LAPORAN AUDIT INTERNAL UKP

PUSKESMAS KEBOAN KABUPATEN JOMBANG

TAHUN 2016

I. Latar Belakang
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan
melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang
berujung pada penarikan kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang berorientasi
pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar
yang telah disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan.
Audit merupakan proses yang sistematis, mandiri, dan terdokumentasi untuk
memperoleh bukti audit dan menilai secara objektif untuk menentukan sejauh mana
kriteria audit telah dipenuhi. Kriteria audit adalah kriteria yang digunakan untuk
melakukan audit berdasarkan standar yang digunakan dalam penilaian audit. Dengan
adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi
masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan
maupun sistem manajemen.
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal.
Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang
menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem
pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal
yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan
standar akreditasi yang digunakan.

II. Tujuan audit

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan
kinerja pelayanan Admen, UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan
mutu dan kinerja

III. Lingkup audit

Pelayanan UKP:

1. Loket/ Pendaftaran

2. Poli Umum/ BP

3. Poli Gigi

4. UGD

1
 5. Poli KIA/ KB

6. Poli Gizi

7. Kamar Obat

8. Laboratorium

IV. Objek audit:

1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

3. Capaian kinerja pelayanan

4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Standar/Kriteria yang digunakan

1. Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)

2. SOP yang prioritas

3. Standar kinerja (standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran
keselamatan pasien)

4. Standar akreditasi (misalnya: pelayanan pengobatan, pelayanan UGD, pelayanan

laboratorium, pelayanan farmasi, pelayanan gizi, dsb)

VI. Auditor
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang terdiri dari:

Ketua : dr. Tita Rifatul Mahmudah

Sekeretaris : Aviolita Brilian Sari, Amd.Keb

Anggota : Aminatiningsih, Amd.Kep

Udi Astuti, Amd.Kep

VII. Proses Audit

- Dilaksanakan pada bulan Oktober-November 2016 sesuai dengan rencana audit
(terlampir)

- Bertempat di unit masing-masing

- Menggunakan metode wawancara, telaah dokumen, dan pengamatan langsung

2
 - Menggunakan cek list atau daftar tilik sesuai metode yang digunakan (terlampir )

VIII. Hasil dan analisa hasil audit

Hasil audit dari masing-masing program secara singkat sebagai berikut, dengan
analisa dari berbagai temuan yang ada (terlampir):
1. Poli Umum / BP

Target waktu pelayanan yang kurang sesuai (> 5 menit)

Pengkajian pasien kurang sesuai dengan standar

2. Poli Gigi

Belum ada perawat gigi di poli gigi

Peralatan di poli gigi kurang lengkap

3. UGD

Perawat yang bertugas di UGD dan rawat inap kurang

Peralatan di UGD kurang lengkap
Pelaksanaan tindakan penjahitan luka kurang sesuai SOP
Pelaksanaan tindakan pemasangan infus kurang sesuai SOP

4. Poli Gizi

Belum ada pemberian gizi pada pasien rawat inap

Belum ada pengawasan terhadap pemberian gizi pasien rawat inap
Petugas gizi yang ada belum terlibat dalam visite pasien rawat inap
SDM di Poli Gizi tidak sesuai standar kompetensi

5. Unit Obat

Jumlah petugas di unit obat kurang

Pemantauan depo obat di unit lain (UGD) kurang rutin
Penanganan obat kadaluarsa beum sesuai standar
Belum dilakukan pengajuan obat insidental jika persediaan obat habis di
pertengahan bulan

6. Laboratorium

Jumlah petugas di unit laboratorium kurang

Penyimpanan reagen laboratorium kurang sesuai
Peralatan di laboratorium kurang lengkap

7. Loket/ Pendaftaran

3
 Pengisian identitas pada rekam medis kurang lengkap

8. Poli KIA/ KB

Kunjungan ANC (terpadu) yang rendah

Blangko format MTBS kadang tidak diisi
Pengisian blangko format MTBS kurang lengkap
Data kunjungan dan penyakit pada MTBS belum dipetakan/ divisualisasikan
Belum ada jadwal jaga di poli KIA

IX. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan
auditee
No Program Rekomendasi Batas Waktu

