulnerveis.

Botulismo intestinal
Em decorrncia da ausncia de microbiota de proteo intestinal, as crianas com ida-
de entre 3 e 26 semanas so mais vulnerveis, bem como adultos que passaram por cirurgias
intestinais, que apresentam acloridria gstrica, doena de Crohn e/ou uso de antibiticos
por tempo prolongado, que tambm levam alterao da microbiota intestinal.

Manifestaes clnicas

Botulismo alimentar
A doena se caracteriza por instalao sbita e progressiva.
Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ou neurolgicos.
As manifestaes gastrointestinais mais comuns so nuseas, vmitos, diarreia e dor
abdominal, e podem anteceder ou coincidir com os sintomas neurolgicos.
Os primeiros sintomas neurolgicos podem ser inespecficos, tais como cefaleia,
vertigem e tontura. Os principais sinais e sintomas neurolgicos so: viso turva, ptose
palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca, evoluindo para paralisia flcida motora
descendente, associada a comprometimento autonmico disseminado. As manifestaes
comeam no territrio dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Essa par-
ticularidade distingue o botulismo da sndrome de Guillain-Barr, que uma paralisia fl-
cida aguda ascendente.
Com a evoluo da doena, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descen-
dente para os msculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispneia, insufici-
ncia respiratria e tetraplegia flcida. A fraqueza muscular nos membros tipicamente
simtrica, acometendo com maior intensidade os membros superiores. Uma caracterstica
importante no quadro clnico do botulismo a preservao da conscincia. Na maioria dos
casos, tambm no h comprometimento da sensibilidade, o que auxilia no diagnstico
diferencial com outras doenas neurolgicas.
O botulismo pode apresentar progresso por uma a duas semanas e estabilizar-se por
mais duas a 3 semanas, antes de iniciar a fase de recuperao, com durao varivel, que
depende da formao de novas sinapses e restaurao da funo. Nas formas mais graves,
o perodo de recuperao pode durar de 6 meses a 1 ano, embora os maiores progressos
ocorram nos primeiros 3 meses aps o incio dos sintomas.

Botulismo por ferimentos


O quadro clnico semelhante ao do botulismo alimentar; entretanto, os sinais e sin-
tomas gastrointestinais no so esperados. Pode ocorrer febre decorrente de contaminao
secundria do ferimento. O botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situaes em
que no se identifica uma fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doena. Feri-
mentos ou cicatrizes nem sempre so encontrados e focos ocultos, como em mucosa nasal,

227
Guia de Vigilncia em Sade

seios da face e pequenos abscessos em locais de injeo, devem ser investigados, especial-
mente em usurios de drogas.

Botulismo intestinal
Nas crianas, o aspecto clnico do botulismo intestinal varia de quadros com consti-
pao leve sndrome de morte sbita. A doena manifesta-se, inicialmente, por consti-
pao e irritabilidade, seguidas de sintomas neurolgicos caracterizados por dificuldade
de controle dos movimentos da cabea, suco fraca, disfagia, choro fraco, hipoativi-
dade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento
respiratrio. Casos leves, caracterizados apenas por dificuldade em deglutir e fraqueza
muscular discreta tm sido descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo intestinal na
ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como alimentos contaminados, feri-
mentos ou uso de drogas.
Tem durao de duas a 6 semanas, com instalao progressiva dos sintomas por uma
a duas semanas, seguida de recuperao em 3 a 4 semanas.

Complicaes

Desidratao e pneumonia por aspirao podem ocorrer precocemente, antes mesmo


da suspeita de botulismo ou do primeiro atendimento no servio de sade. A longa per-
manncia sob assistncia ventilatria e os procedimentos invasivos so considerados im-
portantes fatores de risco para as infeces respiratrias, que podem ocorrer em qualquer
momento da hospitalizao.

Diagnstico

Diagnstico clnico

Anamnese
Para a investigao das doenas neurolgicas que se manifestam por fraqueza muscu-
lar descendente, faz-se necessrio realizar anamnese cuidadosa, buscando identificar fato-
res de risco especficos para botulismo. Deve-se avaliar o incio e a progresso dos princi-
pais sinais e sintomas neurolgicos apresentados.
Na suspeita de botulismo alimentar, tambm devem ser investigados:
alimentos ingeridos nos ltimos 3 dias e, quando possvel, at 10 dias;
tempo decorrido entre a ingesto e o aparecimento da doena;
existncia de outros casos e fonte comum de ingesto de alimentos;
outros fatores de risco como ferimentos, imunizao e infeces virais recentes,
picada de insetos, viagens, exposio a agentes txicos, medicamentos e uso de
drogas endovenosas;
outras pessoas com sinais e sintomas semelhantes.

228
Botulismo

Exame fsico geral


De forma geral, prevalecem os sinais e sintomas neurolgicos, sendo estes os primei-
ros e mais importantes achados ao se examinar o paciente.
Sinais de desidratao, distenso abdominal e dispneia podem estar presentes.
No h febre, a menos que haja uma complicao infecciosa. No botulismo por feri-
mento, pode ocorrer febre secundria infeco da ferida por outras bactrias.
A frequncia cardaca normal ou baixa, se no houver hipotenso (presente nas for-
mas graves, com disfuno autonmica).

Exame neurolgico
Avaliar nvel de conscincia; deficit de fora muscular nos membros e comprome-
timento da musculatura ocular, facial e bulbar.
Verificar movimentos da lngua e do palato; movimentos da face; reflexos profun-
dos (aquileu, patelar, bicipital, tricipital, estilo-radial); sensibilidade; comprometi-
mento do sistema nervoso autnomo; acuidade visual e preservao da audio.

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial baseado na anlise de amostras clnicas e bromatolgicas
(casos de botulismo alimentar) para identificao da toxina ou isolamento da bactria.
Mais informaes podem ser encontradas no Manual Integrado de Vigilncia Epide-
miolgica de Botulismo.

Diagnstico eletrofisiolgico
A eletroneuromiografia permite identificar se a leso no sistema nervoso perifrico
localiza-se na raiz, nos plexos, no nervo, no msculo ou na juno neuromuscular. Dessa
forma, esse exame de grande valor no diagnstico de botulismo ao demonstrar o compro-
metimento da juno neuromuscular, mais especificamente da membrana pr-sinptica,
causada pela toxina botulnica. Alm disso, o exame auxilia no diagnstico diferencial com
outras doenas com quadros clnicos semelhantes.

Diagnstico diferencial
Existem muitas doenas neurolgicas que podem se manifestar com fraqueza muscu-
lar sbita e paralisia flcida aguda. O Quadro 1 mostra os principais critrios utilizados para
diferenci-las do botulismo.
Alm dessas, existem outras doenas menos comuns que tambm devem ser con-
sideradas no diagnstico diferencial: doena de Lyme, neuropatia diftrica, neuropatias
txicas alimentares, neuropatia por metais pesados e agentes industriais e outros quadros
neurolgicos e/ou psiquitricos meningoencefalites, acidente vascular cerebral, trau-
matismo cranioenceflico, transtornos conversivos (histeria), hipopotassemia, intoxica-
o por atropina, beladona, metanol, monxido de carbono, fenotiaznicos e envenena-
mento por curare.

229
Guia de Vigilncia em Sade

Por ser uma doena do sistema nervoso perifrico, o botulismo no est associado a sinais
de envolvimento do sistema nervoso central. A presena das manifestaes abaixo relacionadas,
em indivduo previamente normal, argumento contra a possibilidade dessa doena:
movimentos involuntrios;
diminuio do nvel de conscincia;
ataxia;
crises epilpticas (convulses);
espasticidade, hiperreflexia profunda, presena de clnus ou sinal de Babinski e si-
nais de liberao piramidal nos membros acometidos por fraqueza;
assimetria significativa da fora muscular;
deficit sensitivo.

Quadro 1 Diagnstico diferencial de botulismo

Condio Fraqueza muscular Sensibilidade Caractersticas do lquor

Alteraes discretas
Presente, simtrica e (parestesias)
descendente Normal ou com leve
Botulismo
No h deficit hiperproteinorraquia
Envolve a face
sensitivo

Hipoestesia em bota Dissociao proteno-citolgica


Ascendente e simtrica e luva Hiperproteinria
Sndrome de O envolvimento da face Deficit de Celularidade normal ou
Guillain-Barr menos comum que no sensibilidade discretamente elevada (50
botulismo profunda cels/mm3)
Parestesias Na 1a semana, pode ser normal

Fraqueza simtrica da face


Sndrome de
Diplegia facial, ptose Parestesias ou Hiperproteinorraquia
Muller-Fisher
palpebral, dificuldade de diminuio da Celularidade normal ou
(variante da
mastigao e de deglutio sensibilidade da face discretamente elevada (50
Sndrome de
No h comprometimento de e da lngua cels/mm3)
Guillain-Barr)
membros

Flutuante envolvimento
Miastenia
ocular (ptose palpebral e Normal Normal
gravis
diplopia) frequente
Fonte: Brasil (2006).

Tratamento

O xito da teraputica do botulismo est diretamente relacionado precocidade com


que iniciada e s condies do local onde ser realizada.
O tratamento deve ser realizado em unidade hospitalar que disponha de unidade de
terapia intensiva (UTI). Observa-se significativa reduo da letalidade quando o paciente
tratado nessas unidades.
Basicamente, o tratamento da doena se apoia em dois conjuntos de aes: tratamento
de suporte e tratamento especfico.

230
Botulismo

Tratamento de suporte
As medidas gerais de suporte e monitorizao cardiorrespiratria so as condutas mais
importantes no tratamento do botulismo. A disfagia, regurgitao nasal, comprometimento
dos movimentos da lngua, palato e, principalmente, da musculatura respiratria so sinais
indicativos de gravidade e exigem ateno redobrada e ao imediata para evitar broncoas-
pirao e insuficincia respiratria. Nesses casos, a assistncia ventilatria essencial para
evitar o bito, podendo ser necessria por 4 (toxina tipo B) a 8 semanas (toxina tipo A) ou
mais, se houver complicaes. O tratamento de suporte baseia-se fundamentalmente nos
seguintes procedimentos:
assistncia ventilatria pode ser necessria para cerca de 30 a 50% dos casos. Para
se indicar a intubao traqueal num paciente com botulismo, no necessrio es-
perar que a PCO2 esteja elevada ou que a saturao de O2 diminua, pois a espera de
tais sinais pode representar maior risco de instalao da insuficincia respiratria.
Os critrios para indicao de intubao so essencialmente clnicos. Para indic-
la, pode-se basear em cuidadosa avaliao da capacidade do paciente em garantir
a permeabilidade das vias areas superiores. As paralisias podem causar asfixia e
obstrues respiratrias altas (observar a mobilidade da lngua e do palato, disfonia
e disfagia); capacidade vital (aferida por espirmetro): em geral, a intubao indi-
cada quando a capacidade vital menor que 12 mL/kg;
traqueostomia: nem sempre necessria, devendo ter sua indicao avaliada caso a caso;
lavagens gstricas, enemas e laxantes podem ser teis nos casos de botulismo ali-
mentar, com o objetivo de eliminar a toxina do aparelho digestivo, exceto naqueles
em que houver leo paraltico;
hidratao parenteral e reposio de eletrlitos, alm de alimentao, por meio de
sondas, devem ser mantidas at que a capacidade de deglutio seja recuperada.

Os antimicrobianos aminoglicosdeos e tetraciclinas podem piorar a evoluo do


botulismo, especialmente em crianas, devido reduo da entrada de clcio no
neurnio, potencializando o bloqueio neuromuscular.

Tratamento especfico
Visa eliminar a toxina circulante e sua fonte de produo, pelo uso do soro antibotu-
lnico (SAB) e de antibiticos. Antes de iniciar o tratamento especfico, todas as amostras
clnicas para exames diagnsticos devem ser coletadas.
O SAB atua contra a toxina circulante, que ainda no se fixou no sistema nervoso. Por
isso, recomenda-se que o tratamento com SAB seja realizado o mais precocemente possvel
(at 7 dias); caso contrrio, poder no mais ser eficaz. Apresenta-se em forma de soro he-
terlogo, equino, geralmente em apresentao bivalente (contra os tipos A e B) ou trivalente
(tipos A, B e E).
A dose uma ampola de antitoxina botulnica bi ou trivalente por via intravenosa, diluda
em soluo fisiolgica a 0,9%, na proporo de 1:10, para infundir em aproximadamente 1 hora.

231
Guia de Vigilncia em Sade

A solicitao do SAB para as unidades de tratamento deve ser feita pelo mdico que
diagnosticou o caso ou pela equipe de vigilncia epidemiolgica, sempre que for acionada
inicialmente. A liberao do soro estar condicionada ao preenchimento da Ficha de Investi-
gao de Botulismo do caso suspeito, prescrio mdica e relatrio sucinto do quadro clnico.
A indicao da antitoxina deve ser criteriosa, pois no isenta de riscos, uma vez que
de 9 a 20% das pessoas tratadas podem apresentar reaes de hipersensibilidade. Nos casos
de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina cristalina na dose de 10 a 20
milhes UI/dia, para adultos, e 300.000 UI/kg/dia, para crianas, em doses fracionadas de 4
em 4 horas, via intravenosa, por 7 a 10 dias. O metronidazol tambm pode ser utilizado na
dose de 2g/dia, para adultos, e 15mg/kg/dia, para crianas, via intravenosa, de 6 em 6 horas.
O debridamento cirrgico deve ser realizado nos casos de botulismo por ferimento,
preferencialmente aps o uso do SAB, mesmo quando a ferida tem bom aspecto.
No botulismo intestinal, em menores de 1 ano de idade, acredita-se que a lise de bactrias
na luz intestinal, provocada pelo antibitico, pode piorar a evoluo da doena por aumento dos
nveis de toxina circulante. Em adultos, esse efeito no tem sido descrito, mas deve ser conside-
rado quando a porta de entrada para a doena for o trato digestivo. O SAB e a antibioticoterapia
no esto indicados para crianas menores de 1 ano de idade com botulismo intestinal. No
botulismo alimentar, a indicao de antibiticos ainda no est bem estabelecida.

Prognstico

O tratamento de suporte adequado pode resultar em completa recuperao. A letalidade


do botulismo diminui de forma considervel quando a assistncia mdica aos pacientes pres-
tada em unidades de terapia intensiva (UTI). Mortes precoces geralmente resultam de falha em
reconhecer a gravidade da doena e retardo em iniciar o tratamento. Quando ocorrem aps
a segunda semana, resultam de complicaes, geralmente associadas ventilao prolongada.

Caractersticas epidemiolgicas
A distribuio do botulismo mundial, com casos espordicos ou surtos familiares,
em geral relacionados produo e conservao de alimentos de maneira inadequada.
No Brasil, a notificao de surtos e casos isolados passou a ser feita de forma sistem-
tica a partir de 1999 e at hoje, na maioria dos casos investigados, a toxina identificada foi a
do tipo A e os alimentos mais envolvidos foram conservas caseiras de carne suna (carne de
lata), palmito (caseiro ou ndustrializado), pat (caseiro ou industrializado), tortas salgadas
comerciais e tofu caseiro.

Vigilncia epidemiolgica

Objetivos
Detectar precocemente os casos, visando promover a assistncia adequada e reduzir
a morbidade e letalidade da doena.

232
Botulismo

Caracterizar o surto segundo distribuio de pessoa, tempo e lugar.


Identificar a fonte de contaminao e o modo de transmisso.
Propor medidas de preveno e controle, em tempo oportuno, para impedir a ocor-
rncia de novos casos.
Avaliar as medidas de controle implantadas.

