Anda di halaman 1dari 4

Instrumen Ceklist Observasi

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk Asesor:


1. Isilah nama asesi & asesor, tanggal dan tempat asesmen dengan lengkap
2. Isilah kolom ketercapaian dengan memberi tanda V pada kolom ya atau tidak
3. Simpulkan ketercapaian unit kompetensi dengan mengisi tanda V pada salah satu pilihan kompeten atau belum kompeten.
4. Isilah kolom umpan balik dan validasi instrumen

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:


Nama Asesor : Tempat Asesmen:

Benchmark/Tolok Ukur:

Instruksi Untuk Peserta :


Lakukan monitoring dan evaluasi asupan gizi/makan pada 1 orang pasien rawat inap Rumah Sakit dengan diet khusus
selama 25 menit (gambaran kasus terlampir)

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian


No KIP Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
5.1 Dapat memberikan obat sesuai terapi pasien Asesi menunjukkan obat yang diberikan sesuai dengan resep

5.2 Dapat memberikan penjelasan sederhana Asesi memberikan penjelasan sederhana tentang obat
tentang obat sesuai dengan terapi kepada kepada pasien dengan pebuh perhatian dan kesabaran
pasien dengan penuh perhatian dan kesabaran.

5.3 Dapat memberikan motivasi pada pasien untuk Asesi memotivasi pasien dan keluarganya agar berpartisipasi
mematuhi terapi obat yang direncanakan dan aktif dalam rangka pencapaian tujuan terapi dengan
mengungkapkan kebenaran dan kelengkapan informasi
atau yang diberikan.
sehingga pasien mematuhi rencana pengobatan.

Kasus : Seorang pasien X dengan kebiasaan perokok berat


dan mempunyai anak kecil usia 1 tahun. Dan oleh dokter
divonis positif TB dan harus mengkonsumsi obat TB secara
kontinue.
4.1 Dapat memberikan semangat kepada pasien Asesi menumbuhkan semangat kepada pasien dalam
untuk kesembuhannya menjalani terapi supaya cepat sembuh.

Kasus : Seorang pasien X dengan kebiasaan perokok berat


dan mempunyai anak kecil usia 1 tahun. Dan oleh dokter
divonis positif TB dan harus mengkonsumsi obat TB secara
kontinue.

4.2 Dapat mengingatkan kepada pasien untuk Asesi menjelaskan penggunaan obat yang diberikan kepada
menggunakan obat secara tepat . pasien secara tepat (contoh antibiotik dihabiskan,dll)

4.3 Dapat memberikan konseling obat pasien Asesi memberikan konselling obat pada kasus di dibawah ini

Kasus : Seorang pasien X dengan kebiasaan perokok berat


dan mempunyai anak kecil usia 1 tahun. Dan oleh dokter
divonis positif TB dan harus mengkonsumsi obat TB secara
kontinue.
Asesi memberikan konselling obat pada kasus di atas.
3.1 Asesi dapat memberikan kesempatan pada pasien dan atau
keluarganya untuk menyampaikan keluhan/pertanyaan yang
Dapat melakukan komunikasi dialogis dan berkaitan dengan penggunaan obat sehingga tidak terjadi
kesalahapahaman dan tujuan terapi dapat tercapai.
menanyakan harapan pasien dan hal-hal yang
tidak dikehendaki pasien dalam proses terapi Kasus : Seorang pasien X dengan kebiasaan perokok berat
obat dan mempunyai anak kecil usia 1 tahun. Dan oleh dokter
divonis positif TB dan harus mengkonsumsi obat TB secara
kontinue.

3.2 dapat menjawab atau memberikan informasi Asesi dapat menjelaskan informasi terkait terapi obat yang
yang dibutuhkan pasien diberikan

3.3 Asesi dapat menjawab pertanyaan sederhana dari pasien


dapat memberikan pelayanan informasi obat atau tenaga kesehatan lainnya baik lisan atau tertulis.

2.1 Dapat berkomunikasi dengan ramah dan penuh Asesi dapat bersikap ramah dalam melayani pasien
empati

2.2 Dapat memberikan pelayanan yang baik dan Asesi dapat memberikan pelayanan dengan cepat dan tepat
benar

1.1. Dapat bersikap sopan santun dan Asesi dapat bersikap sopan dan selalu menyapa pasien
mengucapkan salam. dengan salam.

1.2 Dapat menawarkan bantuan yang dibutuhkan Asesi dapat memahami kebutuhan pasien dan
pasien menawarkan bantuan

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................