1 Poli umum a. Melakukan pemeriksaan yang efektif 1 minggu

dan membuat daftar kode diagnosa
tersering yang up to date

b. Menanyakan riwayat penyakit keluarga 1 minggu

yang memiliki penyakit yang sama dan
mencatat dalam rekam medis

2 Poli Gigi a. Mengusulkan tenaga perawat gigi ke 1 minggu

Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang

b. Mengajukan kebutuhan peralatan ke 1 bulan

bendahara JKN

3 UGD a. Mengusulkan tenaga perawat tambahan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten 1 minggu
Jombang

b. Mengajukan kebutuhan peralatan ke

1 bulan
bendahara JKN

c. Melakukan KIE (jenis tindakan,

manfaat, resiko, dan komplikasi) 1 minggu
sebelum melakukan tindakan

d. Melakukan pencatatan tanggal

pemasangan infus di setiap pasien yang 1 hari
mendapat tindakan infus

4 Poli Gizi a. MOU dengan catering luar untuk

1 bulan
pemberian gizi pasien rawat inap

b. Membuat SOP Pengawasan

3 hari
Pemberian Gizi pasien rawat inap

4
 c. Mengajukan pelatihan pemberian
1 minggu
gizi untuk petugas gizi yang ada

d. Mengusulkan tenaga petugas gizi ke

Dinas Kesehatan Kabupaten 1 minggu
Jombang

5 Kamar Obat a. Mengusulkan tenaga apoteker 1orang ke

1 minggu
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

b. Membuat buku pemantauan obat harian

2 minggu
yang dilaksanakan oleh petugas obat

c. Membuat pengajuan penanganan obat

kadaluarsa ke dinas kesehatan, dan jika
2 minggu
memisahkan penyimpanan obat yg
kadaluarsa tersebut

d. Melakukan pengajuan obat insidental

mulai bulan depan jika terdapat obat 3 minggu
yang habis di pertengahan bulan

e. Membuat etiket obat 1 minggu

6 Laboratorium a. Mengusulkan tenaga laboratorium ke

1 bulan
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

b. Membuat SOP pengelolaan reagen

c. Memperbaiki penyimpanan reagen di 2 minggu
laboratorium

d. Mengajukan kebutuhan peralatan ke

1 bulan
bendahara JKN dan bendahara Barang

7 Loket/ Mengisi identitas pada rekam medis 1 bulan

Pendaftaran secara lengkap

8 Poli KIA/ KB a. Melengkapi kantong kehamilan dari

1 minggu
masing-masing desa

b. Membuat jadwal petugas di poli KIA

dan mengingatkan petugas untuk selalu 1 minggu
mengisi form MTBS

c. Melengkapi form MTBS yang ada 2 minggu

d. Membuat grafik kunjungan dan grafik

2 minggu
penyakit MTBS

e. Mengingatkan kembali petugas untuk

selalu siap jika ada pasien dating ke poli
1 minggu
KIA, meskipun memiliki tugas
tambahan yang lain

5
 Lampiran 1

DAFTAR TILIK UNIT POLI UMUM/ BP

A. Target Waktu Pelayanan di BP

No Tanggal Nama Pasien Waktu pelayanan < 5 Keterangan

pelayanan menit
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

Pertanyaan terbuka:

Menurut Anda, kendala apa saja yang menyebabkan pelayanan lama (> 5 menit)?..............................

B. Menilai Kesesuaian Pengkajian Pasien dengan Standar

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Petugas memanggil pasien sesuai urutan buku masuk,

2 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis,
3 Jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan unit pendaftaran,
4 Petugas melakukan anamnesa yang meliputi:
a. Keluhan yg dirasakan pasien saat ini
b. Berapa lama keluhan dirasakan

6
 c. Riwayat penyakit sebelumnya
d. Riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan
e. Riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang
sama dengan pasien dalam satu rumah
f. Riwayat alergi khususnya alergi obat
5 Petugas melakukan pemeriksaan fisik
6 Petugas membuat rencana terapi
7 Petugas mencatat hasil kajian dalam rekam medik pasien
Jumlah

7
 DAFTAR TILIK UNIT POLI GIGI

A. Telaah Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan perawat gigi

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah terdapat tenaga perawat gigi di poli gigi?