Definio de caso

Suspeito

Caso suspeito de botulismo alimentar e botulismo por ferimentos


Indivduo que apresente paralisia flcida aguda, simtrica e descendente, com preser-
vao do nvel de conscincia, caracterizada por um ou mais dos seguintes sinais e sinto-
mas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispneia.

A exposio a alimentos potencialmente suspeitos da presena da toxina botulnica


nos ltimos 10 dias ou histria de ferimentos nos ltimos 21 dias refora a suspeita.

Caso suspeito de botulismo intestinal


Criana menor de 1 ano com paralisia flcida aguda de evoluo insidiosa e progres-
siva, que apresente um ou mais dos seguintes sintomas: constipao, suco fraca,
disfagia, choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabea.
Adulto que apresente paralisia flcida aguda, simtrica e descendente, com preser-
vao do nvel de conscincia, caracterizada por um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou
dispneia, na ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como: alimentos con-
taminados, ferimentos ou uso de drogas.

A exposio a alimentos com risco para presena de esporo de C. botulinum (por


exemplo, mel, xaropes de milho) refora a suspeita em menores de 1 ano.

Confirmado

Critrio laboratorial
Caso suspeito no qual foi detectada toxina botulnica em amostra clnica e/ou no
alimento efetivamente consumido.
Caso suspeito de botulismo intestinal ou por ferimento no qual foi isolado o C. bo-
tulinum, produtor de toxinas, em amostras de fezes ou material obtido do ferimento.

Critrio clnico-epidemiolgico
Caso suspeito com vnculo epidemiolgico com o caso confirmado e/ou histria de
consumo de alimento com risco para a presena da toxina botulnica, 10 dias antes dos

233
Guia de Vigilncia em Sade

sinais e sintomas, e/ou eletroneuromiografia compatvel com botulismo e/ou ferimento em


condies de anaerobiose, nos ltimos 21 dias.

bito
Indivduo que foi a bito com quadro clnico compatvel com botulismo, com confir-
mao clnico-epidemiolgica e/ou clnico-laboratorial.

Notificao
Devido gravidade da doena e possibilidade de ocorrncia de outros casos resultan-
tes da ingesto da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso considerado surto
e emergncia de sade pblica. Todo caso suspeito de botulismo exige notificao vigi-
lncia epidemiolgica local e, posteriormente, a notificao deve ser registrada no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) por meio do preenchimento da Ficha de
Investigao do Botulismo.

Investigao
Todo caso suspeito de botulismo deve ser investigado imediatamente, visando impedir
a ocorrncia de novos casos.

Roteiro da investigao

Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao do Botulismo relativos a dados
gerais, notificao individual e residncia.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


Para confirmar a suspeita diagnstica
- Anotar os dados da histria e manifestaes clnicas.
- Caracterizar clinicamente o caso.
- Verificar se j foi coletado e encaminhado material para exame diagnstico
(amostras clnicas e bromatolgicas).
- Determinar as provveis fontes de infeco.
- Acompanhar a evoluo clnica dos pacientes e os resultados dos exames labora-
toriais especficos.
Para identificao e determinao da extenso da rea de ocorrncia de casos
- Realizar busca ativa de casos, sobretudo de sintomatologia leve, entre aqueles que
consumiram os mesmos alimentos que os casos suspeitos, nas unidades de sade
que atendem populao circunvizinha residncia dos casos e nos hospitais
com UTI.
- Quando a fonte da contaminao for um alimento de larga distribuio, seja de
origem industrial ou artesanal, toda a rea de distribuio do alimento suspeito
dever ser rastreada no intuito de se buscar novos casos suspeitos e interromper
o consumo do alimento envolvido.

234
Botulismo

Encerramento de caso
O caso de botulismo deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias, de acordo com
os critrios de definio de caso.

Medidas de preveno e controle


Orientar as medidas de preveno e controle, de acordo com o modo de transmisso
e resultados da investigao do caso. Nos casos de transmisso alimentar, deve-se eliminar
a permanncia da fonte atravs da interrupo do consumo, distribuio e comercializao
dos alimentos suspeitos.
Apesar de a toxina botulnica ser letal e apenas uma pequena quantidade causar doen-
a, as toxinas so termolbeis e podem ser destrudas se aquecidas a 80C por, no mnimo,
10 minutos.
Para a preveno da produo de toxina botulnica pelo C. botulinum, importante
que haja:
preveno de germinao de esporos;
processamento trmico adequado de alimentos enlatados e outros processos, como
salga e secagem, fermentao ou acidificao;
boas prticas de higiene.

Imunizao
A administrao do toxoide botulnico polivalente recomendada apenas a pessoas
com atividade associada manipulao do microrganismo.

Aes de educao em sade


Orientar a populao sobre o preparo, conservao e consumo adequado dos alimen-
tos associados a risco de adoecimento.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigi-
lncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia epidemiolgica do botulis-
mo. Braslia, 2006.

235
Clera

CLERA
CID 10: A00

Caractersticas gerais

Descrio
Doena infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, de
transmisso predominantemente hdrica. As manifestaes clnicas ocorrem de formas va-
riadas, desde infeces inaparentes ou assintomticas at casos graves com diarreia profusa.
Os quadros leves e as infeces assintomticas so mais frequentes do que as formas graves.

Sinonmia
Clera morbo, clera asitica.

Agente etiolgico
O V. cholerae do sorogrupo O1, biotipo clssico, ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa
ou Hikogima), e o V. cholerae O139, tambm conhecido como Bengal. um bacilo gram-
negativo, com flagelo polar, aerbio ou anaerbio facultativo, produtor de enterotoxina.
O biotipo El Tor menos patognico que o biotipo clssico e causa, com mais frequn-
cia, infeces assintomticas e leves. A relao entre o nmero de doentes e o de portadores
com o biotipo clssico de 1:2 a 1:4; com o biotipo El Tor, a relao de 1:20 a 1:100.

Reservatrio
O homem um dos reservatrios naturais. No entanto, o V. cholerae O1 tambm pode
ser isolado de ambientes aquticos, principalmente associados a esturios, indicando que
animais marinhos, como moluscos e crustceos, podem ser reservatrios naturais. Em pa-
ses como os Estados Unidos, Itlia e Austrlia, alguns surtos foram relacionados ao con-
sumo de frutos do mar crus ou mal cozidos. O biotipo El Tor persiste na gua do mar por
cerca de 60 dias, o que aumenta sua probabilidade de manter a transmisso e circulao.

Modo de transmisso
O V. cholerae eliminado pelas fezes ou vmitos de pessoas infectadas, sintomticas ou
no e pode ser transmitido das maneiras a seguir.
Transmisso direta maneira mais frequente e de maior incidncia nos surtos.
Ocorre, principalmente, pela ingesto de gua ou alimentos contaminados.
Transmisso indireta ocorre pela contaminao pessoa a pessoa, devido, princi-
palmente, elevada existncia de assintomticos (portadores sadios).

Perodo de incubao
Varia de algumas horas a cinco dias. Na maioria dos casos, esse perodo de 2 a 3 dias.

237
Guia de Vigilncia em Sade

Perodo de transmissibilidade
Perdura enquanto houver eliminao do vibrio nas fezes, o que ocorre, na maioria
dos casos, at poucos dias aps a cura. Para fins de vigilncia, o perodo aceito como padro
de 20 dias.
Algumas pessoas tornam-se portadores crnicos, eliminando o V. cholerae de forma
intermitente por meses e at anos.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade varivel e aumenta na presena de fatores que diminuem a acidez
gstrica (acloridria, gastrectomia, alcalinizantes e outros).
A infeco produz elevao de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado,
em torno de 6 meses. Repetidas infeces tendem a incrementar produo de IgA secretora
nos indivduos, gerando constantes estmulos resposta imunolgica, o que leva imu-
nidade de longa durao. Esse mecanismo pode explicar a resistncia demonstrada pelos
adultos em reas endmicas.

Manifestaes clnicas

Pode haver desde infeces inaparentes at diarreia profusa e grave. Alm da diarreia,
podem surgir vmitos, dor abdominal e, nas formas severas, cibras, desidratao e choque.
Febre no uma manifestao comum. Nos casos graves mais tpicos (menos de 10% do
total), o incio sbito, com diarreia aquosa, abundante e incoercvel, com inmeras deje-
es dirias. A diarreia e os vmitos, nesses casos, determinam uma extraordinria perda
de lquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora.

Complicaes

So decorrentes da depleo hidrossalina imposta pela diarreia e pelos vmitos e mais


frequentes em idosos, diabticos ou pessoas com doena cardaca prvia.
A desidratao no corrigida levar deteriorao progressiva da circulao, da fun-
o renal e do balano hidroeletroltico, produzindo dano a todos os sistemas do organis-
mo. Em consequncia, sobrevm choque hipovolmico, necrose tubular renal, leo paralti-
co, hipocalemia (levando a arritmias), hipoglicemia (com convulso e coma em crianas).
A acloridria gstrica se agrava no quadro clnico da doena.
O aborto comum no 3 trimestre de gestao, em casos de choque hipovolmico. As
complicaes podem ser evitadas, com adequada hidratao precoce.

Diagnstico

Diagnstico laboratorial
O V. cholerae pode ser isolado, a partir da cultura de fezes ou vmito de doentes ou porta-
dores assintomticos. O diagnstico laboratorial da clera s deve ser utilizado para investiga-

238
Clera

o de todos os casos suspeitos quando a rea for considerada livre de circulao do agente. Em
outra situao, dever ser utilizado em conjunto com o critrio clnico-epidemiolgico.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial deve ser feito com as demais diarreias agudas de outras etio-
logias que podem evoluir com sndrome coleriforme, por exemplo, as causadas por E. coli
enterotoxignica.
Sndromes disenteriformes causadas por amebas e bactrias, enterite por vbrios no
aglutinveis, febre tifoide e forma lgica da malria maligna ou tropical.
Diarreia por bactrias E. coli, Shigella, Salmonella no Typhi, Campylobacter, Yer-
sinia e outras
Diarreia por vrus rotavrus, adenovrus entricos.
Diarreia por protozorios Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium.
Diarreia por helmintos Strongyloides stercoralis e Schistossoma mansoni, na
forma toxmica.
Diarreia em pacientes com aids.
Outras doenas de transmisso hdrica-alimentar principalmente por S. aureus, C.
botulinum e B. cereus.

Tratamento

O tratamento fundamenta-se na reposio rpida e completa da gua e dos sais perdidos


pela diarreia e vmitos. Os lquidos devero ser administrados por via oral ou parenteral,
conforme o estado do paciente.
Formas leves e moderadas hidratao oral, com soro de reidratao oral (SRO).
Formas graves hidratao venosa + antibioticoterapia (Quadro 1), cujo objetivo
reduzir a disseminao da doena e desidratao.

Quadro 1 Recomendaes para antibioticoterapia e posologia

Antibitico Criana Adulto Gestante

Eritromicina
12,5mg/kga 500mga
(6 em 6 horas por 3 dias)

Azitromicina
20mg/kga 1,0g 1,0ga
(dose nica)

Ciprofloxacino
20mg/kga 1,0g
(dose nica)

Doxiciclina
2 a 4mg/kga 300mga
(dose nica)
a
Primeira opo de tratamento para cada grupo.

A observao dos sinais e sintomas fundamental, no decorrer da diarreia de qualquer


etiologia, para identificar o grau de desidratao do paciente e decidir o plano de reposio.

239
Guia de Vigilncia em Sade

O paciente que inicia o tratamento com reposio venosa, devido gravidade da desidrata-
o, ao passar para hidratao oral, deve ficar sob constante avaliao clnica, considerando,
inclusive, a possibilidade de seu retorno reidratao endovenosa (Quadro 2).

Quadro 2 Sinais e sintomas para avaliar o grau de desidratao do paciente com


idade menor de 5 anos

Observe

Irritado, intranquilo Comatoso, hipotnico


Estado geral Bem alerta
Fundos Muito fundos
Olhos Normais
Ausentes Ausentes
Lgrimas Presentes
Sedento, bebe rpido e Bebe mal ou no capaz de
Sede Bebe normal, sem sede
avidamente beber

Explore

Desaparece muito lentamente


Sinal de prega Desaparece rapidamente Desaparece lentamente
(mais de 2 segundos)
Pulso Cheio Rpido, fraco
Muito fraco ou ausente

Decida

Se apresentar dois ou
Sem sinais de Se apresentar dois ou mais mais sinais, incluindo pelo
desidratao sinais: DESIDRATAO menos um dos destacados:
DESIDRATAO GRAVE

Trate

Use Plano B Use Plano C


Use Plano A
(pese o paciente) (pese o paciente)

Plano A
Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratao.
O tratamento domiciliar:
Oferecer ou ingerir mais lquidos que o habitual para prevenir a desidratao
(Quadro 3).
- Explicar ao paciente ou acompanhante, que, no domiclio, ele deve tomar lquidos
caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, suco e sopas) ou soluo de reidratao
oral (SRO) aps cada evacuao diarreica; e no se deve utilizar refrigerantes nem
adoar o ch ou suco.
Manter a alimentao habitual para prevenir a desnutrio:
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentao habitual para as crianas e adultos.
Se o paciente no melhorar em 2 dias ou se apresentar qualquer um dos sinais e
sintomas abaixo, considerados sinais de perigo, lev-lo imediatamente ao servio
de sade:
- piora da diarreia;
- vmitos repetidos;
- muita sede;

240
Clera

- recusa de alimentos;
- sangue nas fezes;
- diminuio da diurese.
Orientar o paciente ou acompanhante para:
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).
Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias:
- at 6 meses de idade 10mg/dia;
- maiores de 6 meses de idade 20mg/dia.

Quadro 3 Quantidade de lquidos que deve ser administrada/ingerida aps cada


evacuao diarreica, de acordo com a faixa etria

Idade Volume

Menores de 1 ano 50-100mL

De 1 a 10 anos 100-200mL

Maiores de 10 anos Quantidade que o paciente aceitar

Plano B
Destina-se a pacientes com diarreia e COM sinais de desidratao buscando a reidrata-
o por via oral na unidade de sade, onde devero permanecer at a reidrataco completa.
Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir lquidos, devem ser
tratados com SRO.
Administrar SRO:
- a quantidade de soluo ingerida depender da sede do paciente;
- a SRO dever ser administrada continuamente, at que desapaream os sinais e
sintomas de desidratao;
- apenas como orientao inicial, o paciente dever receber de 50 a 100mL/kg para
serem administrados no perodo de 4 a 6 horas.
Durante a reidratao, reavaliar o paciente seguindo as etapas do Quadro Manejo do
Paciente com Diarreia.
- Se desaparecerem os sinais de desidratao, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado aps o perodo de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogstrica (gastrclise).
- Se o paciente evoluir para desidratao grave, seguir o Plano C.
Durante a permanncia do paciente ou acompanhante no servio de sade, eles de-
vem ser orientados a:
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- manter a alimentao habitual; e

241
Guia de Vigilncia em Sade

- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,


tratamento da gua, higienizao dos alimentos).

Plano C
Destina-se a pacientes com diarreia e desidratao grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem cho-
que (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do
sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas
fases para todas as faixas etrias: fase rpida e fase de manuteno e reposio (Quadro 4).

