BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Post Partum Hemorrhagic (PPH) adalah Perdarahan post partum

didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 ml setelah persalinan

normal atau kehilangan darah lebih dari 1000 ml setelah seksio cesarea (SC).1

Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap

tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai

meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam

setelah melahirkan.2 Di Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil akibat

perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum.1

Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit,

sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post

partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan

umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi.3

Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap

100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan

oleh perdarahan post partum.2

Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari

etiologi yang spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta

dan variannya), sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan

1
penyebab sebagian besar perdarahan post partum. Dalam 20 tahun terakhir,

plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai penyebab tersering

perdarahan post partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan tindakan

histerektomi. Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab

perdarahan post partum antara lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera

levator ani dan cedera pada serviks uteri.1

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Perdarahan Post Partum

Perdarahan post partum didefinisikan sebagai kehilangan darah

lebih dari 500 ml setelah persalinan normal atau kehilangan darah lebih

dari 1000 ml setelah seksio cesarea (SC).1

2.2 Epidemiologi

Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi

potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering

menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas.1 Kadang-kadang plasenta

tidak segera terlepas. Bidang obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga

secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio plasenta

sehingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat

dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275 persalinan pervaginam

tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah 6 menit dan 3,3%

berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi

perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi, meningkat pada kala tiga

yang mendekati 30 menit atau lebih.1

Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada

sebelum hamil dan derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan

post partum yang dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang

3
 masih dalam batas normal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat

banyak.1

2.3 Klasifikasi

Klasifikasi perdarahan postpartum :1

1. Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage),

yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab

utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan

robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama

2. Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum

hemorrhage), yaituperdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.

2.4 Etiologi

Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan perdarahan

pasca salin, faktor-faktor yang menyebabkan perdarahan pasca salin

adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta,

kelainan, pembekuan darah. Secara garis besar dapat disimpulkan

penyebab perdarahan post partum adalah 4 T (Tonus, Tissue, Trauma,

Thrombin) : 1

1. Tonus

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk

berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan

postpartum secara fisiologis di kontrol oleh kontraksi serat-serat

miometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang

4
 mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi

ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena

atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi. Atonia uteri juga

dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat

uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta,

sedangkan sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan

penyebab utama perdarahan pasca salin.

Disamping menyebabkan kematian, perdarahan pasca salin

memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita

berkurang. Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan Sindroma

Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga

terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala : astenia, hipotensi, dengan

anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan

fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan

ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan

kehilangan fungsi laktasi.

2. Tissue

Perdarahan postpartum dini dapat terjadi sebagai akibat

tertinggalnya sisa plasenta atau selaput janin. bila hal tersebut terjadi,

harus dikeluarkan secara manual atau di kuretase disusul dengan

pemberian obat-obat uterotonika intravena.3 Perlu dibedakan antara

retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest placenta). Dimana retensio

5
 plasenta adalah plasenta yang belum lahir seluruhnya dalam setengah jam

setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya

bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post

partum primer atau perdarahan post partum sekunder.4

Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal,

maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat

menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah

perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak

berkurang.5

Sebab-sebab plasenta belum lahir, bisa oleh karena:

1. Plasenta belum lepas dari dinding uterus

2. Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan

Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan,

jika lepas sebagian terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk

mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena: 4

1. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta

adhesiva)

2. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis

menembus desidua sampai miometrium.

6
 Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum

keluar, disebabkan tidak adanya usaha untuk melahirkan, atau salah

penanganan kala tiga, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian

bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta.4

Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta :3

Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan

kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan

perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali

lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan

Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g

oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan

dengan 3 x 500mg oral.

Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah

atau jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan

evakuasi sisa plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase

Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%,

berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. 4

3. Trauma

Sekitar 20% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma

jalan lahir, diantaranya ruptur uterus dan robekan jalan lahir. Ruptur

spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara

lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya,

7
 dan persalinan dengan induksi oxytosin. Rupture uterus sering terjadi

akibat jaringan parut section secarea sebelumnya.

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari

perdarahan pasca persalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan

atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi

baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina. Setelah

persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum.

Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum juga perlu dilakukan

setelah persalinan.

