I.

PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 12 Juni 2015 Jam : 09.00 WIB

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Bumiroso, Rt: 5 Rw: 4, Watumalang, Wonosobo
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Bumiroso, Rt: 5 Rw: 4, Watumalang, Wonosobo
Hubungan dengan Klien : Ibu

B. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh sakit pada bagian patah tulang.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien terjatuh saat bermain sepakbola hingga membuatnya mengalami fraktur
midklavikula sinistra. Klien memeriksakan kondisinya ke pengobatan alternatif tulang.
Namun, setelah satu hari klien merasa tidak mendapat penanganan yang berarti dan
masih merasa tidak ada perubahan dari kondisinya. Esok harinya keluarga klien
membawa klien ke RSUD Wonosobo. Klien datang dengan keluhan nyeri akibat fraktur
midklavikula sinistra. Di IGD klien mendapat tindakan yaitu pemeriksaan tekanan darah,
 pemasangan bidai, pemberian obat meloxicam, dan menjalani foto rontgen. Klien diminta
untuk kembali esok hari untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan dokter
spesialis tulang. Saat diperiksa oleh dokter spesialis tulang, dokter menyatakan bahwa
awalnya sudah terjadi retak terlebih dahulu dan saat jatuh tulang menjadi patah. Klien
menginginkan untuk menjalani rawat jalan.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 Juni 2015 klien mengeluh nyeri seperti
tertusuk dan menyebar ke bagian tubuh yang lain. Nyeri bertambah apabila klien
menggerakkan tangannya dan nyeri yang dirasakan klien hilang timbul. Klien nampak
menahan rasa sakit dan berhati-hati saat bergerak. Klien mengatakan pernah mengalami
patah tulang di jari tengah tangan kanannya. Tekanan darah klien 120/80 mmHg, nadi
96x/menit, dan suhu 36,60C.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sebelumnya klien pernah mengalami maag dan tifus. Klien belum pernah menjalani
rawat inap di rumah sakit, klien biasanya ketika sakit memeriksakan kondisinya ke
praktik mandiri dokter. Klien biasanya membutuhkan waktu sekitar 2-3 hari untuk sehat
kembali
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Sebelumnya dikeluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat maag selain klien.
Dalam keluarga klien juga tidak ada yang mempunyai riwayat DM. Dalam keluarga klien
tidak ada riwayat penyakit menular, seperti hepatitis dan TBC
Genogram
 Keterangan:

