PEMERINTAH KABUPATE MINAHASA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMARATAS KEC. LANGOWAN BARAT
Jl. Anugerah Desa Tumaratas II 95694

KUISIONER SMD
UPTD PUSKESMAS TUMARATAS

Desa :
Nama Kepala Keluarga :
Nama Responden :
Pekerjaan :

A. DATA KEPENDUDUKAN
1 Jumlah Anggota Keluarga a. Laki-laki :
b. Perempuan :
2 Pekerjaan a. Petani :
b. Pegawai :
c. Swasta :
d. Wiraswasta : .
e. Siswa : .................
f. Tidak ada : .................

B. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila ada yang sakit, dimanakah tempat a. Tenaga kesehatan
berobatnya ? b. Tradisional (dukun atau alternative)
c. Diobati Sendiri
d. Lain-lain
2 Berapa jarak dari rumah anda sampai ke a. Kurang dari 1 km
fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, b. 1-5 km
Polindes) yang ada c. 6-10 km
d. >10 km
3 Apa sarana transportasi yang anda a. Jalan kaki
gunakan ? b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4 Jaminan kesehatan yang anda miliki a. BPJS (Askes, Jamkesmas, KIS, Mandiri,
Tenaga Kerja)
b. Asuransi Swasta
c. Pembiayaan Kelompok/Arisan Kesehatan
d. Tidak punya

C. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah ada balita atau ibu hamil ? a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 13
2 Sarana tempat melahirkan di desa? a. Rumah sakit
b. Bidan/Puskesmas
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3 Siapakah penolong persalinannya ? a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
4 Apakah ibu hamil rajin melakukan pemeriksaan? a. 4 atau lebih
b. 1-3,
Alasan : .................................
c. Tidak pernah
Alasan : ................................
5 Apakah ibu hamil mengalami gangguan kehamilan? a. Tidak
b. Ya, Sebutkan ..........................
 6 Apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a. Bayi : 1. Ya, Penyebabnya :.. 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, Penyebabnya : . 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, Penyebabnya : . 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, Penyebabnya : . 2. Tidak

7 Apakah pernah terlahir bayi BBLR cukup a. Tidak

umur ? b. Ya
8 Apakah bayi mendapat imunisasi dasar a. Ya
lengkap? b. Tidak, alasan...
9 Berapa kali dalam setahun balita anda a. 8 kali atau lebih
ditimbang b. 1-7 kali, alasan
(posyandu/puskesmas)?
10 Apakah ada balita dengan status gizi a. Tidak
kurang/BGM/buruk b. Ya, apa tindakan yang anda lakukan
: ...
11 Apakah bayi 0-6 bulan diberikan ASI a. Ya, berapa lama. Bln
Ekslusif b. Tidak, alasan ..
12 Kapan bayi diberikan MPASI a. > 6bulan
b. < 6 bulan
13 Alat kontrasepsi apa yang banyak a. Non hormonal, sebutkan.................
dilakukan? b. Harmonal, sebutkan
c. Alamiah, Sebutkan
d. Tidak menggunakan apapun
14 Apakah masyarakat terbiasa untuk sarapan a. Ya
pagi? b. Tidak, alasan...
15 Apakah terjadi kelangkaan pangan tertentu a. Tidak
(3 bulan terakhir) b. Ya, alasan.......
16 Apakah masyarakat selalu menggunakan a. Ya
garam ber Iodium? b. Tidak, alasan...

D. SURVEILANS

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari yang dijawab)

- Batuk pilek (ringan) - Demam berdarah (berat)

- Gatal-gatal (ringan) - Sesak napas (berat)
- Tifus (sedang) - Hepatitis (berat)
- Diare (Sedang) - Campak (sangat berat)
- Cacar air (Luti) (sedang) - TBC (sangat berat)
- Malaria (Berat) - Flu burung (sangat berat)

Jika ada salah satu di atas, isikan data dibawah ini :

No Penyakit Jumlah Penderita Umur

E. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan Kotoran (jamban keluarga)
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih
a. >10 mtr
b. <10 mtr
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
a. PDAM/Air Isi Ulang c. Sungai/kuala
b. Sumur gali/Sumur Bor d. Air Hujan
4. Kualitas Air Bersih yang di pakai sehari-hari :
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Berasa, Berbau dan Berwarna/keruh
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada
6. Jenis kamar mandi :
a. Tertutup
b. Terbuka
7. Lantai kamar mandi :
a. Ubun/Keramik
b. Semen
c. Papan/Kayu
d. Tanah
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Septitank
b. Sungai/selokan
c. Kesawah atau kebun
d. Tergenang dipekarangan
9. Pembuangan sampah :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
10. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
11. Jendela :
a. Ada diseluruh jenis ruangan/kamar dan cukup
b. Ada hanya pada sebagian ruang/kamar
c. Tidak ada
12. Ventilasi rumah :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
13. Ventilasi dapur :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
14. Lantai rumah :
a. Ubin/keramik, pada seluruh ruang/kamar
b. Ubin/keramik, pada sebagian ruang/kamar
c. Plester/semen pada seluruh ruangan
d. Plester/semen pada sebagian ruang/kamar, sebagian tanah
e. Papan/kayu di seluruh ruang/kamar
f. Papan/kayu di sebagian ruang/kamar
g. Tanah pada seluruh ruang/kamar
15. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur
 16. Atap rumah :
a. Seng/genteng
b. Anyaman ijuk/daun kelapa
17. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Tripleks
c. Anyaman bamboo
d. Tanpa langit-langit
18. Kandang ternak :
a. Tidak punya kandang
b. Terpisah dari rumah
c. Menempel/menjadi satu dengan rumah
19. Jenis hewan ternak :
a. Tidak memiliki hewan ternak
b. Ikan
c. Unggas
d. Hewan berkaki empat : sapi, kuda, kerbau, babi
20. Apakah mempunyai TOGA (tanaman obat keluarga) :
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak
21. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah :
a. Ya, Cukup
b. Ya, Minimal
22. Kepadatan hunian :
a. Tidak padat ( m2 per orang)
b. Cukup (= 9 m2 per orang)
c. Padat (< 8 m2 per orang)

F. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

(*) Tandai ( ) sesuai dengan kondisi anda

No Pertanyaan Ya * Tidak *
1 Apakah seluruh anggota keluarga tidak merokok ?
2 Apakah anggota keluarga terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan
?
3 Apakah anggota keluarga terbiasa menggosok gigi minimal 2x sehari ?
4 Apakah seluruh anggota keluarga tidak minum miras/narkoba ?
5 Apakah anggota keluarga melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
minimal 1 minggu sekali ?
6 Apakah anggota keluarga melakukan aktivitas fisik/olahraga minimal 30 menit
tiap hari ?
7 Apakah anggota keluarga terbiasa mandi 2x sehari ?
8 Apakah anggota keluarga mempunyai tanaman obat keluarga ?
9 Apakah anggota keluarga biasa minum dengan air yang dimasak terlebih dahulu
?
10 Apakah anggota keluarga biasa BAB di jamban ?
11 Apakah anggota keluarga biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
12 Apakah anggota keluarga sehari-hari membuang sampah pada tempatnya ?
13 Apakah anggota keluarga biasa makan 3x sehari ?
14 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu ?
15 Apakah anggota keluarga rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
16 Apakah anggota keluarga biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal 1
jam per hari ?