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Discurso de Inauguracin

del curso 2003


Ciruga laparoscpica. Esbozo histrico

por el Ilmo. Sr.


Dr. D. Fernando Gmez-Ferrer Bayo

EXCMO. SR. PRESIDENTE,


EXCMOS. E ILMOS. SRES. ACADMICOS,
SEORAS Y SEORES,
AMIGOS TODOS:

QUIERO AGRADECER A ESTA REAL ACADEMIA el haberme concedido el honor de leer ante
ustedes el discurso de apertura de curso de este ao 2003. Y he elegido como tema del mismo la
historia de la ciruga laparoscpica como parte integrante de la ciruga endoscpica porque ella ha
sido considerada muy pocas veces entre nosotros los Acadmicos en Valencia, siendo as que ha
supuesto una revolucin en la ciruga general y abdominal. Y tambin porque acaban de cumplirse
los 1000 aos desde la obra de ABULCASIS-el TARSIF, que describe en detalle el primer especulum
vaginal y los 100 aos desde que KELLING en 1901 en Dresde, realizara la primera laparoscopia. De
manera que tanto por obligacin con esta Academia, como por la devocin que le tengo a este aspecto
de la ciruga general, como por la celebracin de este milenario y centenario voy a esbozar los puntos
que considero ms interesantes sin pretender nunca ser exhaustivo, descartando para ello grandes
cantidades de informacin y concentrndonos en lo esencial.

Deca Ortega y Gasset que el Hombre es un ser histrico: su pasado se puede hacer presente como
una meloda que se desenvuelve en el tiempo. Nuestro futuro vendr condicionado por el conjunto de
posibilidades que tenemos hoy. Y tambin deca Ortega que la tcnica es una de las mximas
dimensiones de nuestra vida, uno de los mayores ingredientes que integran nuestro destino. As pues
vamos a esbozar la historia de una tcnica.

Ya que la laparoscopia es una modalidad de endoscopia, diramos la endoscopia del abdomen,


tenemos en primer lugar que esbozar la historia de la endoscopia poniendo especial relieve en el gran
cirujano ABULCASIS.

Los albores de la endoscopia se remontan a HIPCRATES DE COS (460-375 a. C.) que mencion
un espculo para observar las afecciones rectales. En las ruinas de Pompeya, ciudad que fue
destruida en el ao 70, se encontr un espculo vaginal muy similar a los de hoy en da y que est en
el Museo de Npoles. ARCHIGENES, mdico sirio que ejerci en Roma entre los aos 95 y 117,
desarroll tambin un especulo vaginal y subray como deba colocarse la paciente y el mdico para
obtener una buena iluminacin recomendando la luz procedente del sur. Tambin lo describi
SORANO de EFESO en el siglo I, que practic la Obstetricia en Roma y escribi un libro sobre
Ginecologa. Para algunos historiadores la primaca entre Sorano y Archigenes no est zanjada.

Pero cmo llega esta informacin a Abulcasis? La ciruga nace y se desarrolla en la Cuenca
Mediterrnea. Para GUY DE CHAULIAC (s. XIV) los padres de la ciruga fueron Hipcrates, Galeno

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y Abulcasis. Para FABRICIO DE AQUAPENDENTE (s. XVI) son un romano: Celso, un griego: Pablo
de Egina, y un rabe: Abulcasis.

Los conocimientos quirrgicos haban sido transmitidos a Celso y a Galeno (experto en el


tratamiento de las heridas por haber sido cirujano de los gladiadores de Prgamo)

En el 395, tras la muerte de Teodoro el Grande, el Imperio Romano se divide en dos. La cultura de
la parte Occidental que ha sufrido la invasin de los brbaros, es destruida. Mientras que en la parte
Oriental los bizantinos conservan el saber mdico griego y romano. ORIBASIO (325-403) es el mayor
representante de la ciruga bizantina, escribi una obra en 70 volmenes y describi detalladamente
los aneurismas.

Durante el siglo V los nestorianos (secta que toma su nombre del patriarca de Constantinopla,
Nestorio, en situacin conflictiva con Cirilo) son expulsados del Imperio Bizantino y se establecen en
NIBISSIS y EDESSA, en Siria. El destino de los emigrantes nestorianos es decisivo para el
desarrollo de las ciencias. Esas ciudades se convierten en los centros de civilizacin en Siria en los
que se desarrolla la medicina cientfica.

A finales del siglo V (489) los nestorianos son expulsados de Siria y encuentran asilo en Persia.
En el Imperio Sasnida se haba fundado, a imitacin de Alejandra una escuela de Medicina en la
ciudad de GONDISHAPUR. En este centro cultural se reagrupan los sabios de la Escuela de Atenas
(cerrada en 529) y de la Escuela de Edessa. Y es aqu durante el siglo v donde RASALAYN traduce
las obras de Hipcrates y de Galeno al persa.

Durante el mismo siglo AMSAIWAM el Justo enva al visir y mdico BURZUYA a la India para
intensificar las relaciones culturales y se toma contacto con el libro escrito por SUSRUTA. En
Gondishapur se forma un centro de enseanza superior, la Academia Hipocrtica, que hace que esta
ciudad se convierta en el primer centro cultural del Oriente para el saber griego, persa e indio.