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah

: Meninggal dunia

F. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Klien berbaring di tempat tidur, berhati-hati saat bergerak, dan menahan sakit.
b. Kesadaran
Composmentis ditandai dengan:
Klien dapat membuka mata secara spontan
Saat berbicara terorientasi
Dapat mengikuti perintah
c. Vital sign
Tanda-tanda vital Pengkajian ke- I Pengkajian ke- II Pengkajian ke- III
12, Juni 2015 13, Juni 2015 14, Juni 2015
09.00 07.30 07.30
Nadi 96x/menit 94x/menit 90x/menit
Suhu 36,6 0C 36,4 0C 36,7 0C
Tekanan darah 120/80 mmHg 120/80 mmHg 100/80 mmHg
RR 24x/ menit 24x/menit 22x/menit
BB : 55 kg
TB : 170 cm
d. Kepala
I : Bentuk kepala simetris, kulit kepala sedikit kusam, rambut berminyak, tidak
terdapat benjolan, terdapat ketombe, rambut hitam lurus dan tebal
P : Tidak ada nyeri tekan ketika dipalpasi
e. Mata
I : Kelopak mata kanan dan kiri baik, tidak ada lesi, pertumbuhan bulu mata baik,
sklera tidak ikterik, pergerakan bola mata ke kiri dan ke kanan baik, pupil sensitive
dan peka terhadap rangsangan cahaya, tidak terdapat edema
P : Tidak ada nyeri tekan
Fungsi penglihatan :
Fungsi penglihatan klien baik, klien dapat membuka mata spontan, dan dapat melihat
objek yang ada didepannya.
f. Hidung
I: bentuk hidung simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada perdarahan, tidak ada
lesi, tidak ada sekret, tidak ada pembesaran polip, tidak ada pernapasan cuping
hidung.
P: tidak ada nyeri tekan.
Fungsi penciuman :
Fungsi penciuman klien masih baik, dapat mencium bau.
g. Telinga
I: bentuk telinga normal dan simetris, tidak ada massa atau benjolan, telinga terlihat
sedikit kotor, tidak ada lesi
P: tidak ada nyeri tekan
Fungsi pendengaran telinga kiri dan kanan baik.
h. Leher
I: bentuk leher simetris, , tidak ada lesi, tidak ada massa atau benjolan, terdapat kulit
kemerahan disekitar tali bidai.
P: terdapat ada nyeri tekan karena terpasang bidai
i. Mulut
I: bibir simetris, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, warna gigi kekuningan, tidak
ada lubang, lidah merah keputihan, tidak ada peradangan, tidak ada pembekakan
gusi, tidak ada perdarahan gusi, mukosa bibir lembab, bau mulut klien kurang sedap
j. Paru-paru
Inspeksi: dada simetris, kulit kemerahan di daerah sekitar ketiak, terlihat tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan, terdapat benjolan di tulang klavikula, terdapat
 patahan di tulang klavikula bagian tengah, ada bengkak di bagian fraktur, pada
bagian fraktur berwarna keunguan
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada bagian midklavikula, terdapat perubahan suhu
lebih panas di area fraktur
Perkusi: tidak terkaji
Auskultasi: tidak terkaji
PQRST
P : klien mengatakan sakit saat tangannya bergerak sedikit
Q : klien mengatakan sakit seperti tertusuk
R : klien mengatakan sakit bagian patah tulang
S : klien mengatakan skala sakit 3 dari skala 1-10
T : klien mengatakan sakit hilang timbul, hilang saat klien meminum obat namun
beberapa jam berikutnya sakit akan timbul lagi
k. Jantung
Inspeksi: dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa atau benjolan,
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: tidak terkaji
Auskultasi: tidak terkaji
l. Abdomen
Inspeksi: tidak ada lesi, abdomen membesar , warna kulit sama dengan warna kulit di
sekitarnya, tidak ada kemerahan, tidak ada jaringan parut,
Palpasi: ada nyeri tekan, perut abdomen keras
Perkusi: tidak terkaji
Auskultasi: tidak terkaji
m. Genetalia
Klien tidak terpasang kateter
n. Kulit
I: Kulit lembab, lengket, dan kusam
P: turgor kulit baik
o. Ekstermitas atas
Kanan : tidak ada edema, bisa bergerak walaupun terlihat sulit
 Kiri : ada kesulitan pergerakan sendi, pergerakan terbatas dan hati-hati karena
berhubungan dengan fraktur, tidak ada edema
Capillary refill time < 3 detik, akral hangat
p. Ekstremitas bawah
Kanan: Klien tidak kesulitan untuk menggerakan persendian, tidak ada perubahan
tulang, tidak ada edema, terdapat luka di lutut
Kiri: tidak ada kesulitan pergerakan, penuh menentang gravitasi dan penahanan
penuh, tidak ada perubahan tulang, tidak ada edema, akral hangat
Capillary refill time < 3 detik
G. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
a. Oksigenasi
Kebutuhan oksigen klien terpenuhi. Kebutuhan oksigenasi klien tidak mengalami
gangguan. Klien tidak mengalami sesak napas RR: 24 x/menit
b. Nutrisi dan Cairan
Jenis Sebelum sakit Selama sakit
Makan Sehari : klien makan 4 kali Sehari : klien makan 3 kali saat
Bentuk : nasi 1 porsi, sayur, akan minum obat
lauk pauk Bentuk : nasi setengah porsi,
Klien makan buah lauk pauk
IMT : 19,7 (BB normal) Klien tidak makan buah
Kendala : kegiatan klien kadang maupun sayur
membuatnya lupa untuk makan IMT : 19,03 (BB normal)
Kendala : klien mengalami
penurunan nafsu makan
Minum Klien minum air putih 10 gelas Klien minum air putih 12 gelas
sehari sehari mengikuti anjuran dokter

