PENDAHULUAN
1
BAB II
PEMBAHASAN
Gambar 1
Anatomi testis, funikulus spermatikus, skrotum
2
Funikulus spermatikus memiliki beberapa lapisan fasia dan otot, lapisan paling
luar merupakan fasia spermatika eksterna yang merupakan lanjutan dari fasia
intrakrural dari kanalis inguinalis. Dibawah fasia spermatika eksterna terdapat otot
kremaster yang merupakan lanjutan dari otot oblikuus internus pada dinding
abdomen. Fasia transversalis melapisi sepanjang funikulus spermatikus sebagai fasia
spermatika interna. Tunika vaginalis melapisi kompartemen skrotum, yang terdiri dari
lapisan parietal serta lapisan viseral yang melapisi testis. Tunika merupakan lanjutan
dari peritoneum, namun terobliterasi pada sebagian besar funikulus spermatikus.
Arteri yang terdapat pada funikulus spermatikus diantaranya arteri spermatika
eksterna dan interna serta arteri vas deferens. Arteri spermatika interna merupakan
cabang dari aorta abdominalis. Walaupun arteri spermatika interna merupakan suplai
utama testis, arteri ini juga memberikan cabangnya ke epididimis dan vas deferens,
yang juga beranastomosis dengan arteri vas deferens. Arteri spermatika eksterna
merupakan cabang dari arteri epigastrika inferior serta memberikan suplai darah ke
funikulus spermatikus serta beranastomosis dengan arteri spermatika interna. Arteri
vas deferens merupakan cabang dari arteri vesikalis superior.
Drainase vena testis adalah oleh pleksus pampiniformis pada funikulus
spermatikus. Pada kanalis inguinalis interna, pleksus pamfiniformis membentuk vena
spermatika. Vena spermatika kanan memasuki vena cava inferior tepat di bawah vena
renalis kanan, sedangkan vena spermatika kiri mengalirkan darahnya ke vena renalis
kiri.
Testis kiri biasanya letaknya lebih rendah daripada yang kanan. Rata-rata
panjang testis 4-5 cm, lebarnya 2,5 cm, serta dalamnya 3 cm. Epididimis terdapat pada
posterior testis dan terdiri dari 3 bagian yaitu caput, corpus, cauda yang berkelanjutan
dengan vas deferens. Caput epididimis menempel pada convoluted tubules dari testis
pada mediastinum testis.
3
Gambar 2
Kompartemen skrotum serta lapisan-lapisannya
Gambar 3
Testis, epididimis, arteri spermatika
4
2.2 Orkidektomi
Orkidektomi adalah operasi pengangkatan testis yang dilakukan pada pria.
Operasi ini dilakukan untuk pengobatan kanker prostat yang telah menyebar ke
jaringan tubuh yang lain. Metode ini adalah cara pengobatan kanker secara medis selain
pengobatan prostatektomi radikal. Dengan kata lain orkidektomi adalah proses
pengobatan kanker prostat pada pria dengan cara dikebiri.
Metode orkidektomi dilakukan dengan tujuan untuk menghentikan sebagian
besar produksi hormon testosterone, yaitu hormone seks pria, dimana hormon ini yang
menyebabkan kanker prostat terus tumbuh dan berkembang sehingga menyebar ke
bagian tubuh yang lain. Sebuah operasi orkidektomi juga dilakukan untuk pengobatan
kanker testis selain kanker prostat.
Jenis-jenis Orkidektomi
Berdasarkan jenisnya orkiektomi terbagi dalam tiga jenis, yaitu simple
orkidektomi , subcapsular orkidektomi dan inguinal atau radikal orkiektomi.
1. Simple Orkidektomi
5
Pengangkatan tumor testis melalui pendekatan transskrotum merupakan suatu
kontraindikasi karena meningkatkan resiko dari rekurensi lokal, oleh karenanya
bila terdapat massa testis sebaiknya dilakukan pendekatan insisi inguinal.
Teknik Pembedahan
Simple Orkidektomi
Prosedur ini dapat dilakukan dengan anestesi lokal, regional maupun umum.