2 Apakah petugas di poli gigi tersebut sesuai dengan persyaratan
kompetensi yang ada?
3 Apakah sudah ada SK pendelegasian wewenang dari dokter gigi
kepada petugas tersebut?
4 Apakah sudah dilakukan pengusulan tenaga perawat gigi yang sesuai
dengan persyaratan kompetensi?

Jumlah

B. Menilai kelengkapan sarana poli gigi sesuai standar

(sesuai Permenkes no 75 tahun 2014)

C. Menilai waktu buka pelayanan poli gigi

No Hari/ tanggal Jam buka layanan (08.00-11.30) Ket

Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah

8
 DAFTAR TILIK WAWANCARA UGD

A. Jumlah petugas di UGD

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah jumlah perawat yang bertugas di UGD sudah sesuai standar

(Rasio jumlah total perawat dengan jumlah tempat tidur 1:2 sesuai
Standar Puskesmas rawat inap)?
2 Jika jumlah petugas kurang, apakah sudah dilakukan pengusulan/
pengajuan petugas tambahan?
3 Apakah dengan jumlah petugas saat ini dirasa mencukupi untuk
melaksanakan seluruh uraian tugas yang ada?
Jumlah

B. Menilai kesesuaian pelaksanaan tindakan penjahitan luka dengan standar

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Pasien luka dibawa ke ruang UGD,

2 Petugas menjelaskan kepada pasien dana tau keluarga mengenai
tindakan yang akan dilakukan, manfaat, resiko, dan komplikasi
serta akibat jika tindakan tidak dilakukan
3 Petugas mempersiapkan alat anestesi lokal dan alat hecting yang
sudah disterilkan,
4 Petugas memposisikan pasien sesuai bagian tubuh yang akan
dilakukan tindakan
5 Petugas mencuci tangan dan menggunakan alat pelindung diri
(handscoen steril, masker, dll sesuai kebutuhan)
6 Petugas melakukan antiseptik pada daerah luka,
7 Petugas memasang duk steril di daerah yang akan dilakukan
tindakan
8 Petugas melakukan anestesi dengan lidokain 20% / lidokain
Comp disekitar tepi luka,
9 Petugas membersihkan luka dengan cairan antiseptik sesuai
kebutuhan (alkohol, povidon iodine, H2O2)
10 Petugas menjahit luka dengan jarum yang telah diisi benang dan
dijepit dengan needle holder,
11 Petugas mengevaluasi hasil jahitan,
12 Petugas membersihkan jahitan dengan povidon iodin 10%,
13 Petugas menutup luka dengan kasa steril dan plester,
14 Petugas membereskan peralatan
15 Petugas melepas APD dan mencuci tangan

9
 16 Petugas memberikan edukasi kepada pasien mengenai perawatan
luka dirumah dan waktu kontrol,
17 Petugas memberikan resep Antibiotik dan anti nyeri
18 Petugas mencatat kegiatan yang dilakukan dalam rekam medis pasien
Jumlah

C. Menilai kelengkapan sarana prasarana ruang UGD sesuai standar

(sesuai Permenkes no 75 tahun 2014)

D. Menilai kesesuaian pelaksanaan tindakan pemasangan infus dengan standar

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Petugas mencuci tangan,

2 Petugas menyiapkan alat alat dan bahan dalam bak instrumen steril,
3 Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
4 Petugas Mengatur posisi pasien
5 Memasang perlak & alasnya dibawah angota tubuh yang akan
dipasang infus
6 Membuka tutup botol cairan,
7 Membuka infus set, lalu ditusukkan ke botol infus & menggantung
botol cairan pada standard infus, kemudian udara dalam slang infus
dikeluarkan dengan cara mengalirkan cairan sampai seluruh slang
terisi cairan,Tetesan air terisi setengahnya, kemudian slang infus
diklem jarum ditutup kembali
8 Memasang tourniquet pada lengan pasien bagian atas
9 Mendesinfeksi dengan kapas alkohol pada permukaan kulit yang
akan ditusuk, kemudian jarum ditusukkan kedalam vena, dengan
lubang jarum menghadap keatas
10 Bila sudah yakin jarum infus masuk kedalarn vena Fiksasi kateter
intravena dengan handsaplas dibawah pangkal Jarum dan diplester
11 Menyambung slang infus, kemudian tourniquet dilepaskan klem
dilonggarkan untuk rnelihat kelancaran tetesan cairan
12 Mengatur tetesan cairan sesuai dengan program pengobatan
13 Memasang bidai bila diperlukan dan mengatur posisi anggota tubuh
agar cairan infus berjalan lancar
14 Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai
15 Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
16 Petugas merapikan alat dan bahan
17 Petugas mencatat tanggal pemasangan infus di plaster infus