c. Eliminasi
Eliminasi Alvi
Keterangan Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi 1-2 kali sehari Sekali BAB selama sakit
 Konsistensi Lunak Keras
Bau Khas Khas
Warna Kekuningan Hijau kecoklatan
Gangguan Tidak mengalami pendarahan Tidak mengalami pendarahan,
Tidak ada keluhan terdapat nyeri saat defekasi
Tidak dibantu orang lain Klien mengenjan saat defekasi
Susah saat bangun dari
jongkok dan membersihkan
rektal
Tidak dibantu orang lain
Eliminasi Urine

Keterangan Sebelum sakit Selama sakit

Frekuensi 3-4 kali sehari 6-8 kali sehari
Bau Khas Khas bercampur bau obat
Warna Putih Putih kekuningan
Keluhan Tidak terdapat keluhan Tidak terdapat keluhan
Tidak dibantu orang lain Tidak dibantu orang lain
d. Termoregulasi
Klien tidak demam. Klien lebih nyaman menggunakan pakaian tipis karena gerah.
Akral hangat.
e. Kebutuhan aktifitas dan latihan
Kegiatan Sebelum sakit Selama sakit
Mandi Klien mengatakan mandi Klien mengatakan hanya
secara mandiri diseka sekali karena sulit
bergerak.
Toileting Klien bisa melakukan BAB Klien bisa melakukan BAB
dan BAK tanpa bantuan orang dan BAK sendiri walaupun
lain merasa lebih susah.
Susah saat bangun dari
jongkok dan membersihkan
 rektal
Berpakaian Klien bisa berpakaian sendiri Klien berpakaian dengan
tanpa bantuan orang lain dibantu oleh orangtua
Klien kesulitan untuk
mengenakan pakaian bagian
atas dan bawah
Klien kesulitan untuk melepas
pakaian sendiri
Makan/minum Klien bisa makan dan minum Klien bisa makan dan minum
secara mandiri sambil berbaring atau duduk
dan kadang dibantu oleh
orangtua
Mobilisasi Klien sering melakukan Klien enggan keluar rumah
olahraga seperti sepakbola karena terpasang bidai dan
serta jalan-jalan di waktu sore merasa nyeri saat tangannya
hari bergerak
Klien tidak bisa bangun
sendiri dari posisi berbaring
ke posisi duduk maupun dari
duduk ke posisi berdiri. Klien
dibantu keluarga.
f. Seksual
Klien merupakan seorang laki-laki yang belum menikah sehingga belum melakukan
aktifitas seksual seperti seseorang yang telah menikah.
g. Psikososial ( stress, koping, dan konsep diri)
Sebelum sakit: klien menjalankan aktivitas dengan berkuliah dan juga aktifitas lain
seperti olahraga.
Selama sakit: klien hanya istirahat di tempat tidur, tidak banyak melakukan aktifitas,
klien sering mengeluh tentang nyeri pada bagian fraktur. Klien tidak pernah keluar
selain untuk kontrol ke rumah sakit karena malu dengan pemasangan bidai. Aktifitas
 klien juga terganggu seperti kuliah dan aktifitas yang lain. Aktifitas yang terganggu
membuat klien sedikit stress dan bosan karena hanya di rumah.
h. Rasa aman dan nyaman
Klien merasa aman berada di rumah dan keluarga menungguinya. Klien merasa
kurang nyaman terhadap nyeri yang dirasakan klien di bagian fraktur.
i. Spiritual
Sebelum sakit: klien mengatakan rutin mengerjakan solat 5 waktu
Selama sakit: klien mengatakan waktu sholat berkurang karena nyeri yang dirasakan
dan susah untuk banyak bergerak.
j. Kebutuhan hygiene dan integritas kulit
Jenis Sebelum sakit Selama sakit
Mandi Klien mandi sehari 2 kali Klien hanya diseka/dilap
secara mandiri dengan air dan sekali. Kulit klien lengket dan
sabun mandi kusam
Oral hygiene Klien gosok gigi sehari sekali Klien selama sakit belum
pernah sikat gigi. Gigi klien
berwana kekuningan dan bau
mulut kurang sedap.
Keramas Klien rutin keramas sehari Klien keramas sekali selama
sekali sakit, rambut klien berminyak,
berketombe, dan kulit sedikit
kusam
Memotong kuku Klien memotong kuku Klien belum pernah
seminggu sekali memotong kuku selama sakit,
kuku klien panjang
Berpakaian Klien dapat berpakaian sendiri Klien dapat berpakaian
Klien dapat mengancingkan dengan dibantu orang lain dan
pakaian sendiri sehari sekali ganti baju
Klien kesulitan untuk
mengenakan pakaian bagian
atas dan bawah
 Klien kesulitan untuk melepas
pakaian sendiri
k. Istirahat tidur
Jenis Sebelum sakit Selama sakit
Tidur siang Klien jarang sekali tidur siang Klien tidur siang 1-3 jam
Tidur malam Klien mengatakan tidur Klien mengatakan tidur
malamnya 5-6 jam malam 7 jam