Durante este tiempo en Constantinopla, Pablo de EGINA (607-699) que haba estudiado en
Alejandra, reedita en su obra los pasajes ms importantes de la tradicin quirrgica griega y
romana, describe los bocios, y el punto de oro en el tratamiento de las hernias. Su obra
HIPOMNEMA se traduce al rabe.

En el 622 se escribe la HGIRA de Mahoma, y en el 633 HALID BEN AL WALID conquista


Damasco, los rabes conquistan Egipto en el 642 pero conservan los libros de Alejandra.

En el siglo VIII los rabes dominan tambin Persia y todos los conocimientos griegos, romanos e
indios pasan a la nueva cultura conquistadora.

A finales del siglo VIII el centro cultural se encuentra en Bagdag, la nueva capital de los Abases.
En ella el califa AL MAMUN funda la Casa de la Sabidura o Biblioteca Real.

HUNAYN funda la primera escuela mdica del Islam y traduce del persa al rabe toda la obra de
Hipcrates, Galeno y Pablo de Egina.

Los rabes invaden Espaa en el 711 y son detenidos en Covadonga por Don Pelayo y en Poitiers
por Carlos Martel (732).

En Andaluca la medicina es compartida por los mdicos rabes, cristianos y judos. En el Califato
de Crdoba los mozrabes cristianos y los judos han vivido durante siglos en un pluralismo racial y
religioso muy liberal, y es bajo esta tolerancia cuando florecen las ciencias.

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En el siglo IX comienza la Escuela de Crdoba. Era una ciudad llena de riqueza y esplendor en la
que los enfermos consultaban a los mdicos ms celebres. Es en este Califato de Occidente donde
aparece Abulcasis, cirujano innovador.

Vamos a detenernos un poco en l por ser considerado como el introductor de la ciruga


endoscpica, ABU-L-QASIM KHALAF IBN ABBAS AL ZAHRAWI (936-1013), nace en 936 en
Medina Azahara, el famoso palacio de las mil y una noches, a 7 km al oeste de Crdoba, al sopi de la
Sierra Morena, que haba sido construido por el Califa Abderraman III el Conquistador y vivi en
Crdoba durante el reinado de HAL AKAM II el Sabio, protector de las ciencias.

Abulcasis fue el cirujano ms importante en su poca y es considerado como se ha dicho antes


como uno de los padres de la ciruga. En Crdoba existan veinte maristanes, que eran como
clnicas o pequeos hospitales donde los alumnos hacan ejercicios prcticos, y adems Abulcasis
enseaba ciruga bajo el segundo arco a la derecha en el Patio de los Naranjos de la Mezquita. En
esta Madraza o universidad se enseaban matemticas, astronoma y medicina. Se dice que
Abulcasis era un gran asceta y cirujano caritativo ya que trabajaba la mitad de su jornada sin
percibir remuneracin atendiendo a pacientes pobres. Escribi su obra TARSIF durante 40 aos.
Esta es una verdadera enciclopedia mdica dividida en 30 libros. El ltimo es el dedicado a la ciruga
y representa el 20% de su obra. Comprendern que ste lo haya ledo entero con autntica devocin.

Abulcasis describi los sndromes isqumicos de los miembros, las fracturas de la pelvis, da la
primera descripcin bien documentada de la hemofilia, de la lepra, y de las fstulas perianales. Dio
tambin una buena descripcin de la osteomielitis aguda y crnica y del cncer de la boca.

En el captulo de la anestesia y reanimacin, describi la anestesia por el fro, y el empleo de las


esponjas impregnadas de opio, hioscina y mandrgora como anestsicos locales.

Es muy interesante la primera descripcin de la nutricin con enemas alimenticios por medio de
una vejiga de animal a la que se adaptaba un tubo de plata que se introduca por el recto.

Abulcasis dividi el volumen dedicado a la ciruga en tres partes:

La primera se dedica a las cauterizaciones o hierro caliente; la segunda al hierro fro o ciruga
general; y la tercera a la traumatologa. Tambin describi gran numero de tcnicas y de
instrumentos.

En el tratamiento de las heridas describe la ligadura de las arterias, la posicin de


Trendelemburg (redescubierta despus por este autor), la sutura del intestino y la pared abdominal.

En ciruga mamaria describe la mastectoma simple en el cncer y en la ginecomastia, y tambin


hace ciruga esttica cuando describe la mamoplastia reductora.

En ciruga venosa describe la tromboflebitis migrans, la trombectoma (redescubierta por


Fontaine) y la safenectoma.

En ciruga arterial describe con todo detalle la aneurismectoma y la enfermedad de Horton (1000
aos antes que la Clnica Mayo), practicando ya la reseccin de la arteria temporal.

Para terminar, en Obstetricia, prefigur el frceps de Chamberlain y describi varios espculos


vaginales que le permitieron cauterizar las verrugas del cuello uterino, utilizando un espejo para
reflejar la luz en el interior de la vagina. As pues lo podemos considerar como el verdadero
introductor de la ciruga endoscpica.

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La recepcin del saber grecolatino y rabe se realiza en algunos centros como Ripoll, Barcelona,
Tarazona, pero sobre todo en Toledo, y tambin en Italia, en Salerno. Hay que subrayar que la
Escuela de Traductores de Toledo es ms antigua y ms importante que la de Salerno que se
prestigi en ciruga en el siglo XI, gracias al traductor Constantino el Africano.

