Anda di halaman 1dari 186

616.

995
616.995
Ind

Indp
p
Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI
616.995
Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan RI.
P Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit
Dan Penyehatan Lingkungan
Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian
Tuberkulosis Resistan Obat ---- Jakarta :
Kementerian Kesehatan RI. 2013

ISBN 978-602-235-535-9

1. Judul I. TUBERCULOSIS, DRUG RESISTANT
II. TUBERCULOSIS-LAW AND REGULATION
III. DRUG THERAPY MANAGEMENT
DAFTAR PENYUSUN

Tim Penyusun:
Sub Direktorat Tuberkulosis, Ditjen PP PL
RSUP Persahabatan Jakarta
RSUD. Dr. Soetomo Surabaya
DInas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta
DInas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
WHO Indonesia
KNCV Indonesia
Kontributor :
Sub Direktorat RS Khusus, DItjen Bina Upaya Kesehatan
Sub Direktorat Mikrobiologi dan imunologi, DItjen Bina Upaya Kesehatan
Sub Direktorat HIV/AIDS, Ditjen PP PL
Departemen Mikrobiologi FK UI
Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya
Tim Ahli Klinis RS. Persahabatan
Tim Ahli Klinis RS. Dr. Soetomo
Tim Ahli Klinis RS. Dr. Syaiful Anwar
Tim Ahli Klinis RS. Dr. Moewardi
Tim Ahli Klinis RS. Labuang Baji
Tim Ahli Klinis RS. Adam Malik
Tim Ahli Klinis RS. Hasan Sadikin
Tim Ahli Klinis RS. Sanglah
Tim Ahli Klinis RS Sardjito
Dinas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta
Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah
Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan
Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara
Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat
Dinas Kesehatan Propinsi Bali
DInas Kesehatan Propinsi DI Yogyakarta
FHI 360

i
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
ii
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
DAFTAR ISI

DAFTAR PENYUSUN.................................................................................................... i
DAFTAR ISI .................................................................................................................... iii
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI................................................................ v
KATA PENGANTAR...................................................................................................... xi
DAFTAR SINGKATAN.................................................................................................. xii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................... 1
A. Latar Belakang......................................................................................... 1
B. Pengertian................................................................................................. 2
C. Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya TB Resistan Obat............... 2
BAB II KEBIJAKAN DAN STRATEGI..................................................................... 5
A. Tujuan....................................................................................................... 5
B. Kebijakan.................................................................................................. 5
C. Strategi...................................................................................................... 6
BAB III PENGORGANISASIAN DAN JEJARING.................................................. 9
A. Organisasi Pelaksana............................................................................... 9
B. Jejaring Penatalaksanaan Pasien TB Resistan Obat............................ 11
BAB IV PENATALAKSANAAN PASIEN TB RESISTAN OBAT........................... 15
A. Penemuan Pasien TB Resistan Obat..................................................... 15
B. Penegakan Diagnosis TB Resistan Obat............................................... 17
C. Pemeriksaan Laboratorium Untuk TB Resistan Obat........................ 22
D. Klasifikasi dan Tipe Pasien TB Resistan Obat..................................... 25
E. Pengobatan............................................................................................... 26
F. Inisiasi Pengobatan dan Penentuan Tempat Memulai Pengobatan . 34
G. Pengelolaan pasien yang menolak memulai pengobatan TB MDR.. 36
H. Konseling dan dukungan psikososial kepada pasien dan keluarga
pasien ....................................................................................................... 36
I. Penanganan Efek Samping .................................................................... 37
J. Pengobatan TB MDR Pada Keadaan Khusus...................................... 48
K. Pemantauan Kemajuan Pengobatan..................................................... 51
L. Evaluasi Hasil Akhir Pengobatan TB MDR......................................... 53
M. Evaluasi Lanjutan Setelah Pasien Sembuh atau Pengobatan Lengkap 54
N. Tatalaksana Pasien Putus Berobat dan Gagal...................................... 54
O. Pengobatan Pasien Ko-infeksi TB MDR dan HIV.............................. 60
P. Pelacakan Kasus Mangkir....................................................................... 74

iii
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Q. Manajemen Kontak Erat Pasien TB Resistan Obat............................. 74
BAB V PENGELOLAAN LOGISTIK....................................................................... 77
A. Jenis Logistik............................................................................................ 77
B. Pengelolaan OAT.................................................................................... 77
C. Pengelolaan Logistik Non OBAT......................................................... 81
BAB VI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)...................... 83
A. Pengendalian Manajerial untuk TB MDR............................................ 83
B. Pengendalian Administratif untuk PPI TB MDR............................... 84
C. Pengendalian Lingkungan...................................................................... 85
D. Alat Pelindung Diri (APD).................................................................... 85
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI................................................................ 87
A. Pencatatan dan Pelaporan...................................................................... 88
B. Indikator Pelaksanaan Kegiatan MTPTRO......................................... 90
BAB VIII PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA.................................... 93
A. Standar Ketenagaan................................................................................. 93
B. Pelatihan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat...... 94
C. Supervisi dan Evaluasi Pasca Pelatihan................................................ 98
BAB IX ADVOKASI, KOMUNIKASI DAN MOBILISASI SOSIAL (AKMS)...... 101
A. Batasan dan Tujuan................................................................................. 101
B. Strategi AKMS........................................................................................ 101
C. Kelompok Sasaran AKMS...................................................................... 102
D. Kegiatan AKMS....................................................................................... 102
E. Keluaran AKMS TB MDR...................................................................... 104
BAB X PEMBIAYAAN Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat.. 105
BAB XI PENUTUP....................................................................................................... 107
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................... 109
LAMPIRAN .................................................................................................................... 111

iv
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


NOMOR 13 TAHUN 2013

TENTANG

PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU


PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa TuberkuIosis Resistan Obat merupakan penyakit


yang berdampak, pada kesehatan masyarakat dengan jumlah
kasus yang semakin meningkat sehingga memerlukan upaya
pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis
Resistan Obat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984
Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3273);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431);

v
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang. Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844)
4. Undang-Undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 3437, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3447);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan
Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/PER/
VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Tahun
585);
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/ SK/V/2009
tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 565/Menkes/Per/III/2011
tentang Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis Tahun
2011 2014 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Tahun 169);

vi
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG


PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN
TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT.

Pasal 1

Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat harus


dijadikan acuan bagi tenaga kesehatan daniatau pelaksana program di bidang kesehatan
dalam penyelenggaraan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat.

Pasal 2

(1) Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat


meliputi aspek manajerial dan aspek teknis klinis pengendalian Tuberkulosis
resistan obat.
(2) Pedoman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 3

Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab melaksanakan pengendalian


Tuberkulosis Resistan Obat.
Pasa1 4

Dalam melaksanakan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat, Pemerintah


bertanggung jawab
a. menetapkan kebijakan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat;
b. merencanakan program pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat;
c. menjamin ketersediaan obat, alat kesehatan, dan logistik lain yang diperlukan;
d. mendorong ketersediaan dan peningkatan kemampuan Sumber Daya Manusia;
e. menjamin mutu laboratorium rujukan Tuberkulosis Resistan Obat;
f. mengoordinasikan dan melakukan kemitraan kegiatan pengendalian
Tuberkulosis resistan obat dengan institusi terkait; dan
g. melakukan monitoring, evaluasi, dan bimbingan teknis kegiatan pengendalian
Tuberkulosis Resistan Obat.

vii
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Pasal 5

Dalam melaksanakan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat, Pemerintah


Provinsi bertugas:
a. Merencanakan kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat di provinsi;
b. mengoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan
Obat di provinsi;
c. mendorong ketersediaan dan peningkatan kemampuan Sumber Daya Manusia;
d. memfasilitasi berjalannya fungsi jejaring pelaksanaan kegiatan pengendalian
Tuberkulosis Resistan Obat;
f. membantu pengadaan dan distribusi obat, alat kesehatan, dan logistik lain yang
diperlukan;
g. melaksanakan mutu laboratorium rujukan Tuberkulosis Resistan Obat;
h. melakukan koordinasi dan melakukan kemitraan kegiatan pengendalian
Tubekulosis Resistan Obat dengan institusi terkait;
i. melaksanakan monitoring, evaluasi, dan bimbingan teknis kegiatan pengendalian
Tuberkulosis Resistan Obat; dan
j. melakukan pencatatan dan pelaporan.

Pasal 6

Dalam melaksanakan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat, Pemerintah


Kabupaten/Kota bertugas :
a. merencanakan kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat di kabupaten/
kota;
b. menyediakan dan meningkatkan kemampuan Sumber Daya Manusia;
c. membantu pengadaan dan distribusi obat, alat kesehatan, dan logistik lain yang
diperlukan;
d. menjamin berjalannya fungsi jejaring pelaksanaan kegiatan pengendalian
Tuberkulosis Resistan Obat;
e. memfasilitasi pelacakan kasus mangkir;
f. melakukan koordinasi dan kemitraan kegiatan pengendalian Tuberkulosis
Resistan Obat dengan lintas program dan institusi terkait,
g. melakukan monitoring, evaluasi, dan bimbingan teknis kegiatan pengendalian
Tuberkulosis Resistan Obat; dan
h. melakukan pencatatan dan pelaporan.

viii
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Pasal 7

Pembiayaan terkait dengan penyelenggaraan Peraturan Menteri ini dibebankan kepada


APBN, APBD, serta sumber pendanaan lain yang sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan

Pasal 8

Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Menteri ini dilakukan


oleh Kementerian Kesehatan. Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota dan Organisasi Profesi sesuai dengan tugas, fungsi dan kewenangan masing-
masing.

Pasal 9

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.


Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini
dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggaI 1 Februari 2013
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

NAFSIAH MBOI

Diundangkan di Jakarta
Pada tanggal 15 Februari 2013

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA


REPUBLIK INDONESIA,
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 225

ix
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
x
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
KATA PENGANTAR

Indonesia menempati urutan ke-8 di antara 27 negara yang mempunyai beban


tinggi untuk TB Multi Drug Resistance atau TB resistan OAT (WHO Report of Global
TB Control, 2011). TB MDR pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia,
sebagai akibat dari pengobatan yang tidak adekuat dan penularan dari pasien TB MDR.
Penatalaksanaan TB MDR lebih rumit dan memerlukan perhatian yang lebih banyak
dibanding penatalaksanaan TB yang tidak Resisten.
Penatalaksanaan TB MDR ini dikenal dengan Programmatic Management of Drug
Resistant TB (PMDT), atau Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan
Obat (MTPTRO). Pada saat ini penatalaksanaan TB MDR belum banyak diketahui oleh
pemberi pelayanan kesehatan, oleh karena itu perlu adanya pedoman yang dapat dijadikan
acuan bagi tenaga kesehatan dan pengelola program TB MDR.
Pedoman ini direkomendasikan untuk menjadi pegangan seluruh pengelola program
TB MDR dan tenaga kesehatan yang ada di Fasilitas Pelayanan Kesehatan baik Rumah Sakit
Rujukan TB MDR, Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM), Balai Kesehatan
Paru Masyarakat (BKPM), Puskesmas Satelit, dan pihak-pihak terkait lainnya. Dengan
buku petunjuk ini diharapkan kasus TB MDR dapat ditangani dengan baik dan terarah
sehingga tidak menimbulkan penularan dan menjadi masalah kesehatan masyarakat yang
berat nantinya.
Akhirnya kami sampaikan penghargaan dan terima kasih kepada tim penyusun dan
narasumber serta semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan Pedoman ini.
Semoga Pedoman ini bermanfaat bagi semua pihak terkait, khususnya dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat.

xi
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
DAFTAR SINGKATAN

3TC = Lamivudine
ACH = Air Change Per Hour
AKMS = Advokasi Komunikasi dan Mobilisasi Sosial
APD = Alat Pelindung Diri
ART = Anti Retroviral Therapy
ARV = Anti Retroviral (Obat)
AZT = Zidovudine
B/BLK = Balai (Besar) Laboratorium Kesehatan
Binfar & Alkes = Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
BTA = Basil Tahan Asam
CD4 = Cluster of differentiation 4
Cm = Capreomycin
Cs = Sikloserin
DOT = Directly Observed Treatment
DOTS = Directly Observed Treatment, Shortcourse chemotherapy
E = Etambutol
EFV = Efavirenz
Eto = Etionamid
Fasyankes = Fasilitas Pelayanan Kesehatan
FLD = First Line Drug
HEPA = High-efficiecy Particulate Absorption
HIV = Human Immunodeficiency Virus
IDA = International Dispensary Association
IRIS = Immune Reconstitution Inflamatory Syndromes
ISTC = International Standard for TB Care
KIE = Konseling Informasi Edukasi
Km = Kanamisin
KTIPK = Konseling Tes atas inisiasi Petugas Kesehatan
Lfx = Levofloksasin

xii
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
LPA = Line Probe Assay
LPV/r = Lopinavir/ Ritonavir
LSM = Lembaga Swadaya Masyarakat
MDR = Multi Drugs Resistance
Mfx = Moksifloksasin
MGIT = Mycobacteria Growth Indicator Tube
MTPTRO = Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat
NGO = Non governmental organization
ODHA = Orang Dengan HIV/AIDS
OAT = Obat Anti Tuberculosis
ORMAS = Organisasi Masyarakat
PAS = Para amino salisilat
PMDT = Programmatic Management of Drug-resistant TB
PPI = Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
PPK = Pengobatan Profilaksis Kotrimoksasol
RAN = Rencana Aksi Nasional
SLD = Second-line drugs
TAK = Tim Ahli Klinis
TB = Tuberkulosis
TDF = Tenofovir Disoproxil Fumarate
UV = Ultra Violet
WHO = World Health Organization
XDR = extensively drugs resistant TB
Z = Pirazinamid

xiii
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
xiv
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pada tahun 2011, Badan kesehatan dunia (World Health Organization/ WHO)
memperkirakan di dunia terdapat sekitar 500.000 kasus TB yang resistan terhadap
INH dan Rifampisin (TB MDR) setiap tahunnya dengan angka kematian sekitar
150.000. Dari jumlah tersebut baru sekitar 10% yang telah ditemukan dan diobati.
World Health Organization memperkenalkan manajemen terpadu untuk penanganan
pasien TB Resistan obat yang disebut sebagai Programmatic Management of Drug
Resistant TB (PMDT). Dalam Rencana Global Pengendalian TB (The Global Plan to
Stop TB) 2006-2015 yang telah direvisi, secara global direncanakan untuk mengobati
sekitar 1,6 juta pasien TB MDR di dunia pada tahun 2006 sampai 2015 dimana 60%
dari jumlah pasien tersebut berada di negara-negara dengan beban TB MDR tinggi
(MDR TB high burden countries).
Prevalensi TB MDR di dunia diperkirakan 2-3 kali lipat lebih tinggi dari insidens.
Global TB report dari WHO tahun 2011 mengenai hasil surveilans resistansi OAT di
beberapa negara menunjukkan terdapatnya negara atau wilayah yang memiliki angka
resistansi terhadap OAT yang sangat tinggi dan bahkan di beberapa wilayah seperti di
negara-negara pecahan Uni Soviet telah menghadapi ancaman endemi dan epidemi
TB MDR.
Indonesia telah melakukan beberapa survei resistansi OAT untuk mendapatkan data
resistansi OAT. Survei tersebut diantaranya dilakukan di Kabupaten Timika Papua pada
tahun 2004, menunjukkan data kasus TB MDR diantara kasus baru TB adalah sebesar
2 %; di Provinsi Jawa Tengah pada tahun 2006, data kasus TB MDR di antara kasus
baru TB adalah 1,9 % dan kasus TB MDR pada TB yang pernah diobati sebelumnya
adalah 17,1 %; di Kota Makasar pada tahun 2007, data kasus TB MDR diantara kasus
baru TB adalah sebesar 4,1 % dan pada TB yang pernah diobati sebelumnya adalah
19,2 %. Hasil Survei terbaru yang dilakukan di Provinsi Jawa Timur pada tahun 2010
menunjukkan angka 2% untuk kasus baru dan 9,7% untuk kasus pengobatan ulang.
Secara global, WHO pada tahun 2011 menggunakan angka 2% untuk kasus baru dan
12% untuk kasus pengobatan ulang untuk memperkirakan jumlah kasus TB MDR di
Indonesia.
Kegiatan Programmatic Management of Drug Resistant TB (PMDT) atau yang
kemudian dialihbahasakan menjadi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan

1
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Obat (MTPTRO) sebagai upaya tatalaksana pasien TB resistan obat mulai dilaksanakan
di Indonesia sejak pertengahan tahun 2009 dengan suatu kegiatan uji pendahuluan
di 2 (dua) wilayah yaitu Kota Jakarta Timur dan Kota Surabaya. Uji pendahuluan
tersebut bertujuan untuk mencari dan menguji sistem manajemen yang paling tepat
untuk digunakan dalam pelaksanaan manajemen penatalaksanaan pasien TB MDR
di Indonesia, termasuk diantaranya adalah untuk menilai jejaring internal maupun
eksternal, aspek manajemen klinis serta manajemen program yang terkait dengan
pelaksanaannya serta hal-hal yang lainnya.
Uji pendahuluan untuk pengobatan 100 pasien telah dilalui dengan hasil cukup baik,
dimana angka konversi biakan mencapai 75% dan angka keberhasilan pengobatan
mencapai 70%. Hal ini menggambarkan prediksi awal untuk keberhasilan pengobatan
pasien TB MDR di masa mendatang. Berdasarkan hasil tersebut maka pengobatan
TB resistan obat ditetapkan menjadi bagian dari Program Pengendalian TB Nasional
dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 565/
MENKES/PER/III/2011 perihal Strategi Nasional Pengendalian TB tahun 2011-
2014. Kegiatan ini pada awalnya dikenal sebagai Programmatic Management of Drug
Resistant TB (PMDT), untuk selanjutnya kegiatan ini disebut sebagai Manajemen
Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat(MTPTRO).
B. Pengertian
Resistansi kuman M.tuberculosis terhadap OAT adalah keadaan di mana kuman
tersebut sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan OAT. TB resistan OAT pada dasarnya
adalah suatu fenomena buatan manusia, sebagai akibat dari pengobatan pasien TB
yang tidak adekuat maupun penularan dari pasien TB resistan OAT. Penatalaksanaan
TB resistan obat OATlebih rumit dan memerlukan perhatian yang lebih banyak
daripada penatalaksanaan TB yang tidak resistan. Penerapan Manajemen Terpadu
Pengendalian TB Resistan Obat menggunakan kerangka kerja yang sama dengan
strategi DOTS dengan beberapa penekanan pada setiap komponennya.

C. Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya TB Resistan Obat


Faktor utama penyebab terjadinya resistansi kuman terhadap OAT adalah ulah
manusia sebagai akibat tatalaksana pengobatan pasien TB yang tidak dilaksanakan
dengan baik. Penatalaksanaan pasien TB yang tidak adekuat tersebut dapat ditinjau
dari sisi:
1. Pemberi jasa/petugas kesehatan, yaitu karena:
l Diagnosis tidak tepat,
l Pengobatan tidak menggunakan paduan yang tepat,

2
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
l Dosis, jenis, jumlah obat dan jangka waktu pengobatan tidak adekuat,
l Penyuluhan kepada pasien yang tidak adekuat

2. Pasien, yaitu karena :


l Tidak mematuhi anjuran dokter/ petugas kesehatan
l Tidak teratur menelan paduan OAT,
l Menghentikan pengobatan secara sepihak sebelum waktunya.
l Gangguan penyerapan obat

3. Program Pengendalian TB , yaitu karena :


l Persediaan OAT yang kurang
l Kualitas OAT yang disediakan rendah (Pharmaco-vigillance).

3
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
4
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
BAB II
KEBIJAKAN DAN STRATEGI

A. Tujuan
Mencegah TB resistan obat agar tidak menjadi masalah kesehatan masyarakat dengan
memutuskan rantai penularan, serta mencegah terjadinya extensively drugs resistant
TB (TB XDR).
B. Kebijakan
1. Pengendalian TB Resistan Obat di Indonesia dilaksanakan sesuai tatalaksana
Pengendalian TB yang berlaku saat ini dengan mengutamakan berfungsinya
jejaring diantara fasilitas pelayanan kesehatan. Titik berat manajemen program
meliputi: perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta menjamin
ketersediaan sumber daya (dana, tenaga, sarana dan prasarana)
2. Pengendalian TB Resistan Obat dilaksanakan dengan menggunakan kerangka
kerja strategi DOTS dimana setiap komponen yang ada di dalamnya lebih
ditekankan kepada penatalaksanaan kasus TB resistan obat dengan pendekatan
programatik yang disebut Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat
(MTPTRO).
3. Penguatan kebijakan untuk meningkatkan komitmen para pelaksana terhadap
Pengendalian TB Resistan Obat
4. Penguatan MTPTRO Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obatdan
pengembangannya ditujukan terhadap peningkatan mutu pelayanan, kemudahan
akses untuk penemuan dan pengobatan sehingga mampu memutuskan rantai
penularan dan mencegah terjadinya TB XDR.
5. Tatalaksana Pengendalian TB Resistan Obat mengacu kepada strategi DOTS dan
International Standard for TB Care (ISTC).
6. Pengembangan wilayah disesuaikan dengan rencana pengembangan MTPTRO
Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obatyang ada dalam Stranas TB
dan Rencana Aksi Nasional (RAN) PMDT, dilakukan secara bertahap sehingga
seluruh wilayah Indonesia dapat mempunyai akses terhadap pelayanan TB
resistan obat yang bermutu.
7. Pelayanan pasien TB resistan obat meliputi fasyankes pusat rujukan, sub rujukan
dan satelit, dengan titik berat pada fungsi jejaring rujukan.

5
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
8. Pembiayaan untuk penanganan pasien TB resistan obat menjadi tanggung jawab
Pemerintah Pusat, Provinsi, Kab/Kota, dan sumber lain yang sah dan tidak
mengikat melalui mekanisme yang ada.
9. Laboratorium TB merupakan unit yang terdepan dalam diagnosis dan evaluasi
penatalaksanaan pasien TB resistan obat sehingga kemampuan dan mutu
laboratorium harus sesuai standar internasional dan selalu dipertahankan
kualitasnya untuk biakan dan uji kepekaan M. tuberculosis.
10. Pengobatan TB MDR dilaksanakan di fasyankes Rujukan TB MDR yang telah
ditunjuk, dan dapat dilanjutkan di fasyankes Sub rujukan atau satelit, dengan
mekanisme yang telah disepakati sebelumnya.
11. Pemerintah menyediakan OAT lini keduaTB resistan obat yang berkualitas dan
logistik lainnya untuk pasien TB resistan obat.
12. Mempersiapkan sumber daya manusia yang kompeten dalam jumlah yang
memadai untuk meningkatkan dan mempertahankan kinerja program.
13. Meningkatkan dukungan keluarga dan masyarakat bagi Pasien TB.
14. Memberikan kontribusi terhadap komitmen global.

C. Strategi
Penerapan MTPTRO anajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat menggunakan
kerangka kerja yang sama dengan strategi DOTS, untuk saat ini upaya penanganannya
lebih diutamakan pada kasus TB Resistan Rifampisin dan TB MDR.
Setiap komponen dalam penatalaksanaan pasien TB resistan obat lebih kompleks dan
membutuhkan biaya lebih banyak daripada penatalaksanaan pasien TB tidak resistan
obat. Dengan mePenanganan i pasien TB resistan obat dengan benar maka akan
mendukung tercapainya tujuan dari Program Pengendalian TB Nasional.

Komponen dalam MTPTRO manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan


Obat adalah:
1. Komitmen Politik yang berkesinambungan
Komitmen politis yang berkesinambungan sangat penting untuk menerapkan
dan mempertahankan komponen MTPTRODOTS lainnya.
Dibutuhkan investasi dan komitmen yang berkesinambungan untuk menjamin
kondisi yang mendukung terintegrasinya manajemen kasus TB resistan obat ke
dalam program TB nasional. Kondisi yang mendukung tersebut diantaranya
adalah pengembangan infrastruktur, pengembangan sumber daya manusia,
kerjasama lintas program dan lintas sektor, dukungan dari kebijakan pengendalian

6
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
TB untuk pelaksanaan program secara rasional, termasuk tersedianya OAT lini
kedua dan sarana pendukung lainnya. Selain itu, Program Pengendalian TB
Nasional harus diperkuat untuk mencegah meningkatnya kejadian TB MDR
dan timbulnya TB XDR.

2. Strategi penemuan pasien TB resistan obat yang rasional melalui


pemeriksaan biakan dan uji kepekaan.
Diagnosis yang akurat dan tepat waktu adalah landasan utama dalam Program
Pengendalian TB Nasional, termasuk mempertimbangkan perkembangan
teknologi yang sudah ada maupun baru. Resistansi obat harus didiagnosis secara
tepat sebelum dapat diobati secara efektif.
Proses penegakan diagnosis TB resistan obat adalah pemeriksaan uji kepekaan
dengan tes cepat di Fasyankes Rujukan TB MDR, dilanjutkan dengan apusan
dahak secara mikroskopis, biakan, sertadan uji kepekaan konvensional yang
dilakukan di laboratorium rujukan yang sudah tersertifikasi. maupun penggunaan
tes cepat yang sudah mendapatkan pengakuan dari Badan Kesehatan Dunia dan
Kementerian Kesehatan RI.

3. Pengelolaan pasien TB Resistan Obat yang baik dengan pengawasan langsung


dan menggunakan strategi pengobatan yang tepat dengan OAT lini kedua.
Untuk mengobati pasien TB resistan obat, diperlukan paduan OAT lini kedua
dan lini satu yang masih sensitif dan berkualitas dengan panduan pengobatan
yang tepat. OAT lini kedua lebih rumit dalam pengelolaannya antara lain
penentuan paduan obat, dosis, cara pemberian, lama pemberian, perhitungan
kebutuhan, penyimpanan dan sebagainya. Selain itu, harga OAT lini dua jauh
lebih mahal, potensi yang dimiliki lebih rendah dibanding OAT lini pertama
yang telah resistan, efek samping lebih banyak dan lebih berat daripada OAT lini
pertama. Strategi pengobatan yang tepat adalah pemakaian OAT secara rasional,
pengobatan didampingi pengawas menelan obat yang terlatih yaitu petugas
kesehatan. Pengobatan didukung oleh pelayanan TB MDR dengan keberpihakan
kepada pasien, serta adanya prosedur tetap untuk mengawasi dan mengatasi
kejadian efek samping obat.

4. Jaminan ketersediaan OAT lini kedua berkualitas yang tidak terputus.


Pengelolaan OAT lini kedua lebih rumit daripada OAT lini pertama. Hal
ini disebabkan oleh beberapa hal, antara lain: waktu kadaluarsa yang lebih
singkat, cara penghitungan kebutuhan pemakaian yang berdasar kebutuhan

7
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
per individual pasien, jangka waktu pemberian yang berbeda sesuai respons
pengobatan, beberapa obat memerlukan cara penyimpanan khusus yang
tidak memungkinkan untuk dikemas dalam sistem paket. Kerumitan tersebut
memerlukan upaya tambahan dari petugas farmasi/petugas kesehatan yang
terlibat dalam pengelolaan OAT lini kedua di setiap jenjang, dimulai dari
perhitungan kebutuhan, penyimpanan, sampai persiapan pemberian OAT
kepada pasien.
Untuk menjamin tidak terputusnya pemberian OAT maka stok OAT harus
tersedia dalam jumlah cukup untuk minimal 6 bulan sebelum obat diperkirakan
habis. OAT lini kedua yang digunakan harus berkualitas dan sesuai standar pra
kualifikasi obat dari WHO.