Anestesi local dilakukan dengan anestesi infiltrasi pada funikulus spermatikus pada
daerah vas deferens tepat dibawah tuberkulum pubikum dengan menggunakan
larutan bupivacain 0,5%. Perlu diperhatikan bahwa anestesi tersebut tidak masuk
ke dalam intravaskuler. Larutan yang sama kemudian disuntikkan subkutan pada
bagian anterior skrotum yang akan di insisi. Blokade sensoris dapat dites dengan
melakukan tes pinprick sebelum memulai prosedur.
6
untuk ditarik kearah proksimal, tunika, dartos, serta daerah subkutan diperiksa
dahulu keadaan hemostasisnya. Bila hemostasis dinilai baik, funikulus ditarik
kearah proksimal, dan prosedur yang sama dilakukan pada testis sebelahnya. Testis
sebelah diangkat melalui insisi midline yang sama dengan cara yang sama. Sehingga
terdapat dua pembukaan pada tunika vaginalis dan lapisan dartos, yang dipisahkan
oleh septum median. Lapisan-lapisan dalam tersebut ditutup dengan satu lapis
menggunakan vycril 3-0. Kulit kemudian ditutup dengan jahitan interrupted
dengan menggunakan benang kromik 3-0. Sebenarnya drain tidak dibutuhkan,
kecuali bila terdapat keraguan apakah hemostasis sudah adekuat atau belum.
Kompresi mungkin juga dibutuhkan bila terdapat kemungkinan terjadinya
pendarahan atau edema post operatif.
Gambar 4
Insisi midline skrotum pada raphe median memungkinkan akses untuk kedua testis
7
Gambar 5
Vas deferens diligasi secara terpisah dari struktur vascular dalam funikulus spermatikus.
Struktur vascular diligasi dengan ikatan pada bagian proksimal serta dengan jahitan pada bagian
distal menggunakan vycril 0
Gambar 6
Penutupan lapisan lapisan skrotum
8
melalui jaringan subkutan sampai ke fasia rektus dengan menggunakan
elektrokauter. Jaringan subkutan kemudian disingkirkan secara tumpul kearah
kanalis inguinalis eksterna, untuk mengekspose funikulus spermatikus distal, yang
kemudian diisolasi distal dari cincin pada skrotum bagian atas. Right angle
retractor dapat berguna membantu ekspose funikulus pada diseksi ini dengan
mengangkat funikulus ke atas. Funikulus kemudian diidentifikasi dengan
menggunakan penrose drain, dan testis diangkat melalui luka insisi dengan
mendorong skrotum dan testis ke atas bersamaan dengan penarikan kearah atas
funikulus dengan menggunakan drain penrose. Gubernakulum kemudian
dipisahkan, sehingga testis dapat dimobilisasi. Vas deferens dan funikulus
spermatikus kemudian dipisahkan. Bila akan menggunakan prosthesis testis,
prosthesis tersebut kemudian diletakkan pada skrotum yang kosong setelah
perdarahan dapat dikontrol. Kemudian dilakukan jahitan dengan silk 3-0 untuk
menutup masing-masing leher hemiskrotum. Fasia scarpa dijahit dengan benang
vycril 3-0, kemudian kulit dijahit dengan jahitan subkutikuler dengan menggunakan
vycril 4-0.
Gambar 7
Insisi midline suprapubis 2-3 cm diatas pubis memungkinkan akses kedua testis pada level tepat
dibawah kanalis inguinalis eksterna
9
Gambar 8
Isolasi funikulus spermatikus dengan menggunakan drain penrose. Pemotongan gubernakulum
memungkinkan mobilisasi komplit testis dari skrotum
Gambar 9
Bila akan menggunakan prosthesis, prosthesis tersebut dimasukkan ke dalam rongga hemiskrotum
yang kosong
10
2. Subkapsular Orkidektomi
Sebuah operasi subcapsular orkiektomi juga dilakukan untuk pengobatan
kanker prostat. Metode yang dilakukan pada operasi ini dengan membuat sayatan di
titik tengah skrotum dan memotong jaringan spermatika. Operasi ini sama dengan
simple orkiektomi, perbedaannya adalah tidak semua jaringan kelenjar dihilangkan
tetapi hanya jaringan kelenjar dari lapisan setiap testis yang dihilangkan. Jadi jenis
operasi ini akan menjaga penampilan skrotum tetap normal.