10
18 Catat pemberian infus secara rinci dalam lembar catatan
Keperawatan antara lain :
Tanggal, hari, jam memulainya pemasangan infus
Macam dan jumlah cairan/obat, serta jumlah tetesan/menit
Penggantian botol dan jenis cairan (jam tanggal Penggantian)
Reaksi pasien
Nama petugas yang melaksanakan
19 Petugas mencuci tangan
Jumlah

11
 DAFTAR TILIK WAWANCARA POLI GIZI

A. Pemberian gizi pada pasien rawat inap

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah sudah melakukan MOU dengan dapur/ catering luar untuk

pemberian gizi?
2 Apakah sudah dilakukan pengawasan terhadap gizi yang diberikan
kepada pasien rawat inap?
3 Apakah sudah dilakukan pengecekan terhadap setiap makanan yang
dimakan oleh pasien rawat inap?
4 Apakah sudah SOP yang mengatur pengawasan terhadap gizi yang
diberikan kepada pasien rawat inap?
5 Apakah sudah SOP yang mengatur pemberian gizi kepada pasien
rawat inap?
Jumlah

B. Keterlibatan petugas gizi pada visite pasien rawat inap

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah sudah dilakukan visite gizi pada pasien rawat inap?

2 Apakah sudah dilakukan konseling gizi terhadap pasien rawat inap?
3 Apakah sudah dilakukan pengkajian gizi di rekam medis pasien rawat
inap?
4 Apakah sudah dilakukan pemberian edukasi bila keluarga
menyediakan makanan sendiri?
Jumlah

C. Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan petugas gizi

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah terdapat tenaga petugas gizi di puskesmas?

2 Apakah petugas gizi tersebut sesuai dengan persyaratan kompetensi
yang ada?
3 Apakah sudah dilakukan pengusulan tenaga petugas gizi yang sesuai
dengan persyaratan kompetensi?
Jumlah

12
 DAFTAR TILIK WAWANCARA UNIT OBAT

A. Menilai SDM di Kamar Obat

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah jumlah petugas obat yang bertugas sudah sesuai standar (1

orang apoteker & 1 orang asisten apoteker sesuai Standar Puskesmas
rawat inap)?
2 Jika jumlah petugas kurang, apakah sudah dilakukan pengusulan/
pengajuan petugas tambahan?
3 Apakah dengan jumlah petugas saat ini dirasa mencukupi untuk
melaksanakan seluruh uraian tugas yang ada?
Jumlah

B. Pendataan depo obat di unit lain (IGD, Ruang Bersalin)

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah terdapat depo obat di unit lain selain kamar obat?

2 Apakah dilakukan pendataan dan pemantauan obat secara berkala di
unit-unit tersebut?
3 Apakah pendataan dan pemantauan obat dilakukan setiap hari?
4 Apakah pendataan dan pemantauan obat tersebut dilakukan secara
langsung oleh petugas obat?
Jumlah

Pertanyaan terbuka:

Menurut anda, kesulitan apa yang dihadapi jika pendataan dan pemantauan obat di unit lain
dilakukan setiap
hari?.....................................................................................................................................................

C. Menilai proses penanganan obat kadaluarsa

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah terdapat SOP penanganan obat kadaluarsa?

2 Apakah terdapat obat kadaluarsa saat ini?
3 Apakah sudah pernah melakukan penanganan obat kadaluarsa sesuai
SOP?
4 Apakah sudah pernah melakukan pengajuan penanganan obat
kadaluarsa ke dinas kesehatan?

13
 5 Apakah sudah pernah ada jawaban dari dinas kesehatan terkait
penanganan obat
Jumlah

D. Proses pengajuan obat yang habis di akhir bulan dan di pertengahan bulan

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah terdapat SOP pemesanan obat?

