Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG


Dalam keadaan kesehatan mental, seseorang memiliki perasaan diri (sense of
self) yang utuh sebagai manusia dengan kepribadian dasar yang tunggal. Disfungsi
utama pada gangguan disosiatif adalah kehilangan keutuhan kesadaran tersebut; orang
merasa tidak memiliki identitas atau mengalami kebingungan terhadap identitasnya
sendiri atau memiliki identitas berganda. Menyatukan pengalaman diri sendiri biasanya
terdiri dari suatu kepribadian yang unik. Walaupun penyatuan pengalaman kepribadian
tersebut adalah abnormal pada gangguan disosiasif, pasien dengan gangguan ini
menunjukkan berbagai pengalaman disosiatif dari normal sampai patologis. 1
Disosiasi timbul sebagai suatu pertahanan terhadap trauma. Pertahanan disosiatif
memiliki fungsi ganda untuk menolong korban melepaskan diri sendiri dari trauma
pada saat hal tersebut terjadi sambil juga menunda menyelesaikannya yang
menempatkan trauma dalam pandangan dengan sisa kehidupan mereka. Pada kasus
represi, suatu pembelahan horizontal diciptakan oleh penghalang represi, dan material
ditransfer ke dalam bawah sadar yang dinamik. Disosiasi adalah berbeda dengan
menciptakan pembelahan vertikal, sehingga isi mental ada pada sejumlah kesadaran
yang paralel. 1
Diagnostik dan statistikal manual of mental disorders edisi keempat (DSM-IV)
memiliki kriteria diagnostik spesifik untuk empat gangguan disosiatif : amnesia
disosiatif (sebut amnesia psikogenik dalam DSM edisi ketiga yang direvisi [DSM-III-
R]), fuga disosiatif (disebut fuga psikogenik dalam DSM-III-R), gangguan identitas
disosiatif (disebut gangguan kepribadian ganda dalam DSM-III-R), dan gangguan
depersonalisasi. Sebelum DSM-III-R, gangguan-gangguan tersebut dikenal sebagai
neurosis histerikal dengan tipe disosiatif. Amnesia disosiatif ditandai oleh
ketidakmampuan untuk mengingat informasi, biasanya berhubungan dengan peristiwa
yang menegangkan atau traumatik, yang tidak bisa dijelaskan oleh kelupaan yang
biasanya, ingesti-zat, atau kondisi medis umum. Fuga disosiatif ditandai oleh bepergian
dari rumah atau pekerjaan yang tiba-tiba dan tidak diperkirakan, disertai dengan
ketidakmampuan untuk mengingat masa lalu seseorang dan kebingungan tentang
identitas pribadi seseorang atau mengambil identitas baru. Gangguan identitas disosiatif
ditandai dengan adanya dua atau lebih kepribadian yang terpisah pada satu orang
1
tunggal; gangguan identitas disosiatif biasanya dianggap merupakan gangguan
disosiatif yang paling parah dan kronis. Gangguan depersonalisasi ditandai oleh
perasaan terlepas (detachment) dari tubuh atau pikiran seseorang yang rekuren atau
persisten. DSM-IV juga memiliki kategori diagnostik gangguan disosiatif yang tidak
ditentukan (NOS; not otherwise specified) untuk gangguan disosiatif yang tidak
memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan disosiatif lainnya. DSM-IV juga
memasukkan pedoman diagnostik dalam spendiksnya untuk gangguan trance disosiatif
(dissociative trance disorder) dan sindrom ganser, yang sekarang digolongkan sebagai
suatu gangguan disosiatif yang tidak tergolongkankan. 1
Mungkin agak sulit mendiagnosis dan menatalaksanai gangguan ini.
Kemungkinan penyebab organik harus disingkirkan lebih dahulu dan hal ini dapat
berakibat pemeriksaan yang ekstensif. 2
Hal lain yang perlu dipertimbangkan adalah kemungkinan dibuat-buatnya gejala
tersebut. Di sini ada dua kemungkinan, gangguan buatan (factitious disorder) atau
berpura-pura (malingering). Pada gangguan buatan, gejala-gejala dibuat dengan sengaja
untuk mendapatkan perawatan medis, sedangkan pada berpura-pura untuk mendapatkan
keuntungan pribadi. Menentukan hal ini tidaklah mudah dan mungkin memerlukan
bukti bahwa ada inkonsistensi dalam gejalanya. 2
Penderita mungkin tampak acuh tak acuh akan penyakitnya (la belle
indifference). Penampilan tak acuh mungkin juga terjadi pada gangguan organik dan
spesifik untuk penyakit ini. 2
Yang penting dalam penatalaksanaan adalah menerima gejala pasien sebagai hal
yang nyata, tetapi menjelaskan bahwa itu reversibel. Diupayakan untuk kembali ke
fungsi semula dengan bertahap. Apabila ada depresi komorbid, hal ini harus diobati
dengan baik. Psikoterapi dapat bermanfaat untuk gangguan disosiatif dan dalam
beberapa kasus kronis yang mengenai fungsi motorik mungkin diperlukan rehabilitasi
medik. 2

1.2 RUMUSAN MASALAH


Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah diatas, dapat dirumuskan pertanyaan
sebagai berikut :
1. Apakah yang dimaksud dengan Gangguan Disosiatif ?
2. Apa saja macam-macam Gangguan Disosiatif ?
3. Apa definisi dari macam-macam Gangguan disosiatif?
4. Apa epidemiologi dan etiologi dari macam-macam Gangguan Disosiatif?

2
5. Apa gambaran klinis dari macam-macam Gangguan Disosiatif?
6. Apa kriteria diagnosis dan diagnosis banding dari macam-macam Gangguan
Disosiatif ?
7. Bagaimana perjalanan penyakit dan prognosis serta penatalaksanaan dari macam-
macam Gangguan Disosiatif?

1.3 TUJUAN
Tujuan dari penyusunan referat ini adalah sebagai berikut :
1. Mengetahui definisi Gangguan Disosiatif
2. Mengetahui macam-macam Gangguan Disosiatif
3. Mengetahui definisi macam-macam Gangguan Disosiatif
4. Mengetahui epidemiologi dan etiologi macam-macam Gangguan Disosiatif
5. Mengetahui gambaran klinis dari macam-macam Gangguan Disosiatif
6. Mengetahui kriteria diagnosis dan diagnosis banding dari macam-macam Gangguan
disosiatif
7. Mengetahui perjalanan penyakit dan prognosis serta penatalaksanaan dari macam-
macam Gangguan Disosiatif

1.4 MANFAAT
1.4.1. Bagi Peneliti
1. Diperoleh pengalaman belajar dan pengetahuan dalam melakukan referat
2. Penerapan ilmu kedokteran yang dimiliki dan didapat selama pendidikan
kepaniteraan di RSJD Abepura Jayapura

1.4.2. Bagi Masyarakat


1. Memberikan gambaran wawasan mengenai Gangguan Disosiatif
2. Menumbuhkan kepedualian dan kepekaan masyarakat dalam mencari
informasi yang benar mengenai Gangguan Disosiatif serta informasi yang
benar tentang macam-macam Gangguan Disosiatif
3. Menjadi dasar untuk melakukan upaya-upaya peningkatan, kesehatan,
media informasi dan komunikasi, serta pihak-pihak lain yang terkait
dalam melaksanakan penyuluhan kesehatan untuk meningkatkan
pengetahuan tentang Gangguan Disosiatif
4. Menjadi media informasi tentang gambaran Gangguan disosiasi bagi
masyarakat

3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. GANGGUAN DISOSIATIF


Dalam DSM IV, gambaran utama gangguan disosiasi berupa gangguan
kesadaran, ingatan, identitas atau persepsi lingkungan. Gangguan disosiasi
dipertimbangkan sebagai mekanisme pertahanan diri menghadapi trauma psikologik. 3
Gangguan disosiasi dibedakan atas : 1
1. Amnesia disosiatif
2. Fuga disosiatif
3. Gangguan identitas disosiatif
4. Gangguan depersonalisasi
5. Gangguan disosiatif yang tidak tergolongkan

2.1.1. AMNESIA DISOSIATIF


a. Gambaran Umum
Gambaran utama amnesia disosiatif adalah adanya amnesia. Gejala
kuncinya adalah ketidakmampuan mengingat kembali informasi, biasanya tentang
kejadian yang penuh stres atau traumatik di dalam hidupnya. Ketidakmampuan
tersebut tidak dapat dijelaskan sebagai kondisi lupa yang biasa atau disebabkan
karena gangguan otak, namun masih dapat belajar sesuatu yang baru. 2
Bentuk umum dari amnesia disosiasi melibatkan amnesia untuk identitas
personal tetapi ingatan tentang informasi umum masih ingat misalnya seperti apa
yang dimakan untuk sarapan pagi.2
Gejala amnesia adalah sering ditemukan pada amnesia disosiatif, fuga
disosiatif dan gangguan identitas disosiatif. Amnesia disosiatif didiagnosis tepat
jika fenomena disosiatif terbatas pada amnesia. Kunci gejala dari amnesia
disosiatif adalah ketidakmampuan untuk mengingat informasi yang baru saja
disimpan di dalam ingatan pasien. Informasi yang dilupakan biasanya tentang

