A.

RUANG KEPALA SEKOLAH

ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat
ruangan rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air,
tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa
membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan
menyalakan lampu

Jumlah A

B. RUANG GURU

ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta
ruangan terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna

terang

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap

air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa
membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan
menyalakan lampu

Jumlah B

C. RUANG KELAS

ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat
ruangan rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna

terang

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap

air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa
membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan
menyalakan lampu

6. Rasio tempat cuci tangan 1-10 1 kelas : 1 tempat cuci tangan

7. Sarana cuci tangan pakai sabun 1-10 Tempat cuci ada di luar kelas, air mengalir dengan baik,
(CCPS) menggunakan gayung/kran, ada sabun dan serbet/tissue
 8. Jarak papan tulis dengan kursi 1-10 Semua kelas.... 2,5 m
terdepan

9. Kepadatan ruang kelas 1-10 Semua kelas.... 2,0 m2/siswa

10. Rasio tempat sampah dengan 1-10 1:1

jumlah kelas

11. Tempat sampah 1-10 Tertutup di setiap kelas, terdapat di luar kelas ada pemilahan

Jumlah C

D. RUANG PERPUSTAKAAN

ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta
ruangan terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna

terang

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap

air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa
membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan
menyalakan lampu

6. Buku-buku tentang kesehatan 1-10 Minimal 10 judul buku

(selain buku pelajaran termasuk
artikel dan majalah kesehatan)

Jumlah D

E. TEMPAT IBADAH

ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta
ruangan terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna

terang

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap

air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa
membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan
menyalakan lampu

6. Sarana Ibadah 1-10 Lantai/karpet, kita suci dan perlengkapan ibadah, rak/
lemari/meja/kursi bersih tanpa debu

7. Tempat wudlu 1-10 1 : 50 terpisah putra dan putri

Jumlah E

F. RUANG UKS
 ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta
ruangan terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna

terang

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap

air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa
membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan
menyalakan lampu

6. Tempat cuci tangan di ruang UKS 1-10 Menggunakan air mengalir dengan sabun dan tissue/lap

7. Tempat Sampah 1-10 Tertutup dan dipilah

8. Perlengkapan ruang UKS 1-10 Luas ruang UKS 27 m2, ada tempat tidur, alat ukur berat
dan tinggi badan, termometer, moel rahang dan sikat gigi,
sarana pelayanan UKGS, snellen chart/Kartu E, lemari,
senter, air minum, sendok

9. Bahan dan obat-obatan P3K 1-10 Obat luar, kain kasa steril, alkohol, plester kecil untuk luka,
elastis verban, plester, verbal, spalk, mitela/kain segitiga,
gunting dan atiseptik

10. Obata-obatan P3P 1-10 Obat turun panas/obat pengurang rasa sakit, oralit,
talk/bedak cair untuk gatal-gatal, obat maag, obat gosok
dan pembalut

11. Kartu/buku data kegiatan UKS 1-10 KMS AS/buku catatan pengukuran BB/TB, data hasil
pemeriksaan kesehatan, data rujukan kasus, data harian
dan bulanan, data kegiatan pembinaan UKS dan data
penjaringan kesehatan kelas I

12. Bagan struktur organisasi 1-10 Ada, ditempel di dinding

13. Papan data kegiatan pelaksanaan 1-10 Ada, ditempel di dinding

UKS

14. Jumlah program/kegiatan 1-10 Minimal 5 kegiatan

TP-UKS

15. Kerjasama TP UKS tahun 2012 1-10 TP-UKS bekerjasama dengan komite sekolah,
dinas/instansi terkait lainnya (selain SKB 4 menteri) dan
dunia usaha (selain industri rokok)

16. Guru dan atau kepala sekolah 1-10 Minimal 2 orang yang telah ditatar/dilatih UKS
yang mengikuti pelatihan UKS

17. Pemanfaatan ruang dan fasilitas 1-10 UKS digunakan sebagai sarana pelayanan dan
UKS dalam 1 tahun terakhir pembelajaran

18. Buku-buku pengetahuan/media 1-10 Buku pedoman tentang kesehatan, ponter/banner,

pendidikan kesehatan leaflet/booklet dan lembar balik

Jumlah F

G. FASILITAS SANITASI

ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
 1. Air 1-10 Sumber air bersih dari sumur/PAM artetis/gali/ pompa
tangan, kualitas dan kuantitas cukup

