Aplikasi A2 Dan SPT 1770 S Dan 1770 SS 2014 (BARU-edit) THN 2016

DATA PEMBERI KERJA
TAHUN PAJAK 2016
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN KECAMATAN SULANG
NAMA BENDAHARA (JABATAN) BENDAHARA PENGELUARAN SULANG
NPWP INSTANSI / BADAN 003940780507000
ALAMAT INSTANSI / BADAN JLN REMBANG - BLORA KM 12 SULANG
NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK MUNDOFIR
NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK 196511062007011017
KOTA REMBANG
TANGGAL PEMBUATAN SPT 28022017
PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
KLU 96301
No Nama Pegawai NIP / NRP NIK
1 2 3 4
001 INWINARNI,BSc 195901151995032004 3317085501590001
002 AHMAD SUPRIYANTO,SE 196008201981031007 3317082008600001
003 TASMIRAN,S.ST.MPSSp 196310021986071001 0
004 SUTARJI,SE 196506051994031007 331708050665001
005 SUGIARTO 196512311990101003 3317103112650017
006 SITI NURYANI 196812141994032008 3317105412680003
007 SUNARTO 196403151986031024 3317081503640002
008 MUNKHANIF 195908201986031008 3317102008590001
009 SUSTI AH 196507131986032015 3317085307650001
010 MUNCIANAH 197102101996032006 3317085003710001

011 MOCH NASIKIN 196111292007011006 3317082911610001
012 BASIS 196702202007011022 3317082002670001
013 MUNDOFIR 196511062007011017 3317080611650003
014 SUKIRNO 196409102007011021 0
015 BUDI PURWANTO 196201112007011010 3317081101620002
016 WIKYANTO 195909081990031004
017 SUKARDI 197712282010011014 3317082812770004
018 TEGUH INDRATMO 197001082008011006 3317100801700001
019 MOCH SAFUANDI 197002012009061002 3317080102700001
020 TAMSIR 197607242008011003
021 JOKOTRISNO 196005052007011002 3317080505600006
022 MASRUB 19590528200701001
023 MARKUM 196907192009061003 3317081907690002
024 RAHANA 196101171990031005 3317071701610001

025 RUPADI 197609242007011007 3317082409760002
026 JAMARI 196901032009061001
027 SHOLIKIN 196601182007011013 3317081801660001
028 BAMBANG SUTRISNO 197008052007011048 3317080508700004
029
030
031
032
033
034
035
036
037
038
039
040
041
042
043
044
045
046
047
048
049
050
051
052
053
054
055
056
057
058
059
060
061
062
063
064
065
066
067
068
069
070
071
072
073
074
075
076
077
078
079
080
081
082
083
084
085
086
087
088
089
090
091
092
093
094
095
096
097
098
099
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
DATA PEGAWAI
NPWP Pegawai Alamat Pegawai Pangkat/Golongan
5 6 7
478062011507000 Ds.Sulang Kec.Sulang PEMBINA / IVA
452696016507000 Ds.Tanjung Kec.Sulang PENATA TK.I / IIID
360552038507000 Lasem - Rembang PENATA TK.I / IIID
460683857507000 Ds.Sulang Kec.Sulang PENATA / IIIC
478062458507000 Ds.Jatimudo-Sulang PENATA / IIIC
478062474507000 Rembang PENATA / IIIC
693281297507000 Ds.Kemadu-Sulang PENATA / IIIC
480053883507000 Rembang PENATA MUDA TK.I / IIIB
452704554507000 Ds.Landoh-Sulang PENATA MUDA TK.I / IIIB
452726201507000 Ds.Sulang Kec.Sulang PENATA MUDA / IIIA

883584120507000 Ds.Rukem-Sulang PENGATUR / IIC
452786577507000 Ds.Bogorame-Sulang PENGATUR / IIC
883584138507000 Ds.Sulang Kec.Sulang PENGATUR / IIC
452787187507000 Ds.Sudo-Sulang PENGATUR / IIC
477875439507000 Ds.Seren-Sulang PENGATUR / IIC
641169321507000 Ds.Pragu-Sulang PENGATUR / IIC
452791379507000 Ds.Karangsari-Sulang PENGATUR MUDA TK.I / IIB
792665250507000 Rembang PENGATUR MUDA TK.I / IIB
452789217507000 Ds.Kemadu-Sulang PENGATUR MUDA TK.I / IIB
452785934507000 Ds.Pranti-Sulang PENGATUR MUDA TK.I / IIB
452787427507000 Ds.Kaliombo-Sulang PENGATUR MUDA / IIA
452787625507000 Ds.Korowelang-Sulang PENGATUR MUDA / IIA
452789902507000 Ds.Pranti-Sulang PENGATUR MUDA / IIA
452785488507000 Ds.Megal -Pamotan PENGATUR MUDA / IIA