2 Apakah petugas obat juga melakukan pemesanan obat secara
insidental jika obat habis di pertengahan bulan ?
3 Apakah ada data obat yang seringkali habis di pertengahan bulan?
4 Apakah bisa dilakukan peningkatan jumlah pemesanan obat untuk
bulan berikutnya, jika diketahui pemakaian obat tersebut meningkat
pada bulan sebelumnya?
Jumlah

Pertanyaan terbuka:

Menurut anda, kendala apa yang dihadapi dalam pemesanan obat, khususnya pemesanan obat di
pertengahan
bulan?........................................................................................................................................

E. Menilai kelengkapan sarana prasarana kamar obat sesuai standar

(sesuai Permenkes no 75 tahun 2014)

14
 DAFTAR TILIK WAWANCARA UNIT LABORATORIUM

A. Jumlah Petugas di Unit Laboratorium

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah jumlah petugas laboratorium yang bertugas sudah sesuai

standar (2 orang analis sesuai Standar Puskesmas rawat inap)?
2 Jika jumlah petugas kurang, apakah sudah dilakukan pengusulan/
pengajuan petugas tambahan?
3 Apakah dengan jumlah petugas saat ini dirasa mencukupi untuk
melaksanakan seluruh uraian tugas yang ada?
Jumlah

B. Penyimpanan dan pelabelan reagen di ruang laboratorium

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah terdapat SOP penyimpanan dan distribusi reagensia?

2 Apakah tersedia lemari khusus untuk menyimpan reagensia laborat?
3 Apakah terdapat daftar reagensia yang digunakan di laboratorium?
4 Apakah reagen di laborat sudah diberi label masing-masing?
5 Adakah reagensia yang didistribusikan diluar laboratorium?
Jumlah

C. Menilai kelengkapan sarana prasarana ruang laboratorium sesuai standar

(sesuai Permenkes no 75 tahun 2014)

15
 DAFTAR TILIK UNIT PENDAFTARAN/ LOKET

A. Kelengkapan Pengisisan Identitas pada Rekam Medis (observasi)

No Daftar tilik sesuai SK Isi Rekam Medis Ya Tidak Ket

1 Nama lengkap pasien

2 Tanggal lahir pasien
3 Jenis Kelamin pasien
4 Alamat pasien
5 Pekerjaan pasien
Jumlah

Pertanyaan terbuka:

Menurut Anda, upaya apa saja yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kelengkapan pengisian
identitas pada rekam medis?.............................................................................................................

16
 DAFTAR TILIK WAWANCARA POLI KIA

A. Kunjungan ANC yang rendah di Poli KIA

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah ada target kunjungan ANC di poli KIA?

2 Apakah jumlah kunjungan ANC sudah sesuai dengan target tersebut?
3 Apakah jumlah ibu hamil di masing-masing desa sudah dipetakan?
4 Adakah kantong kehamilana disini?
5 Apakah kantong kehamilan di-update secara berkala?
6 Apakah sudah dilakukan penyuluhan mengenai ANC kepada
masyarakat?
7 Apakah ada ibu hamil yang tidak melakukan ANC di puskesmas dan
polindes?
8 Apakah sudah dilakukan pelacakan ibu hamil yang tidak melakukan
ANC di puskesmas atau polindes?
Jumlah

B. Pelaksanaan MTBS pada balita sakit

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah setiap pasien balita yang datang ke Puskesmas selalu

2 dimasukkan ke Poli MTBS?
3 Adakah register khusus untuk Poli MTBS?
4 Apakah form MTBS disii setiap kali ada kunjungan balita sakit?
5 Apakah form MTBS sudah diisi dengan lengkap?
6 Apakah penanganan balita sakit sudah sesuai dengan panduan bagan
MTBS?
7 Adakah pendataan penyakit pada balita di poli MTBS?
Jumlah

C. Menilai kelengkapan sarana poli KIA sesuai standar

(sesuai Permenkes no 75 tahun 2014)

D. Jumlah petugas/ bidan yang bertugas di Poli KIA dan Ruang Bersalin

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah jumlah petugas/ bidan yang bertugas di poli KIA sudah

sesuai standar (5 orang sesuai Standar Puskesmas rawat inap)?
2

17
 Jika jumlah petugas kurang, apakah sudah dilakukan pengusulan/
3 pengajuan bidan tambahan?
4 Apakah terdapat jadwal jaga bidan di poli KIA dan Ruang Bersalin?
Apakah jadwal tersebut sudah dilaksanakan?
Jumlah

E. Kunjungan pasien KB di Poli KIA/ KB

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Adakah target jumlah kunjungan peserta KB di Puskesmas?

