LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(Sifat rahasia, tidak boleh di-fotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)

PUSKESMAS / KLINIK : .

A. DATA PASIEN

o Nama :
o Tanggal Lahir :
o Nomor Rekam Medis :
o Jenis Kelamin :
o Penanggungjawab Biaya :
o Jenis Pasien : Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat
o Tanggal Masuk :

B. RINCIAN KEJADIAN

o Tanggal dan Waktu Kejadian :

o Deskripsi Singkat Kejadian :

o Kronologis Terjadinya Kejadian :

o Jenis Kejadian : KTD, KTC, KNC, KPC

o Orang Pertama yang Melaporkan Kejadian :

o Tempat Kejadian :

o Unit Kerja yang Terkait dengan Kejadian :

o Akibat Kejadian :

o Tindakan yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian dan Hasilnya :

o Tindakan Tersebut Dilakukan oleh :

o Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan dan
tindakan apa yang telah diambil :

o Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain :

C. GRADING RISIKO TERHADAP KEJADIAN

Merah, Kuning, Hijau, Biru

Pelapor : Nama :
Paraf :

Tanggal Penyampaian Laporan :

Penerima Laporan : Nama :

Paraf :

Tanggal Menerima Laporan :

 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)

A. DATA PASIEN

o Nama Pasien :
o Tanggal Lahir :
o Jenis Kelamin :
o Penanggung Jawab Biaya :
o Tanggal Masuk FKTP :

B. RINCIAN KEJADIAN

o Tanggal dan Waktu Kejadian :

o Diskripsi Singkat Kejadian :

o Jenis Kejadian :

o Grading Risiko :

o Kronologis Kejadian :

o Orang Pertama yang Melaporkan Kejadian :

o Insiden Terjadi pada :

o Pasien :
o Lain-Lain :

o Tempat Kejadian :

o Unit Kerja yang Terkait dengan Kejadian :

o Akibat Kejadian :

o Tindakan yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian dan Hasilnya :

 o Tindakan Dilakukan Oleh :

o Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang sama, kapan,
dan langkah apa yang telah dilakukan :

o Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang lain, kapan,
dan langkah apa yang telah dilakukan :

C. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN

o Faktor Penyebab Langsung :

o Akar Masalah :

Dalam menganalisis faktor penyebab langsung atau akar masalah dapat

memperhatikan faktor-faktor di bawah ini:
o Faktor di Luar FKTP
o Faktor Organisasi dan Manajemen
o Faktor Lingkungan Kerja
o Faktor Tim
o Faktor Petugas
o Faktor Pasien
o Faktor Komunikasi
o Faktor Ketersediaan Sumber Daya
o Faktor Lain

D. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

Pelapor,

Kepala FKTP