5. Pencatatan dan pelaporan secara baku


Prosedur penegakan diagnosis TB Resistan Obat memerlukan waktu yang
bervariasi (tergantung metode yang dipakai), masa pengobatan yang panjang
dan tidak sama lamanya, banyaknya jumlah OAT yang ditelan, efek samping yang
mungkin ditimbulkan merupakan hal-hal yang menyebabkan perbedaan antara
pencatatan pelaporan program Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan
Obat dengan sistem yang dipakai untuk TB tidak resistan obat yang selama ini
sudah berjalan. Perbedaannya antara lain adalah terdapatnya pencatatan hasil
pemeriksaan biakan dan uji kepekaan OAT, pengawasan pemberian pengobatan
dan respons selama masa pengobatan serta setelah masa pengobatan selesai.
Pencatatan dan pelaporan untuk kegiatan MTPTRO menggunakan formulir
yang baku. Hasil pencatatan dan pelaporan diperlukan untuk analisis kohort,
menghitung indikator antara dan laporan hasil pengobatan.
Kegiatan pencatatan dan pelaporan untuk kegiatan MTPTRO saat ini didukung
dengan penggunaan eTB manager, suatu sistem pencatatan dan pelaporan
kegiatan MTPTRO yang berbasis internet. Penggunaan eTB manager tidak
menggantikan pencatatan dengan formulir standar yang sudah ada.

8
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
BAB III
PENGORGANISASIAN DAN JEJARING

A. Organisasi Pelaksana
1. Tingkat Pusat
Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO)merupakan
bagian dari upaya Pengendalian TB Nasional yang dilakukan melalui Gerakan
Terpadu Nasional Pengendalian Tuberkulosis (Gerdunas TB); yang merupakan
forum lintas sektor dibawah koordinasi Menteri Koordinasi Kesejahteraan
Rakyat sedangkan Menteri Kesehatan sebagai penanggung jawab kegiatan
Pengendalian TB Nasional.
Pelaksanaan MTPTRO di tingkat Nasional berada dibawah tanggung jawab
langsung Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, serta Direktorat Jenderal lain yang
terkait.
Sebagai unit pelaksana harian dari kegiatan MTPTRO adalah Sub- direktorat
TB, Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung, Direktorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan yang bekerjasama dengan
Subdirektorat - Subdirektorat terkait lainnya.
Dalam pelaksanaan tugasnya, Subdirektorat TB mendapatkan bantuan teknis
dari kelompok kerja (POKJA) MTPTRO yang merupakan organisasi fungsional
yang bertugas memberikan input, melakukan analisis situasi dan membantu
untuk merumuskan kebijakan berkaitan dengan aspek program dan klinis.
Pokja MTPTRO beranggotakan perwakilan-perwakilan dari organisasi profesi,
fasyankes, Dinas Kesehatan Provinsi, mitra program TB, ahli klinis dan ahli
kesehatan lain yang ditunjuk oleh Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan

2. Tingkat Provinsi
Di tingkat Provinsi dibentuk Gerdunas TB Provinsi yang terdiri dari Tim
Pengarah dan Tim Teknis. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan dengan
kebutuhan daerah.
Pelaksanaan MTPTRO merupakan bagian dari pelaksanaan program TB ditingkat
Provinsi dimana Dinas Kesehatan Provinsi berperan sebagai penanggung jawab.

9
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Untuk pelaksanaan kegiatan perlu dibentuk Tim MTPTRO Provinsi yang akan
membantu Dinas Kesehatan baik untuk aspek program maupun klinis. Bila
diperlukan tim ini bisa berkoordinasi dengan Pokja MTPTRO di tingkat Pusat.

3. Tingkat Kabupaten/Kota
Ditingkat Kabupaten/Kota dibentuk Gerdunas TB Kabupaten/Kota yang terdiri
dari tim pengarah dan tim teknis. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan
dengan kebutuhan Kabupaten/Kota.
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bertanggung jawab terhadap pelaksaanan
MTPTRO di wilayahnya.
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
a. Rujukan TB MDR
Fasyankes Rujukan TB MDR merupakan fasyankes yang melaksanakan
MTPTRO mulai dari penjaringan suspek, penegakan diagnosis, pengobatan
baik rawat inap maupun rawat jalan, evaluasi kemajuan pengobatan,
penatalaksanaan efek samping, evaluasi keberhasilan pengobatan,
manajemen logistik dan pencatatan serta pelaporannya.
b. Sub RujukanTB MDR
Sub Rujukan TB MDR merupakan fasyankes yang melaksanakan MTPTRO
yang kegiatannya mulai dari penjaringan suspek, penegakan diagnosis,
pengobatan baik rawat inap maupun rawat jalan, evaluasi kemajuan
pengobatan, penatalaksanaan efek samping, pengelolaan logistik dan
pencatatannya. Dalam pelaksanaannya fasyankes ini memerlukan koordinasi
dan pendampingan fasyankes Rujukan TB MDR, karena ada beberapa
persyaratan yang belum bisa dipenuhi. Fasyankes Sub Rujukan dapat
ditingkatkan statusnya menjadi fasyankes Rujukan bila telah memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan.
c. Satelit TB MDR
Fasyankes yang melaksanakan MTPTRO yang kegiatannya meliputi
penjaringan suspek,inisiasi pengobatan (pada fasyankes satelit dengan
kondisi tertentu dan telah dianggap mampu melakukan inisiasi pengobatan),
melanjutkan pengobatan, pengelolaan logistik dan pencatatan.

10
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Tabel 1. Standar fasyankes untuk kegiatan MTPTRO

Rujukan Sub Satelit


Rujukan
Tim Ahli Klinis (TAK) + +/- -
Tim Ad hoc + - -
Dokter pelaksana harian + + +
Fasilitas penanganan efek samping + +/- -
Ruang rawat inap standard TB MDR + +/- -
Ruang rawat jalan standard TB MDR + + +
Instalasi Farmasi sesuai standar + + -
Laboratorium penunjang + +/- -
Tugas dan tanggung jawab di semua tngkat dan institusi pelaksana MTPTRO melekat
pada sistem yang sudah berlaku pada Program TB Nasional di semua tingkatan.

B. Jejaring Penatalaksanaan Pasien TB Resistan Obat


Secara umum, rumah sakit adalah fasyankes yang memiliki potensi yang besar dalam
penemuan pasien TBresistan obat (case finding), namun memiliki keterbatasan
dalam menjaga keteraturan dan keberlangsungan pengobatan pasien (case holding)
jika dibandingkan dengan Puskesmas. Untuk itu perlu dikembangkan jejaring baik
internal maupun eksternal.
1. Jejaring Internal
Jejaring internal adalah jejaring antar semua unit terkait di dalam rumah sakit
yang menangani kasus TB termasuk TB resistan obat. Pada dasarnya jejaring
internal pelayanan untuk pasien TB resistan obat menggunakan sistem yang
sama dengan pelayanan pasien TB bukan resistan obat. Setiap fasyankesrujukan
harus mengembangkan suatu clinical pathway yang dituangkan dalam bentuk
Standar Prosedur Operasional (SPO) agar alur layanan pasien TB resistan obat
menjadi jelas.
Untuk keberhasilan jejaring internal, perlu didukung oleh tim DOTS rumah sakit.
Tim DOTS rumah sakit mengkoordinasikan seluruh kegiatan penatalaksanaan
semua pasien TB termasuk pasien TB resistan obat.
Tim ahli klinis (TAK) merupakan bagian dari struktur tim DOTS rumah sakit
yang khusus melaksanakan penatalaksanaan kasus TB resistan obat di fasyankes
rujukan. Bagan dibawah ini merupakan model generik dari TAK di fasyankes
rujukan TB MDR.

11
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Pengorganisasian Tim Ahli Klinis di FasyankesRujukan TB MDR

Fasyankes
Rujukan TB MDR

Tim DOTS
TAK Ad Hoc /
Tim Terapeutik
Tim Ahli Klinis

Unit Pelayanan TB MDR


Rawat Inap Rawat Jalan

2. Jejaring Eksternal
Jejaring eksternal adalah jejaring yang dibangun antara fasyankesrujukan
dengan semua fasyankes dan institusi lain yang terkait dalam Pengendalian TB,
termasuk penatalaksanaan pasien TB resistan obat dan difasilitasi oleh Dinas
Kesehatan setempat.
Tujuan jejaring eksternal :
a. Semua pasien TB Resistan obat mendapatkan akses pelayananMTPTRO
yang bermutu, mulai dari diagnosis, pengobatan,pemeriksaan pemantauan
dan tindak lanjut hasil pengobatan sampai akhir pengobatan.
b. Menjamin keberlangsungan dan keteraturan pengobatan pasien sampai
tuntas.

12
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Jejaring Eksternal Layanan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat

SATELIT
DPS SATELIT

PKM BP4 Referal

RS SUB RUJUKAN

PUSAT RUJUKAN

KAB / KOTA

LAB RUJUKAN

PROVINSI

Tabel 2. Fungsi Masing-masing Institusi Pada Jejaring Eksternal

Lab Rujukan Rujukan Sub RujukanTB Satelit TB Dinkes Dinkes


TB MDR TB MDR MDR MDR Kab/Kota Provinsi

- Diagnostik: - Penemuan - Penemuan - Penemuan - Verikasi - Monev


biakan/uji Suspek Suspek Suspek - Pelacakan - Koordinasi
kepekaan - Penetapan - Penetapan - Merujuk pasien - Logistik
- Pemeriksaan Suspek Suspek Suspek - Logistik - Pencatatan
pemantauan - Inisiasi - Inisiasi - Meneruskan - Pencatatan dan
pengobatan pengobatan pengobatan pengobatan dan pelaporan
(follow up): - KIE, inform - KIE, inform (rawat jalan) pelaporan
biakan consent consent - Monitoring
- Pencatatan - TAK - TAK ESO
dan pelaporan - Pemeriksaan - Pemeriksaan - KIE
Penunjang Penunjang - PMO
- Rawat Inap dan - Rawat Inap - Pencatatan
jalan dan jalan
- Manajemen - Manajemen
ESO ESO (terbatas)
(menyeluruh) - Evaluasi
- Evaluasi Pengobatan
Pengobatan - Pencatatan
- Pencatatan dan dan pelaporan
pelaporan

13
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
14
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
BAB IV
PENATALAKSANAAN PASIEN TB RESISTAN OBAT

A. Penemuan Pasien TB Resistan Obat


Penemuan pasien TB resistan obat adalah suatu rangkaian kegiatan yang dimulai
dengan penemuan terduga TB resistan obat menggunakan alur penemuan baku,
dilanjutkan proses penegakan diagnosis TB resistan obat dengan pemeriksaan dahak,
selanjutnya didukung juga dengan kegiatan edukasi pada pasien dan keluarganya
supaya penyakit dapat dicegah penularannya kepada orang lain.
Semua kegiatan yang dilakukan dalam kegiatan penemuan pasien TB resistan
obatharus dicatat dalam buku rujukan terdugaTB Resistan obat, formulir rujukan
terdugaTB Resistan obat dan buku register terdugaTB (TB 06) sesuai dengan fungsi
fasyankes.
1. Kategori Resistansi Terhadap Obat Anti TB (OAT)
Resistansi kuman M.tuberculosis terhadap OAT adalah keadaan dimana kuman
sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan OAT.
Terdapat 5 kategori resistansi terhadap obat anti TB, yaitu:
a. Monoresistance: resistan terhadap salah satu OAT, misalnya resistan
isoniazid (H)
b. Polyresistance: resistan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi
isoniazid (H) dan rifampisin (R), misalnya resistan isoniazid dan etambutol
(HE), rifampisin etambutol (RE), isoniazidetambutoldan streptomisin
(HES), rifampisin etambutol dan streptomisin (RES).
c. Multi Drug Resistance(MDR): resistan terhadap isoniazid dan rifampisin,
dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain, misalnya resistan HR, HRE,
HRES.
d. ExtensivelyDrug Resistance (XDR)
TB MDR disertai resistansi terhadap salah salah satu obat golongan
fluorokuinolondan salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin,
kanamisin dan amikasin).
e. TB Resistan Rifampisin (TB RR)
Resistan terhadap rifampisin (monoresistan, poliresistan, TB MDR, TB
XDR) yang terdeteksi menggunakan metode fenotip atau genotip dengan
atau tanpa resistan OAT lainnya.

15
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
2. Kriteria Terduga TB Resistan Obat
Pada dasarnya, terduga TB resistanobat adalah pasien yang mempunyai gejala
TB dengan satu atau lebih kriteria dibawah ini yaitu:
1. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan
pengobatan
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar
serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1
bulan
4. Pasien TB pengobatan kategori 1yang gagal
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 2
7. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/default)
8. TerdugaTB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB MDR
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara klinis maupun
bakteriologis terhadap pemberian OAT (bila penegakan diagnosis awal
tidak menggunakan GeneXpert)
Pasien dengan salah satu atau lebih dari 9 kriteria di atas merupakan pasien dengan
dugaan kuat atau risiko tinggi terhadap MDR TB, dan harus segera dilanjutkan
dengan penegakan diagnosis. Pasien yang memenuhi salah satu kriteria terduga TB
resistan obat harus segera dirujuk secara sistematik ke fasyankes Rujukan TB MDR
untuk dilakukan pemeriksaan metode cepat (rapid test) dan dilanjutkan pemeriksaan
dahak mikroskopis langsung, biakan dan uji kepekaan M.tuberculosis di laboratorium
rujukanTB MDR.
Untuk mempermudah pemahaman di lapangan, maka semua pasien TB yang
mempunyai riwayat pengobatan TB sebelumnya (pasien TB gagal baik kategori
1 atau kategori 2, loss to follow up, dan relaps/kambuh) harus diperiksa dengan
GeneXpertterlebih dahulu sebelum memulai pengobatan TB kategori-2. Jika tidak
memungkinkan sekaligus dilakukan pemeriksaan GeneXpert, maka pemberian OAT
kategori-2 diberikan sambil menunggu hasil pemeriksaan GeneXpert. Jika hasil
pemeriksaan GeneXpert memberikan hasil TB RR, maka paduan OAT langsung
diganti dengan OAT MDR. Demikian juga untuk pasien TB yang tidak mengalami
konversi, harus segera diperiksa GeneXpertnya, sambil meneruskan pengobatan
tahap lanjutan. Paduan OAT akan diganti dengan OAT MDR jika hasil GeneXpert
adalah TB RR.
Selain 9 kriteria di atas, kasus TB MDR bisa berasal dari kasus baru, utamanya
pada kelompok-kelompok tertentu, seperti pasien TB pada ODHA (termasuk pada
populasi kunci HIV) dan pasien TB pada populasi rentan lainnya (TB pada ibu hamil,

16
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
TB Anak, TB DM, TB pada kasus malnutrisi, gangguan sistem kekebalan tubuh),
pasien TB BTA (+) baru, Pasien TB BTA negatif dengan riwayat pengobatan TB
sebelumnya, TB Ekstraparu, dan lain-lain. Dalam pelaksanaannya, kegiatan ini harus
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi setempat dengan mempertimbangkan
situasi epidemiologi setempat berkoordinasi dengan Program Nasional Pengendalian
TB.

3. Mekanisme rujukan pasien terduga TB Resistan Obat


Rujukan terduga TB Resistan obat dapat berupa rujukan pasien dimana pasien
terduga TB resistan obat langsung datang ke fasyankes Rujukan TB MDR dan
laboratorium rujukan atau berupa rujukan spesimen dahakdimana spesimen dahak
terduga TB MDR dirujuk ke fasyankes Rujukan TB MDR atau ke Laboratorium
Rujukan. Mekanismemerujuk pasien atau spesimen dahak ke fasyankes rujukan dan
laboratorium rujukan TB MDR dapat dilihat dalam lampiran 5 tentang mekanisme
rujukan pasien terduga TB resistan obat.
Gambar 1. Alur Rujukan TerdugaTB resistan obat dan Formulir yang Digunakan
Formulir yang Penanggung
Pasien terduga TB resistan obat dari digunakan Jawab
Fasyankes
(9 kriteria suspek)
Formulir rujukan Dokter
Pasien terduga TB fasyankes yang
resistan obat bersangkutan
Rujukan Pasien terduga TB
resistan obat ke Unit TB MDR
RS Rujukan

Buku rujukan petugas TB/


Pasien terduga TB reistan Pasien terduga TB fasyankes TB
obat tiba di Unit TB MDRRS resistan obat MDR yang
Rujukan bersangkutan

B. Penegakan Diagnosis TB Resistan Obat


1. Strategi Diagnosis TB Resistan Obat
Diagnosis TB Resistan obat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan uji
kepekaanobat dengan metode standar yang tersedia di Indonesia. Uji kepekaan
obat ini bertujuan untuk menentukan ada atau tidaknya resistensi M.tb terhadap
OAT.

17
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Guna menjamin kualitas hasil pemeriksaan, uji kepekaan obat tersebut
harusdilakukan di laboratorium rujukan yang telah tersertifikasi atau lulus uji
pemantapan mutu oleh laboratorium supranasional TB sehinggalaboratorium
rujukan ini mampu melakukan pemeriksaan biakan, identifikasi kuman dan uji
kepekaan obat sesuai standar internasional.
Pemeriksaan laboratorium untuk uji kepekaan M.tuberculosis dilakukan dengan
metode standar yang tersedia di Indonesia yaitu metode konvensional dan
metode tes cepat (rapid test).
a. Metode konvensional
- Menggunakan media padat (Lowenstein Jensen/LJ) atau media cair
(MGIT).
- Digunakan untuk uji kepekaan terhadap OAT lini pertama dan OAT
lini kedua
b. Tes Cepat (Rapid Test).
- MenggunakanXpert MTB/RIF atau lebih dikenal dengan GeneXpert.
l Merupakan tes amplifikasi asam nukleat secara otomatis sebagai
sarana deteksi TB dan uji kepekaan untuk rifampisin.
l Hasil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu kurang lebih 2
jam.
l Digunakan untuk uji kepekaan terhadap Rifampisin
- Menggunakan Line probe assay (LPA):
l Dikenal sebagai Hain test/Genotype MTB DR plus
l Hasil pemeriksaan dapat diperoleh dalam waktu kurang lebih 24
- 48 jam tergantung ketersediaan sarana dan sumber daya yang
ada.
l Digunakan untuk uji kepekaan terhadap Rifampisin dan Isoniasid

2. Alur Diagnosis TB Resistan Obat


Diagnosis TB Resistan Obat dipastikan berdasarkan uji kepekaan M.tuberculosis
baik menggunakan metode konvensional dengan menggunakan media padat
atau media cair, maupun menggunakan metode tes cepat (rapid test) dengan
GeneXpert atau dengan LPA.
Dengan tersedianya alat diagnosis TB Resistan Obat dengan metode cepat
menggunakan GeneXpert, maka alur diagnosis TB Resistan obat yang berlaku di
Indonesia adalah sebagai berikut:

18
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Gambar 2. Alur Diagnosis TB Resistan Obat

Terduga TB Resistan Obat

Tes Cepat dengan GeneXpert

Mtb Sensitif Rifampisin Mtb Resistan Rifampisin Mtb Negatif

Biakan dan identikasi kuman Mtb

Mtb tumbuh Mtb Tidak tumbuh

TB MDR (Jika ada tambahan resistensi


Uji kepekaan OAT terhadap INH), lanjutkan pengobatan OAT
Lini-1 dan lini-2 MDR standar.

Pre XDR (jika ada tambahan resistensi terhadap


Ooxsasin atau Kanamisin/Amikasin, sesuaikan
paduan OAT MDR

TB Resistan Rifampisin (TB RR),


obati dengan OAT MDR standar
TB XDR (jika ada tambahan resistensi terhadap
Ooxsasin dan Kanamisin/Amikasin), ganti
dengan paduan OAT XDR

Keterangan dan Tindak lanjut setelah penegakan diagnosis:


a. Pasien terduga TB resistan obat akan mengumpulkan 3 spesimen dahak, 1 (satu)
spesimen dahak untuk pemeriksaan GeneXpert (sewaktu pertama atau pagi) dan
2 spesimen dahak (sewaktu-pagi/pagi-sewaktu) untuk pemeriksaan sediaan apus
sputum BTA, pemeriksaan biakan dan uji kepekaan.

19
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
b. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb negatif, lakukan investigasi terhadap
kemungkinan lain. Bila pasien sedang dalam pengobatan TB, lanjutkan pengobatan
TB sampai selesai. Pada pasien dengan hasil Mtb negatif, tetapi secara klinis terdapat
kecurigaan kuat terhadap TB MDR (misalnya pasien gagal pengobatan kategori-2),
ulangi pemeriksaan GeneXpert 1 (satu) kali dengan menggunakan spesimen dahak
yang memenuhi kualitas pemeriksaan. Jika terdapat perbedaan hasil, maka hasil
pemeriksaan yang terakhir yang menjadi acuan tindakan selanjutnya.
c. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb Sensitif Rifampisin, mulai atau lanjutkan
tatalaksana pengobatan TB kategori-1 atau kategori-2, sesuai dengan riwayat
pengobatan sebelumnya.
d. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb Resistan Rifampisin, mulai pengobatan standar
TB MDR. Pasien akan dicatat sebagai pasien TB RR. Lanjutkan dengan pemeriksaan
biakan dan identifikasi kuman Mtb.
e. Jika hasil pemeriksaan biakan teridentifikasi kuman positif Mycobacterium
tuberculosis (Mtb tumbuh), lanjutkan dengan pemeriksaan uji kepekaan lini pertama
dan lini kedua sekaligus. Jika laboratorium rujukan mempunyai fasilitas pemeriksaan
uji kepekaan lini-1 dan lini-2, maka lakukan uji kepekaan lini-1 dan lini-2 sekaligus
(bersamaan). Jika laboratorium rujukan hanya mempunyai kemampuan untuk
melakukan uji kepekaan lini-1 saja, maka uji kepekaan dilakukan secara bertahap.
Uji kepekaan tidak bertujuan untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan GeneXpert,
tetapi untuk mengetahui pola resistensi kuman TB lainnya.
f. Jika terdapat perbedaan hasil antara pemeriksaan GeneXpert dengan hasil pemeriksaan
uji kepekaan, maka hasil pemeriksaan dengan GeneXpert menjadi dasar penegakan
diagnosis.
g. Pasien dengan hasil uji kepekaan menunjukkan TB MDR (hasil uji kepekaan
menunjukkan adanya tambahan resistan terhadap INH), catat sebagai pasien TB
MDR, dan lanjutkan pengobatan TB MDR-nya.
h. Pasien dengan hasil uji kepekaan menunjukkan hasil XDR (hasil uji kepekaan
menunjukkan adanya resistan terhadap ofloksasin dan Kanamisin/Amikasin),
sesuaikan paduan pengobatan pasien (ganti paduan pengobatan TB MDR standar
menjadi paduan pengobatan TB XDR), dan catat sebagai pasien TB XDR.
Catatan:
Untuk pasien yang mempunyai risiko TB MDR rendah (diluar 9 kriteria terduga TB
Resistan obat), jika pemeriksaan GeneXpert memberikan hasil Rifampisin Resistan,
ulangi pemeriksaan GeneXpert 1 (satu) kali lagi dengan spesimen dahak yang baru.
Jika terdapat perbedaan hasil pemeriksaan, maka hasil pemeriksaan yang terakhir
yang dijadikan acuan untuk tindak lanjut berikutnya

20
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Fasyankes yang terlibat dalam pelaksanaanMTPTRO akan merujuk terduga TB
Resistan obat ke fasyankes Rujukan TB MDR untuk selanjutnya akan dirujuk kelaboratorium
rujukan TB MDR. Rujukan terduga TB resistan obat dapat berupa rujukan pasien atau
rujukan spesimen. Jika yang dirujuk adalah spesimen dahak terduga TB Resistan obat,
maka fasyankes akan mengirimkan data dasar ke fasyankes Rujukan TB MDR dan
mengirimkan spesimen dahak ke laboratorium rujukan TB MDR. Dalam hal ini, proses
pengiriman dahak dari fasyankes ke laboratorium rujukan TB MDR harus memperhatikan
tatacara pengumpulan dan pengemasan spesimen dahak yang benar seperti yang terdapat
pada lampiran 1 tentang pengumpulan dan pengiriman dahak ke laboratorium Rujukan
TB MDR.
Gambar3: Alur Penemuan TB MDR(pasien terduga TB Resistan obat datang langsung
ke fasyankes Rujukan TB MDR)

Formulir yang
Penanggung Jawab
digunakan

Suspek TB MDR diperiksa oleh


TAK di unit TB MDR Formulir Data Dasar Dokter RS
FasyankesRujukan TB MDR Suspek TB MDR Rujukan TB MDR

Mengisi TB-06, TB-05 TB 06 Petugas RS


Rujukan TB MDR

Lembar Jawaban
Mengembalikan lembar jawaban rujukan ke Dokter RS
Formulir Rujukan Suspek
fasyankes pengirim Rujukan TB MDR
TB MDR

Mengisi formulir TB-05

Dokter RS
TB 05 Rujukan TB MDR

Mengirim spesimen dahak / suspek ke


laboratorium rujukan TB MDR

Menunggu hasil pemeriksaan


Lembar Hasil Laboratorium Rujukan
Pemeriksaan TB MDR
Laboratorium
TB 05
Umpan balik hasil pemeriksaan laboratorium
diterima

Diganosis ditegakkan oleh TAK

21
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
C. Pemeriksaan Laboratorium Untuk TB Resistan Obat
Laboratorium rujukan TB MDR mempunyai peranan yang sangat penting dalam
kegiatan MTPTRO.Laboratorium rujukan TB MDR adalah laboratorium yang
sudah tersertifikasi oleh laboratorium supranasional. Sampai akhir tahun 2013
terdapat 8 laboratorium yang telah tersertifikasi untuk melakukan pemeriksaan
biakan dan uji kepekaan lini-1 maupun lini-2 dan secara rutin mengikuti PME yang
dilaksanakan oleh laboratorium supra nasional Indonesia (IMVS Adelaide, Australia)
dan Laboratorium Rujukan Nasional untuk biakan dan uji kepekaan yaitu BBLK
Surabaya.Pengembangan kapasitas laboratorium untuk pemeriksaan biakan dan uji
kepekaan terus diupayakan.Guna menghindari beban kerja yang terlalu banyak pada
laboratorium rujukan, maka saat ini pemilihan tempat rujukan untuk pemeriksaan
laboratorium TB MDR di atur oleh Kementerian Kesehatan RI.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Laboratorium rujukan TB MDR adalah:
1. Pemeriksaan mikroskopis:
Pemeriksaan mikroskopis BTA dengan pewarnaan Ziehl Neelsen yang
dilaksanakan untuk:
l Pemeriksaan pendahuluan pada terdugaTB Resistan obat, dan dilanjutkan
dengan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan M.tuberculosis.
l Pemeriksaan dahak lanjutan (follow-up) dalam waktu-waktu tertentu
selama masa pengobatan, dan dilanjutkan dengan pemeriksaan biakan
untuk memastikan bahwa M.tuberculosis sudah tidak ada lagi.