Teknik Pembedahan
Cara ini digunakan pada pasien-pasien yang masih menginginkan efek
kosmetik dari testis masih tetap ada tanpa penggunaan prosthesis testis. Operasi ini
dilakukan melalui anterior skrotum. Bila testis telah diangkat melalui luka insisi,
tunika albuginea dibuka pada garis tengah dari atas ke bawah. Hemostat diletakkan
pada tepi kapsul untuk mencegah traksi serta jari telunjuk diletakkan dibelakang
kapsul. Manuver ini memfasilitasi pengeluaran isi parenkim, yang dibuang kearah
garis tengah tadi menggunakan gauze sponge. Insisi midline parenkim dilakukan
dengan menggunakan elektrokauter dan sisa kapsul interior dikauterisasi untuk
mengatasi pendarahan dan mendestruksi seluruh parenkim testis. Tunika albuginea
kemudian ditutup menggunakan benang vycril 3-0 dan sisa tunika testis,
adneksa, serta funikulus dikembalikan ke dalam skrotum.1
11
Gambar 10
Tunika albuginea dibuka pada garis tengah berlawanan arah dengan epididimis, isinya dikeluarkan
secara tumpul melalui garus tengah tersebut
Gambar 11
Jaringan parenkim dilepaskan dari perlekatannya pada garis tengah dengan elektrokauter dan
permukaan dalam kapsul dikauterisasi
12
Gambar 12
Tunika albuginea diaproksimasi dengan menggunakan benang vycril 3-0
Teknik Pembedahan
Sub Epididimis Orkidektomi
Prosedur ini merupakan prosedur alternatif yang dapat digunakan untuk
mempertahankan fungsi kosmetik. Ekspose terhadap testis adalah melalui dinding
anterior skrotum. Bila testis telah dikeluarkan melalui luka insisi, dilakukan
vasektomi. Garis diseksi antara testis dan epididimis dipergunakan. Diseksi dimulai
pada caput epididimis, dan jaringan epididimis diklem untuk mengontrol
pendarahan. Harus diperhatikan keamanan dari arteri spermatika yang memasuki
testis yang terletak diantara bagian tengah epididimis serta cauda epididimis.
Jaringan epididimis yang diklem diligasi menggunakan jahitan dengan benang
vycril 3-0. Pendarahan kemudian dikontrol dengan menggunakan elektrokauter,
dan jahitan kontinuus dengan menggunakan benang vycril 3-0 dengan jarum
tapper digunakan untuk menyambungkan masing-masing tepi tunika albuginea. Sisa
funikulus spermatikus dan epididimis dikembalikan ke dalam skrotum.
13
Gambar 13
Diseksi testis dari epididimis, meligasi sisi epididimis diatas klem dengan jahitan vycril
Gambar 14
Setelah pengangkatan testis serta kontrol pendarahan dengan elektrokauter, tunika dari epididimis
ditutup dengan jahitan kontinius
14
Komplikasi
Komplikasi diantaranya infeksi, hematom, edema, serta pengangkatan yang
tidak adekuat dari massa neoplasma testis. Hematoma merupakan masalah yang
signifikan karena secara alamiah skrotum dapat terdistensi, sehingga mencegah efek
tamponade. Reeksplorasi dengan evakuasi dari hematoma serta penggunaan drain
mungkin dibutuhkan namun dapat kurang efektif bila pendarahan berasal dari
jaringan subkutan pada lapisan dartos. Beberapa hal yang dapat mencegah
hematoma post operatif diantaranya dengan penggunaan turban type dressing atau
kompresi dinding skrotum.
Infeksi, tergantung pada derajat keparahannya, diatasi dengan insisi serta
drainase bila ada kantung abses. Diikuti dengan perawatan luka lokal yang terdiri
dari perubahan penutupan luka dari basah ke kering, sitz baths, serta whirlpool
dengan debridement bila ada jaringan mati. Antibiotik dapat digunakan bila terdapat
indurasi saja, tanpa adanya abses yang di drainase atau kombinasi dengan prosedur
insisi drainase. Penggunaan antibiotik berdasarkan pada kultur luka.
Bila massa neoplasma testis masih ada yang tersisa, sisa dari funikulus
spermatikus inguinal harus diangkat, sebagaimana dilakukannya juga eksisi luas
dari skar luka pada skrotum. Hemiskrotum juga harus diangkat bila diketahui
terdapat sisa tumor pada prosedur transskrotal. Hal ini biasanya dapat memberikan
angka kesembuhan yang sama dengan terapi konvensional radikal inguinal
orkidektomi.