4
peristiwa yang menegangkan atau traumatik dalam kehidupan seseorang.
Ketidakmampuan untuk mengingat informasi tidak dapat dijelaskan oleh
kelupaan yang biasanya dan tidak terdapat bukti-bukti adanya suatu gangguan
otak dasar. Kemampuan untuk mempelajari informasi baru dipertahankan.1
Bentuk umum dari amnesia disosiatif melibatkan amnesia untuk identitas
pribadi seseorang tetapi daya ingat informasi umum utuh. Gambaran klinis adalah
tepat kebalikan gambaran klinis yang ditemukan pada demensia, di mana pasien
dapat mengingat namanya tetapi melupakan informasi umum, seperti apa yang
mereka makan saat makan siang. Kecuali untuk amnesia, pasien dengan amnesia
disosiatif tampaknya sama sekali utuh dan berfungsi secara masuk akal.
Sebaliknya, pada kebanyakan amnesia karena suatu kondisi medis umum (seperti
pascakejang dan amnesia toksik), pasien mungkin mengalami konfusi dan
memiliki perilaku yang terdisorganisasi. Tipe amnesia lain (sebagai contohnya,
amnesia global transien dan amnesia pascagegar) disertai dengan amnesia
anterograd, yang tidak terjadi pada pasien dengan amnesia disosiatif. 1
b. Epidemiologi
Amnesia adalah gejala disosiatif yang paling sering, karena terjadi hampir
semua gangguan disosiatif.1,4 Amnesia disosiatif diperkirakan merupakan
gangguan disosiatif yang paling sering, walaupun data epidemiologis tentang
semua gangguan disosiatif adalah terbatas dan tidak pasti. Namun demikian,
amnesia disosiatif diperkirakan terjadi lebih sering pada wanita dibandingkan
laki-laki dan lebih sering pada dewasa muda dibandingkan dewasa yang lebih tua.
Karena gangguan biasanya berhubungan dengan peristiwa yang menakutkan dan
traumatik, insidensinya kemungkinan meningkat selama masa perang dan
bencana alam. Kasus amnesia disosiatif yang berhubungan dengan lingkungan
rumah tangga-sebagai contohnya, penyiksaan pasangan dan penyiksaan anak-
kemungkinan jumlahnya tetap.1
c. Etiologi
Proses neuroanatomis, neurofisiologis dan neurokimiawi dalam
penyimpanan dan pengumpulan ingatan jauh lebih dimengerti sekarang ini
dibandingkan pada satu dekade yang lalu. Perbedaan antara daya ingat jangka
pendek dan daya ingat jangka panjang, peranan sentral hipokampus dan
keterlibatan sistem neurotransmiter telah diperjelas. Kompleksitas pembentukan
dan pengumpulan ingatan yang baru dipahami menyebabkan amnesia disosiatif
secara intuitif dapat dimengerti karena banyaknya daerah kemungkinan yang

5
mengalami disosiatif. Tetapi, sebagian besar pasien dengan amnesia disosiatif
tidak mampu untuk mengumpulkan ingatan tentang peristiwa yang
menengangkan dan traumatik. Jadi, isi emosional ingatan jelas berhubungan
dengan patofisiologi dan penyebab gangguan.1
Dari pendekatan psikoanalitik, gangguan amnesia disosisatif terutama
dipertimbangkan sebagai mekanisme pertahanan diri, kesadaran individu berubah
sebagai cara untuk menyelesaikan konflik emosional atau stressor dari luar.3
Satu pengamatan yang cukup relevan tentang orang normal adalah bahwa
belajar seringkali tergantung kepada keadaan (state-dependent)-yaitu, tergantung
pada korteks dimana belajar terjadi. Informasi yang dipelajari atau dialami selama
suatu perilaku tertentu (sebagai contoh, saat mengemudikan kendaraan), keadaan
farmakologis (sebagai contohnya, sambil minum alkohol), atau keadaan
neurokimiawi (sebagai contoh, kemungkinan berhubungan dengan suatu emosi
seperti kegembiraan) atau pada suatu keadaan fisik tertentu (sebagai contohnya,
melihat setangkai bungan tertentu) seringkali diingat hanya jika mengalami
kembali keadaan aslinya atau paling muda diingat jika mengalami kembali
keadaan aslinya. Jadi, orang dapat lebih mudah mengingat dimana tombol lampu
berada didalam mobilnya saat mereka berkendara dibandingkan mereka sedang
menonton televisi. Teori belajar tergantung keadaan (state-dependent learning)
berlaku pada amnesia disosiatif dimana ingatan akan peristiwa traumatik
dikorbankan selama peristiwa, dan keadaan emiosional mungkin sangat
menyimpang dari biasanya bagi orang yang terkena yaitu sukar bagi orang untuk
mengingat informasi yang dipelajari selama keadaan tersebut.1
Pendekatan psikoanalitik terhadap amnesia disosiatif adalah pertimbangan
amnesia terutama mekanisme pertahanan dimana orang mengubah kesadarannya
sebagai cara untuk menghadapi suatu konflik emosional atau stresor eksternal.
Pertahanan sekunder yang terlibat dalam amnesia disosiatif adalah represi (impuls
yang mengganggu di halangi supaya tidak masuk ke kesadaran) dan
penyangkalan (beberapa aspek kenyataan eksternal diabaikan oleh pikiran sadar).1

d. Gambaran Klinis
Episode amnesia disosiatif jarang terjadi secara spontan. Baisanya pada
riwayat walaupun jarang episode amnesia disosiatif terjadi secara spontan,
riwayat penyakit biasanya terungkap adanya suatu trauma emosional pencetus

6
yang berisi emosi menyakitkan dan konflik psikologis-sebagai contohnya, suatu
bencana alam dimana pasien menyaksikan cidera parah atau ketakutan besar akan
kehidupannya. Suatu ekspresi impuls (seksual atau agresif) yang dikhayalkan atau
aktual yang tidak mampu diatasi oleh pasien juga dapat berperan sebagai
pencetus. Amnesia mungkin mengikuti suatu hubungan gelap diluar pernikahan
yang dirasakan pasien sebagai tidak dapat diterima secara moral.1
Walaupun tidak diperlukan untuk diagnosis, onset seringkali tiba-tiba, dan
pasien biasanya menyadari bahwa mereka telah kehilangan daya ingatnya.
Beberapa pasien menjadi marah karena kehilangan daya ingat tersebut, tetapi
yang lainnya tambah acuh atau tidak berbeda. Pada pasien yang tidak menyadari
kehilangan daya ingatnya tetapi yang dicurigai oleh dokter menderita amnesia
disosiatif, sering kali bermanfaat untuk menanyakan pertanyaan tertentu yang
mungkin menngungkapkan gejala. Pasien amnestik biasanya sadar sebelum dan
setelah amnesia terjadi. Tetapi beberapa pasien, melaporkan sedikit pengaburan
kesadaran selama periode segera disekitar periode amnestik. Deperesi dan
kecemasan adalah faktor predisposisi yang sering dan seringkali ditemukan pada
pemeriksaan status mental pasien.1
Amnesia dari amnesia disosiatif dapat mengambil satu dari beberapa bentuk
: (1) amnesia terlokalisasi (localized amnesia), tipe yang paling sering, adalah
kehilangan daya ingat terhadap peristiwa-peristiwa dalam periode yang singkat
(beberapa jam sampai beberapa hari); (2) amnesia umum (generalized amnesia),
adalah kehilangan daya ingat akan pengalaman selama hidupnya; (3) amnesia
selektif (juga dikenal sebagai tersistematisasi) adalah kegagalan untuk mengingat
beberapa peristiwa tetapi tidak semuanya selama suatu periode waktu yang
singkat. 1
Amnesia mungkin memiliki tujuan primer atau tujuan sekunder. Wanita
yang amnesia akan kelahiran bayi yang meninggal mencapai tujuan primer
dengan melindungi dirinya sendiri dari emosi yang menyakitkan. Suatu contoh
dari tujuan sekunder adalah seorang serdadu yang mengalami amnesia tiba-tiba
dan selanjutnya dipindahkan dari peperangan. 1
Konsultasi psikiatrik diminta oleh dokter ruang darurat untuk atau seorang
laki-laki berusia 18 tahun yang telah dibawa ke rumah sakit oleh polisi. Pemuda
tersebut tampak kelelahan dan menunjukan bukti-bukti terpapar lama dengan
matahari. Ia menyebutkan tanggal sekarang dengan tidak tepat, menyebutkan
bahwa sekarang adalah 27 September, padahal sehrusnya 1 Oktober. Adalah sukar
7
untuk memusatkan perhatiannya pada pertanyaan spesifik, tetapi dengan
dorongan ia memberikan sejumlah fakta. Ia ingat tentang berlayar dengan
temannya pada liburan akhir minggu di pantai Florida, tampaknya sekitar tanggal
25 September, saat terjadi cuaca buruk. Ia tidak mampu mengingat tiap peristiwa
setelahnya dan tidak mengetahui apa yang menjadi temannya. Ia telah diingatkan
beberapa kali bahwa ia berada di dalam rumah sakit, karena ia mnegekspresikan
ketidakyakinan di mana ia berada. Tiap kali dikatakan, ia tampak terkejut. Ia tidak
menunjukkan bukti-bukti adanya cedera kepala atau dehidrasi. Hasil pemeriksaan
elektrolit dan saraf kranialnya adalah tidak mengejutkan. Karena pasien tampak
kelelahan, ia diijinkan tidur selama enam jam. Saat terbangun, ia jauh lebih dapat
memperhatikan tetapi tetap tidak dapat mengingat peristiwa-peristiwa setelah
tanggal 25 September, termasuk bagaimana ia sampai ke rumah sakit. Tetapi, ia
tidak lagi memiliki keraguan bahwa ia berada dalam rumah sakit, dan ia mampu
mengingat isi wawancara sebelumnya dan kenyataan bahwa ia telah tertidur. Ia
mampu untuk mengingat bahwa ia adalah seorang pelajar di sebuah perguruan
tinggi bagian Selatan, memiliki rata-rata nilai B, dan memiliki sekelompok kecil
teman akrab, dan mempunyai hubungan baik dengan keluarganya. Ia menyangkal
adanya riwayat psikiatrik sebelumnya dan mengatakan bahwa ia belum pernah
melakukan penyalahgunaan alkohol atau obat. 1
Karena pasien tampak dalam kondisi fisik yang sehat, wawancara
amobarbital (Amytal) dilakukan. Selama wawancara ia bercerita bahwa ia
maupun temannya bukan merupakan pelaut yang berpengalaman yang mampu
mengatasi badai yang dihadapinya. Ia telah membuat persiapan dengan
mengikatkan dirinya di kapal dengan jaket pelampung dan tali, tetapi temannya
tidak melakukan hal itu dan terlempar ke lautan luas. Ia sama sekali kehilangan
kendali terhadap kapal dan merasa bahwa ia selamat hanya karena nasib baik dan
garis hidupnya. Selama periode tiga hari ia mampu mengkonsumsi sejumlah
makanan dan bersembunyi di kabin. Ia tidak melihat teman-teman berlayarnya
lagi. Ia diselamatkan pada tanggal 1 Oktober oleh Penyelamat Pantai dan
selanjutnya polisi membawanya ke rumah sakit.1
Diskusi. Diagnosis banding kehilangan daya ingat akut dimulai dengan
mempertimbangkan delirium, dimensia atau gangguan amnesia yang mungkin
disebabkan oleh trauma kepala, penyakit serebrovaskular atau penyalahgunaan
zat. Temuan normal pada pemeriksaan fisik dan neurologis dan tidak adanya