l. Aktualisasi diri
Sebelum sakit: klien menjalani aktifitasnya di kampus, aktif mengikuti kegiatan
olahraga di lingkup tempat tinggal maupun di kampus.
Selama sakit: klien hanya istirahat di tempat tidur, berkomunikasi dengan kerabat
dan keluarganya yang datang untuk menjenguk.
m. Rekreasi
Sebelum sakit: klien jarang berekreasi, sesekali hanya makan bersama keluarga
dirumah atau di tempat makan, sekali-kali bermain ditempat wisata.
Selama sakit: klien hanya berbaring di tempat tidur karena nyeri yang bertambah saat
melakukan aktifitas.
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit: klien mengatakan biasanya mengetahui berita dari televisi namun
klien lebih tertarik pada berita tentang olahraga. Untuk masalah kesehatan klien tidak
begitu banyak mengetahui informasi penting.
Selama sakit: klien lebih mengetahui informasi karena klien memiliki rasa ingin tahu
yang tinggi, klien banyak membaca dari internet tentang penyembuhan lain untuk
fraktur yang dialaminya selain anjuran-anjuran dokter.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Klien melakukan foto rontgen pada tanggal 10 Juni 2015.
II. PENGELOMPOKKAN DATA
Data Subjektif Data Objektif
Klien merasa nyeri skala 4 Klien menahan sakit
Susah saat bangun dari jongkok Klien berbaring
ketika BAB Klien berhati-hati ketika bergerak
Klien hanya diseka/dilap Kulit kepala sedikit kusam
Berpakaian di bantu orang tua Rambut berminyak
Klien sehari berganti pakaian 1 Ada ketombe
kali Telinga terlihat sedikit kotor
Makan dan minum sambil Terdapat kulit kemerahan di
berbaring di terkadang dibantu sekitar tali bidai
orang tua Warna gigi kekuningan
Nyeri saat tangannya bergerak Bau mulut klien kurang sedap
Klien jarang melakukan sholat Kuku klien panjang
saat sakit Ada kesulitan pergerakan sendi
Klien belum sikat gigi semenjak ekstermitas atas
sakit Terdapat kulit kemerahan
Klien keramas sekali selama sakit disekitar tali bidai.
Nyeri klien bertambah saat Klien mengalami fraktur
bergerak midklavikula sinistra
Klien hanya istirahat di tempat Kulit klien lengket dan kusam
tidur Terdapat benjolan di tulang
Klien membutuhkan bantuan klavikula
orang lain saat berpindah posisi Terdapat patahan di tulang
Klien mengalami penurunan nafsu klavikula bagian tengah,
makan Terdapat nyeri tekan pada bagian
Klien mengatakan nyeri yang midklavikula
dirasakan seperti tertusuk Terdapat perubahan suhu lebih
Klien merasa nyeri pada bagian panas di area fraktur
 fraktur
Klien mengatakan nyeri hilang
timbul
Nyeri yang dirasakan menyebar
ke bagian tubuh yang lain
Klien merasa nyeri saat defekasi
Klien mengenjan saat defekasi
Klien tidak makan sayur dan buah
Klien BAB selama sakit baru
sekali
Ada bengkak di bagian fraktur
Pada bagian fraktur berwarna
keunguan
Klien kesulitan untuk
mengenakan pakaian bagian atas
dan bawah
Klien kesulitan untuk melepas
pakaian sendiri
Terdapat nyeri tekan di abdomen
Abdomen klien membesar

III. ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi TTD

1. DS : Nyeri akut Agen cedera berupa
Klien mengeluh nyeri skala 4 fisik
Nyeri saat tangannya bergerak
Klien mengalami penurunan
nafsu makan
Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk
Klien merasa nyeri pada
bagian fraktur
Klien mengatakan nyeri hilang
timbul
Nyeri yang dirasakan
menyebar ke bagian lain
DO :
Klien menahan sakit
Klien mengalami fraktur
 midklavikula sinistra
Terdapat benjolan di tulang
klavikula
Terdapat patahan di tulang
klavikula bagian tengah,
Terdapat nyeri tekan pada
bagian midklavikula
Terdapat perubahan suhu lebih
panas di area fraktur
Ada bengkak di bagian fraktur
dan berwarna keunguan
2. DS : Hambatan mobilitas Kerusakan integritas
Susah saat bangun dari fisik struktur tulang
jongkok ketika BAB
Klien membutuhkan bantuan
orang lain saat berpindah
posisi
Nyeri klien bertambah saat
bergerak
Klien hanya istirahat di tempat
tidur
DO :
Ada kesulitan pergerakan sendi
ekstermitas atas
Klien mengalami fraktur
midklavikula sinistra
Klien berhati-hati saat
bergerak
Klien lebih banyak berbaring
3. DS : Defisit perawatan Nyeri
 Klien hanya diseka diri mandi
Klien belum sikat gigi selama
sakit
Klien keramas sekali selama
sakit
Nyeri klien bertambah saat
bergerak
Klien belum memotong kuku
DO :
Kulit kepala sedikit kusam
Rambut berminyak, ada
ketombe
Telinga terlihat sedikit kotor
Kuku klien panjang
Warna gigi kekuningan
Bau mulut klien kurang sedap
Kulit klien kusam dan lengket
4. DS : Defisit perawatan Nyeri
Berpakaian di bantu orang tua diri berpakaian
Klien sehari berganti pakaian 1
kali
Nyeri klien bertambah saat
bergerak
DO :
Klien kesulitan untuk
mengenakan pakaian bagian
atas dan bawah
Klien kesulitan untuk melepas
pakaian sendiri
Terdapat kulit kemerahan pada
 klien
5. DS :
Klien merasa nyeri saat
defekasi
Klien mengenjan saat defekasi
Klien tidak makan sayur dan
buah
Klien BAB selama sakit baru
sekali
DO :
Terdapat nyeri tekan di
abdomen
Abdomen klien membesar

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera berupa fisik
2. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang
3. Deficit perawatan diri mandi berhubungan dengan nyeri
4. Deficit perawatan diri berpakaian berhubungan dengan nyeri

V. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera berupa fisik
2. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang
3. Deficit perawatan diri mandi berhubungan dengan nyeri
4. Deficit perawatan diri berpakaian berhubungan dengan nyeri
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Dasar II

disusun oleh :

Aryani Wahyuningsih (22020114120013)

A.14.1

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015