2. Biakan dan identifikasi kumanM. Tuberculosis


Biakan dan identifikasi kumanM. tuberculosis dapat dilakukan pada media padat
(LJ) maupun media cair (MGIT).Masing-masing metode tersebut memiliki
kelebihan dan kekurangan masing-masing. Biakan menggunakan media padat
relatif lebih murah dibanding media cair tetapi memerlukan waktu yang lebih
lama yaitu 3-8 minggu.Sebaliknya bila menggunakan media cair hasil biakan
sudah dapat diketahui dalam waktu 1-2 minggu tetapi memerlukan biaya yang
lebih mahal.
Kualitas proses biakan dan identifikasi kumanM. tuberculosis yang dilakukan di
laboratorium sangat menentukan hasil pemeriksaan. Proses yang tidak mengikuti
prosedur tetap termasuk pembuatan media dan pelaksanaan biakan dapat
mempengaruhi hasil biakan misalnya: proses dekontaminasi yang berlebihan
atau tidak cukup, kualitas media yang tidak baik, cara inokulasi kuman dan suhu
inkubasi yang tidak tepat.

22
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Kesalahan laboratorium seperti kesalahan pemberian identifikasi (label) dan
kontaminasi silang diantara spesimen dapat mengakibatkan hasil positif palsu
atau negatif palsu. Mengacu kepada semua hal tersebut diatas, maka hasil
pemeriksaan laboratorium harus selalu dikaitkan dengan kondisi klinis pasien;
bilamana perlu pemeriksaan laboratorium dapat diulang.
Hasil pemeriksaan biakan dengan media padat dicatat sesuai dengan
pertumbuhan koloni mengikuti standar nasional sebagai berikut:
Pembacaan Pencatatan
>500 koloni 4+
200 - 500 koloni 3+
100 200 koloni 2+
20 100 koloni 1+
1 19 koloni Jumlah koloni
Tidak ada pertumbuhan Negatif
Pencatatan hasil biakan dilakukan sebagai berikut:
- Bila menggunakan media cair: tulis pos bila positif dan neg bila negatif
- Bila menggunakan media padat:tulis gradasi koloni kuman (negatif, angka 1-19,
1+, 2+, dst)
- Hasil pemeriksaan dicatat di formulirTB.06, TB.05, TB.04, TB.03 MDR dan
TB.01 MDR.
- Pencatatan ini dapat digunakan oleh TAK sebagai acuan dalam mendiagnosis
dan menilai kemajuan pengobatan pasien TB MDR.

3. Uji kepekaan M. tuberculosis terhadap OAT:


Saat ini uji kepekaan terhadap M. tuberculosis dapat dilakukan dengan cara
konvensional dan tes cepat. Ketepatan uji kepekaan M. tuberculosis yang dilakukan
dalam kondisi optimum bergantung kepada jenis obat yang diuji. Uji kepekaan untuk
OAT lini pertama dilakukan untuk rifampisin (R),isoniazid (H) dan, etambutol (E).
Untuk OAT lini kedua,uji kepekaan dilakukan untuk Amikasin (Am), Kanamisin
(Km)dan Ofloksasin (Ofl). Data tentang tingkat kepercayaan dan keterulangan
untuk OAT lini kedua yang lain masih sangat terbatas bahkan ada yang belum dapat
dilakukan.
Kedepan jenis OAT yang dilakukan uji kepekaan bisa berubah sesuai dengan
kebutuhan dan kemampuan laboratorium yang tersedia.

23
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Alur Rujukan Pelayanan Laboratorium Biakan dan Uji Kepekaan
Dalam kegiatan MTPTRO, laboratorium rujukan TB MDR melakukan pemeriksaan
mikroskopis dahak, biakan dan uji kepekaan lini-1 dan lini-2segera setelah hasil
pemeriksaan GeneXpert memberikan hasil TB Resistan Rifampisin. Pemeriksaan ini
bertujuan untuk mengetahui pola resistensi kuman TB terhadap beberapa obat anti
TB, dan sebagai baseline pemeriksaan. Pemantauan pengobatan pasien TB RR/TB
MDR dilakukan setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2 (dua) bulan pada fase
lanjutan dengan melakukan pemeriksaan mikroskopis dahak dan biakan.

Tergantung dengan sarana dan kemampuan yang ada, alur rujukan laboratorium
untuk biakan dan uji kepekaan disesuaikan dengan kemampuan laboratorium, yaitu:
- Jika laboratorium rujukan mempunyai fasilitas pemeriksaan uji kepekaan lini-1
dan lini-2, maka uji kepekaan lini-1 dan lini-2 dilakukan bersamaan.
- Jika laboratorium rujukan hanya mempunyai kemampuan untuk melakukan uji
kepekaan lini-1 saja, maka uji kepekaan dilakukan secara bertahap. Lakukan
pemeriksaan lini 1 terlebih dahulu, dan kemudian laboratorium tersebut
mengirimkan 2 tabung isolat kultur yang tumbuh berumur 2-3 minggu ke
laboratorium rujukan yang mampu melakukan uji kepekaan lini-2.
- Jika di provinsi hanya tersedia laboratorium dengan kemampuan biakan,
maka untuk keperluan diagnosis (baseline), pemeriksaan biakan dilakukan di
laboratorium tersebut. Pada saat biakan sudah tumbuh berumur 2-3 minggu,
isolat dikirimkan ke laboratorium uji kepekaan lini-1 dan lini-2.Laboratorium
biakan wajib menyimpan stok isolat yang dikirimkan.
Alur rujukan pelayanan laboratorium rujukan ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan.Alur rujukan tersebut dibentuk selain untuk meningkatkan kemampuan
laboratorium biakan, pemantauan kemajuan pengobatan pasien TB MDR dengan
pemeriksaan biakan dapat dilakukan dengan cepat tanpa harus merujuk ke
laboratorium di luar provinsi. Rentang waktu pemeriksaan tidak akan bertambah
lama, apabila aturan pengiriman isolat ditepati, sehingga di laboratorium rujukan uji
kepekaan tidak dilakukan sub-kultur.
Tatacara tentang penerimaan contoh uji dahak di laboratorium dan tentang
pengiriman isolat biakan Mtb ke laboratorium rujukan uji kepekaan terdapat di
lampiran 2 dan lampiran 3.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk uji kepekaanM. tuberculosis:
- Laboratorium yang melakukan diagnosis TBMDR harus sudah tersertifikasi
(quality assured) oleh laboratorium supranasional atau oleh laboratorium
rujukan TB nasional (LRN).

24
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
- Terdapatnya jejaring laboratorium TB secara nasional dan juga dengan
laboratorium supra nasional.Jejaring laboratorium TB ini untuk menjamin
kemudahan mendapatkan saran atau masukan tentang rancang bangun
laboratorium, alur dan proses pengerjaan dahak, keamanan laboratorium,
pemeliharaan alat dan pemantapan mutu eksternal.
- Strategi pelayanan laboratorium untuk mendukung kegiatan MTPTRO harus
dilakukan secara sistematis dan mempertimbangkan ketersediaan uji kepekaan
OAT lini kedua.
- Pada saat ini uji kepekaan M. tuberculosis rutin terhadap OAT kelompok
4 (etionamid, protionamid, sikloserin, terizidon, PAS) dan OAT kelompok
5 (clofazimin, linezolid, amoksilin-klavulanat, tiosetason, klaritromisin,
imipenem) belum tersedia di laboratorium rujukan.

D. Klasifikasi dan Tipe Pasien TB Resistan Obat.


Klasifikasi pasien TB Resistan obatmengikuti klasifikasi baku untuk pasien TB, yaitu:
a. Klasifikasi berdasarkan lokasi penyakit:
- Paru:
Apabila kelainan ada di dalam parenkim paru.
- Ekstra Paru:
Apabila kelainan ada pada organ di luar parenkim parudibuktikan dengan
hasil pemeriksaan bakteriologis resistan obat untuk sampel pemeriksaan
yang diambil di luar parenkim paru.
Catatan: Bila dijumpai kelainan di paru maupun di luar paru maka pasien di
registrasi sebagai pasien TB RR/TB MDR dengan klasifikasi TB RR/TB MDR
Paru.
b. Pasien TB RR/TB MDR diregistrasi sesuai dengan klasifikasi pasien berdasar
riwayat pengobatan sebelumnya, sebagai berikut :

Tabel 3. Klasifikasi Pasien TB RR/TB MDR berdasar riwayat pengobatan sebelumnya

a. Pasien Baru: Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan


OAT atau pernah di obati menggunakan OAT kurang dari 1
bulan

25
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
b. Pengobatan ulangan: Pasien yang mendapatkan pengobatan ulang:
Kasus Gagal Pengobatan kategori 1
Yaitu pasien memperoleh pengobatan dengan paduan
kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahaknya tetap
positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima
atau lebih selama pengobatan.
Kasus Gagal Pengobatan kategori 2:
Yaitu pasien memperoleh pengobatan ulangan dengan
paduan kategori 2 yang hasil pemeriksaan dahaknya
positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke
lima atau lebih selama pengobatan. Hal ini ditunjang
dengan rekam medis dan atau riwayat pengobatan TB
sebelumnya.
Kasus Kambuh (relaps):
Yaitu pasien TB yang sebelumnya pernah mendapatkan
pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap, didiagnosis kembali sebagai
kasus TB rekuren berdasarkan hasil konfirmasi
pemeriksaan bakteriologis dari pemeriksaan dahak
mikroskopis,ataubiakan atau tes cepat.
Pasien kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/
default):
Yaitu pasien yang kembali berobat setelah loss to
follow-up/berhenti berobat paling sedikit 2 bulan
dengan pengobatan kategori-1 atau kategori-2 serta
hasil pemeriksaan bakteriologis menunjukkan
hasilterkonfirmasi.
Pernah diobati tidak diketahui hasilnya:
Yaitu pasien yang telah mendapatkan pengobatan TB >
1 bulan tetapi hasil pengobatannya tidak diketahui atau
terdokumentasi
c. Lain-lain: Pasien TB yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak jelas
atau tidak dapat dipastikan

E. Pengobatan
1. Strategi Pengobatan Pasien TB MDR
Pada dasarnya strategi pengobatan pasien TB MDR mengacu kepada strategi
DOTS, yaitu:
a. Semua pasien yang sudah terbukti sebagai TB MDR ataupun resistan
Rifampisin berdasarkan pemeriksaan uji kepekaan M. tuberculosisbaik

26
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
dengan tes cepat maupun metode konvensional dapat mengakses
pengobatan TB MDR yang baku dan bermutu.
b. Paduan OAT untuk pasien TB MDR adalah paduan standar yang
mengandung OAT lini kedua dan lini pertama.
c. Paduan OAT tersebut dapat disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji
kepekaan M. tuberculosis dengan paduan baru yang ditetapkan oleh TAK.
Bila diagnosis TB MDR telah ditegakkan, maka sebelum memulai pengobatan
harus dilakukan persiapan awal termasuk melakukan beberapa pemeriksaan
penunjang.

2. Persiapan awal sebelum memulai pengobatan TB MDR


Persiapan awal sebelum memulai pengobatan TB MDR meliputi beberapa hal
yaitu:
Anamnesis ulang untuk memastikan kemungkinan terdapatnya riwayat
dan kecenderungan alergi obat tertentu, riwayat penyakit terdahulu seperti
hepatitis, diabetes mellitus, gangguan ginjal, gangguan kejiwaan, kejang,
kesemutan sebagai gejala kelainan saraf tepi (neuropati perifer) dll.
Pemeriksaan:penimbangan berat badan, fungsi penglihatan, fungsi
pendengaran.
Pemeriksaan kondisi kejiwaan. Pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan
strategi konseling dan harus dilaksanakan sebelum, selama dan setelah
pengobatan pasien selesai. Bila perlu bandingkan dengan pemeriksaan
sebelumnya saat pasien berstatus sebagai pasien terduga TB MDR.
Memastikan data dasar pasien terisi dengan benar dan terekam dalam
sistem pencatatan yang digunakan (eTB manager dan pencatatan manual)
Kunjungan rumah dilakukan oleh petugas fasyankes wilayah untuk
memastikan alamat yang jelas dan kesiapan keluarga untuk mendukung
pengobatan melalui kerjasama jejaring eksternal.
Pemeriksaan baseline penunjang.

Pemeriksaanpenunjang sebelum memulai pengobatan TB MDR meliputi:


1) Pemeriksaan darah lengkap
2) Pemeriksaan kimia darah:
Faal ginjal: ureum, kreatinin
Faal hati: SGOT, SGPT.
Serum elektrolit (Kalium, Natrium, Chlorida)
Asam Urat
Gula Darah(Sewaktu dan 2 jam sesudah makan)

27
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
3) Pemeriksaan Thyroid stimulating hormon (TSH)
4) Tes kehamilan untuk perempuan usia subur
5) Fototoraks.
6) Tes pendengaran (pemeriksanaan audiometri)
7) Pemeriksaan EKG
8) Tes HIV (bila status HIV belum diketahui)

3. PenetapanPasien TB MDR yang akan Diobati.


Penetapan pasien TB MDR yang akan diobati dilaksanakan oleh Tim Ahli Klinis
(TAK) di FasyankesRujukan TB MDR.

Tabel 4 : Kriteria untuk penetapan pasien TB MDR yang akan diobati.

Kriteria Keterangan
1. Kasus TBRR/TB MDR Pasien terbukti TB MDR berdasarkan
hasil pemeriksaanuji kepekaan yang
dilakukan oleh laboratorium yang
tersertifikasi.
Pasien yang terbukti Resistan terhadap
rifampisin berdasarkan pemeriksaan
genotipik (tes cepat) atau pemeriksaan
fenotipik (uji kepekaan konvensional).
2. Penduduk dengan alamat yang jelas Dinyatakan dengan Kartu Tanda Penduduk
(KTP) atau dokumen pendukung lain dari
otoritas setempat
3. Bersedia menjalani program Pasien dan keluarga menandatangani
pengobatan dengan informed consent setelah mendapat
menandatangani informed penjelasan yang cukup dari TAK
consentserta bersedia untuk datang
setiap hari ke fasyankes TB MDR

Pada prinsipnya semua pasien TB RR/TB MDR harus mendapatkan pengobatan


dengan mempertimbangkan kondisi klinis awal. Tidak ada kriteria klinis tertentu
yang menyebabkan pasien TB RR/TB MDR harus dieksklusi dari pengobatan.
Kondisi pada tabel 5 adalah kondisi khusus yang harus diperhatikan oleh TAK
sebelum memulai pengobatan TB RR/TB MDR. Penetapan untuk mulai pengobatan
pada pasien TBRR/TB MDR dengan kondisi khusus tersebut diputuskan oleh TAK
dengan masukan dari tim terapeutik.

28
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Tabel 5 : Pasien TB MDR dengan kondisi khusus

1. Penyakit penyerta yang berat (ginjal, Kondisi berat karena penyakit utama atas
hati, epilepsi dan psikosis) dasar riwayat dan pemeriksaan laboratorium
2. Kelainan fungsi hati Kenaikan SGOT/SGPT > 3 kali nilai normal
atau terbukti menderita penyakit hati kronik
3. Kelainan fungsi ginjal kadar kreatinin > 2,2 mg/dl
4. Ibu Hamil Wanita dalam keadaan hamil

4. Pengobatan TB MDR
a. Jenis OAT untuk pengobatan TB MDR.
Pengobatan pasien TB MDR dan TB RR menggunakan paduan OAT MDR
yang terdiri dari OAT lini kedua dan lini pertama, yang dibagi dalam 5
kelompok berdasar potensi dan efikasinya, yaitu:
Tabel 6. Pengelompokan OAT

Golongan Jenis Obat


Golongan-1 Obat Lini Pertama Isoniazid (H)
Rifampisin (R)
Pirazinamid (Z)
Pirazinamid (Z)
Streptomisin (S)
Golongan-2 Obat suntik lini kedua Kanamisin (Km)
Amikasin (Am)
Kapreomisin(Cm)
Golongan-3 Golongan Florokuinolon Levofloksasin (Lfx)
Moksifloksasin(Mfx)
Ofloksasin (Ofx)
Golongan-4 Obat bakteriostatik lini kedua Etionamid (Eto)
Protionamid (Pto)
Sikloserin (Cs)
Terizidon (Trd)
Para amino salisilat (PAS)
Golongan-5 Obat yang belum terbukti Clofazimin (Cfz)
efikasi-nya dan belum Linezolid (Lzd)
direkomendasikan oleh WHO Amoksilin/ Asam
untuk pengobatan standarTB Klavulanat(Amx/Clv)
RR/TB MDR Klaritromisin (Clr)
Imipenem (Ipm).

29
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
b. Paduan pengobatan TB MDR di Indonesia
Pilihan paduan OAT MDR saat ini adalah paduan standar(standardized
treatment), yang pada permulaan pengobatan akan diberikan sama kepada
semua pasien TB MDR.
1) Paduan standarOAT MDR yang diberikan adalah :
Km Eto Lfx Cs Z-(E) / Eto Lfx Cs Z-(E)

2) Paduan OAT MDRstandar diberikan pada pasien yang sudah


terkonfirmasi TB RR/MDRsecara laboratoris.
3) Bila ada riwayat penggunaan paduan OAT yang dicurigai telah ada
resistensi, misalnya pasien sudah pernah mendapat fluorokuinolon
pada pengobatan TB sebelumnya maka diberikan levofloksasin dosis
tinggi.
4) Paduan OAT MDR standar akan disesuaikan paduan atau dosisnya
jika:
* Terdapat tambahan resistensi terhadap OAT lainnya berdasarkan
hasil uji kepekaan. Contoh:
Etambutol tidak diberikan jika terbukti sudah resistan
Apabila pasien terbukti resistan terhadap Kanamisin maka
Kanamisin diganti dengan Kapreomisin
* Terjadi efek samping berat dan obat penyebab sudah diketahui,
maka obat bisa diganti bila tersedia obat pengganti, contoh:
Apabila pasien mengalami efek samping gangguan kejiwaan
karena sikloserin maka sikloserin dapat diganti dengan PAS.
Apabila pasien mengalami gangguan pendengaran
karena kanamisin, maka kanamisin dapat diganti dengan
kapreomisin
* Dosis atau frekuensi disesuaikan bila:
terjadi perubahan kelompok berat badan
terjadi efek samping berat dan obat pengganti tidak tersedia
5) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap kanamisin, maka paduan
standar adalah sebagai berikut:
Cm Lfx Eto Cs Z (E) / Lfx Eto Cs Z (E)

6) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap fluorokuinolon maka paduan


standar adalah sebagai berikut:

30
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Km Mfx Eto Cs PAS Z (E) / Mfx Eto Cs PAS Z (E)

7) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap kanamisin dan fluorokuinolon


(TB XDR) maka paduan standar adalah sebagai berikut:
Cm Mfx Eto Cs PAS Z (E) / Mfx Eto Cs PAS Z (E)

8) Status HIV pasien TBMDRtidak mempengaruhi paduan pengobatan


TB MDR.
9) Penetapan paduan pengobatan pasien TB MDRmerupakan
kewenangan TAK.
c. Dosis OAT MDR
Dosis OAT MDR ditetapkan oleh TAK dan diberikan berdasarkan kelompok
berat badan pasien.
Tabel 7.Perhitungan dosis OAT MDR

Berat Badan (BB)


OAT
< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg

Pirazinamid 20-30 mg/kg/hari 750-1500 mg 1500-1750 mg 1750-2000 mg

Kanamisin 15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg

Etambutol 20-30 mg/kg/hari 800-1200 mg 1200-1600 mg 1600-2000 mg

Kapreomisin 15-20mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg


Levofloksasin
7,5-10 mg/kg/hari 750 mg 750 mg 750-1000mg
(dosis standar)
Levofloksasin
1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg
(dosis tinggi)
Moksifloksasin 7,5-10 mg/kg/hari 400 mg 400 mg 400 mg

Sikloserin 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000mg

Etionamid 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000mg

PAS 150 mg/kg/hari 8g 8g 8g

31
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
d. Lama dan cara pemberian pengobatan TB MDR
Lama pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan paling sedikit 18
bulan setelah terjadi konversi biakan
Pengobatan dibagi menjadi dua tahap, yaitu tahap awal dan tahap
lanjutan.Tahap awal adalah tahap pengobatan dengan menggunakan
obat suntikan (kanamisin atau kapreomisin) yang diberikan sekurang-
kurangnya selama 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan.
Tahap lanjutan adalah tahap pengobatan setelah selesai pengobatan
tahap awal dan pemberian suntikan dihentikan.
Satuan bulan yang dimaksud adalah bulan sesuai dosis bukan bulan
kalender. Satu bulan pengobatan adalah bila pasien mendapatkan 28
dosis pengobatan (1 bulan = 4 minggu = 28 hari).
Pemberian obat oral selama periode pengobatan tahap awal dan tahap
lanjutan menganut prinsip DOT = Directly Observed Treatment
dengan PMO diutamakan adalah tenaga kesehatan atau kader
kesehatan terlatih.
Obat suntikan harus diberikan oleh petugas kesehatan.
Cara pemberian obat:
- Tahap awal: suntikan diberikan 5 hari seminggu (Senin-Jumat),
obat per-oral ditelan 7 hari seminggu (setiap hari, Senin-Minggu)
didepan PMO. Jumlah obat oral yang diberikan dan ditelan
minimal 168 dosis dan suntikan minimal 120 dosis.
- Tahap lanjutan:Obat per oral ditelan selama 6 (enam) hari dalam
seminggu (Senin-Sabtu, hari Minggu pasien tidak minum obat)
didepan PMO. Obat suntikan sudah tidak diberikan pada tahap
ini.
Cara menentukan lama pengobatan.
- Tahap awal, lama pengobatannya adalah:a + 4 bulan, a = bulan
pertama tercapai konversi biakan.Lama tahap awal minimal 6
bulan. Bila hasil biakan bulan ke-8 pasien tidak konversi maka
pengobatan dinyatakan gagal.
- Tahap lanjutan, lama pengobatan tahap lanjutan adalah total
lama pengobatan dikurangi dengan lama pengobatan tahap awal,
dimana total lama pengobatan adalah: a + 18 bulan,a = bulan
pertama tercapai konversi biakan.

32
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Contoh:
Hasil pemeriksaan dahak dan biakan pasien A
Bulan ke Hasil BTA Hasil Biakan
1 1+ Mtb
2 Neg Mtb
3 Neg Mtb
4 Neg Neg
5 Neg Neg

Tercapai konversi pada bulan ke-4 dan ke-5 (selisih 30 hari berturutan).
Jadi Lama tahap awal adalah = 4 + 4 = 8 bulan, dan total lama pengobatan
diperkirakan 4+18 = 22 bulan.
Pasien A menjalani tahap awal selama 8 bulan dan total lama pengobatan
adalah 22 bulan, jadi lama tahap lanjutan adalah 22-8 = 14 bulan.
Pada pengobatan TB MDR dimungkinkan terjadinya pemberian obat
dengan dosis naik bertahap (ramping dose/incremental dose) yang
bertujuan untuk meminimalisasi kejadian efek samping obat. Tanggal
pertama pengobatan adalah hari pertama pasien bisa mendapatkan
obat dengan dosis penuh. Lama pemberian ramping dose tidak lebih
dari 1 (satu) minggu.
Piridoksin (vit. B6) ditambahkan pada pasien yang mendapat
sikloserin dengan dosis 50 mg untuk setiap 250 mg sikloserin.
Berdasar sifat farmakokinetiknya pirazinamid, etambutol dan
fluoroquinolon diberikan sebagai dosis tunggal. Sedangkan etionamid,
sikloserin dan PAS (obat golongan 4) dapat diberikan sebagai dosis
terbagi untuk mengurangi efek samping jika terjadi efek samping yang
berat atau pada kasus TB MDR/HIV.
Indikasi perpanjangan pengobatan sampai dengan 24 bulan
berdasarkan terdapatnya kasus kronik dengan kerusakan paru yang
luas.
e. Pengobatan ajuvan pada TB MDR
Pengobatan ajuvan bisa diberikan jika diperlukan:
1) Nutrisi tambahan :
Pengobatan TB MDR pada pasien dengan status gizi kurang,

33
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
keberhasilan pengobatannya cenderung meningkat jika diberikan
nutrisi tambahan berupa protein, vitamin dan mineral (vit A, Zn,
Fe, Ca, dll).
Pemberian mineral tidak boleh bersamaan dengan fluorokuinolon
karena akan mengganggu absorbsi obat, pemberian masing
masing obat dengan jarak paling sedikit 2 jam sebelum atau
sesudah pemberian fluorokuinolon.
2) Kortikosteroid.
Kortikosteroid diberikan pada pasien TB MDR dengan gangguan
respirasi berat, gangguan susunan saraf pusat atau perikarditis.
Kortikosteroid juga digunakan pada pasien dengan penyakit
obstruksi kronik eksaserbasi.

F. Inisiasi Pengobatan dan Penentuan Tempat Memulai Pengobatan


Dasar strategi pengobatan untuk MTPTRO adalah pengobatan rawat jalan
(ambulatoir) sejak awal yang diawasi secara langsung oleh PMO. Sebelum pasien
memulai pengobatan, TAK menetapkan fasyankes dimana pasien akan memulai
pengobatan. Pasien dapat memulai pengobatan di fasyankes rujukan/sub rujukan
atau memulai pengobatan di fasyankes satelit.
a. Inisiasi Pengobatan di Fasyankes Rujukan/Sub rujukan
Pada awal memulai pengobatan TAK akan menetapkan apakah pasien
memerlukan rawat inap atau tidak.
Rawat Inap:
Bila diperlukan, rawat inap dilakukan selama maksimal 2 minggu.
Kriteria pasien yang memerlukan rawat inap:
Tanda ada gangguan kejiwaan
Pneumonia
Pneumotoraks
Abses paru
Efusi pleura
Kelainan hati berat
Gangguan hormon tiroid
Insufisiensi ginjal
Gangguan elektrolit
Malnutrisi berat
Diabetes melitus
Gangguan gastrointestinal berat yang mempengaruhi absorbsi obat
Underlying disease lain yang memerlukan rawat inap.