2 Apakah jumlah kunjungan peserta KB di poli KIA sudah sesuai
3 target?
4 Apakah obat dan alat KB selalu tersedia di Poli KIA?
5 Adakah obat dan atau alat KB yang tidak habis setiap bulannya?
Apakah sudah pernah dilakukan penyuluhan tentang KB (mengapa
harus KB, keamanan KB, efek samping KB) di Puskesmas?
Jumlah

18
 RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa : Poli Umum/ BP

Tanggal Pemeriksaan : 26 September 2016

Uraian Bukti bukti Standar/ kriteria Target waktu

No Analisis Tindakan Perbaikan Tindakan Pencegahan
Ketidaksesuaian obyektif yang digunakan penyelesaian

Pemeriksaan pasien
anak dan lansia Melakukan
membutuhkan waktu pemeriksaan yang
Target waktu pelayanan yang lama efektif
Pengamatan Sasaran mutu
1 yang kurang sesuai (> 5 Pembuatan rujukan - 1 minggu
langsung layanan klinis Membuat daftar kode
menit) yang lama karena
kesulitan dalam diagnosa tersering yang
pencarian kode up to date
diagnose rujukan

Petugas belum Menanyakan riwayat

Pengkajian pasien menanyakan riwayat penyakit keluarga yang
Pengamatan SOP Pengkajian
2 kurang sesuai dengan penyakit keluarga memiliki penyakit yang - 1 minggu
langsung pasien
standar yang memiliki sama dan mencatat dalam
penyakit yang sama rekam medis

19
Unit yang diperiksa : Poli Gigi

Tanggal Pemeriksaan : 26 September 2016

Uraian Bukti bukti Standar/ kriteria Target waktu

No Analisis Tindakan Perbaikan Tindakan Pencegahan
Ketidaksesuaian obyektif yang digunakan penyelesaian

Mengusulkan tenaga
Data Petugas yang ada
Belum ada perawat gigi Buku Standar perawat gigi ke Dinas
1 kepegawaian bukan perawat gigi, - 1 minggu
di poli gigi Puskesmas Kesehatan Kabupaten
puskesmas tetapi perawat
Jombang

Data
Peralatan di poli gigi Mengajukan kebutuhan
Peralatan di poli gigi inventaris Permenkes no. 75
2 banyak yang belum peralatan ke bendahara - 1 bulan
kurang lengkap barang di tahun 2014
ada atau rusak JKN
Poli Gigi

20
Unit yang diperiksa : UGD

Tanggal Pemeriksaan : 27 September 2016

Uraian Bukti bukti Standar/ kriteria Target waktu

No Analisis Tindakan Perbaikan Tindakan Pencegahan
Ketidaksesuaian obyektif yang digunakan penyelesaian

Perawat di UGD dan

rawat inap berjumlah 9 Mengusulkan tenaga
Perawat yang bertugas di Data
Buku Standar orang (Standar UGD 3 perawat tambahan ke
1 UGD dan rawat inap kepegawaian - 1 minggu
Puskesmas orang dan rwat inap 11 Dinas Kesehatan
kurang puskesmas
orang perawat Kabupaten Jombang
pelaksana)
Data
Peralatan di UGD Mengajukan kebutuhan
Peralatan di UGD inventaris Permenkes no. 75
2 banyak yang belum peralatan ke bendahara - 1 bulan
kurang lengkap barang di tahun 2014
ada atau rusak JKN
UGD

Melakukan KIE (jenis

Petugas belum
Pelaksanaan tindakan tindakan, manfaat,
Pengamatan SOP Penjahitan melakukan KIE
3 penjahitan luka kurang resiko, dan komplikasi) - 1 minggu
langsung luka sebelum melakukan
sesuai SOP tindakan
sebelum melakukan
tindakan