8
riwayat penyalahgunaan zat menyingkirkan kemungkinan tersebut pada pasien
ini. Wawancara amobarbital menjadikan jelas bahwa periode amnesia terjadi
setelah pengalaman yang cukup traumatik dan membahayakan hidup. Amnesia
yang tidak disebabkan oleh gangguan kognitif membenarkan diagnosis amnesia
disosiatif. Pada kasus ini sifat amnesia yang jelas dan kebingungan dan
disorientasi pasien selama periode amnesia, semuanya mengikuti suatu peristiwa
traumatik, adalah karakteristik untuk gangguan. 1

e. Diagnosa
Kriteria diagnostik menurut DSM-IV :5
1. Gangguan yang predominan adalah adanya satu atau lebih episode tidak
mampu mengingat informasi personal yang penting, biasanya keadaan yang
traumatik atau penuh stress yang tidak dapat dijelaskan hanya sebagai lupa
yang biasa
2. Terjadinya gangguan bukan bagian khusus dari gejala gangguan identitas,
disosiasi fugue, PTSD, gangguan stress akut atau gangguan somatisasi dan
tidak disebabkan efek fisiologis langsung dari penggunaan zat, gangguan
neurologik atau kondisi medik umum
3. Gejala tersebut secara klinis menyebabkan distress atau hendaya yang
bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan atau area penting lainnya

f. Diagnosa Banding
Diagnosa banding untuk amnesia disosiatif melibatkan suatu pertimbangan
kondisi medis umum dan gangguan mental lainnya. Suatu riwayat medis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, riwayat psikiatrik, dan pemeriksaan
status mental harus dilakukan. 1
Amnesia yang disertai dengan dimensia dan delirium biasanya berhubungan
dengan banyak gejala kognitif lain yang mudah dikenali. Jika pasien memiliki
amnesia untuk informasi personal dalam kondisi tersebut, dimensia atau delirium
biasanya lanjut dan mudah dibedakan dari amnesia disosiatif. Khususnya pada
kasus delirium, pasien mungkin menunjukkan konfabulasi selama wawancara.
Pada umumnya, pemulihan segera daya ingat menyatakan amnesia disosiatif,
bukannya gangguan amnestik karena suatu kondisi medis umum. 1
Pada amnesia pascagegar (postconcussion amnesia) gangguan daya ingat
yang terjadi setelah trauma kepala, sering kali retrograd (berlawanan dengan
gangguan anterograd pada amnesia disosiatif) dan biasanya tidak lebih dari satu
minggu. Pemeriksaan klinis pada pasien amnesia pascagegar dapat didapatkan

9
riwayat ketidaksadaran, bukti-bukti eksternal adanya trauma, atau bukti lain
adanya cedera otak. Beberapa peneliti telah menghipotesiskan bahwa suatu
riwayat trauma kepala dapat mempredisposisikan seseorang seseorang pada
gangguan disosiatif. Epilepsi dapat menyebabkan gangguan daya ingat yang tiba-
tiba yang disertai dengan kelainan motorik dan elektroensefalogram (EEG).
Pasien dengan epilepsi adalah rentan terhadap kejang selama periode stres dan
beberapa peneliti telah menghipotesiskan bahwa suatu patologi mirip epilepsi
dapat terlibat pada gangguan disosiatif. Riwayat adanya aura, trauma kepala atau
inkontinensia dapat membantu klinisi mengenali amnesia yag berhubungan
dengan epilepsi. 1
Amnesia global transien. Amnesia global transien adalah suatu amnesia
retrograd yang akut dan transien yang lebih mempengaruhi daya ingat segera
dibandingkan daya ingat jauh. Walaupun pasien biasanya menyadari amnesia,
mereka mungkin masih dapat melakukan kerja mental dan fisik yang sangat
kompleks selama 6 sampai 24 jam dimana episode amnesia global transien
biasanya berlangsung. Pemulihan dari gangguan biasanya lengkap. Amnesia
global transien paling sering disebabkan oleh serangan iskemik transien (TIA;
trancient ischemic attacks) yang mengenai struktur limbik garis tengah otak.
Amnesia global transien juga dapat berhubungan dengan nyeri kepala migrain,
kejang dan intoksikasi dengan obat sedatif-hipnotik. 1
Amnesia global transien dapat dibedakan dari amnesia disosiatif dengan
beberapa cara. Amnesia global transient adalah disertai dengan amnesia
anterograd selama periodenya; amnesia disosiatif tidak. Pasien dengan amnesia
global transien cenderung lebih ketakutan dan prihatin akan gejalanya
dibandingkan pada pasien dengan manesia disosiatif. Identitas pribadi pada
pasien dengan manesia disosiatif adalah hilang; tetapi identitas pribadi pasien
amnesia global transien adalah dipertahankan. Kehilangan daya ingat pada
seorang pasien dengan amnesia disosiatif adalah selektif untuk bidang tertentu
dan tidak menunjukkan suatu gradien temporal; kehilangan daya ingat pada
pasien dengan amnesia global transien adalah menyeluruh dan peristiwa yang
jaug diingat dengan lebih baik dibandingkan dengan peristiwa yang belum lama.
Karena hubungan amnesia global transien dengan masalah vaskular, gangguan
adalah paling sering ditemukan pada pasien dalam usia 20 sampai 40 tahunan,

10
suatu periode yang berhubungan dengan stresor psikologis tipe umum yang
terlihat pada pasein tersebut. 1
Gangguan mental lainnya. Dua gangguan disosiatif lainnya, fuga
disosiatif dan gangguan identitas disosiatif, harus dipertimbangkan di dalam
diagnosis banding. Gangguan tersebut dibedakan berdasarkan gejala
tambahannya. 1
Gangguan berjalan saat tidur (sleepwalking) dalam DSM-IV
1,5
diklasifikasikan sebagai parasomnia, tipe gangguan tidur. Pasien yang
menderita gangguan berjalan saat tidur berkelakuan dengan cara aneh yang
menyerupai perilaku seseorang dengan keadaan disosiatif. Pada gangguan
berjalan saat tidur, pasien menunjukkan suatu perubahan tingkat kesadaran
terhadap sekelilingnya; mereka seringkali memiliki rekoleksi halusinasi yang
gamblang dari peristiwa traumatik secara emosisonal pada masa lalu di mana
tidak terdapat ingatan selama keadaaan terjaga yang biasanya. Beberapa pasien
tidak dalam kontak dengan lingkungannya, tampak asyik dengan dunia
pribadinya dan menerawang ke angkasa jika mata mereka terbuka. Mereka
mungkin tampak ketakutan secara emosional, berbicara secara keras dengan kata-
kata dan kalimat-kalimat yang seringkali sukar dimengerti, atau terlibat dalam
suatu pola aktivitas yang tampaknya bertujuan yang diulangi setiap kali episode
terjadi. Pasien mangalami amnesia terhadap episode tersebut telah berakhir. 1
Walaupun amnesia untuk periode segera pengalaman masa lalu ditemukan
pada pasien dengan gangguan berjalan saat tidur dan dengan amnesia setempat
dan umum, keadaan kesadaran periode selama mana mereka amnestik adalah
berbeda karakternya. Pasien dengan gangguan berjalan saat tidur tampaknya tidak
berhubungan dengan lingkungan dan tampaknya bermimpi. Sebaliknya, pasien
amnestik biasanya tidak menunjukkan adanya indikasi bagi pengamat bahwa
semuanya adalah keliru dan tampaknya sepenuhnya sadar baik sebelum dan
setelah terjadi amnesia. 1
Gangguan stres pascatraumatik, gangguan stres akut dan gangguan
somatoform (khususnya gangguan somatisasi dan gangguan konversi) harus
dipertimbangkan di dalam diagnosis banding dan dapat menyertai amnesia
disosiatif. Berpura-pura, pada kasus ini suatu usaha tipuan untuk menyerupai
amnesia, mungkin sukar untuk ditemukan. Tiap kemungkinan tujuan sekunder,
khususnya untuk menghindari hukuman akibat aktifitas kriminal, harus