34
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Rawat Jalan:
TAK menentukan kelayakan pasien menjalani rawat jalan sejak awal berdasarkan:
Keadaan umum pasien cukup baik.
Tidak dijumpai kondisi klinis yang memerlukan rawat inap atau kondisi
penyulit telah dapat tertangani.
Pasien sudah mengetahui cara minum obat dan jadual suntikan sesuai
dengan pedoman pengobatan TB MDR.
b. Inisiasi pengobatan di Fasyankes Satelit
Pasien dapat memulai pengobatan sejak awal di fasyankes satelit jika fasyankes
satelit yang ditunjuk sudah pernah melakukan tatalaksana pengobatan TB
MDR sebelumnya dan mendapat persetujuan dari TAK.Hal-hal yang harus
diperhatikan bila pasien diobati di fasyankes satelit:
- Seminggu sekali pasien diupayakan bertemu dokter di Fasyankes Satelit
untuk berkonsultasi dan pemeriksaan fisis.
- Pasien yang diobati di Fasyankes Satelit berkonsultasi dengan dokter di
Fasyankes Rujukan/Sub Rujukan minimal sekali dalam sebulan (jadual
kedatangan disesuaikan dengan jadual pemeriksaan dahak atau pemeriksaan
laboratorium lain).
- Dokter fasyankes satelit wajib memastikan pasien dirujuk ke fasyankes
rujukan/sub rujukan TB MDR untuk pemeriksaan dahak follow up1 (satu)
bulan sekali pada tahap awal dan 2 (bulan) sekali pada tahap lanjutan.
TAKdi fasyankes Rujukan/Sub Rujukan TB MDR mengirim sampel dahak
ke laboratorium rujukan. Pasien mungkin juga dirujuk untuk pemeriksaan
laboratorium penunjang untuk pemeriksaan rutin lain yang diperlukan.

5. Melanjutkan pengobatan TB MDR di fasyankes satelit (Desentralisasi)


Rujukan lanjutan pengobatan pasien TB MDR ke fasyankes satelit harus dilakukan
sesegera mungkin,mengingat fasyankes Rujukan/Sub Rujukan kemungkinan tidak
dapat melayani pasien dengan optimal setiap hari dalam jumlah banyak dikarenakan
keterbatasan tempat, waktu dan sumber daya.Selain itu, rujukan melanjutkan
pengobatan TB MDR di fasyankes terdekat juga akan memberikan kemudahan bagi
pasien karena pasien dapat mengakses pengobatan di tempat yang lebih dekat dengan
tempat tinggalnya.
Secara umum, pasien TB MDR yang tidak memiliki efek samping obat yang berat atau
penyakit penyerta yang tidak terkontrol dapat dirujuk dan melanjutkan pengobatannya
di fasyankes terdekat yang telah ditunjuk dan disiapkan sebagai fasyankes satelit
TB MDR oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat. Tatacara mengenai proses

35
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
desentraliasi pengobatan pasien beserta hal-hal penting yang perlu dipersiapkan
untuk memastikan pasien melanjutkan pengobatannya sampai selesai dapat dilihat
pada lampiran 4 tentang proses desentralisasi pasien TB MDR ke fasyankes satelit TB
MDR.

G. Pengelolaan pasien yang menolak memulai pengobatan TB MDR


Bila seorang pasien TB RR/TB MDR menolak untuk memulai pengobatan, semua upaya
harus dilakukan untuk meyakinkan pasien, termasuk melibatkan keluarga pasien. Jika
pasien terus menolak memulai pengobatan, konseling tentang pengendalian infeksi
bagi keluarga dan pemantauan secara berkala perlu dilakukan. Jika pasien datang
kembali danbersedia untuk memulai pengobatan, pasien dapat segera diregister dan
dimulai pengobatannya. Pemeriksaan baseline mikroskopisdahak dan biakan perlu
diulang kembali jika pemeriksaan baseline sebelumnya sudah dilakukan lebih dari 30
hari.

H. Konseling dan dukungan psikososial kepada pasien dan keluarga pasien


Kegiatan pemberian konseling, edukasi kesehatan, dan motivasi kepada pasien TB
Resistan obat dan anggota keluarga mereka tentang penyakit dan tentang perlunya
pengobatan secara teratur sampai selesai adalah sangat penting. Kegiatan ini diberikan
kepada semua pasien dan anggota keluarga di setiap tingkat fasyankes, mulai dari
fasyankes satelit sampai kepada fasyankes Rujukan dan dimulai sejak awal yaitu
sebelum pasien didiagnosis sebagai TB MDR dan dilakukan secara terus menerus
pada setiap kunjungan pasien ke fasyankes.
Dukungan psikososial kepada pasien TB Resistan Obat sangat diperlukan untuk
keberhasilan pengobatan. Dukungan dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan pasien
secara berkala yang difasilitasi oleh petugas kesehatan, baik dalam bentuk pertemuan
kelompok pasien yang bertujuan untuk menumbuhkan ikatan antara sesama pasien
sejak tahap awal pengobatan dan pertemuan umum dengan melibatkan tokoh agama,
psikolog atau kelompok pendukung pasien lainnya yang dapat berasal dari organisasi
masyarakat atau LSM yang dapat menumbuhkan semangat dan motivasi pasien untuk
menyelesaikan pengobatannya. Dukungan psikososial dapat juga berupa pemberian
dukungan untuk mengatasi masalah transportasi selama masa pengobatan TB MDR,
pengurangan stigma di lingkungan masyarakat sekitarmya, dsb.

36
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
I. Penanganan Efek Samping
Pemantauan terjadinya efek samping sangat penting pada pengobatan pasien TB
MDR karena dalam paduan OAT MDR terdapat OAT lini kedua yang memiliki efek
samping yang lebih banyak dibandingkan dengan OAT lini pertama.
Semua OAT yang digunakan untuk pengobatan pasien TB MDR mempunyai
kemungkinan untuk timbul efek samping baik ringan, sedang, maupun berat.
Bila muncul efek samping pengobatan, kemungkinan pasien akan menghentikan
pengobatan tanpa memberitahukanTAK atau petugas fasyankes (default) sehingga
KIE mengenai gejala efek samping pengobatan harus dilakukan sebelum pasien
memulai pengobatan TB MDR. Selain itu, penanganan efek samping yang baik dan
adekuat adalah kunci keberhasilan pengobatan TB MDR.
1. Pemantauan efek samping selama pengobatan.
a. Deteksi dini efek samping selama pengobatan sangat penting karena
semakin cepat ditemukan dan ditangani maka prognosis akan lebih baik.
Untuk itu,pemantauan efek samping pengobatan harus dilakukan setiap
hari.
b. Efek samping OAT berhubungan dengan dosis yang diberikan.
c. Gejala efek samping pengobatan harus diketahui petugas kesehatan yang
menangani pasien dan juga oleh pasien serta keluarganya.
d. Semua efek samping pengobatan yang dialami pasien harus tercatat dalam
formulir efek samping pengobatan.
2. Tempat penatalaksanaan efek samping
a. Fasyankes TB MDR menjadi tempat penatalaksanaan efek samping
pengobatan tergantung pada berat atau ringannya gejala.
b. Dokter fasyankes satelit TB MDR akan menangani efek samping ringan
sampai sedang serta melaporkannya kefasyankes rujukan TB MDR.
c. Pasien dengan efek samping berat dan pasien yang tidak menunjukkan
perbaikan setelah penanganan efek samping ringan atau sedang harus
segera dirujuk ke fasyankesrujukan TB MDR.
3. Beberapa efek samping OAT MDR dan penatalaksanaannya

37
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Tabel 8. Efek samping ringan dan sedang yang sering muncul.

Kemungkinan
No Efek samping Tindakan
OAT Penyebab
1 Reaksi kulit alergi Z, E, Eto, PAS, - Lanjutkan pengobatan OAT.
ringan Km, Cm
- Berikan Antihistamin p.o atau hidrokortison krim
Minta pasien untuk kembali bila gejala tidak hilang atau
-
menjadi bertambah berat
Reaksi kulit alergi Z, E, Eto, PAS, - Hentikan semua OAT dan segera rujuk ke RS Rujukan.
sedang dengan/ tanpa Km, Cm
demam Jika pasien dengan demam berikan parasetamol (0.5 1 g,
-
tiap 4-6 jam).
Berikan kortikosteroid suntikan yang tersedia misalnya
hidrokortison 100 mg im atau deksametason 10 mg iv,
-
dan dilanjutkan dengan preparat oral prednison atau
deksametason sesuai indikasi.
2 Neuropati perifer Cs, Km, Eto, Lfx - Pengobatan TB MDR tetap dilanjutkan.
- Tingkatkan dosis piridoksin sampai dengan 200 mg perhari.
- Rujuklah ke ahli neurologi bila terjadi gejala neuropati berat
(nyeri, sulit berjalan), hentikan semua pengobatan selama
1-2 minggu.
- Dapat diobati dulu dengan amitriptilin dosis rendah pada
malam hari dan OAINS (obat anti inflamasi non steroid).
Bila gejala neuropati mereda atau hilang OAT dapat dimulai
kembali dengan dosis uji.
- Bila gejalanya berat dan tidak membaik bisa dipertimbangkan
penghentian sikloserin dan mengganti dengan PAS.
- Hindari pemakaian alkohol dan rokok karena akan
memperberat gejala neuropati.
3 Mual muntah ringan Eto, PAS, Z, E, - Pengobatan tetap dilanjutkan.
Lfx. - Pantau pasien untuk mengetahui berat ringannyanya
keluhan.
- Singkirkan sebab lain seperti gangguan hati, diare karena
infeksi, pemakaian alkohol atau merokok atau obat-obatan
lainnya.
- Berikan domperidon 10 mg 30 menit sebelum minum OAT.
- Untuk rehidrasi, berikan infus cairan IV jika perlu.
- JIka berat, rujuk ke fayankesRujukan TB MDR

38
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Kemungkinan
No Efek samping Tindakan
OAT Penyebab
Mual muntah berat Eto, PAS, Z, E, - Rawat inap untuk penilaian lanjutan jika gejala berat
Lfx. - Jika mual dan muntah tidak dapat diatasi hentikan etionamid
sampai gejala berkurang atau menghilang kemudian dapat
ditelan kembali.
- Jika gejala timbul kembali setelah etionamid kembali
ditelan, hentikan semua pengobatan selama 1 (satu) minggu
dan mulai kembali pengobatan seperti dijadualkan untuk
memulai OAT TB MDR dengan dosis uji yaitu dosis terbagi.
Jika muntah terus menerus beberapa hari, lakukan
pemeriksaan fungsi hati, kadar kalium dan kadar kreatinin.
- Berikan suplemen kalium jika kadar kalium rendah atau
muntah berlanjut beberapa hari.
Bila muntah terjadi bukan diawal terapi, muntah dapat
merupakan tanda kekurangan kalium pada pasien yang
mendapat suntikan kanamisin.
4 Anoreksia Z, Eto, Lfx - Perbaikan gizi melalui pemberian nutrisi tambahan
- Konsultasi kejiwaan untuk menghilangkan dampak psikis
dan depresi
- KIE mengenai pengaturan diet, aktifitas fisis dan istirahat
cukup.
5 Diare PAS - Rehidrasi oral sampai dengan rehidrasi intravena bila
muncul tanda dehidrasi berat.
- Penggantian elektrolit bila perlu
- Pemberian loperamid, norit
- Pengaturan diet, menghindari makanan yang bisa memicu
diare.
- Pengurangan dosis PAS selama masih memenuhi dosis
terapi

39
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Kemungkinan
No Efek samping Tindakan
OAT Penyebab
6 Nyeri kepala Eto, Cs - Pemberian analgesik bila perlu (aspirin, parasetamol,
ibuprofen).
- Hindari OAINS (obat anti inflamasi non steroid) pada
pasien dengan gastritis berat dan hemoptisis.
- Tingkatkan pemberian piridoksin menjadi 300 mg bila
pasien mendapat Cs.
- Bila tidak berkurang maka pertimbangkan konsultasi ke
ahli jiwa untuk mengurangi faktor emosi yang mungkin
berpengaruh.
- Pemberian paduan parasetamol dengan kodein atau
amitriptilin bila nyeri kepala menetap.
7 Vertigo Km, Cm, Eto - Pemberian antihistamin-anti vertigo: betahistin metsilat
- Konsultasi dengan ahli neurologi bila keluhan semakin berat
- Pemberian OAT suntik 1 jam setelah OAT oral dan
memberikan etionamid dalam dosis terbagi bila
memungkinkan.
8 Artralgia Z, Lfx - Pengobatan TB MDR dapat dilanjutkan.
- Pengobatan dengan OAINS akan membantu demikian juga
latihan/ fisioterapi dan pemijatan.
- Lakukan pemeriksaan asam urat, bila kadar asam urat tinggi
berikan alopurinol.
- Gejala dapat berkurang dengan perjalanan waktu meskipun
tanpa penanganan khusus.
- Bila gejala tidak hilang dan mengganggu maka pasien
dirujuk ke fasyankesRujukan TB MDR untuk mendapatkan
rekomendasi penanganan oleh TAK bersama ahli rematologi
atau ahli penyakit dalam. Salah satu kemungkinan adalah
pirazinamid perlu diganti.
9 Gangguan Tidur Lfx, Moxi - Berikan OAT golongan kuinolon pada pagi hari atau jauh
dari waktu tidur pasien
- Lakukan konseling mengenai pola tidur yang baik
- Pemberian diazepam

40
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Kemungkinan
No Efek samping Tindakan
OAT Penyebab
10 Gangguan elektrolit Km, Cm - Gejala hipokalemi dapat berupa kelelahan, nyeri otot, kejang,
ringan : Hipokalemi baal/numbness, kelemahan tungkai bawah, perubahan
perilaku atau bingung
- Hipokalemia (kadar < 3,5 meq/L) dapat disebabkan oleh:
l Efek langsung aminoglikosida pada tubulus ginjal.
l Muntah dan diare.
- Obati bila ada muntah dan diare.
- Berikan tambahan kalium peroral sesuai keterangan tabel.
- Jika kadar kalium kurang dari 2,3 meq/l pasien mungkin
memerlukan infus IV penggantian dan harus di rujuk untuk
dirawat inap di fasyankes Rujukan TB MDR.
- Hentikan pemberian kanamisin selama beberapa hari jika
kadar kalium kurang dari 2.3 meq/L, laporkan kepada TAK
ad hoc.
- Berikan infus cairan KCl: paling banyak 10 mmol/jam Hati-
hati pemberian bersamaan dengan levofloksasin karena
dapat saling mempengaruhi.
11 Depresi Cs, Lfx, Eto - Lakukan konseling kelompok atau perorangan. Penyakit
kronik dapat merupakan fakor risiko depresi.
- Rujuk ke Pusat Rujukan TB MDR jika gejala menjadi berat
dan tidak dapat diatasi di fasyankes satelit/RS Sub Rujukan
TB MDR.
- TAK bersama dokter ahli jiwa akan menganalisa lebih lanjut
dan bila diperlukan akan mulai pengobatan anti depresi.
- Pilihan anti depresan yang dianjurkan adalah amitriptilin
atau golongan SSRI (Serotonin Selective Re-Uptake
Inhibitor) misalnya Sentraline/Fluoxetine
- Selain penanganan depresi, TAK akan merevisi susunan
paduan OAT yang digunakan atau menyesuaikan dosis
paduan OAT.
- Gejala depresi dapat berfluktuasi selama pengobatan dan
dapat membaik dengan berhasilnya pengobatan.
- Riwayat depresi sebelumnya bukan merupakan kontra
indikasi bagi penggunaan obat tetapi berisiko terjadinya
depresi selama pengobatan.

41
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Kemungkinan
No Efek samping Tindakan
OAT Penyebab
12 Perubahan perilaku Cs - Sama dengan penanganan depresi.
- Pilihan obat adalah haloperidol
- Pemberian 50mg B6 setiap 250mg Cs
13 Gastritis PAS, Eto - Antasida golongan Mg(OH)2
- H2 antagonis (Ranitidin)
14 Nyeri di tempat Km, Cm - Suntikan diberikan di tempat yang bergantian
suntikan - Pengenceran obat dan cara penyuntikan yang benar
- Berikan kompres dingin pada tempat suntikan
15 Metalic taste Eto Pemberian KIE bahwa efek samping tidak berbahaya

Tabel 9. Efek samping berat.

Kemungkinan
No Efek samping Tindakan
OAT Penyebab
1 Kelainan fungsi hati Z,Eto,PAS,E,Lfx Hentikan semua OAT, rujuk segera pasien ke
-
fasyankesRujukan TB MDR
- Pasien dirawat inapkan untuk penilaian lanjutan jika gejala
menjadi lebih berat.
- Periksa serum darah untuk kadar enzim hati.
- Singkirkan kemungkinan penyebab lain, selain hepatitis.
Lakukan anamnesis ulang tentang riwayat hepatitis
sebelumnya.
- TAK akan mempertimbangkan untuk
- menghentikan obat yang paling mungkin menjadi
penyebab. Mulai kembali dengan obat lainnya, apabila
dimulai dengan OAT yang bersifat hepatotoksik, pantau
fungsi hati.

42
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Kemungkinan
No Efek samping Tindakan
OAT Penyebab
2 Kelainan fungsi ginjal Km, Cm - Pasien berisiko tinggi yaitu pasien dengan diabetes melitus
atau riwayat gangguan ginjal harus dipantau gejala dan
tanda gangguan ginjal: edema, penurunan produksi urin,
malaise, sesak nafas dan renjatan.
- Rujuk ke fasyankesRujukan TB MDR bila ditemukan gejala
yang mengarah ke gangguan ginjal.
- TAK bersama ahli nefrologi atau ahli penyakit dalam akan
menetapkan penatalaksanaannya.
Jika terdapat gangguan ringan (kadar kreatinin 1.5-2.2 mg/
dl), hentikan kanamisin sampai kadar kreatinin menurun.
TAK dengan rekomendasi ahli nefrologi akan menetapkan
kapan suntikan akan kembali diberikan.
- Untuk kasus sedang dan berat (kadar kreatinin > 2.2 mg/
dl), hentikan semua obat dan lakukan perhitungan GFR
(Glomerular filtration rate).
- Jika GFR atau klirens kreatinin (creatinin clearance) < 30
ml/menit atau pasien mendapat hemodialisa maka lakukan
penyesuaian dosis OAT sesuai tabel penyesuaian dosis.
- Bila setelah penyesuaian dosis kadar kreatinin tetap
tinggi maka hentikan pemberian kanamisin, pemberian
kapreomisin mungkin membantu.
3 Perdarahan lambung PAS, Eto, Z - Hentikan perdarahan lambung.
- Hentikan pemberian OAT sampai 7 (tujuh) hari setelah
perdarahan lambung terkendali.
- Dapat dipertimbangkan untuk mengganti OAT penyebab
dengan OAT lain selama standar pengobatan TB MDR
dapat terpenuhi.
4 Gangguan Elektrolit Cm, Km - Merupakan gangguan elektrolit berat yang ditandai
berat (Bartter like dengan hipokalemia, hipokalsemia dan hipomagnesemia
syndrome) dan alkalosis hipoklorik metabolik secara bersamaan dan
mendadak.
- Disebabkan oleh gangguan fungsi tubulus ginjal akibat
pengaruh nefrotoksik OAT suntikan.
- Lakukan penggantian elektrolit sesuai pedoman.
- Berikan amilorid atau spironolakton untuk mengurangi
sekresi elektrolit.

43
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Kemungkinan
No Efek samping Tindakan
OAT Penyebab
5 Gangguan Km, Cm - Periksa data baseline untuk memastikan bahwa gangguan
pendengaran pendengaran disebabkan oleh OAT atau sebagai
pemburukan gangguan pendengaran yang sudah ada
sebelumnya.
- Rujuk pasien segera ke fasyankesrujukan TB MDR untuk
diperiksa penyebabnya dan di konsulkan kepada TAK.
- Apabila penanganannya terlambat maka gangguan
pendengaran sampai dengan tuli dapat menetap.
- Evaluasi kehilangan pendengaran dan singkirkan sebab lain
seperti infeksi telinga, sumbatan dalam telinga, trauma, dll.
- Periksa kembali pasien setiap minggu atau jika pendengaran
semakin buruk selama beberapa minggu berikutnya
hentikan kanamisin.
6 Gangguan E - Gangguan penglihatan berupa kesulitan membedakan
penglihatan warna merah dan hijau.Meskipun gejala ringan etambutol
harus dihentikan segera. Obat lain diteruskan sambil
dirujuk ke fasyankesRujukan.
- TAK akan meminta rekomendasi kepada ahli mata jika
gejala tetap terjadi meskipun etambutol sudah dihentikan.
- Aminoglikosida juga dapat menyebabkan gangguan
penglihatan yang reversibel: silau pada cahaya yang terang
dan kesulitan melihat.
7 Gangguan psikotik Cs - Jangan membiarkan pasien sendirian, apabila akan dirujuk
(Suicidal tendency) ke fasyankesRujukan harus didampingi.
- Hentikan sementara OAT yang dicurigai sebagai penyebab
gejala psikotik, sebelum pasien dirujuk ke fasyankes
Rujukan TB MDR. Berikan haloperidol 5 mg p.o
- Pasien harus ditangani oleh TAK melibatkan seorang
dokter ahli jiwa, bila ada keinginan untuk bunuh diri atau
membunuh, hentikan sikloserin selama 1-4 minggu sampai
gejala terkendali dengan obat-obat anti-psikotik.
- Berikan pengobatan anti-psikotik dan konseling.
- Bila gejala psikotik telah mereda, mulai kembali sikloserin
dalam dosis uji.
- Berikan piridoksin sampai 200 mg/ hari.
- Bila kondisi teratasi lanjutkan pengobatan TB MDR
bersamaan dengan obat anti-psikotik.

44
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Kemungkinan
No Efek samping Tindakan
OAT Penyebab
8 Kejang Cs, Lfx - Hentikan sementara pemberian OAT yang dicurigai sebagai
penyebab kejang.
- Berikan obat anti kejang, misalnya fenitoin 3-5 mg/ hari/kg
BB atau berikan diazepam iv 10 mg (bolus perlahan) serta
bila perlu naikkan dosis vitamin B6 s/d 200 mg/ hari.
- Penanganan pasien dengan kejang harus dibawah
pengamatan dan penilaian TAK di fasyankesRujukan TB
MDR.
- Upayakan untuk mencari tahu riwayat atau kemungkinan
penyebab kejang lainnya (meningitis, ensefalitis, pemakaian
obat, alkohol atau trauma kepala).
- Apabila kejang terjadi pertama kali maka lanjutkan
pengobatan TB MDR tanpa pemberian sikloserin selama
1-2 minggu. Setelah itu sikloserin dapat dberikan kembali
dengan dosis uji (lihat tabel).
- Piridoksin (vit B6) dapat diberikan sampai dengan 200 mg
per hari.
- Berikan profilaksis kejang yaitu fenitoin 3-5 mg/kg/hari.
Jika menggunakan fenitoin dan pirazinamid bersama-
sama, pantau fungsi hati,hentikan pirazinamid jika hasil
faal hati abnormal.
- Pengobatan profilaksis kejang dapat dilanjutkan sampai
pengobatan TB MDR selesai atau lengkap.
9 Tendinitis Lfx dosis tinggi - Singkirkan penyebab lain seperti gout, arthritis rematoid,
skleroderma sistemik dan trauma.
- Untuk meringankan gejala maka istirahatkan daerah yang
terkena, berikan termoterapi panas/dingindan berikan
OAINS (aspirin, ibuprofen).
- Suntikan kortikosteroid pada daerah yang meradang akan
membantu.
- Bila sampai terjadi ruptur tendon maka dilakukan tindakan
pembedahan.

45
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Kemungkinan
No Efek samping Tindakan
OAT Penyebab
10 Syok Anafilaktik Km, Cm - Segera rujuk pasien ke fasyankes Rujukan TB MDR.
- Berikan pengobatan segera seperti tersebut dibawah ini,
sambil dirujuk ke Fasyankes Rujukan TB MDR:
1. Adrenalin 0,2 0,5 ml, 1:1000 SC, ulangi jika perlu.
2. Pasang infus cairan IV untuk jika perlu.
3. Beri kortikosteroid yang tersedia misalnya hidrokortison
100 mg im atau deksametason 10 mg iv, ulangi jika perlu.
11 Reaksi alergi toksik Semua OAT yang - Berikan segera pengobatan seperti dibawah ini, sambil
menyeluruh dan SJS digunakan dirujuk kefasyankes Rujukan TB MDR, segera:
1. Berikan CTM untuk gatal-gatal
2. Berikan parasetamol bila demam.
3. Berikan prednisolon 60 mg per hari atau suntikan
deksametason 4 mg 3 kali sehari jika tidak ada
prednisolon
4. Ranitidin 150 mg 2x sehari atau 300 mg pada malam
hari
- Di fasyankes Rujukan TB MDR :
1. Berikan antibiotik jika ada tanda-tanda infeksi kulit.
2. Lanjutkan semua pengobatan alergi sampai ada
perbaikan, tappering off kortikosteroid jika digunakan
sampai 2 minggu.
3. Pengobatan jangan terlalu cepat dimulai kembali. Tunggu
sampai perbaikan klinis.TAK merancang paduan
pengobatan selanjutnya tanpa mengikutsertakan OAT
yang diduga sebagai penyebab.
- Pengobatan dimulai secara bertahap dengan dosis terbagi
terutama bila dicurigai efek samping terkait dengan dosis
obat. Dosis total perhari tidak boleh dikurangi (harus
sesuai berat badan) kecuali bila ada data bioavaibilitas
obat (terapeutic drug monitoring). Dosis yang digunakan
disebut dosis uji yang diberikan selama 15 hari.

46
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Kemungkinan
No Efek samping Tindakan
OAT Penyebab
12 Hipotiroid PAS, Eto - Gejala dan tandanya adalah kulit kering, kelelahan,
kelemahan dan tidak tahan terhadap dingin.
- Penatalaksanaan dilakukan di RSRujukan oleh TAK
bersama seorang ahli endokrinologi atau ahli penyakit
dalam.
- Diagnosis hipotiroid ditegakkan berdasar peningkatan
kadar TSH (kadar normal < 10 mU/l).
- Ahli endokrin memberikan rekomen-dasi pengobatan
dengan levotiroksin/natiroksin serta evaluasinya.

