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Este documento proporciona un modelo de informe para exploraciones ecográficas prenatales de diagnóstico. Incluye secciones para datos personales de la paciente, datos técnicos de la exploración, resultados que incluyen medidas fetales y evaluación de estructuras como la cabeza, corazón, pulmones y extremidades, así como un diagnóstico final.
Deskripsi Asli:
informe
Judul Asli
Modelo de Informe Para La Exploracion Ecografica de Diagnostico Prenatal
Este documento proporciona un modelo de informe para exploraciones ecográficas prenatales de diagnóstico. Incluye secciones para datos personales de la paciente, datos técnicos de la exploración, resultados que incluyen medidas fetales y evaluación de estructuras como la cabeza, corazón, pulmones y extremidades, así como un diagnóstico final.
Este documento proporciona un modelo de informe para exploraciones ecográficas prenatales de diagnóstico. Incluye secciones para datos personales de la paciente, datos técnicos de la exploración, resultados que incluyen medidas fetales y evaluación de estructuras como la cabeza, corazón, pulmones y extremidades, así como un diagnóstico final.
Datos de Filiacin: Nombre, edad, paridad, frmula menstrual (y
cualquier otro de inters).
Fecha ltima regla:
Amenorrea:
Datos tcnicos
(Examen ultrasnico efectuado en modo B (tiempo real) mediante
una sonda abdominal de .... MHz con tcnica de alta definicin).
Resultado de la exploracin
En el examen efectuado se aprecia un feto en
situacin ...................... y con presentacin ...................... .
La ecobiometra fetal, realizada mediante tcnica computerizada
electrnicamente, revela los siguientes datos:
Dimetro biparietal: mm Dimetro fronto-occipital: mm
Permetro ceflico: cm Indice ceflico: mm
Dimetro abdominal transverso: mm
Dimetro abdominal antero-posterior: mm Permetro abdominal: cm
Longitud de fmur: mm
Estas medidas corresponden tericamente a semanas de
gestacin ( semanas).
La placenta se halla normoimplantada (sealar grado en relacin
orificio cervical interno) en la cara anterior del tero y muestra una ecoestructura compatible con un grado ...... de madurez (clasificacin de Grannum u otra).
El cordn umbilical se inserta en la zona central de la placenta y
consta de tres vasos.
El ndice de lquido amnitico es .... cm, segn la tcnica de
cuadrantes.
Estudio de la morfologa del feto
La cabeza presenta sus estructuras enceflicas simtricas y de
configuracin normal (ventrculos, plexos coroideos, tlamos, pednculos, fosa posterior y cerebelo). En la cara, adems de las estructuras seas, podemos observar las rbitas, as como la nariz y la boca que no presentan anomalas.
La observacin del corazn muestra, en el corte de cuatro cmaras,
las aurculas y los ventrculos de configuracin normal y correctamente relacionados entre s.
La situacin de las vlvulas mitral y tricspide es correcta y se
observa el foramen oval permeable.
La frecuencia del ritmo cardiaco es de 138 latidos por minuto en el
momento de la exploracin y no se observan alteraciones del mismo.
Los parnquimas pulmonares son homogneos y la configuracin
torcica es normal.
Cpulas diafragmticas y pared anterior del abdomen sin anomalas.
La cmara gstrica est correctamente situada y con apariencia
normal.
El hgado y la vescula biliar presentan una configuracin normal.
El aspecto de las asas intestinales es normal.
La morfologa de los riones es normal. No se observa la pelvis ni los
urteres dilatados y la vejiga presenta una apariencia normal.
Los genitales son femeninos y no presentan alteracin alguna
aparente.
La columna vertebral se sigue en toda su longitud. No se observan
defectos aparentes de tipo seo ni tampoco en los tejidos blandos.
Las cuatro extremidades muestran sus huesos largos de forma y
ecorrefringencia normales.
En las extremidades superiores se observan ambas manos que
parecen normales.
En las extremidades inferiores se observan ambos pies bien
orientados en relacin con el resto de la extremidad.
El feto presenta movimientos espontneos.
Patologa genital materna asociada
(selese la que proceda si es visible)
Diagnstico
Ecografa con hallazgos acordes con la edad gestacional. En este
momento no se observan anomalas morfolgicas fetales mayores, si bien no pueden descartarse las que no tienen expresin ecogrfica o se presentan de forma tarda. Exploracin ecogrfica satisfactoria.