Toledo, reconquistado en el 1085 por Alfonso VI acogi a las minoras judas y rabes. En el siglo
XI se encuentra en Toledo como dice Menndez Pidal un conjunto de estudiosos que trabajan en las
mismas bibliotecas y mediante los mismos mtodos. Los mozrabes y los judos traducen los textos
rabes al Romn y al hebreo, y de esas lenguas al latn. De aqu se difundir a los centros culturales
europeos gracias a la llegada a Toledo de un cierto nmero de sabios. A Ripoll llega Gerberto
dAurillac; a Barcelona, Plato de Tivoli; a Tarazona, Hugo de Santalla; a Toledo, Herman el Dlmata,
los ingleses Daniel de Morley y Roberto de Chester, y sobre todo el italiano Gerardo de Cremona
(1114-1187) que tradujo el TARSIF de Abulcasis.

Estos textos sern conducidos en el siglo XII a Oxford, Pars, Montpellier y tambin a Bolonia a
travs de Npoles que en aquella poca perteneca a la Corona de Aragn y donde nacern las
primeras universidades en el siglo XIII.

La introduccin de la obra de Abulcasis en Europa es un hecho importantsimo para la ciruga.


Muchos mdicos van a seguir sus indicaciones gracias a las traducciones de su obra. Hay que sealar
en Aragn la traduccin de Berenguer de Aymerich; en Padua con Bruno de Longoburgo; en Bolonia
con Guillermo de Saliceto y sobre todo en Montpellier (que perteneca entonces al reino de Mallorca)
con Arnau de Vilanova. All ser estudiada y difundida por Guy de Chaulliac. Gracias a estos autores
del siglo XIII llegar a Europa la herencia quirrgica de Abulcasis y comenzar la era moderna de la
ciruga

A partir de Abulcasis la historia de la ciruga endoscpica se enlentece. Slo cabe mencionar a


JULIO CSAR ARANZ que aplic el principio de la cmara oscura a la exploracin de la nariz; a
PEDRO BORELL que emple un espejo cncavo para reflejar y enfocar la luz sobre el rgano
examinado, y al gineclogo ARNAUD que aplic una pequea linterna al espculo para iluminar el
cervix.

La era moderna comienza con el genial diseo del LICHTLEITER por PHILLIPE BOZZINI (1805)
en Frankfurt. Este endoscopio que diriga los rayos de luz a las cavidades corporales y los rediriga al
ojo del observador era tan ingenioso que provoc los celos profesionales de algunos mdicos
vieneses que oscilaban desde el escepticismo hasta la hostilidad. Sin embargo el tiempo ha
reivindicado el Lichtleiter, puesto que estableci los principios que guiaron el desarrollo de los
endoscopios.

En 1826, SEGALAS present ante la Academia de las Ciencias de Pars el especulo uretro-vesical
inspirado en el de Bozzini.

En 1853, DESORMEAUX present ante la misma Academia otro nuevo endoscopio que quemaba
una mezcla de alcohol y turpentina a la que este autor llam gasgeno y los rayos de luz se
reflejaban en un tubo mediante espejos.

Otro avance importante en la bsqueda de una fuente de luz ms intensa fue el del dentista de
Breslau JULIUS BRUCK. Hasta entonces todas las fuentes de luz eran externas y transmitidas al
interior por sistemas de lentes. Bruck utiliz un asa de platino calentada por corriente elctrica para
observar la boca y llam a este instrumento stomatoscopio. Le aadi un sistema de refrigeracin
mediante un chorro de agua. No tuvo gran aceptacin pero fue el antecesor del cistoscopio de NITZE.

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MAXIMILIAN NITZE public en 1897 su cistoscopio en el que incorpor una serie de lentes en su
interior para agrandar la imagen, y el asa de platino de Bruck para iluminar el extremo.

La invencin de la bombilla de luz incandescente en octubre de 1879 por Thomas Edison fue
crucial ya que Nitze la incorpor a su cistoscopio ocho aos despus.

El cistoscopio fue el instrumento que ms ayud a la urologa a separarse como especialidad y al


mismo tiempo se desarrollaron el proctoscopio, el laringoscopio y el esofagoscopio, este ltimo por
Mikulicz.

El 23 de septiembre de 1901, GEORG KELLING, cirujano de Dresde introduca el cistoscopio en


el abdomen de un perro vivo durante un congreso mdico en Hamburgo y publicaba este hecho tres
meses despus con el nombre de Klioskopie. Con la ayuda de neumoperitoneo tambin la utiliz
en el hombre como mtodo de exploracin versus laparotoma anunciando que originaba menos
trauma, menos estancia hospitalaria y menor herida abdominal.

El mismo ao OTT describe la culdoscopia y JACOBAEUS en 1910 describi la toracoscopia. Al


ao siguiente (1911) BERNHEIM habla de organoscopia al introducir un cistoscopio en la cavidad
abdominal.

La laparoscopia diagnstica se desarrolla a comienzos del siglo XX gracias a varios hechos


importantes:

El empleo del CO2 en lugar de aire filtrado para conseguir el neumoperitoneo con la
finalidad de evitar explosiones intraabdominales y procurar una ms rpida absorcin de gas (1924).