2. Jarak sumber air bersih dari 1-10 Minimal 10 m/PAM

sumur peresapan/septic tank dan
sumber pencemaran Sumber pencemaran :

- Penampungan limbah

- penampungan sampah

3. Kondisi kualitas fisik air 1-10 Tidak berwarna, berbau, dan berasa

4. Ketersedian air bersih di sekolah 1-10 Mencukupi untuk seluruh keperluan sekolah

Jumlah G

H. KAMAR MANDI, WC DAN PETURASAN

ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, tempat
ruangan cuci tangan dan peralatan mandi lengkap dan bersih

2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna

terang

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap

air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa
membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan
menyalakan lampu

6. Bau kamar mandi/WC 1-10 Semua KM/Wctidak bau

7. Penampungan atau bak air pada 1-10 Tidak ada jentik dan seluruhnya bersih dan tidak berlumut
WC/KM

8. Saluran/tempat penampungan 1-10 Dialirkan ke septik tank

kotoran

9. WC 1-10 Semua berfungsi

10. Air pada WC/KM 1-10 Seluruhnya mencukupi

11. Jentik dilingkungan sekolah (bak 1-10 Tidak ada jentik

mandi, vas bunga,tempat minum
burung, dispenser, ember, kaleng
bekas, dll)

12. Alat mengambil air/gayung secara 1-10 Ada, aman, bersih, tidak membahayakan: tajam, barkarat,
umum berlumut

13. Proporsi jumlah WC terhadap 1-10 1 : 20

siswa perempuan termasuk WC
guru

14. Proporsi jumlah WC/Urinoir 1-10 1 : 20

terhadap laki-laki

15. Jumlah alat dan bahan pembersih 1-10 Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh keperluan WC/KM
alat dan bahan pembersih :

- Sikat lantai

- Sapu lantai

- Sabun
 - Disinfektan

- Kamper

- Sikat WC

- Termasuk yang ada di gudang

Jumlah H

I. PELAKSANAAN TRIAS UKS

a. Pendidikan Kesehatan

ITEM YANG NILAI

SKOR YANG KETERANGAN
DINILAI
DIBERIKAN
a. Pendidikan 1-10 Diberikan 8 materi
Kesehatan
Reproduksi Materi Pendidikan KKR
Remaja - HIV AIDS, IMS, ISR
(KKR) dan
pendidikan - Haid, mimpi basah
kesehatan
lainnya - Kehamilan, termasuk KTD

- Gizi remajaA. RUANG KEPALA SEKOLAH

ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, ser
ruangan rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwa

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata,

tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (b

membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji denga
menyalakan lampu

Jumlah A

B. RUANG GURU

ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, ser
ruangan terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berw

terang

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata,

air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (b

membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji denga
menyalakan lampu

Jumlah B

C. RUANG KELAS

ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta
ruangan rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwar

terang

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, ke

air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (bias
membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan
menyalakan lampu

6. Rasio tempat cuci tangan 1-10 1 kelas : 1 tempat cuci tangan

 7. Sarana cuci tangan pakai sabun 1-10 Tempat cuci ada di luar kelas, air mengalir dengan ba
(CCPS) menggunakan gayung/kran, ada sabun dan serbet/tis

8. Jarak papan tulis dengan kursi 1-10 Semua kelas.... 2,5 m

terdepan

9. Kepadatan ruang kelas 1-10 Semua kelas.... 2,0 m2/siswa

10. Rasio tempat sampah dengan 1-10 1:1

jumlah kelas

11. Tempat sampah 1-10 Tertutup di setiap kelas, terdapat di luar kelas ada pem

Jumlah C

D. RUANG PERPUSTAKAAN

ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, ser
ruangan terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berw

terang

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata,

air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (b

membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji denga
menyalakan lampu

6. Buku-buku tentang kesehatan 1-10 Minimal 10 judul buku

(selain buku pelajaran termasuk
artikel dan majalah kesehatan)

Jumlah D

E. TEMPAT IBADAH

ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah
ruangan terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berw

terang

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata,

air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (b

membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji denga
menyalakan lampu

6. Sarana Ibadah 1-10 Lantai/karpet, kita suci dan perlengkapan ibadah, ra

lemari/meja/kursi bersih tanpa debu

7. Tempat wudlu 1-10 1 : 50 terpisah putra dan putri

Jumlah E
F. RUANG UKS

ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, ser
ruangan terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berw

terang

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata,

air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (b

membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji denga
menyalakan lampu