Melakukan pencatatan
Pelaksanaan tindakan Petugas belum mecatat tanggal pemasangan
Pengamatan SOP pemasangan
4 pemasangan infus tanggal pemasangan infus di setiap pasien - 1 hari
langsung infus
kurang sesuai SOP infus di plaster infus yang mendapat
tindakan infus

21
Unit yang diperiksa : Poli Gizi

Tanggal Pemeriksaan : 27 September 2016

Uraian Bukti bukti Standar/ kriteria Target waktu

No Analisis Tindakan Perbaikan Tindakan Pencegahan
Ketidaksesuaian obyektif yang digunakan penyelesaian

Belum ada dapur, dan MOU dengan catering

Belum ada pemberian Pengamatan Buku Standar belum ada petugas gizi
1 gizi pada pasien rawat luar untuk pemberian - 1 bulan
langsung Puskesmas (ahli gizi) di
inap gizi pasien rawat inap
puskesmas

Belum ada pengawasan Instrumen Belum ada SOP Membuat SOP

2 terhadap pemberian gizi Rekam medis Akreditasi Pengawasan Pengawasan Pemberian - 3 hari
pasien rawat inap Puskesmas Pemberian Gizi Gizi pasien rawat inap

Petugas gizi yang ada

bukan merupakan ahli
Petugas gizi yang ada Instrumen Mengajukan pelatihan
gizi, sehingga
3 belum terlibat dalam Rekam medis Akreditasi pemberian gizi untuk - 1 minggu
kesulitan dalam
visite pasien rawat inap Puskesmas melaksanakan visite
petugas gizi yang ada
gizi

Penanggungjawab
program gizi Mengusulkan tenaga
Data
SDM di Poli Gizi tidak Buku Standar merupakan bidan, dan petugas gizi ke Dinas
4 kepegawaian - 1 minggu
sesuai Puskesmas tidak ada petugas gizi Kesehatan Kabupaten
puskesmas (fungsional Jombang
nutrisionis)

22
Unit yang diperiksa : Unit Obat

Tanggal Pemeriksaan : 26 September 2016

Uraian Bukti bukti Standar/ kriteria Target waktu

No Analisis Tindakan Perbaikan Tindakan Pencegahan
Ketidaksesuaian obyektif yang digunakan penyelesaian

Mengusulkan tenaga Menugaskan 1 orang

Data Petugas obat hanya 1
Jumlah petugas di unit Buku Standar apoteker 1orang ke administrasi untuk
1 kepegawaian orang (asisten 1 minggu
obat kurang Puskesmas Dinas Kesehatan membantu petugas
puskesmas apoteker)
Kabupaten Jombang obat (sementara)

Pemantauan obat Membuat buku

Pemantauan depo obat di Laporan
SOP Pemantauan seharusnya dilakukan pemantauan obat harian
2 unit lain (UGD) kurang pemantauan - 2 minggu
Obat setiap hari, bukan yang dilaksanakan oleh
rutin obat UGD
setiap bulan petugas obat

Membuat pengajuan
Kelengkapan Sudah pernah penanganan obat
Instrumen mengajukan
Penanganan obat berita acara kadaluarsa ke dinas
Akreditasi penanganan obat
3 kadaluarsa beum sesuai penanganan kesehatan, dan jika - 2 minggu
Puskesmas EP kadaluarsa ke dinas
standar obat kesehatan, tapi belum
memisahkan
8.2.3
kadaluarsa ada bukti tertulisnya penyimpanan obat yg
kadaluarsa tersebut

Belum dilakukan Kelengkapan Instrumen

pengajuan obat
Melakukan pengajuan
laporan Akreditasi Petugas belum pernah
4 insidental jika obat insidental mulai - 3 minggu
pengajuan Puskesmas EP melakukan pengajuan
persediaan obat habis di bulan depan jika
obat 8.2.1 obat insidental karena
pertengahan bulan terdapat obat yang

23
 keterbatasan tenaga habis di pertengahan
dan jarak yang jauh bulan

Kelengkapan
Selama ini keterangan
Belum ada etiket obat di sarana Buku Standar
5 penggunaan obat tidak Membuat etiket obat - 1 minggu
kamar obat prasarana Puskesmas
ditulis di etiket
kamar obat