673170635507000 DsKrangharjo-Sulang PENGATUR MUDA / IIA
452789449507000 DsKebonagung-Sulang PENGATUR MUDA / IIA
452788706507000 DS karangharjo-Sulang PENGATUR MUDA / IIA
452781031507000 Ds Kereb -Rembnag PENGATUR MUDA / IIA

PEGAWAI
Jumlah Masa
Jabatan Jenis Kelamin Status
Anak Penghasilan
8 9 10 11 12
Sek Cam Sulang PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112
KaSie Tanatrib LAKI-LAKI KAWIN 0 0112
Ka.Sie Tantrib LAKI-LAKI KAWIN 2 0112
Kasi Ekbang LAKI-LAKI KAWIN 2 0112
Ka.Sub Bag Kepegawaian LAKI-LAKI KAWIN 1 0112
Ka.Sub.Bag Keuangan PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112
Pelaksana LAKI-LAKI KAWIN 1 0112
Pelaksana PEREMPUAN TIDAK KAWIN 2 0112
Pelaksana PEREMPUAN KAWIN 2 0112

Pelaksana LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112


DATA GAJI 1 (SATU)
Perubahan Bulan Mulai

Tambahan Status Kenaikan Tunjangan Perubahan
Gaji Pokok
Gaji 13 Pegawai Gaji Berkala Struktural / KGB /
Fungsional Tunjangan
13 14 15 16 17 18
YA PENUH TIDAK TIDAK 4,475,700
YA PENUH TIDAK 3,753,800

PENUH TIDAK TIDAK 2,381,100
TIDAK PENUH TIDAK TIDAK 2,381,100


KENAIKAN GAJI BERKALA DAN
DATA GAJI 1 (SATU) BULAN TUNJANGAN STRUKTURAL /
FUNGSIONAL
Nilai Kenaikan
Tunjangan Penghasilan tetap Nilai Kenaikan
Tunjangan Tunjangan (selisih
Struktural / yang terpisah dari KGB (selisih dari
Khusus dari Tunjangan
Fungsional pembayaran gaji gaji pokok lama)
lama)
19 20 21 22 23
980,000 315,074 7,200,000 - -
540,000 1,925 - - -
540,000 1,058,880 - - -
540,000 -
490,000 - - - -
490,000 -
185,000 - -
185,000 - - - -
185,000 - - - -
185,000 - - - -
180,000 - - - -
180,000 - - - -
180,000 - - - -
180,000 170,463 - - -
180,000 156,735 - - -
180,000 507,189 - - -
180,000 594,594 - - -
180,000 146,180 - - -
180,000 704,479 - -
180,000 704,479 - -
180,000 653,242
180,000 784,121
180,000 407,246 -
180,000 614,536
180,000 700,219
180,000 675,519
180,000 675,519
180,000 663,785
KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;
HAL BENDAHARA PEMBAYAR
SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN
BERBEDA)
Penghasilan Neto PPh Pasal 21

(nomor 15 dari terutang (nomor PENGHASILAN
TARIF
1721 A2 22 dari 1721 A2 KOTOR / BRUTO
bendahara lama) bendahara lama)
24 25 26 27
7,200,000 15%
- 5%
- 5%
5%
- - - 5%
5%
5%
- - 5%
- - 5%
- - 5%
- - 0%
- - 0%
- - - 0%
- - - 0%
- - - 0%
0%
- - - 0%
- - 0%
0%
- - 0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
AN PPH FINAL (UANG MAKAN;
) SELAMA 1 TAHUN
PPH FINAL JENIS HARTA
28 29
TANAH / BANGUNAN TEMPAT

1,080,000
TINGGAL
- MOBIL
- SEPEDA MOTOR
- MOBIL
-
-
-
-
-
DAFTAR HARTA KE-1
URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN
30 31
1995
TOYOTA RUSH 2007 2010

1
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)
32 33
- 0
160,000,000
DAFTAR HARTA KE-2