6. Tempat cuci tangan di ruang UKS 1-10 Menggunakan air mengalir dengan sabun dan tissu

7. Tempat Sampah 1-10 Tertutup dan dipilah

8. Perlengkapan ruang UKS 1-10 Luas ruang UKS 27 m2, ada tempat tidur, alat ukur
dan tinggi badan, termometer, moel rahang dan sika
sarana pelayanan UKGS, snellen chart/Kartu E, lem
senter, air minum, sendok

9. Bahan dan obat-obatan P3K 1-10 Obat luar, kain kasa steril, alkohol, plester kecil untu
elastis verban, plester, verbal, spalk, mitela/kain seg
gunting dan atiseptik

10. Obata-obatan P3P 1-10 Obat turun panas/obat pengurang rasa sakit, oralit,
talk/bedak cair untuk gatal-gatal, obat maag, obat g
dan pembalut

11. Kartu/buku data kegiatan UKS 1-10 KMS AS/buku catatan pengukuran BB/TB, data has
pemeriksaan kesehatan, data rujukan kasus, data h
dan bulanan, data kegiatan pembinaan UKS dan da
penjaringan kesehatan kelas I

12. Bagan struktur organisasi 1-10 Ada, ditempel di dinding

13. Papan data kegiatan pelaksanaan 1-10 Ada, ditempel di dinding

UKS

14. Jumlah program/kegiatan 1-10 Minimal 5 kegiatan

TP-UKS

15. Kerjasama TP UKS tahun 2012 1-10 TP-UKS bekerjasama dengan komite sekolah,
dinas/instansi terkait lainnya (selain SKB 4 menteri)
dunia usaha (selain industri rokok)

16. Guru dan atau kepala sekolah 1-10 Minimal 2 orang yang telah ditatar/dilatih UKS
yang mengikuti pelatihan UKS

17. Pemanfaatan ruang dan fasilitas 1-10 UKS digunakan sebagai sarana pelayanan dan
UKS dalam 1 tahun terakhir pembelajaran

18. Buku-buku pengetahuan/media 1-10 Buku pedoman tentang kesehatan, ponter/banner,

pendidikan kesehatan leaflet/booklet dan lembar balik

Jumlah F

G. FASILITAS SANITASI
 ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Air 1-10 Sumber air bersih dari sumur/PAM artetis/gali/ pomp
tangan, kualitas dan kuantitas cukup

2. Jarak sumber air bersih dari 1-10 Minimal 10 m/PAM

sumur peresapan/septic tank dan
sumber pencemaran Sumber pencemaran :

- Penampungan limbah

- penampungan sampah

3. Kondisi kualitas fisik air 1-10 Tidak berwarna, berbau, dan berasa

4. Ketersedian air bersih di sekolah 1-10 Mencukupi untuk seluruh keperluan sekolah

Jumlah G

H. KAMAR MANDI, WC DAN PETURASAN

ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, tem
ruangan cuci tangan dan peralatan mandi lengkap dan bersih

2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berw

terang

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata,

air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (b

membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji denga
menyalakan lampu

6. Bau kamar mandi/WC 1-10 Semua KM/Wctidak bau

7. Penampungan atau bak air pada 1-10 Tidak ada jentik dan seluruhnya bersih dan tidak be
WC/KM

8. Saluran/tempat penampungan 1-10 Dialirkan ke septik tank

kotoran

9. WC 1-10 Semua berfungsi

10. Air pada WC/KM 1-10 Seluruhnya mencukupi

11. Jentik dilingkungan sekolah (bak 1-10 Tidak ada jentik

mandi, vas bunga,tempat minum
burung, dispenser, ember, kaleng
bekas, dll)

12. Alat mengambil air/gayung secara 1-10 Ada, aman, bersih, tidak membahayakan: tajam, ba
umum berlumut

13. Proporsi jumlah WC terhadap 1-10 1 : 20

siswa perempuan termasuk WC
guru

14. Proporsi jumlah WC/Urinoir 1-10 1 : 20

terhadap laki-laki

15. Jumlah alat dan bahan pembersih 1-10 Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh keperluan W
alat dan bahan pembersih :