24
Unit yang diperiksa : Unit Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan : 27 September 2016

Uraian Bukti bukti Standar/ kriteria Target waktu

No Analisis Tindakan Perbaikan Tindakan Pencegahan
Ketidaksesuaian obyektif yang digunakan penyelesaian

Mengusulkan tenaga
Data
Jumlah petugas di unit Buku Standar Petugas laboratorium laboratorium ke Dinas
1 kepegawaian - 1 bulan
laboratorium kurang Puskesmas hanya 1 orang Kesehatan Kabupaten
puskesmas
Jombang

Membuat SOP
Belum ada SOP
pengelolaan reagen pengelolaan reagen
Penyimpanan reagen Pengamatan SOP Pengelolaan
2 laboratorium kurang Penyimpanan reagen Memperbaiki - 2 minggu
langsung Reagen
sesuai belum ditempatkan di penyimpanan reagen di
tempat khusus laboratorium

Data Mengajukan kebutuhan

Peralatan di inventaris Permenkes no. 75 Peralatan di peralatan ke bendahara
3 laboratorium kurang Laboratorium - 1 bulan
barang di tahun 2014 JKN dan bendahara
lengkap beberapa belum ada
laboratorium Barang

25
Unit yang diperiksa : Unit Pendaftaran / Loket
Tanggal Pemeriksaan : 4 Oktober 2016

Uraian Bukti bukti Standar/ kriteria Target waktu

No Analisis Tindakan Perbaikan Tindakan Pencegahan
Ketidaksesuaian obyektif yang digunakan penyelesaian

Petugas kurang teliti

Pengisian identitas pada Mengisi identitas pada Melakukan evaluasi
SK isi rekam dalam mengisi
1 rekam medis kurang Rekam medis rekam medis secara kelengkapan rekam 1 bulan
medis identitas secara
lengkap lengkap
lengkap medis secara berkala

26
Unit yang diperiksa : Poli KIA/ KB

Tanggal Pemeriksaan : 4 Oktober 2016

Uraian Bukti bukti Standar/ kriteria Target waktu

No Analisis Tindakan Perbaikan Tindakan Pencegahan
Ketidaksesuaian obyektif yang digunakan penyelesaian

Tetap melaksanakan
Jumlah K1 dan K4
Melengkapi kantong penyuluhan dan
Kunjungan ANC Buku register Target kunjungan yang sedikit,
1 kehamilan dari masing- himbauan untuk 1 minggu
(terpadu) yang rendah kunjungan ANC terpadu Pemetaan ibu hamil masing desa melakukan ANC
tidak up to date terpadu di Puskesmas

Membuat jadwal Memisahkan poli

Blangko Jumlah petugas yang
Panduan petugas di poli KIA dan MTBS dengan poli
Blangko format MTBS format terbatas dan poli
2 pelaksanaan mengingatkan petugas KIA, dengan 1 minggu
kadang tidak diisi MTBS tahun MTBS masih jadi satu
MTBS untuk selalu mengisi penanggungjawab
2016 dengan poli KIA
form MTBS tersendiri

Blangko Patugas terkadang Mengingatkan petugas

Pengisian blangko Panduan
format buru-buru dan kurang Melengkapi form untuk selalu
3 format MTBS kurang pelaksanaan 2 minggu
MTBS tahun teliti dalam mengisi MTBS yang ada melengkapi form
lengkap MTBS form MTBS
2016 MTBS

Data kunjungan dan Panduan Belum dibuat grafik Membuat grafik

penyakit pada MTBS Data MTBS
4 pelaksanaan kunjungan MTBS di kunjungan dan grafik - 2 minggu
belum dipetakan/ tahun 2016
MTBS poli KIA penyakit MTBS
divisualisasikan

27
 Jumlah petugas sudah Mengingatkan kembali
sesuai standar, tetapi petugas untuk selalu
masing-masing siap jika ada pasien
Belum ada jadwal jaga Pengamatan Buku Standar
5 memiliki tugas dating ke poli KIA, - 1 minggu
di poli KIA langsung Puskesmas
tambahan sehingga meskipun memiliki
tidak standby di poli tugas tambahan yang
KIA lain

28