Quadro 4 Esquemas de reidratao para pacientes com desidratao grave, de


acordo com a faixa etria

Fase rpida menores de 5 anos (fase de expanso)


Soluo Volume Tempo de administrao
Iniciar com 20mL/kg de peso
Repetir essa quantidade at que a criana esteja hidra-
tada, reavaliando os sinais clnicos aps cada fase de
Soro fisiolgico a 0,9% expanso administrada 30 minutos

Para recm-nascidos e cardiopatas graves, comear


com 10mL/kg de peso
Fase rpida maiores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo Volume total Tempo de administrao
1 Soro fisiolgico 0,9% 30mL/kg 30 minutos
2 Ringer-lactato
ou 70mL/kg 2 horas e 30 minutos
soluo polieletroltica
Fase de manuteno e reposio para todas as faixas etrias
Soluo Volume em 24 horas
Peso at 10kg 100mL/kg
Soro glicosado a 5% + soro fisiolgico
a 0,9% na proporo de 4:1 (manu- Peso de 10 a 20kg 1.000mL + 50mL/kg de peso que exceder
teno) 10kg

+ Peso acima de 20kg 1.500mL + 20mL/kg de peso que exceder


20kg
Soro glicosado a 5% + soro fisiolgico
a 0,9% na proporo de 1:1 (repo-
sio) Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do paciente

+
KCl a 10% 2mL para cada 100mL de soluo da fase de manuteno

Avaliar o paciente continuamente, pois, se no houver melhora da desidratao, deve-


se aumentar a velocidade de infuso.

242
Clera

Quando o paciente conseguir ingerir lquidos, geralmente duas a 3 horas aps o


incio da reidratao venosa, iniciar a reidratao por via oral com SRO, mantendo
a reidratao endovenosa.
Interromper a reidratao por via endovenosa somente quando o paciente puder in-
gerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO
necessria varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuaes.
Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24
horas de tratamento.
Observar o paciente por pelo menos 6 horas.
Os pacientes que estiverem sendo reidratados por via endovenosa devem permane-
cer na unidade de sade at que estejam hidratados e conseguindo manter a hidra-
tao por via oral.

Procedimentos a serem adotados em caso de disenteria e/ou


outras patologias associadas diarreia

Paciente com sangue nas fezes


Em caso positivo e com comprometimento do estado geral, deve-se avaliar o
estado de hidratao do paciente, utilizando-se o Quadro Manejo do Paciente com
Diarreia, e reidrat-lo de acordo com os planos A, B ou C. Aps a reidratao, iniciar a
antibioticoterapia.

Tratamento em crianas
O tratamento em crianas deve ser feito com ciprofloxacino, em doses de 15mg/kg a
cada 12 horas, com durao de 3 dias. Como tratamento alternativo, pode-se usar a ceftria-
xona, em doses de 50 a 100mg/kg, por via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias.
Orientar o acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual
da criana caso o tratamento seja realizado no domiclio. O paciente dever ser reavaliado
aps 2 dias. Caso seja mantida presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do tra-
tamento, encaminhar para internao hospitalar.

Crianas com quadro de desnutrio devem ter o primeiro atendimento em qualquer


unidade de sade, devendo-se iniciar hidratao e antibioticoterapia de forma
imediata, at a chegada ao hospital.

Tratamento em adultos
O tratamento em adultos deve ser feito com 500mg de ciprofloxacino a cada 12 horas,
por 3 dias.
Orientar o paciente ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimenta-
o habitual caso o tratamento seja realizado no domiclio. Aps 2 dias o paciente deve ser
reavaliado por um profissional de sade.

243
Guia de Vigilncia em Sade

Se mantiver presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do tratamento:


se o paciente estiver com condies gerais boas, deve-se iniciar o tratamento com
ceftriaxona 2g, via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias;
se o paciente estiver com condies gerais comprometidas, dever ser encaminhado
para internao hospitalar.

Incio da diarreia
Paciente com diarreia h mais de 14 dias de evoluo deve ser encaminhado para a
unidade hospitalar.
Se for criana menor que 6 meses e apresentar sintomas de desidratao, reidrat-la
e em seguida encaminh-la unidade hospitalar.
Quando no houver condies de encaminhar para a unidade hospitalar, orientar o
responsvel e/ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao
habitual no domiclio.
Se o paciente no estiver com sinais de desidratao e nem for menor de 6 meses,
encaminhar para consulta mdica para investigao e tratamento.

Desnutrio grave
Em caso de desidratao, iniciar a reidratao e encaminhar o paciente para o
servio de sade.
Entregar ao paciente ou responsvel envelopes de SRO em quantidade suficiente e
recomendar que continue a hidratao at a chegada ao servio de sade.
Para o diagnstico de desnutrio grave em criana, utilizar a Caderneta de Sade
da Criana do Ministrio da Sade.

Temperatura do paciente
Se o paciente estiver com a temperatura de 390C ou mais, investigar e tratar outras
possveis causas, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infeco urinria.

Observaes quanto ao uso de medicamentos em pacientes


com diarreia
Antibiticos devem ser usados somente para casos de diarreia com sangue (disen-
teria) e comprometimento do estado geral ou em casos de clera grave. Em outras
condies os antibiticos so ineficazes e no devem ser prescritos.
Antiparasitrios devem ser usados somente para:
- amebase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp. fracassar, ou em
casos nos quais se identifiquem nas fezes trofozotos de Entamoeba histolytica
englobando hemcias;
- giardase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se forem identificados cistos
ou trofozotos nas fezes ou no aspirado intestinal.
Os antidiarreicos e antiemticos no devem ser usados.

244
Clera

Caractersticas epidemiolgicas

A deficincia do sistema de abastecimento de gua tratada, a falta de saneamento b-


sico, o destino inadequado dos dejetos, a alta densidade populacional, as carncias habita-
cionais e a higiene inadequada favorecem a instalao e rpida disseminao do V. cholerae.
A incidncia maior nos perodos mais secos do ano, quando h diminuio do volume de
gua nos reservatrios e mananciais.
Dependendo das condies demogrficas e qualidade de vida, o surgimento da doena
em reas indenes pode ter caractersticas explosivas. No mundo, nas reas epidmicas, o
grupo etrio mais atingido o de pessoas com mais de 15 anos de idade. Ao passo que, nas
reas endmicas, pessoas com menos de 15 anos de idade so as mais atingidas. A incidn-
cia maior no sexo masculino.
A 7a pandemia de clera, iniciada em 1961 nas Ilhas Clebes e causada pelo Vibrio
cholerae El Tor, chegou ao Brasil em 1991 pela fronteira do Amazonas com o Peru, ex-
pandindo-se de forma epidmica para as regies Norte e Nordeste e fazendo incurses
ocasionais nas demais regies. A partir de 1995, a doena tornou-se endmica, com 95%
dos casos concentrados na regio Nordeste. Aps o incio da epidemia no pas, o ano de
1993 registrou o maior nmero de casos (mais de 60.000) e de bitos (670). A partir da,
o nmero de casos oscilou, com declnio gradativo at 2001, quando foram registrados 7
casos, procedentes dos estados do Cear, Alagoas, Sergipe e Pernambuco. Os ltimos casos
autctones foram registrados em 2004 (21 casos em Pernambuco) e em 2005 (5 casos em
Pernambuco). Casos importados foram identificados, sendo 1 caso procedente de Luanda
frica, em 2006 (Distrito Federal), e 1 caso procedente da Repblica Dominicana, em
2011 (So Paulo). Os ltimos bitos pela doena ocorreram no ano 2000, quando foram
registrados 20 bitos.

Vigilncia epidemiolgica

Objetivos
Reduzir a incidncia e a letalidade.
Impedir ou dificultar a propagao da doena.
Controlar surtos.

Definio de caso

Suspeito
Na fase pr-epidmica, em reas sem evidncia de circulao do V. cholerae patognico
(sorogrupos O1 e O139), so considerados casos suspeitos:
qualquer indivduo, independentemente de faixa etria, proveniente de reas com
ocorrncia de casos de clera, que apresente diarreia aquosa aguda at o 10 dia de
sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o perodo mximo de incubao
da doena);

245
Guia de Vigilncia em Sade

pessoas residentes no mesmo domiclio do caso suspeito que apresentem diarreia;


qualquer indivduo com diarreia, independentemente de faixa etria, que more com
pessoas que retornaram de reas endmicas ou epidmicas, h menos de 30 dias;
(tempo correspondente ao perodo de transmissibilidade do portador somado ao
dobro do perodo de incubao da doena); e
todo indivduo com mais de 10 anos de idade que apresente diarreia sbita,
lquida e abundante. A presena de desidratao rpida, acidose e colapso
circulatrio refora a suspeita. Em locais onde a sensibilidade e a capacidade
operacional do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica permitam, esse limite
dever ser modificado para maiores de 5 anos (especificamente reas de risco
ainda sem casos).
Em reas com evidncia de circulao do V. cholerae patognico (V. cholerae O1 j iso-
lado em pelo menos 5 amostras de casos autctones ou de amostras ambientais), qualquer
indivduo que apresente diarreia aguda, independentemente de faixa etria, ser conside-
rado suspeito.

Confirmado

Critrio laboratorial
Indivduo com diarreia, que apresente isolamento de V. cholerae nas fezes ou vmitos.

Em reas onde h evidncia de circulao do V. cholerae, no se coleta material


para exame de laboratrio de todos os casos suspeitos. Esses exames so feitos por
amostragem (de acordo com a situao epidemiolgica local e a capacidade de
suporte laboratorial). Nessa situao, a funo do laboratrio monitorar a circulao
do Vibrio, avaliar a resistncia aos antibiticos e detectar a introduo de novos
sorotipos, em casos autctones ou importados.

Critrio clnico epidemiolgico


Em reas sem evidncia de circulao do V. cholerae
- Qualquer indivduo, com 5 ou mais anos de idade, proveniente de rea com cir-
culao de V. cholerae, que apresente diarreia aquosa aguda at o 10 dia de sua
chegada. Esse caso ser considerado caso importado para a regio onde foi aten-
dido, desde que outra etiologia tenha sido afastada laboratorialmente, e ser con-
siderado autctone para a regio da qual procedeu.
Em reas com circulao do V. cholerae
- Qualquer indivduo, com 5 ou mais anos de idade, que apresente diarreia
aguda, desde que no haja diagnstico clnico e/ou laboratorial de outra
etiologia.
- Menores de 5 anos de idade que apresentem diarreia aguda e histria de contato
com caso de clera, num prazo de 10 dias, desde que no haja diagnstico clnico
e/ou laboratorial de outra doena.

246
Clera

Quanto a paciente adulto procedente de rea de circulao do V. cholerae, com


apenas 1 exame laboratorial negativo para essa bactria e sem isolamento de outro
agente etiolgico, o caso no pode ser descartado. Deve-se considerar a intermitncia
na eliminao do Vibrio e a possibilidade de ter ocorrido coleta e/ou transporte
inadequado da amostra, devendo o paciente ficar sob observao.

Portador
Indivduo que, sem apresentar os sinais e sintomas da doena ou apresent-los de for-
ma subclnica, elimina o V. cholerae por determinado perodo. Esse tipo de caso pode ser
responsvel pela introduo de epidemia em rea indene ou pela manuteno da circulao
do V. cholerae.

Descartado
Todos os casos que no se enquadrem nas definies de confirmados.

Caso importado
o caso em que a infeco ocorreu em rea diferente daquela onde foi diagnosticado,
tratado ou teve sua evoluo. Nessa situao particular, muda o fluxo da notificao, que
deve ser feita para o local de procedncia, acompanhada de Ficha de Investigao da Clera
j iniciada, para ser completada no que se refere fonte de infeco e outras informaes
epidemiolgicas relevantes.
Do ponto de vista da vigilncia epidemiolgica, o caso importado somente merece ser
especificado como tal em reas de risco silenciosas ou de baixa incidncia, pela pouca pro-
babilidade de se contrair a doena nesses locais, ou por se tratar de caso ndice, que exige
uma investigao para a implantao das medidas de controle.

Notificao
Todo caso suspeito dever ser comunicado de imediato por telefone, fax ou e-mail s
autoridades, por se tratar de uma doena com risco de disseminao para outras reas do
territrio nacional ou mesmo internacional.
A notificao de caso suspeito s autoridades internacionais ocorre a partir de uma
avaliao de risco realizada pelo Ministrio da Sade, utilizando um algoritmo de deciso.
Esta avaliao pode classificar o evento em emergncia de sade pblica de importncia
nacional ou internacional.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Clera.

Investigao
A investigao deve ser iniciada imediatamente aps a notificao de caso suspeito
ou confirmado, utilizando a Ficha de Investigao da Clera. Tal investigao tem como
objetivo orientar as medidas de preveno e controle em tempo oportuno.

247
Guia de Vigilncia em Sade

A investigao de todos os casos suspeitos e confirmados est recomendada para


todas as reas silenciosas. Nas outras reas, em situaes de surto, recomenda-se a inves-
tigao de todos os casos por ocasio do incio deste evento. A partir da progresso do
processo epidmico e o aumento do nmero de casos, a investigao completa deve ser
realizada medida que os limites operacionais o permitam (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma de investigao de casos suspeitos de clera

Caso suspeito

Caracterizao clnica do caso


Hidratao
Coleta de material para exame e envio ao labo-
ratrio
Notificao imediata vigilncia epidemiolgica
Verificar se j rea com circulao do Vibrio
cholerae

Verificar se da
Com casos mesma rea de Discutir informaes
registrados procedncia de com equipe tcnica
casos anteriores (saneamento,
Urbana ou rural vigilncia ambiental,
Histria de con- educao em sade,
tato com caso Verificar o
laboratrio)
Para identificao confirmado trajeto durante
da rea de Em trnsito os ltimos
transmisso 10 dias que Investigar a fonte Adoo e/ou
(visita domiciliar antecederam provvel de fortalecimento
e comunidade) Histria do os sintomas infeco caso ainda de medidas de
Dentro da prpria
deslocamento no seja conhecida preveno e controle
rea de ocorrncia
rural ou urbana De rea urbana
Condies de do mesmo
municpio De um Em trnsito vide
saneamento municpio/estado origem do caso
Desencadeia no domiclio para rea rural
investigao e vice-versa
Condies de
saneamento
no trabalho

Proceder como
Sintomtico
Para determinao novo caso suspeito
Investigao
da extenso da Vigilncia de novos casos de
de contatos
transmisso Educao diarrea nos prximos 30 dias,
Assintomtico
em sade por meio da monitorizao
das doenas diarreicas (MDDA)

Identificao da fonte de contaminao


gua Vigilncia
Coleta de gua para exame bacteriolgico ambiental

Para determinao Identificao da fonte de contaminao Saneamento


Adoo de
da provvel fonte Efluentes medidas
de infeco Coleta de material para exame bacteriolgico pertinentes Educao
em sade
Identificao da fonte de contaminao
Alimentos Vigilncia
sanitria
Coleta de gua para exame bacteriolgico

248
Clera

Roteiro da investigao

Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e residncia.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