Tabel 10. Dosis uji dosis untuk memulai kembali pengobatan OAT MDR

Hari pertama (beri obat dalam


Hari Nama obat Hari ke- dua Hari ke- tiga
dosis terpisah pagi & sore)
Hari ke 1-3 Sikloserin 250 mg (125 mg + 125 mg) 500mg Dosis penuh

Hari ke 4-6 Levofloksasin 200 mg (100 mg + 100 mg) 400 mg Dosis penuh

Hari ke 7-9 Kanamisin 250 mg (125 mg + 125 mg) 500 mg Dosis penuh

Hari ke 10-12 Etionamid 250 mg (125 mg + 125 mg) 500 mg Dosis penuh

Hari ke 13-15 Pirazinamid 400 mg (200 mg + 200 mg) 800 mg Dosis penuh

Tabel 11. Perubahan dan penyesuaian dosis OAT pada gangguan ginjal

Perubahan Perubahan
Obat Dosis yang dianjurkan dan frekuensi
frekuensi? dosis?
Z Ya Ya 25-35 mg/kg/dosis, 3 x/minggu
E Ya Tidak 15-25 mg/kg/dosis, 3 x/minggu
Lfx Ya Tidak 750-1000 mg/dosis, 3x/minggu
Cs Ya Ya 250 mg sekali sehari, atau 500 mg/dosis 3 x/minggu
Eto Tidak Ya 250 500 mg/dosis harian
Km Ya Ya 12 15 mg/kg/dosis, 2 - 3x/ minggu
PAS Tidak 2 x 4 gr sehari

47
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Tabel 11. Perubahan dan penyesuaian dosis OAT pada gangguan ginjal

Kadar Kalium Jumlah KCL


Banyaknya KCL Waktu untuk pemeriksaan
(meq/L) (meq/)
> 4,0 Tidak Tidak 1 bulan (ketika masih mendapat kanamisin)
3,7 4,0 Tidak Tidak 1 bulan (ketika masih mendapat kanamisin)
1 bulan (ketika masih mendapat
3,4 3,6 20- 40 40 mmol
kanamisin)
3,0 3,3 60 60 mmol 2 mingguan
60 mmol + 400 mg/ hari
2,7 2,9 80 1 mingguan
selama 3 minggu
80 mmol + 400 mg/ hari
2,4 2,6 80 120 Teliti selang 1 6 hari
selama 3 minggu
60 meq IV + 80 mmol + 400 mg/ hari Pertimbangkan rawat inap setelah
2,0 2,3
80 meq PO selama 3 minggu pemantauan 24 jam dengan infus
60 meq IV + 100 mmol + 400 mg/ hari
< 2,0
80 meq PO selama 3 minggu

J. Pengobatan TB MDR Pada Keadaan Khusus


Beberapa keadaan khusus tertentu dapat dialami oleh pasien setelah dan selama
mendapatkan pengobatan TB MDR sehingga pasien perlu mendapatkan penanganan
yang spesifik sesuai dengan kondisinya dan pengobatan TB MDR nya tetap dapat
diteruskan sampai selesai. Beberapa kondisi tersebut antara lain adalah:
1. Pengobatan TB MDR pada perempuan usia subur
a. Semua pasien TB MDR usia subur yang akan mendapat pengobatan dengan
OAT MDR, harus melakukan tes kehamilan terlebih dahulu.
b. Bila ternyata pasien tersebut tidak hamil, pasien dianjurkan memakai
kontrasepsi fisik selama masa pengobatan untuk mencegah kehamilan.

2. Pengobatan TB MDR pada ibu hamil


a. Kehamilan bukan kontraindikasi untuk pengobatan TB MDR. Banyak
bukti menunjukkan bahwa OAT lini kedua relatif aman bagi ibu hamil
kecuali golongan aminoglikosida (kanamisin). Semua OAT yang dipakai
dalam paduan standar TB MDR di Indonesia mempunyai kelas keamanan
tingkat B (etambutol) dan tingkat C (Pirazinamid, kuinolon, kapreomisin,
sikloserin, etionamid, PAS). Hanya obat golongan aminoglokosida
(kanamisin)yang memiliki kelas keamanan tingkat D setara dengan
Streptomisin dan Amikasin.

48
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
b. Bila pasien dalam kondisi hamil sebelum pengobatan TB MDR dimulai
maka alternatif obat injeksi yang dipakai adalah kapreomisin. Kanamisin
tidak direkomendasikan karena bisa menimbulkan efek teratogenik
pada fetus. Diperkirakan 10% dari fetus akan mengalami gangguan
organogenesis terutama pada organ vestibuler bila mendapatkan kanamisin
pada trimester pertama kehamilan. Fakta yang ada saat ini menunjukkan
bahwa pemakaian kapreomisin tidak menimbulkan efek teratogenik
sebagaimana kanamisin dan sudah biasa dipakai di negara-negara lain yang
menjalankan MTPTRO. Menunda pengobatan sampai pasien melewati
trimester pertama kehamilan tidak direkomendasikan pada pasien hamil
dengan keadaan klinis buruk, lesi luas dan pasien HIV positif.
c. Bila pasien hamil pada tahap awal maka suntikan kanamisin dihentikan,
sebagai alternatif pasien diberikan kapreomisin sebagai pengganti.
Kapreomisin berasal dari golongan polipeptida yang berbeda dengan
kanamisin yang terbukti memiliki efek terapi setara tetapi tanpa efek
teratogenik seperti yang dijumpai pada obat golongan aminoglikosida.
Profil keamanan kapreomisin ada di kelas C yang sama dengan OAT lini
pertama seperti rifampisin dan INH. Perlu dilakukan informed consent
ulang bahwa obat yang diberikan sekarang berbeda dengan yang awalnya
diberikan serta diberikan informasi yang cukup apa akibatnya bila obat
injeksi tidak diberikan sama sekali .
d. Bila pada pasien hamil terjadi morning sickness maka diupayakan
pemberian obat pada siang hari.
e. Pada wanita hamil dosis vitamin B6 maksimum yang bisa diberikan adalah
50-100mg perhari. Dosis yang lebih tinggi dari 150mg akan mengganggu
penyerapan kuinolon dan menimbulkan gangguan kejang dan neurologis
pada bayi baru lahir.

3. Pengobatan TB MDR pada ibu menyusui


a. Pasien yang sedang menyusui tetap mendapat pengobatan TB MDR penuh.
b. Sebagian besar OAT akan ditemukan kadarnya dalam ASI dengan
konsentrasi kecil sehingga pasien TB MDR yang sedang dalam masa
menyusui tetap dianjurkan untuk memberikan ASI kepada bayinya. ASI
tampung dan susu formula menjadi pilihan lain yang bisa dipilih.
c. Jikapasien tersebut masih BTA positif, upayakan pencegahan dan
pengendalian infeksi dengan memisahkan bayinya untuk sementara waktu
sampai BTA nya menjadi negatif atau pasien menggunakan masker N95
selama berdekatan dengan bayinya dan diupayakan dilakukan di ruang
dengan ventilasi yang baik .

49
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
4. Pengobatan TB MDR pada pasien yang sedang memakai kontrasepsi hormonal
a. Kontraindikasi penggunaan kontrasepsi oral hanya pada paduan yang
mengandung rifampisin.
b. Disarankan untuk minum OAT tidak bersamaan waktunya dengan
kontrasepsi oral.
5. Pengobatan pasien TB MDR dengan diabetes mellitus
a. Diabetes mellitus dapat memperkuat efek samping OAT terutama gangguan
ginjal dan neuropati perifer.
b. Obat Anti Diabetika (OAD) tidak merupakan kontraindikasi selama
masa pengobatan TB MDR tetapi biasanya memerlukan dosis OAD yang
lebih tinggi sehingga perlu penanganan khusus. Apabila pasien minum
etionamid maka kadar insulin darah lebih sulit dikontrol, untuk itu perlu
konsultasi dengan ahli penyakit dalam.
c. Kadar Kalium darah dan serum kreatinin harus dipantau setiap minggu
selama bulan pertama dan selanjutnya minimal sekali dalam 1 bulan
selama tahap awal.
6. Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan ginjal
a. Pemberian OAT TB MDR pada pasien dengan gangguan ginjal harus
dilakukan dengan hatihati, sebaiknya pirazinamid dan etambutol tidak
diberikan.
b. Kadar Kalium dan kreatinin harus dipantau, setiap minggu selama bulan
pertama dan selanjutnya minimal sekali sebulan selama tahap awal.
c. Bila terjadi gangguan ginjal, pemberian obat, dosis dan atau interval antar
dosis harus disesuaikan dengan tabel.
7. Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan hati
a. OAT lini kedua kurang toksik terhadap hati dibanding OAT lini pertama.
b. Pasien TB MDR dengan riwayat penyakit hati dapat diberikan pengobatan
TB MDR (kecuali pada penyakit hati kronik).
c. Reaksi hepatotoksik lebih sering terjadi pada pasien dengan riwayat
gangguan hati sehingga harus lebih diawasi.
d. Pirazinamid tidak boleh diberikan kepada pasien dengan penyakit hati
kronik.
e. Pemantauan kadar enzim hati secara ketat dianjurkan dan jika kadar enzim
meningkat, OAT harus dihentikan dan dilaporkan kepada TAK.
f. Untuk mengobati pasien TB MDR selama terjadinya hepatitis akut,
kombinasi empat OAT yang bersifat tidak hepatotoksik merupakan pilihan
yang paling aman.

50
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
8. Pengobatan pasien TB MDR dengan kejang.
a. Anamnesis ulang apakah ada riwayat kejang sebelumnya.
b. Pastikan kejang bisa dikendalikan.
c. Jika kejang tidak terkendali, konsul dengan ahli syaraf sebelum mulai
pengobatan dan selama pengobatan.
d. Pasien dengan gangguan kejang yang aktif dan tidak terkontrol dengan
pengobatan kejang, penggunaan sikloserin harus dihindari.

9. Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan jiwa


a. Pasien dengan riwayat gangguan jiwa harus dievaluasi kondisi kesehatan
jiwanya sebelum memulai pengobatan.
b. Keadaan yang memacu timbulnya depresi dan kecemasan pada pengobatan
TB MDR sering berkaitan dengan penyakit kronik yang diderita pasien dan
keadaan sosio-ekonomi pasien yang kurang baik.
c. Pada pasien dengan gangguan psikiatris, diperlukan pemantauan ketat jika
diberi sikloserin.
d. Dalam mengobati pasien TB MDR dengan gangguan jiwa, harus melibatkan
ahli jiwa.

K. Pemantauan Kemajuan Pengobatan


Selama menjalani pengobatan, pasien TB MDR harus dipantau secara ketat untuk
menilai kemajuan terhadappengobatan yang diberikan dan mengidentifikasi efek
samping sejak dini. Gejala TB (batuk, berdahak, demam dan BB menurun) pada
umumnya membaik dalam beberapa bulan pertama pengobatan. Pemeriksaan
apusan dan biakan dahak merupakan pemantauan utama yang wajib dilakukan.
Pemeriksaan apusan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada tahap awal
dan setiap 2 bulan sekali pada tahap lanjutan. Konversi apusan dahak dan biakan
merupakan indikator utamauntuk menilai kemajuan pengobatan. Definisi terjadinya
konversi biakan adalah jika pemeriksaan biakan 2 (dua) kali berurutan dengan jarak
pemeriksaan 30 hari menunjukkan hasil negatif. Dalam hal ini tanggal konversi adalah
tanggal pengambilan dahakpertama untuk biakan yang hasilnya negatif. Tanggal ini
digunakan untuk menentukan lamanya pengobatan tahap awal dan lama pengobatan
selanjutnya.
Selain pemeriksaan apusan dan biakan dahak, dilakukan juga beberapa pemantauan
penunjang lainnya selama pengobatan TB MDR,antara lain:
- Pemantauan terhadap munculnya efek samping obat. Pemantauan efek samping
obat dilakukansetiap hari oleh PMO selama mendampingi pasien menelan obat.

51
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
- Pemantauan berat badan dan keluhan atau gejala klinis. Pemantauan dilakukan
setiap bulan oleh dokter di fasyankes TB MDR.
- Foto toraks dilakukan setiap 6 bulan atau bila terjadi komplikasi (batuk darah
masif, kecurigaan pneumotoraks, dll).
- Kreatinin serum dan kalium serum dilakukan setiap bulan selama mendapat
obat suntikan.
- Thyroid Stimulating Hormon (TSH) dilakukan pada bulan ke 6 pengobatan dan
diulangi setiap 6 bulan atau bila muncul gejala hipotiroidisme.
- Enzim hati (SGOT, SGPT) dilakukan setiap 3 bulan atau bila timbul gejala drug
induced hepatitis (DIH).
- Tes kehamilan dilakukan bila ada indikasi.
Secara rinci jenis-jenis pemantauan yang perlu dilakukan pada pasien TB MDR
terdapat pada tabel 13. Pemantauan pengobatan TB MDR.

Tabel13. Pemantauan pengobatan TB MDR

Bulan pengobatan
Pemantauan
0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Evaluasi Utama
Pemeriksaan apusan dahak dan Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada tahaplanjutan
biakan dahak
Evaluasi Penunjang
Evaluasi klinis (termasuk BB) Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap
Uji kepekaan obat Berdasarkan indikasi
Foto toraks
Ureum, Kreatinin 1-3 minggu sekali selama
suntikan
Elektrolit (Na, Kalium, Cl)
EKG Setiap 3 bulan sekali
Thyroid stimulating hormon
(TSH)
Enzim hepar (SGOT, SGPT) Evaluasi secara periodik
Tes kehamilan Berdasarkan indikasi

52
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Darah Lengkap Berdasarkan indikasi
Audiometri Berdasarkan indikasi
Kadar gula darah Berdasarkan indikasi
Asam Urat Berdasarkan indikasi
Test HIV dengan atau tanpa faktor risiko

L. Evaluasi Hasil Akhir Pengobatan TB MDR


1. Sembuh.
- Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman pengobatan
TB MDR tanpa bukti terdapat kegagalan, dan
- Hasil biakan selama tahap lanjutan menunjukkan hasil negatif minimal 3
kali berturut-turut dengan jarak pemeriksaan antar biakan minimal 30 hari

2. Pengobatan lengkap.
Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman pengobatan TB
MDR tetapi tidak memenuhi definisi sembuh maupun gagal.

3. Meninggal.
Pasien meninggal karena sebab apapun selama masa pengobatan TB MDR.
4. Gagal.
Pengobatan TB MDR dihentikan atau membutuhkan perubahan paduan
pengobatan TB MDR secara permanen terhadap 2 (dua) atau lebih OAT MDR,
yang disebabkan oleh salah satu dari beberapa kondisi di bawah ini yaitu:
- Tidak terjadi konversi sampai dengan dengan akhir bulan ke-8
pengobatantahap awal
- Terjadi reversi pada tahaplanjutan, yaitu biakan dahak kembali menjadi
positif pada 2 (dua) kali pemeriksaan berturut-turut setelah sebelumnya
tercapai konversi biakan
- Terbukti terjadi resistansi tambahan terhadap obat TB MDR golongan
fluorokuinolon atau obat injeksi lini kedua
- Terjadi efek samping obat yang berat yang mengharuskan pengobatan
dihentikan secara permanen.

5. Lost to follow-up.
Pasien terputus pengobatannya selama dua bulan berturut-turut atau lebih.

53
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
6. Tidak dievaluasi.
Pasien yang tidak atau belummempunyaihasil akhir pengobatanpada saat
pelaporan karena pengobatan masih berlangsung atau pasien tidak diketahui
hasil akhir pengobatannya karena pindah ke fasyankes di daerah lain.

M. Evaluasi Lanjutan Setelah Pasien Sembuh atau Pengobatan Lengkap


Meskipun pasien telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, pemantauan
serta evaluasi terhadap pasien tetap dilakukan. Hal-hal yang dilakukan dalam tahap
ini antara lain:
a. FasyankesRujukan/Sub RujukanTB MDR membuat jadual kunjungan untuk
evaluasi pasca pengobatan.
b. Evaluasi dilakukan setiap 6 bulan sekali selama 2 tahun kecuali timbul gejala dan
keluhan TB seperti batuk, produksi dahak, demam, penurunan berat badan dan
tidak ada nafsu makan maka pasien segera datang ke FasyankesRujukan.
c. Memberikan edukasi kepada pasien untuk mengikuti jadual kunjungan yang
telah ditentukan.
d. Pemeriksaan yang dilakukan adalah anamnesis lengkap, pemeriksaan fisis,
pemeriksaan dahak, biakan dan foto toraks.
e. Pemeriksaan dilakukan untuk melihat atau memastikan terdapatnya
kekambuhan.
f. Memberikan edukasi kepada pasien untuk menjalankan PHBS seperti olah
raga teratur, tidak merokok, konsumsi makanan bergizi, istirahat dan tidak
mengkonsumsi alkohol.

N. Tatalaksana Pasien Putus Berobat dan Gagal


1. Tatalaksana Pasien Putus Berobat
Pada dasarnya harus diupayakan agar pasien TB MDR tidak putus berobat.
Jikapasien TB MDR putus berobat, tindak lanjut yang dilakukan harus
mempertimbangkan beberapa hal yaitu:
1. Berapa lama pengobatan yang telah dijalani.
2. Berapa lama Pasien mangkir/ putus berobat.
3. Hasil pemeriksaan tes cepat, biakan dan uji kepekaan.
Pasien TB MDR putus berobat, bila akan melanjutkan pengobatannya kembali
harus diajukan ke TAK untuk mendapatkan rekomendasi tindakan selanjutnya.
Tindak lanjut pasien TB MDR putus berobat secara garis besar seperti tersebut
dalam Tabel dibawah ini.

54
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Tabel 14 : Tatalaksana pasien yang kembali setelah lalai pada pengobatan dengan
OAT MDR

Lama Pasien Lama Pengobatan Tindak Lanjut


Mangkir Sebelumnya
< 4 minggu Berapapun lamanya 1. Melakukan konseling intensif kepada pasien dan keluarga.
2. Melanjutkan pengobatan sesuai paduan sebelumnya.

4-8 minggu < 4 minggu 1. Melakukan konseling intensif kepada pasien dan keluarga.
2. Pengobatan diulangi dari permulaan dengan paduan OAT yang
sama.
> 4 minggu 1. Melakukan konseling intensif kepada pasien dan keluarga.
2. Lakukan pemeriksaan biakan sebelum memulai pengobatan,
disarankan menggunakan metode cair (MGIT) yang lebih cepat.
3. Sambil menunggu hasil biakan, pengobatan TB MDR dilanjutkan
dengan paduan OAT yang sama dengan yang didapatkan pasien
selama tahap intensif.
4. Bila hasil konversi biakan bisa dipastikan maka pemberian injeksi
bisa dihentikan.
5. Ada keterangan bahwa pasien pernah mangkir di TB 01 MDR.
6. Lakukan evaluasi pengobatan bila sampai 4 bulan kemudian bila
tidak di dapatkan konversi biakan
> 8 minggu > 4 minggu 1. Kartu pengobatan TB 01 MDR ditutup, pasien dinyatakan sebagai
pasien putus berobat (lost to follow up).
2. Pasien mendapatkan KIE ulang yang menekankan kepatuhan
pengobatan.
3. Pasien ditatalaksana sebagai terduga TB MDR dari awal.
4. Lakukan pemeriksaan tes cepat.
5. Dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan untuk OAT lini
kedua.
6. Pengobatan bisa dimulai dari awal dengan paduan OAT yang sama
tanpa menunggu hasil uji kepekaan.
7. Tipe pasien tetap sama seperti saat awal pengobatan sebelumnya.
8. Penyesuaian paduan dimungkinkan bila hasil uji kepekaan lini
kedua sudah keluar dengan hasil resistensi OAT bertambah.

55
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
> 8 minggu > 4 minggu 1. Kartu pengobatan TB 01 MDR ditutup, pasien dinyatakan sebagai
pasien putus berobat (lost to follow up).
2. Pasien mendapatkan KIE ulang yang menekankan kepatuhan
pengobatan.
3. Pasien ditatalaksana sebagai terduga TB MDR dari awal.
4. Lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan tes cepat.
5. Bila hasil tes cepat positif Mtb, lakukan pemeriksaan biakan dan uji
kepekaan untuk OAT lini kedua.
6. Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan OAT sesuai dengan
hasil uji kepekaan.
7. Tipe pasien adalah pasien yang kembali berobat setelah putus
berobat (lost to follow up) dari pengobatan dengan OAT lini kedua.
8. Penyesuaian paduan dimungkinkan bila hasil uji kepekaan lini
kedua sudah keluar.
9. Bila kondisi pasien buruk maka pasien bisa diobati dengan
pengobatan standar TB MDR tanpa menunggu hasil uji kepekaan
ulangan, paduan OAT menggunakan obat golongan injeksi,
kuinolon dan OAT yang berbeda dan diperkirakan masih sensitif.

Catatan:
a. Pemeriksaan tes cepat dilakukan di fasyankes rujukan.
b. Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan dilakukan di laboratorium yang
telah disertifikasi.
c. Keputusan pengobatan kembali pasien TB MDR yang berobat tidak
teratur diambil oleh TAK sesuai SPO yang telah ditetapkan. Keputusan
tidak boleh berdasar keputusan perorangan oleh dokter yang menangani
pasien.

2. Tatalaksana Pasien yang Hasil Biakan Tetap Positif Setelah Pengobatan Bulan
Keempat dan Pasien yang Berisiko Terjadi Gagal Pengobatan
Hasil biakan masih tetap positif setelah pengobatan bulan ke-4 belum merupakan
indikasi pasti kearah kegagalan pengobatan, namun peningkatan pemantauan
kepada pasien ini sangatlah penting.
Beberapa kondisi pasien dengan risiko gagal pengobatan, yaitu:
a. Pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah 4 bulan pengobatan.
b. Pasien yang secara klinis, bakteriologis dan radiologis menunjukkan
penyakitnya masih aktif progresif atau kondisi klinis kembali memburuk
setelah pengobatan bulan ke-4.

56
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Hasil biakan masih tetap positif setelah pengobatan bulan ke empat merupakan
indikasi kearah kegagalan pengobatan TB MDR, sehingga evaluasi menyeluruh
mengenai proses pengobatan yang telah dijalani dan peningkatan pemantauan kepada
pasien sangat penting dilakukan.

Langkah yang harus dilakukan oleh TAK di fasyankes rujukan terhadap kondisi
tersebut adalah sebagai berikut:
1) Menelaah kartu pengobatan pasien (TB.01 MDR) untuk menilai kepatuhan
pengobatan.
2) Melakukan konfirmasi apakah pasien sudah menelan semua obat yang diberikan,
dengan melakukan wawancara ulang pada pasien.
3) Menelaah ulang paduan pengobatan dan menghubungkannya dengan riwayat
pengobatan, kontak dengan pasien TB MDR dan laporan hasil uji kepekaan. Bila
paduan tersebut tidak adekuat maka sebaiknya ditetapkan paduan yang baru.
4) Menelaah ulang hasil pemeriksaan BTA apusan dahak dan biakan dengan melihat
gradasi hasil pemeriksaan (jika menggunakan metode padat). Respon terhadap
pengobatan juga bisa dilihat dari perubahan gradasi hasil BTA dan biakan, tetapi
hasil pemeriksaan tersebut harus tetap dibandingkan dengan kondisi klinis dan
radiologis pasien.
5) Melakukan uji kepekaan ulang untuk OAT lini kedua untuk mengetahui apakah
ada resistensi tambahan terhadap OAT lini kedua.
6) Pasien dengan hasil pemeriksaan apusan dahak dan biakan negatif tetapi terdapat
perburukan klinis mungkin diakibatkan oleh penyakit lain selain TB MDR.
7) Menelaah ulang adanya penyakit lain yang dapat menurunkan absorpsi obat
(seperti: diare kronik) atau penurunan sistem imunitas (misalnya: infeksi HIV).
8) Perubahan paduan pengobatan ditetapkan oleh tim ahli klinis, dengan masukan
dari tim terapeutik jika diperlukan. Efektivitas pengobatan ini baru dapat dinilai
setelah 3-4 bulan yaitu dengan melihat konversi biakan.
9) Penatalaksanaan dilakukan seoptimal mungkin, termasuk pertimbangan
tindakan operasi jika memungkinkan.
Keputusan untuk menghentikan pengobatan TB MDR akibat gagal pengobaan
membutuhkan bukti pendukung medis sebelum akhirnya memutuskan pengobatan
dihentikan. Data bakteriologis merupakan bukti yang paling kuat untuk menetapkan
kegagalan dan pemeriksaan biakan lebih dibutuhkan dibanding pemeriksaan dahak
mikroskopis.

57
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
3. Tatalaksana Pasien dengan hasil biakan berubah dari negatif menjadi positif
Pemeriksaan bakteriologis (mikroskopis dan biakan) merupakan metode pemantauan
yang paling tepat untuk memonitor keberhasilan pengobatan. Program nasional
menetapkan pemeriksaan follow up setiap bulan selama tahap awal dan setiap dua
bulan untuk tahap lanjutan.
Sesuai dengan ketentuan maka bila dijumpai reversi yaitu kondisi dimana pemeriksaan
biakan pada tahap lanjutan 2 (dua) kali berturut-turut hasilnya positif. Jika pasien
dengan reversi,maka pengobatan dinyatakan gagal.
Meskipun demikian sering dijumpai hasil pemeriksaan biakan yang membingungkan
bagi klinisi di layanan karena terjadi pada pasien-pasien yang sebelumnya sudah
negatif ataupun tercapai konversi. Hal tersebut akan semakin membingungkan bila
hasil positif tersebut tidak sesuai dengan kondisi klinis pasien. Meskipun dilakukan di
laboratorium yang memenuhi syarat tetapi kemungkinan terjadi kontaminasi maupun
positif palsu masih bisa terjadi.
Langkah-langkah yang harus dilakukan:
1) Lakukan evaluasi kepatuhan dan keteraturan pengobatan.
2) Lakukan telaah klinis termasuk dengan melihat hasil follow up radiologis.
3) Membandingkan hasil biakan dengan hasil pemeriksaan BTA. Bila terjadi reversi
biakan biasanya juga akan didapatkan reversi BTA terlebih dahulu.
4) Melihat hitung jumlah koloni dari hasil biakan positif (dimungkinkan bila
pemeriksaan biakan menggunakan metode padat). Bila menggunakan pada
metode cair maka bisa dilihat dari proxy waktu yang diperlukan untuk menjadi
positif, semakin cepat hasil positif keluar menggambarkan jumlah bakteri yang
ada. Jumlah koloni yang kecil (scanty) biasanya mengarah pada kontaminasi.
5) Menyingkirkan kemungkinan kontaminasi dengan cara mengambil kembali
minimal dua sampel dahak untuk diperiksa BTA dan biakan, meskipun hal
tersebut di luar jadwal yang ditentukan. Bila didapati hasil negatif maka yang
terjadi adalah kontaminasi dan hasil positif sebelumnya bisa diabaikan.
6) Bila pemeriksaan menghasilkan hasil biakan positif dengan jumlah hitung koloni
sama atau lebih tinggi maka telah terjadi reversi pada pasien bersangkutan. Bila
hal ini terjadi pada tahap lanjutan maka pengobatan dinyatakan gagal. Bila terjadi
pada tahap awal maka masih dimungkinkan melanjutkan pengobatan sesuai hasil
uji kepekaan ulangan.