- Sikat lantai
 - Sapu lantai

- Sabun

- Disinfektan

- Kamper

- Sikat WC

- Termasuk yang ada di gudang

Jumlah H

I. PELAKSANAAN TRIAS UKS

a. Pendidikan Kesehatan

ITEM YANG DINILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
a. Pendidikan Kesehatan 1-10 Diberikan 8 materi
Reproduksi Remaja (KKR) dan
pendidikan kesehatan lainnya Materi Pendidikan KKR

- HIV AIDS, IMS, ISR

- Haid, mimpi basah

- Kehamilan, termasuk KTD

- Gizi remaja

- Tumbuh kembang remaja

- Narkoba

- P3K

- Penyakit lainnya (P3P)

- PHBS

b. Guru yang mengajar pendidikan 1-10 Guru penjaskes/guru BK/ dokter/lainnya

kesehatan

c. Pendidikan kesehatan yang 1-10 Meliputi 16 indikator PHBS

diberikan di sekolah

d. Peran serta siswa dalam 1-10 Penyuluhan, penjaringan kesehatan/pemeriksaan

program UKS jenis kegiatan kesehatan berkala, P3P dan P3K, pengawasan kan
pemberantasan sarang nyamuk, pemanfaatan kebu
sekolah/apotik hidup

e. Pemantauan kebugaran jasmani 1-10 Ada kegiatan yang mendukung kesehatan dan kebu
siswa

f. Pendidikan kesehatan terdapat 1-10 Ada cukup banyak dan aktif

kegiatan ekstrakurikuler yang
berhubungan dengan perilaku
beresiko (bahaya rokok dan
narkoba, HIV AIDS, seks bebas,
kesehatan reproduksi, dll)
Jumlah I. 1.

b. Pelayanan Kesehatan

ITEM YANG DINILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
a. Penyuluhan kesehatan satu 1-10 Minimal 10 materi ditambah gigi mulut dan flu baru
tahun terakhir tahun 2012
Catatan :
 Penyuluhan yang dilakukan oleh Puskesmas, BNK,
Sekolah

b. Keterampilan siswa dalam 1-10 Diperagakan siswa (penanganan)

penanganan P3K
- Pingsan

- Kecelakaan

- Cedera patah tulang

c. Keterampilan siswa dalam 1-10 Diperagakan siswa (penanganan)

penanganan P3P
- Demam

- Pusing

- Muntah

- Diare

d. Kegiatan penjaringan kesehatan 1-10

dan pemeriksaan kesehatan
berkala siswa

a. Tidak ada

b. Penjaringan kesehatan

c. Pemeriksaan kesehatan
berkala

e. Kegiatan kader kesehatan 1-10 Diskusi kelompok tentang Kespro, narkoba, HIV AID
remaja termasuk PMR dan DBD, kesling, dll, pendidikan kecakapan hidup seha
konselor sebaya majalah dinding/poster tentang kesehatan remaja

f. Siapa saja yang terlibat/ 1-10 Petugas Puskesmas, guru, orang tua/komite sekola
mendukung dalam pelaksanaan kader kesehatan remaja
BIAS (Bulan Imunisasi Anak)

g. Apakah ada pemberitahuan 1-10 Edaran tertulis kepada orang tua

kepada murid dan orang tua dari
sekolah tentang pelaksanaan
BIAS

h. Pelaksanaan program UKGS 1-10 Penyuluhan pemeliharaan kesehatan gigi, perawata

pembinaan

Jumlah I. 2.

c. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

ITEM YANG DINILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
a. Halaman 1-10 Tidak becek, menjadi tempat bersarang
berkembangbiaknya serangga /binatang, ada tempa
upacara/olah raga/aula, tersedia saluran penuntas
hujan yang diserap ke dalam tanah atau dialirk
saluran umum, bersih.

b. Tanaman perindang dan 1-10 Tanaman perindang minimal 2, tanaman hias be

tanaman hias minimal 10 jenis, tanaman hias tertata rapi, tanama
membahayakan.

c. Kebun sekolah/apotik hidup 1-10 Terdapatberagam minimal 7 jenis, tertata rapi,

label/nama, dan dimanfaatkan

d. Pagar 1-10 Pagar terawatt dengan baik, bersih, aman bagi

sekolah, dan berfungsi sebagai pelindung

e. Penerapan kawasan tanpa rokok 1-10 Ada himbauan tertulis/ pointer/stiker/spanduk

di sekolah kebijakan dari kepala sekolah tentang rokok

f. Kegiatan pemberantasan jentik 1-10 PSN dilaksanakan seminggu min 1 kl

dan sarang nyamuk
 g. Suasana lingkungan sekolah, 1-10 Nyaman, asri, dan teduh
lokasi/letak sekolah

Jumlah I. 3.