11
meningkatkan kecurigaan klinisi, walaupun tujuan sekunder tersebut tidak
menyingkirkan diagnosa amnesia disosiatif. 1

g. Perjalanan Penyakit dan Prognosa


Gejala amnesia disosiatif biasanya berakhir dengan tiba-tiba dan pemulihan
biasanya lengkap dengan sedikit rekurensi. Pada beberapa kasus, khususnya jika
terdapat tujuan sekunder, kondisi mungkin berlangsung dalam jangka waktu
panjang. Klinisis harus mencoba untuk memulihkan ingatan pasien yang hilang
sesegera mungkin; jika tidak ingatan yang terepresi dapat membentuk suatu
nukleus (inti) di dalam pikiran bawah sadar dimana di sekelilingnya kelak dapat
berkembang episode amnestik.1

h. Terapi
Wawancara dapat memberikan petujuk bagi kondisi adanya pencetus yang
traumatik secara psikologis. Barbiturat kerja sedang dan kerja singkat seperti
thipental (Pentothal) dan natrium amobarbital diberikan secara intravena dan
benzodiazepine dapat berguna untuk membantu pasien memulihkan ingatannya
yang hilang. Hipnosis dapat digunakan terutama sebagai cara untuk membuat
pasien cukup santai mengingat apa yang telah dilupakan. Pasien ditempatkan di
dalam keadaan somnolen, pada tempat dimana inhibisi mental dihilangkan dan
material yang dilupakan timbul ke dalam kesadaran dan selanjutnya diingat
kembali. Jika ingatan yang hilang telah didapatkan, psikoterapi biasanya
dianjurkan untuk membantu pasien memasukkan ingatan ke dalam keadaan
kesadarannya. 1

2.1.2. FUGUE DISOSIATIF


a. Gambaran Umum
Fugue berasal dari bahasa latin fugere, yang berarti melarikan diri, fugue sama
dengan amnesia dalam pelarian. Dalam fugue disosiatif memori yang hilang
lebih luas dari pada amnesia dissosiative, individu tidak hanya kehilangan seluruh
ingatanya (misalnya nama, keluarga atau pekerjaanya), mereka secara mendadak
meninggalkan rumah dan pekerjaanya serta memiliki identitas yang baru (parsial
atau total). Namun mereka mampu membentuk hubungan sosial yang baik dengan
lingkungan yang baru. Fugue, seperti amnesia, relatif jarang dan diyakini
mempengaruhi sekitar 2 orang di 1.000 di antara populasi umum.6

12
Perilaku seorang pasien dengan fugue disosaiatif adalah lebih bertujuan dan
terintegrasi dengan amnesianya dibandingkan pasien dengan amnesia disosiatif.
Pasien dengan fuga disosiatif telah berjalan-jalan secara fisik dari rumah dan
situasi kerjanya dan tidak dapat mengingat aspek penting identitas mereka
sebelumnya (nama, keluara, pekerjaan). Pasien tersebut seringkali, tetapi tidak
selalu, mengambil identitas dan pekerjaan yang sepenuhnya baru, walaupun
identitas baru biasanya kurang lengkap dibandingkan kepribadian berganti-ganti
yang terlihat pada gangguan identitas disosiatif. Juga, pada fuga disosiatif
identitas yang lama dan baru tidak berganti-ganti, seperti yang terjadi pada
gangguan identitas disosiatif. 1,3

b. Epidemiologi
Fuga disosiatif adalah jarang, dan seperti amnesia disosiatif, terjadi paling
sering selama waktu peperangan, setelah bencana alam, dan sebagai akibat dari
krisis pribadi dengan konflik internal yang kuat. 1,3,7

c. Etiologi
Kondisi psikologik dipikirkan sebagai dasar dar fugue disosiatif, walaupun
peminum alcohol dapat merupakan predisposisi terjadinya fugue disosiatif.
Predisposisi terjadinya fugue disosiatif lainnya adalah: gangguan mood dan
gangguan kepribadian tertentu (seperti gangguan ambang, histrionic, dan skizoid).
Faktor motivasi utama timbulnya fugue disosiatif adalah adanya keinginan untuk
menarik diri dari pengalaman emosional yang menyakitkan.3
Walaupun penyalahgunaan alcohol berat dapat mempredisposisikan seseorang
dengan fuga disosiatif, penyebab gangguan diperkirakan didasarkan secara
psikologis. Faktor pemotivasi inti tampaknya adalah keinginan untuk menarik diri
dari pengalaman yang menyakitkan secara emosional. Pasien dengan gangguan
mood dan gangguan kepribadian tertentu (sebagai contohnya, gangguan
kepribadian ambang, histrionic, dan skizoid) adalah terpredisposisi dengan
perkembangan fugue disosiatif.7
Berbagai stresor dan faktor pribadi mempredisposisikan seseorang dengan
perkembangan fuga disosiatif. Faktor psikososial adalah stresor perkawinan,
financial,pekerjaan, dan yang berhubungan dengan peperangan. Ciri predisposisi
lainnya adalah depresi, usaha bunuh diri, gangguan organic (khususnya epilepsi),

13
dan riwayat penyalahgunaan zat. Suatu riwayat trauma kepala juga
mempredisposisikan seseorang dengan fuga disosiatif. 1

d. Gambaran Klinis
Pasien jalan-jalan dengan tujuan tertentu, biasanya jauh dari rumah. Selama
periode ini mereka mengalami amnesia komplit tentang kehidupannya yang lalu
dan sesuatu yang berhubungan dengan masa lalu, tetapi mereka pada umumnya
tidak menyadari bahwa mereka lupa tentang sesuatu. Setelah pasien kembali ke
diri aslinya ia dapat mengingat waktu sebelum onset fugue, tetapi mereka tetap
amnesia (lupa) selama periode fuguenya. Pasien dengan fugue disosiatif tidak
berperilaku yang tidak wajar atau memperlihatkan adanya ingatan tertentu dari
kejadian yang traumatik. 3
Fuga disosiatif memiliki beberapa ciri tipikal. Pasien berkelana secara
bertujuan, biasanya jauh dari rumah dan seringkali selama beberapa hari tiap
kalinya. Selama periode tersebut mereka memiliki amnesia yang lengkap
terhadap kehidupan dan hubungan masa lalunya, tetapi, tidak seperti pasien
dengan amnesia disosiatif, mereka biasanya tidak menyadari bahwa mereka telah
melupakan segalanya. Hanya jika mereka tiba-tiba kembali ke diri sebelumnya
mereka dapat mengingat onset fuga sebelumnya, tetapi mereka tetap amnestik
untuk periode fuga itu sendiri. Pasien dengan fuga disosiatif tidak tampak
berkelakuan aneh bagi orang lain, mereka juga tidak memberikan bukti-bukti
yang menyatakan adanya ingatan spesifik tentang peristiwa traumatik.
Sebaliknya, pasien dengan fuga disosiatif tetap tenang, biasa, berdiam diri;
bekerja dengan pekerjaan sederhana; hidup sederhana; dan pada umumnya, tidak
menarik perhatian pada dirinya. 1
Pasien merupakan laki-laki berusia 42 tahun yang dibawa ke ruang gawat
darurat oleh polisi. Ia terlibat di dalam perdebatan dan perkelahian di restoran
dimana ia bekerja. Saat polisi tiba dan mulai menanyai pasien, ia memberikan
namanya sebagai Burt Tate tetapi tidak memiliki pengenal. Ia telah pindah ke kota
tersebut beberapa minggu sebelumny dan mulai bekerja sebagai juru masak di
restoran tersebut. Ia tidak dapat mengingat dimana ia bekerja atau tinggal
sebelum ia datangke kota tersebut. Tidak terdapat tuntutan terhadap dirinya, tetapi
polisi memaksanya datang ke ruang gawat darurat untuk diperiksa. 1