Para confirmar a suspeita diagnstica
- Caracterizao clnica do caso: evoluo dos sinais e sintomas; caractersticas da
diarreia e do vmito; grau de desidratao. Dever ser observado se j foi iniciada
a reidratao oral.
- Se indicada a investigao laboratorial, coletar e encaminhar ao laboratrio
amostra de fezes ou vmito, caso esse procedimento no tenha sido ainda efe-
tuado por profissionais da unidade de sade (verificar qualidade da amostra
coletada).
- Acompanhar a evoluo do(s) caso(s) e os resultados dos exames laboratoriais
especficos.
Para identificao da rea de transmisso
- Reconstituir as atividades realizadas pelo caso, nos 10 dias que precederam ao
incio dos sinais e sintomas, tais como:
. investigar a histria de deslocamentos no municpio (urbano/rural), estado e
pas, bem como o tempo de permanncia;
. verificar se a rea de procedncia do caso tem ocorrncia de clera;
. examinar histrias de contato com caso compatvel com clera;
. buscar informaes sobre a gua para consumo humano (fontes de abasteci-
mento, qualidade e tratamento) e sobre a situao da disposio dos dejetos e
resduos slidos.
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Realizar levantamento dos casos de doena diarreica aguda, no local de ocor-
rncia de casos suspeitos de clera, visando verificar o aumento de incidncia,
principalmente em maiores de 5 anos.
- Realizar busca ativa nas reas de provvel procedncia:
. em reas com casos confirmados no domiclio (contatos), na comunidade
(quarteiro, bairro, rua, ou toda a comunidade, dependendo do tamanho da
rea de ocorrncia, da distribuio dos casos e da capacidade operacional),
nos servios de sade, farmcias, curandeiras, por meio de entrevistas com
lideranas comunitrias;
. em reas silenciosas a inexistncia de casos, em uma determinada rea, nem
sempre significa que a doena no esteja ocorrendo. A falta de conhecimento
sobre a doena, a ocorrncia de oligossintomticos e o difcil acesso da popula-
o aos servios de sade contribuem para a existncia de reas silenciosas;

249
Guia de Vigilncia em Sade

. em reas de risco deve ser feita a busca ativa de casos, com a finalidade de
detectar precocemente a ocorrncia de surtos e desencadear as medidas de pre-
veno e controle adequadas.
- Coleta de amostras ambientais colocar mechas (swab de Moore) para coleta de
amostras ambientais, principalmente nas colees de gua onde desguam esgo-
tos (ver procedimento no Anexo A).
. Em algumas reas, o conjunto de condies socioeconmicas e culturais pode
favorecer a instalao e rpida disseminao do V. cholerae. A anlise da dis-
tribuio dos casos, de acordo com as reas de ocorrncia, proporcionar o
conhecimento do comportamento da clera, em todos os nveis, e subsidiar
o planejamento, contribuindo para o direcionamento espacial das medidas de
preveno e controle.
Determinao da fonte de infeco
- Procedncia da gua de consumo humano e cuidados com o tratamento.
- Procedncia de alimentos que so ingeridos crus (frutas, legumes e verduras).
- Procedncia e situao de higiene do acondicionamento e distribuio de
pescados.
- Investigao de indivduos que manipulam alimentos, principalmente quando
houver surto com provvel fonte alimentar comum (restaurantes ou refeitrios).
- Investigao de provveis portadores sadios.
Coleta e remessa de material para exames
- Coletar amostras dos alimentos, o mais precocemente possvel, considerando os
resultados das investigaes realizadas e as orientaes tcnicas do laboratrio.

No aguardar os resultados das anlises laboratoriais de alimentos e meio ambiente


para desencadear as medidas de controle e outras atividades de investigao, embora
eles sejam imprescindveis para confirmao de casos.

Encerramento de caso
O caso de clera deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso,
ou ento definio de bito, que todo bito por consequncia direta da doena e de suas
complicaes, desde que afastadas outras causas.

Informaes complementares

Monitorizao das doenas diarreicas agudas


de fundamental importncia que as equipes de vigilncia epidemiolgica locais im-
plantem ou implementem a Monitorizao das Doenas Diarreicas Agudas (MDDA) em
sua rea de abrangncia, acompanhando seu comportamento no tempo e sua distribuio
por faixa etria.

250
Clera

Uma elevao do nmero de casos de diarreia, em determinado local e perodo e na


faixa etria de maiores de 15 anos, sugestiva de surto de clera. A participao do labora-
trio necessria para a confirmao dos primeiros casos.

rea de circulao do V. cholerae


Aquela onde j foi isolado o V. cholerae O1 em, pelo menos, 5 amostras (clnicas au-
tctones e/ou ambientais).
Algumas reas tm um risco potencial, que deve ser considerado com especial ateno.
Entre elas, encontram-se localidades situadas ao longo de eixos rodovirios ou ferrovirios,
reas periporturias, locais com populaes assentadas abaixo do ponto de despejos de es-
gotamentos sanitrios ou s margens de colees hdricas que recebam esgotos.

rea de risco para clera


Local ou regio onde o conjunto de condies socioeconmicas e ambientais favorece
a instalao e rpida disseminao do V. cholerae.
necessrio delimitar o micro ou o macroambiente e os locais de suposta circulao
de V. cholerae, para se definir o carter e a abrangncia das aes preventivas e assistenciais
de sade pblica. A delimitao dessas reas deve ser definida pelo nvel local, no preci-
sando, necessariamente, obedecer aos limites impostos por fronteiras poltico-administra-
tivas. A rea de risco pode ser uma nica residncia, uma rua, um bairro etc.
Fatores ambientais, populacionais e de servios, que devem ser considerados para de-
finio e delimitao de reas de risco, so:
falhas na operacionalizao e distribuio de gua para consumo humano;
destino e tratamento inadequado dos dejetos;
ausncia ou deficincia de coleta, transporte, destino ou tratamento do lixo;
solos baixos e alagadios que permitem a contaminao da gua por materiais fecais
(principalmente em reas sujeitas a ciclos de cheias e secas);
densidade populacional elevada;
baixa renda per capita;
populaes confinadas (em presdios, asilos, orfanatos, hospitais psiquitricos,
quartis, entre outros locais);
hbitos higinicos pessoais inadequados, que propiciam a contaminao fecal/oral;
polos receptores de movimentos migratrios;
eventos com grandes aglomeraes populacionais (festas populares, feiras, romarias);
deficit na oferta de servios de ateno sade;
difcil acesso informao;
reas periporturias, ribeirinhas e ao longo de eixos rodovirios e ferrovirios.
A delimitao da rea de risco feita associando-se dados referentes ao isolamento do
agente etiolgico aos fatores mencionados. A identificao e a delimitao dessas reas so
importantes para priorizar o desenvolvimento das aes de controle e devem ser redefini-
das medida que novos fatores e novas reas de circulao sejam identificados.

251
Guia de Vigilncia em Sade

Proteo individual
Seguir as normas de precaues padres para casos hospitalizados ou ambula-
toriais, com desinfeco concorrente de fezes, vmitos, vesturio, roupa de cama e
desinfeco terminal. Orientar os pacientes quanto aos cuidados com fezes e vmitos
no domiclio.

Medidas de preveno e controle

Uma das aes prioritrias o investimento pblico para melhoria da infraestru-


tura dos servios de abastecimento de gua para consumo humano, coleta e tratamento
de esgotos e resduos slidos, no sentido de prover a populao de condies adequadas
de saneamento bsico, contribuindo para a preveno, controle e reduo dos riscos e
casos da doena. Estas medidas devero ser realizadas pela vigilncia epidemiolgica,
sanitria e ambiental, assistncia sade, saneamento, educao em sade, rgos de
meio ambiente e de recursos hdricos, para implementao de atividades de controle da
doena. Assim, necessrio seguir as orientaes expostas abaixo.
Realizar adequada coleta, acondicionamento, transporte e disposio final dos res-
duos slidos, tanto domsticos quanto das unidades de sade.
Garantir o destino e o tratamento adequado dos dejetos, tanto domsticos quanto
das unidades de sade.
Exercer de forma sistemtica a vigilncia do V. cholerae nos meios de transporte e
terminais porturios, aeroporturios, rodovirios e ferrovirios, e nas fronteiras de
maior risco entrada do agente etiolgico.
Promover medidas que visem reduo do risco de contaminao de alimentos, em
especial no comrcio ambulante.
Estabelecer processos de trabalho para garantir a qualidade dos processos de limpe-
za, desinfeco e sanitizao, especialmente para servios de sade e para a rea de
preparo de alimentos.
Promover as atividades de educao em sade.
Garantir o acesso da populao aos servios de diagnstico e tratamento.
Na inexistncia de acesso gua potvel, realizar o tratamento da gua no domiclio
utilizando-se a soluo de hipoclorito de sdio 2,5%. Na falta da soluo de hipo-
clorito de sdio 2,5%, ferver a gua durante 5 minutos. Marcar os 5 minutos aps o
incio da fervura/ebulio. Acondicionar a gua em recipientes limpos e hermetica-
mente fechados.
Orientar o isolamento entrico de casos sintomticos em domiclio.
So medidas no recomendadas e totalmente incuas as tentativas de preveno e
controle da clera por meio da quimioprofilaxia de massa, da vacinao e da restrio
circulao de pessoas e mercadorias. Diante da ameaa da clera, as presses para
que se adotem tais tipos de medidas so geradas pelo pnico entre a populao ou pela
desinformao dos profissionais.

252
Clera

Tratamento da gua no domiclio


O tratamento da gua em domiclios deve obedecer aos seguintes passos.
Filtrar a gua utilizando filtro domstico ou coar em coador de papel ou pano limpo.
Na impossibilidade de filtrar ou coar, colocar a gua em um vasilhame limpo e deixar
decantar (descer o material em suspenso) at que fique limpa.
Aps a decantao, coletar a gua da parte de cima do vasilhame e colocar em uma
vasilha limpa.
Colocar 2 gotas de soluo de hipoclorito de sdio a 2,5% para cada litro de gua,
para inativao/eliminao de microrganismos que causam a doena.
Aguardar 30 minutos para beber a gua.

O acondicionamento da gua j tratada deve ser feito em recipientes higienizados,


preferencialmente de boca estreita, para evitar a contaminao posterior pela
introduo de utenslios (canecos, conchas e outros) para retirada da gua.

Mais informaes podem ser obtidas no Manual Integrado de Vigilncia da clera.

Bibliografia

ANDRADE, A. P. M. Gastroenterite aguda. In: SCHVARTSMAN, C.; REIS, A. G.; FARHAT,


S. C. L. Pediatria Pronto Socorro. Barueri, SP: Manole, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia e controle das doenas diarreicas. Braslia, 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Comisso Nacional de Preveno da Clera. Clera: manual
de diagnstico laboratorial. Braslia, 1992. 32 p.
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tigos e superfcies em estabelecimento de sade. Braslia, 1993.
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o em alimentos e ambiente. Braslia, 1993. 43 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemio-
logia. Coordenao de Doenas Entricas. Manual de clera: subsdios para a vigiln-
cia epidemiolgica. 2. ed. Braslia, 1993. 35 p.
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lncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 8. ed., rev.
Braslia, 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigiln-
cia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia, preveno e controle de doen-
as transmitidas por alimentos. Braslia, 2010.158 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigiln-
cia Epidemiolgica. Capacitao em monitorizao das doenas diarreicas agudas
MDDA: manual do monitor. Braslia, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epi-
demiolgica. Manual integrado de vigilncia epidemiolgica da clera. Braslia, 2008.

253
Guia de Vigilncia em Sade

BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Coordenao de Saneamento.


Clera, aes de saneamento para preveno e controle. Braslia, 1994. 51 p.
RIBEIRO JNIOR, H. C; MATTOS, A. P.; ALMEIDA, I. R. Diarreia aguda e desidratao.
In: CARVALHO, E.; SILVA, L. R.; FERREIRA, C. T. Gastroenterologia e Nutrio.
Barueri, SP: Manole, 2012. 220-227 .
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diarrhoea: why children are still dying and what
can be done. Geneva, 2009.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The treatment of diarrhoea: a manual for physi-
cians and other senior health workers. 4rv. Geneva, 2005.

254
Clera

ANEXO A

Coleta de amostras de material clnico

Instrumento Mtodo Transporte e viabilidade da amostra

Introduzir o swab na ampola retal, Processar as amostras acondicionadas em meio


comprimindo-o, em movimentos de Cary-Blair, de 24 a 72 horas aps a coleta, se
rotatrios suaves, em toda a extenso mantidas em temperatura ambiente (no caso de
Swab retal da ampola temperatura ambiente acima de 30C, colocar o
Inocular no meio de transporte meio de Cary-Blair em recipiente com gua em
Cary-Blair ou em 10-20mL de gua temperatura natural) ou em at 7 dias, se mantidas
peptonada alcalina (pH entre 8,4 8,6) sob refrigerao (entre 4 e 8C)

Processar as amostras acondicionadas em tubos de


gua peptonada alcalina at 12 horas aps a coleta
O meio de transporte Cary-Blair conserva, por at
Recolher parte das fezes com o auxlio 4 semanas, numerosos tipos de bactrias, inclusive
de um swab vibries. No entanto, como o swab, retal ou fecal,
contm outros microrganismos da flora normal,
Swab fecal Introduzir o swab no meio de recomenda-se process-lo de 24 a 72 horas aps
transporte Cary-Blair ou gua a coleta (a 30C) ou em at 7 dias, se mantido sob
peptonada alcalina refrigerao (4 a 8C)
As amostras coletadas por swab devem ser
semeadas de imediato se no forem acondicionadas
no meio de transporte apropriado

Recolher entre 3 e 5g de fezes,


diarreicas ou no, em recipiente de
boca larga, limpo e/ou esterilizado
Fezes (no utilizar substncias qumicas) A semeadura deve ser realizada imediatamente aps
in natura a coleta
Evitar recolher amostras fecais
contidas nas roupas, superfcie de
cama ou cho

Utilizar tiras de papel de filtro, tipo


xarope ou mata-borro (2,5cm de
largura por 6,5cm de comprimento)
Espalhar as fezes diarreicas ou
emulsionadas em gua em 2/3 de uma Colher a amostra, tampar e observar a umidade (a
Papel de filtro das superfcies do papel, com o auxlio amostra s vlida enquanto o papel de filtro se
de um fragmento de madeira ou outro mantiver mido)
material disponvel
Acondicionar as tiras de papel de filtro
em invlucros plsticos, perfeitamente
vedados

255
Doenas Diarreicas Agudas

DOENAS DIARREICAS AGUDAS


CID 10: A00 a A09

Caractersticas gerais

Descrio
Caracterizam-se pela diminuio da consistncia das fezes, aumento do nmero de
evacuaes, com fezes aquosas; em alguns casos, h presena de muco e sangue (disente-
ria). So autolimitadas, com durao de at 14 dias. Podem ser classificadas em trs tipos:
diarreia sem desidratao; diarreia com desidratao; e diarreia com desidratao grave.
Quando tratadas incorretamente ou no tratadas, levam a desidratao grave e distrbio
hidroeletroltico, podendo ocorrer bito, principalmente quando associadas desnutrio.

Sinonmia
Gastroenterite aguda, dor de barriga, disenteria, desarranjo, destempero, entre outras.

Agente etiolgico
Os agentes etiolgicos de origem infecciosa so as bactrias e suas toxinas, vrus,
parasitos e toxinas naturais (Quadros 1, 2 e 3).

Reservatrio
O reservatrio especfico para cada agente etiolgico, sendo os principais: humanos,
primatas, animais domsticos, aves, bovinos, sunos, roedores e outros (Quadros 1, 2 e 3).

