APT - 1

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Ijin Apotik

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Jl. Jemursari 197
di-
S U RABAYA

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin Apotik dengan
data-data sebagai berikut :

1. Pemohon
a. Nama Pemohon :
b. Nomor Surat Izin Kerja / SP :
Tanggal SIK / SP :
c. Nomor Kartu Tanda Penduduk :
d. Alamat dan Nomor Telepon :

e. Pekerjaan Sekarang :
f. Nomor Pokok Wajib Pajak :
( NPWP )

2. Apotik
a. Nama Apotik :
b. A l a m a t :

c. Nomor Telepon :
d. Kecamatan :
e. Kota :

3. Dengan menggunakan sarana : milik sendiri / milik pihak lain

a. Nama pemilik sarana :
b. A l a m a t :
c. Nomor Pokok Wajib Pajak :
( NPWP )
Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Salinan / fotocopy Surat Ijin Kerja / Surat Penugasan (SP), Ijasah, Sumpah
Apoteker, Surat Keterangan Sehat Apoteker.
2. Salinan / fotocopy Kartu Tanda Penduduk (APA dan PSA).
3. Denah Apotik dan Peta Lokasi Apotik.
4. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik, apabila
nama pemilik bangunan tidak sama dengan pemilik sarana maka harus disertai
bukti kontrak / sewa / pinjam dan ada pernyataan pemilik tidak keberatan
bangunan tersebut digunakan untuk Apotik.
5. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus,
Nomor Surat Izin Kerja dan Fotocopy SIK.
6. Daftar terperinci alat perlengkapan Apotik.
7. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap
pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di
apotik lain.
8. Salinan / fotocopy surat ijin atasan ( bagi pemohon Pegawai Negeri, anggota
TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya ).
9. Akte Perjanjian Kerja Sama Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana
Apotik.
10.Surat Pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang obat
11.Surat Keterangan Ketenagaan Apoteker dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa
Timur yang menyatakan Apoteker tidak bekerja di Apotik / Perusahaan
Farmasi lain, kecuali :
a. Apoteker Pengelola Apotik (APA) yang mengurus perpanjangan ijin apotik.
b. Apoteker Pengelola Apotik (APA) yang baru saja menutup kegiatan apotik
yang dikelolanya tidak lebih dari 3 (tiga) bulan.
c. Apoteker baru yang sudah memiliki Surat Penugasan (SP) dan Surat
Keputusan Penempatan (SK).
12.Bagi calon APA yang sebelumnya bekerja sebagai APA di Kab / Kota lain
harus melengkapi surat keterangan dari Dinas Kesehatan Kab / Kota daerah
asal yang menyebutkan bahwa yang bersangkutan sudah tidak menjadi APA di
tempat tersebut.
13.Fotocopy IMB (Ijin Mendirikan Bangunan)
14.Fotocopy NPWP atas nama Pemilik Sarana Apotik.
15.Untuk Pergantian Ijin Apotik harap mengembalikan SIA lama ( Asli ).

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan perrsetujuan bapak kami

sampaikan terima kasih.

Surabaya,

P e m o h o n,

Materai

( )

Tembusan disampaikan Yth:

1. Kepala Balai Besar POM Surabaya
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur.
3. Arsip.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..

Pendidikan / Tahun lulus : ..

Tempat / Tanggal lahir : ..

Al amat : ..

Nomor SIK / SP : ..

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja tetap pada Perusahaan Farmasi / Apotik lain dan
juga bersedia menjadi Apoteker Pengelola Apotik di :

Apot ik : ..

Al amat : ..

Surabaya,

Yang membuat pernyataan

MATERAI
Rp.6000,-

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a PSA : ..

Tempat / Tanggal lahir : ..

Al amat : ..

Nomor KTP : ..

Pekerjaan : ..

Menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran perundang undangan di bidang Obat
obatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya.

Surabaya,

Yang membuat pernyataan

MATERAI
Rp.6000,-

( )
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN
PERUNDANG - UNDANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..

Al amat : ..

Jabatan : ..

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang pelayanan
kesehatan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Yang membuat pernyataan