14
Saat ditanya di ruang gawat darurat, pasien mengegtahui dimana kota ia
berada dan tanggal saat itu. Ia menyatakan bahwa agak aneh karena ia tidak dapat
mengingat perincian kehidupan masa lalunya, tetapi ia tidak tampak ketakutan
akan hal tersebut. Ia tidak menunjukkan adanya bukti-bukti penyalahgunaan
alcohol atau zat lain, dan pada pemeriksaan fisik tidak menemukan trauma kepala
atau adanya kelainan fisik lainnya. Ia diamati sepanjang malam. 1
Saat polisi mencari penjelasan tentang dirinya, mereka menemukan bahwa
ia memenuhi gambaran tentang seseorang yang hilang, Gene Saunders, yang
menghilang satu bulan sebelumnya dari sebuah kota yang berjarak 200 mil.
Kunjungan oleh Mrs. Sunders menegakkan identitas pasien sebagai Gene
Saunders, Mrs.Saunders menjelaskan bahwa, selama 18 bulan sebelum ia
menghilang, suaminya, yang merupakan manager tingkat menengah di suatu
perusahaan besar, telah dianggap tidak mampu di dalam pekerjaannya. Ia telah
gagal untuk beberapa kenaikan pangkat, dan pengawasnya telah mengkritik
pekerjaannya. Beberapa stafnya telah meninggalkan perusahaan untuk mencari
pekerjaan lain, dan pasien merasakan adalah tidak mungkin untuk memenuhi
tujuan produksi perusahaannya. Stres pekerjaan menyebabkan sulit untuk tinggal
di dalam rumah. Sebelumnya ia adalah seseorang yang senang bepergian dan
suka berkumpul, sekarang ia menjadi menarik diri dan senang mencela istri dan
anak-anaknya. Segera sebelum kehilangannya, ia telah mengalami perdebatan
sengit dengan anaknya yang berusia 18 tahun. Si anak telah menyebutnya gagal
dan meninggalkan rumah untuk tinggal dengan seorang teman yang memiliki
apartemen. Dua hari setelah perdebatan tersebut, pasien menghilang. Saat dibawa
ke ruangan dimana istrinya menunggu, pasien menyatakan bahwa ia tidak
mengenali dirinya. Ia tampak ketakutan. 1
Diskusi. Polisi membawa seorang laki-laki ke ruang gawat darurat karena
amnesianya tentang dimana ia telah tinggal dan bekerja sebelumnya. Walaupun
gangguan pada daya ingat tersebut suatu gangguan medis umum yang
mempengaruhi fungsi otak, biasanya dalam suatu gangguan seperti itu, gangguan
daya ingat adalah lebih nyata untuk peristiwa yang belum lama dibandingkan
peristiwa yang telah lama. Tidak adanya perubahan daya pemusatan perhatian
atau orientasi juga menekan pada adanya gangguan medis umum yang
mempengaruhi fungsi otak. 1

15
Peranan penting faktor psikologis dalam amnesia pasien menjadi tampak
saat ia mempelajari bahwa, tepat sebelum perkembangan gejalanya, pada puncak
kesulitan pekerjaan, ia telah mengalami perdebatan dengan anaknya. Ciri
tambahan adanya bepergian jauh dari rumah yang tiba-tiba dan tidak dapat
diperkirakan dan mengambil identitas baru membenarkan diagnosis fuga
disosiatif. 1

e. Diagnosis
Fugue disosiatif dapat ditegakkan dengan beberapa cara, antara lain
ditentukan menurut kriteria diagnosis PPDGJ III dan DSM IV.

Kriteria diagnostik untuk fugue disosiatif bedasarkan PPDGJ III yaitu:8,9


1) Ciri ciri amnesia disosiatif (f 44. 0)
- Ciri utama adalah hilangnya daya ingat, biasanya mengenai kejadian
penting yang baru terjadi (selective) yang bukan disebabkan oleh gangguan
mental organik dan terlalu luas untuk dapat dijelaskan atas dasar kelupaan
yang umum terjadi atau atas dasar kelelahan.
- Diagnosis pasti amnesia disosiatif memerlukan:
Amnesia, baik total atau parsial, mengenai kejadian yang stressful

atau traumatik yang baru terjadi( hal ini mungkin hanya dapat
dinyatakan bila ada saksi yang memberi informasi).
Tidak ada gangguan mental organik, intoksikasi atau kelelahan

berlebihan (sindrom amnesik organik, F04, F1x.6)


- Yang paling sulit dibedakan adalah amnesia buatan yang disebabkan oleh
simulasi secara sadar (malingering). Untuk itu penilaian secara rinci dan
berulang mengenai kepribadian premorbid dan motivasi diperlukan.
Amnesia buatan (conscious simulation of amnesia) biasanya berkaitan
dengan problema yang jelas mengenai keuangan, bahaya kematian dalam
peperangan, atau kemungkinan hukuman penjara atau hukuman mati.
2) Melakukan perjalanan tertentu melampaui hal yang umum dilakukannya
sehari-hari ; dan
3) Kemampuan mengurus diri yang dasar tetap ada (makan, mandi, dsb) dan
melakukan interaksi sosial sederhana dengan orang orang yang belum
dikenalnya (misalnya membeli karcis atau bensin, menanyakan arah, memesan
makanan).

16
Kriteria diagnostik menurut DSM-IV : 5
1. Gangguan yang predominan adalah terjadinya perjalanan mendadak yang tidak
diharapkan berupa meninggalkan rumah, tempat, pekerjaan dan ia tidak
mampu mengingat masa lalu.
2. Kebingungan tentang identitas personal atau perkiraan dari identitas baru
(sebagian atau utuh).
3. Gangguan tidak terjadi secara khusus selama perjalanan gangguan identitas
dan tidak disebabkan efek fisiologis langsung dari penggunaan zat(misalnya
penyalahgunaan zat, pengobatan) atau kondisi medik umum(misalnya epilepsy
lobus temporalis).
4. Gejala menyebabkan distress yang bermakna atau hendaya dalam bidang
sosial, pekerjaan atau fungsi area yang penting

f. Diagnosa Banding
Diagnosa banding untuk fuga disosiatif adalah serupa dengan untuk
amnesia disosiatif. Berkelana yang terlihat pada amnesia atau delirium biasanya
dibedakan dari bepergian pada pasien fuga disosiatif oleh tidak adanya tujuan
pada yang pertama dan tidak adanya perilaku kompleks dan adaptif secara social.
Epilepsi partial kompleks mungkin disertai dengan episode bepergian, tetapi
pasien biasanya tidak mengambil identitas baru, dan episode biasanya tidak
dicetuskan oleh stress psikologis. Amnesia disosiatif tampak dengan kehilangan
daya ingat sebagai akibat stres psikologis, tetapi tidak terdapat episode bepergian
yang bertujuan atau identitas baru. Berpura-pura mungkin sukar dibedakan
dengan fuga disosiatif. Tiap bukti-bukti adanya tujuan sekunder yang jelas harus
meningkatkan kecurigaan klinis. Hypnosis dan wawancara amobarbital mungkin
berguna dalam memperjelas diagnosis klinis. 1

g. Perjalanan Penyakit dan Prognosa


Biasanya, fugue disosiatif terjadi dalam waktu yang pendek, dari beberapa
jam sampai beberapa hari. Sangat jarang terjadi dalam beberapa bulan dan
melakukan perjalanan jauh sampai ribuan mil dari rumahnya. Umumnya,
perbaikan fugue disosiatif terjadi secara spontan, cepat dan jarang terjadi
kekambuhan. 3

17
h. Terapi
Pengobatan fuga disosiatif adalah serupa dengan pengobat amnesia
disosiatif. Wawancara psikiatrik, wawancara dengan bantuan obat, dan hipnosis
dapat membantu mengungkapkan bagi ahli terapi dan pasien tentang stresor
psikologis yang mencetuskan episode fuga. Psikoterapi biasanya diindikasikan
untuk membantu pasien menggabungkan stresor pencetus ke dalam jiwanya
dengan cara yang sehat dan terintegrasi. Pengobatan pilihan untuk fuga disosiatif
adalah psikoterapi psikodinamika suportif-ekspresif. Teknik yang diterima paling
luas memerlukan suatu campuran abreaksi trauma masa lalu dan integrasi trauma
kedalam diri yang berpadu yang tidak lagi memerlukan fragmentasi untuk
menghadapi trauma. 1,3
Hipnoterapi secara spesifik digunakan sebagai intervensi untuk gangguan
disosiatif. Hipnosis dapat membantu dalam mengobati fugue disosiatif dengan
mengakses komonen lain yang tidak tersedia dari memori dan identitas.
Pendekatan yang digunakan adalah serupa dengan amnesia disosiatif. Regresi
usia hipnotis dapat digunakan sebagai kerangka untuk mengakses informasi yang
tersedia pada waktu sebelumnya.9 Hipnosis terutama digunakan sebagai salah
satu cara untuk membuat pasien merasa tenang sehingga dapat mengingat
kembali hal yang telah mereka lupakan. Pasien akan ditempatkan dalam keadaan
somnolen atau mengantuk, inhibisi mental dihilangkan dan bahan amnestik akan
muncul ke dalam kesadaran sehingga dapat diingat kembali. Ketika ingatan yang
hilang telah diperoleh kembali, psikoterapi umumnya disarankan untuk
membantu pasien menyatukan kembali kenangan mereka kedalam keadaan sadar
mereka.1 Setelah reorientasi didirikan, identitas jelas ditemukan, dan kehilangan
memori dari fugue telah diselesaikan, penting untuk mengobati melalui masalah
interpersonal atau intrapsikis yang mendasari pertahanan disosiatif.10
Individu dengan disosiatif fugue dapat dibantu dengan pendekatan
psikoterapi yang sangat berguna dalam mengatasi stressor psikososial saat ini,
seperti konflik rumah tangga, dengan individu-individu yang terlibat. Sehingga
stres psikososial saat ini memicu fugue, resolusi stres yang dapat membantu
mengatasinya dan mengurangi kemungkinan kekambuhan.10
Psikoterapi, dengan menekankan pada kekuatan dari kumpulan terapi, telah
digunakan lebih sering daripada penggunaan obat-obatan untuk gangguan