58
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
EVALUASI :

- Melakukan review kartu pengobatan pasien


- Evaluasi DOT untuk memastikan OAT diminum secara benar

TINDAKAN :
- Ulangi pemeriksaan BTA dan biakan sekurangnya dari 2 sampel sebagai
konrmasi
- Ulangi pemeriksaan radiologi untuk melihat perkembangan penyakitnya

Hasil Pemeriksaan Biakan


POSITIF NEGATIF

- Ulang Uji kepekaan M.tuberculosis(FLD dan SLD) Kemungkinan


- Bila hasil berbeda pola resistensi maka pertimbangkan kontaminan dan
kemungkinan reinfeksi, infeksi silang atau transient pengobatan
resistance dilanjutkan
- Lakukan pemeriksaan strain kuman bila fasilitas tersedia

Sesuaikan paduan OAT dengan pola


resistensi baru

4. Penghentian Pengobatan Sebelum Waktunya


a. Indikasi Untuk Menghentikan Pengobatan Sebelum Waktunya
Pengobatan TB MDR dapat dipertimbangkan untuk dihentikan oleh TAK
sebelum waktunya apabila memenuhi kriteria:
Pasien dinyatakan lost to follow up dimana pasien telah berhenti
berobat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih
Pengobatan dinyatakan gagal, yaitu kondisi dimana pengobatan
dihentikan atau membutuhkan perubahan paduan pengobatan TB MDR

59
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
yaitu 2 obat TB MDR yang disebabkan oleh salah satu dari beberapa
kondisi di bawah ini yaitu:
1) Tidak terjadi konversi sampai dengan akhir bulan ke-8 pengobatan
2) Terjadi reversi pada fase lanjutan (setelah sebelumnya konversi)
3) Terbukti terjadi resistansi tambahan terhadap obat TB MDR golongan
kuinolon atau obat injeksi lini kedua
4) Terjadi efek samping obat yang berat
Jika pasien datang kembali setelah dihentikan pengobatannya, pengobatan dapat
dipertimbangkan kembali oleh TAK dengan cara memperlakukan pasien ini
sebagai pasien terduga TB MDR dari awal dan membuka kartu pengobatan TB
01 MDR dari awal kembali.
b. Pertimbangan untuk menghentikan pengobatan:
1) Pertimbangan klinis.
Secara klinis, meneruskan pengobatan hanya akan menambah penderitaan
pasien karena efek samping dan tidak ada respons terhadap pengobatan
(gagal).
2) Pertimbangan kesehatan masyarakat (public health).
Meneruskan pengobatan yang cenderung gagal akan menimbulkan
terjadinya TB XDR.
5. Tindakan Suportif Pada Pasien Yang Dihentikan Pengobatannya
a. Obat penghilang rasa nyeri dapat diberikan parasetamol atau kombinasi kodein
dengan parasetamol.
b. Terapi oksigen untuk pasien dengan sesak napas.
c. Tambahan nutrisi, makanan diberikan dalam porsi kecil dengan frekuensi
sering. Apabila terjadi mual-muntah dapat diberikan obat-obatan untuk
menghilangkan gejala tersebut.
d. Kunjungan petugas kesehatan dilakukan secara teratur.
e. Meneruskan pengobatan tambahan lainnya.
f. Rawat inap atau klinik perawatan jika diperlukan.
g. Pendidikan kesehatan terutama untuk melakukan pengendalian infeksi di
lingkungannya.
O. Pengobatan Pasien Ko-infeksi TB MDR dan HIV
Kegiatan kolaborasi TB-HIV yang dilaksanakan di Indonesia diterapkan juga pada
kegiatan MTPTRO untuk memberikan layanan pengobatan pada pasien ko-infeksi
TB MDR dan HIV. Kegiatan kolaborasi TB-HIV dalam kerangka kerja MTPTRO di

60
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Indonesia adalah sebagai berikut:
Upaya memperkuat kolaborasi TB-HIV harus dilakukan terlebih dahulu sebelum
memulai penanganan ko-infeksi TB MDR dan HIV.
Melaksanakan kegiatan Provider Initiative Testing and Counseling(PITC) atau
Tes HIV atas Inisiasi Petugas kesehatan dan Konseling (TIPK) pada semua
terdugaatau pasien TB MDR yang status HIV-nya belum diketahui.
Alur penetapan diagnosis TB MDR pada pasien HIV maupun pasien tidak
dengan HIV adalah sama.
Prinsip pengobatan TB MDR pada pasien dengan HIV adalah sama dengan
pasien TB MDR tanpa HIV.
Pemberian ART sesegera mungkin setelah OAT TB MDR bisa ditoleransi (sekitar
2- 8 minggu).
Pemberian Pengobatan Profilaksis Kotrimoksasol (PPK)sebagai bagian dari
manajemen komprehensif pasien HIV.
Penanganan pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV memerlukan kerjasama antara
TAK dengan ahli yang memahami manajemen pasien HIV terutama pada
manajemen efek samping, monitoring kondisi pasien dan penilaian respons
pengobatan.
Pemberian dukungan kepada pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV mengikuti
skema serta mekanisme yang sudah berjalan di program TB maupun HIV.
Upaya PPI TB yang terpadu dan efektif harus dilaksanakan baik di sarana
pelayanan TB MDR maupun di sarana pelayanan HIV.
Keterlibatan semua stakeholder dalam jejaring pengendalian TB MDR dan HIV
sangat diperlukan.
Internal fasyankes: Unit TB MDR tidak dapat bekerja sendiri untuk penanganan
pasien TB MDR/HIV ataupun pasien TB MDR yang dicurigai HIV. Harus ada
kerja sama yang baik antara unit TB MDR dan Unit HIV.
Eksternal fasyankes: Badan koordinasi yang selama ini terlibat dalam kolaborasi
TB-HIV juga harus diikutsertakan dalam penanganan kasus TB MDR/HIV.
Keterlibatan dan kemitraan dengan unsur masyarakat dan LSM peduli TB dan
HIV juga perlu dikembangkan.

1. Diagnosis koinfeksi TB MDR dan HIV


a. Tes HIV bagi pasien TB MDR
Semua pasien TB RR/TB MDR yang status HIV nya belum diketahui akan
ditawari untuk menjalani pemeriksaan HIV sesuai konsep TIPK. Hal ini
dilakukan dengan pertimbangan besarnya kemungkinan kegagalan pengobatan
TB MDR bila ternyata juga mengalami ko-infeksi TB-HIV yang tidak diketahui.

61
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
b. Uji kepekaan M.tuberculosis bagi pasien HIV
Secara umum semua kriteria terduga TB Resistan obat (nomor 1 s/d 8) berlaku
untuk semua pasien yang dicurigai TB Resistan obat tanpa memandang status
HIV-nya. Kriteria suspek TB Resistan obat nomor 9 lebih diarahkan kepada
pasien ko-infeksi TB dan HIV dengan salah satu kondisi:
- Pasien tidak memberikan respons pada pengobatan TB.
- Pasien dengan perburukan klinis yang cepat.
- Pasien mengalami gangguan malabsorbsi atau gangguan gastrointestinal
yang berat/kronik.
Catatan :
Bila fasilitas tersedia maka ODHA yang dicurigai menderita TB juga akan
menjalani pemeriksaan tes cepat menggunakan geneXpert. Pemeriksaan
tersebut selain mendeteksi terdapatnya M.tb juga mengetahui resistansi terhadap
rifampisin. Bila hasilnya M.tbresistan rifampisin maka pasien akan ditatalaksana
dengan pengobatan standar TB MDR.
2. Persiapan Pengobatan Ko-infeksi TB MDR dan HIV.
Evaluasi tambahan yang harus dilakukan sebagai persiapan pengobatan
untuk ODHA yang terkonfirmasi TB MDR adalah :
- Detail mengenai riwayat penyakit TB termasuk terapi yang pernah
didapatkan, lama pengobatan dan hasil pengobatan TB.
- Detail mengenai riwayat penyakit HIV, termasuk infeksi oportunistik
yang pernah dialami dan penyakit lain terkait HIV yang pernah
dialami.
- Data pemeriksaan CD4 terkini dan viral load (bila ada)
- Riwayat penggunaan ART
- Riwayat rawat inap, tinggal di congregate setting atau kontak erat
dengan pasien TB MDR yang terkonfirmasi
- Pemeriksaan fisik yang menjadi bagian dari evaluasi awal harus
difokuskan pada upaya mencari tanda imunosupresi, melakukan
penilaian mengenai status nutrisi dan neurologis pasien serta mencari
tanda penyakit TB ekstra paru.
Sebelum memulai pengobatan TB MDR pada pasien dengan status HIV
positif maka dilakukan pemeriksaan baseline standar dengan ditambahkan
pemeriksaan khusus yaitu:
- Pemeriksaan CD4
- Pemeriksaan Viral load (berdasarkan indikasi)
- Pemeriksaan skrining untuk siphilis
- Pemeriksaan serologis untuk Hepatitis B dan C

62
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
3. Pengobatan Ko-infeksi TB MDR dan HIV.
Pada dasarnya prinsip pengobatan pasien TB MDR pada pasien dengan
HIV positiftidak berbeda dengan pengobatan TB MDR pada pasien bukan
HIV. Tetapi ada beberapa prinsip dasar yang harus diingat dan diaplikasikan
dalam pengobatan pasien koinfeksi TB MDR/HIV yaitu:
- Semua ODHA dengan TB MDR harus mendapatkan terapi profilaksis
kotrimoksasol (PPK) dengan tujuan untuk mencegah infeksi bakterial,
PCP, Toksoplasmosis, Pnemonia dan Malaria.
- ART bukan alasan untuk menunda pengobatan TB MDR. Pemberian
ART sangat penting pada pasien TB MDR dengan HIV positif. Bila
ART tidak diberikan angka kematian sangat tinggi sekitar 91 100 %.
- Bila ART belum diberikan maka ART harus segera diberikan
secepatnya setelah pengobatan TB MDR dapat ditoleransi (sekitar 2-8
minggu).
- Paduan ART yang direkomendasikan untuk pasien TB MDR adalah
ART lini pertama: AZT-3TC-EFV atau ART lini kedua: TDF-3TC-
LPV/r.
- OAT MDR yang diberikan adalah paduan standar yaitu Km-Lfx-
Eto-Cs-Z-(E). Paduan OAT MDR dapat disesuaikan dengan hasil uji
kepekaan.
- Untuk mengurangi kemungkinan efek samping maka direkomendasikan
pemberian obat dengan dosis terbagi (obat yang memungkinkan untuk
diberikan secara dosis terbagi adalah etionamid, sikloserin dan PAS).
- Pengawasan minum obat baik untuk ART dan OAT harus dilakukan
secara terpadu dengan memperhatikan aturan minum obat maupun
faktor interaksi obat.
- Untuk ART diminum sesuai mekanisme yang sudah ada.
- Untuk OAT MDR yang diminum pagi hari diberikan di depan petugas
fasyankes sedangkan OAT MDR yang diminum malam hari mengikuti
mekanisme pemberian ART.
- Konseling kepatuhan sebelum dan selama minum obat harus diperkuat.
- Efek samping akan bertambah dengan pemberian ART secara
bersamaan dengan OAT MDR. Perlu monitoring lebih ketat baik
untuk efek samping maupun respon pengobatan.
- Kemungkinan terjadinya IRIS bisa menambah kompleksitas terapi.

63
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
a. Pengobatan ko-infeksi TB MDR dan HIV yang belum mendapatkan ART.
Pemberian ART pada ODHA dengan TB terbukti meningkatkan
kemungkinan bertahan hidup baik untuk pasien TB biasa maupun TB yang
sudah kebal terhadap OAT. Namun kemungkinan terjadi efek samping yang
berat akan meningkat bila pemberian ART dan OAT dimulai pada saat yang
bersamaan. Penundaan pemberian ART bisa meningkatkan risiko kematian
pada ODHA terutama pada stadium lanjut. Rekomendasi pemberian ART
pada pasien TB MDR yaitu setelah OAT MDR telah ditoleransi yaitu sekitar
2-8 minggu.
b. Pengobatan ko-infeksi TB MDR dan HIV yang sudah mendapatkan ART.

Ada dua hal yang perlu dipertimbangkan bila pengobatan TB MDR akan dimulai
sementara pasien tersebut sudah mendapatkan ART yaitu :
1) Apakah perlu dilakukan modifikasi paduan ART yang diberikan, mengingat
interaksi antar obat atau mengurangi kemungkinan terjadinya overlapping
toksisitas obat.
2) Apakah munculnya TB MDR menunjukkan kegagalan pengobatan ART
sebelumnya. Bila hasil analisa menunjukkan terjadi kegagalan pengobatan
ART maka tidak direkomendasikan untuk memulai pengobatan baru
menggunakan ART lini kedua pada waktu yang bersamaan dengan
dimulainya pengobatan TB MDR. Untuk situasi ini direkomendasikan
untuk meneruskan paduan ART yang telah didapat dan melakukan
perubahan paduan menggunakan ART lini kedua sekitar 2-8 minggu
setelah pengobatan TB MDR dimulai.

TB MDR OAT Tahap Awal OAT Tahap Lanjutan


HIV ART
2-8 mgg
PPK Kotrimoksasol
Sampai OAT Sampai akhir Tahap lanjutan Setelah OAT
MDR tahap awal sampai selesai MDR selesai
dapatditolerans

Pagi
CM : 1 vial CM : 1 vial Lfx : 4 tab
Lfx : 4 tab Lfx : 4 tab Eto : 1 tab CXT : 1 tab
Eto : 1 tab Eto : 1 tab Cs : 1 tab AZT-3TC : 1 tab
Cs : 1 tab Cs : 1 tab Z : 3,5 tab
Z : 3,5 tab Z : 3,5 tab PAS : 1 sac
PAS : 1 sac PAS : 1 sac CXT : 1 tab
CXT : 1 tab AZT-3TC : 1 tab
AZT-3TC : 1 tab
Selisih 12 Jam

Eto : 2 tab Eto : 2 tab Eto : 2 tab AZT-3TC : 1 tab


Malam Cs : 2 tab Cs : 2 tab Cs : 2 tab EFZ : 1 tab
PAS : 1 sac PAS : 1 sac PAS : 1 sac
B6 : 3 tab B6 : 3 tab B6 : 3 tab
AZT-3TC : 1 tab AZT-3TC : 1 tab
EFV : 1 tab EFV : 1 tab

64
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
c. Potensi interaksi obat antara OAT MDR dan ART yang dipakai di
Indonesia.
1) Etionamid dengan ART.
Etionamid dimetabolisme oleh sitokrom P450, sebagaimana juga
pada beberapa tipe ART sehingga diduga terjadi interaksi obat
tetapi mengingat masih terbatasnya informasi mengenai hal tersebut
terutama mengenai enzim mana yang berperan maka belum dapat
dipastikan apakah etionamid ataukah ART yang harus mengalami
penyesuaian dosis.
2) Klaritromisin dengan Ritonavir dan Nevirapine/Efavirenz
Klaritromisin merupakan golongan OAT grup lima yang
kemungkinan akan dipakai dalam pengobatan TB XDR. Obat ini
merupakan substrat dan inhibitor dari enzim CYP3A dan memiliki
interaksi ganda dengan ART tipe Protease Inhibitor (ritonavir) dan
NNRTI (nevirapine, efavirenz). Pemberian klaritromisin dengan
ritonavir akan meningkatkan kadar klaritromisin dalam darah
meskipun demikian hanya pada pasien dengan klirens kreatinin
< 60ml/menit yang memerlukan penyesuaian dosis nevirapine/
efavirenz akan menginduksi metabolisme klaritromisin sehingga
kadar dalam plasma akan berkurang.Hal ini akan berakibat efektifitas
klaritromisn akan jauh berkurang. Oleh karena itu, pemakaian
klaritromisin untuk pengobatan pasien ko-infeksi TB MDR HIV
sedapat mungkin dihindari karena efektifitas yang lemah dan banyak
interaksi dengan obat lain.
d. Potensi toksisitas obat dalam pengobatan pasien TB MDR/HIV
Secara umum angka kejadian reaksi obat yang tidak diinginkan akibat
pengobatan TB MDR pada pasien HIV positif lebih tinggi dibanding
pasien dengan status HIV negatif. Angka tersebut semakin meningkat
bila terjadi penekanan sistem imun (imunosupresi) lanjutan. Melakukan
identifikasi mengenai obat mana yang menjadi penyebab terjadinya
efek samping merupakan hal yang sulit, mengingat banyak obat baik
OAT maupun ART memiliki efek samping yang sama dan overlapping.
Terkadang bahkan tidak memungkinkan untuk menghubungkan efek
samping tersebut hanya dengan satu jenis obat saja.
Penanganan kasus bila terjadi efek samping obat menjadi semakin
kompleks. Pada pengobatan dengan ART tidak memungkinkan dilakukan
trial satu per satu untuk mengetahui obat mana yang menimbulkan efek
samping karena potensi resistansi yang besar. Tabel dibawah ini dapat
dipakai untuk memperkirakan penyebab efek samping.

65
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Tabel 15. Potensi toksisitas OAT MDR dan ART

Toksisitas ART OAT Keterangan


Neuropati perifer d4T, ddI Cs,H, Km, Eto, E - Hindari pemakaian d4T dan ddI bersamaan
dengan Cs karena secara teoritis bisa
menimbulkan neuropati perifer. Bila terpaksa
digunakan bersamaan dan timbul neuropati,
ganti ART dengan yang kurang neurotoksis.
Toksisitas pada EFV Cs, H, Eto, - Efavirenz (EFV) mempunyai toksisitas besar
saraf pusat fluorokuinolon terhadap saraf pusat (gejala: bingung, penurunan
konsentrasi, depersonalisasi, mimpi abnormal,
sukar tidur dan pusing) pada 2-3 minggu
pertama pengobatan yang akan sembuh dengan
sendirinya. Bila tidak hilang, perlu dipikirkan
penggantian EFV. Psikosis jarang dijumpai pada
penggunaan EFV sendiri.
- Cs mempunyai efek samping yang serupa dengan
EFV, pada beberapa pasien pemakaian Cs akan
dampak cukup berat berupa psikosis.
- Saat ini sangat sedikit informasi mengenai
pemakaian EFV dan Cs secara bersamaan.
Depresi EFV Cs, Fluorokuino- - 2,4 % dengan EFV menunjukkan depresi berat.
lon, H, Eto EFV perlu diganti bila ditemukan depresi berat.
- Pemberian Cs bisa memicu terjadinya depresi
yang berat sampai kecenderungan bunuh diri.
- Keadaan sosial ekonomi buruk dengan penyakit
menahun dan ketidaksiapan psikis menjalani
pengobatan dapat juga memberikan kontribusi
terjadinya depresi.
Sakit kepala AZT, EFV Cs - Singkirkan penyebab lain dari sakit kepala
sebelum menetapkan sakit kepala sebagai akibat
ART dan OAT. Sakit kepala karena AZT, EFV dan
Cs biasanya tidak berkepanjangan. Beri analgesik
ibuprofen atau parasetamol.
Mual dan Muntah RTV, d4T, NVP Eto, PAS, H, E, Z - Mual dan muntah adalah efek samping yang
sering terjadi dan dapat diatasi dengan baik.
- Bila muntah berkepanjangan disertai nyeri perut,
kemungkinan besar karena asidosis laktat dan/
atau hepatitis sekunder karena pengobatan.

66
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Toksisitas ART OAT Keterangan
Nyeri perut Semua pengobatan Eto, PAS - Nyeri perut merupakan efek samping yang banyak
dengan ART dijumpai, biasanya tidak membahayakan.
menyebabkan nyeri - Tetapi perlu diwaspadai sebab nyeri perut dapat
perut. sebagai gejala permulaan dari efek samping lain
seperti pankreatitis,hepa-titis dan asidosis laktat.
Diare Semua PI, ddl Eto, PAS, - Diare merupakan efek samping umum baik ART
(dengan bufer) Fluorokuino-lon maupun OAT.
- Pada pasien HIV, pertim-bangkan terdapatnya
infeksi oportunistik sebagai penyebabnya atau
karena infeksi Clostridium difficile (penyebab
kolitis pseudomembran).
Hepatotoksisitas NVP,EFV, semua E, Z, PAS, Eto, - Laksanakan pengobatan untuk hepatotoksistas.
PI, semua NRTI Fluorokuino-lon - Pikirkan penyebab lain seperti Kotrimoksasol
(RTV> dari PI yang
- Singkirkan juga penyebab infeksi virus seperti
lain).
hepatitis A, B, C dan CMV.
Skin rash ABC, NVP, EFV, Z, PAS, - Tidak boleh dilakukan re-challenge dengan ABC
d4T dan lainnya Fluorokuino-lon karena dapat menyebabkan syok anafilaktik yang
dapat fatal.
- Tidak boleh dilakukan re-challenge obat yang
terbukti menimbulkan Steven-Johnson Syndrome.
- Kotrimoksasol bisa menjadi penyebab skin rash
bila pasien juga mendapatkan obat ini.
- Tiasetason tidak boleh diberikan kepada pasien
HIV.

67
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Toksisitas ART OAT Keterangan
Nefrotoksisitas TDF Km, Cm - TDF dapat menyebabkan kelainan ginjal berupa
sindrom Fanconi, hipofos-fatemia, hipourisemia,
proteinuria, normoglikemik glikosuria dan gagal
ginjal akut.
- Belum ada data tentang efek penggunaan TDF
bersamaan dengan Km/Cm, perlu pengawasan
khusus bila pasien mendapat keduanya.
- Meskipun tanpa TDF, pasien HIV mempunyai
risiko nefrotoksisitas lebih tinggi bila
mendapatkan Km dan Cm.
- Perlu pemantauan serum kreatinin dan elektrolit
lebih rutin pada pasien HIV yaitu setiap 1-3
minggu sekali selama tahap intensif.
Dosis ARV dan OAT yang nefrotoksik harus
disesuaikan bila sudah terjadi insufisiensi ginjal.
Gangguan TDF Cm, Km - Diare dan/atau muntah dapat menyebabkan
elektrolit gangguan elektrolit.
- Meski tanpa TDF, pasien HIV mempunyai
risiko terjadinya gangguan ginjal serta gangguan
elektrolit sekunder yang disebabkan pemakaian
Cm dan Km.
Neuritis optikal ddl E, Eto (jarang) - Hentikan dan ganti obat penyebab neuritis
optikal.
Gangguan PI Eto - PI cenderung menyebabkan resistansi insulin dan
regulasi kadar hiperglikemia.
gula darah - Eto cenderung menyebabkan kadar insulin pada
pasien DM sulit diatur dan dapat menyebabkan
hiporglikemia dan kadar gula darah sulit diatur.
Hipotiro-idisme d4T Eto, PAS - Ada kemungkinan terjadi reaksi saling
menguatkan bila diberikan bersamaan tetapi data
yang ada belum jelas.
- Beberapa penelitian menyebutkan terdapatnya
hipotiroidisme subklinis yang berkaitan dengan
pemberian Stavudin.
- Kombinasi PAS dan Eto dapat menyebabkan
hipotiroidisme.

68
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
4. Monitoring pengobatan ko-infeksi TB MDR dan HIV
Pengobatan HIV dan TB MDR diberikan secara teratur setiap hari tanpa kecuali untuk
mencegah terjadinya resistansi terhadap ART maupun resistansi lanjutan OAT MDR.
Pada ODHA yang sudah mendapatkan ART, pengobatan TB MDR akan menimbulkan
permasalahan tambahan karena beban jumlah obat yang harus diminum, efek samping
yang semakin banyak dan kompleksitas yang ditimbulkan akibat perbedaan tata cara
minum obat.
Secara klinis pengobatan TB MDR dan ART akan menimbulkan tantangan karena
masing-masing obat memiliki profil toksisitas tersendiri dan terkadang memiliki
interaksi saling melemahkan ataumalah saling menguatkan efek bila diberikan secara
bersamaan. Beberapa hal yang disebutkan diatas menjadi alasan mengapa pengawasan
keteraturan minum obat harus dipadukan dengan pengawasan efek samping dan
pemeriksaan klinis untuk memantau kemajuan pengobatan.
Skema jadual konsultasi klinis dan pemeriksaan laboratorium untuk memantau
kemajuan pengobatan atau memberikanindikasi kegagalan pengobatan TB MDR,
pada dasarnyaberlakujuga pada ko-infeksi TB MDR dan HIV.Evaluasi tambahan
untuk pasien HIV positif meliputi pemeriksaan CD4, viral load, siphilis, pap smear,
dan pemeriksaan serologis untuk Hepatitis B dan C(lihat Tabel 16).

Tabel 16. Jadual Pemantauan Pengobatan Ko-infeksi TB MDR/HIV

Bulan pengobatan
Pemantauan
0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Evaluasi Utama
Pemeriksaan dahak dan biakan dahak Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada fase lanjutan
Evaluasi Penunjang
Evaluasi klinis : Pengobatan Setiap kali kunjungan
konkomitan, BB, gejala klinis,
kepatuhan berobat
Uji kepekaan obat Berdasarkan indikasi
Foto toraks
Ureum, Kreatinin 1-3 minggu sekali
selama suntikan
Elektrolit (Na, Kalium, Cl)
EKG Setiap 3 bulan sekali
Thyroid Stimulating Hormon (TSH)

69
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Enzim hepar (SGOT, SGPT) Evaluasi secara periodik
Tes kehamilan Berdasarkan indikasi
Darah Lengkap Berdasarkan indikasi
Audiometri Berdasarkan indikasi
Kadar gula darah Berdasarkan indikasi
Asam Urat Berdasarkan indikasi
Test HIV dengan atau tanpa faktor risiko
Evaluasi tambahan untuk pasien HIV
Evaluasi tambahan untuk pasien HIV positif
positif
Sifilis (VDRL) Berdasarkan indikasi
Pap Smear Berdasarkan indikasi
Hepatitis B dan C Berdasarkan indikasi
CD4
Viral load Berdasarkan indikasi

5. Manajemen Sindrom Pemulihan Kekebalan (IRIS)


Sindoma pemulihan kekebalan (IRIS) adalah sindrom yang terjadi saat gejala TB
tampak memburuk pada awal pemberian ART, biasanya terjadi pada awal pemberian
ART yaitu pada tiga bulan pertama. Gejala sangat bervariasi dari ringan sampai
berat dan lebih sering terjadi pada pasien dengan angka CD4 < 50. Sindrom ini
merupakan tanda bahwa sistem kekebalan tubuh mulai bekerja kembali sehingga
sering disalahartikan bahwa pengobatan TB MDR mengalami kegagalan atau tidak
ada respons terhadap pemberian ART.
Gejala yang muncul dan terkait dengan TB antara lain demam, pembesaran limfonodi,
infiltrat meluas, distress pernafasan, nyeri kepala berat dan paralisis. Bila terjadi IRIS
maka pemberian obat-obatan OAINS seperti ibuprofen akan sangat membantu bila
kasusnya ringan. Pemberian kortikosteroid seperti prednison dapat diberikan bila
kasusnya berat. Dosis prednison adalah 0,5mg/kg BB yang diberikan selama 21 hari.
Tidak disarankan untuk menghentikan ART tanpa berkonsultasi kepada dokter ahlidi
unit layanan HIV yang ada di rumah sakit.

70
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Tabel 17. Gejala dan Penanganan IRIS

Gejala Penanganan

Demam Pemberian ibuprofen

Batuk yang memburuk dan sesak nafas Pemberian prednison

Nyeri kepala hebat, paralisis Curiga terjadi meningitis, lakukan punksi lumbal

Pembesaran kelenjar limfe Teruskan pemberian OAT dan ART


Pemberian prednison, bila sangat parah maka dipertimbangkan
Distensi Abdominal
penghentianART
6. Manajemen Efek Samping Pengobatan OAT MDR dan ART
Penanganan efek samping yang adekuat merupakan salah satu upaya untuk
memastikan kepatuhan pasien TB MDR/HIV terhadap pengobatan yang diberikan.
Tabel dibawah ini menjelaskan mengenai beberapa efek samping yang mungkin
terjadi dan cara penatalaksanaannya.