MATERAI
Rp.6000,-

( )
 DAFTAR TERPERINCI ALAT-ALAT PERLENGKAPAN APOTIK

I. Alat Penbuatan, Pengolahan dan Peracikan

1. Gelas ukur 10 ml .. ( .. buah )
100 ml .. ( .. buah )
250 ml .. ( .. buah )
2. Benker glass 100 ml .. ( .. buah )
500 ml .. ( .. buah )
1000 ml .. ( .. buah )
3. Labu Elemeyer 100 ml .. ( .. buah )
500 ml .. ( .. buah )
1000 ml .. ( .. buah )
4. Panci Pengukur 1 liter . ( .. buah )
5. Corong 6 cm .. ( .. buah )
7,5 cm .. ( .. buah )
6. Spatel tanduk / logam / plastic .. ( .. buah )
7. Cawan penguap bergaris tengah 6 cm .. ( .. buah )
7 cm .. ( .. buah )
8 cm .. ( .. buah )
9 cm .. ( .. buah )
8. Batang pengaduk .. ( .. buah )
9. Pemanas air .. ( .. buah )
10. Kompor / alat pemanas yang lain .. ( ... buah )
11. Panci .. ( .. buah )
12. Rak tempat pengeringan alat .. ( .. buah )
13. Thermometer berkala 100 C .. ( .. buah )
14. Mortir bergaris tengah 10 cm .. ( ... buah )
13 cm .. ( .. buah )
16 cm .. ( .. buah )
15. Timbangan milligram dengan anak timbangan yang ditera ( .. buah )
16. Timbangan gram dengan anak timbangan yang ditera ( .. buah )

II. Perlengkapan dan Alat Perbekalan Farmasi

1. Botol dalam segala macam ukuran Ada / Tidak
2. Lemari dan rak untuk penyimpanan obat yang sesuai dengan kebutuhan Ada / Tidak
3. Lemari pendingin .. Ada / Tidak
4. Lemari untuk penyimpanan narkotika, psikotropika dan . Ada / Tidak
Bahan - bahan berbahaya lainnya.

III. Kepustakaan
1. FI edisi IV Ada / Tidak
2. ISO edisi terbaru .. Ada / Tidak
3. UU narkotika dan psikotropika ... Ada / Tidak
 SYARAT KELENGKAPAN PENDIRIAN APOTIK

I. BANGUNAN

1. Sarana Apotik atau bangunan Apotik tidak boleh bocor , dinding dan lantai tidak
boleh lembab dan ruangan harus bersih.
2. Bangunan Apotik sekurang-kurangnya memiliki ruangan khusus untuk :
a. Ruang penyerahan resep.
b. Ruang peracikan obat.
c. Ruang administrasi dan kamar kerja Apoteker.
d. Toilet pasien.
3. Kelengkapan bangunan calon Apotik.
a. Sumber air harus memenuhi persyaratan kesehatan.
b. Penerangan harus cukup terang sehingga menjamin pelaksanaan tugas dan fungsi
Apotik.
c. Alat pemadam kebakaran harus berfungsi dengan baik dan sekurang-kurangnya
ada dua buah minimal ukuran 1,5 kg.
d. Ventilasi yang baik serta memenuhi persyaratan higieni lainnya.
e. Sanitasi harus baik serta memenuhi persyaratan hygiene lainnya.
4. Papan nama Apotik berukuran minimal Panjang : 80 cm Lebar : 60 cm dengan
tulisan hitam diatas dasar putih serta tinggi huruf minimal 5 cm tebal huruf 5 mm,
contoh tulisan Apotik, Nama APA, No. SIK / SP, No. SIA.

I. PERLENGKAPAN

1. Perlengkapan dan alat perbekalan farmasi :

a. Ada lemari dan rak penyimpanan obat dengan jumlah sesuai kebutuhan.
b. Ada lemari pendingin minimal 1 buah.
c. Ada lemari narkotik dan psikotropik.
2. Wadah pengemas dan pembungkus :
a. Etiket dengan ukuran jenis dan jumlah sesuai dengan kebutuhan.
b. Wadah pengemas dan pembungkus untuk penyerahan obat dengan jenis dan
ukuran yang sesuai.
3. Alat Administrasi :
a. Blangko pesanan obat.
b. Blangko kartu stok obat.
c. Blangko salinan resep.
d. Blangko faktur dan blangko nota penjualan.
e. Buku pencatatan nota.
4. Pustaka :
a. Ada buku Farmakope Indonesia edisi terbaru 1 buah.
b. Kumpulan peraturan perundang undangan yang berhubungan dengan Apotik.

II. TENAGA KESEHATAN

1. Apoteker Pengelola Apotik sebagai penanggung jawab.

2. Harus ada tenaga kesehatan Asisten Apoteker.
DAFTAR TERPERINCI ALAT PERLENGKAPAN A
JENISNAMA ALAT
A l a t
P e r a c i k a n A l a t
p e m a d a m
k e b a k a r a n Alat pembuat kapsul Timbangan besar
(Neraca makro) Timbangan kecil (Neraca mikro)Batang pengadukCorongGelas
ukurKomputerLabu UkurMortir dan stamperasta!
el a d a " P
o t #
b o t o l Kertas
perkamenKlip dan kantong plastik$tiket (biru dan puti") Tempat Pen%impananLemari & rak
obatLemari narkotikaLemari psikotropikaLemari 'le & arsipKulkas