El diseo de la aguja de puncin abdominal por el hngaro JANOS VERESS (1938).

La ptica de 135 por Kremer.

Estos hechos permitieron a KALK en Berln realizar gran nmero de laparoscopias diagnsticas
ampliando los hallazgos de Bernheim que haba descubierto las metstasis hepticas o peritoneales,
y que haca innecesarios algunos procedimientos quirrgicos.

En Alemania FERVERS practica por primera vez la lisis de adherencias intraabdominales en


1933, y tres aos despus BOESCH realiza la primera esterilizacin tubrica.

En este momento la ciruga laparoscpica se desarrolla gracias a dos gineclogos: PALMER en


Pars y KURT SEMM en Kiel.

Palmer fue pionero en la esterilizacin endoscpica y tambin en el estudio de la infertilidad


mediante la culdoscopia y lo que l llam la celioscopia ginecolgica. Fue el primero en insistir en
la importancia de controlar la presin del neumoperitoneo, que segn l no deba superar los 25 mm
Hg en el paciente bajo anestesia general.

Palmer era tambin un creador e innovador, y dise trcares, frceps, tijeras y un cauterio
elctrico. Incluso una cmara que poda atornillarse al laparoscopio. Fue el primero en ver moverse
las trompas de Falopio. En 1972, Hubert Manhes realiz la primera cura de embarazo ectpico
mediante laparoscopia.

FRANGENHEIM en Alemania describi las complicaciones que podan tener lugar con el
neumoperitoneo (como enfisema, embolia gaseosa, perforacin intestinal, hemorragias, lesiones
trmicas del intestino, infecciones, etc.). Introdujo el prototipo de insuflador moderno de CO2.

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Mientras tanto HIRSCHOWITZ describe y fabrica el fibroscopio para trasmisin de luz fra.

Afirma Litynski, del Instituto de Historia de la Medicina de Frankfurt, que la ciruga endoscpica
moderna se origina en el Servicio de Ginecologa de Kiel con la figura de KURT SEMM. Este gran
innovador nacido en 1927, desarrolla un insuflador, primero automtico y luego electrnico,
introduce la termocoagulacin, el nudo de ROEDER, e inventa un sistema de irrigacin. Al igual que
Abulcasis desarrolla diversos mtodos de hemostasia y gran nmero de instrumentos. A pesar de las
intensas crticas de sus compaeros realiza ovariectomas, anexectomas y en 1980 la primera
apendicectoma laparoscpica. Su intento de publicar este caso fue rechazado. Semm se percat de
las enormes posibilidades que tena la laparoscopia para la ciruga abdominal y fue seguido por sus
discpulos GTZ y PIER, que realizaron un buen nmero de apendicectomas.

Durante ese mismo ao de 1980 en Cuba ante la carencia de otros procedimientos diagnsticos
por la imagen, se valoraba el abdomen agudo mediante laparoscopia.

En septiembre de 1985 ERICH MHE, un cirujano general de BBLINGHEN emple los


instrumentos de Semm para extirpar una vescula biliar mediante puncin nica. Este caso se
present al Congreso Alemn de Ciruga y se public en forma de resumen en 1986. Debido al fracaso
en su octavo paciente se cuestion el procedimiento en Alemania. Para 1987 ya haba realizado 97
colecistectomas.

Por aquellos aos todos pensbamos que la laparotoma no era ningn problema, los avances de
la anestesia, de la farmacologa y de las unidades de cuidados intensivos haban permitido el
desarrollo de la ciruga ms radical. La idea de que cuanto ms grande era el cirujano, ms grande
tena que ser la incisin, dominaba en los quirfanos. Nadie apreciaba lo que poda hacerse a travs
del ojo de la cerradura.

Pero un urlogo ingls, WICKHAM, tambin nacido en 1927 se dio cuenta de los cambios que
estaban ocurriendo en otros campos de la ciruga, acu el trmino de ciruga mnimamente
invasiva y fund el correspondiente departamento en Londres en 1983. Anunci que era posible la
reseccin intestinal por laparoscopia y la correccin de hernias inguinales indirectas. Tambin
Wickham public la colecistolitotoma percutnea.

La ciruga se haba ido haciendo mnimamente invasiva (o invasora como dira nuestro
compaero Rafael Bguena). Muchos cirujanos comenzamos a practicar pequeas incisiones
transversales para apendicectoma, colecistectoma, hemicolectoma derecha, esplenectoma, y
simpatectomas. Los post-operatorios mejoraban extraordinariamente.

Hoy en da se va ms all y podemos dividir la ciruga mnimamente invasiva en tres grandes


grupos:

1. La radiologa intervencionista.

2. La endoscopia endoluminal teraputica iniciada por BUESS en 1983 realizando


microciruga transanal.

3. La ciruga videoendoscpica, en la que nos vamos a centrar pero excluyendo la


toracoscopia, la artroscopia, la histeroscopia, la ciruga de los senos paranasales y los procedimientos
urolgicos videoendoscpicos.

La ciruga laparoscpica es pues un captulo de la ciruga mnimamente invasiva y de la ciruga


endoscpica.