Quadro 1 Modo de transmisso, principais e fontes e reservatrios das principais


bactrias envolvidas nas doenas diarreicas agudas
Modo de transmisso e principais
Agente etiolgico Grupo etrio dos casos Reservatrio
fontes
Bacillus cereus Todos Alimentos Ambiente e alimentos
Staphylococcus aureus Todos Alimentos Humanos e animais
Fecal-oral, alimento, gua, animais
Campylobacter spp. Todos Aves, bovinos e ambiente
domsticos
Escherichia coli Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
Todos Humanos
enterotoxignica (ETEC) pessoa
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
E. coli enteropatognica Crianas Humanos
pessoa
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
E. coli enteroinvasiva Adultos Humanos
pessoa
E. coli ntero-hemorrgica Todos Fecal-oral, alimento, pessoa a pessoa Humanos
Aves, mamferos domsticos e
Salmonella no tifoide Todos, principalmente crianas Fecal-oral, alimento, gua
silvestres, bem como rpteis
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
Shigella spp Todos, principalmente crianas Primatas
pessoa
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
Yersinia enterocolitica Todos Sunos
pessoa, animal domstico
Vibrio cholerae Todos, principalmente adultos Fecal-oral, alimento, gua Ambiente
Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

257
Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 2 Modo de transmisso, principais fontes e reservatrios dos principais


vrus envolvidos nas doenas diarreicas agudas

Modo de transmisso e
Agente etiolgico Grupo etrio dos casos Reservatrio
principais fontes
Fecal-oral e ambiente
Astrovrus Crianas e idosos Fecal-oral, alimento, gua
hospitalar
Fecal-oral, alimento, gua, Fecal-oral e ambiente
Calicivrus Todos
nosocomial hospitalar
Adenovrus Fecal-oral e ambiente
Crianas Fecal-oral, nosocomial
entrico hospitalar
Fecal-oral, alimento, gua,
Norwalk Todos Humanos
pessoa a pessoa
Fecal-oral, nosocomial,
Rotavrus grupo A Crianas alimento, gua, pessoa a Humanos
pessoa
Fecal-oral, gua, pessoa a
Rotavrus grupo B Todos Humanos
pessoa
Rotavrus grupo C Todos Fecal-oral Humanos

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Quadro 3 Modo de transmisso, principais fontes e reservatrios dos principais


parasitas envolvidos nas doenas diarreicas agudas

Modo de transmisso e
Agente etiolgico Grupo etrio dos casos Reservatrio
principais fontes

Primatas, roedores e
Balantidium coli Indefinido Fecal-oral, alimentos, gua
sunos
Fecal-oral, alimentos,
Humanos, bovinos, outros
Cryptosporidium Crianas e adultos com aids gua, pessoa a pessoa,
animais domsticos
animais domsticos
Entamoeba Todos, principalmente
Fecal-oral, alimentos, gua Humanos
histolytica adultos
Todos, principalmente Humanos, animais
Giardia lamblia Fecal-oral, alimentos, gua
crianas selvagens e domsticos

Cystoisospora belli Adultos com aids Fecal-oral Humanos

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Modo de transmisso
O modo de transmisso especfico para cada agente etiolgico (Quadros 1, 2 e 3), e
pode acontecer transmisso direta ou indireta:
Transmisso direta pessoa a pessoa (por exemplo, mos contaminadas) e de ani-
mais para pessoas.
Transmisso indireta ingesto de gua e alimentos contaminados e contato com
objetos contaminados (por exemplo, utenslios de cozinha, acessrios de banheiros,
equipamentos hospitalares).
A contaminao pode ocorrer em toda a cadeia de produo alimentar, desde as
atividades primrias at o consumo (plantio, transporte, manuseio, cozimento, acon-

258
Doenas Diarreicas Agudas

dicionamento). Os manipuladores de alimentos e locais de uso coletivo tais como


escolas, creches, hospitais, hotis, restaurantes e penitencirias apresentam maior
risco de transmisso. Ratos, baratas, formigas e moscas tambm contaminam alimen-
tos e utenslios.

Perodo de incubao
especfico para cada agente etiolgico (Quadros 4, 5 e 6).

Quadro 4 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena das


principais bactrias envolvidas nas doenas diarreicas agudas

Manifestaes clnicas Perodo de Durao da


Agente etiolgico
Diarreia Febre Vmito incubao doena

Bacillus cereus Geralmente pouco importante Rara Comum 1 a 6 horas 24 horas

Staphylococcus aureus Geralmente pouco importante Rara Comum 1 a 6 horas 24 horas

Campylobacter Pode ser disentrica Varivel Varivel 1 a 7 dias 1 a 4 dias

Escherichia coli
Aquosa, pode ser profusa Varivel Eventual 12 horas a 3 dias 3 a 5 dias
enterotoxignica (ETEC)

E. coli enteropatognica Aquosa, pode ser profusa Varivel Varivel 2 a 7 dias 1 a 3 semanas

E. coli enteroinvasiva Pode ser disentrica Comum Eventual 2 a 3 dias 1 a 2 semanas

E. coli ntero-hemorrgica Inicia aquosa, com sangue a seguir Rara Comum 3 a 5 dias 1 a 12 dias

Salmonella no tifoide Pastosa, aquosa, s vezes, com sangue Comum Eventual 8 horas a 2 dias 5 a 7 dias

Shigella Pode ser disentrica Comum Eventual 1 a 7 dias 4 a 7 dias

Mucosa, s vezes, com presena de


Yersinia enterocolitica Comum Eventual 2 a 7 dias 1 dia a 3 semanas
sangue

Geralmente
Vibrio cholerae Pode ser profusa e aquosa Comum 5 a 7 dias 3 a 5 dias
afebril

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Quadro 5 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena dos


principais vrus envolvidos nas doenas diarreicas agudas

Manifestaes clnicas
Agente etiolgico Perodo de incubao Durao da doena
Diarreia Febre Vmito

Astrovrus Aquosa Eventual Eventual 1 a 14 dias 1 a 14 dias

Calicivrus Aquosa Eventual Comum em crianas 1 a 3 dias 1 a 3 dias

Adenovrus enterico Aquosa Comum Comum 7 a 8 dias 8 a 12 dias

Norwalk Aquosa Rara Comum 18 horas a 2 dias 12 horas a 2 dias

Rotavrus grupo A Aquosa Comum Comum 1 a 3 dias 5 a 7 dias

Rotavrus grupo B Aquosa Rara Varivel 2 a 3 dias 3 a 7 dias

Rotavrus grupo C Aquosa Ignorado Ignorado 1 a 2 dias 3 a 7 dias

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

259
Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 6 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena dos


principais parasitas envolvidos nas doenas diarreicas agudas

Manifestaes clnicas Perodo de Durao da


Agente etiolgico
Diarreia Febre Abdmen incubao doena
Balantidium coli Eventual com muco ou sangue Rara Dor Ignorado Ignorado
Cryptosporidium Abundante e aquosa Eventual Cibra eventual 1 a 2 semanas 4 dias a 3 semanas
Entamoeba histolytica Eventual com muco ou sangue Varivel Clica 2 a 4 semanas Semanas a meses
Giardia lamblia Incoercveis fezes claras e gordurosas Rara Cibra/Distenso 5 a 25 dias Semanas a anos
Cystoisospora belli Incoercvel Ignorado Ignorado 2 a 15 dias 2 a 3 semanas
Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Perodo de transmissibilidade
especfico para cada agente etiolgico.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. Certos grupos, como crianas (principalmente as menores
de 1 ano que sofreram desmame precoce e que so desnutridas), idosos, imunodeprimidos
(portadores de HIV/aids, de neoplasias ou indivduos que receberam transplantes de r-
gos), pessoas com acloridria gstrica tm suscetibilidade aumentada.
As DDA no conferem imunidade duradoura.

Manifestaes clnicas

O quadro clnico caracterizado pela diminuio da consistncia das fezes, aumento


do nmero de evacuaes, com fezes aquosas; em alguns casos, h presena de muco e/ou
sangue (disenteria), acompanhados ou no de dor abdominal, febre e vmitos.
As manifestaes clnicas mais frequentes esto descritas nos Quadros 4, 5 e 6, de
acordo com o agente etiolgico.

Complicaes

Em geral, so decorrentes da desidratao e do desequilbrio hidroeletroltico. Quando


no so tratadas adequada e precocemente, pode ocorrer bito por choque hipovolmico e/
ou hipopotassemia. Nos casos crnicos ou com episdios repetidos, acarretam desnutrio
crnica, com retardo do desenvolvimento ponderoestatural em crianas.

Diagnstico

Diagnstico clnico
O primeiro passo para o diagnstico a realizao da anamnese. Para isso, algumas informa-
es so fundamentais: idade do paciente, durao do episdio atual de diarreia, caractersticas das
fezes (aquosas ou sanguinolentas), frequncia e volume das evacuaes, associao da diarreia a
vmitos, dor abdominal, febre (durao), tenesmo (tentativa dolorosa de evacuar), cibras.

260
Doenas Diarreicas Agudas

importante tambm excluir as causas no infecciosas de diarreia aguda: uso recente


de medicaes (laxativos, anticidos, antibiticos), ingesto de bebidas alcolicas, excesso
de bebidas lcteas.
A histria epidemiolgica e social, nesses casos, tambm ajuda na conduo do
diagnstico: local onde o paciente reside e suas condies sanitrias, histria de viagem
recente a lugares endmicos ou no endmicos. Alm disso, importante saber se o
paciente portador de doena que possa estar relacionada com o quadro ou interferir no
manejo da diarreia (hipertenso arterial sistmica, diabetes, doenas cardacas, doenas
hepticas, doenas pulmonares crnicas, insucincia renal, alergia alimentar, ser portador
de HIV/aids). O passo seguinte a realizao de exame fsico cuidadoso, identificando-se
os sinais e sintomas da desidratao (avaliao do estado de hidratao do paciente, exame
do abdmen).

Diagnstico laboratorial
O diagnstico das causas etiolgicas da DDA laboratorial, por meio de exames parasi-
tolgicos, cultura de bactrias e pesquisa de vrus, em amostras de fezes. O diagnstico labo-
ratorial importante na vigncia de surtos para orientar as medidas de preveno e controle.

As fezes devem ser coletadas antes da administrao de antibiticos. Deve-se evitar


coletar amostras fecais contidas nas roupas dos pacientes, na superfcie de camas ou
no cho.

As orientaes para coleta, transporte e conservao de amostras de fezes esto apre-


sentadas no Anexo A.

Tratamento

A avaliao do estado de hidratao do paciente deve orientar a escolha entre os trs


planos de tratamento a seguir preconizados.

Plano A
Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratao.
O tratamento domiciliar:
Oferecer ou ingerir mais lquidos que o habitual para prevenir a desidratao
(Quadro 7).
- Explicar ao paciente ou acompanhante, que, no domiclio, ele deve tomar lquidos
caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, suco e sopas) ou soluo de reidratao
oral (SRO) aps cada evacuao diarreica; e no se deve utilizar refrigerantes nem
adoar o ch ou suco.
Manter a alimentao habitual para prevenir a desnutrio:
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentao habitual para as crianas e adultos.

261
Guia de Vigilncia em Sade

Se o paciente no melhorar em 2 dias ou se apresentar qualquer um dos sinais e


sintomas abaixo, considerados sinais de perigo, lev-lo imediatamente ao servio de
sade:
- piora da diarreia;
- vmitos repetidos;
- muita sede;
- recusa de alimentos;
- sangue nas fezes;
- diminuio da diurese.
Orientar o paciente ou acompanhante para:
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).
Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias:
- at 6 meses de idade 10mg/dia;
- maiores de 6 meses de idade 20mg/dia.

Quadro 7 Quantidade de lquidos que deve ser administrada/ingerida aps cada


evacuao diarreica, de acordo com a faixa etria

Idade Volume

Menores de 1 ano 50-100mL

De 1 a 10 anos 100-200mL

Maiores de 10 anos Quantidade que o paciente aceitar

Plano B
Destina-se a pacientes com diarreia e COM sinais de desidratao buscando a reidrata-
o por via oral na unidade de sade, onde devero permanecer at a reidrataco completa.
Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir lquidos, devem ser
tratados com SRO.
Administrar SRO:
- a quantidade de soluo ingerida depender da sede do paciente;
- a SRO dever ser administrada continuamente, at que desapaream os sinais e
sintomas de desidratao;
- apenas como orientao inicial, o paciente dever receber de 50 a 100mL/kg para
serem administrados no perodo de 4 a 6 horas.
Durante a reidratao, reavaliar o paciente seguindo as etapas do Quadro Manejo do
Paciente com Diarreia.
- Se desaparecerem os sinais de desidratao, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado aps o perodo de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogstrica (gastrclise).
- Se o paciente evoluir para desidratao grave, seguir o Plano C.

262
Doenas Diarreicas Agudas

Durante a permanncia do paciente ou acompanhante no servio de sade, eles de-


vem ser orientados a:
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- manter a alimentao habitual; e
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).

Plano C
Destina-se a pacientes com diarreia e desidratao grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem cho-
que (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do
sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas
fases para todas as faixas etrias: fase rpida e fase de manuteno e reposio (Quadro 8).

Quadro 8 Esquemas de reidratao para pacientes com desidratao grave, de


acordo com a faixa etria

Fase rpida menores de 5 anos (fase de expanso)

Soluo Volume Tempo de administrao


Iniciar com 20mL/kg de peso
Repetir essa quantidade at que a criana esteja
hidratada, reavaliando os sinais clnicos aps cada
Soro fisiolgico 0,9% 30 minutos
fase de expanso administrada
Para recm-nascidos e cardiopatas graves,
comear com 10mL/kg de peso

Fase rpida maiores de 5 anos (fase de expanso)

Soluo Volume total Tempo de administrao

1 Soro fisiolgico 0,9% 30mL/kg 30 minutos


2 Ringer-lactato
ou 70mL/kg 2 horas e 30 minutos
soluo polieletroltica
Fase de manuteno e reposio para todas as faixas etrias

Soluo Volume em 24 horas

Soro glicosado 5% + Peso at 10kg 100mL/kg


soro fisiolgico 0,9% na
1.000mL + 50mL/kg de peso
proporo de 4:1 (ma- Peso de 10 a 20kg
que exceder 10kg
nuteno)
1.500mL + 20mL/kg de peso
+ Peso acima de 20kg
que exceder 20kg
Soro glicosado 5% +
soro fisiolgico 0,9% na
proporo de 1:1 (re- Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do
posio) paciente

KCl 10% 2mL para cada 100mL de soluo da fase de manuteno

263
Guia de Vigilncia em Sade

Avaliar o paciente continuamente, pois, se no houver melhora da desidratao, deve-


se aumentar a velocidade de infuso.

Quando o paciente conseguir ingerir lquidos, geralmente duas a 3 horas aps o


incio da reidratao venosa, iniciar a reidratao por via oral com SRO, mantendo
a reidratao endovenosa.
Interromper a reidratao por via endovenosa somente quando o paciente puder in-
gerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO
necessria varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuaes.
Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24
horas de tratamento.
Observar o paciente por pelo menos 6 horas.
Os pacientes que estiverem sendo reidratados por via endovenosa devem permane-
cer na unidade de sade at que estejam hidratados e conseguindo manter a hidra-
tao por via oral.

Procedimentos a serem adotados em caso de disenteria e/ou


outras patologias associadas diarreia

Paciente com sangue nas fezes


Em caso positivo e com comprometimento do estado geral, deve-se avaliar o
estado de hidratao do paciente, utilizando-se o quadro Manejo do Paciente com
Diarreia, e reidrat-lo de acordo com os planos A, B ou C. Aps a reidratao, iniciar a
antibioticoterapia.

Tratamento em crianas
O tratamento em crianas deve ser feito com ciprofloxacino, em doses de 15mg/kg a
cada 12 horas, com durao de 3 dias. Como tratamento alternativo, pode-se usar a ceftria-
xona, em doses de 50 a 100mg/kg, por via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias.
Orientar o acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual
da criana caso o tratamento seja realizado no domiclio. O paciente dever ser reavaliado
aps 2 dias. Caso seja mantida presena de sangue nas fezes aps 48 horas do inicio do tra-
tamento, encaminhar para internao hospitalar.

Crianas com quadro de desnutrio devem ter o primeiro atendimento em qualquer


unidade de sade, devendo-se iniciar hidratao e antibioticoterapia de forma
imediata, at a chegada ao hospital.