18
disosiatif.11 Dengan demikian, psikoterapi yang efektif adalah antisipatif yaitu
membantu individu untuk mengenali dan memodifikasi kecenderungan mereka
untuk menyisihkan perasaan mereka sendiri demi orang lain.10 Psikoterapi
individu dan tambahan terapi anti ansietas dan anti depresan merupakan
modalitas terapi yang paling mendukung di Belanda.10
Secara umum, farmakoterapi pada dosis rendah dan jangka pendek,
diresepkan selama dibutuhkan untuk mengurangi gejala distres akut. Penyulit
lainya terjadi apabila pasien-pasien ini tidak patuh dan sering bereaksi berlebihan
terhadap efek farmakologi obat. Ringkasnya, mereka bukan orang-orang yang
sesuai untuk menerima pengobatan psikofarmakoterapi dan jarang mendapat
manfaat simtomatik.11
Di masa lalu, terapi farmako yang difasilitasi saat wawancara digunakan
untuk mengembalikan ingatan amnesia disosiatif atau fugue disosiatif. Namun,
teknik tersebut sangat tidak efektif dan tidak memberikan keuntungan lebih
daripada hipnosis. Tak jarang setelah penyuntikkan obat, muncul fenomena
hipnotis spontan namun sebelum efek farmakologi dirasakan, sedasi, depresi
pernafasan, dan efek samping lainnya muncul terlebih dahulu dan dapat
mengganggu. Terapi farmako juga menyebabkan ketergantungan dalam terapi.
Sebaliknya, ketika hipnosis digunakan, individu dilatih dengan teknik self-
hypnotic sehingga meningkatkan tingkat kontrol individu sekaligus penguasaan
diri.10

2.1.3. GANGGUAN KEPRIBADIAN DISOSIATIF (KEPRIBADIAN GANDA)


a. Gambaran Umum
Gangguan ini sering dikenal sebagai gangguan kepribadian ganda/multiple.
Gangguan disosiasi identitas merupakan gangguan disosiasi yang kronik dan
penyebabnya khas yaitu kejadian yang traumatik, biasanya kekerasan fisik atau
seksual pada masa kanak-kanak. Individu dengan gangguan ini memiliki dua atau
lebih kepribadian yang berbeda, tetapi salah satu kepribadian dapat lebih dominan
dalam waktu tertentu dan hanya satu yang tampil untuk setiap saatnya. Gangguan
identitas disosiatif biasanya dipertimbangkan sebagai gangguan disosiatif yang
paling serius.3

19
Gangguan disosiatif adalah nama DSM-IV untuk apa yang umumnya
dikenal sebagai kepribadian ganda. Gangguan identitas disosiatif adalah suatu
gangguan disosiatif kronis, dan penyebabnya hampir selalu menyebabkan
peristiwa traumatik, biasanya penyiksaan fisik atau seksual. Konsep kepribadian
mengesankan suatu integgrasi cara seseorang tiap periode yang berpikir,
berperasaan, dan berkelakuan dan pengungkapan diri sendiri sebagai suatu
kesatuan. Orang dengan gangguan identitas disosiatif memiliki dua atau lebih
kepribadian yang terpisah, masing-masing menentukan perilaku dan sikapnya
selama tiap periode jika berada dalam kepribadian yang dominan. Gangguan
identitas disosiatif biasanya dianggap sebagai gangguan disosiatif yang paling
serius, walaupun beberapa klinisi yang mendiagnosis berbagai pasien dengan
gangguan ini telah menyatakan bahwa mungkin terdapat keparahan yang lebih
luas dibandingkan yang diperkirakan sebelumnya. 1

b. Epidemiologi
Laporan anecdotal dan riset tentang gangguan identitas disosiatif adalah
bervariasi dalam perkiraannya tentang prevalensi gangguan. Pada satu sisi
ekstrim, beberapa penelitian percaya bahwa gangguan identitas disosiatif adalah
sangat jarang; dan pada sisi ekstrim lain, beberapa penelitipercaya bahwa
gangguan identitas disosiatif adalah sebagian besar kurang dikenali
(underrecognize). Penelitian terkendali baik telah melaporkan bahwa dari 0,5
sampai 2 persen pasien yang dirawat di rumah sakit kemungkinan sebanyak 5
persen dari semua pasien psikiatrik. Pasien yang mendapatkan diagnosis
gangguan identitas disosiatif kebanyakan adalah wanita-90 sa,pai 100 persen dan
sebagian besar sampel yang dilaporkan. Tetapi, banyak klinisi dan peneliti
percaya bahwa laki-laki adalah jarang dialporkan dalam sampel klinis, karena,
menurut anggapan mereka, sebagian besar laki-laki dengan gangguan memasuki
sistem pengadilan kriminal, bukannya sistem kesehatan mental. 1
Gangguan paling sering ditemukan pada masa remaja akhir dan dewasa
muda, dengan rata-rata usia saat diagnosis adalah 30 tahun, walaupun pasien
biasanya telah memiliki gejala selama 5-10 tahun sebelum diagnosis. Beberapa
penelitian telah menemukan bahwa gangguan ini adalah lebih sering ditemukan

20
pada sanak saudara biologis derajat pertama dari orang dengan gangguan
dibandingkan dari populasi umum. 1
Gangguan identitas disosiatif seringkali menyertai gangguan mental
lainnya, termasuk gangguan kecemasan, gangguan mood, gangguan somatoform,
disfungsi seksual, gangguan yang berhubungan dengan zat, gangguan makan,
gangguan tidur, dan gangguan pasca traumatik. Gejala gangguan identitas
disosiatif adalah mirip dengan gejala yang ditukan pada gangguan kepribadian
ambang, dan perbedaan antara kedua gangguan itu adalah sukar. Usaha bunuh diri
adalah sering terjadi pada pasien dengan gangguan identitas disosiatif, dan
beberapa penelitian telah melaporkan bahwa sebanyak dua pertiga dari semua
pasien dengan gangguan identitas disosiatif memang berusaha melakukan bunuh
diri selama perjalanan penyakitnya. 1

c. Etiologi
Penyebab gangguan identitas disosiatif tidak diketahui, walaupun riwayat
pasien hampir selalu (mendekati 100 persen) melibatkan suatu peristiwa
traumatik, paling sering pada masa anak-anak. Pada umumnya, empat tipe faktor
penyebab telah dikenali : (1) peristiwa kehidupan traumatik, (2) kecendurungan
bagi gangguan untuk berkembang, (3) faktor lingkungan formulatif, dan (4) tidak
adanya dukungan eksternal. 1
Peristiwa traumatik biasanya adalah penyiksaan fisik dan seksual pada masa
anak-anak, yang tersering adalah incest. Peristiwa traumatik lainnya dapat berupa
kematian sanak saudara dekat atau teman dekat selama masa anak-anak dan
menyaksikan suatu trauma atau kematian. 1
Kecenderungan bagi gangguan untuk berkembang mungkin didasarkan
secara biologis atau psikologis. Berbagai kemampuan seseorang untuk dihipnotis
mungkin merupakan suatu contoh faktor resiko untuk perkembangan gangguan
identitas disosiatif. Epilepsy telah dihipotesiskan terlibat di dalam penyebab
gangguan identitas disosiatif, dan sejumlah besar aktivitas yang abnormal telah
dilaporkan pada beberapa penelitian pasien yang terkena. Satu penelitian tentang
aliran darah serebral regional telah menemukan hiperperfusi temporal pada satu
subkepribadian tetapi tidak pada kepribadian utama. Walaupun beberapa
penelitian telah menemukan perbedaan pada nyeri dan parameter psikologis lain

21
di antara kepribadian-kepribadian, pemakaian data tersebut sebagai bukti adanya
gangguan identitas disosiatif harus didekati dengan sangat berhati-hati. 1
Faktor lingkungan formulatif yang terlibat dalam patogenesis gangguan
identitas disosiatif adalah tidak spesifik dan kemungkinan melibatkan faktor-
faktor tertentu seperti model peran dan adanya mekanisme lain yang digunakan
untuk menghadapi stres. 1
Pada banyak kasus gangguan identitas disosiatif, suatu faktor dalam
perkembangan gangguan tampaknya adalah tidak adanya dukung dari orang lain
yang penting-sebagai contohnya, orang tua, saudara kandung, sanak saudara lain,
dan orang-orang yang tidak berhubungan, seperti guru. 1
d. Gambaran klinis
1. Pasien dengan gangguan identitas disosiatif sering diperkirakan memiliki
gangguan kepribadian (umumnya gangguan kepribadian ambang), skizofrenia,
atau gangguan bipolar yang rapid cycling.
2. Perubahan dari kepribadian yang satu ke kepribadian yang lain terjadi tiba-tiba
dan dramatic. Selama dalam status kepribadian yang satu, umumnya pasien lupa
dengan status kepribadian yang lain.