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En 1985 tiene lugar otro descubrimiento crucial: la cmara vdeo-chip computerizada
desarrollada por CIRCON CORPORATION.

Uno de los principales motivos por los que los cirujanos abdominales no operaron antes por
laparoscopia era, porque la visualizacin de la cavidad peritoneal slo la poda realizar el cirujano, o
a lo sumo un ayudante gracias a un sistema articulado. La introduccin de la vdeo-cmara que
proyecta la imagen a una pantalla de televisin, permite a todas las personas en el quirfano ver lo
que hace el cirujano, y por tanto ayudarle mediante otros instrumentos.

Qu ocurra en Francia en la dcada de los 80? Los gineclogos usaban el laparoscopio de


Palmer. En Lyon trabajaba un cirujano general, Phillipe MOURET, que tambin haca prctica
privada en Ginecologa, como era costumbre frecuente en Francia. Era experto en realizar
adhesiolisis y apendicectomas por laparoscopia y sin saber lo que haba ocurrido en Alemania, en
marzo del 87 realiz una colecistectoma laparoscpica mediante puncin mltiple. Este caso no lo
public en ninguna revista cientfica.

En Pars, Franois DUBOIS realizaba ciruga mnimamente invasiva. Vamos a reproducir las
palabras de Dubois: Un da habiendo realizado en una hermosa joven una colecistectoma por una
incisin de 3 cm en el pliegue paraumbilical, buscaba que los asistentes participaran de mi
autoadmiracin. Entonces una enfermera recin llegada dijo: Eso est bien pero el Dr. Mouret lo
hace mejor! Y ante mi asombro aadi: Lo hace por celioscopia! Decir que me sent vejado es un
eufemismo. Inmediatamente llam por telfono a Phillipe Mouret que me confirm la cosa, y me
propuso civilizadamente que ya que vena a Pars en los prximos das, me proyectara un vdeo, cosa
que efectivamente hizo en el Hilton. Era posible! Era el futuro!. Decidi experimentar y tras
comprobar su posibilidad e inocuidad, la realiz en el hombre y public su tcnica estndar en la
Presse Medical en mayo de 1989, siendo este uno de los trabajos ms citados en la literatura
mundial.

En Estados Unidos el camino para empezar fue otro: BARRY MCKERNAN en Marietta (Georgia)
por diversas circunstancias coyunturales haba practicado muchas endoscopias urolgicas y
ginecolgicas. Despus de haber liberado en una ocasin unas adherencias suprahepticas ya andaba
con la idea de extirpar la vescula por laparoscopia. Se enter de que Kurt Semm acuda al John
Hopkins en Baltimore, y que en el programa se inclua su film sobre apendicectoma laparoscpica.
Literalmente dice McKernan, que en el momento de verlo ya saba que se poda hacer la
colecistectoma y le pregunt a Semm: Alguien en Europa ha extrado la vescula por laparoscopia?
Semm se puso muy excitado y le dijo: No, nadie lo ha hecho. McKernan hizo su primera
colecistectoma en junio del 88, tres aos despus que Mhe, y un ao despus que Mouret.

Personalmente yo pienso que Semm no fue sincero, puesto que Mhe la haba practicado tres aos
antes con los propios instrumentos de Semm. Que no lo supieran en Francia es comprensible, pero
esto era algo que Semm deba saber.

En Octubre del 88 JACQUES PERISSAT en Burdeos que desconoca lo que pasaba en LYON pero
que tena una fuerte formacin en LAPAROSCOPIA diagnstica y ginecolgica, armado con el
litotriptor de los urlogos y el laparoscopio de los gineclogos, realiz la primera litotripsia
intracorporal con extraccin de clculos con exploracin radiogrfica del coldoco y colecistostoma.
Es interesante precisar como llego Perissat a esta tcnica: era jefe clnico en ciruga general con el
Prof. MAGENDIE que tambin tena experiencia en laparaoscopia diagnstica, aprendida con Raoul
Palmer en Pars. Por otra parte se haba iniciado la litotripsia externa de la vescula. En Londres se
haba adaptado la litotripsia percutnea de las cavidades del rin a la vescula por KELLENT y
WICKHAM. Entonces se le ocurri a Perissat que los ultrasonidos podan sustituirse por la
laparoscopia. En Abril del 89 presenta su vdeo en Barcelona y en Louisville. Durante un ao

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persisti con su tcnica de litotripsia intracorporal seguida de laparoscpica hasta que se qued
slamente con esta ltima en 1990 siguiendo la idea de DUBOIS.

Cirujanos de todo el mundo fuimos a Pars, Lyon o Burdeos para aprender la tcnica. A partir de
aqu se van realizando todas las operaciones abdominales por laparoscopia.1989

DUBOIS. Vagotoma proximal supraselectiva.

NATHANSON. Sutura de lcera duodenal perforada.

LAPORTE. Realiza la primera colecistectoma laparoscpica en Espaa al mismo tiempo que


se lleva a cabo en numerosos centros europeos.

WAT. Valoracin laparoscpica de la extensin del cncer de esfago y cardias.1990

KATKHOUDA. Vagotoma troncular y seromiotoma.

GER. Reparacin laparoscpica de la hernia inguinal.