Hasil
Efektifitas dari orkidektomi trans skrotal dalam peranannya terhadap terapi
ablasi hormon pada pasien-pasien dengan kanker prostat dapat dilihat dengan
mengukur kadar serum testosterone post kastrasi, yang biasanya berkurang
sampai 90%. Kadar kastrasi dari testosterone telah dilaporkan dicapai 2 sampai
15 jam setelah prosedur pembedahan. Kadar PSA, gejala-gejala pasien serta survival
pasien dapat di follow up untuk menentukan efektifitas prosedur. Efek samping
diantaranya penurunan libido, impotensi, serta hot flashes.
15
Pada proses-proses intraskrotum jinak seperti orkitis epididimis yang tidak
responsif terhadap terapi antibiotik, atau jaringan mati sekunder terhadap torsi atau
trauma, orkidektomi simple bersifat kuratif.
3. Inguinal Orkidektomi
Metode operasi orkidektomi inguinal yang disebut juga dengan orkiektomi
radikal, dilakukan untuk pengbatan kanker dimana kanker menyerang testis.
Operasi ini hanya mengangkat salah satu testis atau disebut bilateral. Prosedur
orkiektomi ini dengan mebuat sayatan di daerah pangkal paha dan langsung menuju
ke dalam skrotum.
Indikasi
Radikal (inguinal) orkidektomi sebaiknya dilakukan bila terdapat massa solid
intra skrotum. USG skrotum dapat membantu diagnosis. Pemeriksaan pre operasi
terhadap tumor marker seperti -HCG dan AFP juga dibutuhkan. Lactic acid
dehydrogenase dan placental alkaline phosphatase juga berguna sebagai tumor
marker. Rontgen dada juga diperlukan untuk mendiagnosis apakah sudah terdapat
metastasis.
Teknik Pembedahan
Walaupun dapat dilakukan dengan anestesi regional, namun lebih dipilih
dengan menggunakan anesthesia umum karena waktu pembedahan yang singkat
serta dapat terjadi respon refleks terhadap traksi pada testis dan funikulus. Pasien
dalam posisi terlentang, setelah anestesi yang adekuat, dinding abdomen bagian
bawah, penis dan skrotum dibersihkan dengan surgical scrub dan di drapped secara
steril sehingga massa testis yang teraba serta hemiskrotum ipsilateral dapat
dijangkau pada lapangan operasi. Insisi kulit secara oblik dibuat 2 cm diatas
ligamentum inguinale, paralel terhadap ligamentum dari atas tuberkulum pubikum
ke arah lateral sepanjang 8-10 cm sampai kanalis inguinalis interna.
16
Gambar 15
Insisi yang hampir horizontal dari tepat diatas kanalis inguinalis eksterna sampai hampir ke kanalis
inguinalis interna memberikan ekspose yang cukup serta hasil kosmetik yang baik. Sebagai alternative,
insisi dapat parallel terhadap ligamentum inguinale
17
Gambar 16
A: Fasia oblik eksterna dimasuki dengan mempreservasi nervus ilioinguinalis
B: Fasia oblik eksterna di insisi sampai ke kanalis inguinalis eksterna
18
Gambar 17
A: Funikulus spermatikus dimobilisasi secara tumpul dari ligamentum inguinale dan dasar kanalis
inguinalis dengan menggunakan gauze sponge-wrapped finger, diawali di dekat tuberkulum pubikum.
B: Diseksi tumpul dilakukan superior dan inferior funikulus
C: Bila seluruh funikulus telah bebas, drain penrose dimasukkan disekeliling funikulus
19
Gambar 18
Drain penrose dilingkari dua kali disekitar funikulus distal dari cincin interna dan diklem seperti
tornikuet. Jari diluar skrotum membantu mendorong testis ke lapangan operasi. Gubernakulum diklem
dan dipotong dan kemudian sisi skrotum dari gubernakulum diikat
Testis dimobilisasi dari skrotum dan melalui pembukaan pada cincin inguinal
eksterna ke kanalis inguinalis dan lapangan operasi. Penekanan keatas pada kulit
luar hemiskrotum serta testis, bersamaan dengan penarikan dari funikulus dapat
membantu membebaskan testis. Pada bagian paling inferior dari testis terdapat
gubernakulum yang perlu diklem dan dipotong.