Tabel 18. Penatalaksanaan Efek Samping Pengobatan OAT MDR dan ART

Gejala dan Tanda Penatalaksanaan


Nyeri Perut - Bisa disebabkan oleh beberapa obat ART dan OAT.
- Obat diberikan sesudah makan (kecuali untuk ddI).
- Pemberian terapi simptomatis biasanya membantu.
Mual dan Muntah - Bisa disebabkan OAT (Eto, PAS) dan ART (AZT).
- Bila disebabkan OAT biasanya kronik, bila penyebabnya ART biasanya
terjadi pada awal pengobatan dan biasanya membaik dalam beberapa
minggu.
- Disarankan untuk memberikan OAT dalam dosis terbagi
Bila gejala ringan minta pasien menelan obat dengan makanan lunak
dan berikan pengobatan simptomatis
- Bila gejala berat berikan pengobatan simptomatis dan rehidrasi (oral
atau IV)
- Bila pasien mendapat d4T mengalami mual, muntah dan sesak nafas
pertimbangkan kemungkinan terjadi asidosis laktat. Periksa kadar
laktat pasien.

71
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Gejala dan Tanda Penatalaksanaan
Diare Bisa disebabkan oleh ART dan OAT (terutama PAS). Bila disebabkan
PAS biasanya bersifat persisten.
- Pertimbangkan pula penyebab diare persisten akibat infeksi kronik
yang sering dijumpai pada pasien HIV, bila terbukti karena infeksi
kronik maka beri terapi empiris.
- Tingkatkan asupan cairan dan berikan rehidrasi (oral atau IV) bila
dijumpai tanda dehidrasi.
- Berikan obat yang menyebabkan konstipasi kecuali dijumpai ada lendir/
darah, demam dan pasien lansia.
- Lakukan perawatan paliatif untuk daerah rektal pasien.
- Berikan terapi diet suportif untuk pasien dengan diare persisten.
Letih/ Lesu - Pertimbangkan kemungkinan terjadi hipokalemia atau gagal ginjal,
periksa kreatinin dan kadar kalium.
- Pertimbangkan terjadinya anemia, periksa kadar Hb.
- Pertimbangkan terjadinya hipotirodisme bila pasien mendapatkan Eto
dan PAS, periksa kadar TSH.
Depresi, kecemasan, mimpi - Banyak penyebab gangguan kejiwaan yang dialami pasien, salah satunya
buruk, psikosis adalah efek samping obat.
- Obat yang bisa menyebabkan adalah EFVdan sikloserin.
- Bila disebabkan EFV biasanya gejala tidak terlalu berat dan akan
berkurang setelah tiga minggu, bisa dipertimbangkan penggantian
dengan NVP.
- Bila penyebabnya adalah sikloserin gejala biasanya berupa serangan
panik, waham, paranoia, depresi berat, koma dan kecenderungan
bunuh diri. Pengurangan dosis bisa dilakukan bila gejala ringan sampai
menengah tetapi harus dipertimbangkan karena akan mempengaruhi
efektivitas pengobatan. Hentikan segera bila muncul gejala psikotik dan
percobaan bunuh diri, ganti dengan obat lain seperti PAS.
Gatal dan skin rash - Bila gejala ringan berikan antihistamin dan laku-kan monitoring ketat.
Waspada mungkin pertanda terjadinya Steven Johnson Syndrom.
- Bila pasien baru memulai pengobatan dengan NVP dan tidak
memberikan respons terhadap antihista-min maka pertimbangkan
penggantian NVP ke EFV.
- Bila timbul gejala berat seperti gatal di seluruh tubuh, kemerahan yang
merata, kulit terkelupas dan keterlibatan mukosa maka hentikan semua
obat baik ART, OAT maupun PPK.

72
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Gejala dan Tanda Penatalaksanaan
- Bila gejala diatas telah terkendali maka proses reintroduksi obat
dilakukan dengan sangat hati-hati.
Ikterus - Hentikan sementara semua pengobatan dan lakukan pemeriksaan
fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin).
- Ikterus bisa disebabkan oleh EFV, NVP, Pirazinamid dan etionamid.
Obat lain juga bisa menimbulkan gangguan pada hati tetapi
kemungkinannya tidak sebesar 4 obat di atas. Singkirkan terlebih
dahulu penyebab yang lain.
- Ikuti panduan mengenai bagaimana memulai kembali pengobatan
setelah masalah terkendali.
Anemia - Anemia mungkin disebabkan oleh IO yang tidak terdiagnosis,
kurangnya asupan nutrisi maupun efek dari pengobatan.
- Lakukan pemeriksaan Hb sesuai dengan jadual pemeriksaan atau pada
saat pasien tampak pucat dan anemis.
- AZT bisa menimbulkan anemia, biasanya terjadi pada enam minggu
pertama pengobatan. Bila Hb< 8g/dl maka ganti AZT dengan d4T/
TDF.
Neuropati perifer - Bisa disebabkan oleh ART (ddI, d4T) dan OAT (sikloserin dan obat
injeksi).
- ART yang paling sering menimbulkan neuropati perifer adalah d4T,
ganti dengan AZT.
- Pemberian amitriptilin 25mg pada malam hari akan sangat membantu
bagi pasien yang keluhannya tidak berkurang setelah penggantian ART.
- Bila penyebabnya adalah OAT maka tingkatkan dosis vitamin B6 yang
diberikan menjadi 200mg/hari sampai gejala hilang.
Kejang otot - Kemungkinan disebabkan oleh electrolite wasting terutama kalium.
Cek kadar kalium segera.
- Penggantian kalium dengan pemberian makanan kaya kalium seperti
pisang ambon atau pemberian suplemen kalium.
Nyeri kepala - Berikan parasetamol.
- Lakukan assessment mengenai kemungkinan meningitis.
- Bila pasien mendapatkan AZT/ EFV yakinkan kembali bahwa hal
tersebut adalah efek samping yang biasa dan biasanya akan sembuh
dengan sendirinya.
- Bila disebabkan oleh sikloserin biasanya kronik.
Gangguan ginjal (gagal ginjal, - Lakukan pemeriksaan ureum, kreatinin.
edema, retensi urin, hipertensi)

73
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Gejala dan Tanda Penatalaksanaan
- Lakukan penatalaksanaan bersama dengan ahli nefrologi.
- Bila berat pengobatan yang bersifat nefrotoksik seperti obat-obat
injeksi, kuinolon dan TDF dihentikan sementara.
- Pengobatan dimulai sesuai dengan kondisi ginjal pasien, dilakukan
dengan pengaturan dosis dan frekuensi pemberian.
Demam - Bisa disebabkan penyakit lain yang umum, infeksi oportunistik, IRIS
dan efek samping obat.
Bila terjadi setelah pasien menjalani terapi ART kemungkinan terjadi
IRIS
- Berikan parasetamol, hindari dosis yang berlebihan.
- Berikan cairan untuk menghindari dehidrasi.
P. Pelacakan Kasus Mangkir
Durasi pengobatan TB MDR yang relatif lama dan efek samping OAT MDR yang
cukup banyak kemungkinan dapat menyebabkan pasien mangkir berobat.Pada
awal pengobatan, sulit ditentukan kemungkinan pasien mengalami kesulitan dalam
menyelesaikan pengobatannya, namun ada beberapa kondisi yang dapat dinilai
pada pasien TB Resistan Obat. Salah satu kondisi yang harus diperhatikan adalah
jika pasien memiliki riwayat sering mangkir pada pengobatan TB terdahulu. Kondisi
lain yang sering menyebabkan pasien mangkir antara lain adalah pekerjaan pasien,
kondisi sosial ekonomi yang rendah, tempat tinggal yang jauh dari fasyankes, sulitnya
sarana transportasi, dan permasalahan lain yang diketahui saat dilakukan kunjungan
rumah.Upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya kasus mangkir perlu
dilakukan, termasuk melakukan upaya pelacakan kasus mangkir. Dalam hal ini perlu
adanya koordinasi antara fasyankes dan Dinas Kesehatan setempat. Mekanisme
pelacakan kasus mangkir dapat dilihat pada lampiran 8 tentang langkah-langkah
pelacakan pasien mangkir.

Q. Manajemen Kontak Erat Pasien TB Resistan Obat


Pencegahan penularan dan diagnosis dini pasien TB maupun TB Resistan obat
seringkali terlambat dilaksanakan.Hal inidikarenakan pelacakan kontak erat pasien
yang belum dilaksanakan dengan optimal.Definisi kontak erat adalah orang yang
tinggal dalam satu ruangan selama beberapa jam sehari dengan pasien TB Resistan
obat, misalnya anggota keluarga, teman kerja seruangan dll. Berdasarkan pengalaman,
kontak erat pasien TB MDR yang kemudian sakit TB sebagian besar juga sebagai
pasien TB MDR.

74
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Pelacakan Kontak Erat Pasien TB Resistan obat
Setelah seorang didiagnosis sebagai TB Resistan obat maka harus segera dilakukan
pelacakan kontak erat pasien. Kontak erat dengan gejala TB merupakan kriteria
terduga TB Resistan obat nomor 8. Kontak erat yang mempunyai gejala TB harus
dievaluasi dan ditegakkan diagnosisnya sesuai dengan alur penegakan diagnosis TB
Resistan obat. Bila hasil menunjukkan TB RR/TB MDR maka segera mulai pengobatan
TB MDR. Bila hasil tidak menunjukkan TB RR/TB MDR maka dilakukan hal dibawah
ini:
l Pemberian antibiotika non OAT, misalnya trimetropin atau sulfametoksasol.
l Bila gejala TB masih tetap ada meskipun telah diberikan antibiotika non OAT
maka pemeriksaan fisik dan laboratoriumperlu diulang dengan menggunan
spesimen yang berkualitas. Pengambilan spesimen melalui pemeriksaan
bronkoskopidapat dilakukan jika diperlukan.
l Bila hasil masih tetap negatif dan kontak kasus indeks tetap bergejala TB maka
dilakukan pemeriksaan apusan BTA dan biakan setiap bulan selama minimal 3
(tiga) bulan ditambah evaluasi pemeriksaan foto toraks jika dianggap perlu.
Kontak erat yang mempunyai gejala TB berusia di bawah 15 tahun, disarankan untuk
segera konsultasi ke Spesialis Anak.
Kontak erat TB MDR yang tidak menunjukkan gejala TB, tetap tetap diawasi sampai
dengan dua tahun.

75
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
76
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
BAB V
PENGELOLAAN LOGISTIK

A. Jenis Logistik
Logistik yang dibutuhkan untuk tatalaksana kasus TB MDR pada dasarnya dibagi
menjadi dua jenis yaitu obat dan non obat.
1. Obat :
a. Obat anti TB lini pertama : Pirazinamid, Etambutol
b. Obat anti TB lini kedua : Kanamisin, Kapreomisin, Levofloksasin, Etionamid,
Sikloserin, PAS, Moksifloksasin.
c. Obat pendukung: Vitamin B6
d. Obat untuk penanggulangan efek samping pengobatan
2. Logistik pendukung lain/non obat
a. Bahan habis pakai: alat suntik, sarung tangan, masker, respirator, aqua pro
injeksi, pot dahak, kaca sediaan, reagen, dan sebagainya.
b. Formulir pencatatan dan pelaporan.
B. Pengelolaan OAT
Sampai dengan saat ini, OAT untuk pasien TB MDR sebagian besar belum diproduksi
di dalam negeri, untuk pemenuhan kebutuhan OAT tersebut Pemerintah dalam hal ini
Kementerian Kesehatan RI masih tergantung pada produk luar negeri.
Pengelolaan OAT untuk pasien TB resistan obat berbeda dengan pengelolaan OAT
lini 1. Salah satu contoh perbedaannya adalah pengemasan OAT untuk pasien resistan
obat tidak bisa disediakan dalam bentuk paket seperti pada OAT lini 1 sehingga untuk
menjamin ketersediaan dan jumlah yang cukup untuk pengobatan pasien TB MDR maka
petugas kesehatan harus memiliki keterampilan dalam mengelola semua logistik dengan
baik.
1. Perencanaan OAT
Untuk saat ini perencanaan OAT untuk MTPTRO dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan
Provinsi bersama Kementerian Kesehatan RI. Perencanaan obat menggunakan
metode konsumsi dan target penemuan kasus dan sisa stok tahun lalu. Perencanaan
OAT dilakukan setiap satu tahun sekali.

77
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Perencanaan di tingkat Provinsi diperlukan untuk alokasi OAT untuk MTPTRO di
masing-masing Provinsi. Perencanaan di tingkat Provinsi memperhitungkan buffer
stock sebesar 25%.
Sampai saat ini beberapa jenis OAT MDR masih diimpor dan tidak dijual di pasaran.
Hal ini merupakan tantangan bagi Program Nasional untuk menjamin ketersediaan
obat bagi pasien TB MDR tidak terputus. Perencanan kebutuhan ini harus
memperhitungkan jumlah pasien yang sedang diobati, pasien yang akan diobati,
masa tenggang kedatangan obat(lead time), buffer stock dan sisa obat yang ada.
2. Pengadaan OAT
Mekanisme pegadaan OAT pada MTPTRO menggunakan mekanisme yang sama
dengan pengadaan OAT yang lain.Pengadaan untuk kebutuhan OAT untuk MTPTRO
disuplai dari berbagai negara melalui International Dispensary Association (IDA).
3. Penyimpanan dan Pendistribusian OAT
Penyimpananan obat merupakan salah satu elemen pendukung dalam proses
manajemen obat. Mengingat pengobatan TB MDR membutuhkan waktu yang lama
dibandingkan dengan TB bukan MDR dan juga menggunakan OAT lini kedua
yang membutuhkan penanganan khusus maka penyimpanan OAT MDR harus
ditempatkan di sarana yang memadai dan dikelola oleh tenaga kefarmasian terlatih
dan kompeten di bidangnya.
a. Penyimpanan OAT MDR
Penyimpanan OAT lini kedua mengikuti mekanisme yang sudah ada dalam
Program Pengendalian TB. OAT lini kedua disimpan dibeberapa jenjang
administrasi, tingkat pertama Pusat , tingkat dua di Provinsi, tingkat tiga di
FasyankesRujukan/Sub RujukanTB MDR dan tingkat ke empat di fasyankes
satelit TB MDR. Apabila sarana di tingkat Provinsi belum sesuai dengan standar
penyimpanan OAT lini kedua maka mekanisme bisa disesuaikan sampai sarana
tersebut siap. Dinas Kesehatan Provinsi akan memfasilitasi FasyankesRujukan/
RS Sub RujukanTB MDR dan fasyankes satelit TB MDR untuk segala urusan
pengelolaan obat dan bahan penunjang lainnya. Penunjukkan instalasi farmasi
sebagai pengelola OAT lini kedua dan sebagai tempat penyimpanannya harus
mempertimbangkan infrastruktur dan SDM yang tersedia.
b. Distribusi OAT
Distribusi OAT pada MTPTRO dari Kementerian Kesehatan RIdidistribusikan
ke Dinkes Provinsi setiap 3 bulan sekali sesuai permintaan. Pengiriman obat
dari Dinkes Provinsi menuju FasyankesRujukan/Sub Rujukan dilakukan setiap 3
bulan sekali dengan tembusan informasi kepada Dinas Kesehatan Kab/Kota.
Pendistribusian obat ke Fasyankes satelit dilakukan oleh FasyankesRujukan/Sub
Rujukan TB MDR. Pendistribusian ke satelit harus sesuai dengan jumlah pasien

78
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
yang sedang diobati di satelit tersebut.
Pendistribusian OAT PAS kepada seluruh unit pelayanan kesehatan harus
mempertimbangkan tempat penyimpanan OAT tersebut. Apabila Fasyankes
Satelit TB MDR akan menyimpan PAS pastikan Fasyankes tersebut mempunyai
Kulkas/Pendingin untuk menyimpan PAS.

Gambar 6. Alur Distribusi OAT MDR


PUSAT

DINKES PROVINSI DINKES KAB


/ KOTA

RS Rujukan TB MDR RS Rujukan TB MDR

Fasyankes Fasyankes
Satelit Satelit

Keterangan:

Alur Distribusi
Informasi distribusi

Realokasi obat dari satu daerah ke daerah lainnya diperbolehkan selama ada
alasan yang kuat dan proses administrasi realokasi obat telah dilaksanakan.
Proses realokasi akan difasilitasi oleh jenjang pemerintahan diatasnya, apabila
realokasi dilaksanakan antar Kabupaten/Kota maka akan difasilitasi oleh Dinkes
Provinsi. Realokasi antar Provinsi akan difasilitasi oleh Kementerian Kesehatan
RI.
4. Permintaan dan Pelaporan OAT
Permintaan OAT MDR kepada tingkatan yang lebih tinggi harus dilaksanakan sesuai
jadual yang telah ditentukan. Keterlambatan permintaan OAT akan menyebabkan
keterlambatan pasokan OAT dan akhirnya mengganggu ketersediaan OAT.
permintaan OAT untuk seluruh tingkatan dilaksanakan pada minggu kedua pada
akhir bulan setiap triwulan. Jadwal setiap triwulan dimulai pada awal tahun, yaitu:
Januari-Maret, April-Juni, Juli-September dan Oktober-Desember. Begitu pula untuk
tingkatFasyankes Satelit jadwal permintaan OAT bukan pada saat pasien datang
menerimapengobatan melainkan tetap sesuai jadual yang telah ditentukan.
Permintaan obat dari Fasyankes satelit, Fasyankes Rujukan/Sub Rujukan, Dinas
Kesehatan memerlukan surat resmi dari instansi terkait.

79
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Tabel 19. Jadual Permintaan OAT MDR dari RS Rujukan/ RS Sub Rujukan ke Dinkes Provinsi

Kebutuhan untuk Jadwal Permintaan Perkiraan OAT dikirim


Triwulan Bulan
1 Januari s/d Maret Minggu ke-3 bulan November Minggu ke-3 bulan Desember

2 April s/d Juni Minggu ke-3 bulan Februari Minggu ke-3 bulan Maret

3 Juli s/d September Minggu ke-3 bulan Mei Minggu ke-3 bulan Juni

4 Oktober s/d Desember Minggu ke-3 bulan Agustus Minggu ke-3 bulan September

FasyankesRujukan/Sub Rujukan TB MDR meminta obat dengan menggunakan


Formulir TB.13B MDR ke Dinas Kesehatan Provinsi dengan tembusan ke Dinkes
Kab/kota dan Subdit TB.
Dinas Kesehatan Provinsimengirim surat ke Subdirektorat TB untuk menindaklanjuti
permintaan OAT RS Rujukan TB MDR.

Tabel 20. Jadual Permintaan OAT MDR dari Dinkes Provinsi ke KementerianKesehatan cq Subdit TB

Kebutuhan untuk Jadwal Permintaan Perkiraan OAT dikirim


Triwulan Bulan
1 Januari s/d Maret Minggu ke-4bulan November Minggu ke-2 bulan Desember

2 April s/d Juni Minggu ke-4 bulan Februari Minggu ke-2 bulan Maret

3 Juli s/d September Minggu ke-4 bulan Mei Minggu ke-2bulan Juni

4 Oktober s/d Desember Minggu ke-4 bulan Agustus Minggu ke-2 bulan September

Fasyankessatelit TB MDR meminta kepada FasyankesRujukan/Sub RujukanTB MDR


menggunakan Formulir TB.13AMDR. Permintaan obat untuk memenuhi kebutuhan
3 bulan ditambah satu bulan buffer.

80
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
April s/d Juni Minggu ke-4 bulan Minggu ke-2 bulan Maret
2
Februari
Juli s/d Minggu ke-4 bulan Mei Minggu ke-2bulan Juni
3
September
Oktober s/d Minggu ke-4 bulan Minggu ke-2 bulan
4
Desember Agustus September

Fasyankessatelit TB MDR meminta kepada FasyankesRujukan/Sub RujukanTB MDR


menggunakan Formulir TB.13AMDR. Permintaan obat untuk memenuhi kebutuhan 3 bulan
ditambah satu bulan buffer.
Gambar 7. Alur Permintaan OAT MDR
Gambar 7. Alur Permintaan OAT MDR

PUSAT

DINKES
PROVINSI

DINKES
KAB/ KOTA
Fasyankes Rujukan TB

Fasyankes Sub Rujukan

Fasyankes
Fasyankes
Satelit
Satelit

Keterangan: Alur Permintaan

Tembusan surat permintaan

5. Monitoring dan Evaluasi


PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT | KEMENTERIAN
KESEHATAN RI

Monitoring OAT dilakukan dengan menggunakan formulir pelaporan dan permintaan 97


obat yang dilaksanakan oleh setiap jenjang. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan
secara berjenjang dari jenjang yang paling atas ke jenjang dibawahnya. Monitoring
dan evaluasi dilaksanakan bersama antara staf program TB dan staf program farmasi.
6. Pengawasan Mutu
Pengawasan dan pengujian mutu OAT dilaksanakan pada saat pengadaan OAT.
Produsen OAT harus melampirkan sertifikat analisis dari obat yang diproduksinya.
Setelah obat didistribusikan ke jenjang Provinsidan fasyankes maka pengawasan dan
pengujian mutu dilakukan secara rutin oleh Badan/Balai POM dan Ditjen Binfar dan
Alkes.

C. Pengelolaan Logistik Non OBAT


Pada dasarnya pengelolaan barang non obat mempunyai siklus yang sama dengan
pengelolaan obat dan mengacu kepada kebijakan pengelolaan logistik Program
Pengendalian TB Nasional. Logistik non obat khusus untuk MTPTRO adalah alat
perlindungan diri bagi petugas (respirator, fit test) dan pasien (masker bedah).
1. Perencanaan Logistik Non Obat
Perencanaan dilaksanakan oleh Dinkes Kabupaten/Kota yang memiliki
fasyankesTB MDR dengan memperhitungkan stok yang tersedia, buffer stock,
lead time dan jenis barang yang akan disediakan. Perencanaan di tingkat
Kabupaten/Kota dikoordinasikan dengan Dinas Kesehatan Provinsi untuk
disampaikan ke Pusat.

81
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
2. Pengadaan Logistik Non Obat.
Pengadaan logistik non obat dapat dilaksanakan oleh Dinkes Kabupaten/Kota,
Dinkes Provinsi dan Pusat. Sumber dana yang digunakan dapat menggunakan
dana dari Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah dan bantuan luar negeri.
Pengadaan setiap jenis barang non obat harus sesuai dengan spesifikasi yang
telah ditentukan oleh Program Pengendalian TB Nasional.
3. Penyimpanan dan Pendistribusian Logistik Non Obat
Penyimpanan logistik non obat dapat disimpan di gudang umum/gudang farmasi
disetiap tingkatan. Pendistribusian logistik non obat dilaksanakan sesuai dengan
permintaan dari fasyankes. Realokasi logistik non obat disesuaikan dengan
peraturan yang berlaku dan sumber dana yang digunakan untuk mengadakan
logistik tersebut.
4. Permintaan dan Pelaporan Logistik Non Obat
Permintaan logistik non obat dari fasyankes disesuaikan dengan kebutuhan dan
penggunaan logistik yang diminta. Pencatatan dan pelaporan logistik non obat
dilaksanakan sesuai dengan asal sumber danapengadaan barang tersebut dan
mengikuti peraturan yang berlaku.

82
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
BAB VI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Tujuan PPI TB MDR adalah untuk mengurangi penularan TB MDR dan melindungi
petugas kesehatan, pengunjung dan pasien dari penularan TB MDR. Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi TB MDR merupakan bagian dari kegiatan PPI secara umum di
fasyankes. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi TB MDR merupakan keharusan untuk
dilaksana-kan di fasyankesTB MDR. Tidak boleh dilupakan adalah PPI di lingkungan
pasien TB MDR, misalnya lingkungan kontak erat pasien di rumah dan tempat kerja.
Pelaksanaan PPI TB MDR merupakan bagian dari program kerja kegiatan PPI di
fasyankes. Pengorganisasian kegiatan PPI TB MDR di Rumah Sakit dilakukan oleh Komite
PPI, di Puskesmas dilakukan oleh koordinator PPI yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Komite PPI di RS dan koordinator PPI bertanggungjawab untuk menerapkan PPI yang
meliputi perencanaan, pembinaan, pendidikan dan pelatihan serta monitoring evaluasi
Tindakan PPI secara umum meliputi :
a. Kewaspadaan standar
Hand hygiene (kebersihan pribadi, termasuk kebersihan tangan), pemakaian alat
pelindung diri (APD), etika batuk dan higiene respirasi, pencegahan tusukan
jarum atau benda tajam, pencucian dan disinfeksi alat medis, penatalaksanaan
limbah, penata laksanaan linen, misalnya sarung bantal, seprei, jas praktek dll.
b. Kewaspadaan berdasarkan penularan lewat udara atau transmisi airborne. Untuk
PPI TB, difokuskan kepada kewaspadaan ini.
Pilar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah :
a. Pengendalian Manajerial.
b. Pengendalian Administratif
c. Pengendalian Lingkungan.
d. Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD).

A. Pengendalian Manajerial untuk TB MDR


Untuk menurunkan risiko penularan TB MDR di fasyankes diperlukan kebijakan PPI
TB MDR yang dimulai dari aspek manajerial berupa komitmen dan kepemimpinan
untuk kegiatan pengendalian infeksi di fasyankes. Tujuan pengendalian manajerial
adalah untuk menjamin tersedianya sumberdaya terlatih yang diperlukan untuk

83
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
pelaksanaan PPI. Kegiatan pengendalian manajerial meliputi pembuatan kebijakan,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring serta evaluasi pada semua aspek PPI TB
MDR. Pelaksanaan kegiatan PPI TB MDR meliputi penyediaan sarana dan prasarana,
penyusunan prosedur tetap (protap), pendidikan dan pelatihan petugas. Kegiatan
monitoring dan evaluasi untuk PPI TB meliputi tingkat ketersediaan sarana,
kepatuhan terhadap pelaksanaan prosedur PPI dan surveilens gejala dan tanda TB
pada petugas.

B. Pengendalian Administratif untuk PPI TB MDR


Tujuan pengendalian administratif adalah untuk melindungi petugas kesehatan,
pengunjung dan pasien dari penularan TB-MDR dan untuk menjamin tersedianya
sumberdaya yang diperlukan untuk pelaksanaan PPI.
Prosedur pengendalian administratif dibedakan sesuai dengan jenis fasyankes yaitu:
1. Prosedur Fasyankes Rujukan/Sub RujukanTB MDR :
a. Rawat Jalan
- Identifikasi cepat suspek TB/TB-MDR
- Penyuluhan pasien mengenai etika batuk/higiene respirasi (menutup
tangan ketika batuk atau bersin, memakai masker dan mencuci tangan
setelah batuk atau bersin)
- Pemisahan pasien dan suspek TB/TB-MDR dengan pasien lain di
tempat yang berventilasi baik
- Memberikan prioritas pelayanan kepada suspek dan pasien TB/TB-
MDR
b. Rawat inap
- Tempatkan pasien di kamar kewaspadaan berdasar transmisi airborne
yang berventilasi baik (12ACH) dan terpisah dari pasien lain.
- 1 (satu) kamar untuk 1 (satu) pasien, jika tidak memungkinkan,
lakukan kohorting
- Petugas kesehatan memakai masker respirator partikulat bila
memberikan pelayanan medis kepada pasien dan pastikan sealchecked/
fit tested
- Batasi aktivitas pasien, penyuluhan etika batuk, higiene respirasi dan
pakai masker jika keluar ruangan
- Cuci tangan sebelum dan setelah memberikan pelayanan
- Pengaturan anggota keluarga yang merawat pasien dan pengunjung

84
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
2. Prosedur fasyankessatelit TB MDR
Pada dasarnya PPI fasyankessatelit TB MDR sama dengan fasyankesRujukan/
Sub RujukanTB MDR, hanya menyesuaikan dengan situasi fasyankessatelit yang
pada dasarnya lebih sederhana dari fasyankesRujukan/Sub RujukanTB MDR.