En 1990 ya se realizan gran nmero de intervenciones abdominales por va laparoscpica que


se publicarn en 1991.1991

DALLEMAGNE publica el primer Nissen y la 1 supraselectiva bilateral.

CUSCHIERI publica la 1 cardiomiotoma de Heller.

PATELIN y PHILLIPS publican la 1 exploracin de coldoco.

JACOBS publica la 1 colectoma.

KUZMACK publica la 1 silicon gastric banding.

BAILEY y ZUCKER la vagotoma troncular posterior y supraselectiva anterior.

GMEZ-FERRER la gastrectoma linear anterior laparoscpica.1992

CUESTA. Valoracin del cncer del tubo digestivo.

GAGNER. Reseccin laparoscpica de suprarrenales y del pncreas.

DELAITRE. Esplenectoma laparoscpica.

CATONA. Banda gstrica para obesidad mrbida.1993

FERZLI. Herniorrafia extraperitoneal endoscpica.

MCKERNAN. Abordaje extraperitoneal laparoscpico para herniorrafia.

CIRUGA LAPAROSCPICA (C.L.)

Concebimos, con Ph. Mouret la Ciruga Laparoscpica y Toracoscpica (por extensin aunque slo
nos referiremos a la primera), como una forma de realizar la ciruga dirigida a disminuir la
agresividad del acto quirrgico. Esta finalidad no es nueva ya que la buscbamos hace tiempo
realizando incisiones, que originasen menos trauma, ms cortas a veces, estticas, menos dolorosas y
actos quirrgicos con menor hemorragia, menor manoseo, menor contaminacin, etc. Siguiendo a Ph.

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Mouret, que en 1987 realiz la primera colecistectoma laparoscpica, la C.L. es el ltimo hijo de la
ciruga, pero pronto se vi que era un hijo prodigio.

Denominada tambin como Ciruga Mnimamente Invasiva o mejor de Acceso Mnimo


(CUSCHIERI) presenta una serie de ventajas e inconvenientes bien conocidos. Entre las primeras se
cuentan: la visualizacin completa y perfecta de la cavidad abdominal con una magnfica exposicin
de las vsceras, menor manoseo, contaminacin y deshidratacin con disminucin del leo
postoperatorio, menos dolor y menor nmero de complicaciones parietales, ventajas estticas, menor
tiempo de hospitalizacin y convalecencia con ms temprana recuperacin de la actividad normal.

Entre los inconvenientes se cuentan hoy en da: la imposibilidad de sentir directamente el


contacto con las vsceras sino a travs de largos instrumentos, que tienen un punto de entrada fijo y
por tanto limitan la movilidad de su extremo, la visin bidimensional, la total dependencia
tecnolgica y la imposibilidad de controlar hemorragias graves. Este balance entre ventajas e
inconvenientes, que como veremos no es completo, hace que surja una primera duda: qu ventajas
ofrece sobre la ciruga convencional? La respuesta tambin nos la da Ph. Mouret: separar la ciruga
abierta de la cerrada es un falso debate. Cada una debe tener sus indicaciones y la conversin de
cerrada en abierta no es una muestra del fracaso sino de prudencia.

Desde un punto de vista econmico el acortamiento de las estancias puede paliar un poco el bajo
nmero de camas hospitalarias (3) que tenemos y la consiguiente lista de espera. El incremento del
rendimiento del quirfano que tambin se ha reducido, es un factor que depende no slo de los
anestesistas sino en gran medida del cirujano. Este puede ser un cirujano bien formado en ciruga
convencional, pero poco experto en C.L. O puede ser un cirujano en vas de formacin tanto en
ciruga convencional como en C.L. En ambos casos el tiempo de ocupacin del quirfano ser
mximo.

De una manera sencilla suelo dividir a los cirujanos en tres tipos: el primero sera aquel que una
operacin difcil la hace fcil; para ste el rendimiento del quirfano ser malo. Para un segundo
grupo la operacin difcil es larga y por consiguiente su rendimiento ser bueno. Para un tercer
grupo una operacin fcil la hace difcil y entonces su rendimiento ser excelente (!). Lo bien cierto es
que la C.L. tiene mayor necesidad de horas de quirfano en lneas generales.

La C.L., que ya pas la fase de aceptacin tica y clnica, ha sido el fruto de la creatividad
tecnolgica de los ltimos aos y de la adaptacin psicolgica de algunos cirujanos. Como todo
progreso ha seguido las fases de toda nueva tcnica: publicaciones prometedoras o comunicaciones
verbales, adopcin por algunos profesionales pioneros, valoracin de los resultados mediante mtodos
cientficos (estudios randomizados), aceptacin pblica o generalizada y modificaciones al mtodo. Es
posible que en un futuro se llegue a las dos ltimas fases: riesgo de denuncia y descrdito, cuando
aparezcan materiales y mtodos mejores pues como dice BUESS: estamos en la Edad de Piedra de la
Ciruga.