Tratamento em adultos
O tratamento em adultos deve ser feito com 500mg de ciprofloxacino a cada 12 horas,
por 3 dias.

264
Doenas Diarreicas Agudas

Orientar o paciente ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimenta-


o habitual caso o tratamento seja realizado no domiclio. Aps 2 dias o paciente deve ser
reavaliado por um profissional de sade.
Se mantiver presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do tratamento:
se o paciente estiver com condies gerais boas, deve-se iniciar o tratamento com
ceftriaxona 2g, via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias;
se o paciente estiver com condies gerais comprometidas, dever ser encaminhado
para internao hospitalar.

Incio da diarreia
Paciente com diarreia h mais de 14 dias de evoluo deve ser encaminhado para a
unidade hospitalar.
Se for criana menor que 6 meses e apresentar sintomas de desidratao, reidrat-la
e em seguida encaminh-la unidade hospitalar.
Quando no houver condies de encaminhar para a unidade hospitalar, orientar o
responsvel e/ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao
habitual no domiclio.
Se o paciente no estiver com sinais de desidratao e nem for menor de 6 meses,
encaminhar para consulta mdica para investigao e tratamento.

Desnutrio grave
Em caso de desidratao, iniciar a reidratao e encaminhar o paciente para o servi-
o de sade.
Entregar ao paciente ou responsvel envelopes de SRO em quantidade suficiente e
recomendar que continue a hidratao at a chegada ao servio de sade.
Para o diagnstico de desnutrio grave em criana, utilizar a Caderneta de Sade
da Criana do Ministrio da Sade.

Temperatura do paciente
Se o paciente estiver com a temperatura de 390C ou mais, investigar e tratar outras
possveis causas, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infeco urinria.

Observaes quanto ao uso de medicamentos em pacientes


com diarreia
Antibiticos devem ser usados somente para casos de diarreia com sangue (disen-
teria) e comprometimento do estado geral ou em casos de clera grave. Em outras
condies os antibiticos so ineficazes e no devem ser prescritos.
Antiparasitrios devem ser usados somente para:
- amebase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp fracassar, ou em ca-
sos nos quais se identifiquem nas fezes trofozotos de Entamoeba histolytica en-
globando hemcias;

265
Guia de Vigilncia em Sade

- giardase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se forem identificados cistos


ou trofozotos nas fezes ou no aspirado intestinal.
Os antidiarreicos e antiemticos no devem ser usados.

Caractersticas epidemiolgicas

A diarreia a segunda causa de mortes em crianas menores de 5 anos em todo o


mundo. Quase 1 em cada 5 mortes de crianas cerca de 1,5 milho por ano devido
diarreia. Ela mata mais crianas do que a aids, a malria e o sarampo juntos.
No Brasil, a doena diarreica aguda reconhecida como importante causa de mor-
bimortalidade, mantendo relao direta com as precrias condies de vida e sade dos
indivduos, em consequncia da falta de saneamento bsico e desnutrio crnica, entre
outros fatores.

Vigilncia epidemiolgica

A vigilncia epidemiolgica dos casos individuais de DDA sentinela, chamada de


Monitorizao das Doenas Diarreicas Agudas (MDDA).
Somente so monitorados os casos atendidos em algumas unidades de sade represen-
tativas para atendimento de DDA (unidades sentinela). A definio das unidades de sade
sentinela feita pela vigilncia epidemiolgica das secretarias municipais da sade.
A MDDA deve ser entendida como um processo de elaborao e anlise de mensura-
es rotineiras capazes de detectar alteraes no ambiente ou na sade da populao e que
se expressem por mudanas na tendncia das diarreias. Consiste na coleta, consolidao e
anlise de dados mnimos idade, procedncia, data do incio dos sintomas e do atendi-
mento e plano de tratamento dos casos que buscam atendimento na unidade de sade.

Objetivos
Monitorar os casos de doenas diarreicas agudas, visando detectar precocemente
surtos da doena.
Investigar suas causas.
Conhecer os agentes etiolgicos circulantes.
Manter atividades contnuas de educao em sade.
Aprimorar as medidas de preveno e controle.
Reduzir a morbimortalidade.

Definio de caso

Caso
Pessoa que apresenta trs ou mais evacuaes, amolecidas ou aquosas, por dia (em 24
horas), com durao de at 14 dias.

266
Doenas Diarreicas Agudas

Caso novo
Quando, aps a normalizao da funo intestinal por um perodo de 48 horas, o pa-
ciente apresentar novo quadro de DDA.

Surto
A ocorrncia de, no mnimo, dois casos de diarreia, relacionados entre si, aps a inges-
to do mesmo alimento ou gua da mesma origem.
Para as doenas de transmisso hdrica e alimentar consideradas raras, como botulis-
mo e clera, a ocorrncia de apenas um caso considerada surto.

Notificao
A DDA no doena de notificao compulsria nacional em se tratando de casos
isolados. A notificao desses casos deve ser feita somente pelas unidades sentinela com
a MDDA implantada. A notificao deve ser feita por meio de formulrios e a secretaria
municipal de sade ou estadual deve registrar o caso diretamente no Sistema Informatizado
de Vigilncia Epidemiolgica das DDA (Sivep-DDA).

Surto de DDA
A notificao de surto de DDA compulsria e imediata. Deve ser feita no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) com indicao de sndrome diarreica.
Os dados decorrentes da investigao do surto tambm devem ser inseridos neste sistema.
Quando a causa suspeita da diarreia for gua e/ou alimentos contaminados, utilizar a
Ficha de Investigao de Surto-DTA (doenas transmitidas por alimentos) do Sinan.

Investigao
importante que a investigao seja realizada em conjunto com a vigilncia sanitria, vi-
gilncia ambiental, laboratrio de sade pblica e outras reas conforme necessrio, como, por
exemplo, ateno sade, saneamento, secretaria de agricultura e outros.
Nos surtos causados por gua e alimentos, a investigao deve ser realizada conforme
especificaes contidas no Manual Integrado de Doenas Transmitidas por Alimentos, reali-
zando-se inqurito entre os participantes da refeio para definir o alimento de risco e inspe-
o sanitria para identificar os fatores que contriburam para a contaminao do alimento.

Roteiro da investigao

Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao de Surto-DTA do Sinan, referen-
tes identificao da ocorrncia.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


Caracterizar clinicamente o caso: evoluo dos sinais e sintomas; caractersticas
da diarreia e do vmito; estado de hidratao. Dever ser observado se j foi iniciada a

267
Guia de Vigilncia em Sade

reidratao oral, com lquidos habitualmente disponveis no domiclio do paciente ou


utilizao do SRO.
Caracterizar os atributos relativos aos grupos etrios e sexo mais atingidos; grupos,
segundo sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer; e outras caractersticas especficas
dos indivduos afetados da populao em geral. A descrio dos casos deve ser feita consi-
derando as caractersticas individuais (sexo, idade, etnia, estado imunitrio, estado civil),
atividades (trabalho, esporte, prticas religiosas, costumes etc.), condies de vida (estrato
social, condies ambientais e sanitrias, situao econmica), entre outras.
Para confirmar a suspeita diagnstica em geral, no incio da investigao, em-
prega-se uma definio de caso mais sensvel, a fim de facilitar a identificao, a
extenso do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo que pode
levar a hipteses importantes. Somente quando as hipteses ficarem mais claras, o
investigador passar a utilizar uma definio mais especfica e restrita.
Para identificao da rea de transmisso realizar levantamento sobre a histria
do paciente, locais de alimentao, participao em eventos.
- Reconstituir as atividades do paciente, nos 10 dias que precederam o incio dos
sintomas: histria de deslocamentos no municpio (urbano/rural), estado e pas;
e tempo de permanncia.
- Realizar levantamento sobre condies de saneamento, como fontes de abasteci-
mento de gua e o tratamento dispensado, situao do manuseio, acondiciona-
mento e dispensao de resduos slidos/lixo nos ambientes domiciliar, de traba-
lho, escolar e em qualquer outro em que haja a suspeita da transmisso.
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Identificar a distribuio geogrfica predominante bairro de residncia, escola,
local de trabalho, ou outra localidade.
- A anlise espacial, da extenso da rea de transmisso, permite identificar se o
surto afeta uniformemente toda a rea, ou se h locais que concentram maior
nmero de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuio apresenta
uma concentrao num determinado ponto, sugestivo serem a gua, alimento
ou outras fontes comuns os possveis causadores da transmisso.
Coleta e remessa de material para exames
- indicado que sejam coletadas amostras clnicas de pacientes, dos alimentos e da
gua, o mais precocemente possvel, considerando-se os resultados das investiga-
es realizadas e as orientaes tcnicas do laboratrio.
- Quando houver coleta de amostras de gua em surtos de DDA, deve-se solicitar
que o laboratrio faa o exame microbiolgico (para identificar o agente
etiolgico) e no somente a anlise da potabilidade da gua.

Encerramento de surto
Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias investigao, o surto deve
ser encerrado nos sistemas de informao.

268
Doenas Diarreicas Agudas

Vigilncia sobre fatores ambientais

Fatores ambientais, populacionais e de servios, que devem ser considerados para de-
finio e delimitao de reas de risco, so:
ausncia, deficincia ou intermitncia do abastecimento de gua;
destino e tratamento inadequado dos dejetos;
ausncia ou deficincia de coleta, transporte, destino ou tratamento do lixo;
solos baixos e alagadios que permitam a contaminao da gua por materiais fecais
(principalmente em reas sujeitas a ciclos de cheias e secas);
densidade populacional elevada;
baixa renda per capita;
populaes confinadas (presdios, asilos, orfanatos, hospitais psiquitricos,
quartis etc.);
hbitos higinicos pessoais inadequados, que propiciem a contaminao fecal/oral;
polos receptores de movimentos migratrios;
eventos com grandes aglomeraes populacionais (festas populares, feiras,
romarias etc.);
oferta precria de servios de ateno sade;
difcil acesso informao;
reas periporturias, ribeirinhas e ao longo de eixos rodovirios e ferrovirios.
A delimitao da rea de risco feita associando-se dados referentes ao isolamento do
agente etiolgico aos fatores mencionados.
A identificao e a delimitao dessas reas so importantes para priorizar o desenvol-
vimento das aes de controle e devem ser redefinidas medida que novos fatores e novas
reas de circulao sejam identificados.

Medidas de preveno e controle

A educao em sade, particularmente em reas de elevada incidncia de diarreia,


fundamental.
Devem-se orientar as medidas de higiene e de manipulao de gua e alimentos.
Os locais de uso coletivo, tais como escolas, creches, hospitais, penitencirias, que po-
dem apresentar riscos maximizados quando as condies sanitrias no so adequadas,
devem ser alvo de orientaes e campanhas especficas.
Considerando a importncia das causas alimentares nas diarreias das crianas, fun-
damental o incentivo prorrogao do tempo de aleitamento materno, por ser, comprova-
damente, uma prtica que confere elevada proteo a esse grupo populacional.

Bibliografia

BRASIL. Ministrio da Sade. Capacitao em Monitorizao das Doenas Diarreicas


Agudas: manual do monitor. Braslia, 2010.

269
Guia de Vigilncia em Sade

CENTERS OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Morbidity and Mortality We-


ekly Report Recommendations and Reports MMWR. Atlanta, GA, 1990.
UNITED NATIONS CHILDRENS FUND (UNICEF); WORLD HEALTH ORGANIZA-
TION (WHO). Diarrhoea: why children are still dying and what can be done, 2009.
Disponvel em: <http://www.unicef.org/media/files/Final_Diarrhoea_Report_Octo-
ber_2009_final.pdf>. Acesso em: 23 dez. 2013.

270
Doenas Diarreicas Agudas

Anexo A

Orientaes para coleta, transporte e conservao de amostras


de fezes

Pesquisa de bactrias
O exame a ser realizado a cultura de fezes (coprocultura). Para isso utiliza-se, prin-
cipalmente, a tcnica de swab retal ou fecal em meio de transporte Cary-Blair. Na coleta de
amostras de fezes por swab retal, seguir o roteiro abaixo:
umedecer o swab em soluo siolgica ou gua destilada esterilizadas;
introduzir a extremidade umedecida do swab (2cm) no esfncter retal do paciente,
comprimindo-o, em movimentos rotatrios suaves, por toda a extenso do esfncter;
colocar em meio Cary-Blair ou em gua peptonada alcalina.
Quando a amostra for colocada em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-la, se
possvel, em at 48 horas. Acima desse tempo, manter sob refrigerao, por at 7 dias. No
caso de amostras refrigeradas, respeitar as especicidades de cada agente.
Na coleta de amostras de fezes por swab fecal, seguir o roteiro:
o swab fecal se diferencia do swab retal porque a ponta do swab introduzida dire-
tamente no frasco coletor (sem formol) com fezes do paciente;
esse procedimento deve ser feito at 2 horas aps a coleta no frasco, pois, passado
esse perodo, as bactrias da ora intestinal podem destruir as bactrias patognicas
causadoras da diarreia;
esse swab deve ser acondicionado em meio Cary-Blair ou em gua peptonada alcalina.
Quando colocado em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-lo, se possvel, em at
48 horas. Acima deste tempo, manter sob refrigerao, por at 7 dias. No caso de amostras
refrigeradas, respeitar as especicidades de cada agente.
Recomenda-se a coleta de duas a trs amostras por paciente, desde que haja dispo-
nibilidade de material para coleta e capacidade de processamento laboratorial de todas as
amostras encaminhadas.

Pesquisa de vrus
Indicar que o paciente colete em torno de 5 gramas de fezes in natura e coloque a
amostra em um frasco coletor de fezes sem formol, com tampa rosqueada. impor-
tante que o frasco seja identificado com nome completo do paciente e seja acondi-
cionado em saco plstico.
Conservar em geladeira por at 5 dias; aps esse tempo, conservar em freezer.
Quando o paciente criana, coleta-se material da fralda:
- material slido, coletar com esptula e colocar no frasco coletor;
- material lquido, acondicionar a fralda em saco plstico e encaminhar ao
laboratrio.
O swab retal s indicado em caso de bitos.

271
Guia de Vigilncia em Sade

Pesquisa de parasitos
Deve ser coletada uma quantidade mnima de 20 a 30g de fezes (aproximadamente
a metade de um coletor de 50mL) em frasco coletor de fezes, com tampa rosqueada.
Em neonatos, colher na prpria fralda, evitando o contato das fezes com a urina.
De preferncia, colher as fezes antes da administrao de qualquer medicamento,
uma vez que alguns prejudicam a pesquisa dos parasitos em geral. Esses medica-
mentos so: antidiarreicos, antibiticos, anticidos, derivados de bismuto e de brio,
vaselina e leos minerais.
Antibiticos, como a tetraciclina, afetam a flora intestinal normal, causando dimi-
nuio ou ausncia temporria dos organismos nas fezes, pois esses parasitos se
alimentam de bactrias intestinais. Portanto, o diagnstico s ser seguro de 2 a 3
semanas aps a suspenso do antibitico.
Recomenda-se a coleta em conservante de, no mnimo, 3 amostras em dias alter-
nados ou 5 amostras em dias consecutivos. Para pesquisa de larvas de Strongyloides
stercoralis, trofozotos de protozorios e Blastocystis hominis, h necessidade de ob-
teno de uma ou mais amostras frescas que devem ser encaminhadas imediatamen-
te ao laboratrio clnico.
Para verificar a eficcia da teraputica, um novo exame dever ser realizado 3 a 5
semanas aps o tratamento.
O uso de laxantes s indicado quando h necessidade de confirmar o diagnstico
de amebase, giardase e estrongiloidase, por meio de fezes liquefeitas. Nesse caso, o m-
dico deve prescrever o uso de laxantes e os mais recomendados so os salinos, tais como o
fosfato de sdio e o sulfato de sdio tamponado, pois causam menos danos na morfologia
dos parasitos. Essa prtica indicada para clnicas e hospitais, onde os espcimes fecais so
enviados ao laboratrio imediatamente aps a coleta. Caso a coleta seja feita em casa, enviar
imediatamente todo o contedo de uma evacuao induzida ao laboratrio, ou preservar
uma frao do material com o conservante. Nesse material so pesquisados ovos, larvas,
cistos e trofozotos.