Testis dan funikulus sudah bebas sampai ke cincin interna. Bila diagnosis masih
ragu-ragu, dapat dibuka tunika vaginalis dan diekspose tunika albuginea. Bila
keraguan masih ada, dapat dilakukan insisi kecil pada tunika albuginea, untuk
memasukkan jari untuk meraba parenkim testis. Bila semua manuver ini gagal
untuk mengeksklusi adanya tumor, dilakukan radikal orkidektomi daripada
mengembalikan testis ke dalam skrotum.1
Untuk menyelesaikan prosedur orkidektomi, funikukus diklem dua kali di
cincin interna dan proksimal dari tornikuet penrose dengan menggunakan right
angle clamp. Tambahkan klem ke 3 untuk mengikat funikulus distal terhadap
20
tornikuet penrose. Potong funikulus dan angkat testis. Funikulus diikat dibelakang
klem yang paling proksimal dengan benang silk 0 dan jahitan dengan benang silk 0
diletakkan di belakang klem yang paling distal. Tinggalkan satu dari dua jahitan
yang cukup panjang untuk identifikasi stump funikulus bila diperlukan
retroperitoneal lymphe node dissection.
Gambar 19
Funikulus spermatikus diklem 3 kali distal dari cincin interna (dua klem proksimal dan satu distal
terhadap penrosetornikuet) dan dipotong
21
dari cincin interna ke arah medial sedekat mungkin dengan teberkulum pubikum.
Drain tidak dibutuhkan dan tidak dianjurkan. Irigasi luka sekali lagi dan tutup insisi
kulit dengan klip atau jahitan subkutikuler kontinuus dengan mneggunakan vycril
4-0. Tutup luka dengan dry sterile dressing, dan kompresi skrotum dengan
supporter.
Gambar 20
Puntung funikulus tertarik kembali ke retroperitoneum melalui cincin interna. Fasia oblik eksterna
ditutup dengan jahitan interrupted
Komplikasi
Komplikasi yang paling sering adalah hematoma intraskrotum. Karena
skrotum merupakan organ yang dapat teregang dengan jaringan areolar yang jarang
dibawah dermis, pendarahan dapat berlanjut karena kurangnya tamponade sehingga
menghasilkan hematoma yang cukup besar. Hematoma intraskrotum ini dapat
disalahdiagnosiskan sebagai sisa atau rekurensi tumor. Bila hematoma tidak
terinfeksi (sehingga membutuhkan drainase), biasanya dapat regresi spontan.
Idealnya, komplikasi ini dapat dicegah. Kedalaman kanalis inguinalis serta
22
keseluruhan permukaan dalam skrotum sebaiknya dilihat secara teliti dan
dielektrokoagulasi untuk mengontrol pendarahan yang terjadi.
Bisa juga terjadi hematoma retroperitoneal bila ligasi funikulus spermatikus
tertarik atau terdapat cedera pada pembuluh darah epigastrika inferior. Sebab
pertama dapat dicegah dengan meligasi secara tepat dengan panjang yang adekuat
dari distal funikulus spermatikus. Cedera pada pembuluh darah epigastrika dapat
dicegah dengan diseksi secara hati-hati funikulus pada daerah cincin intena.
Komplikasi ini biasanya ditemukan secara kebetulan pada evaluasi staging dengan
CT Scan.
Hasil
Prosedur yang tepat dari orkidektomi inguinal dengan funikulus spermatikus
yang diambil pada cincin inguinalis interna bersifat kuratif bila tumor masih terdapat
pada testis. Kecuali untuk terapi terhadap komplikasi, operasi ulang biasanya
tidak dibutuhkan, walaupun prosedur pembedahan tambahan mungkin diperlukan
untuk mengangkat regional lymph node.
23
BAB III
KESIMPULAN
24
DAFTAR PUSTAKA
Sam G, Thomas K, James G. Glenns Urologis Surgery: Testis. 6th ed. Lippincot
t Williams & Wilkins: 2004
Toy E. C, Liu T. H, Campbell A. R. Case Files Surgery: Case 42. 2nd ed. Mc Graw
Hill; 2007s
25