Es difcil sealar el mbito actual de la C.L. porque se ampla a diario: a la reseccin de vsceras
huecas: colecistectoma (MOURET) apendicectoma (SEMM), colectoma (CUESTA) sigui la ciruga
fisiolgica: fundoplicatura (Dallemagne) vagotoma (Dubois) gastrectoma lineal mnima
denervadora (Gmez-Ferrer) y la ciruga resectiva de rganos macizos: suprarrenalectoma
(Fernndez-Cruz), hepatectoma (Azagra), Duodenopancreatectoma (GAGNER), etc. etc. Uno de los
problemas planteados es el de si con las tcnicas laparoscpicas se podrn tener los mismos
resultados curativos en la ciruga oncolgica que los que obtenemos con la ciruga convencional. Slo
los estudios prospectivos randomizados y multicntricos nos podrn dar una respuesta en el futuro.
En la valoracin de toda tcnica deberemos tener en cuenta entre otros parmetros la sencillez, la
seguridad, la eficacia, la reproducibilidad y la eficiencia. De esta forma se podrn valorar las

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ventajas sobre la ciruga convencional. Teniendo en cuenta que hoy en da ya no debe valorarse la
longitud de las incisiones, pues el antiguo aforismo The bigger the surgeon the bigger the incision
ha sido cambiado por el de incisin mas pequea mejor cirujano sin caer en el extremo de aquella
otra expresin que deca que el cirujano que no tena de que presumir, presuma de incisin.
Tampoco debe de valorarse el tiempo empleado sino la perfeccin alcanzada en un procedimiento que
debe de ser realizado siguiendo los mismos principios que rigen la correcta ciruga y mucho menos
valorarse aquellos otros viejos parmetros como eran la cantidad de sangre que manchaba la bata
del cirujano o el volumen o peso de la pieza extrada. El cirujano laparoscpico se va a manchar poco,
las vsceras macizas se extraern hechas papilla y los clculos machacados

La C.L. tiene unos imperativos y unas exigencias. En primer lugar requiere un aprendizaje. El
aprendizaje remoto es el conocimiento y la experiencia en anatoma y ciruga covencional lo cual hizo
desistir a los endoscopistas de iniciarse en C.L. Las fases siguientes son el entrenamiento en
laparoscpica, prcticas con el endotrainer, prcticas en el rgano aislado (mejor si est
perfundido) prcticas en el animal vivo, colaboracin como aparatista (se renueva el viejo
concepto), como instrumentista y como ayudante en el hombre y por ltimo como cirujano tutorizado
por otro cirujano ya experto en C.L. El problema es cunto tiempo o cuntas operaciones hay que
realizar para considerarse experto? BALLESTA ha tenido el mrito de dar unas cifras y de organizar
unos cursillos eficaces siguiendo las directrices de otros autores (DOMERGE, BUESS, CUSCHIERI,
MCKERNAN, etc.) y REPRESA va a otorgar unos diplomas universitarios por primera vez en
nuestro pas siguiendo las directrices que marc MOUIEL en Francia.

La formacin ser continuada y permanente gracias a una creciente experiencia clnica no slo en
intervenciones de gran complejidad sino en la repeticin de intervenciones sencillas. El cirujano
laparoscopista deber asistir regularmente a seminarios, cursos y congresos as como estar al da
mediante la lectura de libros y revistas especializadas.

El segundo gran imperativo de la C.L. es el de disponer de material de calidad. Slo as se


evitarn los problemas con el insuflador (hiper o hipopresin), con la cmara (iluminacin) o con la
instrumentacin, etc.

El siguiente es la adhesin estricta a las reglas de seguridad, slo de esa forma se luchar contra
la yatrogenia originada por la creacin del neumoperitoneo, penetracin de instrumentos, empleo
inadecuado de los mismos (lesiones por la punta de las tijeras, colocacin inadecuada de clips, calor
por la punta del laparoscopio, lesiones elctricas, etc.).

Prohibida toda actuacin en la oscuridad o en la niebla!

Mencionaremos como ltimo gran imperativo la seleccin estricta de indicaciones y este es un


momento interesante de la ciruga pues se estn sentando poco a poco las contraindicaciones
absolutas y relativas de este tipo de tcnica quirrgica.

La prctica de la C.L. requiere unos estudios preoperatorios de las funciones cardiaca,


respiratoria, heptica, renal, metablica y hematolgica, as como una valoracin de las presiones
arterial, craneal y ocular.

Se debe de realizar una profilaxis antibitica y antitrombtica. El anestesista debe estar al


corriente de los efectos circulatorios y respiratorios provocados por el neumoperitoneo as como de los
riesgos de embolia gaseosa. Al cirujano se le plantean los problemas de si dejar o no drenajes, de
cundo convertir una operacin cerrada en abierta, (problemas tcnicos, hemorragias, anomalas,
riesgos indebidos, etc.) y cuando reintervenir a un paciente que no va bien sealando entre otras

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causas la hipovolencia mantenida como signo de lesin vascular, la disnea persistente como signo de
neumotorax y la bilirragia como signo de lesin de vas biliares.

Los problemas medicolegales debern preverse obteniendo siempre el consentimiento informado


del paciente, grabando en vdeo todas las intervenciones, vigilando adecuadamente el postoperatorio,
convirtiendo una operacin cerrada en abierta cuando lo creamos indicado y reinterviniendo al
enfermo cuando lo pensemos por primera vez y lo confirmen las exploraciones pertinentes.

Un problema importante es el de la morbilidad real. Resulta difcil confesarla y por ello se


imponen los cuestionarios annimos. Gracias a ellos hemos sabido que la incidencia de lesiones
yatrognicas de las vas biliares se ha multiplicado por 10 en USA (MOOSA).