272
Febre Tifoide

FEBRE TIFOIDE
CID 10: A01.0

Caractersticas gerais

Descrio
Doena bacteriana aguda, de distribuio mundial, associada a baixos nveis socioeco-
nmicos, principalmente em reas com precrias condies de saneamento, higiene pessoal
e ambiental.

Sinonmia
Doena das mos sujas.

Agente etiolgico
Salmonella enterica, sorotipo Typhi (S. Typhi), bacilo gram-negativo da famlia Ente-
robacteriaceae.

Reservatrio
O ser humano.

Modo de transmisso
Duas formas de transmisso so possveis:
Direta pelo contato direto com as mos do doente ou portador.
Indireta relacionada gua e aos alimentos, que podem ser contaminados pe-
las fezes ou urina do doente ou portador. A contaminao dos alimentos ocorre,
geralmente, pela manipulao de portadores ou pacientes oligossintomticos (com
manifestaes clnicas discretas).
Os legumes irrigados com gua contaminada, produtos do mar mal cozidos ou crus
(moluscos e crustceos), leite e derivados no pasteurizados, produtos congelados e enlata-
dos podem veicular S. Typhi.
O congelamento no destri a bactria, de modo que sorvetes, por exemplo, podem
ser veculos de transmisso.
A carga bacteriana infectante, experimentalmente estimada, de 106 a 109
bactrias. Infeces subclnicas podem ocorrer com a ingesto de um nmero bem
menor de bactrias.
Fatores extrnsecos aos alimentos, com destaque para aqueles relacionados com o
meio ambiente, tais como temperatura e umidade existentes nos stios de conservao, ar-
mazenamento, produo, comercializao e seu consumo tambm interferem, de modo
significativo, no crescimento e viabilidade de S. Typhi.
Classificao de alguns alimentos segundo risco de contaminao por S. Typhi:
Alto risco leite cru, moluscos, mexilhes, ostras, pescados crus, hortalias, legu-
mes e frutas no lavadas e gua no potvel.

273
Guia de Vigilncia em Sade

Mdio risco alimentos intensamente manipulados logo aps o cozimento ou re-


quentados e massas.
Baixo risco alimentos cozidos que so consumidos imediatamente, verduras fer-
vidas, alimentos secos e carnes cozidas ou assadas.

Perodo de incubao
Normalmente, de uma a 3 semanas (em mdia, duas semanas), a depender da dose
infectante.

Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade ocorre enquanto os bacilos estiverem sendo eliminados nas fezes
ou na urina, o que, geralmente, acontece desde a 1a semana da doena at o fim da convales-
cena. Cerca de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos at 3 meses aps o incio
da doena. Alm disso, de 2 a 5% dos pacientes transformam-se em portadores crnicos,
aps a cura. Estes so de extrema importncia por constiturem o nico elo da cadeia de
transmisso da doena. Tanto entre os doentes, quanto entre os portadores, a eliminao da
S. Typhi costuma ser intermitente.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


A suscetibilidade geral.
Indivduos com acloridria gstrica, idosos e imunodeprimidos so mais vulnerveis.
A imunidade adquirida aps a infeco ou a vacinao no definitiva.

Manifestaes clnicas

Os sinais e sintomas clssicos so febre alta, cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal,
anorexia, dissociao pulso/temperatura, constipao ou diarreia, tosse seca, rosolas tfi-
cas (manchas rosadas no tronco achado raro) e hepatoesplenomegalia.

Complicaes

Enterorragia
Complicao da 3a semana de doena que ocorre em cerca de 3 a 10% dos casos. A
quantidade de perda sangunea varivel e pode ser volumosa.
Quando macia, observa-se queda sbita da temperatura, palidez, colapso circula-
trio, agitao, sensao de sede intensa (sinais de choque hipovolmico). Detectar
os sinais de choque hipovolmico precocemente essencial para o manuseio clnico
desta complicao.
A colorao do sangue pode variar, dependendo do intervalo de tempo decorrido
entre o sangramento e a sua eliminao.

Perfurao intestinal
a complicao mais temida, em virtude da gravidade.

274
Febre Tifoide

Ocorre em 3% dos casos, surgindo por volta do 20o dia da doena, particularmente,
nas formas graves e tardiamente diagnosticadas.
Caracteriza-se por dor sbita na fossa ilaca direita, seguida por distenso e hiperes-
tesia abdominal.
Os rudos peristlticos diminuem ou desaparecem, a temperatura decresce rapida-
mente, o pulso acelera, podendo surgir vmitos.
O doente apresenta-se ansioso e plido.
Em poucas horas, surgem sinais e sintomas de peritonite.
As dores ento atingem todo o abdome, surgem vmitos biliosos ou em borra de
caf, sudorese fria e respirao curta.
Desaparece a macicez heptica.
A imagem radiolgica de pneumoperitnio indicativa de perfurao de vscera
oca; no entanto, sua ausncia no afasta o diagnstico.

Outras complicaes digestivas


Colecistite, ulcerao de clon, estomatites, parotidites, pancreatite e abscessos espl-
nicos ou hepticos.

Demais complicaes
Outros rgos tambm podem manifestar complicaes das mais variadas:
Corao miocardite tfica decorrente da toxemia, constituindo causa de bito em
virtude da insuficincia cardaca, inicialmente direita e, posteriormente, global.
Complicaes vasculares flebites que surgem nos casos de evoluo mais prolongada.
Sistema nervoso encefalites (formas bulbares, cerebelares e corticais), podendo
ocorrer alteraes psquicas, como meningite purulenta e neurite perifrica.
Rins leses glomerulares. Raramente observa-se proteinria e hematria transitria.
Ossos e articulaes processos de periostites, ostetes, osteomielites, monoartrites
e poliartrites.
Outras complicaes menos frequentes miosite, iridociclite e coriorretinite.

Diagnstico

Diagnstico clnico-epidemiolgico
Caso clinicamente compatvel, com associao epidemiolgica a um caso confirmado
por critrio laboratorial e/ou a uma regio endmica.

Diagnstico laboratorial
realizado atravs de: isolamento e identificao do agente etiolgico, nas diferentes
fases clnicas, a partir do sangue (hemocultura), fezes (coprocultura), e em menor escala
aspirado medular (mielocultura) e urina (urocultura). O diagnstico tambm pode ser re-
alizado pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR).
Hemocultura apresenta maior positividade nas duas semanas iniciais da doena
(75%, aproximadamente), devendo o sangue ser colhido, de preferncia, antes que o

275
Guia de Vigilncia em Sade

paciente tenha tomado antibitico. Recomenda-se a coleta de duas a 3 amostras, no


havendo necessidade de intervalos maiores que 30 minutos entre elas.
Coprocultura a pesquisa da S. Typhi nas fezes indicada a partir da 2a at a 5
semana da doena, assim como no estgio de convalescena e na pesquisa de porta-
dores. No estado de convalescena, indicada a coleta de amostras do material com
intervalos de 24 horas. No caso da suspeita de portadores assintomticos, particular-
mente aqueles envolvidos na manipulao de alimentos, recomenda-se a coleta de 7
amostras sequenciadas.
Mielocultura trata-se do exame mais sensvel (90% de sensibilidade). Alm disso,
apresenta a vantagem de se mostrar positivo mesmo na vigncia de antibioticotera-
pia prvia. As desvantagens so o desconforto para o doente, por ser um procedi-
mento invasivo, e a necessidade de pessoal mdico com treinamento especfico para
o procedimento de puno medular, por se tratar de processo de alta complexidade.
Urocultura tem valor diagnstico limitado; a positividade mxima ocorre na 3
semana de doena.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com todas as doenas entricas de diversas etiologias, como, por exem-
plo, Salmonella entrica sorotipo Paratyphi A, B, C, Yersinia enterocoltica, entre outras.
Devido ao quadro clnico inespecfico, doenas como pneumonias; tuberculose (pul-
monar, miliar, intestinal, meningoencefalite e peritonite); meningoencefalites; septicemia
por agentes piognicos; colecistite aguda; peritonite bacteriana; forma toxmica de esquis-
tossomose mansnica; mononucleose infecciosa; febre reumtica; doena de Hodgkin; abs-
cesso heptico; abscesso subfrnico; apendicite aguda; infeco do trato urinrio; leptospi-
rose; malria; toxoplasmose; tripanossomase e endocardite bacteriana devem fazer parte
do diagnstico diferencial.

Tratamento

O tratamento , geralmente, ambulatorial, reservando-se a hospitalizao para os ca-


sos mais graves.

Especfico

Cloranfenicol
Adultos 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a dose mxima de 4g/dia.
Crianas 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a dose mxima de 3g/dia.
A via de administrao preferencial a oral.
Quando os doentes tornam-se afebris, o que em geral ocorre a partir do 5 dia de tratamen-
to, as doses do cloranfenicol devem ser reduzidas para 2g/dia (adultos) e 30mg/kg/dia (crianas).
O tratamento mantido por 15 dias aps o ltimo dia de febre, perfazendo um mxi-
mo de 21 dias.

276
Febre Tifoide

Nos doentes com impossibilidade de administrao por via oral deve ser utilizada a
via parenteral.

Eventos adversos h possibilidade de toxicidade medular, que pode se manifestar sob a


forma de anemia (dose dependente) ou, raramente, de anemia aplstica (reao idiossincrsica).
No h evidncias de que exista resistncia da S. Typhi ao cloranfenicol no Brasil. Os
insucessos teraputicos no devem ser atribudos resistncia bacteriana, sem comprovao
laboratorial e sem antes se afastar outras causas.

Ampicilina
Adultos 1.000 a 1.500mg/dose, via oral, de 6 em 6 horas, at dose mxima de 6g/dia.
Crianas 100mg/kg/dia, via oral, de 6 em 6 horas.
A administrao oral prefervel parenteral. A durao do tratamento de 14 dias.

Amoxicilina
Adultos 3g/dia, via oral, de 8 em 8 horas.
Crianas 100 mg/kg/dia, via oral, de 8 em 8 horas.
A durao do tratamento de 14 dias. Com o uso deste antimicrobiano, poder haver
maior frequncia de intolerncia gastrointestinal.

Quinolonas
H, pelo menos, duas quinolonas com eficcia comprovada contra a S. Typhi: a cipro-
floxacina e a ofloxacina.
So contraindicadas para crianas e gestantes.
No Brasil, estas drogas esto particularmente indicadas para casos comprovados de
resistncia bacteriana aos antimicrobianos tradicionalmente utilizados.
Provavelmente, so as melhores opes para os portadores de HIV ou aids.

Ciprofloxacina
Adultos 500mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias. Caso no seja
possvel a via oral, utilizar a via endovenosa, na dose de 200mg, de 12 em 12 horas.

Ofloxacina
Adultos 400mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas ou 200 a 400mg/dose, via oral,
de 8 em 8 horas. A durao do tratamento de 10 a 14 dias.

Ceftriaxona
1 a 2g via intramuscular ou endovenosa em dose nica.

Os pacientes devem receber adequado tratamento de suporte. Convm atentar para o


aparecimento de complicaes graves, como hemorragia e perfurao intestinal, pois,
para a ltima, a indicao cirrgica imediata.

277
Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento especfico para o estado de portador


Preconiza-se a utilizao de ampicilina ou amoxicilina, nas mesmas doses e frequncia
para tratamento do paciente.
Aps 7 dias do trmino do tratamento, iniciar a coleta de 3 coproculturas, com inter-
valos de 30 dias entre elas. Se o portador for manipulador de alimentos, realizar coprocul-
tura uma vez por semana, durante 3 semanas. Caso uma delas seja positiva, essa srie pode
ser suspensa e o indivduo deve ser novamente tratado, de preferncia, com uma quinolona
(ciprofloxacina 500mg), via oral, de 12 em 12 horas, durante 4 semanas, e orientado quanto
ao risco que ele representa para os seus comunicantes e para a comunidade. O tempo ideal
de tratamento para portadores crnicos ainda no est bem definido. Pacientes com litase
biliar ou anomalias biliares, que no respondem ao tratamento com antimicrobianos, de-
vem ser colecistectomizados.
Na salmonelose septicmica prolongada, as salmonelas tm nos helmintos um local
favorvel para sua proliferao. De modo geral, o tratamento antiesquistossomtico, ao er-
radicar a helmintase, faz cessar a septicemia e promove a cura da salmonelose.

Caractersticas epidemiolgicas

No Brasil, a febre tifoide ocorre sob a forma endmica, com superposio de epide-
mias, especialmente nas regies Norte e Nordeste, refletindo as condies de vida de suas
populaes.
Tem-se verificado uma tendncia de declnio nos coeficientes de incidncia e letalida-
de da doena.
A doena acomete com maior frequncia a faixa etria entre 15 e 45 anos de idade em
reas endmicas. A taxa de ataque diminui com a idade.

Vigilncia epidemiolgica

Objetivos
Reduzir a incidncia e a letalidade.
Impedir ou dificultar a propagao da doena.
Controlar surtos.

Definio de caso

Suspeito

Critrio clnico
Indivduo com febre persistente, acompanhada ou no de um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas:
cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal, anorexia, dissociao pulso/temperatura,
constipao ou diarreia, tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no tronco
achado raro) e hepatoesplenomegalia.

278
Febre Tifoide

Confirmado

Critrio clnico-laboratorial
Indivduo que apresente achados clnicos compatveis com a doena, alm de isola-
mento de S. Typhi ou deteco pela tcnica de PCR.

Critrio clnico-epidemiolgico
Indivduo com quadro clinicamente compatvel e com vnculo epidemiolgico ao caso
confirmado por critrio laboratorial.

Portador
Indivduo que, aps enfermidade clnica ou subclnica, continua eliminando bacilos.

bito
Ser considerado bito por febre tifoide aquele em que:
os achados clnicos forem compatveis com a doena e houver isolamento da S.
Typhi (incluindo cultura da bile e da medula ssea, obtidas durante autpsia) ou
deteco pela tcnica de PCR;
os achados clnicos forem compatveis e houver vnculo epidemiolgico com um
caso confirmado por critrio laboratorial.

Descartado
Caso que no se enquadra nas definies de caso confirmado.

Notificao
A febre tifoide uma doena de notificao compulsria. Todo caso suspeito deve ser
notificado em at 7 dias e registrado no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao da Febre Tifoide.

Investigao
Consiste em um estudo de campo, realizado a partir de casos (comprovados ou sus-
peitos) e de portadores. Tem como objetivo avaliar a sua ocorrncia do ponto de vista de
suas implicaes para a sade coletiva e deve conduzir sempre que possvel : confirmao
diagnstica; determinao das caractersticas epidemiolgicas da doena; identificao das
causas do fenmeno e orientao sobre as medidas de controle adequadas.

Roteiro da investigao

Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos a dados gerais, notificao individual e residncia,
que constam na Ficha de Investigao da Febre Tifoide do Sinan.