4. Thrombin

Kegagalan pembekuan darah atau koagulopati dapat menjadi

penyebab dan akibat perdarahan yang hebat. Gambaran klinisnya

bervariasi mulai dari perdarahan hebat dengan atau tanpa komplikasi

trombosis, sampai keadaan klinis yang stabil yang hanya terdeteksi oleh

tes laboratorium. Setiap kelainan pembekuan, baik yang idiopatis maupun

yang diperoleh, dapat merupakan penyulit yang berbahaya bagi kehamilan

dan persalinan, seperti pada defisiensi faktor pembekuan, pembawa faktor

hemofilik A (carrier), trombopatia, penyakit Von Willebrand, leukemia,

trombopenia dan purpura trombositopenia. Dari semua itu yang terpenting

dalam bidang obstetri dan ginekologi ialah purpura trombositopenik dan

hipofibrinogenemia.

8
 Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di

atas, adalah :1

a. Etiologi perdarahan postpartum dini :

1. Atonia uteri

Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :

Umur yang terlalu muda / tua

Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara

Partus lama dan partus terlantar

Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin

besar

Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada

solusio plasenta

Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi

2. Laserasi Jalan lahir

Robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim. Dapat

menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi.

3. Hematoma

Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang

mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum.

9
 4. Lain-lain

Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi

uterus, sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka,

Ruptura uteri, Inversio uteri

b. Etiologi perdarahan postpartum lambat :

1. Tertinggalnya sebagian plasenta

2. Subinvolusi di daerah insersi plasenta

3. Dari luka bekas seksio sesaria

2.5 Diagnosis

Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu

diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia.

apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam

keadaan syok. perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka

yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan

untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada. 3

Perdarahan yang terjadi dapat deras atau merembes. perdarahan

yang deras biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat

ditangani sedangkan perdarahan yang merembes karena kurang nampak

sering kali tidak mendapat perhatian. Perdarahan yang bersifat merembes

bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah yang banyak.

10
 Untuk menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri

lahir harus ditampung dan dicatat. 3

Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi

menumpuk di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui

karena adanya kenaikan fundus uteri setelah uri keluar. Untuk menentukan

etiologi dari perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan lengkap yang

meliputi anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen dan

pemeriksaan dalam. 3

Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada

palpasi abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan

pada laserasi jalan lahir uterus berkontraksi dengan baik sehingga pada

palpasi teraba uterus yang keras. Dengan pemeriksaan dalam dilakukan

eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan inspekulo. Dengan cara ini

dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, hematoma dan

adanya sisa-sisa plasenta.3

2.6 Pencegahan dan Penanganan

Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan post

partum adalah memimpin kala II dan kala III persalinan secara lega artis.

Apabila persalinan diawasi oleh seorang dokter spesialis obstetrik dan

ginekologi ada yang menganjurkan untuk memberikan suntikan

ergometrin secara IV setelah anak lahir, dengan tujuan untuk mengurangi

jumlah perdarahan yang terjadi.3

11
 Penanganan umum pada perdarahan post partum :6

Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk)

Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman

(termasuk upaya pencegahan perdarahan pasca persalinan)

Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pasca persalinan (di ruang

persalinan) dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya

(di ruang rawat gabung).

Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat

Segera lakukan penlilaian klinik dan upaya pertolongan apabila

dihadapkan dengan masalah dan komplikasi

Atasi syok

Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukam

pijatan uterus, berikan uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam

500cc NS/RL dengan 30 tetesan permenit.

Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan

jalan lahir.

Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.

Pasang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-output cairan

Cari penyebab perdarahan dan lakukan penangan spesifik.

12
 BAB III
KESIMPULAN

Perdarahan post partum didefinisikan sebagai Perdarahan post

partum didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 ml setelah

persalinan normal atau kehilangan darah lebih dari 1000 ml setelah Seksio

Cesarea (SC). Perdarahan post partum dibagi dua yaitu perdarahan post

partum primer atau dini dan perdarahan post partum sekunder atau lambat.

Secara garis besar dapat disimpulkan penyebab perdarahan post partum

adalah 4 T (Tonus, Tissue, Trauma, Thrombin). Manajemen kala III dan

kala IV yang baik merupakan salah satu faktor penting dalam mencegah

terjadinya perdarahan post partum.

13