Otro aspecto problemtico es el de la incorporacin de la C.L. a la prctica de un servicio


establecido. Nosotros pensamos que si el Jefe acepta en persona la responsabilidad, el empuje ser
grande y l mismo ser beneficiado. Si delega, su apoyo deber ser entusiasta sabiendo que hay un
aprendizaje con su famosa curva, que se requiere una formacin continuada y que debe impulsar la
investigacin y mejorar siempre el material y el personal.

El futuro de la C.L. va a depender de las nuevas tecnologas y de los propios cirujanos. Entre las
primeras ya se dispone de cmaras de tres chips, lser, disectores ultrasnicos, ecografa,
instrumentos flexibles y se esta desarrollando en Tbingen la visin estereoscpica, pinzas tctiles,
instrumentos flexibles y articulados intracavitariamente. En el futuro se dispondr de minirrobots
(mquinas de coser) y de la posibilidad de operar a distancia. (Teleoperacin, telerrobtica y
telepresencia).

La C.L. exige en el cirujano establecido unos cambios psicolgicos que le permitan admitir la
realidad actual de estas nuevas tcnicas, unos cambios filosficos para adquirir un comportamiento
mental hacia la disminucin de la agresividad y el beneficio del paciente y unos cambios tecnolgicos
para obtener una nueva formacin.

Todo ello sobre la base de las cualidades que debe poseer el cirujano laparoscpico de habilidad,
tranquilidad, prudencia, meticulosidad, humildad, tolerancia y exigencia. Debe saber que esta
tcnica, por las dependencias que supone, es estresante para el cirujano, que produce fatiga psquica
y dolor fsico plantendose a veces uno si merece ms la pena el dolor del cirujano o el dolor del
paciente. El cirujano debe de aceptar tambin los retos de la formacin continuada y permanente, su
propia curva de aprendizaje y ser controlado por estudios multicntricos. A cambio de eso se
convertir en un cirujano actual asumiendo las nuevas tecnologas, y ms atractivo para sus
pacientes. Corre el riesgo de exaltar el culto a su personalidad, de actuar en exceso para justificar la
existencia de la C.L. y de afrontar nuevos actos sin la experiencia adecuada. Por ltimo el cirujano
laparoscpico se le exige un esfuerzo de creatividad razonada que le proporcionar satisfaccin y
rejuvenecimiento mental lejos de la creatividad mal fundamentada que le proporcionar
desconfianza y hostilidad.

Nunca olvidar que los lmites del progreso estn en los lmites de la imaginacin humana, que
todas las cosas son difciles antes de ser fciles y que el que todo lo juzga fcil encontrar muchas
dificultades (LAO-TS).

En estos ltimos diez aos, el desarrollo de la Ciruga Laparoscpica ha sido enorme, sobre todo
en Francia. Ha sido objeto de infinidad de publicaciones, libros y revistas especializadas, etc. Es
tema preferente en todos los cursos de especializacin y valorada de muy diversas formas por los
distintos cirujanos en todos los congresos de ciruga del mundo. Tambin ha sido objeto de numerosos

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cursos monogrficos en las revistas ms importantes de la ciruga de nuestro pas y de fuera de l.
Su campo de accin se ha ampliado a la ciruga retroperitoneal, urolgica y vascular, etc.

Y Como no podemos detenernos en la valoracin de cada tcnica, de sus indicaciones,


contradicciones, complicaciones, resultados y estudios comparativos, vamos solamente a referirnos a
unas generalidades sobre ciruga laparoscpica para acabar mencionando las tendencias actuales
que constituirn la historia en el futuro.

Para terminar vamos a mencionar lo que simplemente ya no es historia y est en vas de


desarrollo. Se supone que ser la revolucin del siglo XXI.

La Robtica: esta se basa en el uso de brazos mecanizados telecomandados, que incluso llegan
a ser inteligentes al responder a las rdenes verbales del cirujano, fundamentalmente para sostener
y dirigir el endoscopio.

La Telepresencia: con ella se pretende que un sistema robotizado reproduzca los movimientos
realizados por un cirujano desde una estacin de trabajo siguiendo los gestos en la pantalla de un
monitor.

La Realidad Virtual

La Nanotecnologa: o miniaturizacin de los instrumentos con la incorporacin de


micromotores, con ella se intentar reproducir los movimientos del cirujano dentro del abdomen.
Dichos pequeos instrumentos poseern casi todos los movimientos que es capaz de realizar la mano.
Para los cirujanos expertos, este sistema facilitar mtodos ms complejos como pueden ser las
microanostamosis.

Los Sensores de Presin

La Tele-enseanza: como todava es escaso el nmero de especialistas en ciruga


laparoscpica es importante la educacin y la formacin de los que an no son expertos.
Normalmente los discentes estn en un quirfano pero pueden estar a distancia gracias a la
tecnologa avanzada de la telecomunicacin e incluso pueden operar gracias a que el experto les va
indicando los pasos a seguir desde otro hospital. (SATAVA).

Acabar citando la frase de MARK TWAIN: El hombre con una idea nueva es un loco hasta que
tiene xito.

He dicho.

Bibliografa

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