Klinisi harus menyadari kategori diagnostik dan harus mendengarkan ciri


sugestif spesifik dari gangguan identitas disosiatif dalam wawancara klinis. Frekuensi
relatif gejala spesifik telah dilaporkan dalam suatu penelitian pada 102 pasien
gangguan identitas disosiatif. Walaupun cerita-cerita pada media popular tentang
pasien dengan lebih dari 20 kepribadian, jumlah median kepribadian pada gangguan
identitas disosiatif adalah dalam tentang 5 10. Seringkali, hanya dua atau tiga
kepribadian yang ditemukan saat diagnosis; yang lainnya dikenali selama perjalanan
pengobatan.1
Transisi dari satu kepribadian ke kepribadian lainnya seringkali tiba-tiba dan
dramatic. Pasien biasanya memiliki amnesia selama masing-masing kepribadian untuk
keberadaan kepribadian lainnya dan untuk peristiwa yang terjadi saat kepribadian lain
adalah dominan. Tetapi, kadang-kadang, satu kepribadian tidak diikuti oleh amnesia
tersebut dan tetap menyadari sepenuhnya keberadaan, kualitas, dan aktivitas
kepribadian lain. Pada waktu lain, kepribadian disadari semua atau beberapa
diantaranya dengan derajat yang berbeda-beda dan dapat mengalami yang lain itu

22
sebagai teman, sahabat, atau musuh berat. Pada kasus klasik, masing-masing
kepribadian memiliki suatu kumpulan ingatan yang berhubungan, sangat kompleks,
dan terintegrasi sepenuhnya dan sikap, hubungan personal, dan pola perilaku yang
karakteristik. Paling sering, kepribadian memiliki nama yang sesuai; kadang-kadang,
diberikan satu atau lebih nama menurut fungsinya-sebagai contohnya, pelindung.
Walaupun beberapa klinisi telah menekankan bahwa satu atau lebih kepribadian
cenderung merupakan kepribadian yang dominan hak tersebut tidak selalu benar. Pada
kenyataanya, kadang-kadang satu kepribadian menyerupai yang lainnya. Tetapi,
biasanya kepribadian inang (host personality) adalah kepribadian yang tampil untuk
diobati dan membawa nama resmi pasien. Kepribadian inang tersebut kemungkinan
kemungkinan terdepresi atau gelisah, mungkin memiliki sifat kepribadian masokistik,
dan mungkin tampaknya sangat moral. 1
Penampakan pertama kepribadian atau kepribadian-kepribadian sekunder
mungkin spontan atau mungkin timbul berhubungan dengan apa yang tampak sebagai
pencetus (termasuk hypnosis atau wawancara dengan bantuan obat). Kepribadian
mungkin berupa kedua jenis kelamin, berbagai ras dan usia, dari keluarga yang
berbeda dengan asal keluarga pasien. Kepribadian yang paling sering adalah kekanak-
kanakan. Seringkali, kepribadian adalah berbeda atau berlawanan. Pada orang yang
sama, satu kepribadian mungkin ekstrovert, bahkan promiskuitas seksual, dan yang
lain mungkin introvert, menarik diri, dan terinhibisi secara seksual. 1
Pada pemeriksaan, pasien seringkali tidak menunjukkan sesuatu yang aneh
selain status mentalnya, selain dari kemungkinan amnesia untuk periode dengan lama
yang bervariasi. Seringkali, hanya dengan wawancara yang panjang atau banyak
kontak dengan pasien gangguan identitas disosiatif seorang klinisi mampu mendeteksi
adanya kepribadian ganda. Kadang-kadang, dengan meminta pasien menulis catatan
harian, klinisi menemukan kepribadian ganda yang terungkap dalam kesatuan catatan
harian. Diperkirakan 60 persen pasien beralih menjadi kepribadian lain hanya secara
kadang-kadang; 20 persen pasien lainnya tidak hanya memilki episode yang jarang
tetapi juga ahli dalam peralihan tersebut. 1
e. Diagnosis
Kriteria diagnosis menurut DSM-IV :5
1. Adanya dua atau lebih identitas atau kepribadian yang berbeda.
2. Paling sedikit dua identitas atau kepribadian tersebut secara berulang mengambil
kendali perilaku individu tersebut.
23
3. Tidak mampu mengingat (lupa) informasi personal yang penting yang tidak bias
dijelaskan dengan lupa yang biasa.
4. Gangguan tersebut tidak disebabkan efek fisiologik langsung penggunaan zat
(hilang kesadaran atau perilaku kacau selama intoksikasi alcohol), atau kondisi
medic umum (kejang parsial kompleks).

f. Diagnosis banding
Diagnosis banding adalah dua gangguan disosiatif lain, amnesia disosiatif dan
fuga disosiatif. Tetapi, kedua gangguan tersebut tidak mengalami pergeseran identitas
dan kesadaran identitas asli yang terlibat pada gangguan identitas disosiatif.
Gangguan psikotik, terutama skizofrenia, mungkin dikacaukan dengan gangguan
identitas disosiatif hanya karena orang skizofrenik mungkin memiliki waham atau
keyakinan bahwa mereka memiliki identitas yang terpisah atau melaporkan
mendengar suara-suara kepribadian lainnya. Pada skizofrenia, terdapat suatu
gangguan pikiran formal, pemburukan sosial yang kronis, dan tanda lain yang
membedakan. Gejala gangguan bipolaryang berputar cepat tampaknya serupa dengan
gejala gangguan identitas disosiatif; tetapi, wawancara mengungkapkan adanya
kepribadian yang terpisah pada pasien gangguan identitas disosiatif. Gangguan
kepribadian ambang mungkin menyertai gangguan identitas disosiatif, tetapi
perubahan kepribadian pada gangguan identitas disosiatif mungkin secara keliru
diinterpretasikan bukan sebagai apa-apa selain mood yang mudah tersinggung dan
masalh citra diri yang karakteristik unntuk pasien dengan gangguan ambang. Berpura-
pura memberikan suatu masalah diagnostik yang sulit. Tujuan sekunder yang jelas
meningkatkan kecurigaan, dan wawancara dengan bantuan obat mungkin membantu
membuat diagnosis. Di antara gangguan neurologis yang harus dipertimbangkan,
epilepsi parsial kompleks paling sering meniru gejala gangguan identitas disosiatif. 1

g. Perjalanan penyakit dan prognosis


Gangguan identitas disosiatif dapat mulai timbul pada masa kanak, gejala
mirip dengan trance dan disertai dengan gangguan depresi, periode amnenstik,
halusinasi suara, perilaku, perubahan dari tingkat kemampuan, perilaku bunuh diri
atau menyakiti diri sendiri. Makin awal timbulnya gejala awal prognosisnya makin
buruk. Gangguan identitas disosiatif merupakan gangguan disosiasi yang paling berat
dan kronik, umumnya penyembuhan juga tudak komplit. 3
24
Gangguan identitas disosiatif dapat berkembang pada anak-anak semuda usia 3
tahun. Pada anak-anak gejala mungkin tampak seperti tak sadar (trance) dan disertai
oleh perubahan kemampuan, gejala gangguan depresif, periode amnestik, suara-suara
halusinasi, penyangkalan perilaku, dan perilaku bunuh diri atau melukai diri sendiri.
Walaupun adanya predominansi wanita pada gangguan ini, anak yang terkena lebih
mungkin adalah laki-laki dibandingkan perempuan. Pada remaja terjadi predominansi
perempuan. Dua pola gejala pada remaja perempuan yang terkena telah diamati. Satu
pola gejala adalah gaya hidup yang kacau dengan premiskuitas, pemakaian obat,
gejala somatic, dan usaha bunuh diri. Pasien tersebut dapat diklasifikasikan menderita
gangguan pengendalian impuls, skizofrenia, gangguan bipolar I dengan perputaran
cepat, atau gangguan kepribadian ambang atau histrionik. Pola kedua ditandai oleh
perilaku menarik diri atau kekkanak-kanakan. Kadang-kadang pasien tersebut keliru
diklasifikasikan sebagai menderita suatu gangguan mood, suatu gangguan
somatoform, atau gangguan kecemasan umum. Pada remaja laki-laki dengan
gangguan disosiatif, gejala dapat menyebabkan mereka mendapatkan masalah dengan
hokum atau petugas sekolah, dan mereka akhirnya masuk penjara. 1
Semakin awal onset gangguan identitas disosiatif, semakin buruk
prognosisnya. Satu atau lebih kepribadian dapat berfungsi dengan relative baik,
sedangkan yang lainnya berfungsi marginal. Tingkat gangguan tertentang dari sedang
sampai parah, variable penentu adalah jumlah, tipe, dan kronisitas dari berbagai
kepribadian. Gangguan ini dianggap gangguan disosiatif yang paling parah dan
kronis, dan pemulihan biasanya tidak lengkap. Di samping itu, kepribadian individual
mungkin memiliki gangguan mentalnya masing-masing secara terpisah; gangguan
mood, gangguan kepribadian, dan gangguan disosiatif lainnya adalah yang paling
sering. 1

h. Terapi
Pendekatan yang paling manjur untuk identitas disosiatif adalah psikoterapi
tilikan, seringkali disertai dengan hipnoterapi atau teknik wawancara dengan bantuan
obat. Hipnoterapi atau wawancara dengan bantuan obat dapat berguana dalam
mendapatkan riwayat penyakit tambahan, mengidentifikasi kepribadian yang
sebelumnya tidak dikenali, dan mempercepat abreaksi. Rencana pengobatan
psikoterapi harus dimulai dengan menegakkan diagnosis dan dengan mengidentifikasi