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)
34 35
SEPEDA MOTOR 0
MOBIL 0
SEPEDA MOTOR YAMAHA MIO 2007
SEPEDA MOTOR
DAFTAR HARTA KE-2
TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN
36 37
0 100,000,000
2007 12,000,000
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA
38 39
NOP:11.78.030.003.003.0124.0 MOBIL
TANAH / BANGUNAN TEMPAT

TINGGAL
DAFTAR HARTA KE-3

40 41
TOYOTA , 1990 2010
1000m2 1990
3

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)
42 43
60,000,000 BPKB No: H-133421
100,000,000
DAFTAR HARTA KE-4

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)
44 45
DEPOSITO BRI
SEPEDA MOTOR SUPRA X 125

DAFTAR HARTA KE-4
TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN
46 47
1998 50,000,000
2014 15,000,000
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA
48 49
LOGAM MULIA
TANAH / ATAU LAHAN USAHA

DAFTAR HARTA KE-5

50 51
EMAS 20GR 2010
35000000 M2 2000
5

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HUTANG
52 53 54
UTANG BANK /
10,000,000
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
300,000,000
LK BUKAN BANK
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1 D
NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN
55 56 57 58 59
UTANG BANK /
BANK BRI TRENGGALEK 2009 100,000,000
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
BPD BPD REMBANG 2014 100,000,000
LK BUKAN BANK

JUMLAH JENIS HUTANG
60 61 62 63 64
UTANG BANK /
BANK MANDIRI TULUNGAGUNG 2010 120,000,000
LK BUKAN BANK
BANK MANDIRI MANDIRI RBG 2013 150,000,000


JUMLAH JENIS HUTANG
65 66 67 68 69
KOPERASI
TRENGGALEK 2014 5,000,000 KARTU KREDIT
KARYAWAN

JUMLAH JENIS HUTANG
70 71 72 73 74
MANDIRI MASTER
SURABAYA 2014 10,000,000 KARTU KREDIT
CARD
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-5

JUMLAH
75 76 77 78
BNI VISA TRENGGALEK 2014 5,000,000

ANGGOTA KELUARGA KE-1
NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA
79 80 81
SUMINI 3507051004650001 ISTRI
SULISTYOWATI ISTRI
PEKERJAAN NAMA NIK
82 83 84
IBU RUMAH TANGGA BUDI 3507051004650001
PNS AGUS INDRA L.

GGOTA KELUARGA KE-2 ANGGOT
HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN NAMA
85 86 87
ANAK MAHASISWA WATI
ANAK KANDUNG SWASTA AMALIA.R

NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
88 89 90
3507051004650001 ANAK SISWA
ANAK KANDUNG MAHASISWI

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA
91 92 93
PEKERJAAN NAMA NIK
94 95 96
GGOTA KELUARGA KE-5
HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
97 98
2 0 1 6
SPT TAHUNAN
1770 S
TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE -
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP : 8 8 3 5 8 4 1 2 0 5 0 7 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : M O C H N A S I K I N
PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU : 9 6 3 0 1
IDENTITAS
NO. TELEPON : - NO. FAKS : -
STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI / SUAMI :
Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
1 40,334,592
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2

-
A. PENGHASILAN NETO
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]
3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI 3

-
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) 4 40,334,592

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB 5
-
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN 6
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
40,334,592
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK
7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / 0 K/ K/I/ 7 36,000,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) . 8
4,334,000
9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8)

C. PPh TERUTANG
[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9 216,700
Lampiran huruf d]
10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN 10

-
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) 11
216,700
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12 216,700
13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI ..

D. KREDIT PAJAK
(11-12) 13 -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 14a

-
b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) 14b
-
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b)
15 -
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR
16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
TGL BLN THN
16 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA 18

..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
a. X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
G. LAMPIRAN
b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. ..
c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.
X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 2 8 0 2 2 0 1 7

TGL BLN THN
NAMA LENGKAP : M O C H N A S I K I N
NPWP : 8 8 3 5 8 4 1 2 0 5 0 7 0 0 0
F.1.1.32.18
LAMPIRAN - I
TAHUN PAJAK
1770 S - I
FORMULIR

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2 0 1 6
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NPWP : 8 8 3 5 8 4 1 2 0 5 0 7 0 0 0
BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1. BUNGA
2. ROYALTI
3. SEWA
4. PENGHARGAAN DAN HADIAH
5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA
6. PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH
2. WARISAN
3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA
5. BEASISWA
6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
JUMLAH BAGIAN B JBB
BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BENDAHARA PENGELUARAN 1.2-12.14-
1. 00.394.078.0-507.000 28/02/2017 PPh PASAL 21 216,700
SULANG 00000011
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN C JBC 216,700