279
Guia de Vigilncia em Sade

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


Para confirmar a suspeita diagnstica
- Registrar os dados da histria clnica, sinais e sintomas.
- Verificar se j foi coletado e encaminhado material para exame diagnstico (fezes,
sangue, urina) e se houve uso prvio de antibitico.
- Determinar as provveis fontes de infeco.
- Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais
especficos.
Para identificao da rea de transmisso
- Pesquisar a existncia de casos semelhantes, na residncia, no local de trabalho e
de estudo ou outros estabelecimentos e instituies coletivas, dentre outros.
- Proceder busca ativa de casos na rea.
- Identificar os comunicantes e, entre estes, pesquisar portadores mediante realiza-
o de coprocultura.
Coleta e remessa de material para exames
- Deve ser providenciada a coleta de amostras clnicas, de gua e alimentos suspei-
tos, o mais precocemente possvel. da responsabilidade dos profissionais da vi-
gilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais ou de referncia viabilizar,
orientar ou mesmo proceder a essas coletas.
- As medidas de controle e outras atividades da investigao devem ser desenca-
deadas imediatamente suspeio de casos de febre tifoide, mesmo antes dos
resultados dos exames, muito embora sejam imprescindveis para confirmao
de casos e para nortear o encerramento das investigaes.

Encerramento de caso
O caso de febre tifoide deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso.

Medidas de preveno e controle

Medidas de saneamento
Por ser uma doena de veiculao hdrica, o controle da febre tifoide est intimamente
relacionado ao desenvolvimento adequado do sistema de saneamento bsico, principalmente
em relao ao fornecimento de gua potvel, em quantidade suficiente, e adequada mani-
pulao dos alimentos. Na ausncia de rede pblica de gua e esgoto, a populao deve ser
orientada sobre como proceder em relao ao abastecimento de gua e ao destino de dejetos.

Sistema pblico de abastecimento de gua


Realizar a limpeza e desinfeco dos reservatrios de distribuio, sempre que
necessrio.
Manter presso positiva na rede de distribuio de gua.

280
Febre Tifoide

Reparar possveis pontos de contaminao (rachaduras, canalizaes abertas,


entre outros).
Realizar periodicamente anlise bacteriolgica da gua.

Sistema individual de abastecimento de gua (poos, cisternas, minas)


Proceder limpeza e desinfeco do sistema, fazendo a desinfeco da gua.

Imunizao
Utilizam-se 2 tipos de vacina contra a febre tifoide (Quadro 1), mas esta no a
principal forma para o controle. Portanto, no recomendada em situaes de surto e de
calamidade.

Quadro 1 Tipos de vacina, esquemas bsicos de vacinao contra febre tifoide e


eventos adversos ps-vacinais mais comuns

Esquema bsico Eventos


Tipo de vacina Apresentao Reforo Conservao
de vacinao adversosa
Uma dose (3
cpsulas), via Desconforto
Vacina oral, a partir dos abdominal,
Frascos unidos,
composta de 5 anos de idade. Uma dose a nuseas, vmitos, Entre 2 e 8C.
contendo 3
bactria viva Administrar, sob cada 5 anos febre, dor de
cpsulas
atenuada superviso, em cabea e erupes
dias alternados: cutneas O
1, 3 e 5 dias congelamento
provoca a
Frascos de uma, perda de
20 ou 50 doses, Uma dose Nas situaes potncia
Febre, dor de
a depender (0,5mL), de exposio
Vacina cabea e eritema
do laboratrio subcutnea, a contnua,
polissacardica no local da
produtor partir dos 2 anos revacinar a
aplicao
de idade cada 2 anos

a
Reaes locais e sistmicas so relativamente comuns, manifestando-se nas primeiras 24 horas e regredindo, geralmente, nas primeiras
48 horas depois da aplicao da vacina.

As vacinas disponveis no possuem alto poder imunognico e a imunidade conferida


de curta durao. So indicadas apenas para trabalhadores que entram em contato com
esgoto ou em outras situaes especficas de exposio a condies de risco elevado.

Aes de educao em sade


Destacar os hbitos de higiene pessoal, principalmente a lavagem correta das mos.
Esse aspecto fundamental entre pessoas que manipulam alimentos e trabalham na aten-
o a pacientes e crianas.
Observar cuidados na preparao, manipulao, armazenamento e distribuio de ali-
mentos, bem como na pasteurizao ou ebulio do leite e produtos lcteos.

Medidas referentes aos dejetos


Orientar a populao quanto:
importncia da limpeza e reparo de fossas.

281
Guia de Vigilncia em Sade

ao uso correto de fossas spticas e poos absorventes, em locais providos de rede


de gua.

Medidas referentes aos alimentos


Alguns procedimentos devem ser adotados, de modo a evitar a transmisso da febre
tifoide a partir da ingesto de alimentos contaminados. Entre eles, destacam-se:
a origem da matria-prima ou do produto alimentcio e datas de produo devem
ser conhecidas, e estas devem estar dentro do prazo de validade;
o armazenamento do alimento deve ocorrer em condies que confiram proteo
contra a contaminao e reduzam, ao mximo, a incidncia de danos e deteriorao;
a manipulao do alimento deve ocorrer em locais que tenham implantado as boas
prticas de fabricao (RDC n 216, de 15 de setembro de 2004 da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria Anvisa), e ser feita por indivduos com bons hbitos de
higiene, que no sejam portadores de S. Typhi e nem apresentem doena diarreica;
realizar coprocultura como exame admissional para indivduos que manipulam ali-
mentos e que apresentarem doena diarreica aguda;
o preparo dever envolver processos e condies que evitem a presena de S. Typhi
no alimento pronto para consumo;
os utenslios e equipamentos utilizados na produo de alimentos devem estar cui-
dadosamente higienizados, para evitar a contaminao do produto;
a conservao do produto alimentcio acabado e pronto para consumo deve ocorrer
em ambientes especiais (com refrigerao), para que sejam mantidas as suas carac-
tersticas e seja evitada a proliferao de microrganismos;
o alimento pronto para consumo dever ser armazenado e transportado em condi-
es tais que evitem a possibilidade de sua contaminao.

Medidas gerais
Orientar sobre a importncia da:
limpeza e desinfeco das caixas dgua de instituies pblicas (escolas, creches, hos-
pitais, centros de sade, asilos, presdios ), a cada 6 meses, ou com intervalo menor, se
necessrio;
limpeza e desinfeco das caixas dgua domiciliares, a cada 6 meses, ou com intervalo
menor, se necessrio;
fervura e clorao da gua, pela populao.

Bibliografia

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual integrado de Febre


Tifoide. Braslia, 2008. 92 p.

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Infeco pelo HIV e Aids

CAPTULO 4

Infeco pelo HIV e Aids


Hepatites Virais
Sfilis Adquirida e em Gestantes
Sfilis Congnita

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Guia de Vigilncia em Sade

284
Infeco pelo HIV e Aids

INFECO PELO HIV E AIDS


CID 10 Infeco pelo HIV: Z21; B20-B24, Aids: B20; B21; B22; B24,
Gestante HIV: Z21 e Criana exposta ao HIV: Z20.6

Caractersticas gerais

Descrio
A infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e sua manifestao clnica
em fase avanada, ou sndrome da imunodeficincia adquirida (aids), ainda representam
um problema de sade pblica de grande relevncia na atualidade, em funo do seu car-
ter pandmico e de sua transcendncia.
Os indivduos infectados pelo HIV, sem tratamento, evoluem para uma grave disfun-
o do sistema imunolgico, medida que vo sendo destrudos os linfcitos T CD4+, uma
das principais clulas alvo do vrus.
A histria natural dessa infeco vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia
antirretroviral (TARV), iniciada no Brasil em 1996, resultando em aumento da sobrevida
dos pacientes, mediante reconstituio das funes do sistema imunolgico e reduo de
doenas secundrias.

Sinonmia
HIV: vrus da aids, vrus da imunodeficincia humana.
Aids: Sida, doena causada pelo HIV, sndrome da imunodeficincia adquirida.

Agentes etiolgicos
HIV-1 e HIV-2 so retrovrus da famlia Lentiviridae. Pertencem ao grupo dos
retrovrus citopticos e no oncognicos, necessitando, para se multiplicar, de uma enzima
denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do cido ribonucleico
(RNA) viral para uma cpia do cido desoxirribonucleico (DNA), que pode ento se
integrar ao genoma do hospedeiro. Esses vrus so bastante lbeis no meio externo, sendo
inativados por uma variedade de agentes fsicos (calor) e qumicos (hipoclorito de sdio,
glutaraldedo).

Reservatrio
O ser humano.

Modo de transmisso
O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreo vaginal), pelo sangue
(via parenteral e de me para filho) e pelo leite materno.
Desde o momento de aquisio da infeco, o portador do HIV transmissor.
A transmisso pode ocorrer mediante: relaes sexuais desprotegidas; utilizao de
sangue ou seus derivados no testados ou no tratados adequadamente; recepo de rgos

285
Guia de Vigilncia em Sade

ou smen de doadores no testados; reutilizao e compartilhamento de seringas e agulhas;


acidente ocupacional durante a manipulao de instrumentos perfurocortantes contamina-
dos com sangue e secrees de pacientes.
A transmisso vertical (de me para filho) pode ocorrer durante a gestao, o parto e
a amamentao.

Os indivduos com infeco muito recente (infeco aguda) ou imunossupresso


avanada tm maior concentrao do HIV no sangue (carga viral alta) e nas secrees
sexuais, aumentando a transmissibilidade do vrus.
Outros processos infecciosos e inflamatrios favorecem a transmisso do HIV,
especialmente a presena das doenas sexualmente transmissveis (DST).

Perodo de incubao
O tempo entre a infeco pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase agu-
da, denominada sndrome retroviral aguda (SRA), de 1 a 3 semanas.

Perodo de latncia
Aps a infeco aguda, o tempo de desenvolvimento de sinais e sintomas da aids em
mdia de 10 anos. Entretanto, sinais e sintomas de imunodeficincia associada infeco
pelo HIV, no aids, podem aparecer com tempo de latncia varivel aps a infeco aguda.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


A suscetibilidade geral, tendo em vista os vrios modos de transmisso e
transmissibilidade.
A vulnerabilidade de indivduos e populaes ao HIV fruto da combinao de mui-
tos fatores, ligados a questes de gnero, raa e etnia, orientao sexual, renda, escolaridade,
regio geogrfica de moradia e faixa etria.
No Brasil os homens que fazem sexo com homens (HSH), as mulheres profissionais do
sexo, travestis/transexuais e usurios de drogas (UD) podem ser considerados populaes
mais vulnerveis.

Manifestaes clnicas

Infeco aguda
Esta fase da doena tambm chamada de sndrome retroviral aguda ou infeco pri-
mria, e se manifesta clinicamente em pelo menos 50% dos pacientes. O diagnstico desta
fase pouco realizado, devido ao baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retros-
pectivo. A infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, quanto por resposta
imune intensa e rpida queda na contagem de linfcitos T CD4+ de carter transitrio.
Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle
da viremia nesta fase da infeco.

286
Infeco pelo HIV e Aids

Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As ma-


nifestaes clnicas podem variar, desde quadro gripal at uma sndrome que se assemelha
mononucleose. Os pacientes podem apresentar sintomas de infeco viral, como febre,
adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, exantema maculopapular eritematoso; ulceraes
mucocutneas, envolvendo mucosa oral, esfago e genitlia; hiporexia, adinamia, cefaleia,
fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e vmitos. Alguns pacientes, ain-
da, podem apresentar candidase oral, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e
sndrome de Guillain-Barr. A sndrome retroviral aguda autolimitada e a maior parte dos
sinais e sintomas desaparece em 3 a 4 semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem
persistir por vrios meses.

Fase assintomtica
A infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, pode du-
rar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas clnicos so mnimos ou inexistentes. Os
exames sorolgicos para o HIV so reagentes e a contagem de linfcitos T CD4+ pode estar
estvel ou em declnio. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generali-
zada persistente, flutuante e indolor.

Fase sintomtica inicial


O portador da infeco pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecficos
de intensidade varivel, alm de processos oportunistas de menor gravidade, conhecidos
como complexo relacionado aids (ARC). So indicativos de ARC a candidase oral, testes
de hipersensibilidade tardia negativos e a presena de mais de um dos seguintes sinais e sin-
tomas, com durao superior a 1 ms, sem causa identificada: linfadenopatia generalizada,
diarreia, febre, astenia, sudorese noturna e perda de peso superior a 10%.

HIV/nefropatia associada
Alteraes da funo renal relacionadas imunodeficincia incluem distrbios hidro-
eletrolticos, glomerulopatias, e at a doena renal crnica (DRC).

Aids/doenas oportunistas
Uma vez agravada a imunodepresso, o portador da infeco pelo HIV apresenta
infeces oportunistas (IO), causadas por microrganismos no considerados usualmente
patognicos, ou seja, no capazes de desencadear doena em pessoas com sistema imune
normal. No entanto, microrganismos normalmente patognicos tambm podem, eventual-
mente, causar IO. Porm, nessa situao, as infeces necessariamente assumem um carter
de maior gravidade ou agressividade, para serem consideradas oportunistas (ver seo De-
finio de casos).

Aids/tumores associados
Sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical.

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Guia de Vigilncia em Sade

Alteraes neurolgicas induzidas pelo HIV


O HIV apresenta um neurotropismo bastante acentuado, levando, frequentemen-
te, ao aparecimento de manifestaes neurolgicas, tais como encefalopatia e neuropa-
tia perifrica, particularmente nas fases mais avanadas da infeco.

Complicaes

Alm das IO, tumores, nefropatia e alteraes neurolgicas descritas acima, a infeco
pelo HIV pode agravar o prognstico e a progresso de outras doenas transmissveis em
caso de coinfeco (tuberculose, hepatites virais, sfilis, entre outras).

Diagnstico

Diagnstico laboratorial
A doena pode ou no ter expresso clnica logo aps a infeco, sendo importante
que o profissional saiba conduzir a investigao laboratorial aps a suspeita de risco de
infeco pelo HIV. Alm disso, imprescindvel reconhecer a diferena entre a janela imu-
nolgica e a soroconverso.
Enquanto a janela imunolgica o perodo de tempo entre a exposio ao
vrus at que a deteco por marcadores virais ou antivirais se tornem detectveis, a
soroconverso o perodo que denota o processo de desenvolvimento de anticorpos
contra um patgeno especfico.
Considera-se adequado trabalhar com o perodo mdio de janela imunolgica de 30
dias, pois nele a maioria dos indivduos apresentar resultados positivos nos conjuntos de
testes diagnsticos para a deteco da infeco pelo HIV. Deve-se considerar, entretanto,
que muitos fatores podem contribuir para que esse tempo no seja estabelecido para todos
os indivduos, pois a soroconverso individualizada, existindo, ainda, os soroconversores
lentos. Caso no ocorra a soroconverso no intervalo de 30 dias, o indivduo deve ser con-
siderado como no infectado.

Diagnstico da infeco pelo HIV


em crianas com idade menor ou igual a 18 meses
A identificao precoce da criana infectada verticalmente essencial para o incio da
terapia antirretroviral, para a profilaxia das infeces oportunistas e o manejo das intercor-
rncias infecciosas e dos distrbios nutricionais.
Ser considerada infectada a criana com 18 meses ou menos quando se obtiver resul-
tado detectvel em duas amostras obtidas em momentos diferentes, testadas pelos seguintes
mtodos:
quantificao do RNA viral plasmtico carga viral;
deteco do DNA pr-viral e carga viral.
A carga viral, para fins diagnsticos em crianas com idade inferior a 18 meses, deve
ser feita considerando as indicaes a seguir.

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Infeco pelo HIV e Aids

A primeira carga viral deve ser colhida com 4 semanas de vida ou