DATA RESPONDEN

PETUNJUK :
1. Isilah titik-titik sesuai dengan jawaban anda
2. Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda pilih pada setiap
nomor
PROFIL RESPONDEN
NAMA : ....................
ALAMAT : ....................
TANGGAL : ....................

1. Jenis kelamin

Laki-laki

Perempuan

2. Usia tahun

3. Pendidikan terakhir

Tidak tamat SD

Tamat Sd

Tamat SMP

Tamat SMA

Tamat Perguruan Tinggi

Lain-lain ..........
 KUESIONER

Petunjuk :
Sangat Tidak Puas (STP)
Tidak Puas (TP)
Puas (P)
Sangat Puas (SP)

NO PERNYATAAN STP TP P SP
1 Perawat menyediakan peralatan kebersihan diri
yang dibutuhkan
2 Perawat di ruangan cukup banyak sehingga
mampu memberikan pelayanan
3 Perawat memberikan pelayanan yang baik dan
dengan peralatan yang memadai
4 Perawat menepati janjinya untuk melakukan
perawatan dan menjaga kebrsihannya
5 Perawat mampu membantu permasalahan yang
pasien alami
6 Perawat teliti dalam melakukan tindakan
7 Perawat mampu memberikan informasi sebelum
melakukan tindakan
8 Perawat melakukan tindakan dengan cepat
9 Perawat bersedia menanggapi keluhan pasien
selama di Rumah Sakit
10 Perawat melayani dan menangani dengan baik
11 Perawat selalu menyediakan obat-obat dan alat
medis yang lengkap
12 Perawat memberikan pelayanan yang sopan dan
ramah terhada pasien