ASUHAN Nama : An.

A Nomor RM / ID Pasien
KEPERAWATAN Umur : 2 tahun Tanggal : 2 juni 2017 Jam : 13.00 WITA
Keluhan saat ini/Mekanisme Kajian ;demam ........... sejak 2 hari yang lalu Sumber Informasi Prioritas Triase
PENGKAJIAN PRIMER

............................................................................................................................................. Pasien Keluarga Merah Hijau

.......................................................................................................................................... Dirujuk Orang lain Kuning Biru
...........................................................................................................................................
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY /NEUROLOGICAL
Bebas Spontan Nadi : Kuat Lemah Alert Pupil Isokor Reflek : + / -
Gargling Tachipneu Warna Kulit : sawo ... matang Pain Anisokor
Stridor Dispneu Peredaran : Terkontrol Verbal Pin Point
Wheezing Apneu Tidak Terkontrol Unresponsive Midriasis
Rhonchi Turgor : Baik Jelek
Tensi : mmHg Nadi : 130 x/menit Respirasi : 32 x/menit Suhu : 38,8 CB B : 12 kg. TB : 65 CM
Nyeri Luka Bakar Skala Nyeri : Tidak Nyeri , 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat nyeri
PENGKAJIAN
SEKUNDER

Keterbatasan Gerak Gigitan Tingkat Resiko : Tinggi Sedang Ringan

Deformitas Tusuk Diagnos Medis : kejang
: .. demam
Abrasi Vulnus Appertum Allergi Obat/Zat : tidak
: . ada alergi
Laserasi Ptichiae Keluarga : Ada Tidak ada Teman
Kontusio Lainnya Kontak Personal : ..................................... Telpon : ........................
riwayat alergi tidak ada alergi obat ataupun makanan
A DATA TAMBAHAN / PENGOBATAN
riwayat pengobatan ibu pasien mengatakan pasien tidak B1 (breathing) : suara nafas vesikuler, tidak ada retraksi dinding dada tidak ada cuping hidung, tidak
M dalam masa pengobatan ada whezzing.
riwayat penyakit terdahulu ibu pasien mengatakan pasien tidak B2 (blood) : tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada perdarahan, CRT < 2 detik,
P pernah di rawat di RS sebelumnya B3 (brain) : kesadaran compos mentis, pupil isokor, reflek cahaya (+)
AMPLE

makan terakhir ibu pasien mengatakan pasien hanya B4 (bladder) : BAK 3-4 kali/hari, warna kuning jernih,
L makan kurang lebih 3 sendok nasi B5 (Bowel) : mual muntah tidak ada, belum BAB sejak 2 hari, terakhir kali makan sebelum dibawa ke
IGD kurang lebih 3 sendok makan.
B6 (bone) : difermitas
penyebab kejadian ibu pasien mengatakan pasien kejang
E
terapi obat: - infus D5 8 tpm
1. Kepala dan Leher tidak ada lesi, tidak ada benjolan, rambut - pamol sup
hitam, tidak ada distensi vena jugularis
2. Dada : simetris, tidak ada benjolan,
HEAD TO TOE

3. Abdomen : tidak ada lesi, tidak ada benjolan, bising usus sebany
ak 6x/mnit.
4. Pelvis :tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

5. Paha : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan Perawat Pengkaji

6. Kaki dan lengan : tidak ada lesi, tidak ada edema, terpasang infus di
tangan kanan.
7. Bagian belakang : YULIANA
 CATATAN KEPERAWATAN
EVALUASI PELAKSANAAN
JAM 13.00 13.30 14.30 JAM
Tekanan Darah - - - 13.15
Nadi 130 121 111 13.20
VITAL SIGN
Respirasi 25 23 24 13.35
Suhu 38.8 38.2 37.6 13.30
4 Spontan 4 4 4
BUKA MATA

3 Dengan Perintah 13.35

2 Dengan Rangsangan 13.45
GLASGOW COMA SKALA ( G C S )

1 Nol 13.50
0 Tidak bisa di Test 13.55
5 Ter orientasi 5 5 5
VERBAL

4 Bingung 14.00
3 Kata kata tak jelas
2 Hanya Suara
1 Nol
0 Tidak bisa di Test
6 Mengikuti Komando 6 6 6
5 Nyeri Lokal
( RESPON
MOTOR RESPON

MOTORIK )

4 Menolak Nyeri
3 Fleksi Abnormal
2 Extensi Abnormal
1 Nol
0 Tidak bisa di Test
SKALA NYERI - - -
0 = Tidak nyeri
10 = Sakit Berat
REAKSI PUPIL
+ = Bereaksi terhadap Sinar + + +
- = Tidak Bereaksi
C = Mata tertutup
CM : RL , NaCl 0,9 % , D5% , D10% , D 40% D5 % D5% D5%
D5 + NaCl , darah
CK : Urin - - -
Faeces - - -
Muntah - - -
Draint - - -
DIAGNOSA MEDIK : KEJANG DEMAM
RAWATAN
PELAKSANAAN
JENIS KEGIATAN NAMA
menobservasi keadaan umum pasien
menobservasi suhu pasien
memantau suhu lingkungan
memberikan kompres hangat, hindari penggunaan
alkohol
memberikan obat pct 100 mg memalui supositoria
mengobservasi kejang
membatasi aktivitas anak selama panas
menempatkan anak pada tempat tidur lunak seperti
matras
menjaga anak saat timbul serangan kejang
Catatan :
Pulang , Dirawat di : IRNA Meninggal.
Kelengkapan :
Foto : .....................................................
Lab. : ada
Lain-Lain : .....................................................