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Catatan : Induk 1770 S Bagian D angka 12
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I
LAMPIRAN - II
TAHUN PAJAK
FORMULIR 1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 6
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NPWP : 8 8 3 5 8 4 1 2 0 5 0 7 0 0 0
BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
PPh TERUTANG
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
1. BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT

BERHARGA NEGARA
2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI
3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK
4. HADIAH UNDIAN
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5.
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD - -
7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN
9. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI
11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF
12. DIVIDEN
13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA -
BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN HARGA PEROLEHAN
NO. NAMA HARTA KETERANGAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN B JBB -
BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
5
dst
JUMLAH BAGIAN C JBC -
BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
(1) (2) (3) (4) (5)

1
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II
area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000011 H.02 01 - 12
NAMA INSTANSI/ NPWP

H.03 KECAMATAN SULANG BENDAHARA : H.05
BADAN LAIN :
NAMA
: H.04 BENDAHARA PENGELUARAN SULANG 00.394.078.0 - 507 . 000
BENDAHARA
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : A.01 88.358.412.0-507.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : A.02
196111292007011006 7. NIK : A.09 3317082911610001
3. NAMA : A.03 MOCH NASIKIN 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04 PENGATUR A.05
IIC K/ TK / 0 HB /
A.10 A.11 A.12
5. ALAMAT : A.06 Ds.Rukem-Sulang 9. NAMA JABATAN : A.13 Pelaksana
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK/PENSIUN 41,346,500

2. TUNJANGAN ISTERI -
3. TUNJANGAN ANAK -
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 41,346,500
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,340,000
7. TUNJANGAN BERAS 837,120
8. TUNJANGAN KHUSUS -
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,170
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 44,524,790
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,226,240

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,963,959
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 4,190,198
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,334,592

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,334,592
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,334,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 216,700
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 216,700
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN
23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN
D. TANDA TANGAN BENDAHARA
1. NPWP : D.01 00.394.078.0 - 507 . 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : D.02 MUNDOFIR D.04 28 - 02 - 2017

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03 196511062007011017
area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : ###. 4 - 12 . 15 - 00000011
H.01
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : A.01 88.358.412.0 - 507 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 3317082911610001
2. NAMA : A.03 MOCH NASIKIN
3. ALAMAT : A.04 Ds.Rukem-Sulang
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)
(1) (2) (3) (4)
21 - 402 - 01 - 0% -
C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 00.394.078.0 - 507 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 MUNDOFIR C.03 28 - 02 - 2017

[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)
1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
1770 SS
TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 1 6
PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETUGAS KPP
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BARCODE DITEMPEL DISINI
ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - .
WAJIB PAJAK
IDENTITAS
NPWP I.01 : 88.358.412.0 - 507 - 000
NAMA WAJIB PAJAK I.02 :

MOCH NASIKIN
Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal
A. PAJAK PENGHASILAN
1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 44,524,790
2 Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 4,190,198
TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03
0 A.04 A.05 3 A.06 36,000,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)
4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 4,334,000
5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 216,700
6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 216,700
7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *

(5-6) 7 A.12 -
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong
B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK
8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 -
9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 -
10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03 -
C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN
11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 -
12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 -
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.
P.01 28 - 02 - 2017
dd mm yyyy
TANDA TANGAN
* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3
Compatibility Report for aplikasi A2 dan SPT 1770 S dan 1770 SS
2014(BARU-edit).xls
Run on 28/01/2016 10:09
The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.
Significant loss of functionality # of occurrences
One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 513
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'Gaji'!AA4:AB253
'BUKTI POTONG FINAL'!CI30:CK3
'harta'!B2:B6
'harta'!B10:B14
Minor loss of fidelity
Some formulas in this workbook are linked to other workbooks that are 10
closed. When these formulas are recalculated in earlier versions of Excel Defined Names
without opening the linked workbooks, characters beyond the 255-character
limit cannot be returned.
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 215
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
2014(BARU-edit).xls
Run on 01/02/2016 12:11
'Gaji'!AA4:AB253
'harta'!B2:B6
'harta'!B10:B14
format available.
2014(BARU-edit).xls
Run on 01/02/2016 12:11
'Gaji'!AA4:AB253
'harta'!B2:B6
'harta'!B10:B14
format available.

