No. ID dan Nama Peserta : dr.

Optie Ardha Berliana

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Simo Boyolali
Topik : Nefrolitiasis
Tanggal (kasus) : 31 Juli 2017
Nama Pasien : Ny.N No. RM : 1703109278
Tanggal Presentasi : 9 Agustus 2017 Pendamping : dr. Yopie Ibrahim
Tempat Presentasi : RSUD Simo Boyolali
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Bumil
Remaja Dewasa Lansia
Anamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 31 Juli 2017 pukul
10.30 WIB di Instalasi Gawat Darurat RSUD Simo dan didukung dengan catatan
medis.
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari yang lalu dan
dirasakan hilang timbul dan memberat terutama malam hari. Pasien merupakan
Deskripsi :
rujukan dari puskesmas susukan. Pasien sebelumnya sudah dirawat inap di
puskesmas susukan selama 2 hari, dan nyeri perut masih belum berkurang.
Saat ini pasien masih merasakan nyeri perut, mual, muntah (-), BAK
lancar, warna BAK jernih, keluar batu, pasir atau darah pada BAK tidak pernah.
BAB dalam batas normal, kentut (+).
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan tatalaksana pada pasien nefrolitiasis
Bahan Tinjauan
Riset Kasus Audit
Bahasan : Pustaka
Cara Presentasi dan
Diskusi E-mail Pos
Membahas : Diskusi
Data
Ny.N No. Registrasi : 1703109278
Pasien :
Bangsal : Bedah Terdaftar Sejak : 31 Juli 2017
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Gambaran Klinis
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari yang lalu dan dirasakan hilang timbul
dan memberat terutama malam hari. Pasien merupakan rujukan dari puskesmas susukan.
Pasien sebelumnya sudah dirawat inap di puskesmas susukan selama 2 hari, dan nyeri perut
masih belum berkurang. Saat ini pasien masih merasakan nyeri perut, mual, muntah (-),
BAK lancar, warna BAK jernih, keluar batu, pasir atau darah pada BAK tidak pernah. BAB
dalam batas normal, kentut (+).
2. Riwayat Penyakit Dahulu

1
 Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus :disangkal
3. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.
4. Kondisi Lingkungan Sosial dan Ekonomi
Pasien tinggal bersama seorang suami dan 3 orang anak. Sosial ekonomi baik, pasien
menggunakan fasilitas pembayaran BPJS mandiri
5. Lain-lain
Riwayat pekerjaan sebagai buruh pabrik yang selalu duduk dan jarang minum

2
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 31 Juli 2017

A.
Keadaan Umum
URINALISA
Hari & Tanggal S O A P
Makroskopis
Selasa Nyeri
Pasien tampak kesakitan, compos mentis,KU sedang Mikroskopis
gizi tampak
kesan nyeri
cukup Hidronefrosis Terapi lanjut
1 Agustus 2017 pinggang TD 140/70 dextra Nilai normal3x1
Calcusol
E4V5M6 Warna Kuning tua
Nyeri CVA (+)Leukosit +1
Nefrolitiasis 0-3 /LPB
Kekeruhan Agak keruh
USG : Eritrosit +1
sinistra 0-4 /LPB
B. Berat jenis 1015 Kesan : Epitel +3 1-5 /LPK
Kimia Hidronefrosis grade 1 dextra
Tanda pHVital 6.5 dengan nefrolitiasis
Kristaldextra - 0-1 /LPK
Blood
Tensi : 150/90 mmHg +1 Nefrolitiasis sinistra
Silinder -
Urobilinogen - Hepar, VF lien pancreas VU
Bakteri +2
Nadi : Bilirubin
85 x/ menit, irama reguler
- dbn (terlampir)
Rabu
Protein Nyeri+1 KU baik Hidronefrosis Terapi lanjut
Frekuensi Respirasi
2Nitrit
Agustus 2017 : 20pinggang
x/menit
- TD 130/80 dextra
Pro foto BNO Nefrolitiasis
Suhu Kalsium
: 370 C -
sinistra
Reduksi -
C. Kamis
Leukosit Pusing
+1 KU baik Hidronefrosis Amlodipin 5 mg 0-
3 Agustus 2017 TD 150/90 dextra 0-1
Kulit Kesan BNO Nefrolitiasis
Nefrolitiasis bilateral sinistra
Warna kuning langsat Phlebolith (terlampir)
Jumat Tidak ada KU baik Hidronefrosis Boleh pulang
D. 4 Agustus 2017 keluhan TD 120/80 dextra Obat pulang:
Nefrolitiasis Nefrolit 3x1
Kepala sinistra Asam mefenamat
Bentuk mesocephal 3x1
Amlodipin 5 mg 0-
E. 0-1
Kontrol poli bedah
Mata tanggal 10 Agustus
2017
konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik, pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/
+)
F.
THT
Tak ada kelainan
G.
Leher
JVP R+2cm (tidak meningkat), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-),
distensi vena-vena leher (-)
H
Thorax :

Jantung :

Inspeksi 3
Iktus kordis tidak tampak
4