(Sifat rahasia, tidak boleh di-fotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)
PUSKESMAS / KLINIK : .
A. DATA PASIEN
o Nama :
o Tanggal Lahir :
o Nomor Rekam Medis :
o Jenis Kelamin :
o Penanggungjawab Biaya :
o Jenis Pasien : Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat
o Tanggal Masuk :
B. RINCIAN KEJADIAN
o Tempat Kejadian :
o Akibat Kejadian :
o Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan dan
tindakan apa yang telah diambil :
o Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain :
A. DATA PASIEN
o Nama Pasien :
o Tanggal Lahir :
o Jenis Kelamin :
o Penanggung Jawab Biaya :
o Tanggal Masuk FKTP :
B. RINCIAN KEJADIAN
o Jenis Kejadian :
o Grading Risiko :
o Kronologis Kejadian :
o Tempat Kejadian :
o Akibat Kejadian :
o Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang sama, kapan,
dan langkah apa yang telah dilakukan :
o Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang lain, kapan,
dan langkah apa yang telah dilakukan :
o Akar Masalah :
Pelapor,
Kepala FKTP