- Tumbuh kembang remaja

- Narkoba

- P3K

- Penyakit lainnya (P3P)

- PHBS

b. Guru yang 1-10 Guru penjaskes/guru BK/ dokter/lainnya

mengajar
pendidikan
kesehatan

c. Pendidikan 1-10 Meliputi 16 indikator PHBS

kesehatan
yang
diberikan di
sekolah

d. Peran serta 1-10 Penyuluhan, penjaringan kesehatan/pemeriksaan kesehatan berkala, P3P dan P3K, pengawasan kantin, pemberantasan sarang ny
siswa dalam pemanfaatan kebun sekolah/apotik hidup
program
UKS jenis
kegiatan

e. Pemantauan 1-10 Ada kegiatan yang mendukung kesehatan dan kebugaran siswa
kebugaran
jasmani

f. Pendidikan 1-10 Ada cukup banyak dan aktif

kesehatan
terdapat
kegiatan
ekstrakurikuler
yang
berhubungan
dengan
perilaku
beresiko
(bahaya rokok
dan narkoba,
HIV AIDS,
seks bebas,
kesehatan
reproduksi, dll)
Jumlah I. 1.

b. Pelayanan Kesehatan

ITEM YANG DINILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
a. Penyuluhan kesehatan satu 1-10 Minimal 10 materi ditambah gigi mulut dan flu baru
tahun terakhir tahun 2012
Catatan :

Penyuluhan yang dilakukan oleh Puskesmas, BNK, Komite

Sekolah

b. Keterampilan siswa dalam 1-10 Diperagakan siswa (penanganan)

penanganan P3K
- Pingsan
 - Kecelakaan

- Cedera patah tulang

c. Keterampilan siswa dalam 1-10 Diperagakan siswa (penanganan)

penanganan P3P
- Demam

- Pusing

- Muntah

- Diare

d. Kegiatan penjaringan kesehatan 1-10

dan pemeriksaan kesehatan
berkala siswa

a. Tidak ada

b. Penjaringan kesehatan

c. Pemeriksaan kesehatan
berkala

e. Kegiatan kader kesehatan 1-10 Diskusi kelompok tentang Kespro, narkoba, HIV AIDS,
remaja termasuk PMR dan DBD, kesling, dll, pendidikan kecakapan hidup sehat,
konselor sebaya majalah dinding/poster tentang kesehatan remaja

f. Siapa saja yang terlibat/ 1-10 Petugas Puskesmas, guru, orang tua/komite sekolah,
mendukung dalam pelaksanaan kader kesehatan remaja
BIAS (Bulan Imunisasi Anak)

g. Apakah ada pemberitahuan 1-10 Edaran tertulis kepada orang tua

kepada murid dan orang tua dari
sekolah tentang pelaksanaan
BIAS

h. Pelaksanaan program UKGS 1-10 Penyuluhan pemeliharaan kesehatan gigi, perawatan dan
pembinaan

Jumlah I. 2.

c. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

ITEM YANG DINILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

DIBERIKAN
a. Halaman 1-10 Tidak becek, menjadi tempat bersarang dan
berkembangbiaknya serangga /binatang, ada tempat untuk
upacara/olah raga/aula, tersedia saluran penuntasan air
hujan yang diserap ke dalam tanah atau dialirkan ke
saluran umum, bersih.

b. Tanaman perindang dan 1-10 Tanaman perindang minimal 2, tanaman hias beragam
tanaman hias minimal 10 jenis, tanaman hias tertata rapi, tanaman tidak
membahayakan.

c. Kebun sekolah/apotik hidup 1-10 Terdapatberagam minimal 7 jenis, tertata rapi, diberi
label/nama, dan dimanfaatkan

d. Pagar 1-10 Pagar terawatt dengan baik, bersih, aman bagi warga
sekolah, dan berfungsi sebagai pelindung

e. Penerapan kawasan tanpa rokok 1-10 Ada himbauan tertulis/ pointer/stiker/spanduk, dan
di sekolah kebijakan dari kepala sekolah tentang rokok

f. Kegiatan pemberantasan jentik 1-10 PSN dilaksanakan seminggu min 1 kl

dan sarang nyamuk

g. Suasana lingkungan sekolah, 1-10 Nyaman, asri, dan teduh

lokasi/letak sekolah
Jumlah I. 3.