25
dan mengkarakteristikan berbagai keprbadian. Jika adanya kepribadian adalah
diarahkan kepada perilaku merusak diri sendiri atau perilaku kekerasan lainnya, ahli
terapi harus melibatkan pasien dan kepribadian yang sesuai dalam kontrak pengobatan
tergantung pada perilaku berbahaya tersebut. Perawatan di rumah sakit mungkin
diperlukan pada beberapa kasus. 1
Beberapa klinisi dan peneliti telah menulis tentang psikoterapi pada pasien
gangguan identitas disosiatif. Ringkasan prinsip dasar dan penuna dalam menjelasan
stadium terapi adalah berguna dalam menuntun terapi yang sukar bagi pasien tersebut.
Biasanya, stadium terapi awal memperkuat komunikasi antara kepribadian untuk
memulai reintegrasi. Manfaat relative reintegrasi lawan resolusi terus diperdebatkan,
dan manfaat relatif pendekatan lain adalah tidak diketahui. Komunikasi antara
kepribadian juga membantu pasien mengendalikan keseluruhan perilaku mereka.
Klinisi harus berusaha untuk mengenali kepribadian yang mengingat peristiwa
traumatik masa kanak-kanan yang hampir selalu berhubungan dengan gangguan. 1
Pemakaian medikasi antipsikotik pada pasien hampir tidak pernah
diindikasikan. Beberapa data menyatakan bahwa medikasi antidepresan dan
antiansietas mungkin berguna sebagai pelengkap dari psikoterapi. Beberapa penelitian
yang terkendali baik melaporkan bahwa medikasi antikonvulsan- sebagai contohnya,
carbamazepin-membantu pasien tertentu. 1

2.1.4. GANGGUAN DEPERSONALISASI


a. Gambaran Umum
Karakteristik dari gangguan depersonalisasi adanya gangguan persisten dan
berulang dalam persepsi tentang realitas diri yang hilang dalam waktu tertentu.
Pasien dengan gangguan ini merasa bahwa dirinya robot, ada dalam mimpi atau
terpisah dari tubuhnya. Pasien menyadari gejala tidak sesuai realita dan bersifat
ego-dystonik. Beberapa klinis membedakan antara depersonalisasi dan
derealisasi. Depersonalisasi adalah perasaan bahwa tubuh atau dirinya asing dan
tidak nyata. Derealisasi adalah persepsi bahwa objek / dunia luar aneh dan tidak
nyata. 3

b. Epidemiologi
Sering terjadi dan tidak selalu patologik. 3

26
c. Etiologi
Dapat disebabkan oleh factor psikologik, neurologic, dan penyakit sistemik
(seperti gangguan tyroid, pancreas). Depersonalisasi sering berhubungan dengan
epilepsy, tumor otak, deprivasi sensorik, trauma psikis, dan stimulasi elektrik
lobus temporal. 3
Diagnosis gangguan identitas sisosiatif ditegakan dengan kriteria diagnosis
DSM-IV untuk gangguan identitas disosiatif. 3

d. Diagnosa
Kriteria diagnosis menurut DSM-IV5
1. Pengalaman yang persisten dan berulang merasa terpisah dari dirinya
(perasaan seseorang seperti dalam mimpi)
2. Selama depersonalisasi RTA masih utuh
3. Pengalaman depersonalisasi menyebabkan distress atau kesulitan dalam social,
pekerjaan atau fungsi area penting lainya
4. Depersonalisasi tidak terjadi selama gangguan mental lainya seperti
schizophrenia, panic disorder, gangguan stress akut atau gangguan disosiatif
lainya atau efek psikologis langsung dari pengguna zat

e. Perjalanan penyakit dan prognosis


Pada sebagian besar pasien, gejala depersonalisasi gejala awalnya muncul
mendadak, hanya pada sebagian kecil pasien yang pada awalnya timbul bertahap.
Awal penyakit berkisar antar umur 15 30 tahun, jarang terjadi setelah umur 30
tahun, hampir tidak pernah timbul pada umur tua. Adanya presipitasi factor
timbulnya gangguan ini tidak banyak diketahui walaupun sering ditemui permulaan
gangguan ini muncul pada saat istirahat dari stress psikologik. 3

2.1.5. GANGGUAN DISOSIATIF YANG TIDAK TERGOLONGAN


Gangguan disosiatif yang tidak tergolongkan diterapkan untuk gangguan dengan
gambaran disosiatif tetapi tidak memenuhi kriteria diagnostik amnesia disosiatif,
fegue disosiatif, gangguan identitas disosiatif atau gangguan depersonalisasi. 1

1. Sindrom Ganser
a. Gambaran Umum
Gangguan ini pertama kali dikemukakan oleh Ganser. Ciri dari gangguan
yang kompleks ini adalah jawaban kira-kira,yang biasanya diikuti beberapa
27
gejala disosiasif lainya, seringkali dalam keadaan yang menunjukan kemungkinan
adanya penyebab yang bersifak psikogenik, dan harus dimasukan di sini. 3

b. Epidemiologi
Kasus ini terdapat di berbagai budaya tetapi banyaknya laporan sindrom
Ganser menurun dari waktu ke waktu. Perbandingan frekuensi lai-laki : wanita
2:1. 3
Dari kasus yang dilaporkan mereka merupakan kelompok individu yang
punya masalah dengan hukum, dan ada indikasi adanya potensi malingering. 3

c. Etiologi
Laporan dari sebagian besar kasus menemukan adanya stressor sebagai
pemicu,misalnya adanya konflik personal, masalah keuangan, disamping juga
adanya sindroma otak organik, trauma kepala, kejang, penyakit medik dan
psikiatrik. 3

d. Gambaran klinis dan diagnosis


Gejala sindroma GANSER adalah jawaban yang salah tetapi jawaban
tersebut mendekati benar. Hal ini menunjukan bahwa pasien sebenarnya
memahami yang diajukan. 3
Misalnya seorang wanita usia 25 tahun ditanya berapa usianya, Jawaban
yang diberikan saya tidak berusia 5 tahun. Atau ditanya 2 + 2 berapa,
jawabanya 5. Contoh lain ditunjukan pensil ditanya apa, jawabanya kunci ,
ditanya warna hijau dijawab abu-abu. 3
Kesadaran berkabut juga sering terjadi yang bermanifestasi sebagai
disorientasi, amnesia, hilangnya informasi personal dan gangguan daya nilai
realita.3

e. Diagnosa banding
Sindrom otak organic, epilepsy, trauma kepala dan psikosis. 3

f. Penatalaksanaan
Pada sebagian besar kasus, pasien sindroma Ganser dirawat dan diberikan
lingkungan yang aman dan mendukung, juga diberikan anti psikotik dosis
rendah.3
2. Gangguan Trance Disosiatif
Suatu keadaan yang ditandai oleh perubahan kesadaran atau hilangnya
penginderaan dari identitas diri dengan atau tanpa suatu identitas alternatif. Suatu

28
perubahan status kesadaran dan menunjukkan penurunan responsivitas terhadap
stimulus lingkungan. 1
Pada gangguan ini terjadi kehilangan sementara penghayatan identitas diri
dan kesadaran terhadap lingkungannya, individu berperilaku seakan-akan
dikuasai oleh kepribadian lain, kekuatan gaib, malaikat, atau kekuatan lain.
Hanya gangguan trans yang involunter (diluar kemauan individu) dan bukan
merupakan aktivitas yang biasa, dan bukan merupakan kegiatan keagamaan
ataupun budaya yang boleh dimasukkan dalam pengertian ini. Tidak ada
penyebab organik (epilepsi, cedera kepala, intoksikasi zat psikoaktif) dan bukan
bagian dari gangguan jiwa tertentu (skizofrenia, gangguan kepribadian multiple).8

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan H. I, Saddock B.J, Grabb J.A. 1997. Sinopsis Psikiatri. Edisi Tujuh. Jilid 2.
Penerbit Binarupa Aksara. Jakarta.
2. Maramis, Willy F . 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi Dua. Airlangga
University Press. Surabaya.
3. Elvira S. D, Hadisukanto G. 2010. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta
4. Maldonado J, Butler L, dan Spiegel D. (1998). Treatment for Dissosiative
Disorder. New York: Oxford University

29
5. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, DSM-IV(4th ed., text revision). Washington, DC: American
Psychiantric Association
6. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders ( 4 th ed.). Washington, DC: Author.
7. Dissociative Fugue. Encyclopedia Of Mental Dissorder. Diunduh tanggal 9 Agustus
2017 dari (http://www.minddisorders.com/Del-Fi/Dissociative-fugue.html).
8. Departemen Kesehatan R.I. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa
di Indonesia III cetakan pertama. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan RI : Jakarta. 1993
9. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ III,
halaman 84. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya. Jakarta. 2001
10. Clinical guide to the diagnosis and treatment of mental disorders/edited by Michael B.
First, Allan Tasman. John Wiley & Sons. England. 2006. p, 394.
11. Janicak PG, JM Davis, SH Preskorn, FJ Ayd, Jr. Principles and Practice of
Psychopharmacotherapy 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins Publishers.2001

30