Aplikasi A2 Dan SPT 1770 S Dan 1770 SS 2014 (BARU-edit) THN 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aplikasi A2 Dan SPT 1770 S Dan 1770 SS 2014 (BARU-edit) THN 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK 2016

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN KECAMATAN SULANG

NAMA BENDAHARA (JABATAN) BENDAHARA PENGELUARAN SULANG

NPWP INSTANSI / BADAN 003940780507000

ALAMAT INSTANSI / BADAN JLN REMBANG - BLORA KM 12 SULANG

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK MUNDOFIR

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK 196511062007011017

TANGGAL PEMBUATAN SPT 28022017

PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

001 INWINARNI,BSc 195901151995032004 3317085501590001

002 AHMAD SUPRIYANTO,SE 196008201981031007 3317082008600001

003 TASMIRAN,S.ST.MPSSp 196310021986071001 0

004 SUTARJI,SE 196506051994031007 331708050665001

005 SUGIARTO 196512311990101003 3317103112650017

006 SITI NURYANI 196812141994032008 3317105412680003

007 SUNARTO 196403151986031024 3317081503640002

008 MUNKHANIF 195908201986031008 3317102008590001

009 SUSTI AH 196507131986032015 3317085307650001

010 MUNCIANAH 197102101996032006 3317085003710001

012 BASIS 196702202007011022 3317082002670001

013 MUNDOFIR 196511062007011017 3317080611650003

014 SUKIRNO 196409102007011021 0

015 BUDI PURWANTO 196201112007011010 3317081101620002

016 WIKYANTO 195909081990031004

017 SUKARDI 197712282010011014 3317082812770004

018 TEGUH INDRATMO 197001082008011006 3317100801700001

019 MOCH SAFUANDI 197002012009061002 3317080102700001

020 TAMSIR 197607242008011003

021 JOKOTRISNO 196005052007011002 3317080505600006

022 MASRUB 19590528200701001

023 MARKUM 196907192009061003 3317081907690002

024 RAHANA 196101171990031005 3317071701610001

026 JAMARI 196901032009061001

027 SHOLIKIN 196601182007011013 3317081801660001

028 BAMBANG SUTRISNO 197008052007011048 3317080508700004

NPWP Pegawai Alamat Pegawai Pangkat/Golongan

478062011507000 Ds.Sulang Kec.Sulang PEMBINA / IVA

452696016507000 Ds.Tanjung Kec.Sulang PENATA TK.I / IIID

360552038507000 Lasem - Rembang PENATA TK.I / IIID

460683857507000 Ds.Sulang Kec.Sulang PENATA / IIIC

478062458507000 Ds.Jatimudo-Sulang PENATA / IIIC

478062474507000 Rembang PENATA / IIIC

693281297507000 Ds.Kemadu-Sulang PENATA / IIIC

480053883507000 Rembang PENATA MUDA TK.I / IIIB

452704554507000 Ds.Landoh-Sulang PENATA MUDA TK.I / IIIB

452726201507000 Ds.Sulang Kec.Sulang PENATA MUDA / IIIA

452786577507000 Ds.Bogorame-Sulang PENGATUR / IIC

883584138507000 Ds.Sulang Kec.Sulang PENGATUR / IIC

452787187507000 Ds.Sudo-Sulang PENGATUR / IIC

477875439507000 Ds.Seren-Sulang PENGATUR / IIC

641169321507000 Ds.Pragu-Sulang PENGATUR / IIC

452791379507000 Ds.Karangsari-Sulang PENGATUR MUDA TK.I / IIB

792665250507000 Rembang PENGATUR MUDA TK.I / IIB

452789217507000 Ds.Kemadu-Sulang PENGATUR MUDA TK.I / IIB

452785934507000 Ds.Pranti-Sulang PENGATUR MUDA TK.I / IIB

452787427507000 Ds.Kaliombo-Sulang PENGATUR MUDA / IIA

452787625507000 Ds.Korowelang-Sulang PENGATUR MUDA / IIA

452789902507000 Ds.Pranti-Sulang PENGATUR MUDA / IIA

452785488507000 Ds.Megal -Pamotan PENGATUR MUDA / IIA

452789449507000 DsKebonagung-Sulang PENGATUR MUDA / IIA

452788706507000 DS karangharjo-Sulang PENGATUR MUDA / IIA

452781031507000 Ds Kereb -Rembnag PENGATUR MUDA / IIA