3. Prosedur Laboratorium
- Prosedur laboratorium mengutamakan keselamatan kerja melalui
pengaturan biosafety.
- Pengaturan cara menginduksi pengeluaran dahak, penatalaksanaan bahan
infeksius, pembuangan dan penatalaksanaan limbah infeksius dan non
infeksius.
- Menerapkan kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi
airborne.
- Kesemuanya tertulis dalam prosedur tetap yang harus dipatuhi dan
diilaksanakan oleh setiap petugas laboratorium tanpa mengurangi mutu
pemeriksaan.

C. Pengendalian Lingkungan
Tujuan dari pengendalian lingkungan adalah untuk mengurangi konsentrasi droplet
nuclei di udara dan mengurangi keberadaan benda-benda yang terkontaminasi sesuai
dengan epidemiologi infeksi.
Lokasi di poli rawat jalan, kamar pasien TB MDR dan laboratorium. Langkah dari
pengendalian lingkungan adalah :
1. Ruangan untuk kewaspadaan berdasarkan transmisi airborne: Ruangan dengan
ventilasi alami atau mekanis dengan pergantian udara (12 ACH) dengan sistem
pembuangan udara keluar atau penggunaan penyaring udara (Hepa Filter)
sebelum masuk ke sirkulasi udara area lain di RS.
2. Sinar Ultra Violet (UV)
3. Kebersihan dan desinfektasi (Cleaning and disinfection)

D. Alat Pelindung Diri (APD)


Alat pelindung diri bertujuan untuk melindungi petugas kesehatan, pengunjung dan
pasien dari penularan TB MDR dengan pemakaian APD yang tepat. Sasaran APD
adalah petugas kesehatan, pasien dan pengunjung. Jenis-jenis APD yang sering
dipakai Masker respirator N95 untuk petugas dan masker bedah bagi pasien. Prosedur
Fit test bagi petugas sebelum menggunakan respirator merupakan keharusan.

85
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
86
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

Pelaksanaan kegiatan MTPTRO memerlukan monitoring secara periodik dan


evaluasi secara sistematis pada semua tingkat. Monitoring berkala kegiatan MTPTROperlu
melibatkan para pemangku kepentingan yang lebih luas selain para pengelola program TB.
Tujuan monitoring kegiatan MTPTROadalah :
1. Memantau proses dan perkembangan implementasi MTPTRO secara berkala dan
berkelanjutan
2. Mengidentifikasi masalah dan kesenjangan dalam implementasi MTPTRO
3. Mengatasi masalah dan mengantisipasi dampak dari permasalahan tersebut.

Monitoring dapat dilakukan dengan cara:


1. Menelaah data pencatatan pelaporan dan sistem surveilans,
2. Pengamatan langsung (misalnya observasi pada waktu kunjungan lapangan atau
supervisi), serta
3. Wawancara dengan petugas pelaksana maupun dengan masyarakat sasaran.

Tujuan evaluasi kegiatan MTPTRO adalah untuk menganalisis relevansi, efisiensi,


efektivitas, dampak dan keberlanjutan penerapan program sebagai masukan terhadap
arah kebijakan jangka panjang. Dengan evaluasi dapat dinilai sejauh mana tujuan
yang telah ditetapkan dapat berhasil dicapai. Bilamana belum berhasil dicapai, apa
penyebabnya. Hasil evaluasi sangat berguna untuk kepentingan perbaikan kinerja
program serta perencanaan ke depan.
Kegiatan evaluasi dilakukan secara berkala dalam kurun waktu tertentu. Evaluasi
program MTPTRO sesuai dengan Program Pengendalian TB Nasional dilakukan
sesuai dengan jenjang unit yang bersangkutan. Evaluasi jenjang fasyankes, minimal
dilakukan sekali setiap tiga bulan. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Provinsi
melakukan evaluasi pelaksanaan program minimal sekali setiap 6 bulan.Pertemuan
evaluasi di tingkat Nasional akan diselenggarakan sekurangnya satu tahun sekali.
Berbagai sumber data dapat dimanfaatkan untuk kepentingan monitoring dan evaluasi
kegiatan MTPTRO. Data dapat bersumber dari pencatatan dan pelaporan serta

87
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
kegiatan surveilans rutin MTPTRO yang menggunakan kombinasi sistem informasi
TB MDR berbasis web (eTB manager) dan sistem manual (paper-based). Temuan dari
berbagai hasil riset operasional dan evaluasi yang terkait dengan kegiatan MTPTRO
di Indonesia oleh organisasi internasional dapat memperkaya evaluasi MTPTRO.
Sistem informasi TB MDR merupakan bagian yang terintegrasi dalam sistem
informasi program Pengendalian TB Nasional. Tujuan khusus sistem informasi TB
MDR adalah :
1. Menyediakan informasi kepada para pemegang kebijakan program di semua
tingkatan untuk memonitor kinerja MTPTRO secara keseluruhan. Informasi
tersebut juga bermanfaat untuk memperkirakan trend penemuan kasus TB
MDR di suatu wilayah kerja, membantu memperkirakan kebutuhan obat dan
menyediakan dasar bagi pengambilan keputusan.
2. Menyediakan informasi kepada klinisi sehingga mampu melakukan
penatalaksanaan kasus TB MDR secara tepat.
Sistem dan metode monitoring dan evaluasi yang dipakai dalam MTPTRO
terstandarisasi dan berlaku di semua fasyankesTB MDR dan tingkatan administrasi.
Sistem Informasi TB MDR ini akan dikembangkan sebagai sistem yang dinamis yang
mengikuti perkembangan kebijakan dan teknologi dengan tetap mengacu pada sistem
yang dipakai oleh Program Pengendalian TB Nasional.
Untuk meningkatkan akuntabilitas publik dan transparansi, hasil monitoring dan
evaluasi kegiatan MTPTRO akan disebarluaskan melalui mekanisme yang sudah
ada dan berbagai jalur komunikasi sesuai dengan peraturan dan kebutuhan. Dengan
demikian masyarakat mendapatkan haknya untuk mengakses hasil evaluasi tersebut
secara terbuka. Diseminasi informasi kepada para pembuat kebijakan, pengelola
program dan masyarakat dapat dilakukan melalui berbagai media komunikasi seperti
media cetak, elektronik dan jalur komunikasi lain yang mudah diakses oleh masyarakat.
Informasi dari hasil monitoring dan evaluasi MTPTRO akan ditindaklanjuti dan
digunakan untuk tujuan perbaikan yang berkelanjutan dalam upaya pengendalian
permasalahan TB MDR di Indonesia. Informasi ini juga digunakan untuk menilai
sinkronisasi kebijakan Pusat dan Daerah, Pemerintah dan Swasta serta lintas sektor.

A. Pencatatan dan Pelaporan


Salah satu komponen penting monev adalah pencatatan dan pelaporan. Kegiatan
ini bertujuan mendapatkan data untuk diolah, dianalisis, diinterpretasi, disajikan
dan disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Data yang dikumpulkan harus sahih
atau valid (akurat, lengkap dan tepat waktu) sehingga memudahkan pengolahan
dan analisis.

88
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Pencatatan dan pelaporan kegiatan MTPTRO mengacu pada kebijakan Program
Nasional Pengendalian TB. Data Program Nasional Pengendalian TB, khususnya
untuk TB MDR dapat diperoleh dari pencatatan di semua fasyankes pelaksana
TB MDR, yang dilaksanakan dengan satu sistem baku.
Semua petugas yang terlibat dalam MTPTRO mempunyai peran dalam
pencatatan dan pelaporan. Berdasarkan kebijakan desentralisasi pengelolaan
program, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sangat berperan dalam pencatatan
data akurat dan lengkap.
Formulir pencatatan dan pelaporan Program Pengendalian TB Nasional.
Sistem pencatatan dan pelaporan TB MDR mengacu kepada sistem yang sudah
ada sesuai dengan pencatatan dan pelaporan strategi DOTS.
1. Pencatatan di fasyankes satelit TB MDR
Fasyankes satelit TB MDR menggunakan formulir pencatatan dan pelaporan
sebagai berikut:
a. Buku rujukan pasien terduga TB resistan obat.
b. Formulir rujukan pasien terduga TB resistan obat
c. Foto kopi TB.01 MDR (Kartu pengobatan pasien TB MDR)bila
mengobati.
d. Foto kopi TB.02 MDR (Kartu identitas pasien TB MDR)bila mengobati.
e. TB.13A MDR (Permintaan obat ke fasyankesRujukan/Sub rujukan TB
MDR)bila mengobati.

2. Pencatatan di fasyankes Rujukan/Sub Rujukan TB MDR


Fasyankes Rujukan/Sub Rujukan TB MDR menggunakan formulir
pencatatan dan pelaporan sebagai berikut:
a. TB.06: Register pasien terduga TB Resistan obat yang diperiksa.
b. Formulir data dasar.
c. TB.05: Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
d. TB.01 MDR : Kartu pengobatan pasien TB MDR.
e. TB.02 MDR : Kartu identitas pasien TB MDR.
f. TB.03 MDR UPK : Register pasien TB MDR di UPK.
g. Formulir rujukan/pindah pasien TB MDR.
h. Formulir Tim Ahli Klinis (TAK).
i. TB 13.B MDR : Lembar Permintaan dan Pemakaian OAT TB MDR
dari FasyankesRujukan/Sub Rujukan TB MDR ke Dinkes Provinsi.

89
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Formulir pencatatan terdapat pada lampiran 12. Formulir Pencatatan
3. Pencatatan dan Pelaporan di Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
Dinas kesehatan Kabupaten/Kota menggunakan pencatatan dan pelaporan
sebagai berikut:
a. Rekapitulasi pasien terdugaTB MDR di Kabupaten/Kota.
b. TB.03 MDR : Register pasien TB MDR Kab/Kota.
c. TB.07 MDR : Laporan penemuan pasien TB MDR.
d. TB.08 MDR : Laporan hasil akhir pengobatan.
e. TB.11 MDR : Laporan hasil konversi.

4. Pencatatan dan Pelaporan di Dinas Kesehatan Provinsi


Dinas kesehatan Provinsi menggunakan pencatatan dan pelaporan sebagai
berikut:
a. TB.07 MDR : Rekap penemuan pasien TB MDR.
b. TB.08 MDR : Rekap hasil akhir pengobatan.
c. TB.11 MDR : Rekap hasil konversi.
d. TB.13.C MDR : Laporan OAT TB MDR dari Provinsi ke Subdit TB.

5. PencatatanLaboratorium Rujukan TB MDR


TB.04 MDR : Register Pemeriksaan Laboratorium TB.

B. IndikatorPelaksanaan Kegiatan MTPTRO


Untuk menilai kemajuan atau keberhasilan MTPTRO digunakan beberapa
indikator dibawah ini:

Tabel 21. Indikator Kegiatan MTPTRO

No INDIKATOR SUMBER DATA WAKTU


1 Proporsi pasien terduga TB Resistan Daftar pasien terduga TB MDR Triwulan
Obat dengan hasil tes cepatpositif (TB.06) dalam satu periode
TB RRtanpa ada hasil biakan atau kohort 3 (tiga) bulan
uji kepekaan konvensional.
2 Proporsi pasien terbukti TB RR/TB Daftar pasien Terduga TB MDR Triwulan
MDR yang dilakukan pemeriksaan (TB.06) dalam satu periode
uji kepekaan OAT lini kedua kohort3 (tiga) bulan

90
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
No INDIKATOR SUMBER DATA WAKTU
3 Proporsi pasien terduga TB Resistan Daftar pasien terduga TB MDR Triwulan
obat dengan hasil uji kepekaan (TB.06) dalam satu periode
positif TB MDR diantara pasien kohort 3 (tiga) bulan
dengan hasil biakan positif MTB
atau MDR-TB Positivity Rate
4 Proporsi pengobatan pasien TB-RR/ Daftar pasien terduga TB MDR Triwulan
TB-MDR diobati diantara pasien (TB.06)
TB-RR/TB-MDR ditemukan atau Kartu pengobatan pasien
Enrollment rate (TB.01 MDR) dalam satu
periode kohort 3 (tiga) bulan
5 Proporsi penemuan kasus TB RR/ Daftar pasien terduga TB MDR Triwulan
TB-MDR diantara perkiraan kasus (TB.06)
TB RR/TB-MDR yang ada di suatu Daftar pasien terduga TB
wilayah atau Case detection rate TB reguler (TB 06)
RR/TB-MDR Angka estimasi kasus TB RR/
MDR berdasarkan notifikasi
kasus TB tahun sebelumnya
6 Jumlah Kabupaten/ Kota dan Daftar suspek (TB 06 MDR) Triwulan
Provinsi yang telah melaporkan Daftar suspek TB reguler (TB Tahunan
penemuan > 50% kasus TB 06)
MDR yang diperkirakan ada di Angka estimasi kasus TB RR/
wilayahnya MDR berdasarkan notifikasi
kasus TB tahun sebelumnya
7 Proporsi pasien TB BTA positif Register pasien TB yang diobati Triwulan
baru yang dilakukan pemeriksaan (TB 03)
uji kepekaan Daftar pasien terduga TB MDR
(TB.06) dalam satu periode
kohort3 (tiga) bulan
8 Proporsi Pasien TB pengobatan Register pasien TB yang diobati Triwulan
ulang yang dilakukan pemeriksaan (TB 03)
uji kepekaan Daftar pasien terduga TB MDR
(TB.06) dalam satu periode
kohort 3 (tiga) bulan

91
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
No INDIKATOR SUMBER DATA WAKTU
9 Angka hasil pengobatan sementara Register TB Kab/Kota (TB.03 Triwulan
bulan ke-enam pasien TB MDR MDR) Tahunan
atau 6thmonths Interim results Laporan Penemuan (TB.07
MDR)
Laporan hasil pengobatan
sementara bulan ke-enam
(TB.11 MDR)dalam satu
periode kohort 3 bulan
10 Angka kesembuhan TB MDR Register TB Kab/Kota (TB.03 Triwulan
MDR) Tahunan
Laporan hasil akhir pengobatan
(TB.08 MDR) dalam satu
periode kohort 3 bulan
11 Angka keberhasilan pengobatan TB Register TB Kab/Kota (TB.03 Triwulan
MDRatau Treatment Success Rate MDR) Tahunan
Laporan hasil akhir pengobatan
(TB.08 MDR) dalam satu
periode kohort 3 bulan

12 Proporsi pasien TB RR/ MDR Register TB Kab/Kota (TB.03 Triwulan


dengan status HIV diketahui MDR) Tahunan
diantara seluruh pasien TB RR/
MDR yang diobati

92
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
BAB VIII
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM) adalah suatu proses yang sistematis
dalam memenuhi kebutuhan ketenagaan yang cukup dan bermutu sesuai kebutuhan. Proses
ini meliputi kegiatan penyediaan tenaga, pembinaan (pelatihan, supervisi, kalakarya/on
the job training), dan kesinambungan (sustainability).
Tujuan Pengembangan SDM dalam program Manajemen Terpadu Pengendalian
TB Resistan Obat adalah tersedianya tenaga pelaksana yang kompeten yaitu memiliki
keterampilan, pengetahuan dan sikap yang diperlukan dalam pelaksanaan program
Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat. Pengembangan SDM merujuk
kepada pengertian yang lebih luas, tidak hanya yang berkaitan dengan pelatihan tetapi
juga keseluruhan aspek manajemen terkait kegiatan pelatihan dan kegiatan lain yang
diperlukan untuk mencapai tujuan jangka panjang pengembangan SDM yaitu tersedianya
tenaga yang kompeten dan profesional dalam Pengendalian TB MDR dan penerapan
Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat.
A. Standar Ketenagaan
Ditinjau dari sisi jumlah kebutuhan tenaga pelaksana, di setiap jenjang unit pelaksana
disusun standar kualifikasi ketenagaan sebagai berikut :

Tabel 22. Standar Kualifikasi Ketenagaan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat

Tingkat Kualifikasi Jumlah


Pusat Koordinator kegiatan penerapan Manajemen Terpadu 1
Pengendalian TB Resistan Obat
Provinsi Koordinator kegiatan penerapan Manajemen Terpadu 1
Pengendalian TB Resistan Obat (tugas ini melekat pada
tugas wasor Provinsi)
Kab/ Kota Koordinator kegiatan penerapan Manajemen Terpadu 1
Pengendalian TB Resistan Obat (tugas ini melekat pada
tugas wasor Kab/ Kota)

93
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Tingkat Kualifikasi Jumlah
Fasyankes 1. Dokter spesialis terlatih Manajemen Terpadu 1
Rujukan TB MDR Pengendalian TB Resistan Obat (Paru/Internis)

2. Dokter spesialis adhoc terlatih Manajemen Terpadu 3


Pengendalian TB Resistan Obat

3. Dokter umum terlatih Manajemen Terpadu 2


Pengendalian TB Resistan Obat (Poliklinik/Bangsal)

4. Perawat terlatih Manajemen Terpadu Pengendalian 2


TB Resistan Obat di Poliklinik

5. Perawat terlatih Manajemen Terpadu Pengendalian 4


TB Resistan Obat di Bangsal

6. Petugas pengelola farmasi 2

Fasyankes Sub 1. Dokter spesialis terlatih Manajemen Terpadu 1


Rujukan TB MDR Pengendalian TB Resistan Obat (Paru/Internis)

2. Dokter umum terlatih Manajemen Terpadu 2


Pengendalian TB Resistan Obat (Poliklinik/ Bangsal)

3. Perawat terlatih Manajemen Terpadu Pengendalian 1


TB Resistan Obat di Poliklinik

4. Perawat terlatih Manajemen Terpadu Pengendalian 1


TB Resistan Obat di Bangsal

5. Petugas pengelola farmasi 1

Fasyankes Satelit 1. Tenaga dokter terlatih Manajemen Terpadu 1


TB MDR Pengendalian TB Resistan Obat

2. Tenaga perawat terlatih Manajemen Terpadu 1


Pengendalian TB Resistan Obat

3. Tenaga pengelola farmasi terlatih (bila mengobati) 1

94
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
B. PelatihanManajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat
Pelatihan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat merupakan pelatihan
berbasis kompetensi yang dilakukan untuk memberikan pengetahuan, keterampilan
dan sikap yang diperlukan dalam penatalaksanaan pasien TB MDR.
Standar Kompetensi yang diberikan meliputi:

Tabel 23. Standar Kompetensi Ketenagaan Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat

NO UNIT KOMPETENSI
1 Fasyankes Satelit TB Mampu:
MDR 1. Menjelaskan program nasional penerapan strategi
DOTS dan Manajemen Terpadu Pengendalian TB
Resistan Obat
2. Melakukan kegiatan menemukan suspek TB MDR
3. Melakukan kegiatan merujuk pasien terduga TB
Resistan obat ke fasyankes Rujukan/Sub Rujukan TB
MDR (formulir rujukan suspek TB MDR)
4. Melakukan kegiatan mengobati pasien TB MDR
5. Melakukan kegiatan penatalaksanaan efek samping
pasien TB MDR sesuai kemampuan fasyankes satelit
6. Melakukan kegiatan melacak kontak erat pasien TB
MDR
7. Melakukan kegiatan melacak kasus mangkir
pengobatan pasien TB MDR
8. Melakukan kegiatan mencatat pasien terduga TB
Resistan obat (Buku rujukan pasien terduga TB
Resistan obat)
9. Melakukan kegiatan mencatat pengobatan pasien TB
MDR (TB.01 TB MDR)
10. Melakukan kegiatan upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi

95
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
NO UNIT KOMPETENSI
2 Fasyankes Rujukan Mampu:
dan Sub RujukanTB
1. Menjelaskan program Nasional penerapan strategi
MDR
DOTS dan Manajemen Terpadu Pengendalian TB
Resistan Obat.
2. Melakukan kegiatan menemukan pasien terduga TB
resistan obat
3. Melakukan kegiatan merujuk pasien terduga TB
Resistan obat ke Laboratorium rujukan TB MDR
(TB.05)
4. Melakukan kegiatan merujuk pasien TB MDR ke
TAK Rumah Sakit.
5. Melakukan kegiatan mengobati pasien TB MDR
sesuai protap/SPO(TB.01 MDR)
6. Melakukan kegiatan penatalaksanaan efek samping
pasien TB MDR
7. Memberikan informasi kepada fasyankessatelit dan
Wasor untuk melakukan kegiatan melacak kontak
erat dan melacak kasus mangkir.
8. Melakukan kegiatan mencatat penatalaksanaan TB
MDR (TB.01 MDR, TB.02 MDR, TB.05, TB.06 dan
TB.09 MDR)
9. Melakukan kegiatan mengelola logistik OAT dan
non OAT (TB.13B MDR)
10. Melakukan kegiatan upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi
3 Dinkes Kab/Kota Mampu:
1. Menjelaskan program nasional penerapan strategi
DOTS dan Manajemen Terpadu Pengendalian TB
Resistan Obat
2. Melakukan kegiatan mencatat pasien TB MDR yang
diobati dalam register Kabupaten/Kota untuk pasien
TB MDR (Rekapitulasi suspek dan TB.03 MDR)

96
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
NO UNIT KOMPETENSI
3. Melaporkan pasien TB MDR yang ditemukan, hasil
pengobatan dan logistik ke tingkat Provinsi(TB.07,
08, 11 MDR)
4. Melakukan kegiatan fasilitasi ketersediaan sarana
dan prasarana yang dibutuhkan
5. Memfasilitasi rujukan dan pelacakan pasien TB
MDR
6. Melakukan surveilans TB MDR
7. Melakukan supervisi
8. Melakukan monitoring dan evaluasi
9. Memberikan umpan balik
4 Dinkes Provinsi 1. Menjelaskan program nasional penerapan strategi
DOTS dan Manajemen Terpadu Pengendalian TB
Resistan Obat
2. Merekap register Kabupaten/Kota untuk pasien TB
MDR(TB.07 MDR)
3. Melaporkan pasien TB MDR yang ditemukan, hasil
pengobatan dan logistik ke tingkat Pusat.(TB.07, 08
dan LPPO TB MDR)
4. Memastikan sarana dan prasarana yang dibutuhkan
tersedia cukup.
5. Melaksanakan pelatihan untuk tingkat Kabupaten,
fasyankesSub Rujukan dan fasyankes satelit.
6. Memfasilitasi rujukan dan pelacakan pasien TB
MDR
7. Melakukan surveilans TB MDR
8. Melakukan supervisi
9. Melakukan monitoring dan evaluasi
10. Memberikan umpan balik
11. Melakukan pelatihan TB MDR bagi petugas
fasyankes
12. Melakukan koordinasi unsur terkait dalam
pelaksanaan TB MDR

97
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
NO UNIT KOMPETENSI
5 Kementerian 1. Membuat kebijakan pelaksanaan Manajemen
Kesehatan Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat
2. Menjelaskan situasi global TB MDR
3. Menjelaskan program nasional penerapan strategi
DOTS dan PMDT
4. Membuat perencanaan disemua aspek dalam
pelaksanaan TB MDR
5. Membuat petunjuk teknis, petunjuk pelaksanaan dan
standarisasi TB MDR
6. Melakukan koordinasi unsur terkait dalam
pelaksanaan TB MDR
7. Melakukan surveilans TB MDR
8. Melakukan analisa dan memberikan umpan balik
hasil pelaksanaan TB MDR
9. Menyusun modul dan melakukan pelatihan TB
MDR untuk tenaga pelaksana di tingkat Provinsi dan
RS Rujukan TB MDR.
10. Melakukan supervisi
11. Melakukan monitoring dan evaluasi
12. Mengkaji outcome pelaksanaan TB MDR
13. Memfasilitasi ketersediaan logistik OAT dan non
OAT

KOORDINASI
Koordinasi adalah upaya untuk menyelaraskan kegiatan dari berbagai unit dan
tingkatan manajemen program. Koordinasi yang baik akan berdampak pada
kelancaran pelaksanaan program. Koordinasi dapat dilakukan dengan beberapa
cara. Cara yang terlembaga dalam melakukan koordinasi adalah dengan melakukan
pertemuan yang teratur. Di dalam pertemuan tersebut dapat disampaikan umpan
balik masing-masing tingkatan manajemen program. Pertemuan koordinasi minimal
dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali untuk tingkat fasyankes. Untuk tingkat
Kabupaten/Kota pertemuan koordinasi dilakukan paling sedikit 3 (tiga) bulan sekali.

98
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
C. Supervisi dan Evaluasi Pasca Pelatihan
1. Supervisi
selain sebagai upaya pembinaan teknis, juga merupakan suatu pelatihan
kalakarya (On The Job Training). Oleh karena itu, seorang supervisor haruslah
dapat memberikan bantuan-teknis dan bimbingan kepada petugas yang
dikunjungi sehingga mereka dapat melaksanakan tugas mereka secara tepat.
Supervisor harus dapat mengenal sedini mungkin kinerja petugas yang kurang
baik untuk segera memabantu memperbaikinya sebelum hal tersebut menjadi
masalah besar. Dengan demikian, melalui supervisi diharapkan kinerja petugas
dapat terjaga dan terjadi perbaikan secara terus-menerus.
2. Evaluasi Pasca Pelatihan (EPP)
Evaluasi Pasca Pelatihan perlu dilakukan untuk mengetahui:
a. Apakah petugas yang dilatih melaksanakan tugas dan fungsi sesuai dengan
tujuan pelatihan.
b. Pelatihan yang dilakukan sudah benar-benar dapat memenuhi kebutuhan
pengetahuan, keterampilan serta sikap yang diperlukan untuk melaksanakan
tugas masing-masing.
c. Apakah petugas melaksanakan tugas sesuai dengan pengetahuan dan
ketrampilan yang diperoleh selama pelatihan.
d. Evaluasi Pasca Pelatihan sebaiknya dilakukan 3 bulan setelah petugas
mendapatkan pelatihan atau sesuai kebutuhan.

Daftar Tilik Supervisi


Daftar tilik supervisi merupakan alat bantu dalam melaksanakan kunjungan
lapangan. Tujuan pembuatan alat bantu adalah memastikan bahwa pada saat
kunjungan lapangan tidak ada hal-hal yang terlewatkan.
Pada akhir kunjungan, daftar tilik dibicarakan bersama dengan petugas
setempat yang dikunjungi, bersama dengan atasan langsung yang bersangkutan.
Tujuannya agar semua pihak dapat mengetahui kelebihan dan kekurangan unit
yang dikunjungi.
Masalah yang ditemukan saat kunjungan diupayakan agar bisa diselesaikan saat
itu juga. Masalah yang berkaitan dengan kebijakan, dapat dibicarakan dengan
atasan langsung petugas supervisi.

99
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Setiap selesai kunjungan lapangan petugas supervisi harus memberikan umpan
balik.
Daftar tilik untuk kunjungan ke laboratorium rujukan biakan dan uji resistansi